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Mise au point

ENDOCRINOLOGIE

La gyncomastie
N. Bouazzaoui*, A. Benbella*, MH. El Alami**, R. Bezad**, C. Chraibi***

*Rsidente, **Professeur, ***Professeur et Chef de service Maternit Universitaire des Orangers. CHU Ibn Sina. Rabat

La g yncomastie correspond la prolifration bnigne du tissu glandulaire mammaire chez lhomme. Considre comme physiologique, elle est frquente 3 priodes de lexistence. En priode nonatale avec une
frquence de lordre de 60 90% des cas, le second pic se voit au cours du dveloppement pubertaire chez 50
60% des adolescents et le troisime qui atteint plus de 70% des hommes de plus de 50 ans (1,2).
Quelle soit uni ou bilatrale, la g yncomastie peut cependant rvler ou accompagner une affection grevant le
pronostic vital do lintrt dune triple dmarche, diagnostique, diffrentielle, puis tiologique dont dcoulera une attitude thrapeutique adapte.

HISTO-PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
Les strognes sont responsables d'une hyperplasie de l'pithlium canaliculaire mammaire, de sa prolongation et de sa ramification. Une prolifration des fibroblastes pricanalaires et une stimulation de l'angiognse s'y associent. La capacit de rponse du tissu glandulaire mammaire
tant identique chez l'homme et la femme, toute stimulation strognique prolonge est inductrice de g yncomastie (3).
Chez l'homme comme chez la femme, les strognes proviennent de la conversion par une aromatase de la delta 4 androstnedione et de
la testostrone respectivement, en strone et en
stradiol. Il existe 3 sources de production d'strognes (Fig. 1).
La cellule de Leydig testiculaire synthtise et
scrte essentiellement de la testostrone, mais
galement de la delta 4 andro-stnedione et de l'stradiol. Cette activit scrtoire est contrle par
l'hormone lutinisante (LH). Libre dans la circulation gnrale, la testostrone se lie, pour 98%,
aux protines de transport (45% sur la testosterone
binding globulin (TeBG), 3% sur la corticostrod
binding globulin (CBG) et 50% sur l'albumine).
La fraction libre de la testostrone (2%) est la
fois considre comme la seule biologiquement
active et comme celle qui peut tre aromatise en
stradiol par l'adipocyte, 2me source de production
des strognes. L'stradiol provenant directement
du testicule ou de la conversion priphrique de la
testostrone est remis dans le courant plasmatique
o il se lie la TeBG avec cependant une affinit
Fig. 1 : Sources et inter conversion des andrognes(3)
plus faible que la testostrone.
Re : rcepteur des strognes, accessible lstrone (E1) et lstradiol (E2) ; Ra :
La cellule rticule de la corticosurrnale, rcepteur des andrognes, accessible la testostrone (T) et la dihydrotestostone
dont l'activit scrtoire est sous le contrle de (DHT), ACTH : adrenocorticotrophic hormone
126

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ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

l'adrnocorticotrophic hormone (ACTH),


synthtise et scrte de la dhydropiandrostrone (DHEA) et surtout de la delta 4
androstnedione. Ce dernier strode, aprs
transit plasmatique, est aromatis en strone par le tissu adipeux et est ultrieurement libr dans la circulation gnrale.
L'strone est moins puissamment strognique que l'stradiol. Ces deux strodes
peuvent nanmoins tre interconvertis par
l'action d'une l7- hydroxydshydrognase,
enzyme galement capable d'une activit
similaire entre la delta 4 androstnedione
et la testostrone.
C'est dire qu'in fine l'strone produite
partir de son prcurseur andrognique, la
delta 4 androstnedione, peut tre convertie en stradiol. Les fractions libres des
strodes sexuels peuvent gagner leurs
sites de rception intracellulaire respectifs
et y exercer leurs effets. Une modification
du nombre ou de la sensibilit des rcepteurs strodiens est susceptible de rduire
l'effet des andrognes, de potentialiser
celui des strognes ou d'exercer les deux
effets la fois.
Le mcanisme physiopathologique
commun toute g yncomastie est
un dsquilibre de la balance andrognes/strognes au profit de ces
derniers.
Ce dsquilibre relve de mcanismes
varis :
- diminution de la scrtion des andrognes;
- rduction de leur fraction libre biologiquement active;
- excs de production des strognes ;
- aromatisation excessive des prcurseurs
androgniques en strognes ;
- inhibition comptitive sur le rcepteur
des andrognes.

HISTOLOGIE
Les tudes histologiques ont permis de
montrer que les modifications glandulaires mammaires taient les mmes
quelle que soit l'tiologie de la g yncomastie. L'importance de la prolifration glandulaire dpend de l'intensit et
de la dure du processus physiopathologique sous-jacent (Fig. 2) (4).
- Les modifications initiales, observables dans les 6 premiers mois d'volu127

Fig. 2 : Evolution spontane des diffrentes composantes histologiques de la gyncomastie (4)

A
Fig. 3 : Stade III de Tanner

(3)

tion, incluent hyperplasie canaliculaire


pithliale extensive, la prolifration et
lallongement des canaux glandulaires,
laccroissement du tissu conjonctif pricanalaire et du stroma, la prolifration des
cellules inflammatoires entourant les
canaux. Un dme pricanalaire et une
prolifration des fibroblastes prsents
dans le stroma compltent ces modifications qui s'associent cliniquement une
sensibilit ou des douleurs locales.
ce stade de prolifration glandulaire, la rgression spontane ou en
rponse un traitement mdical est
possible.

- La phase ultrieure de l'volution

s'effectue sur un mode relativement


quiescent, caractris par une augmentation modeste du nombre de canaux dont
le calibre se dilate. La prolifration pith-

liale et la raction inflammatoire cessent.


La composante stromale s'accrot et s'enrichit progressivement de fibrose. Conscutivement, sensibilit ou douleur disparaissent.
L'volution fibreuse ne permet plus
la rgression spontane en rponse
un traitement mdical.

DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC CLINIQUE
La dcouverte d'une gyncomastie, qui correspond la prolifration bnigne du tissu
glandulaire mammaire chez lhomme, peut
tre l'lment initial de la dmarche diagnostique. Elle peut avoir t identifie par
l'intress lui-mme, en raison de sa sensi-

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LA GYNCOMASTIE

A
(5)

Fig. 4 : Gyncomastie typique : Mammographie bilatrale (incidences obliques) :


les 2 seins prsentent une densification rtro
arolaire correspondant du tissu fibroglandulaire. Cette gyncomastie type de masse
dendritique traduit, le plus souvent, une
gyncomastie voluant depuis plusieurs
annes

Fig. 5 : Gyncomastie volumineuse chez un patient g de 42 ans. Mammographie bilatrale


(Incidence oblique (A) et craniocaudale(B)): gyncomastie diffuse bilatrale (5)

bilit ou du constat d'une tumfaction uni


ou bilatrale de la rgion mammaire.
Ailleurs, c'est l'examen de la rgion mammaire par le praticien qui amne la dcouverte de la gyncomastie s'intgrant dans le
cadre des symptmes qui ont motiv la
consultation.
Lexamen clinique est essentiel.

- A linspection, une tumfaction rtro


arolaire, uni ou bilatrale, allant du soulvement mamelonnaire laspect fminin,
est constate.
- La palpation de la rgion mammaire
et des aires lymphatiques de drainage

retrouve une masse ferme, centre sur


larole, mobile sur les plans profonds et
dnue d'adnopathie satellite. Ce temps
d'examen permet d'apprcier la sensibilit de la gyncomastie et son ventuelle
association un coulement mamelonnaire. En fonction de son volume, elle
peut tre classe du stade I au stade III.
(Tableau I et Fig. 3)
128

Fig.. 6 : Gyncomastie asymtrique. Mammographie bilatrale (Incidence oblique (A) et craniocaudale (B)) pratique chez un patient de 44 ans sous antidpresseur :
masse rtroarolaire nodulaire centre peu dense plus marque droite traduisant une gyncomastie bilatrale asymtrique (5)

TABLEAU I : Classification de Tanner


STADES DE LA GYNCOMASTIE
Stade I
Stade II
Stade III

Disque ferme strictement rtroarolaire


Dveloppement glandulaire plus important
Petit sein fminin
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ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

DIAGNOSTIC
RADIOLOGIQUE
L'examen clinique peut tre complt par
la ralisation d'une mammographie ou
mieux, d'une chographie, qui confirme
la gyncomastie en mettant en vidence
la structure glandulaire centre sur le
mamelon.

Mammographie
En fonction de son anciennet, la gyncomastie peut se prsenter sous 3 types
dimages (5):
- Masse ronde (dcouverte prcoce): nodule dtect depuis moins dune anne, bien
limit, de sige rtro-arolaire;
- Masse dendritique (dcouverte tardive) :
palpation dune induration depuis plus de 1
an. (Fig. 4)
- Glande mammaire daspect diffus (secondaire un apport exogne destrognes) ressemblant la glande mammaire fminine
sans ligaments de Cooper. (Fig. 5)
Dans la plupart des cas, la mammographie
permet facilement de diagnostiquer une
gyncomastie (6). Cependant, lorsque celle -ci
est asymtrique, elle se traduit par un nodule de sige excentr avec des rebords
convexe parfois flous radant difficile le diagnostic diffrentiel avec un cancer (7). (Fig. 6)

Fig. 7 : Gyncomastie type masse ronde : chographie en mode B montrant un nodule hypochogne rtroarolaire (5)

Fig.. 8 : Gyncomastie type masse dendritique :Echographie en mode B montrant un nodule


hypochogne stellaire centr sur le mamelon avec contours en doigts de gant (5)

Echographie mammaire
On dfinit 3 aspects chographiques correspondants aux 3 prsentations mammographiques (5) :
- Masse ronde : nodule hypo-chogne
rtro-arolaire associ une dilatation des
canaux galactophores et prsentant des
contours postrieurs discrtement lobuls
(Fig. 7). Sa vascularisation est variable en
flux doppler.
- Masse dendritique : nodule hypochogne stellaire centr sur le mamelon avec des
contours digitiformes (Fig. 8). Cette forme
est gnralement non vascularise en flux
doppler.
- Aspect de glande normale.

129

Fig.. 9 : Mammographies des diffrentes lsions sinscrivant dans le diagnostic diffrentiel de la


gyncomastie (3) :
A- Gyncomastie
B- Adipomastie (aucune trame glandulaire visible )
C- Tumeur bnigne du sein , homogne et bien limite
D- Carcinome mammaire htrogne hilifuge et excentre par rapport au mamelon

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ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Ladipomastie

Elle doit tre distingue de la gyncomastie bilatrale. Cette dernire se caractrise


par une tumfaction de la rgion pectorale, de consistance molle et grenue et qui
est excentre par rapport l'arole. Elle
suit prfrentiellement le bord infrieur
du grand pectoral. En outre, elle s'inscrit
le plus souvent dans un contexte de surcharge pondrale. En cas de doute, les
examens radiologiques permettent de
confirmer le caractre adipeux de la
masse palpe (Fig. 9B) et de prciser son
ventuelle association une authentique
gyncomastie (8).

Les tumeurs

Quand elle est unilatrale, la gyncomastie doit tre diffrencie d'une tumeur
bnigne du sein (fibrome, kyste dermode, etc.) de structure non canaliculaire et
excentre par rapport l'arole (Fig. 9 C).
Le carcinome mammaire masculin
(Fig. 9D) est le diagnostic diffrentiel
majeur de la gyncomastie. Il est rare mais
de pronostic redoutable. Dure et irrgulire, la tumfaction du carcinome mammaire
est adhrente au plan profond, n'est pas
centre sur l'arole et s'associe volontiers
une rtraction mamelonnaire ou un
coulement sanglant (9).
L'existence d'adnopathies dans les aires
satellites conforte cette hypothse diagnostique. L'aspect radiologique de masse
irrgulire, excentrique par rapport au
mamelon et infiltrante confirme l'impression clinique.

Dans 15% des cas, dautres tiologies peuvent tre retrouves : insuffisance hpatique, phnomne de renutrition, hyperthyrodie...

ENQUTE TIOLOGIQUE
Cette tape de la dmarche diagnostique repose sur un certain nombre
d'lments-cls (3) : l'ge du patient, la
frquence respective des diffrentes tiologies, les antcdents personnels et les
prises mdicamenteuses ventuelles, les
donnes de l'examen clinique, les rsultats des dterminations hormonales et
radiologiques.(Fig. 10)

Clinique

Une fois, le diagnostic positif de gyncomastie tabli, linterrogatoire et lexamen


clinique doivent tre mticuleux, pour permettre une orientation tiologique :
- Linterrogatoire prcise lexistence dantcdents familiaux similaires, lge de survenue,
le mode volutif, les prise mdicamenteuses,
lexistence dune diminution de la libido,
dune impuissance et les antcdents hpatiques, cardiaques ou rnaux (10).
- Linspection value landrognisation du
patient.
- La palpation des organes gnitaux externes
doit tre systmatique, la recherche dune
micro-orchidie, dune tumeur, dune
ambigit sexuelle, dune anomalie dabouchement de lurtre (hypospadias).
- Les fosses lombaires seront soigneusement
examines et lon recherchera des signes
dinsuffisance gonadiques et anthypophysaires, de dnutrition et dhyperthyrodie.

Examens paracliniques

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE
FREQUENCE
Les causes sont esposes dans le tableau
II (4). Notons que les gyncomasties sont
idiopathiques dans 1/3 des cas. Les plus
frquentes sont par ordre de frquence :
gyncomasties physiologiques (15-20%
des cas), gyncomasties dorigine mdicamenteuse ou toxique (25% des cas),
hypogonadisme congnital ou acquis
(9%), cause tumorale (6%).
130

Un ensemble dexamens complmentaires


permettant de confirmer ou dinfirmer la
cause souponne par lexamen clinique et
linterrogatoire, sont les suivants :
- Bilan hormonal : LH (luteinizing hormone), prolactinmie, testostrone, TeBG,
Estradiol, -hCG( chorionic gonadotropic
hormone) , TSH (thyroid stimulating hormone), FSH (follicle-stimulating hormone),
alpha-foetoprotine, test lhCG.
- Bilan radiologique : chographie testiculaire, imagerie par rsonance magntique
crbrale, scanner abdominal.

GYNCOMASTIES
PHYSIOLOGIQUES
On dfinit 3 priodes o lon considre que
lon est en prsence dune gyncomastie
physiologique :
- Gyncomastie nonatale : lie au passage transplacentaire des strognes. Elle
apparait entre le 2me et 4me jour de vie et
rgresse, spontanment, en 2 4 semaines.
- Gyncomastie pubertaire : due un
dsquilibre de la balance andrognes/oestrognes avec un pic 13-14 ans (70%). Dans
la majorit des cas, on observe une rgression spontane, en 6 18 mois.
- Gyncomastie du sujet g : prsente
chez 75% des sujets gs de plus de 50 ans.
Elle est due la diminution du taux dandrognes et laugmentation de la S-HBG
(Sex-hormone-binding globulin) responsable dune hyperoestrognie. Elle reste un
diagnostic dlimination.

GYNCOMASTIES DORIGINE
IATROGNE ET TOXIQUE
Les prises mdicamenteuses doivent tre
soigneusement recenses. La gyncomastie
peut en effet s'inscrire dans le cadre des
effets secondaires de nombreux traitements
(25% des observations) (Tableau III).
Certains d'entre eux, comme les andrognes aromatisables en estrognes, les
estrognes eux-mmes ou les antiandrognes ont une responsabilit directe dans
la prolifration mammaire. Plus de la moiti
des hommes atteints de carcinome prostatique et recevant des estrognes ou des
antiandrognes en monothrapie dveloppent une gyncomastie (11,12). L'usage des
analogues de la gonadotropin releasing
hormone (GnRH), apparat moins inducteur de gyncomastie, notamment lorsqu'ils sont associs un antiandrogne (13).
La GnRH en administration prolonge
et les gonadotrophines peuvent induire
l'apparition d'une gyncomastie par le biais
de la stimulation prfrentielle de la synthse d'estrognes par la cellule de Leydig.
Les spironolactones exercent une inhibition comptitive de la liaison de la testostrone au niveau du rcepteur des andrognes. En outre, elles rduisent la
production de testostrone par la cellule

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LA GYNCOMASTIE

de Leydig et dplacent le strode de sa


1iaison la TeBG avec en double consquence d'aval une acclration de sa clairance mtabolique et de son aromatisation en estrognes (14,15). La gyncomastie
peut apparatre ds l'emploi de posologies
modres (25 50 mg/j) et est quasi
constante chez les hommes traits par des
doses suprieures ou gales 100 mg/j (16).
Cet effet secondaire n'est pas partag par
l'plrenone, antagoniste slectif de l'aldostrone, qui n'induit pas plus de gyncomastie que le placebo (17).
Les antagonistes du rcepteur H2 sont
rendus responsables de gyncomastie par un
mcanisme de type antiandrognique. Dans
cette classe thrapeutique, cet effet secondaire est dpendant de la molcule utilise. Il
est plus frquemment observ avec la cimtidine qu'avec la ranitidine(18).
Les inhibiteurs de la pompe protons apparaissent moins inducteurs de gyncomastie
que les mdications prcdentes. La responsabilit spcifique de certaines molcules est galement observe pour d'autres
classes thrapeutiques. Ainsi dans la famille
des antagonistes des canaux calciques,
la nifdipine est le plus souvent implique
l'inverse du diltiazem (19,20).
l'instar des estrognes, certaines substances favorisent le dveloppement du
tissu glandulaire mammaire par activation
du rcepteur des estrognes. C'est notamment le cas des huiles drives de la
lavande ou du thier dont l'application
extensive et rpte des enfants au
cours de la toilette a t clairement rendue responsable du dveloppement du
tissu glandulaire mammaire. Cet effet
secondaire de produits cosmtiques est
li la prsence dans leur composition de
certaines substances antiandrogniques
d'une part et faible activit strognique, d'autre part (21,22). D'authentiques
gyncomasties ont t identifies chez
l'homme trait de faon prolonge par
agents antirtroviraux. Outre l'hypogonadisme prsent chez un patient sur deux
atteint du virus de l'immunodficience
humaine (VIH), l'evafirenz apparat avoir
un effet d'estrogne faible (23).
De nombreuses mdications, comme les
agents psychotropes sont responsables
dune gyncomastie par le biais dun hypogonadismes satellites (20).
131

TABLEAU II : Etiologies des gyncomasties (10)


Gyncomastie physiologique : 15-20%
Nonatale
Pubertaire
Sujet g

Gyncomastie non physiologiques :

Tumeurs : 6%
- Testiculaires (cellules germinales, cellules de Leydig, de Sertoli )
- Scrtion ectopique dhCG (cancer bronchique, hpatique, rnal, pancratique)
Dficit en testostrone : 9%
- Congnital : Klinefelter - Anorchidie - Rsisitance aux andrognes - Bloc
enzymatique (3-B-Hydroxystroide,17-B-hydroxystroide)
- Acquis : Oreillons - Traumatisme - Radiothrapie - Prolactinome
Hermaphrodisme vrai
Cirrhose
Renutrtion
Insuffisance rnale,dialyse
Hyperthyroidie
Augmentation de laromatase priphrique
Iatrogne et toxique : 25%

Gyncomastie idiopathique : 30%


TABLEAU III : Mdications ou substances reconnues pour tre* ou
suspectes dtre responsables de lapparition
dune gyncomastie ** (4)
Antiandrognes

Flutamide*,Nilutamide*, Bicalutamide, Spironolactone*, Finastride*

Antibiotiques,
antifungiques

Isoniazide, Mtronidazole, Ktoconazole*

Antihypertenseurs

Amlodipine, Captopril, Diltiazem, Enalapril, Nifdipine, Vrapamil

Gastroprotecteurs

Cimtidine*, Ranitidine, Omprazole

Hypolipmiants

Fibrates (fenofibrate), Statines (atorvastatine, fluvatatine,


simvastatine, rosuvastatine)

Hormones

Andrognes aromatisables*, Strodes anabolisants,


Estrognes*, GnRH*, Hcg*, GH

Psychotropes

Diazpam, Halopridol, Neuroleptiques (phnothiazines,


dompridone, risperidone), Antidpresseurs tricycliques,
Antipileptiques (phnobarbital, phnitone, prgabaline,
gabapentine, zonisamide)

Toxiques

Alcool, Amphtamines, Hrone, Marijuana, Mthadone

Autres mdications Agents antirtroviraux (efavirenz), Mitotane, Digitoxine,


ou substances
Amiodarone, Mthyldopa, Rserpine, Pnicillamine, Agents
chimiothrapiques, Mthotrexate, Huiles de th ou de lavande*,
Phytoestrognes.
** Selon des donnes pidmiologiques de courtes sries

La liste des mdications ou substances rendues responsables de gyncomastie s'allonge


progressivement. Si le lien direct entre la
prise mdicamenteuse et le dveloppement

glandulaire mammaire est bien tabli pour


certaines d'entre elles (pour exemples :
estrognes, hCG, antiandrognes, anticortisoliques (ktoconazole, mitotane, cimti-

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ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

dine ou digitoxin), pour d'autres, la probabilit dune iatrognie a repos soit sur la
base d'tudes pidmiologiques, soit sur le
paralllisme de la chronologie entre prise
mdicamenteuse et volution de la gyncomastie sur de courtes sries ou des cas individuels, comme pour la ciclosporine (24,25) ou
certaines statines (26,,27) par exemple. Pour ces
mdications, il est important de souligner
que le niveau d'vidence est faible en raison
du nombre rduit des patients regroups
dans ces tudes et bien souvent, de l'absence de comparaison un groupe placebo.
Le tableau III liste les mdications ou substances susceptibles d'induire l'apparition
d'une gyncomastie. Elles agissent selon diffrents mcanismes physiopathologiques,
bien dmontrs ou seulement supposs.

TRAITEMENT
TRAITEMENT PRVENTIF
Il simpose lorsque lon envisage de
prescrire une mdication dune classe

TRAITEMENT CURATIF

thrapeutique connue pour induire ou


sassocier une g yncomastie. Il faut
faire le choix de la molcule inductrice du
risque le plus faible. A titre dexemple, il
faut prfrer les inhibiteurs de la pompe
protons aux antagonistes du rcepteur H2
pour la protection gastrique (18). Aux spironolactones, trs habituellement inductrices
de gyncomastie, il faut prfrer l'amiloride
ou mieux l'plrnone, antagoniste beaucoup plus spcifique des minralocorticodes (28).

Une fois la gyncomastie constitue, lattitude thrapeutique dpend de lidentification ou non de son tiologie.
Lorsque la cause est connue diverses
situations sont possibles :
- La gyncomastie est susceptible de
rgression spontane : c'est le cas des
gyncomasties nonatales et de celles de
la priode pubertaire. Une attitude attentiste et rassurante peut alors parfaitement
suffire.
- La rgression de la gyncomastie est
possible par un traitement tiologique : lexemple type en est la gyncomastie satellite de lhypogonadisme li
la prsence la prsence d'un adnome
prolactine. Simultanment la normalisation de la prolactinmie, lhypogonadisme
et la gyncomastie doivent disparatre.
- L'tiologie est connue, mais la
rgression de la gyncomastie est
impossible : l'affection responsable
dominant le pronostic vital, la dcision ou

La castration mdicale par analogue de la


GnRH et surtout, les traitements par antiandrognes sont responsables de gyncomastie chez 50% des patients traits (29).
Une irradiation pralable de la rgion mammaire (en moyenne 15 Gy) administre
titre prophylactique rduit significativement le risque de dveloppement de cette
gyncomastie (30). Une alternative thrapeutique consiste proposer, en association
l'antiandrogne, soit un antistrogne, soit
un inhibiteur de l'aromatase.

GYNCOMASTIE
INTERROGATOIRE :
- antcdents rnaux, hpatiques, cardiaques, familiaux identiques
- anciennet, volutivit
- mdicaments, toxiques
- dialyse, renutrition
- diminution de la libido, impuissance

GYNCOMASTIE ISOLE

Priode nonatale, pubertaire

Adulte

Prolactinmie

Prolactine

IRM hypophysaire

Pas dexploration Prolactinome


Surveillance

GYNCOMASTIE ASSOCI

Tumeur testiculaire

Micro-orchidie

Echographie testiculaire

Normal

EXAMEN CLINIQUE :
- caractre sexuels secondaires
- organes gnitaux externes
- abdomen, fosses lombaires
- thyrode

Altration de ltat gnral


et/ou hyperstrogenie
marque et/ou syndrome
tumoral

Anomalie des
organes gnitaux
externes,
des caractres
sexuels secondaires,
hypogonadisme

Hyperthyrodie

TSH

Tumeur testiculaire

Estradiol, testostrone,
FSH, LH, -hCG,
Pas dautre examen
-ftoprotine,
test lhCG
Gyncomastie Tumeur cellules de Leydig
idiopathique
Tumeur maligne

Causes
videntes

Caryotype
FSH, LH

Klinefelter

TDM surrnales, abdomen, thorax

Corticosurrnalome
Tumeur hpatique, rnale,
pancratique, bronchique

Testostrone
FSH, LH

Rsistance aux andrognes


Hermaphrodisme vrai
Anorchidie
Infection virale
Blocs enzymatiques
Traumastisme

Iatrogne, toxique
Insuffisance cardiaque
Cirrhose
Renutrition

Fig. 10 : Stratgie diagnostique devant une gyncomastie


132

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ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

Chez lenfant et ladulte jeune, la gyncomastie est exceptionnelle et doit pousser


raliser des investigations la recherche de cause organique ou dune gyncomastie
pubre prolonge.
Chez le sujet g, la plus grande cause des gyncomasties est mdicamenteuse.
non de traiter la gyncomastie doit tre
adapte aux ralits de la situation.
Si ltiologie de la g yncomastie est
inconnue ou si elle persiste aprs
traitement de la cause
Il faut avoir recours au traitement symptomatique qui a pour objectif d'augmenter
l'andrognicit ou au contraire, de rduire
linfluence strognique.

Les andrognes

L'emploi de testostrone est dconseill


dans cette situation car son aromatisation
en stradiol risque d'avoir l'effet inverse
de celui qui est recherch.
La dihydrotestostrone, androgne non
transformable en strognes, permet de
rduire efficacement le volume de la gyncomastie qui disparat dans environ 25 %
des cas tudis.
Administr la posologie de 125 250 mg
par jour, par voie transcutane, matin et
soir, ce traitement doit permettre une
rduction rapide de la sensibilit et
du volume mammaire. Cet effet est
obtenu dans les 2 premiers mois, dlai audel duquel ce traitement ne doit pas tre
prolong (car la persistance dun degr
dintumescence mammaire est alors lie
lexistence dun tissu fibreux insensible au
traitement mdical) (31).
L'efficacit du danazol a t teste dans
une tude et a permis l'obtention d'une
disparition de la gyncomastie deux fois
plus frquemment que sous placebo (32).
A la dose de 200 mg/j chez ladolescent et

de 400 600 mg/j chez ladulte, le danazol donne des rsultats moyens avec des
effets secondaires non ngligeables (prise
de poids, crampes, acn, nauses).

Les anti-strognes

Le clomifne la posologie de 50 100


mg/j ou le tamoxifne, utilis la dose de
10 20 mg par jour, s'opposent l'effet
strognique par comptition sur le
rcepteur. Ils permettent l'obtention
d'une rduction du volume mammaire,
dans au moins un cas sur deux, sans
cependant permettre la disparition totale
de la gyncomastie(33,34). Aucun effet secondaire na t dcrit. Certains auteurs propose un traitement dessai de 3 mois en
cas de gyncomastie rcente et douloureuse. Le raloxifne, utilis la dose de
60 mg/j, s'est avr au moins aussi efficace que le tamoxifne (35).

Les inhibiteurs de laromatase

En s'opposant la formation in-situ des


strognes, partir de leur prcurseur
andrognique, ils reprsentent une alternative thrapeutique l'emploi des
antistrognes.
Des tudes prliminaires sur de courtes
sries ont permis de montrer une amlioration du volume de la gyncomastie par
la testolactone (36).
L'intrt thorique de l'emploi de nouveaux
inhibiteurs de l'aromatase comme lanastrozole apparat certain, mais mrite nanmoins
dtre confirm par des tudes contrles en
double aveugle (37).

L'anciennet de la gyncomastie conditionne les chances de succs du traitement


mdical. la phase initiale de prolifration
ductale et d'inflammation pricanalaire
succde une phase d'installation progressive d'une fibrose stromale.
Lors de la premire phase, d'une dure de 6
12 mois, le traitement mdical a les plus
grandes chances de succs. Celles-ci se
rduisent ultrieurement, la fibrose tant
insensible aux influences hormonales.

La chirurgie plastique

Il sagit de ltape ultime de la thrapeutique (38). Chez les patients dont la g yncomastie n'est pas amliore par le
traitement mdical ou en cas de g yncomastie ancienne, il faut avoir recours
la chirurgie plastique. Celle-ci, effectue par
un chirurgien entran, permet l'exrse
avec une incision priarolaire (au besoin
complte par une liposuccion) et donc,
un traitement dfinitif du problme.

CONCLUSION
La gyncomastie constitue un lment
frquent de consultation. Son diagnostic
positif repose essentiellement sur linterrogatoire et lexamen clinique afin dliminer un cancer du sein qui compromet le
pronostic vital.
Selon lorientation, certains examens
simples et peu coteux permettent dtablir le diagnostic tiologique et dinstituer
une attitude thrapeutique adquate fonction de lanciennet de la gyncomastie.

RSUM : La g yncomastie correspond la prolifration bnigne du tissu glandulaire mammaire dans le sexe
masculin. Elle est la consquence dun dsquilibre de la balance strognes/andrognes. Considre comme
physiologique et relativement frquente certaines priodes de lexistence, elle peut tre le symptme dune
pathologie grave. Sa prise en charge repose sur un trpied, en premier lieu le diagnostic positif qui relve de lexamen
clinique et dun interrogatoire minutieux, en second son diagnostic diffrentiel le plus redoutable est le cancer du sein
quil ne faut surtout pas mconnatre, et en dernier lieu une dmarche tiologique domine par les causes
mdicamenteuses. Son traitement est soit mdicamenteux ou chirurgicale en fonction du degr de fibrose.
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Esprance Mdicale Avril 2012 Tome 19 N 187

ENDOCRINOLOGIE

LA GYNCOMASTIE

SUMMARY : Gynecomastia is the benign proliferation of the glandular tissue in the male breast. It is the result of an
imbalance estrogen/androgen. Considered physiological and relatively common at certains periods of the existence, it
can be a symptom of a serious disease. Its management is based on a tripod first positive diagnosis that falls within the
clinical examination and careful, in his second differential diagnosis is the most dangerous breast cancer it is important
not to overlook, and finally a process dominated by the etiological causes drug. His treatment is either medical or
surgical depending on the degree of fibrosis.

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