Acne

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Acn
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Introduccin
Justificacin
Definicin
Fisiopatologa del acn
Tratamiento tpico del acn
Tratamiento sistmico del acn
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento del acn fulminans
Opciones teraputicas emergentes
Tratamiento hormonal
Restricciones en la dieta
Manejo de cicatrices por acn
Conclusiones
Bibliografa
Introduccin
El trmino acn se deriva de la lengua griega que significa erupciones en la piel. Desde tiempos muy
antiguos, el acn ha sido considerado un trastorno grave de la piel que puede afectar irreversiblemente a
zonas especficas de la piel como el rostro. Este padecimiento se conoca desde los tiempos antiguos y se
ha avanzado enormemente gracias a los avances de la ciencia y la investigacin. Los registros
arqueolgicos han descubierto que incluso los faraones de Egipto trataron de curar el problema y realizaron
un gran esfuerzo para la misma. Sin embargo, debido a la falta de la tecnologa cientfica y de investigacin,
muchos mitos y creencias supersticiosas estaban vinculados a las causas, los signos y sntomas y el
tratamiento del acn. Los antiguos egipcios, por ejemplo, utilizaron magia, hechizos y encantos para tratarla.
Del mismo modo, la gente de Egipto que vivi en el siglo III dC cree que el trastorno del acn se debi de
decir mentiras. Ciertos alimentos y bebidas tambin se consideraron como una de las principales causas del
acn en el siglo. Por la misma razn, los mdicos y hakeems orientaban a los pacientes para evitar los
alimentos picantes y las bebidas fuertes. No fue sino hasta la segunda mitad del siglo 20 que se lograron
avances significativos en el tratamiento de este trastorno de la piel. Los datos histricos indican que en la
antigua Grecia, Aristteles e Hipcrates mencionan dicha condicin. Los mdicos griegos antiguos sin duda
reconocieron el acn que se conoca como tovoot, una condicin que Aristteles describe con suficiente
detalle para que no haya duda de la identificacin. Hipcrates tambin usa el trmino, pero no indica lo que
quiere decir, aunque su texto sugiere que se trataba de una enfermedad bien conocida. Se han
documentado historias sobre los romanos con baos de asiento y de azufre para reducir los sntomas del
acn. De hecho, los historiadores describen una manera interesante de tratar el acn en los antiguos
tiempos de los romanos. Se puede decir que la antigua Roma abri el camino a la primera civilizacin para
tratar el acn. En el Imperio Romano (27 aC a travs de 393 dC), se pens que los poros podran obstruirse
y limpiados por el azufre mezclado en los baos minerales. Debido a que este tipo de limpieza reduce la
cantidad de bacterias que causan el acn, era bastante eficaz. Adems, debido a la capacidad de
deshidratacin del azufre, la obstruccin de los aceites de la piel se seca. Aunque esto no era una cura
perfecta, el agua mineral y el tratamiento de azufre ha causado la mejora de los signos y sntomas del acn.
Basado en el esquema histrico anterior, se puede concluir que el acn es una enfermedad de la
antigedad con incluso una historia ms antigua. De vez en cuando, diferentes culturas y sociedades han
utilizado diferentes mtodos para abordar el problema. Con el avance de la ciencia y con el desarrollo
nuevos frmacos para el manejo de este padecimiento ha mejorado en gran medida los resultados
abordndose problemas bacterianos, hormonales, metabolismo celular e impacto psicosocial, observndose
mejores resultados, el pronstico as tambin se ha mejorado con el desarrollo de equipo y nuevos
frmacos especializados para la correccin para corregir las secuelas del acn como las cicatrices que
mayormente afectan la regin facial y por tanto el factor psicosocial. Con la teraputica actual se observa un
mejor pronostico, a pesar de la cronicidad que se puede observar.
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Justificacin
El acn es una enfermedad inflamatoria crnica que afecta, principalmente, adolescentes y adultos jvenes.
Se calcula que antes de los 21 aos entre el 80 y el 90% de esta poblacin ha estado expuesta a la
enfermedad. Sin embargo, el acn puede persistir despus de los 21 aos y se sabe que 12% de las
mujeres mayores de 25 aos an sufren de acn facial.
El objetivo de este trabajo es dar conocer el manejo del acn, proporcionar herramientas para sustentar el
enfoque teraputico de pacientes adolescentes y adultos con acn, as como el manejo de sus
consecuencias, incluyendo las cicatrices.
El arsenal teraputico para el acn consta de medicamentos tpicos y sistmicos
que han demostrado su eficacia en la reduccin de las lesiones. El mecanismo de accin de estos
medicamentos est orientado, al menos, a uno de los cuatro factores fisiopatolgicos reconocidos como
responsables de la formacin de las lesiones del acn, a saber: trastornos de la queratinizacin,
hipersecrecin sebcea, proliferacin de Propionibacterium acnes o actividad inflamatoria in situ.
La eleccin del tratamiento apropiado depende de varios factores, como la forma clnica de la enfermedad
(de retencin o inflamatoria), la gravedad de la misma y la respuesta del paciente a tratamientos previos.
Asimismo, y entendiendo al acn como una enfermedad de carcter crnico, el tratamiento debe incluir una
fase inicial con el objetivo de lograr una mayor reduccin de la extensin y gravedad de las lesiones, y una
fase de mantenimiento orientada a la prevencin de las recadas o exacerbaciones. Adems, el resultado
del tratamiento depende del cumplimiento del mismo y para lograrlo, es fundamental una adecuada relacin
mdico-paciente.
En Mxico, el problema del acn es un problema relativamente frecuente que afecta hasta el 50% de los
jvenes que se encuentran en edades de los 11 hasta los 22 aos de edad, tambin es conocido que en las
mujeres que presentan acn el problema se llega a desarrollar a edad ms temprana, pero en los hombres
el problema suele ser ms severo y ms frecuente debido a la presencia de la hormona testosterona. Otra
estadstica importante es que el 35% de las personas que padecen acn en Mxico tienen la creencia de
que este problema esttico de la piel puede acarrearle en un futuro problemas laborales o profesionales,
47% de las personas que presentan acn han tenido problemas a la hora de buscar pareja, pues el acn
representa una barrera y muchas veces les evita poder conseguir alguna cita y cancelan la cita con la otra
persona por temor a ser rechazados. Un dato muy importante al respecto es que el 30% de las consultas de
los dermatlogos son por casos de acn. En Mxico se tienen alrededor de 700,000 casos de acn al ao,
80% de la poblacin del mundo ha padecido acn, pero solamente 44% acude con un mdico especialista a
realizarse una evaluacin. Es conocido que si los padres sufrieron acn juvenil el hijo tiene 50% de
probabilidades de presentar y desarrollar acn durante la juventud tambin.
Definicin
Definicin del acn como enfermedad crnica: Por mucho tiempo se consider al acn como una
enfermedad auto limitada, propia de subgrupos de poblacin, como los adolescentes. Sin embargo, han sido
claramente descritas para esta enfermedad caractersticas que permiten al grupo emitir consenso en cuanto
a su cronicidad.
La connotacin del acn como enfermedad crnica determina serias implicaciones para su abordaje
diagnstico y teraputico con miras a garantizar un mejor pronstico. El grupo recomienda la instauracin
temprana y agresiva del tratamiento como una estrategia para limitar las consecuencias fsicas y
psicolgicas de la enfermedad.
Por otro lado, es claro que el paciente con acn no slo requiere de un manejo adecuado en la fase aguda o
en los perodos de exacerbacin. El consenso del grupo reconoce igualmente la necesidad de un
tratamiento de mantenimiento para garantizar mejores resultados.
Uno de los principales objetivos en el manejo del paciente con acn debe ser propender por el mejor
pronstico fsico y emocional. Actualmente, se reconoce que hasta en 50% de los individuos, la enfermedad
puede persistir durante la edad adulta. Las secuelas fsicas, como la hiperpigmentacin y las cicatrices, no
son infrecuentes y son de difcil manejo. Por otro lado, la ansiedad, la depresin y el aislamiento social han
sido reportados como secuelas emocionales en los pacientes con acn.
Fisiopatologa del acn

La presencia de cuatro factores primordiales en la fisiopatogenia del acn ha sido reconocida ampliamente
La interaccin entre estos cuatro factores es como:
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1. Presentacin con un patrn de recada y remisin

2. Evolucin prolongada
3. Presentacin en brotes agudos o inicio insidioso
4. Gran impacto psicolgico y social
Recomendaciones generales para el abordaje teraputico del paciente con acn:
1. El tratamiento del acn debe ser instaurado de manera temprana y agresiva.
2. Se recomienda tratamiento de mantenimiento para mejorar los resultados y el pronstico fsico y
emocional de la enfermedad.
Factores fisiopatolgicos involucrados en la gnesis del acn:
1. Aumento de la produccin de sebo por parte de las glndulas sebceas
2. Alteracin en el proceso normal de queratinizacin
3. Colonizacin folicular de Propionibacterium acnes
4. Liberacin de mediadores inflamatorios en la piel, estudios recientes han generado hiptesis sobre
nuevos mecanismos fisiopatolgicos importantes en el desarrollo del acn, principalmente los relacionados
con los lpidos del sebo y los mediadores inflamatorios como las metaloproteinasas de la matriz ( matrix
metalloproteinases, MMP). En las investigaciones de Jeremy et al. sobre los procesos que dan inicio a las
lesiones del acn, se encontr que los cambios inmunolgicos y la respuesta inflamatoria ocurren, incluso,
antes del aumento de la proliferacin de los que-ratinocitos, con un patrn similar a una respuesta de
hipersensibilidad retardada de tipo IV. La respuesta inmunolgica depende de los linfocitos CD4+ y de los
macrfagos. La posterior produccin de citocinas activa las clulas endoteliales locales, aumentando los
marcadores inflamatorios vasculares precisamente en el folculo pilosebceo. Asimismo, se ha postulado
que el inicio del proceso est determinado por el aumento de interleucina 1 (IL-1), en respuesta a una
deficiencia relativa de cido linoleico, causada por el exceso de sebo y por la alteracin de la funcin de
barrera en el folculo.
Hace ms de una dcada, un estudio in vitro realizado por Vowels et al., demostr la presencia de un factor
soluble de Propionibacterium acnes, capaz de inducir la produccin de citocinas proinflamatorias en
monocitos humanos, particularmente, en el factor de necrosis tumoral (FNT-) y en la interleucina 1 (IL1).
La induccin de citocinas por parte de P. acnes ocurre por medio de receptores de tipo toll-2 (Toll-Like
Receptors- 2, TLR-2).
Los receptores toll-like son protenas homlogas transmembrana, identificadas inicialmente en Drosophila
melanogaster (mosca de la fruta), conocidas como toll. Dichas protenas, presentes en monocitos,
macrfagos, neutrfilos y eosinfilos, se han convertido en reguladores clave de las respuestas del husped
contra la infeccin, ya que cumplen funciones de reconocimiento y estimulacin de la respuesta
inmunolgica contra los patgenos. Como protena transmembrana, tiene una porcin citoplsmica que es
homloga del receptor para IL-1 y, por lo tanto, podra desencadenar una cascada de seales que activan el
factor nuclear-B, complejo de protenas que controla la transcripcin del ADN. Un reciente estudio, in vivo,
de Jugeau, demostr que estos eventos se producen en las lesiones inflamatorias de los pacientes con
acn facial.
Esto constituye informacin adicional sobre el hecho de que las citocinas inflamatorias actan mediante
mecanismos autocrinos y paracrinos por medio de sus respectivos receptores, ampliando la sealizacin de
vas que estimulan el factor de trascripcin de activacin de protenas 1 (AP-1). La activacin de AP-1
induce la transcripcin de genes de metaloproteinasas de la matriz (MMP), cuyos productos degradan y
alteran la matriz de colgeno de la dermis. Actualmente, se reconoce que los retinoides, por medio de su
accin sobre los receptores del ncleo, tienen la capacidad de inhibir la funcin del factor de transcripcin
AP-117.
Estudios muy recientes indican que los retinoides pueden inducir la conversin de los monocitos en
macrfagos CD20+ que fagocitan P. acnes. Datos adicionales sugieren que los tratamientos disponibles en
la actualidad, como los retinoides tpicos, pueden tener actividad antiinflamatoria frente a las lesiones por
acn.
Adems de los avances en cuanto al conocimiento de las bases inmunolgicas del paciente con acn, se ha
entendido mejor el papel de la seborrea en la fisiopatologa de la enfermedad. Los lpidos del sebo son, al
menos parcialmente, regulados por receptores activados por los denominados multiplicadores de
peroxisomas (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors, PPAR) y por las protenas de unin al elemento
de respuesta a los esteroles (Sterol Regulatory Element-Binding Proteins, SREBP), que actan como
factores reguladores de la trascripcin gnica. Una vez activados para retinoides (Retinoid X Receptor,
RXR) para regular el crecimiento y la diferenciacin epidrmica, as como el metabolismo de lpidos y
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esteroles. Las protenas de unin al elemento de respuesta a los esteroles median el aumento de la
formacin de lpidos sebceos inducida por el factor de crecimiento de tipo insulina.
Paralelamente, la investigacin de las glndulas sebceas ha generado informacin importante sobre el
papel central que stas juegan en la regulacin de ciertas funciones de la piel. Un claro ejemplo de ello lo
constituye la regulacin de las funciones endocrinas de la piel y su importante papel en el envejecimiento
inducido por las hormonas. Adems, la glndula sebcea cumple funciones antibacterianas directas e
indirectas. El cido sapinico, un lpido en el sebo, tiene actividad antimicrobiana innata y es inhibido por la
activacin de los TLR-2 por parte de las bacterias de la piel. Por otro lado, la glndula sebcea tiene una
expresin ubicua de los pptidos antibacterianos y citocinas proinflamatorias y quimiocinas, que son
inducidas en los sebocitos por la presencia de bacterias.
Las glndulas sebceas actan como un rgano endocrino independiente en respuesta a los cambios
hormonales, particularmente en lo referente a los niveles de andrgenos. Son, adems, un centro de control
de un complejo programa regulador de neuropptidos que acta como el eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal.
Este aspecto de la funcin de la glndula sebcea est influenciado principalmente por la hormona
liberadora de corticotropina y su unin a las protenas y a los receptores de corticotropina. Los niveles de la
hormona liberadora de corticotropina cambian en respuesta al estrs y su papel en la regulacin del
funcionamiento de las glndulas sebceas es, probablemente, un eslabn en la conexin cerebro-piel, que
podra explicar, adems, la relacin entre el estrs y los trastornos inflamatorios cutneos, como el acn.
Del mismo modo, la sustancia P30, una hormona melanotropina y el receptor para la hormona liberadora
de corticotropina 133 estn involucrados en la regulacin de la actividad del sebocito. Se ha reportado
tambin un papel activo de los receptores de ectopeptidasas muy conservadas, como la dipeptidilpeptidasa IV y la aminopeptidasa N, en la regulacin de los sebocitos.
La respuesta de la piel al estrs es un tema activo de investigacin y el resultado de la misma podra sugerir
pronto nuevos objetivos para intervenciones teraputicas.
La actividad de la vitamina D en la piel es un tema de reciente inters. Se ha reconocido que los sebocitos
tienen la capacidad de metabolizar y sintetizar 1,25-dihidroxivitamina D3, el principal metabolito de la
vitamina D35. Varias lneas de evidencia sugieren que el sistema endocrino en su relacin con la vitamina
D est involucrado en la regulacin fisiolgica del sebocito, incluyendo, por supuesto, la produccin de sebo.
Adems, los anlogos de la vitamina D pueden ser potencialmente tiles en la normalizacin de la funcin
de las glndulas sebceas en los pacientes con acn. Usando una lnea celular de queratinocitos humanos,
Ottaviani et al demostraron que la peroxidacin de los lpidos del sebo puede activar mediadores
inflamatorios, como la IL-6 y las lipoxigenasas. El escualeno oxidado tambin puede estimular un
comportamiento de aumento de la proliferacin de los queratinocitos, lo cual sugiere que este lpido puede
ser, en parte, responsable de la formacin de los comedones. Zouboulis et al han planteado la hiptesis de
que los lipoperxidos ejercen un efecto proinflamatorio en el conducto pilosebceo. Asimismo, los
lipoperxidos producen leucotrieno B4, que es un potente quimioatrayente que puede reclutar neutrfilos y
macrfagos y estimular la produccin de citocinas proinflamatorias.
Papakonstantinou et al. publicaron un trabajo sobre el papel de las MMP en el acn. Estas enzimas, que
incluyen colagenasas, gelatinasas, estromelisinas y matrilisinas, tienen un papel destacado tanto en la
remodelacin inflamatoria de la matriz, como en los trastornos de la proliferacin de la piel. El sebo incluye
varias MMP que podran originarse en los queratinocitos y sebocitos.
Una mejor comprensin del desarrollo del acn a nivel molecular sugiere que es una enfermedad que
involucra el sistema inmunolgico innato y el adaptativo, as como eventos inflamatorios. Por lo tanto, es
necesario un tratamiento dirigido a la activacin del sistema inmunolgico y de las diferentes vas
inflamatorias. La discusin completa de cmo trabajan los agentes antiacn en el nivel molecular est ms
all del alcance de este texto; sin embargo, la investigacin indica que muchos de los agentes que
actualmente se utilizan para tratar el acn tienen efectos sobre receptores celulares, mediadores
inflamatorios y otros objetivos moleculares.
Los avances en la comprensin de la intrincada red de procesos y mecanismos moleculares involucrados en
la fisiopatologa del acn pueden conducirnos a la determinacin de nuevos objetivos teraputicos y, por lo
tanto, a la elaboracin de nuevas alternativas de tratamiento.
Caractersticas clnicas:
La lesin elemental del acn es el comedn. ste consiste en un folculo pilosebceo taponado por sebo.
Los comedones pueden ser cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). El color negro de los
puntos negros es debido a la melanina y no est relacionado con la suciedad, como suele creerse. Hay
pacientes con acn que no tienen puntos negros. Los puntos blancos son los que ms tendencia tienen a
transformarse en ppulas y pstulas.
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Tratamiento tpico del acn

El arsenal teraputico para el manejo tpico del acn cuenta con diferentes alternativas que pueden usarse
como monoterapia o en combinacin, segn la extensin y el compromiso del paciente con acn. Entre los
medicamentos disponibles para administracin tpica, encontramos principalmente retinoides y
antimicrobianos.1
Retinoides tpicos: Los retinoides tpicos pueden considerarse para el manejo de todos los casos de acn.
Los ms usados son la tretinona, el adapaleno y el tazaroteno, y sus beneficios en el tratamiento del acn
se derivan principalmente de las siguientes funciones:
Inhibicin de la formacin y del nmero de comedones (anticomedognicos).
Eliminacin de comedones maduros abiertos y cerrados (comedolticos).
Inhibicin de mediadores inflamatorios y, por lo tanto, de la cascada que da lugar a la migracin de las
clulas inflamatorias.
El adapaleno ha demostrado tener una mayor accin antiinflamatoria dentro de este grupo de
medicamentos; inhibe la accin del factor de transcripcin AP-1 y bloquea los receptores toll-like 2 con la
consecuente disminucin en la liberacin de citocinas proinflamatorias.
Son facilitadores de la penetracin de otros medicamentos tpicos.
Disminuyen los cidos grasos libres en los microcomedones. La tretinona se encuentra disponible en
crema, en concentraciones al 0,025%, 0,05% y 0,1%; en gel,
al 0,025% y al 0,05%, y en solucin, al 0,05% y al 0,1%.
Entre los efectos indeseables se han reportado el eritema, la descamacin y la fotosensibilizacin, adems
de casos de desencadenamiento de acn pustuloso al inicio del tratamiento.
El adapaleno se presenta en concentraciones al 0,1% en crema y gel, y al 0,3% en gel. Los efectos
secundarios reportados se limitan a la irritacin con eritema y descamacin. La presentacin comercial del
tazaroteno incluye concentraciones al 0,05% y al 0,1%. Si bien no se han reportado efectos secundarios
diferentes a la irritacin local con su utilizacin, el tazaroteno es el ms irritante de los retinoides tpicos.
Antimicrobianos tpicos
Los antimicrobianos tpicos se han usado en el acn por ms de 30 aos y su mayor ventaja radica en su
bajo poder irritante. En el grupo se encuentran la eritromicina,
la clindamicina y el perxido de benzoilo. La eritromicina es un antibitico macrlido que se une a los
ribosomas de las bacterias, bloqueando las reacciones de traspeptidacin y translocacin, con la
consecuente inhibicin de la sntesis de protenas dependientes del ARN.
La eritromicina base, en forma tpica y en solucin o en gel al 2% o al 4%, presenta eficacia moderada
contra P. acnes. No es sensibilizador en forma tpica, pero puede producir eritema, descamacin, ardor y
resequedad. El desarrollo de frmulas combinadas con perxido de benzoilo y retinoides, aumenta su
tolerancia y eficacia, adems de disminuir el riesgo de resistencia bacteriana.
La clindamicina es un derivado semisinttico de la lincomicina. Inhibe la sntesis de protenas por su accin
sobre la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Se presenta en gel o en locin en concentraciones al 1% y
en productos con combinaciones fijas. Entre sus efectos colaterales estn el eritema y la resequedad de la
piel.
El perxido de benzoilo es un agente predominantemente bacteriosttico y, posiblemente, bactericida que
ha demostrado, adems, una accin comedoltica. Su accin antimicrobiana se desprende de la
degradacin de las protenas bacterianas por la liberacin de radicales libres. Su efecto indeseable ms
frecuente es la decoloracin de la ropa y del pelo. En algunos pacientes provoca resequedad e irritacin,
que dependen de la dosis y se pueden minimizar usando concentraciones ms bajas. Se presenta en
solucin, gel, crema y gel de lavado, en concentraciones variables entre 2,5% y 10%. Debe tenerse en
cuenta que, dado el carcter multifactorial de la fisiopatologa del acn, es necesario realizar un abordaje
teraputico que permita ofrecer al paciente una solucin integral con un adecuado perfil de riesgo beneficio.
En este sentido, existen diferentes alternativas teraputicas tpicas para el acn que pueden utilizarse como
monoterapia o en combinacin con otras preparaciones tpicas, e incluso orales, segn sea la extensin de
la enfermedad.
Existe informacin creciente que sustenta el uso de esquemas que combinan retinoides tpicos con agentes
antimicrobianos como la primera lnea de tratamiento para la mayora de los casos de acn, debido a que
este abordaje permite controlar mltiples factores fisiopatognicos de la enfermedad, tratndose de
pacientes con lesiones inflamatorias y no inflamatorias.
Recomendaciones con respecto al tratamiento tpico del acn
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La combinacin de un retinoide tpico ms un agente antimicrobiano es la conducta inicial ms

recomendada para casi todos los pacientes con acn, porque acta sobre tres de los cuatro aspectos
fisiopatolgicos actualmente aceptados para esta enfermedad. Los retinoides son anticomedognicos y
comedolticos, y han demostrado un efecto antiinflamatorio. El perxido de benzoilo, por su parte, es
antimicrobiano con algunos efectos queratolticos y minimiza el riesgo de resistencia bacteriana. Por su
parte, los antibiticos tpicos tienen efecto antiinflamatorio y antimicrobiano.
Las combinaciones fijas de antimicrobianos y retinoides estn indicadas en aquellos pacientes con acn
leve a moderado. De hecho, el adapaleno ha demostrado ser el retinoide mejor tolerado. Actualmente,
existen hallazgos que sustentan el uso de retinoides, como el adapaleno y la tretinona, asociados a un
agente antimicrobiano tpico. Frente a esta recomendacin, debe limitarse la duracin del antibitico tpico,
incluso al usarlo en combinacin con retinoides, a menos que se use perxido de benzoilo.
Por otro lado, no se recomienda el uso del antibitico tpico como monoterapia, se recomienda el uso de
tretinona en gel al 0,025% ms clindamicina en gel al 1%, al haberse demostrado que es superior a la
tretinona sola y significativamente superior al antibitico como monoterapia. De la misma manera, se
recomienda la combinacin de adapaleno en gel al 0,1% y de clindamicina en gel al 1% en pacientes con
acn leve a moderado.
En los casos con mayor compromiso inflamatorio, en pacientes con acn moderado a medianamente
extenso, se recomienda el uso de retinoides, como el adapaleno, la tretinona o el tazaroteno, asociados a
un antibitico oral. Actualmente, el adapaleno es el nico retinoide tpico formulado en combinacin fija con
perxido de benzoilo. Se han visto excelentes resultados para recomendar el uso de esta combinacin para
los pacientes con acn leve a moderado. En diversos estudios la combinacin demostr una eficacia
superior en cuanto a la mejora de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, al compararse con
cualquiera de sus dos componentes en monoterapia. El uso de adapaleno asociado a la combinacin
antibitico-perxido de benzoilo se recomienda por su importante reduccin en el nmero de lesiones. La
recomendacin se desprende de los estudios realizados con la asociacin del retinoide y la combinacin de
clindamicina y perxido de benzoilo, que demostraron una reduccin significativamente mayor en el nmero
de las lesiones, en los pacientes tratados con la asociacin, en comparacin con aquellos tratados con la
combinacin sin el adapaleno o con el adapaleno como monoterapia.
Por su parte, se recomienda el uso de tazaroteno asociado a la combinacin antibitico-perxido de
benzoilo. Finalmente, el uso de la tretinona asociada a la combinacin de antibitico-perxido
.Particularmente, la tretinona en gel al 0,025% ha sido estudiada en combinacin con la asociacin
clindamicina-perxido de benzoilo, siendo eficaz en la reduccin del nmero de lesiones, si bien la triple
combinacin se asoci con ms efectos secundarios.1
Tratamiento sistmico del acn

Antibiticos. La administracin de antibiticos sistmicos en el acn se indica en las formas moderadas a
extensas, en el acn inflamatorio resistente al tratamiento tpico, en la enfermedad con compromiso del
tronco y en las pieles muy oleosas. Este ltimo aspecto es importante al momento de la prescripcin de un
antibitico, toda vez que se ha visto que en las pieles con mucha excrecin de sebo la respuesta teraputica
es menor. Este fenmeno es atribuible al hecho de que la concentracin del antibitico se ve reducida al
diluirse en la secrecin lipdica, lo que indicara una mayor dosis en este tipo de paciente. En esta situacin,
adems, se debe considerar el inicio de isotretinona oral. El mayor problema con el tratamiento antibitico
es la resistencia, la cual ha demostrado ir en aumento y se ha visto con todos los antibiticos, y es ms
frecuente con la eritromicina. Los mecanismos mediante los cuales los antibiticos ejercen su actividad
antibacteriana en el acn son diversos. Las ciclinas, los macrlidos y la clindamicina inhiben la sntesis de
protenas bacterianas; el trimetoprim- sulfametoxasol interfiere con el metabolismo de los folatos
bacterianos, y las quinolonas inhiben la girasa bacteriana de ADN. Sin embargo, la accin antibacteriana de
los antibiticos no es la nica propiedad que les confiere valor en el manejo del acn. Se ha demostrado
que estos medicamentos tienen la capacidad de disminuir las lipasas bacterianas de P. acnes y poseen
efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios por inhibicin directa, dependiente de la dosis, de la mitosis
de los linfocitos. Adems, inhiben la fagocitosis y disminuyen la secrecin de citocinas proinflamatorias,
como el FNT- y las interleucinas 1 y 6(IL-1, IL-6) al mismo tiempo que promueven la secrecin de citocinas
antiinflamatorias como la interleucina 10 (IL-10). De manera ms especfica, las ciclinas pueden modificar la
va del complemento mediante la disminucin de la actividad del factor C3. Ciclinas Las ciclinas deben
usarse como la primera lnea de los antibiticos orales para el manejo del acn ppulopustuloso moderado
a extenso. Existen tetraciclinas de primera y segunda generacin. En el primer grupo podemos contar con
las tetraciclinas HCL, las oxitetraciclinas, la minociclina y la doxiciclina. Por otro lado, la limeciclina es una
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tetraciclina de segunda generacin. En trminos generales, tanto la minociclina como la doxiciclina y la

limeciclina, ofrecen comodidad para su dosificacin gracias a su administracin una vez al da y una
asociacin menor a efectos gastrointestinales. Varios estudios han comparado las ciclinas de primera y
segunda generacin, sin encontrar una diferencia significativa en cuanto a su eficacia. El uso de
tetraciclinas se recomienda para el tratamiento del acn con un nivel de evidencia I. Por otro lado, se ha
demostrado que su eficacia clnica y la rapidez en la respuesta al tratamiento con este grupo de
antibiticos.2
Recomendaciones para limitar la resistencia bacteriana en el tratamiento del acn
1. Los antibiticos pueden usarse en el manejo del acn leve, mientras se combinen con perxido de
benzoilo. Los antibiticos tpicos tambin pueden combinarse con retinoides tpicos, pero deben utilizarse
por tiempo limitado.
2. No deben utilizarse antibiticos tpicos ni orales como monoterapia para el tratamiento inicial, ni como
terapia de mantenimiento.
3. Siempre que se requiera el uso prolongado de antibiticos tpicos, se recomienda la asociacin de
perxido de benzoilo.
4. Se recomienda iniciar el tratamiento con la combinacin de un retinoide tpico y un antimicrobiano tpico
u oral.
5. Se recomienda la formulacin simultnea de productos que contengan perxido de benzoilo o utilizarlo en
forma de limpiador.
6. Puede utilizarse el perxido de benzoilo por perodos de siete das entre ciclos de tratamiento con
antibiticos.
Se pueden mejorar al combinarse con retinoides tpicos. En nios menores de 12 aos, el uso de estos
antibiticos est contraindicado por la inhibicin del crecimiento esqueltico y la alteracin de los dientes en
formacin. Igualmente, se contraindica su uso en mujeres embarazadas por el alto riesgo de
teratogenicidad. A continuacin se describen algunos aspectos relacionados con cada una de ellas.
Doxiciclina
Su mecanismo de accin, al igual que el de todas las tetraciclinas, se basa en la actividad antimicrobiana, al
reducir la concentracin de lipasa de P. acnes y disminuir los niveles de cidos grasos en el folculo. Regula,
adems, la respuesta inflamatoria del husped, mediante la inhibicin de mltiples proteinasas y citocinas,
incluyendo la MMP-8, la MMP-13, la MMP-9, la interleucina 1 y el FNT-.
Dosis: la dosis recomendada de doxiciclina es de 100 mg al da pues su gran liposolubilidad favorece la
biodisponibilidad en la unidad pilo-sebcea. Actualmente, en varios pases hay disponibilidad de minidosis
de doxiciclina (con presentaciones de 50 mg) que reducen algunos efectos secundarios, en especial la
fotosensibilidad, pero consiguiendo el efecto teraputico deseado.
Efectos secundarios: se han reportado algunas reacciones de fotosensibilidad con dosis superiores a 100
mg al da. La administracin con las comidas y suficiente agua, disminuye los efectos gastrointestinales
indeseables. Los efectos indeseables ms importantes de la doxiciclina son los trastornos gastrointestinales,
especialmente la esofagitis erosiva que se produce al tomar la dosis con el estmago vaco y poca agua,
especialmente en la noche. Los principales informes sobre fotosensibilidad se han asociado al uso de
doxicilina y consisten en foto-oniclisis, hiperpigmentacin y eritema posinflamatorio; este ltima depende
de la dosis, del tipo de piel y de la intensidad de la luz ultravioleta. Muchos de los casos de reacciones
medicamentosas sistmicas con eosinofilia (Drug Rash with Eosinophilic Systemic Syndrome, DRESS) son
atribuidos a la minociclina, pero recientemente se han publicado tres casos asociados a la doxiciclina.
Minociclina
Por sus caractersticas farmacocinticas, la minociclina es la ciclina ms efectiva para el acn. Es efectiva
en el acn vulgar moderado, pero no se debe recomendar como la primera alternativa teraputica por el
riesgo de efectos secundarios graves que, aunque raros, pueden presentarse.
Dosis: la dosis recomendada en la mayora de los estudios es de 100 mg al da, la cual es la mitad de la
dosis recomendada en otras indicaciones teraputicas, aunque puede incrementarse incluso a 200 mg al
da, si fuere necesario.
Es ms hepatotxica que otras tetraciclinas, debido a que su metabolismo ocurre principalmente en el
hgado, a diferencia de la eliminacin por va renal descrita para
el resto de ellas. Esto le da la posibilidad de formar metabolitos reactivos que pueden servir como antgenos
para iniciar una reaccin autoinmunitaria. Antes de iniciar el Tratamiento con minociclina, se deben solicitar
exmenes de eritrosedimentacin, anticuerpos antinucleares (ANA) y pruebas hepticas, y hacer controles
peridicos de los mismos. En el 2006, la Food and Drug Administration (FDA) aprob la presentacin de
tabletas de minociclina de liberacin retardada en dosis diarias de 1mg/kg con actividad antimicrobiana en el
acn moderado a extenso, para pacientes mayores de 12 aos. Esta dosis es antimicrobiana, a diferencia
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de la doxiciclina que, a dosis de 40 mg, slo posee actividad antiinflamatoria, con efectos secundarios leves.
Su principal efecto secundario se presenta en el sistema vestibular, pero es mucho ms leve que con las
otras presentaciones. Adems, se han reportado cefalea, prurito, diarrea, sordera y fatiga en los primeros
cinco das de tratamiento.
Las presentaciones disponibles de minociclina son las siguientes:
Minociclina de liberacin inmediata: 50 a 100 mg, una o dos veces al da.
Minociclina de liberacin retardada: 1 mg/kg al da (45 a 135 mg al da).
Efectos secundarios: la minociclina produce importantes efectos secundarios que no son frecuentes, pero
que, debido a su seriedad, deben ser tenidos en cuenta en el momento de orientar la prescripcin. Entre
ellos estn: el sndrome de tipo lupus (lupus like), hasta 8,5 veces ms frecuente que con las otras
tetraciclinas y que aumenta, al igual que la pigmentacin, con la dosis acumulada; hepatitis autoinmunitaria,
artritis, tiroiditis y poliarteritis nudosa; fotosensibilidad, foto-oniclisis, coloracin de los dientes y sndrome
de Stevens-Johnson. Tambin se han reportado casos de disfuncin heptica grave, incluyendo la muerte a
las pocas semanas de comenzar el tratamiento. Las hepatitis autoinmunitarias se presentan despus de
tratamientos de ms de un ao, especialmente en mujeres y, generalmente, se asocian con los sntomas del
sndrome de tipo lupus (lupus-like). Igualmente, se han descrito reacciones de hipersensibilidad, como
neumonitis, eosinofilia, sndrome similar a la enfermedad del suero, sntomas sistmicos (DRESS), artritis,
vasculitis y hepatitis. La eficacia de la minociclina en el tratamiento del acn vulgar moderado est
demostrada por diferentes estudios clnicos multicntricos y de asignacin aleatoria y en revisiones
sistemticas, en los que se muestra una respuesta ms temprana de las lesiones inflamatorias al finalizar la
cuarta semana, cuando se compara con la oxitetraciclina; sin embargo, al final del tratamiento la respuesta
es igual para ambos medicamentos. Lo mismo ocurre cuando se compara la minociclina con la limeciclina;
por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar la minociclina como la primera lnea de tratamiento,
dada la diferencia en precio y la controversia que todava existe sobre su seguridad.
Limeciclina
Es una metilenilisina de tetraciclina obtenida de la reaccin qumica entre la tetraciclina y la lisina en
presencia de formaldehdo. Adems de su efecto antibacteriano, la limeciclina tiene un efecto
antiinflamatorio que ejerce por medio de su accin antilipasa, al inhibir las respuestas de proliferacin de los
linfocitos y la quimiotaxis de los neutrfilos, la fagocitosis y la conversin de C3 a sus productos activos, una
vez activada la cascada del complemento.
Dosis: la dosis recomendada para el tratamiento del acn es de 300 mg al da, durante 12 semanas. Este
profrmaco se degrada con rapidez en el tubo digestivo para su conversin a tetraciciclina. Se recomienda
el tratamiento por perodos de tres meses para evitar el riesgo de resistencia bacteriana. Adems, el uso
concomitante con tratamiento conjunto que incluyan retinoides tpicos y perxido de benzoilo, aumenta su
eficacia.
Contraindicaciones: la limeciclina est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las tetraciclinas
y, debido a su excrecin renal, debe evitarse el uso en casos de insuficiencia renal, as como en otros
trastornos renales
o hepticos graves. Tambin, se ha asociado a casos de hipertensin intracraneal.
Recomendaciones para el uso de la ciclinas en acn
1. Las dosis deben mantenerse durante las 12 semanas.
2. No se debe usar minociclina por sus efectos secundarios potencialmente graves.
3. Se deben ingerir con abundante agua y de preferencia con el estmago vaco.
Trimetoprim-sulfametoxasol
El trimetoprim-sulfametoxasol puede utilizarse para el tratamiento del acn. Se usa en casos de acn
ndulo-qustico, cuando no se puede dar Isotretinona oral o cuando se ha probado que hay falla teraputica
con los otros antibiticos. En cuanto a los efectos indeseables de este antibitico, se ha asociado con
reacciones cutneas graves como la necrlisis epidrmica txica y el sndrome de Stevens-Johnson, que se
puede presentar en los primeros dos meses del inicio del tratamiento. Tambin pueden producir reacciones
hematolgicas, como agranulocitosis, trombocitopenia y pancitopenia, que si bien son infrecuentes, se
asocian generalmente al empleo de dosis ms altas de las convencionales y al uso en pacientes con historia
de deficiencias de cido flico. La asociacin de 160 mg de trimetoprim y 800 de sulfametoxazol se
considera la tercera lnea teraputica en el manejo del acn y se recomienda una dosis de dos tabletas al
da.
Recomendaciones para el uso de antibiticos orales en el tratamiento del acn ara el uso de
antibiticos orales en el tratamiento del acn.
1. Los antibiticos orales estn indicados para el manejo del acn en los siguientes casos (Nivel de
evidencia I):
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Acn moderado a extenso.

Acn inflamatorio resistente al tratamiento tpico.
Acn con compromiso del tronco.
2. Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibiticos orales, se Recomienda:
Combinar con retinoide tpico cuando se decida iniciar antibitico tpico o sistmico.
No usar antibiticos orales por perodos menores de 8 semanas ni mayores de 12 semanas.
Asociar perxido de benzoilo, siempre que se decida iniciar un antibitico sistmico.
No usar antibiticos orales como monoterapia.
No utilizar los antibiticos orales como tratamiento de mantenimiento.
3. Para el tratamiento del acn se recomienda el uso de tetraciclinas.
4. Las tetraciclinas ms eficaces son la minociclina y la doxiciclina, y hay pruebas de la superioridad de la
minociclina frente a la doxiciclina en la reduccin de P. acns.
5. Las tetraciclinas estn contraindicadas en nios menores de 12 aos y en mujeres embarazadas.
6. Se recomienda el uso de eritromicina para el manejo de pacientes con acn que no pueden recibir
tetraciclinas.
7. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en casos de acn resistente al tratamiento con
antibiticos convencionales.
8. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en casos de acn ndulo-qustico, cuando est
contraindicado el uso de isotretinona oral.
9. Para el tratamiento del acn extenso y del acn fulminans, se recomienda el uso de dapsona. Dapsona:
Se desconoce su mecanismo de accin en el tratamiento del acn, pero, posiblemente, acte inhibiendo la
migracin de clulas inflamatorias a la piel por medio de sus efectos en el sistema de mieloperoxidasas
intracitoplsmicas de las clulas inflamatorias. No se recomienda su uso en recin nacidos ni en mujeres
Embarazadas, por la posibilidad de producir anemia y hemlisis en los pacientes con deficiencia de glucosa
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Su mecanismo de accin antimicrobiana es similar al de las
sulfonamidas, inhibiendo la sntesis del cido dihidroflico. Adems, la dapsona tiene accin antiinflamatoria,
sobre todo en dermatosis con acumulacin de neutrfilos, e interfiere en la migracin quimiotctica de estas
clulas. La dapsona puede alterar los mecanismos efectores antinflamatorios por mltiples vas, sin tener
influencia sobre el proceso patognico inicial. Un factor primordial es la disminucin de prostaglandinas y
leucotrienos, que lleva a una disminucin de los efectos inflamatorios. Esto explica el por qu la dapsona es
efectiva en el tratamiento de gran variedad de enfermedades dermatolgicas que tienen diferentes causas.
Se sabe que la dapsona puede inducir agranulocitosis y que, comparada con medicamentos similares, tiene
un patrn de riesgo nico. El metabolismo de la dapsona por medio del citocromo P-450 a hidroxilaminas,
es el responsable de algunos efectos colaterales, como metahemoglobinemia, hemlisis y agranulocitosis
fatal, aunque no est claro el mecanismo mediante el cual las hidroxilaminas producen dichos efectos. Entre
las indicaciones de la dapsona estn el acn ndulo-qustico y el acn fulminans, que no puedan tratarse
con isotretinona. Se recomienda una dosis de 100 mg por da durante tres meses. Isotretinona oral:
isotretinona es un retinoide oral que fue lanzado al mercado en 1982, revolucionando el tratamiento del
acn extenso. Recientemente se ha discutido la indicacin real de la molcula en el algoritmo teraputico de
la enfermedad, como consecuencia de una tendencia cada vez mayor a su utilizacin para casi todas las
formas de acn. Sin embargo, el acn extenso es, hasta el momento, la nica indicacin con soporte en la
literatura. Se considera acn extenso aquel de presentacin ndulo-qustica o conglobata, pero la gravedad
tambin se puede determinar por la extensin, el sitio afectado y la cantidad de lesiones. La afectacin
psicolgica a causa de la enfermedad es tambin un criterio de seriedad, as como las fallas ante los
tratamientos convencionales. En este sentido, es importante aclarar que no puede considerarse una falla
teraputica antes de, al menos, seis meses de tratamiento conjunto en aquellos casos moderados a
extenso. El acn tardo en mujeres y el acn dismrfico tambin constituyen indicacin de manejo con
isotretinona oral. Segn el consenso del grupo, se recomienda el uso juicioso de la isotretinona oral, dado
que, segn los reportes de otros pases, un aumento leve en las tasas de su utilizacin representa una
carga importante para el sistema de salud y un riesgo por su teratogenicidad. Se destaca la responsabilidad
del dermatlogo en el mantenimiento de la viabilidad del mismo. Tasas de recada En general, 95% de los
pacientes que presentan recadas, lo hacen antes del tercer ao luego de su suspensin. Se calcula que,
luego de cuatro meses de suspendido el tratamiento completo con isotretinona, la tasa de recadas es de
5%. Al cabo de un ao, este porcentaje puede alcanzar el 10% y despus de 5 aos, entre 40% y 60% de
los pacientes habr recado, si no se emplea un tratamiento de mantenimiento. Entre los pacientes con un
mayor riesgo de recadas se pueden contar aquellos con lesiones extensas en el tronco, y aquellos con
inicio de la enfermedad antes de los 20 aos y, en particular, antes de los 16 aos que hayan requerido
manejo con isotretinona ora. Dosificacin y tiempo de tratamiento: Para evitar posibles efectos
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secundarios relacionados con la dosis, se recomienda iniciar con 0,5 mg/kg con un ajuste de la dosis
durante el tratamiento para optimizar el efecto teraputico. Esta dosis reemplaza la recomendacin de dosis
de inicio de 0,5 a 1,0 mg/kg por da115. En general, se recomienda que el tratamiento se contine hasta
lograr dosis totales de 120 a 150 mg/kg, con lo que se reducen los riesgos de recadas posteriores. Las
dosis mayores de 150 mg/kg no generan un beneficio teraputico adicional segn la experiencia acumulada;
sin embargo, algunos autores plantean el uso de dosis de hasta 200 mg/kg en ciertas circunstancias, como
en aquellos pacientes que no logran la resolucin completa de las lesiones al alcanzar la dosis de 150
mg/kg. Estudios recientes demuestran que los pacientes con acn pueden beneficiarse con dosis bajas e
intermitentes de isotretinona. Las dosis entre 0,15 mg/kg y 0,40 mg/ kg han sido reportadas como efectivas
con una baja incidencia de efectos secundarios. Strauss et al. Encontraron que las dosis diarias de 0,4
mg/kg de isotretinona micronizada eran efectivas en los pacientes con acn nodular extenso recalcitrante,
con bajo riesgo de alteraciones mucocutneas e hipertrigliceridemia, en comparacin con aquellos que
reciban dosis estndar de isotretinona. Para minimizar los posibles efectos colaterales y, en especial, la
reactivacin inflamatoria, la mayora de los autores coincide con un inicio de dosis de 0,5 mg/kg por da, e
incrementar la dosis en forma progresiva y segn la tolerabilidad, hasta llegar a la dosis diaria de 1 mg/kg
por un lapso de 16 a 20 semanas de tratamiento. En general, con los esquemas clsicos con dosis totales
de 120 a 150 mg/kg se obtienen mejoras del 85%. Adems, se calcula que el 15% de los pacientes no
presentar una remisin completa. Del 20% al 40% experimentar recadas, que en 78% de los casos se
producen en los primeros 18 meses de suspendido el tratamiento y en 18%, entre los 18 y los 36 meses
siguientes. Recomendaciones para el monitoreo del paciente en tratamiento con isotretinona oral.
Perfil lipdico
Debe realizarse antes de iniciar el tratamiento y repetirse a las 4 y 8 semanas.
Si es normal, debe repetirse a las 4 y a las 8 semanas.
Si hay alguna elevacin, debe repetirse mensualmente.
Si hay elevacin del colesterol (<300 mg/dl) o elevacin de los triglicridos (<400 mg/dl) debe indicarse
dieta y ejercicio. Si no hay mejora, se indican hipolipemiantes orales.
Si la elevacin supera los niveles mencionados, debe suspenderse el tratamiento.
Si los valores son normales a las 8 semanas, se contina evaluando cada 3 meses.
2. Pruebas de funcin heptica
Deben practicarse antes de iniciar el tratamiento y repetirse a las 4 y 8 semanas.
En caso de elevacin, no debe iniciarse el tratamiento antes de conocerse las causas.
Luego del inicio del tratamiento, deben repetirse las pruebas mensualmente.
Si hay elevaciones superiores a dos veces los valores normales, debe suspenderse el tratamiento.
Si los valores son normales a las 8 semanas, se debe continuar con la evaluacin cada 3 meses.
3. Cuadro hemtico
Debe practicarse antes de iniciar el tratamiento.
Si hay hallazgos anormales, debe investigarse la causa antes de iniciar el tratamiento y hacer una
evaluacin mensual.
Si los valores iniciales son normales, se debe continuar con la evaluacin slo si se sospecha alguna
anormalidad.
Efectos secundarios Es muy importante educar al paciente con respecto a los posibles riesgos del
tratamiento con isotretinona oral, antes de iniciar el tratamiento.
En particular, se han descrito efectos mucocutneos indeseables, como xerosis de la piel, especialmente en
palmas y plantas. Puede presentarse tambin una dermatitis por retinoides, con eritema y descamacin
generalizados. Sin embargo, las reacciones alrgicas a los retinoides son poco frecuentes. Adems, hay
hallazgos controversiales con respecto a los efectos secundarios que pueden tener las dosis altas de
isotretinona oral sobre el metabolismo seo, como resorcin, principalmente en adolescentes. Por otro lado,
pueden presentarse mialgias, rigidez muscular y dolor lumbar ocasional.
En los ojos, el uso de isotretinona oral puede ocasionar resequedad que se normaliza al suspender el
tratamiento. Otras alteraciones menos frecuentes incluyen opacidad corneal, miopa y cataratas. El
tratamiento con isotretinona oral debe estar enmarcado bajo un estricto seguimiento con pruebas de
laboratorio. Las pruebas deben incluir determinacin de los ttulos de triglicridos, colesterol, transaminasas
y cuadro hemtico completo.
Otros efectos secundarios Se han reportado efectos psiquitricos secundarios con el uso de la
isotretinona oral. Entre 1982 y 2002 se reportaron 3.104 casos, que incluyeron 173 casos de suicidio. Sin
embargo, no se ha podido demostrar una relacin de causalidad directa entre el uso del medicamento y la
aparicin de depresin, psicosis o suicidio. Por lo tanto, la recomendacin es hacer una historia clnica
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cuidadosa a este respecto, advertir al paciente y sus familiares si se detectan cambios en el

comportamiento, y suspender el medicamento cuando se considere necesario.
Teratognesis Al igual que con otros retinoides sistmicos, la isotretinona es un potente teratgeno. De
acuerdo con las recomendaciones de la FDA, el medicamento est contraindicado en mujeres gestantes o
con planes de embarazo, debido a los daos fetales permanentes que pueden ocurrir con su administracin,
independientemente de la dosis o de la edad de gestacin, si bien el riesgo es mayor durante el primer
trimestre.
Advertencia: la teratognesis se da con mnimas dosis y aunque el nio no tenga malformaciones
aparentes, se debe hacer un seguimiento estricto por varios aos, porque se han descrito anomalas de la
cognicin y del desarrollo, que aparecen muy posteriormente al nacimiento. Una vez finalizado el
tratamiento, un perodo de anticoncepcin de un mes resulta suficiente para evitar exposiciones. Por otro
lado, el tratamiento no produce efectos a largo plazo sobre la fertilidad. Para considerar una anticoncepcin
efectiva, se recomienda el inicio de la misma, al menos, un mes antes del inicio y hasta un mesdespus de
finalizado el tratamiento. La primera dosis
de isotretinona oral debe administrarse al inicio de la menstruacin y despus de obtenida una prueba
negativa de embarazo. Finalmente, es recomendable la anticoncepcin mediante el uso concomitante de un
mtodo de barrera y uno hormonal.
Tratamiento de mantenimiento
Como se mencion anteriormente en este mismo documento, el acn es una enfermedad que rene las
caractersticas suficientes para ser considerada como crnica. Se trata, adems, de una enfermedad en la
que hasta en 40%de los casos se pueden presentar recadas y reactivaciones. Por esta razn, una vez
obtenida la mejora, se recomienda instaurar tratamiento de mantenimiento durante 6 a 12 meses. El mdico
debe estar capacitado, por lo tanto, para reconocer los pacientes con alto riesgo de recada.
Mantenimiento
El medicamento de eleccin para mantenimiento debe tener como objetivo teraputico los microcomedones,
como lesin inicial del acn. Por esta razn, el efecto queratoltico de los retinoides tpico en monoterapia,
o combinados con antibitico o perxido de benzoilo cuando el acn es inflamatorio, ser adecuado en esta
fase de tratamiento. En cuanto a los retinoides tpicos, tanto la tretinona como los frmacos ms modernos
como el adapaleno y el tazaroteno, han mostrado alta tasa de efectividad, y el adapaleno es el mejor
tolerado y con menos efectos irritantes locales. En pacientes mujeres, otros medicamentos de eleccin son
los anovulatorios orales con antiandrgenos. Representan una excelente opcin en la prctica diaria. Estn
indicados en mujeres con necesidad de anticoncepcin,
sndrome de ovario poliqustico o empeoramientos premenstruales importantes.
Algoritmo teraputico para el abordaje del paciente con acn
Con el fin de sintetizar las recomendaciones teraputicas planteadas en este documento, el grupo de
estudio recomienda el siguiente algoritmo teraputico, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y el
patrn inflamatorio de sus lesiones.
Tratamiento del acn fulminans

El acn fulminans constituye una situacin particular que determina la necesidad de un manejo especial. La
combinacin de esteroides orales e isotretinona oral es el manejo recomendado de primera lnea para esta
condicin. Se sugiere iniciar con prednisona en dosis diarias de 0,5 a 1 mg/kg durante dos a tres semanas,
con una reduccin gradual de la dosis hasta completar seis semanas de tratamiento. Por otro lado, la dosis
de isotretinona es variable. Se recomienda iniciar con una dosis diaria de 0,25 mg/kg con incremento
gradual. Algunos autores recomiendan llegar hasta 1 mg/kg por da151. El manejo. Algoritmo teraputico
para el abordaje del paciente con acn con estos dos medicamentos puede iniciarse de manera simultnea,
aunque algunos autores recomiendan instaurar el tratamiento con prednisona cuatro semanas antes de
iniciar la isotretinona. Otros tratamientos recomendados para esta condicin son las sulfonas, como la
diamino-difenil-sulfona que, si bien son de valor limitado, pueden utilizarse en aquellos casos en los que se
contraindique el manejo con isotretinona oral. Se recomienda iniciar con dosis diarias de 100 mg, y reducir
hasta 50 mg al da con la mejora de los sntomas, manteniendo esta dosis por el tiempo que se considere
necesario.
Determinantes de mayor riesgo de recadas en pacientes con acn
1. Pieles muy oleosas.
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2. Antecedentes familiares de acn extenso.

3. Mujeres con signos de hiperandrogenismo.
4. Tratamiento crnico con medicamentos que puedan facilitar el acn:
Anticonvulsivos
Suplementos con vitamina A
Corticoides
1. Despus de alcanzar la mejora, debe instaurarse el tratamiento de mantenimiento por 6 a 12 meses.
2. Se recomienda hacer el tratamiento de mantenimiento con retinoides tpicos en
5. Acn persistente despus de los 20 aos combinacin con un antimicrobiano tpico. Se prefiere el
perxido de benzoilo para limitar el riesgo de resistencia bacteriana
Recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento en acn
Recomendaciones para el manejo del acn fulminans
1. Se recomienda el tratamiento con la combinacin de esteroides e isotretinona oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinona oral est contraindicado, se recomienda el tratamiento con
sulfonas.
Recomendaciones para el uso de lser y luz para el acn
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo del acn y la tasa de recadas posterior al
tratamiento es alta.
2. El uso de lser de 1.450 nm ha reportado resultados positivos en los pacientes con acn.
3. El tratamiento fotodinmico con fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del acn.
4. El uso concomitante de tratamiento con luz y tratamiento mdico podra ser de utilidad en el manejo del
acn (nivel de evidencia
Opciones teraputicas emergentes

Tratamiento con lser y luz.
El inters por nuevas opciones teraputicas para el manejo del acn, como los tratamientos a base de luz o
lser, es creciente. Si bien an se trata de tratamientos con sustento limitado, las investigaciones en este
tema son cada vez ms populares. Las investigaciones publicadas cobijan un rango amplio de tratamientos
entre los cuales se cuentan la luz visible, la luz pulsada (Intense Pulsed Light, IPL), el lser fraccionado y el
tratamiento fotodinmico con agentes fotosensibilizadores o sin ellos. Sin embargo, los estudios existentes a
la fecha ofrecen ciertas falencias en su diseo, como la ausencia de controles pequeas. Adems, son
escasas las comparaciones de los resultados de estos tratamientos con los obtenidos con los frmacos
tradicionales. En particular, la luz azul ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del acn. Sin embargo,
la eficacia es muy variable en los diferentes estudios y las tasas de recada observadas son altas. Por otro
lado, se han reportado resultados positivos con el uso de lser de 1.450 nm en pacientes con acn,
mientras que los resultados observados con el lser de 585 nm han resultado contradictorios. Sin duda
alguna, el tratamiento fotodinmico con fotosensibilizadores tiene los mejores resultados dentro de este
grupo de alternativas. Infortunadamente, no es posible concluir con respecto a los esquemas precisos de
tratamiento ni a la metodologa ms aceptada, debido a la variabilidad observada en este sentido, en los
diferentes estudios revisados .Finalmente, es claro que no slo los hallazgos son an limitados en relacin
con estas opciones teraputicas, sino que tambin la experiencia, en especial en nuestro medio, es
bastante escasa. El grupo de estudio ha generado un consenso con respecto a las recomendaciones para el
uso de tratamientos emergentes, como los tratamientos con luz y lser, y considera que an es necesario
tener ms informacin para poder determinar de una manera ms precisa su verdadera indicacin y
potencial teraputico.4
Tratamiento hormonal
Los andrgenos juegan un papel crucial en la patognesis del acn. En general, el acn no se desarrolla en
ausencia de estas hormonas. Para que se presenten lesiones inflamatorias en el acn deben ocurrir algunos
eventos posteriores a la presencia de los andrgenos, que incluyen factores que afectan la adhesin de los
queratinocitos, el aumento de crecimiento de P. acnes y la accin de mediadores inflamatorios. No obstante,
estos factores no se presentan sin el efecto inicial de los andrgenos. En las mujeres existen tres posibles
fuentes de produccin de andrgenos
1. Los ovarios: los andrgenos son producidos bajo la influencia de la folitropina (FSH) y la lutropina (LH),
las cuales son secretadas por la glndula pituitaria.
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Recomendaciones para el manejo del Acn fulminans

1. Se recomienda el tratamiento con la combinacin de esteroides e isotretinona oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinona oral est contraindicado, se recomienda el tratamiento con
sulfonas.
Recomendaciones para el uso de lser y luz para el acn
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo del acn y la tasa de recadas posterior al
tratamiento es alta.
2. El uso de lser de 1.450 nm ha reportado resultados positivos en los pacientes con acn.
3. El tratamiento fotodinmico con fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del acn (nivel de
evidencia IV). . El uso concomitante de tratamiento con luz y tratamiento mdico podra ser de utilidad en el
manejo del acn.
Recomendaciones para el manejo del acn fulminans. Recomendaciones para el uso de lser y luz para el
acn. Debido a la accin de la LH, las clulas de la teca del ovario producen androstenediona, que puede
ser convertida posteriormente en testosterona.
2. Las glndulas suprarrenales: son estimuladas por la hormona corticotropina (ACTH), tambin secretada
por la pituitaria, y producen sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA). sta puede ser metabolizada hacia
andrgenos ms potentes, como la androstenediona y la testosterona.
3. La piel: en ella estn presentes todas las enzimas necesarias para convertir compuestos, como la DHEA,
en andrgenos ms potentes como la dehidrotestosterona (DHT). El tratamiento hormonal puede usarse
como una alternativa a los ciclos repetidos de tratamiento con antibiticos o isotretinona, o como
complemento de los mismos. Est indicada en pacientes con seborrea intensa, alopecia andrognica,
sndrome SAHA (seborrea-acn-hirsutismo- alopecia), acn de iniciacin tarda o con exacerbaciones
premenstruales. Igualmente, puede ser utilizada cuando se ha documentado hiperandrogenismo de origen
ovrico o suprarrenal. La paciente tpica es una mujer adulta con ppulas inflamatorias y ndulos
persistentes usualmente muy dolorosos, que se localizan principalmente en la parte inferior de la cara y en
el cuello, y que suelen exacerbarse con la menstruacin. La piel puede ser grasosa o no serlo y se
presentan comedones en la frente y el mentn. Evaluacin previa al tratamiento con agentes hormonales.
Debido a la etiologa del acn, el tratamiento hormonal es benfico independientemente de la presencia de
elevacin de los andrgenos circulantes. Puede iniciarse tratamiento hormonal con base en la evaluacin
clnica, sin estudios de laboratorio previos, en pacientes sin signos de virilizacin u otras anormalidades
endocrinolgicas. En caso de sospecha de hiperandrogenemia, sta sera como la producida por un tumor y
es, por lo tanto, suficiente con medir la testosterona total y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
En mujeres con acn que presentan hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, as como infertilidad, obesidad,
acantosis nigricans o diabetes, debe hacerse una evaluacin ms completa, con un perfil que incluya:
testosterona libre, 17-hidroxi-progesterona, lutropina (LH), folitropina (FSH), prolactina, prueba de tolerancia
a la glucosa y prueba de estimulacin con corticotropina. Las mediciones de insulina en sangre permiten
estimar el grado de resistencia a la misma por medio de frmulas complejas. Se considera resistente a la
insulina a aquella paciente con elevaciones superiores a tres veces el lmite superior, una hora despus de
la administracin de una carga de glucosa de 50 g por va oral. Una medicin de DHEAS elevada indica que
la alteracin est en la corteza suprarrenal. Por otro lado, cuando el problema est en el ovario se
encuentra una elevacin de la testosterona y debe medirse la relacin LH/FSH, con la cual se puede
diagnosticar un sndrome de ovario poliqustico. La elevacin de la 17-hidroxiprogesterona es indicativa de
hiperplasia suprarrenal congnita. Cuando la DHEAS est entre 4.000 y 8.000 ng/ml, se debe pensar en
hiperplasia suprarrenal congnita. Si es mayor de 8.000 ng/ml, debe sospecharse neoplasia suprarrenal. La
elevacin en la testosterona total hace pensar que el trastorno procede del ovario. Cuando los niveles estn
entre 150 y 200 ng/dl (520-700 nmol/L) o cuando la relacin LH/FSH es mayor de 2 a 3, debe pensarse en
sndrome de ovario poliqustico. No hay unanimidad de criterio sobre el momento preciso para la toma de
las pruebas de laboratorio. Unos autores conceptan que debe hacerse durante la fase folicular (da 1 a 7
de la menstruacin) 169, y otros recomiendan la fase de luteinizacin (dos semanas antes de la
menstruacin). Cuando la paciente ha estado recibiendo anticonceptivos orales, las pruebas deben tomarse
dos meses despus de su suspensin.
Medicamentos usados en el tratamiento hormonal del acn
Objetivos teraputicos
Supresin de la produccin de andrgenos por los ovarios: anticonceptivos orales.
Bloqueo de los receptores de andrgenos: espironolactona y su derivado, drospirenona, flutamide,
ciproterona.
Supresin de la produccin de andrgenos por las glndulas suprarrenales: corticosteroides.
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Inhibicin de las enzimas que estn comprometidas en el metabolismo de andrgenos en la piel: no hay
alternativas especficas actualmente.
Anticonceptivos orales Los estrgenos y los gestgenos son los componentes activos de los anticonceptivos
orales. Algunos gestgenos pueden reaccionar en forma cruzada con los receptores de testosterona lo cual
puede tener un efecto andrognico y agravar el acn. Los anticonceptivos reducen la produccin de
andrgenos por los ovarios inhibiendo la LH y la FSH. Un efecto antiandrognico secundario de los
anticonceptivos es el aumento que se produce debido a los estrgenos, en la globulina transportadora
(SHBG), lo cual baja los niveles circulantes de testosterona libre. Puede, tambin, alterar el metabolismo de
los lpidos y aumentar la glucosa srica debido a que pueden aumentar la resistencia a la insulina.
Actualmente, se usan anticonceptivos con dosis bajas de estrgenos (0,02 a 0,035) y gestgenos con
menor capacidad andrognica, como el desogestrel, el gestodeno y el norgestimate (tercera generacin).
stos tienen una mayor afinidad por los receptores de progesterona que por los de testosterona,
hacindolos ms selectivos en su actividad. Hay controversia en la literatura sobre si hay mayor riesgo de
tromboembolia venosa asociada con estos gestgenos. Lo que s es claro es que el riesgo de infarto es
menor con estos que con los gestgenos de segunda generacin, como el etinodiol, la noretindrona y el
levonorgestrel. La drospirenona es un gestgeno con actividad antiandrognica y mineralocorticoide. La
actividad anti-aldosterona de 3 mg de drospirenona es, aproximadamente, equivalente a 20 a 25 mg de
espironolactona. Esto se debe tener en cuenta cuando se van a dar los medicamentos combinados en un
paciente. La ciproterona es un gestgeno que es un bloqueador de los receptores de andrgenos, lo mismo
que la clormadinona.
La clormadinona es un derivado de la progesterona (17-acetoxi-6-cloro 4,6 pregnadieno-3,20, diona) que
se utiliza como anticonceptivo oral, combinada con estrgenos. Tiene un importante poder antiandrognico
sin efectos mineralocorticoides. Su capacidad antindrognica es el resultado de la inhibicin competitiva
de los receptores andrgenos y de la 5-reductasa. Se utiliza en dosis de 2 mg combinada con 30 g de
estrgenos. Aunque la evidencia es limitada (nivel III), la anticoncepcin con clormadinona y estrgenos
parece tener un mejor efecto contra el acn que cuando se utiliza levonorgestrel y estrgenos. El acn
puede ser agravado por anticonceptivos que contienen slo gestgenos, como las inyecciones de
medroxiprogesterona o los implantes de levonorgestrel.
Las contraindicaciones absolutas para los anticonceptivos son: embarazo, historia de tromboembolia o
enfermedad cardiaca, enfermedad heptica y tabaquismo en mujeres mayores175.Entre tanto, condiciones
como la hipertensin, la diabetes, la migraa, la lactancia y algunos cnceres, como el de hgado y el de
mama, constituyen contraindicaciones relativas del tratamiento. Al menos tres metanlisis en las ltimas
dcadas han mostrado que no hay un aumento en la incidencia de cncer de mama con el uso prolongado
de los anticonceptivos orales.
Espironolactona
Es un bloqueador de los receptores de andrgenos. Compite con la testosterona y la dihidrotestosterona por
los receptores de andrgenos y no es claro si tiene un efecto sobre la 5-alfa reductasa. Se usa,
principalmente, en pases donde no hay acceso a la ciproterona o a la clormadinona. La dosis usual es de
50 a 100 mg al da, pero pueden usarse hasta 200 mg al da. Su tolerabilidad a largo plazo es buena.
Cuando se usa en mujeres mayores o en dosis altas, debe hacerse control de los electrolitos sricos. La
respuesta clnica se observa entre el primer y el tercer mes de tratamiento y no se ha demostrado un
aumento del riesgo de carcinoma de mama.
Flutamida Es un bloqueador de los receptores de andrgenos con menor afinidad que la espironolactona,
por lo cual hay que dar una dosis ms alta, de 250 a 500 mg al da. Las dosis mayores de 500 mg al da se
han asociado a un riesgo de hepatotoxicidad del 1% al 5%. Su principal indicacin es en hirsutismo.
Ciproterona
Es el bloqueador de andrgenos ms importante. Tambin es un gestgeno y, por lo tanto, se ha usado en
anticonceptivos orales en dosis de 2 mg combinado con
0,035 mg de estrgenos. Cuando se usa como bloqueador de receptores de andrgenos, la dosis es de 50
a 100 mg al da. Se han reportado casos de hepatotoxicidad con las dosis altas. Inhibidores de la 5-alfa
reductasa An no es claro que tengan una accin dentro del arsenal teraputico para el acn. Algunos
gestgenos, como el norgestimato y el desogestrel, han demostrado alguna actividad in vitro como
inhibidores de la 5-alfa reductasa.
Agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas
El nafarelin, el leuprolide y el buserelin inhiben la produccin de andrgenos por los ovarios, bloqueando la
liberacin cclica de LH y FSH por la pituitaria. El efecto neto es la supresin de la gnesis ovrica de
esteroides. Se administran en aerosol por va nasal o en inyeccin. Son muy costosos. Debido a que
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tambin suprimen la produccin de estrgenos, tienen efectos secundarios como la manifestacin de

sntomas de climaterio, osteoporosis y cefalea.
Corticoides
Se usan en el hiperandrogenismo de origen suprarrenal, especialmente en la hiperplasia suprarrenal
congnita de inicio tardo causada por la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. Puede haber hiperplasia
suprarrenal congnita en hombres y en mujeres, y se asocia con acn recalcitrante. El mecanismo de
accin de los corticosteroides consiste en la supresin de la liberacin diurna de corticotropina, lo cual
inhibe la gnesis suprarrenal de esteroides y su secrecin. Se pueden usar en hombres y mujeres. La dosis
diaria recomendada es de 5 a 10 mg de prednisona o de 0,25 a 0,5 mg de dexametasona. La
dexametasona tiene un mayor riesgo de supresin suprarrenal. Si se confirma el diagnstico de hiperplasia
suprarrenal, el tratamiento debe instaurarse de por vida. Para probar si hay supresin suprarrenal, se hace
una prueba de estimulacin con ACTH que consiste en administrar ACTH y medir los niveles de cortisol
plasmtico 30 minutos despus; si ocurre una elevacin en forma apropiada, se puede descartar la
supresin suprarrenal183. La respuesta se puede monitorear con los niveles de DHEA-S. Metformina Est
indicada en pacientes con sndrome de ovario poliqustico para reducir la resistencia a la insulina e,
indirectamente, tambin la produccin de andrgenos por las clulas de la teca. No hay datos a largo plazo
ni estudios bien diseados que demuestren su efectividad en la reduccin del hirsutismo o del acn, por lo
tanto, no est considerada como terapia de primera lnea. La dosis diaria inicial es de 850 mg y se
incrementa
Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal para el acn
1. El tratamiento hormonal es una alternativa recomendable para mujeres que requieren anticonceptivos
orales.
2. Se recomienda su uso en pacientes con sndrome SAHA (seborrea-acn-hirsutismo-alopecia).
3. Es recomendable en mujeres con acn de inicio tardo.
4. Indicaciones generales para el manejo con tratamiento hormonal en mujeres con acn:
Necesidad de anticoncepcin
Signos clnicos de hiperandrogenismo
Hiperandrogenemia probada
Acn de comienzo o exacerbacin en la edad adulta
Acn del rea mandibular, porcin inferior de la cara o el cuello
Seborrea extensa.
Exacerbacin perimenstrual de la enfermedad Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal
para el acn. Progresivamente cada semana a dos veces al da hasta alcanzar una dosis final entre 1.500 y
2.000 mg por da. Los efectos secundarios son: intolerancia gastrointestinal diarrea acuosa, nuseas,
dolor abdominal, distensin y flatulencia, sabor metlico y anorexia. Se presenta en 10 a 50% de los
pacientes y mejora con los das. Se disminuye con el inicio gradual de la medicacin. Slo el 5% de los
pacientes no la toleran. Puede causar mala absorcin de vitamina B12 y se recomienda controlar la funcin
heptica y renal al inicio del tratamiento y luego cada ao. Las contraindicaciones son la insuficiencia renal
(Creatinina mayor de 1,4), la insuficiencia heptica, la falla cardiaca congestiva y el alcoholismo en
pacientes con predisposicin a desarrollar acidosis lctica. Se debe suspender el medicamento antes de la
administracin de medios de contraste yodados, procedimientos quirrgicos o exceso de ingestin de
alcohol.
Restricciones en la dieta
Existen pocos estudios clnicos que evalen directamente la efectividad de recomendar restricciones en la
dieta en los pacientes con acn. Si bien se han conducido algunos estudios con este objetivo, sus intentos
por sustentar una relacin entre el acn y el consumo de alimentos, como el chocolate y el azcar, en
general, han fallado. Por lo tanto, se considera que no se puede concluir con respecto al papel de la dieta en
el acn. Algunos grupos tnicos como los esquimales presentan acn poco frecuente. Lo mismo ocurre en
poblaciones de Nueva Guinea y en Ach (Paraguay). Probablemente, la causa obedezca a diferencias
genticas, factores ambientales y a su dieta con un menor ndice glucmico, adems de una mayor
actividad fsica. A pesar de la poca informacin con respecto a la relacin causal entre condiciones o
componentes especficos de la dieta y el desarrollo de acn, los estudios recientes han permitido hacer
observaciones interesantes al respecto. La dieta promedio de los pases occidentales ha demostrado ser
insulinognica. Por otro lado, los pacientes con predisposicin gentica para el desarrollo de resistencia
perifrica a la insulina, pueden presentar hiperinsulinemia en presencia de una dieta hiperinsulinmica.
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La hiperinsulinemia, a su vez, desencadena la cascada de cambios hormonales que se asocia con la

elevacin de andrgenos en el ovario y en el testculo, el sndrome de ovario poliqustico, el aumento del
factor de crecimiento insulnico libre (IGF-1 libre), y la inhibicin de la sntesis heptica de globulina
transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Esto produce un aumento de la disponibilidad de
andrgenos circulantes a los tejidos, lo que altera la actividad de los receptores de retinoides y se manifiesta
como acn, fibromas blandos, acantosis nigricans, miopa y algunos carcinomas. En mujeres con sndrome
de ovario poliqustico y acn se ha observado la importancia de los cambios en la dieta, ya que la prdida
de peso se asocia con una mejora en la sensibilidad a la insulina y disminuye los niveles de andrognos.
Por otro lado, la ingestin excesiva de lcteos tambin se ha asociado a enfermedades en tejidos y rganos
sensibles a las hormonas, como la piel, los senos y la prstata. Hay una contribucin hormonal exgena
demostrada por determinacin cualitativa y cuantitativa de esteroides presentes en los lcteos. La leche
puede contener prolactina, somatostatina, factor de liberacin de hormona de crecimiento (GHRF- like),
hormona liberadora de gonadotropinas, hormona luteinizante, hormona estimulante de tiroides, factor de
crecimiento insulnico 1 y 2, prostaglandinas, lactoferrina, vitamina D, eritropoyetina, pptido intestinal
vasoactivo, casomorfinas y otros. De 75 a 90% de la leche se deriva de vacas preadas, con contenido en
progesterona y precursores de la dihidrotestosterona, que genera acn. El dermatlogo debe recomendar,
por lo tanto, una dieta balanceada, rica en cidos grasos con omega-3, rica en frutas y verduras. Adems,
debe incluir preferiblemente lcteos con bajo contenido en grasa, con menor contenido hormonal. Es
recomendable, tambin, limitar la ingestin de alimentos grasosos (fritos), comidas rpidas, sodas y
alimentos con alto ndice glucmico, as como el exceso de lcteos, chocolates, cereales de caja y barras,
jugos y bebidas enlatadas.
Manejo de cicatrices por acn

Las cicatrices del acn son verdaderos estigmas que pueden llevar a depresin profunda, prdida
importante en calidad de vida, cambios en el comportamiento social y trastornos psicolgicos. Uno de los
objetivos teraputicos en el manejo del acn es, precisamente, evitar la aparicin de secuelas fsicas y
emocionales y, por esta razn, hace parte de las recomendaciones del grupo la instauracin precoz de un
manejo agresivo del acn extenso. Sin embargo, en aquellos casos en que la prevencin no fue posible el
mdico y el paciente se ven enfrentados a propuestas teraputicas que, lamentablemente, no son
completamente satisfactorias y an tienen una baja posibilidad de mejorar la apariencia fsica de la piel
afectada. Mltiples revisiones en la literatura proponen diferentes tratamientos tpicos y quirrgicos, sin
lograr uniformidad de resultados que permitan definir protocolos de acuerdo con los niveles de evidencia
adecuados, ya sea porque los estudios no son calificados o porque los resultados muestran demasiada
variabilidad.
Mtodos de tratamiento de las cicatrices por acn:
1. No quirrgicos
Relleno drmico o subcutneo
Quimioexfoliacin
Dermoabrasin y microdermoabrasin
Reepitelizacin
Fotodermlisis selectiva
Radiofrecuencia
2. Quirrgicos
Lser
Escisin en elipse
Escisin en sacabocado
Elevacin con sacabocado
Injertos con sacabocado
Injertos drmicos
Incisin subcutnea (subcisin)
El tratamiento de las cicatrices de acn debe ser individualizado para cada paciente y, muy probablemente,
ser necesaria la combinacin de tcnicas y procedimientos mltiples para lograr los mejores resultados. Es
esencial tener en cuenta en cada caso el tipo de piel, las tendencias de cicatrizacin del paciente, la historia
mdica, el uso reciente o permanente de medicamentos y, en general, todos aquellos datos que puedan ser
de riesgo en el manejo de protocolos para su mejora esttica.
Mtodos de tratamiento
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Rellenos drmicos o subcutneos: se encuentran disponibles en diferentes materiales segn su longevidad,

temporales, semipermanentes o permanentes; origen, humanos, animales o sintticos; sitio de aplicacin y
costo. Han evolucionado el campo de la dermatologa cosmtica y tienen un lugar de eleccin para el
manejo de cicatrices deprimidas del acn. Segn el tipo de cicatriz y su profundidad, se pueden elegir
rellenos como la grasa autloga, el fibrel, el colgeno bovino, el colgeno humano, el cido hialurnico, las
microesferas de polimetil-metacrilato.
Primera lnea en queloides y alternativa en cicatrices hipertrficas IV
Para algunos es la primera lnea teraputica y el patrn de comparacin Geles de Silicona Cicatrices
hipertrficas IV
Tratamiento con lser.
Las cicatrices del acn se pueden manejar con lser de diferente longitud de onda e intensidad, siendo
tiles en su remodelacin y en reducir el eritema que se presenta alrededor. La eleccin del sistema lser
ms adecuado depende de las caractersticas de la lesin y del paciente, tales como la profundidad de las
cicatrices, el grado de fibrosis, el rea anatmica afectada, el fototipo de piel, las expectativas y la
aceptacin del paciente. Es importante evitar su uso ante la presencia de inflamacin o infeccin.
El lser ablativo, aunque efectivo en la remodelacin de las cicatrices, est asociado con excesiva reaccin
tisular, como eritema, edema, hiperpigmentacin, o lipopigmentacin, quistes de milium, infeccin y
cicatrizacin, y es poco recomendado para pieles de fototipo V y VI. Acta estimulando y remodelando el
colgeno. El lser de dixido de carbono (CO2) mejora las cicatrices atrficas, aproximadamente, entre el
50% y el 80%, vaporiza la epidermis y la dermis papilar con una profundidad de 200 a 500 m, pero produce
necrosis trmica adicional, en unas 200 a 500 m; est indicado en cicatrices hipertrficas y en cicatrices en
U. El lser de CO2 ultrapulsado de alta energa produce mejora clnica inmediata y prolongada en el tono,
la textura y la apariencia de las cicatrices, en el 75%, como lo demostr un estudio realizado en 60
pacientes, por Waslia, Alster et al.199 El lser pulsado Er: YAG (erbium: yttrium-aluminumgarnet), es ms
selectivo para el agua que el anterior, produce una mejor vaporizacin tisular, pero con una penetracin ms
superficial, lo cual conlleva un menor dao colateral y una cicatrizacin ms rpida; acta en 100 a 200 m,
con una necrosis trmica adicional, menor de 150 m. Se aplica en tres sesiones, con un intervalo de tres
semanas, y se obtiene una mejora del 50%; es poco doloroso y no requiere anestesia. Tiene menos efectos
secundarios pero, tambin, menor efectividad; se recomienda para cicatrices atrficas leves.200 Puede ser
usado en modo pulsado corto y en modo pulsado dual; las dos modalidades son efectivas, en cicatrices en
V y en cicatrices en U superficiales, requirindose en modo pulsado largo para cicatrices en M y en U
profundas, como lo demostr un estudio realizado por Woo y Park en 158 pacientes. El lser no ablativo es
un mtodo menos invasivo y con menores efectos secundarios; produce una estimulacin trmica selectiva
del colgeno, respetando la epidermis. Est ms indicado en cicatrices atrficas en M e hipertrficas que en
las en V, U y queloides. Es ms utilizado en pieles oscuras por tener menor riesgo de discroma. Los lseres
neodimio : YAG de 1.320 nm y el diodo, 1.450 nm, han demostrado efectividad en cicatrices atrficas leves.
Se recomiendan tres sesiones con un intervalo de un mes.5
En un estudio comparativo de los dos en 20 pacientes con cicatrices leves a moderadas, se lograron
mejores resultados con el lser de 1.450 nm. Se obtiene mayor efectividad cuando se combina con otros
procedimientos, como ciruga o dermoabrasin qumica. La luz pulsada intensa tambin mejora las
cicatrices atrficas, al penetrar en la dermis e inducir neoformacin de colgeno.
El lser de colorante pulsado de 585 nm produce mejora clnica de cicatrices eritematosas e hipertrficas,
al producir fototermlisis de los vasos, ruptura de los enlaces disulfuro de las fibras del colgeno, induciendo
su reorganizacin y realineamiento.
Cicatrices faciales atrficas, leves a moderadas IV Mejora hasta del 75% en 90% de los pacientes
Recomendaciones para el uso de lser y fototermlisis en el manejo de cicatrices por acn mastocitos que
afectan el metabolismo del colgeno.
La fototermlisis fraccionada, utilizando fibras de erbio (Fraxel) con una longitud de onda de 1.550 nm y
usando el agua como cromforo, produce heridas trmicas microscpicas e induce desnaturalizacin del
colgeno drmico, con lo que se genera neocolagnesis significativa, con importante remodelacin de las
cicatrices atrficas, sin efectos secundarios significativos. En un estudio, Alster et al. Trataron 53 pacientes
(fototipos I-V) con cicatrices faciales atrficas de leve a moderadas, con tres sesiones, con intervalos de un
mes, y obtuvieron una mejora del 51% al 75% en 90% de los pacientes, sin que se presentara
despigmentacin, ulceracin, ni cicatrizacin. Sin embargo, se trata de un tratamiento costoso.
Mtodos quirrgicos
Pretenden la remocin de la cicatriz para reemplazarla por una cicatriz primaria nueva ms cosmtica o por
un injerto. Se puede realizar con elipse o con sacabocado, o simplemente mediante la elevacin del rea
cicatrizada para eliminar el efecto sombra de la depresin.
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Conclusiones
El acn es un problema comn entre los adolescentes y adultos jovenes, puede observarse impacto
considerable en la salud mental, por lo tanto, para que el tratamiento tenga xito, es necesario un enfoque
favorable de los mdicos y personal de salud, para el tratamiento psicosomtico bsico y farmacolgico. El
acn es un padecimiento que suele cronificarse por lo tanto puede provocar dao a la epidermis en forma
de cicatrices que posteriormente requerir una inversin que en ocasiones no puede solventar el
adolescente o el adulto joven y que le puede provocar gran impacto psicosocial. El saber orientar y manejar
desde el inicio de los signos y sntomas puede facilitar la prevencin del dao irreversible de la dermis.
Estudios recientes nos orientan al manejo de los diferentes grados de afectacin: Leve, moderado y severo,
para el uso de las diferentes teraputicas locales o sistmicas que la combinacin de un retinoide tpico
ms un agente antimicrobiano es la conducta inicial ms recomendada para casi todos los pacientes con
acn, porque acta sobre tres de los cuatro aspectos fisiopatolgicos actualmente aceptados para esta
enfermedad. Los retinoides son anticomedognicos y comedolticos, y han demostrado un efecto
antiinflamatorio. El perxido de benzoilo, por su parte, es antimicrobiano con algunos efectos queratolticos y
minimiza el riesgo de resistencia bacteriana. Por su parte, los antibiticos tpicos tienen efecto
antiinflamatorio y antimicrobiano. Las combinaciones fijas de antimicrobianos y retinoides estn indicadas en
aquellos pacientes con acn leve a moderado. De hecho, el adapaleno ha demostrado ser el retinoide mejor
tolerado. Actualmente, existen hallazgos que sustentan el uso de retinoides, como el adapaleno y la
tretinona, asociados a un agente antimicrobiano tpico. Frente a esta recomendacin, debe limitarse la
duracin del antibitico tpico, incluso al usarlo en combinacin con retinoides, a menos que se use
perxido de benzoilo. Por otro lado, no se recomienda el uso del antibitico tpico como monoterapia, se
recomienda el uso de tretinona en gel al 0,025% ms clindamicina en gel al 1%, al haberse demostrado que
es superior a la tretinona sola y significativamente superior al antibitico como monoterapia. De la misma
manera, se recomienda la combinacin de adapaleno en gel al 0,1% y de clindamicina en gel al 1% en
pacientes con acn leve a moderado. En los casos con mayor compromiso inflamatorio, en pacientes con
acn moderado a medianamente extenso, se recomienda el uso de retinoides, como el adapaleno, la
tretinona o el tazaroteno, asociados a un antibitico oral. Actualmente, el adapaleno es el nico retinoide
tpico formulado en combinacin fija con perxido de benzoilo. Se han visto excelentes resultados para
recomendar el uso de esta combinacin para los pacientes con acn leve a moderado. En diversos estudios
la combinacin demostr una eficacia superior en cuanto a la mejora de las lesiones inflamatorias y no
inflamatorias, al compararse con cualquiera de sus dos componentes en monoterapia. El uso de adapaleno
asociado a la combinacin antibitico-perxido de benzoilo se recomienda por su importante reduccin en el
nmero de lesiones.
Bibliografa
1.-Guas colombianas para el manejo del acn Rev. Asoc. Colomb. Dermatol. 2011; 19. 129-157.
2.-Pruthi G K , Babu N. Physical and psychosocial impact of acne in adult females Department of Clinical
Psychology, Indian Journal Dermatology; 2012 Vol. 57: 26-29.
3.-Chiou W L. l. Tetracyclines may not be effective in treating acne: dominance of the placebo effect
International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 50 No. 3/2012 (157-161).
4.-Agarwal S, Besarwal R K, Bhola K . Oral isotretinoin in different dose regimens for acne vulgaris. Indian
Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2011, Vol. 77 (668-695).
5.-Godse K, Shakjia Jagdish. Triple Combination and Glycolic Peels in Post-Acne Hiperpigmentation of
Cutaneous. Journa and Aesthetic Surgery. 2012 (60-64).
Autor:
Gonzalo Prez Lpez
dr.gonzalo@live.com.mx
RESIDENTE
MEDICINA FAMILIAR
SEGUNDO GRADO
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MAYO DEL 2012
19

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