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E 1-0780
Lumbalgias
M. Benhamou, M. Brondel, K. Sanchez, S. Poiraudeau
La lumbalgia motiva numerosas consultas en medicina general. La mayora de los casos son de origen
raqudeo, tienen buen pronstico y se resuelven en menos de 2 meses. Sin embargo, puesto que este
sntoma se encuentra en gran cantidad de trastornos, es necesario efectuar una exploracin rigurosa.
Slo as se podrn detectar las lumbalgias secundarias a enfermedades infecciosas, inamatorias, fracturas o tumores que necesitan tratamiento rpido y especco. Tambin las lumbalgias reveladoras de
enfermedades viscerales subyacentes pueden detectarse mediante una exploracin fsica detallada, que
evitar una prdida de oportunidades para el paciente. En la lumbalgia comn, la exploracin fsica y el
conocimiento de las causas ms frecuentes segn la edad ayudan a sospechar rpidamente el diagnstico y a tomar las disposiciones teraputicas adecuadas. Las pruebas complementarias no son en modo
alguno sistemticas y slo deben solicitarse si existen buenas razones para ello. En denitiva, al mdico
general le corresponde establecer un diagnstico seguro, buscar los signos de gravedad y, de no hallarlos,
tranquilizar y acompa
nar al paciente hasta su curacin. Si los sntomas se tornan crnicos, el mdico
general sigue cumpliendo una importante funcin en el seno del equipo multidisciplinario a n de evitar
los retardos diagnsticos y teraputicos, y la desinsercin socioprofesional.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Lumbalgia comn; Lumbalgia secundaria; Banderas rojas; Banderas amarillas
Plan
Introduccin
Estudio clnico
Anamnesis
Exploracin fsica
1
1
2
Pruebas complementarias
Laboratorio
Pruebas de imagen
3
3
3
3
3
5
Conclusin
siguiente. El escaso 10% de pacientes que evoluciona hacia la cronicidad consume el 70-80% de los costes imputados a la afeccin.
La lumbalgia crnica es la tercera causa de minusvala crnica en
nos, de manera que tiene un peso socioecola poblacin de 45-64 a
nmico considerable. En menos de un 5% de los casos la lumbalgia
es secundaria y revela un proceso tumoral, infeccioso, una fractura
o bien un reumatismo inamatorio.
Estudio clnico
La anamnesis es un paso fundamental, que sirve de gua a la
exploracin fsica. El estudio clnico se dirige a identicar la causa
de los sntomas para no pasar por alto un diagnstico grave. Desde
el primer momento se han de buscar los signos de gravedad o de
mal pronstico, aunque la valoracin de un paciente lumblgico
pueda necesitar varias consultas [3] .
Introduccin
Anamnesis
La lumbalgia comn o inespecca es un sntoma muy frecuente, puesto que se calcula que lo ha padecido o lo padecer
entre el 50-85% de la poblacin en pases de nuestro entorno
[1, 2]
. Su prevalencia, variable segn la edad, culmina entre los
nos. La ms frecuente es la lumbalgia aguda, que suele
45-64 a
evolucionar rpidamente de modo favorable. Un 40% de quienes
no
han sufrido lumbalgias presenta recidivas en el transcurso del a
Para situar el contexto en el que ha aparecido una lumbalgia es fundamental conocer las particularidades del paciente. La
alteracin del estado general, la ebre o los escalofros, la procedencia de una regin con tuberculosis endmica y cualquier
tipo de inmunodepresin orientan hacia una infeccin raqudea.
Un antecedente de neoplasia incita a buscar un foco secundario
en la columna vertebral. Un antecedente de fractura espontnea
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Cuadro 1.
Banderas rojas en la lumbalgia aguda, segn
[4] .
Antecedentes
Diagnstico
probable
Edad > 55 a
nos
Fractura,
tumor
Neoplasia
Tumor
Tumor,
infeccin
Inmunosupresin
Infeccin
Fractura,
infeccin
Toxicomana intravenosa
Infeccin
Infeccin urinaria
Infeccin
Infeccin,
tumor
Traumatismo signicativo
Fractura
Osteoporosis
Fractura
Espondiloartritis
Exploracin fsica
Anestesia perineal
Prdida de tono anal
Paresia intensa (>3/5) de los msculos de los miembros inferiores
Figura 1.
Exploracin fsica
La valoracin de la columna vertebral lumbar incluye:
el estudio de la esttica raqudea. En el plano sagital, se mide la
nos) y las distancias
estatura (para compararla con la de los 20 a
que separan el cordel de plomada respecto del occipucio, de
C7 y de L3 (para evaluar las curvaturas: lordosis cervical, cifosis
dorsal, lordosis lumbar). En el plano frontal se ha de buscar si
existe una curvatura anmala (actitud escolitica, gibosidad).
En la escoliosis, el examinador debe determinar la localizacin
de la curvatura, el lado de la convexidad y el equilibrio de la
escoliosis (distancia entre la vertical que pasa por C7 y el pliegue
interglteo) (Fig. 1). Es interesante medir la dilatacin torcica;
el estudio de la marcha con los pies descalzos;
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Lumbalgias E 1-0780
la bsqueda de un sndrome raqudeo lumbar (rigidez segmentaria o global) midiendo el ndice de Schber (o de
Schber-MacRae) y la distancia dedos-suelo, as como la
bsqueda de una ruptura en la inexin lateral. La rigidez global e intensa es sospechosa de infeccin raqudea. Una rigidez
segmentaria y una ruptura en la inexin lateral pueden indicar
un origen discal;
el estudio de las masas paravertebrales. La palpacin dolorosa de
las apsis espinales est a favor de una contractura. Un dolor al
presionar los macizos interaposarios posteriores es compatible
con una artropata en ese mismo sitio. Una radiculalgia de los
miembros inferiores que se induce por la presin paravertebral
orienta hacia un origen discal.
El estudio neurolgico se asocia sistemticamente a una exploracin raqudea. Se deben buscar signos de sufrimiento medular
o de la cola de caballo y signos de compresin radicular:
un dcit motor que compromete uno o varios territorios radiculares, la abolicin de uno o varios reejos osteotendinosos,
un dcit sensitivo de sistematizacin radicular;
a favor de un compromiso medular: un nivel sensitivo, un sndrome piramidal subyacente;
un sndrome de la cola de caballo o del cono terminal
(hipoestesia perineal, incontinencia urinaria o anal, dolor plurirradicular). La exploracin perineal incluye el tacto rectal para
evaluar el tono y buscar una contraccin voluntaria y un reejo
desencadenado por el estiramiento pasivo.
Cuando se sospecha un proceso infeccioso o neoplsico, hay
que comprobar si el paciente presenta ebre o adenopatas. En
raras ocasiones, una lumbalgia aguda ocasionada por microcrisna de
tales de hidroxiapatita o de pirofosfato de calcio se acompa
un pico febril. Por otra parte, el estudio tambin debe indagar
una posible causa extrarraqudea, sobre todo si no se observa un
sndrome raqudeo franco (cf infra).
Pruebas complementarias
Laboratorio
A veces se realizan pruebas de laboratorio para descartar una
causa secundaria. stas no son necesarias en la lumbalgia aguda
comn, pero pueden aportar informacin til cuando los sntomas persisten o cuando existen banderas rojas.
El hemograma completo, la velocidad de sedimentacin globular, la protena C reactiva y la electroforesis de las protenas
sricas son las primeras pruebas que deben pedirse para buscar
un origen secundario. Un sndrome inamatorio analtico orienta
hacia una espondilodiscitis infecciosa, una lesin tumoral o una
espondiloartropata.
Pruebas de imagen
Las radiografas estndar (columna vertebral lumbar de frente
y perl y pelvis de frente, con carga) se recomiendan nicamente
en los siguientes casos [3] :
sospecha de lumbalgia secundaria (banderas rojas);
evolucin de ms de 7 semanas;
inltracin o ciruga inminente;
signos de gravedad neurolgicos.
Si el contexto clnico lo justica y tras un estudio radiolgico
estndar, en un segundo momento se puede efectuar una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM).
La RM raqudea resulta interesante para estudiar la componente
inamatoria sea y muscular y para buscar lquido en las articulaciones interaposarias posteriores cuando se produce una crisis
congestiva de artrosis. Tambin exhibe claramente los elementos
nerviosos intraseos (mdula espinal, races nerviosas).
La TC de la columna vertebral lumbar se emplea para estudiar
el componente seo y, sobre todo, para discriminar los conictos radiculares de naturaleza sea o discal. Tambin resulta til
para evaluar las dimensiones del conducto lumbar. En la lumbalgia comn brinda escasa informacin y no debe prescribirse de
manera sistemtica.
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Puesto que en la lumbalgia comn no existe una concordancia perfecta entre lesiones e imgenes, es necesario interpretar
los estudios con cautela. Tambin se ha de estar alerta para no
relacionar sistemticamente unas anomalas radiolgicas triviales
o frecuentes (lumboartrosis, secuelas de la enfermedad de Scheuermann, enfermedad de Forestier) con los sntomas que describe el
paciente. ste debe poseer suciente informacin sobre la escasa
correlacin anatomoclnica, de manera que las imgenes radiolgicas no ejerzan un efecto ansigeno.
Por otra parte, se recomienda no realizar nuevas exploraciono siguiente a las primeras, salvo cuando los
nes durante el a
sntomas evolucionan o si es necesario comprobar que no existen contraindicaciones para un nuevo tratamiento (por ejemplo,
inltraciones) [3] .
Tras la anamnesis, la exploracin fsica y las posibles pruebas
complementarias, el mdico establece un diagnstico (origen
raqudeo comn?, extrarraqudeo?, lumbalgia secundaria?),
evala la gravedad y orienta el tratamiento.
Causas raqudeas
La lumbalgia de origen raqudeo se calica de comn o
inespecca cuando obedece a un trastorno mecnico y de
secundaria o especca cuando se debe a una enfermedad inamatoria.
Secundarias (o especcas)
De cara a una lumbalgia, urge descartar o diagnosticar las
siguientes alteraciones, que requieren un tratamiento especco
(Cuadro 1).
Una infeccin raqudea se revela por una lumbalgia, generalmente aguda y febril, y por una alteracin del estado general.
Aqueja principalmente a las personas inmunodeprimidas. La
infeccin, hematgena o secundaria a una inoculacin directa
(ciruga o inltracin raqudea) puede localizarse en el disco intervertebral y producir una espondilodiscitis, cuya causa suele ser
un germen pigeno o, con menos frecuencia, una micobacteria
o una brucela. La exploracin fsica detecta una rigidez lumbar
segmentaria. Las pruebas de laboratorio informan de un sndrome inamatorio biolgico. En algunos casos, los hemocultivos
resultan positivos. La radiografa exhibe un aplastamiento discal con irregularidades de los platillos vertebrales adyacentes. La
nal inamatoria del disco y de los platillos
RM presenta una se
vertebrales, y, a veces, un absceso de los tejidos blandos o una
epiduritis.
Otros elementos anatmicos que pueden infectarse son la articulacin interaposaria posterior, los msculos pararraqudeos y
las meninges (epiduritis, meningitis).
Es posible que un tumor localizado en los cuerpos vertebrales
se revele por una lumbalgia. Puede ser un tumor hematopoytico,
una metstasis o, con menor frecuencia, un tumor primitivo seo,
na
benigno o maligno. El dolor, de tipo inamatorio, se acompa
de una alteracin del estado general. La exploracin general se
orienta teniendo en cuenta los cnceres ms ostelos y los antenn,
cedentes personales del paciente (mama, prstata, tiroides, ri
pulmn). El laboratorio puede comunicar un sndrome inamatorio, una hipercalcemia y un pico monoclonal (electroforesis de
las protenas). En las imgenes se buscan signos de malignidad
(Cuadro 2).
Una epiduritis neoplsica tambin puede manifestarse por una
lumbalgia, as como un tumor de los elementos nerviosos raqudeos (neurinoma). La RM, en estos casos, resulta muy informativa.
En la columna vertebral pueden localizarse reumatismos inamatorios. La espondiloartritis axial tpica compromete la totalidad
de la columna vertebral, empezando por la charnela dorsolumbar,
y genera una osicacin de las entesis que termina en anquilosis
raqudea. La lumbalgia tpica es inamatoria, crnica, y se asocia
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Cuadro 2.
Argumentos radiogrcos a favor de la naturaleza benigna o maligna de
una fractura vertebral.
Benignidad
Malignidad
Lmites de la vrtebra
Precisos
Borrosos
Corticales
Indemnes
Rotas o erosionadas
Pedculos
Presentes
Ausentes (vrtebra
tuerta)
Trama sea
Homognea
Heterognea
Ausente
Presente
Desmineralizadas
No
desmineralizadas
Topografa
Por encima de T5
Por debajo de T5
con antecedentes de dolor glteo. Mediante la anamnesis se averigua si existe un contexto personal y familiar caracterstico. Se
deben buscar argumentos clnicos a favor de una afeccin de las
articulaciones sacroilacas (maniobra del trpode, dolor al saltar en
un solo pie o al abrir las articulaciones sacroilacas). La exploracin de la columna vertebral puede detectar una anomala sagital
(prdida de la lordosis lumbar, hipercifosis dorsal, disminucin
de la dilatacin torcica) y una rigidez, segmentaria o de toda
la columna vertebral. Las determinaciones de laboratorio pueden resultar normales o indicar un sndrome inamatorio. Las
radiografas pueden descubrir sindesmotos a partir de la bisagra
dorsolumbar o bien una sacroilitis. La RM, capaz de detectar lesiones precoces, resulta til en las formas incipientes con radiografas
normales.
Dentro del mbito de las espondiloartritis, el reumatismo
psorisico puede localizarse en el columna vertebral y ocasionar, adems de la osicacin de las entesis, una artrosis
con osteotosis tosca y exuberante. La artritis reumatoide
tambin puede afectar a la columna vertebral, con lesiones
discales principalmente erosivas y artritis de las articulaciones
posteriores.
Por ltimo, una fractura vertebral osteoportica puede manifestarse por una lumbalgia aguda, aunque por lo general sea
asintomtica y se descubra en las pruebas de imagen de manera
fortuita. Quienes la padecen suelen ser personas de edad o con
factores de riesgo para la osteoporosis. El cuadro clnico consiste
en un dolor intenso asociado a una impotencia funcional. La palpacin de una apsis espinosa suele despertar un dolor preciso
y existe un sndrome raqudeo. El estudio neurolgico sirve para
comprobar la ausencia de signos de compresin radicular o medular, los cuales, si estuvieran presentes, orientaran hacia una causa
secundaria de fractura y supondran una urgencia quirrgica. La
radiografa muestra una prdida de altura vertebral que puede
llegar al aplastamiento completo. Deben buscarse signos de malignidad (Cuadro 2) (Fig. 2). Si la radiografa estndar resulta dudosa,
mediante la RM se puede descartar una lesin tumoral subyacente.
La RM tambin resulta necesaria cuando existen signos neurolgicos.
Comunes (o inespeccas)
Se han realizado numerosos estudios sobre las estructuras anatmicas capaces de ocasionar lumbalgias. Dichas estructuras pueden
afectarse por procesos mecnicos e inamatorios. Las articulaciones interaposarias posteriores, el ligamento vertebral comn
posterior y las bras perifricas del anillo del disco intervertebral estn inervados por bras nerviosas nociceptivas aferentes
a las ramas posteriores de las races lumbares. Las bras eferentes de estas ramas posteriores inervan nicamente los msculos
paraespinales.
El ms estudiado es el disco intervertebral. Su envejecimiento
narse de una alteracin de la produccin de propuede acompa
teoglucanos que depara una disminucin de sus propiedades
mecnicas. La sospecha de que intervendran factores genticos se ha conrmado mediante estudios efectuados en gemelos
Figura 2.
Lumbalgias E 1-0780
Causas extrarraqudeas
El sntoma lumbalgia puede revelar alteraciones locales que
conviene conocer, ya que su pronstico suele ser ms grave que el
de las de causa raqudea. A continuacin se enumeran las causas
posibles.
EMC - Tratado de medicina
Punto fundamental
Lumbalgias de etiologa no raqudea
Musculares (psoas ilaco)
hematoma
tumor
absceso
Vasculares
sura de un aneurisma de la aorta abdominal
diseccin artica
infarto renal
Viscerales
pancreatitis
tumor del pncreas
Retroperitoneales
pielonefritis aguda
clico nefrtico
tumor urolgico
adenopatas y/o brosis retroperitoneal
Evolucin y factores
pronsticos
La anamnesis tambin debe indagar si existen factores de riesgo
de evolucin hacia la cronicidad. La evolucin natural de una
lumbalgia aguda raqudea comn se encamina hacia la desaparicin del sntoma en un plazo variable, generalmente inferior a 4
semanas. Si bien la evolucin hacia la cronicidad slo se observa
en un 6-8% de los casos, motiva ms del 85% de los costes mdicos
nos, la bsqueda
directos o indirectos [13] . Durante los ltimos a
de factores de riesgo de cronicidad ha sido objeto de numerosos
trabajos. Se han descrito banderas amarillas (yellow ags) en referencia a las banderas rojas antes mencionadas. Mucho ms que
de factores fsicos, mecnicos y ambientales (socioprofesionales),
se trata de factores psicosociales como las nociones de aprensinevitacin y de creencias errneas sobre las causas de la lumbalgia.
Se ha comprobado que el antecedente personal de lumbalgia, la
insatisfaccin en el trabajo y la percepcin de un mal estado de
salud son factores de riesgo de evolucin hacia la cronicidad o para
no volver al trabajo [14] . En la consulta pueden resultar tiles los
cuestionarios destinados a cuanticar la repercusin psicolgica
(escala Hospital Anxiety Depression [HAD], escala de Hamilton),
las estrategias de adaptacin frente al dolor (Coping Strategies
Questionnaire), y los miedos y creencias respecto de la lumbalgias
(Fear Avoidance and Belief Questionnaire). La repercusin funcional se evala mediante las escalas de Eifel o de Quebec. El ndice
de Dallas y el SF-36 pueden emplearse como ndices de la calidad
de vida. Tomando en consideracin estos factores de riesgo, desde
el primer momento se lograra evitar o minimizar la evolucin
hacia la cronicidad o la recidiva.
Mediante el uso de instrumentos adecuados es posible clasicar
a los pacientes en grupos de pronstico diferente (bueno, medo,
malo) con el n de prescribir tratamientos ms particularizados
desde el estadio de la lumbalgia aguda [15] .
Conclusin
La lumbalgia es un trastorno bastante frecuente, que los mdicos generales deben conocer con dos objetivos principales: por
un lado, detectar alteraciones no raqudeas potencialmente graves o enfermedades raqudeas secundarias a una afeccin sensible
a un tratamiento especco; por otro, diagnosticar precozmente la
lumbalgia raqudea comn y prescribir sin demora un tratamiento
adecuado, para evitar la evolucin hacia la cronicidad.
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Puntos esenciales
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Bibliografa
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[2]
[3]
[4]
[13]
[14]
[15]
M. Benhamou (mathilde.benhamou@cch.aphp.fr).
M. Brondel.
K. Sanchez.
S. Poiraudeau.
Service de rducation et radaptation des pathologies de lappareil locomoteur et du rachis, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014
Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Benhamou M, Brondel M, Sanchez K, Poiraudeau S. Lumbalgias. EMC - Tratado de
medicina 2012;16(4):1-6 [Artculo E 1-0780].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias
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legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico