6 Anexos

Plandeempresaparauncentroderehabilitacincardiaca______________161
Anexos
Ingeniero de Organizacin Industrial
Cristina del Carmen Romero Len
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C A R D I O PAT A I S Q U M I C A
Tratamiento extrahospitalario del infarto agudo de miocardio

en Andaluca
Francisco J. Mellado Vergela, Fernando Rosell Ortiza y Manuel Ruiz Bailnb, en nombre del grupo
PEFEX*
a
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Espaa.

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Ciudad de Jan. Jan. Espaa.
Introduccin y objetivos. En ensayos clnicos y metaanlisis se ha demostrado que la tromblisis extrahospitalaria es eficaz. Nuestro objetivo es analizar el manejo del
infarto agudo de miocardio por equipos de emergencias
extrahospitalarios, as como evaluar los factores asociados a la aplicacin de fibrinlisis extrahospitalaria.
Pacientes y mtodo. Registro prehospitalario continuo
de pacientes atendidos y diagnosticados de sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST por los
equipos de emergencias extrahospitalarios de Andaluca.
Duracin: 2 aos (2001-2002). Se realiza un seguimiento
al ingreso hospitalario y al mes de ste.
Resultados. Se atendi a un total de 981 pacientes,
con una edad media de 65 13 aos, de los que 777
(79,2%) eran varones. Se realizaron 152 (15,5%) fibrinlisis extrahospitalarias. El 18% de stas se realiz en la
primera hora de evolucin y el 68% en las primeras 2 h,
sin que se produjeran accidentes cerebrovasculares hemorrgicos posfibrinlisis. La mortalidad en el ingreso
hospitalario fue de 206 pacientes (21%), de los cuales 8
(0,8%) fueron tratados con fibrinlisis extrahospitalaria.
Las variables asociadas a la administracin de fibrinlisis
extrahospitalaria fueron la edad < 55 aos (p < 0,0001),
la presin arterial sistlica normal (odds ratio = 6,825; intervalo de confianza del 95%, 2,442-19,069) y el diagnstico hospitalario de infarto agudo de miocardio anterior (p
< 0,022).
Conclusiones. La fibrinlisis extrahospitalaria realizada por los equipos de emergencias permite aplicar el tratamiento dentro de los intervalos ptimos de tiempo. La
mortalidad en el ingreso hospitalario en este subgrupo de
pacientes es menor que en los no tratados con fibrinlisis
Proyecto cofinanciado por Instituto de Salud Carlos III-Fondo de

Investigaciones Sanitarias: expediente nmero 01/0239.
Fondos de la Unin Europea en el marco del Programa operativo
Integrado de Investigacin, desarrollo e Innovacin FEDER-FSE.
Patrocinado por Boehringer Ingelheim Espaa.
*Al final del artculo se expone la relacin de los integrantes del gupo
PEFEX.
Correspondencia: Dr. F.J. Mellado Vergel.
Ctra. de Ronda, 226 (Bola Azul), 6.a planta (061). 04005 Almera. Espaa.
Correo electrnico: fjmelladov@hotmail.com
Recibido el 7 de julio de 2004.
Aceptado para su publicacin el 18 de agosto de 2005.
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extrahospitalaria. Adems, la baja tasa de complicaciones muestra la seguridad del procedimiento. No obstante,
los pacientes tratados con fibrinlisis extrahospitalaria parecen ser los de menor riesgo.
Palabras clave: Sndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Tromblisis. Fibrinlisis. Emergencias
sanitarias. Extrahospitalaria.
Out-of-Hospital Treatment of Acute Myocardial
Infarction in Andalusia, Spain
Introduction and objectives. Clinical trials and metaanalyses have shown that out-of-hospital thrombolysis is
effective. Our objectives were to investigate out-of-hospital emergency management of acute myocardial infarction by paramedical teams and to identify factors associated with out-of-hospital use of fibrinolytic therapy.
Patients and method. The study made use of a registry of all patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome who were diagnosed and treated out of
hospital by emergency paramedical teams in Andalusia,
Spain in the 2-year period: 2001-2002. Follow-up was carried out during hospital admission and after one month.
Results. The study included 981 patients, mean age 65
[13] years, 777 male (79.2%). In total, 152 (15.5%) received out-of-hospital thrombolysis; 18% within the first hour,
and 68% within the first 2 hours following symptom onset.
No hemorrhagic stroke was observed following thrombolysis. During hospitalization, 206 (21%) patients died, eight
(0.8%) of whom had received out-of-hospital thrombolysis. Factors associated with the administration of out-ofhospital thrombolysis included: age under 55 years
(P<.0001), normal systolic blood pressure (odds ratio =
6.825; 95% confidence interval, 2.442-19.069), and an inhospital diagnosis of anterior acute myocardial infarction
(P<.022).
Conclusions. The administration of out-of-hospital thrombolysis by emergency paramedical teams enables treatment to be administered within the optimum time interval.
Mortality during hospital admission is lower in this subgroup of patients than in those who did not receive out-ofhospital thrombolysis. Moreover, the low complication rate
observed indicates that the procedure is safe. However,
the patients who received out-of-hospital thrombolysis appeared to be those at a lower risk.
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Mellado Vergel FJ, et al. Tratamiento extrahospitalario del infarto agudo de miocardio en Andaluca
PACIENTES Y MTODO
ABREVIATURAS
ECG: electrocardiograma.
IAM: infarto agudo de miocardio.
PEFEX: proyecto para la evaluacin de la
fibrinlisis extrahospitalaria en el infarto agudo
de miocardio.
SCAEST: sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST.
PAS: presin arterial sistlica.
PAD: presin arterial diastlica.
Key words: Acute coronary syndrome. Myocardial infarction. Thrombolysis. Fibrinolysis. Medical emergency.
Out-of-hospital treatment.
Full English text available at: www.revespcardiol.org
INTRODUCCIN
La atencin precoz de los pacientes con sndrome
coronario agudo con elevacin del segmento ST
(SCAEST) es fundamental, ya que el pico de mxima
mortalidad ocurre dentro de las primeras horas de evolucin1, en un gran porcentaje de los casos antes de
llegar al hospital, y su causa ms frecuente es la fibrilacin ventricular2. Asimismo, se ha demostrado que el
tratamiento de reperfusin reduce la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM). Su eficacia depende
del tiempo que transcurre entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento, y se obtiene el mximo beneficio cuanto ms precoz sea su realizacin, sobre todo cuando se lleva a cabo dentro de las primeras
horas de evolucin3,4.
La tromblisis prehospitalaria ha sido efectiva en ensayos clnicos y en diversos metaanlisis, y se han conseguido mayores tasas de supervivencia que cuando se
realiza en el hospital5. Su efectividad en la prctica
asistencial habitual ha sido evaluada en algunos trabajos6, pero no en Espaa, donde de momento es una
prctica poco extendida. Para este tipo de anlisis se requieren registros de actividad que recojan parmetros
de la prctica asistencial real. Aunque en el mbito hospitalario o poblacional hay mltiples registros de IAM
(PRIAMHO, ARIAM, REGICOR, NRMI)7-10, esto no
sucede en el mbito extrahospitalario.
En Andaluca, la Empresa Pblica de Emergencias
Sanitarias (EPES) mantiene desde enero de 2001 un
registro continuo de pacientes atendidos por IAM, denominado Proyecto para la Evaluacin de la Fibrinlisis Extrahospitalaria (PEFEX). Su anlisis nos permitir describir a la poblacin atendida, establecer las
diferencias entre los grupos de pacientes que reciben
fibrinlisis extrahospitalaria y los que no, y estudiar
las variables asociadas con su administracin.
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PEFEX es un registro continuo de 3 aos de duracin (desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2003) con un seguimiento de un ao. Los
sujetos del estudio son los pacientes atendidos y diagnosticados de IAM por los equipos de emergencias de
la EPES (implantada en las 8 provincias andaluzas),
cdigos 410.** de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades 9.a revisin, modificacin clnica (CIE
9-MC)11. Todos los pacientes son registrados en una
base de datos especfica, incluida en el sistema de informacin de la EPES (base PEFEX). Se recogen variables clnicas, electrocardiogrficas y de control de
tiempos correspondientes al episodio agudo, as como
el seguimiento hospitalario, al mes y al ao.
Diseo, perodo y sujetos del estudio
Se realiz un anlisis preliminar de los datos del registro continuo PEFEX y se seleccion a todos los pacientes incluidos entre enero de 2001 y diciembre de
2002.
Criterios de inclusin
Teniendo en cuenta que en nuestro medio no realizamos determinaciones de marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica, consideramos que presentan un IAM
los pacientes que cumplen los siguientes 2 criterios:
Pacientes de cualquier edad que presentan un cuadro clnico compatible con sndrome coronario agudo.
Cambios en el electrocardiograma (ECG) indicativos de isquemia miocrdica: nuevas o presumiblemente nuevas elevaciones del segmento ST medidas desde
el punto J, en 2 o ms derivaciones contiguas, con el
punto de corte 0,2 mV en las derivaciones V1-V3 o
a 0,1 mV en el resto de las derivaciones2.
Variables y recogida de datos
De las variables recogidas en esta base, para este estudio utilizaremos las siguientes12:
Edad (agrupada de acuerdo con otros estudios sobre el tratamiento del IAM13,14).
Sexo.
Factores de riesgo cardiovascular expresados
como variables autorreferidas (fumador: en activo o
durante el ao anterior al evento; ex fumador: dej de
fumar hace ms de 1 ao desde el evento; dislipemia:
historia de dislipemia diagnosticada y/o tratada por un
mdico; hipertensin arterial: historia de hipertensin
arterial diagnosticada y/o tratada por un mdico; diabetes: historia de diabetes diagnsticada y/o tratada
por un mdico).
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Antecedentes de cardiopata isqumica: angina de

pecho o IAM; presin arterial sistmica sistlica (PAS)
y diastlica (PAD) previa al tratamiento (en mmHg).
Frecuencia cardaca (FC) previa al tratamiento (en
lat/min).
Valoracin de la clase Killip y Kimball (Killip): utilizaremos una variable combinada, segn haya o no insuficiencia cardaca (Killip > I o Killip I, respectivamente).
Medidas generales: seguimiento continuo, tratamiento con cido acetilsaliclico (aspirina), administracin de oxgeno, tratamiento con nitroglicerina (va
sublingual o intravenosa), analgesia (opiceos).
Diagnstico de los equipos de emergencias: IAM
anterior (que afecta a la cara anterior), IAM inferoposterior (que afecta a las caras inferior, posterior o lateral), IAM de localizacin no especificada (IAM Neom).
Diagnstico hospitalario: IAM anterior, IAM inferoposterior, IAM Neom y SCAEST con diagnstico final
de angina inestable (por diagnstico enzimtico), y otros
(diagnsticos hospitalarios no compatibles con SCA).
Tratamiento de reperfusin: fibrinlisis extrahospitalaria (utilizacin de frmacos fibrinolticos en el
medio extrahospitalario). Indicacin: dolor tpico > 30
min y < 6 h de evolucin que no cede con nitroglicerina sublingual en pacientes < 75 aos con ECG inicial
con ST elevado > 2 mm en ms de 2 derivaciones contiguas, sin contraindicaciones absolutas ni relativas
para la fibrinlisis15. Frmacos y pautas empleadas: alteplasa (rt-PA) en pauta de doble bolo intravenoso segn el estudio ARIAM16, tenecteplasa (tnk-tpa) en
pauta de bolo nico intravenoso segn el estudio ASSENT III17), fibrinlisis hospitalaria (Fh), angioplastia
coronaria transluminal percutnea (ACTP) (incluye la
ACTP primaria, de rescate y programada).
Fibrilacin ventricular (FV): nmero total de pacientes que presentaron algn episodio de FV.
Complicaciones hemorrgicas de la fibrinlisis:
producida en las primeras 72 h desde el momento de la
infusin del fibrinoltico (hemorragia menor: la que
para su tratamiento no ha precisado transfusin sangunea; hemorragia mayor: la que para su tratamiento
ha precisado transfusin sangunea, incluido el accidente cerebrovascular hemorrgico diagnosticado clnicamente y mediante tomografa computarizada).
Intervalos temporales, en minutos: intervalo clnica-fibrinlisis extrahospitalaria (tiempo desde inicio
de los sntomas hasta la realizacin de la fibrinlisis
extrahospitalaria, tiempo de fibrinlisis extrahospitalaria); intervalo clnica-llegada al hospital (tiempo desde
inicio de sntomas hasta llegada al hospital, tiempo de
llegada), intervalo asistencia-inicio de la fibrinlisis
extrahospitalaria (tiempo desde el inicio de la asistencia hasta realizacin de fibrinlisis extrahospitalaria,
tiempo puerta-aguja extrahospitalario).
Mortalidad: mortalidad inicial (muertes producidas
durante la atencin extrahospitalaria e intrahospitalaria
del episodio agudo), mortalidad a los 30 das (incluye
65
la mortalidad inicial y la producida entre el alta hospitalaria y el da 30 desde la fecha de atencin).

Anlisis estadstico
Se utiliz el paquete estadstico SPSS-10.0 versin
espaola. Se realiz un anlisis descriptivo, para variables cuantitativas, mediante medidas de tendencia central y medidas de dispersin, y para variables cualitativas, mediante distribucin de frecuencias absolutas y
relativas. Se analiza la normalidad de la distribucin
mediante tests grficos, se valora la simetra de las distintas variables y se evala la homocedasticidad mediante el test de Levene. En el anlisis univariable, para
la comparacin de medias se utiliz el test de la t de
Student y para las variables categricas se utilizaron el
test de la 2 y el test de Fisher. Se realiz un anlisis
multivariable mediante anlisis de regresin logstica
binaria y se incluyeron todas las variables que presentaron diferencias estadsticamente significativas y relevancia clnica. Se determinaron las odds ratio (OR) de
cada variable independiente y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Los valores de las variables cuantitativas se presentan como media desviacin estndar
(DE) y los valores de las variables cualitativas como nmeros absolutos (n) y porcentajes (%). Se consideraron
estadsticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Anlisis descriptivo
El nmero total de pacientes incluidos en el estudio
fue de 981 y las caractersticas generales se recogen en
la tabla 1. Por intervalos de edad, el ms frecuente fue
el de 65-74 aos y aproximadamente el 75% de los pacientes era < 75 aos. El 94,3% (n = 921) de los pacientes presenta algn factor de riesgo cardiovascular.
En cuanto a las constantes hemodinmicas, 598 (61%)
estaban normotensos y 637 (64,9%) normocrdicos.
TABLA 1. Caractersticas generales y clnicas de los
981 pacientes incluidos
Edad, media DE
Varones, n (%)
Antecedentes, n (%)
Diabetes
Hipertensin
Dislipemia
Fumador
Exfumador
Angina
Infarto agudo miocardio
Presin arterial sistlica, media DE
Frecuencia cardaca, media DE
Clase Killip y Kimball I
65 13 aos
777 (79,2)
223 (22,7)
412 (42)
298 (30,4)
339 (34,6)
161 (16,4)
142 (14,5)
170 (17,3)
120 39 mmHg
78 28 lat/min
851 (86,7)
DE: desviacin estndar.
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TABLA 2. Anlisis univariable en los grupos de

pacientes con o sin administracin de fibrinlisis
extrahospitalaria
Sin Fex
829 (84,5%)
Variables
Intervalos de edad,
aos, n (%)
< 55
55-64
65-74
75-84
> 84
Sexo, n (%)
Varn
Mujer
Tiempo medio de llegada
al hospital, min
Factores de riesgo
cardiovascular, n (%)
Diabetes
Fumador
Exfumador
HTA
Dislipemia
Antecedentes cardiopata
isqumica, n (%)
Angina
IAM
PAS, mmHg, n (%)
< 90
90-140
> 140
Frecuencia cardaca,
lat/min, n (%)
< 60
60-100
> 100
Clase Killip y Kimball,
n (%)
I
>I
Administracin
aspirina, n (%)
Diagnstico equipo
emergencias, n (%)
IAM anterior
IAM inferoposterior
IAM Neom
Diagnsticos hospital,
n (%)
IAM anterior
IAM inferoposterior
IAM Neom
Otros
Mortalidad, n (%)
Inicial
Al mes
Con Fex
152 (15,5%)
< 0,0001
170 (20,5)
157 (18,9)
258 (31,1)
198 (23,9)
46 (100)
54 (35,5)
49 (32,2)
39 (25,7)
10 (6,6)
0 (0)
646 (77,9)
183 (22,1)
131 (86,2)
21 (13,8)
0,022
66,3
58,24
< 0,0001
188 (22,7)
261 (31,5)
134 (16,2)
343 (41,4)
233 (28,1)
35 (23)
78 (51,3)
27 (17,8)
69 (45,4)
65 (42,8)
0,916
< 0,0001
0,634
0,372
< 0,0001
128 (15,4)
153 (18,5)
14 (9,2)
17 (11,2)
0,045
0,035
< 0,0001
158 (19,1)
484 (58,4)
187 (22,6)
5 (3,3)
114 (75)
33 (21,7)
192 (23,2)
502 (60,6)
135 (16,3)
15 (9,9)
135 (88,8)
2 (1,3)
705 (85)
124 (15)
690 (83,2)
146 (96,1)
6 (3,9)
147 (96,7)
359 (43,3)
437 (52,7)
33 (4)
66 (43,4)
86 (56,6)
0
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,041
< 0,0001
223 (31,7)
311 (44,2)
142 (20,2)
28 (4)
56 (37,6)
80 (53,7)
12 (8,1)
1 (0,7)
198 (23,9)
221 (26,6)
8 (5,3)
9 (5,9)
< 0,0001
0,066
Fex: fibrinlisis extrahospitalaria; HTA: hipertensin arterial; IAM Neom: infarto agudo de miocardio de localizacin no especificada; otros: diagnsticos no
compatibles con sndrome coronario agudo; PAS: presin arterial sistlica.
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Las medidas generales: monitorizacin continua, administracin de oxgeno y analgesia con opiceos se aplicaron en el 100, el 97 y el 73% de los pacientes, respectivamente. Se administr aspirina a 865 pacientes
(88,2%) y nitroglicerina a 846 (86,3%). Se registraron
episodios de FV en un total de 53 pacientes (5,4%). De
los procedimientos hospitalarios realizados en el total
de pacientes destacan los siguientes: fibrinlisis en 404
(41,2%), coronariografa en 220 (22,4%) y ACTP en
168 (17,1%). La mortalidad inicial y al mes fue de 206
(21%) y 230 (23,4%) pacientes, respectivamente.
De las 152 (15,2%) fibrinlisis extrahospitalarias, el
18% se realiz en la primera hora y el 68% en las primeras 2 h. Las medianas de los intervalos de tiempo de
fibrinlisis extrahospitalaria, tiempo de llegada y tiempo puerta-aguja-extrahospitalario fueron, respectivamente, de 100, 120 y 30 min. Se utiliz como fibrinoltico el tnk-tpa en 69 pacientes (45,4%) y el rt-PA en 83
pacientes (54,6%). Se detectaron 8 complicaciones hemorrgicas (5,2%), 2 hemorragias mayores y 3 menores
en el grupo de pacientes tratados con tnk-tpa, y 3 menores en el grupo con rt-PA. En nuestra serie no se han
producido accidentes cerebrovasculares hemorrgicos.
En cuanto al diagnstico de los equipos de emergencias, fue de IAM de localizacin inferoposterior en
523 pacientes (53,3%), de IAM anterior en 425
(43,3%) y de IAM Neom en 33 (3,4%). Se obtuvieron
informes hospitalarios de alta en 853 pacientes (87%)
y en el hospital se confirm el diagnstico de IAM de
los equipos de emergencias en el 96,6% de los casos.
En el 3,4% restante, los diagnsticos hospitalarios finales fueron: insuficiencia cardaca congestiva en 12
pacientes (1,4%), angina de pecho en 6 (0,7%), miocardiopatas en 3 (0,4%), arritmias en 3 (0,4%), parada
cardaca en 2 (0,2%) y pericarditis en 2 (0,2%).
Anlisis univariable y multivariable
El anlisis univariable en los grupos de pacientes
con o sin administracin de fibrinlisis extrahospitalaria se recoge en la tabla 2. En el grupo de pacientes
que reciben fibrinlisis extrahospitalaria son ms frecuentes los varones, con edades comprendidas en intervalos ms jvenes (< 65 aos), con un tiempo de
llegada al hospital menor, con antecedentes de dislipemia, fumadores y sin historia de cardiopata isqumica
previa. Suelen presentar una PAS, una FC y una clase
Killip dentro de la normalidad, as como una tasa ms
alta de administracin de aspirina. Adems, pertenecen
fundamentalmente a los grupos diagnsticos de IAM
anterior o inferoposterior. El grupo de pacientes que
no reciben fibrinlisis extrahospitalaria presenta como
grupos diagnsticos ms frecuentes IAM Neom u
otros, as como una menor supervivencia en el ingreso
hospitalario.
Se realiz un anlisis multivariable mediante anlisis de regresin logstica binaria para la variable re66
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sultado fibrinlisis extrahospitalaria y para el resto de

las variables (tabla 3). En el anlisis multivariable permanecen como variables asociadas con la administracin de fibrinlisis extrahospitalaria la edad, la PAS y
el diagnstico hospitalario de IAM. La fibrinlisis extrahospitalaria se realiza ms en pacientes ms jvenes, normotensos y con diagnstico hospitalario de
IAM anterior, y se realiza menos en los pacientes de
65-84 aos.
DISCUSIN
La poblacin incluida en nuestro registro presenta
unas caractersticas clnicas y epidemiolgicas similares a las de los registros ms importantes de nuestro
entorno6,18,19.
El diagnstico de IAM realizado en el contexto prehospitalario fue confirmado con posterioridad en el
hospital en el 97% de los pacientes; sta es una proporcin elevada, ligeramente superior a la de otros estudios prehospitalarios recientes en los que se resaltaba la dificultad para extrapolar los posibles beneficios
de un tratamiento como la fibrinlisis a cualquier mbito asistencial extrahospitalario que no garantizase
una alta efectividad en la clasificacin y la estratificacin de los pacientes20.
El conjunto de medidas generales recogidas como
recomendaciones de tipo I en las principales guas de
prctica clnica15,21,22, como seguimiento, realizacin
de ECG, utilizacin de nitroglicerina sublingual/intravenosa, analgesia y administracin de aspirina, fue
aplicado en los pacientes en porcentajes adecuados. En
concreto, la administracin de aspirina en nuestra serie
es superior a la de otras estimaciones realizadas para
el medio extrahospitalario23 y similar a la de series publicadas en el mbito hospitalario18.
La tasa de administracin de fibrinlisis hospitalaria
concuerda con la de otras series18. La administracin de
fibrinlisis extrahospitalaria se ajusta a los criterios
de inclusin definidos en nuestro protocolo y el perfil de los pacientes tratados es similar al recogido en
otros estudios y registros6,18. El porcentaje de fibrinlisis extrahospitalaria de nuestro estudio es del 15,5%.
En trminos globales no podemos hacer una aproximacin a la adecuacin de las cifras, pues los principales
datos provienen de estudios comparativos, no de registros especficos de actividad; adems, en Espaa no
hay datos sobre la fibrinlisis extrahospitalaria como
prctica habitual de tratamiento. Como elemento comparativo se pueden usar los datos de las series hospitalarias, aunque presentan una variabilidad importante
segn los diferentes estudios y las reas geogrficas.
En trminos generales, la tasa de fibrinlisis se sita
en el 40% del total de pacientes con IAM, con una oscilacin entre el 37 y el 58%18. En este sentido, creemos que el mantenimiento de un registro extrahospitalario facilita el conocimiento de la prctica clnica.
67
TABLA 3. Variables asociadas a la fibrinlisis

extrahospitalaria
Variables
OR
PAS, mmHg
< 90 (referencia)
90-140
> 140
IAM
Anterior hospitalario (referencia)
Inferoposterior hospitalario
Neom hospitalario
Otros hospitalario
Edad, aos
< 55 (referencia)
55-64
65-74
75-84
> 84
IC del 95%
1
6,825*
5,347*
2,442-19,069
1,821-15,701
1
0,980
0,410*
0,191
0,657-1,473
0,209-0,805
0,025-1,471
1
1,051
0,527*
0,235*
0,001
0,663-1,667
0,326-0,852
0,114-0,48
0,0001-127,867
IAM Neom: infarto agudo de miocardio de localizacin no especificada; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; otros: diagnsticos no compatibles con
sndrome coronario agudo; PAS: presin arterial sistlica.
*p < 0,05.
Los tiempos de manejo general de los pacientes, es

decir, los tiempos desde inicio de los sntomas hasta
inicio de la fibrinlisis extrahospitalaria o hasta que
son transferidos al hospital en caso de no recibir este
tratamiento, estn por debajo de los recogidos en otros
trabajos24,25. Un aspecto muy destacado es el tiempo en
el que se consigue realizar la fibrinlisis extrahospitalaria: en la primera hora se realiza aproximadamente el
18% de los procedimientos y en la segunda hora se
consigue realizar hasta un 68% de fibrinlisis extrahospitalaria. Estos intervalos de tiempo sitan el inicio
del tratamiento dentro de su momento ptimo. Dos de
cada 3 pacientes recibieron el tratamiento dentro de
los primeros 120 min de evolucin, una proporcin
sensiblemente superior a la de otros estudios de reciente publicacin6,20,26. ste es un dato que permite
trasladar al mundo real los impactantes hallazgos sobre la fibrinlisis en fases muy precoces del IAM,
puestos de manifiesto en un reciente anlisis de los datos proporcionados por el estudio CAPTIM27.
Estos resultados en la gestin del tiempo tienen una
incidencia fundamental en el manejo del IAM. Sitan
la fibrinlisis extrahospitalaria dentro de la ventana de
mayor beneficio para la gran mayora de los pacientes
tratados y, por otra parte, en los pacientes que no la recibieron, esta transferencia rpida posibilita la fibrinlisis hospitalaria y/o la opcin de otras tcnicas de reperfusin, si estuviesen disponibles, con menores
retrasos, lo cual es una indicacin expresa y un criterio
de calidad para la atencin prehospitalaria del
IAM15,21,22.
Las complicaciones hemorrgicas posfibrinlisis extrahospitalaria han sido inferiores a las publicadas en
otras series6,16. Un ltimo dato que cabe destacar es
Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93
1291
09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1292
que no se ha producido ningn accidente cerebrovascular hemorrgico, con las reservas propias de una serie relativamente corta.
La mortalidad recogida en nuestra serie presenta
unas cifras altas y se sita entre la recogida en los registros hospitalarios y los poblacionales, lo que probablemente es debido a que se trata de poblaciones diferentes7,9.
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que el reducido tamao muestral no ha permitido
confirmar las tendencias apuntadas en el anlisis univariable, lo que obliga a matizar exhaustivamente la
incidencia de complicaciones, y tampoco ha permitido
profundizar en un anlisis de supervivencia. Adems,
una gran parte de nuestras variables, como ocurre en la
gran mayora de los registros, es autorreferida. Estas
limitaciones podrn subsanarse en buena medida con
la ampliacin del tamao muestral, manteniendo el registro de forma continua, con las mismas condiciones
metodolgicas.
Conclusiones e implicaciones clnicas
La fibrinlisis extrahospitalaria realizada por los
equipos de emergencias como prctica clnica permite
aplicar el tratamiento dentro de los intervalos ptimos
de tiempo en una alta proporcin de pacientes, con una
mortalidad inicial en este subgrupo menor que la de
los pacientes no tratados. No obstante, los pacientes
tratados con fibrinlisis extrahospitalaria parecen ser
los de menor riesgo. Adems, la baja tasa de complicaciones muestra la seguridad del procedimiento.
Estos resultados demuestran la viabilidad de implantar la fibrinlisis extrahospitalaria en servicios de
emergencias con una estructura similar a la nuestra. El
medio extrahospitalario ofrece oportunidades de mejora en el manejo del SCA, tanto en la implantacin de
tratamientos como en la reduccin del tiempo de asistencia.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a todos los investigadores
del proyecto ARIAM, la intensa colaboracin prestada para
el desarrollo de nuestro registro.
Investigadores/colaboradores del grupo PEFEX (Proyecto para la Evaluacin de la Fibrinlisis Extrahospitalaria)
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias: Itziar Vivar
Daz, Jos Langa Valdivieso, Jess E. Martinez Faure, Ismael
Gonzlez Lobato, Juan C. Perea Daz, Jos A. Alonso Snchez,
Flix Plaza Moreno, Patrocinio Lpez Lpez, Joaqun Rosa Jimnez, Miguel A. Paz Rodrguez, Mara D. Villarreal Santos,
Gabriel Delgado Rojas, Juan A. Garrido Ramos, Jose L. Marfil
Robles, Manuela Martnez Lara, Javier Alonso Urbita.
Servicio Andaluz de Salud: Antonio Reina Toral (Unidad
de Intensivos del Hospital Ruiz de Alda de Granada). Eduardo Aguayo de Hoyos (Unidad de Intensivos del Hospital
Ruiz de Alda de Granada).
1292
Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93
Mantenimiento de la base PEFEX: Jos Benitez Parejo

(Informtica), Alicia Ibez Amat (Secretara), Angeles Daz
Gngora (Secretara).
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1293
T E M AS D E A CT UA L I DA D E N CA R D I OL OG A 2008
Temas de actualidad en prevencin cardiovascular

y rehabilitacin cardiaca
Montserrat Len-Latrea, Pilar Mazn-Ramosb, Esther Marcosc y Esteban Garca-Porrerod,
en representacin de la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Espaa.
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Corua.
Espaa.
c
Servicio de Cardiologa. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
d
Servicio de Cardiologa. Hospital de Len. Len. Espaa.
a
En este artculo se revisan los principales avances publicados en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en el ltimo ao, as como los nuevos documentos de consenso. Como en aos precedentes, buena
parte del esfuerzo investigador est relacionado con las
clasificaciones de riesgo cardiovascular, las tcnicas de
imagen (especialmente la tomografa computarizada cardiaca), los factores de riesgo cardiometablico y el entrenamiento fsico.
Update on Cardiovascular Prevention

and Cardiac Rehabilitation
This article contains a review of the main developments in
cardiovascular disease prevention reported during the last
year and a discussion of recent consensus statements. As
in previous years, a substantial part of the research effort
has concentrated on cardiovascular risk scores, imaging
techniques (particularly cardiac computed tomography),
cardiometabolic risk factors, and exercise training.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Prevencin de la

enfermedad cardiovascular. Rehabilitacin cardiaca. Ejercicio fsico. Entrenamiento. Sndrome metablico.
Key words: Cardiovascular risk. Cardiovascular disease

prevention. Cardiac rehabilitation. Exercise training.
Metabolic syndrome.
INTRODUCCIN
Es tambin cada vez mayor el conocimiento de

los factores de riesgo (FR) metablicos, y su negativo efecto en el desarrollo de enfermedad CV. En
estos ltimos aos son numerosas las publicaciones sobre su fisiopatologa y su tratamiento, en la
bsqueda de soluciones preventivas a un problema
de salud en aumento. En Espaa disponemos adems, del Registro MESYAS (MEtabolic SYndrome in Active Subjects), avalado por la Seccin de
Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin Cardaca
(SCPyR). Este registro se inici con la finalidad de
obtener informacin sobre la prevalencia de sndrome metablico (SM) en la poblacin trabajadora de nuestro pas. Sin embargo, tras los interesantes datos obtenidos, el estudio se ha ampliado
a otros campos, como conocer la morbimortalidad
de la poblacin laboral con SM.
Se ha publicado tambin una serie de recomendaciones en relacin con el ejercicio fsico, tanto para
promocionar la salud como en su aspecto teraputico, que revisa la prescripcin de ejercicio que los individuos sanos y los pacientes cardipatas deben
realizar, incluyendo las indicaciones y los beneficios
del entrenamiento de resistencia (ER).
Otra interesante novedad es el resultado de la encuesta sobre la implantacin de unidades y progra-
En este ao ha continuado el inters por obtener

mejores scores de riesgo cardiovascular (CV), as
como por desarrollar nuevas tcnicas de diagnstico precoz de la enfermedad aterosclertica, en cualquier territorio vascular. La idea de poder desarrollar un buen cribado de la enfermedad, en
individuos asintomticos, es enormemente atractiva; sin embargo, en la mayora de los casos, no disponemos an de evidencias cientficas que avalen
sus beneficios, sus riesgos e incluso sus indicaciones.
Respecto a las nuevas tcnicas de deteccin precoz de enfermedad subclnica, varias sociedades
cientficas relacionadas con el uso de la tomografa
computarizada (TC), han revisado y publicado sus
propias recomendaciones, a la vista de la informacin cientfica disponible en estos momentos.
Correspondencia: Dra. M. Len Latre.

Unidad de Investigacin Cardiovascular. Instituto Aragons de Ciencias
de la Salud.
Avda. Gmez Laguna, 25, planta 11. 50009 Zaragoza. Espaa.
Correo electrnico: mleon@unizar.es
4 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13
Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca
ABREVIATURAS
CAC: calcificacin de arterias coronarias.
CV: cardiovascular.
DM: diabetes mellitus.
EACPR: European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
ER: entrenamiento de resistencia.
FR: factores de riesgo.
GIMC: grosor intimomedial carotdeo.
IMC: ndice de masa corporal.
PA: presin arterial.
PRC: programas rehabilitacin cardiaca.
RCM: riesgo cardiometablico.
SCPyR: Seccin de Cardiologa Preventiva y
Rehabilitacin.
SM: sndrome metablico.
TC: tomografa computarizada.
mas de rehabilitacin cardiaca (PRC) en los diferentes pases europeos. Esta encuesta fue realizada
en 2007 por la European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR),
a travs de la SCPyR de la Sociedad Espaola de
Cardiologa (SEC). Los resultados y las conclusiones fueron presentados en mayo pasado, durante la
reunin anual de la asociacin europea, y su publicacin est pendiente. Los datos referentes a Espaa son bastante desalentadores, pues es el pas del
que se dispone de datos en que menos pacientes realizan PRC de Europa.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO FRENTE A
DETECCIN DE ENFERMEDAD VASCULAR
SUBCLNICA
En la ltima dcada, la percepcin de que un
gran porcentaje de eventos clnicos CV ocurren en
pacientes etiquetados como en bajo riesgo, segn

los criterios tradicionales de FR, y el conocimiento
de que la aterosclerosis precede en aos a las manifestaciones clnicas estn impulsando la bsqueda
de mtodos no invasivos para la deteccin de enfermedad subclnica.
Recientemente Cohn et al1 han desarrollado un
nuevo modelo general de valoracin de la salud vascular y cardiaca, y de identificacin de enfermedad
precoz, denominado Score de Rasmussen. Consiste
en un total de diez pruebas diagnsticas (siete de funcin vascular y tres de funcin cardiaca) que pueden
realizarse en aproximadamente 1 h por un tcnico.
Las siete pruebas de funcin vascular son: la valoracin de la elasticidad de grandes y pequeas arterias,
la toma de la presin arterial (PA) en reposo, la
respuesta de la PA durante el ejercicio moderado,
imagen de fondo de ojo, la medida de grosor ntimamedia carotdeo (GIMC) y la determinacin de microalbuminuia. Los tres estudios de funcin cardiaca
incluiran: electrocardiograma, ecocardiograma para
medida de volumen y grosor del ventrculo izquierdo
y determinacin de la fraccin N-terminal del propptido natriurtico tipo B (NT-proBNP). Cada
prueba se punta como: normal, 0, limtrofe, 1, o
anormal, 2, segn se detalla en la tabla 1, con lo que
la puntacin total oscila entre 0 y 20.
Cohn et al1 han publicado la evaluacin de 1.500
pacientes mediante dicho score, de los que un tercio
presentaban bajo riesgo (score 0-3), en otro tercio el
riesgo era intermedio (3-5) y en un ltimo tercio el
riesgo era alto ( 6). Sus datos preliminares nos
muestran que este score puede ser superior a la estratificacin de Framingham de riesgo a 10 aos,
aunque reconocen la necesidad de ms ensayos clnicos que documenten su coste-eficacia.
Sin embargo, contina sin haber un acuerdo unnime entre los especialistas implicados sobre la necesidad de incorporar estas estrategias diagnsticas
a la prctica clnica habitual, cuando no se ha de-
TABLA 1. Score de Rasmussen para valoracin de funcin vascular y cardiaca1

Prueba
Puntuacin
Elasticidad de grandes arterias
Elasticidad de pequeas arterias
PA reposo (mmHg)
PA esfuerzo (mmHg)
Retinografa
GIM carotdeo
Microalbuminuria (mg/mmol)
ECG
IMVI (g/m2)
NT-proBNP (pg/dl)
Normal
0
Depende de edad y sexo
PAS < 130 y PAD < 85
Aumento de PAS < 30 y PAS 169
Cociente A/V > 3/5
0,6
Sin alteraciones
< 120
< 150
Limtrofe
Anormal
1
2
PAS 130-139 o PAD 85-89
PAS 140 o PAD 90
Aumento de PAS 30-39 o PAS 170-179 Aumento de PAS 40 o PAS 18
Cociente A/V 3/5 o cruces A/V
Cociente A/V 3/5 o hendiduras AV
0,61-0,99
1
Alteraciones inespecficas
Patolgico
120-129
130
150-250
> 250
A/V: arteriola/vena; ECG: electrocardiograma; GIM: grosor ntima-media; IMVI: ndice de masa del ventrculo izquierdo; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica;
PAS: presin arterial sistlica.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13 5
mostrado su repercusin clnica. Adems, hay dificultades relacionadas con la aplicacin generalizada
de estas pruebas, que incluyen mltiples aspectos
tcnicos y dudas sobre con qu frecuencia deben
realizarse y repetirse. Hasta que no se disponga de
ms evidencia, algunos autores insisten en que se
mantenga la estratificacin de riesgo cardiovascular
basada en scores avalados cientficamente2.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN
DETECCIN DE ENFERMEDAD CORONARIA
SUBCLNICA. DETERMINACIN DE CALCIO
CORONARIO (CAC) Y CORONARIOGRAFA
NO INVASIVA (CARDIO-TC)
Desde la publicacin de las Guas Europeas de
Prevencin CV3, hace aproximadamente un ao, en
las que no se recomendaba la utilizacin sistemtica
de la TC como tcnica de cribado en individuos
asintomticos, han sido bastantes las sociedades
cientficas que han publicado sus propias recomendaciones ante la generalizacin de la tcnica y su
implementacin en la prctica clnica, en parte debido a la presin comercial y de los medios de comunicacin, y a pesar de la falta de evidencia cientfica disponible.
Uno de los documentos ms amplios es el Consenso de la Sociedad de Tomografa Computarizada Cardiovascular (SCCT) y de la Sociedad Norteamericana de Imagen Cardiaca (NASCI)4, que se
puede considerar el seguimiento de las recomendaciones de la American Heart Association (AHA)
del ao 2006. Revisa varios aspectos fundamentales; desde un punto de vista exclusivamente clnico
y respecto a los sujetos asintomticos, establece:
1. Papel de la medida de calcio arterial coronario
(CAC) en pacientes asintomaticos.
CAC es til en la deteccin de aterosclerosis
subclnica en todos los grupos tnicos.
CAC es ms til para estratificacin de riesgo en
pacientes con un riesgo de Framingham intermedio
de futuros eventos cardiovasculares (un 10-20% a 10
aos). En los que tienen un score de alto riesgo puede aconsejar un tratamiento mdico ms agresivo.
Como fue avanzado por la Screening for Heart
Attack Prevention and Education (SHAPE) Task
Force5, el cribado de CAC se recomienda en los varones de 45 a 75 aos y mujeres de 55 a 75 aos,
asintomticos, que no tengan caractersticas de muy
bajo riesgo (ausencia de factores de riesgo tradicionales) o historia documentada de enfermedad cardiovascular.
En general, en este momento no se puede recomendar la medida de CAC como criba en individuos no seleccionados o espontneos, y es de limi6 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13
tado valor clnico en pacientes con bajo riesgo de

eventos (< 10% al ao), y tampoco permite excluir
a pacientes de alto riesgo de recibir tratamiento,
aunque su score CAC sea cero.
En la actualidad, no se puede recomendar la monitorizacin sistemtica de la progresin de CAC
mediante TC seriadas.
2. Papel de la cardio-TC en pacientes asintomticos
La cardio-TC ofrece ms informacin que la
determinacin del calcio en lo que se refiere a la aterosclerosis coronaria.
No disponemos de datos sobre cmo y hasta
cunto tratar a los pacientes con placas no calcificadas; en los pacientes en general y, sobre todo, en
los que el score CAC es cero.
Igualmente, no hay datos que respalden no tratar a pacientes en alto riesgo que tengan una cardio-TC sin alteraciones.
Aunque la cardio-TC puede contribuir a redefinir la estratificacin de riesgo en algunos sectores
de la poblacin, actualmente no hay datos clnicos
que respalden su utilizacin basada en recomendaciones teraputicas. Por lo tanto, en la actualidad
no se recomienda como tcnica de criba.
En un pequeo grupo de pacientes, con historia
familiar importante de enfermedad coronaria prematura, por ejemplo, muerte sbita por enfermedad
cardiaca y mltiples FR, la cardio-TC podra desempear un papel en la deteccin precoz y la prevencin de enfermedad coronaria. De cualquier forma, no hay datos que lo apoyen.
La utilizacin de cardio-TC para caracterizacin de la placa parece factible en pacientes seleccionados, pero impracticable en la poblacin general, debido al alto grado de variacin en la calidad
de la imagen y porque, en consecuencia, cualquier
criterio desarrollado sobre la base de estudios de
alta calidad no pueden ser aplicados.
El volumen de placa puede determinarse por
cardio-TC y puede ser proporcional al riesgo coronario. Se cree que la rotura de placa puede estar en
relacin con un mayor volumen. El grado de remodelado positivo tambin se asocia con un mayor
riesgo de eventos clnicos. La afeccin de segmentos
proximales probablemente se relacione con mayor
riesgo que la de segmentos distales.
Sera til desarrollar un sistema de cuantificacin de las placas no calcificadas.
La Sociedad Europea de Cardiologa, en sus recomendaciones de este mismo ao sobre la utilizacin de la TC insiste en que la medicin de CAC
puede ser til en los pacientes que, basndonos en
factores de riesgo clsicos, tengan un riesgo inter-
medio, para tomar decisiones teraputicas preventivas. Respecto a la cardio-TC, aunque reconoce su
capacidad para la deteccin y la caracterizacin de
las placas no calcificadas, los datos clnicos disponibles respecto a su precisin, as como a su significado pronstico, son insuficientes, por lo que no se
puede recomendar su aplicacin para estratificacin
de riesgo6.
Con posterioridad se han publicado otros documentos como el de la Sociedad Europea de Radiologa Cardiaca y la Sociedad Norteamericana de
Imagen Cardiovascular respecto al cribado de
CAC7, en el que se ratifican las indicaciones establecidas y se plantean cuestiones como si el tratamiento mdico podra frenar la progresin de las calcificacin coronaria, y si esto tendra consecuencias
clnicas, o si la ausencia de CAC en pacientes con
factores de riesgo identificara un grupo que no precisara tratamiento. Tambin la AHA ha publicado
recientemente un informe sobre arteriografa coronaria no invasiva y no recomienda la utilizacin de
TC para cribado de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos (recomendacin clase III, evidencia C)8.
Actualmente estn en marcha ensayos clnicos
como el estudio SCOUT (Subclinical COronary
Atherosclerosis Updated with coronary CT angiography), que se propone evaluar en 3.000 individuos
la prevalencia y las caractersticas de la aterosclerosis
coronaria subclnica, mediante cardio-TC y el impacto de su tratamiento en poblacin asintomtica, aplicando un protocolo teraputico establecido segn la
severidad de las lesiones encontradas, con un seguimiento de 5 aos (finalizar en 2011). Se ha publicado tambin un anlisis retrospectivo de 1.000 sujetos
asintomticos (estudiados mediante cardio-TC como
parte de una revisin sistemtica)9. En el 22% se
identificaron placas aterosclerticas; el 4% de los individuos tenan nicamente placas no calcificadas; el
5% presentaba estenosis > 50%, que eran > 75% en
el 2% del total. El 25% de los pacientes con estenosis
significativas presentaban un riesgo CV bajo segn
estratificacin basada en FR. Tras ao y medio de
seguimiento, se haban producido 15 eventos slo en
pacientes con enfermedad coronaria demostrada: 1
caso de angina inestable que precis ingreso hospitalario y 14 procedimientos de revascularizacin, indicados por los hallazgos angiogrficos.
Los autores concluyen que la prevalencia de enfermedad coronaria en individuos asintomticos no
es despreciable, aunque su pronstico a medio plazo es bueno. Esta tcnica permite identificar a individuos en quienes se subestima su riesgo por mtodos convencionales de estratificacin, pero an est
por demostrar su riesgo-beneficio y su coste-eficacia
en esta poblacin. En el editorial que acompaa la
publicacin de ese estudio, con el subttulo: A brid
ge too far?, se hace referencia a la necesidad de que

ese trabajo sea el primero de una serie de grandes
estudios que establezcan el uso de esta tcnica en la
poblacin asintomtica pero, de acuerdo con algunos autores, se considera que estamos muy lejos de
su recomendacin como tcnica de criba de enfermedad coronaria subclnica10.
EL RIESGO CARDIOMETABLICO (RCM):
NUEVAS EVIDENCIAS
Fisiopatologa
Es ampliamente conocido que la asociacin de
los FR clsicos aumenta la incidencia de enfermedad CV. Estamos viviendo actualmente el incremento de FR con marcado matiz metablico que
aumentarn la incidencia de enfermedad CV en los
prximos aos. Estos factores se agrupan en torno
a la obesidad/sobrepeso, la diabetes mellitus (DM),
el SM y otras enfermedades relacionadas, como la
hipertensin arterial, la insuficiencia renal y la
dislipemia11,12. El RCM afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero se inicia en la infancia/adolescencia y se manifiesta en la tercera o la cuarta dcada de la vida. El aumento de su prevalencia obliga a
tomar medidas preventivas muy precoces13.
Los mecanismos por los que estos FR se involucran en el aumento de la enfermedad CV son variados. Tienen como inicio comn la resistencia a la
insulina y procesos derivados de la inflamacin. La
edad, la ingesta calrica, el sedentarismo, el tabaquismo y el estrs, as como diversos factores genticos, tnicos y hormonales, son algunos de los determinantes etiolgicos que conducen a la llamada
obesidad visceral, el epicentro en la fisiopatologa
del sndrome cardiometablico14 (fig. 1).
Aparecen por mecanismos genticos que determinan alteraciones en el metabolismo del tejido adiposo, por disfuncin mitocondrial y endocrina15 que
condiciona, a su vez, defectos en las vas de la funcin de la insulina. Unos malos hbitos higinicodietticos y la alteracin de ciertos receptores (endocannabinoides) determinan el desarrollo de
obesidad visceral y la activacin de fenmenos inflamatorios (tabla 2).
Se puede considerar al tejido adiposo como un
rgano endocrino complejo y activo, que secreta
una gran variedad de productos, como las adipocinas. En condiciones normales esta secrecin es equilibrada y regulada por la masa grasa y la dieta. En
el obeso, se produce una desregulacin que conduce
a diferenciacin incompleta de los preadipocitos
con reduccin de la produccin de adiponectina, y
del depsito de lpidos y su acumulacin ectpico16.
La adiponectina es la llamada citocina protectora, su dficit se ha identificado como FR indepenRev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13 7
Fig. 1. Fisiopatologa del sndrome

cardiometablico. Modificado de Brunzell et al14.
TABLA 2. Fisiopatologa del sndrome cardiometablico

cHDL bajo

Hipertensin arterial

Hiperglucemia

Estado protrombtico

Estado proinflamatorio

Disminucin del transporte inverso de colesterol

Disfuncin endotelial
No inhibicin de la expresin de molculas de adhesin endotelial
Ausencia del efecto antiinflamatorio y antitrombtico que el cHDL ejerce mediante estimulacin de prostaglandinas
e inactivacin plaquetaria
Disfuncin endotelial.
Exceso de respuestas presoras
La resistencia a la insulina se asocia a disminucin de la vasodilatacin mediada por xido ntrico durante la infusin
de insulina por la inhibicin de la NO sintetasa vascular
Supone un atrapamiento del cLDL en la placa aumentado por glucacin de la matriz extracelular
Oxidacin y glucacin de cLDL
Disfuncin plaquetaria y endotelial
Activacin macrofgica
Proliferacin de clulas musculares lisas
Modificacin de la sealizacin de las vas de insulina
Aumento del PAI-1
Aumento del fibringeno
Aumento del factor VIIa
Fragmentos de la protrombina 1+2 (F1+2)
Liberacin de TNF e IL-6 y otras citocinas inflamatorias circulantes
Activacin de mltiples vas de inflamacin en la pared arterial
cHDL: colesterol de las lipoprotenas de alta densidad; IL: interleucina; cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja densidad; NO: xido ntrico; TNF: factor de necrosis tumoral.
diente de DM tipo 2, enfermedad CV e hipertensin

arterial17.
Aunque los macrfagos son el origen de la mayor
parte de la secrecin del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF), se ha demostrado que tambin intervienen el msculo, liso y estriado, y el tejido adiposo. Inducen resistencia a insulina18,19 y son inhibidores de la secrecin de la adiponectina. Por otra
parte, el tejido adiposo visceral estimula la liberacin de diversas citocinas proinflamatorias como
las interleucinas (IL): IL-6, IL-8 e IL-1020, y la lepti8 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13
na cuyos valores se correlacionan con la cantidad

de adiposidad. Recientemente se ha definido una
nueva adipocina, el factor de crecimiento de fibroblastos 21 (FGF 21), que se correlaciona positivamente con la adiposidad, las concentraciones de insulina y triglicridos y negativamente con las de
colesterol de las lipoprotenas de alta densidad
(cHDL), y aumentan el RCM de forma independiente21.
El estado proinflamatorio se acompaa de un aumento significativo del estado protrombtico por la
secrecin adipocitaria del inhibidor del factor activador del plasmingeno 1 (PAI-1) que, junto con el
aumento del fibringeno, el factor VIIa, la reactividad plaquetaria y la fibrinolisis deficiente, supone
una situacin de diatesis trombtica que activa y
complica la placa de ateroma22.
TABLA 3. Valores metablicos normales
Aspectos prcticos
cHDL: colesterol de las lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja densidad; HbA1c: glucohemoglobina.
La historia clnica ha de incluir los antecedentes

familiares de DM, dislipemia e hipertensin arterial. La dieta y la actividad fsica son importantes,
ya que son las claves a la hora de plantear cualquier
actitud preventiva y/o teraputica.
La exploracin fsica ha de ser completa. Hay
que insistir en el clculo del ndice de masa corporal
(IMC) que ha de estar por debajo de 24 de superficie corporal. Parece que hay una mayor correlacin
de RCM con el dimetro de la cintura (obesidad
central) que ha de ser menos de 102 cm en los varones y de 88 cm en las mujeres. Es necesario conocer
con precisin el estado de la salud cardiovascular
con una exploracin cuidadosa que incluya el registro de la presin arterial.
Test de laboratorio: anlisis de sangre y orina recin emitida que debe incluir el colesterol total y sus
fracciones, triglicridos, glucemia en ayunas y glucohemoglobina (HbA1c). En orina es preciso determinar la glucosa y las protenas. La microalbuminuria se ha constituido en factor de riesgo
cardiovascular independiente en la valoracin general de RCM23. Las cifras que se considera normales
se expresan el la tabla 324.
El ECG podra ser una exploracin de fcil realizacin y bajo coste que proporciona datos que valorar. En algunos casos concretos podra estar indicada la prueba de esfuerzo.
En casos de enfermedad CV prematura o especialmente agresiva, sera conveniente determinar
otros factores como la protena C reactiva de alta
sensibilidad, lipoprotena (a), fibringeno y otras.
Tratamiento: viejos frmacos, nuevas
indicaciones
La prdida de un 5-10% del peso corporal se asocia con disminucin de citocinas circulantes, mejora de la glucemia y concentraciones de insulina, as
como de la funcin endotelial, disminucin de las
cifras de PA y lpidos25. Por ello, sta sigue siendo
la primera diana del tratamiento, que en una fase
inicial se ha de intentar conseguir con dieta y ejercicio.
El componente diabtico del RCM debe considerase prioritario, hasta conseguir que la HbA1c sea <
7%. El frmaco de primera eleccin contina siendo
la metformina, que en un estudio reciente se ha de
Colesterol total
cLDL
cHDL
Triglicridos
Glucemia en ayunas
HbA1c
190-200 mg/dl
80-100 mg/dl
> 40-45 mg/dl
100-120 mg/dl
90-100 mg/dl
< 6%
mostrado que reduce el GIMC26, lo que supone un

retardo valorable en la progresin de la aterosclerosis. La combinacin de metformina y fibratos se ha
mostrado til en el SM para normalizar la HbA1c,
pues eleva las cifras de cHDL y disminuye las de
triglicridos27. Las glitazonas actan de diversas
maneras, aumentan la adiponectina y tambin podran disminuir el GIMC28.
La dislipemia de los pacientes diabticos necesita
con frecuencia combinaciones de frmacos, como
las estatinas y los fibratos para disminuir las cifras
de triglicridos y elevar en lo posible las cifras de
cHDL29. El cido nicotnico parece ser el frmaco
ms potente para conseguir un aumento valorable
de cHDL (hasta el 26%). Adems disminuye el colesterol de las lipoprotenas de baja densidad
(cLDL) y altera su composicin hacia molculas
ms grandes. Como consecuencia, se retarda la progresin de la aterosclerosis en pacientes con enfermedad arterial conocida30. Se estn ensayando nuevos derivados con menos efectos secundarios.
Los inhibidores de los receptores endocannabinodes como el rimonobant han abierto nuevos horizontes en el tratamiento de la obesidad abdominal
y el SM. Los diferentes estudios RIO (Rimonobant
In Obesity) demuestran su efectividad en controlar
el RCM, aunque sus efectos secundarios limitan su
prescripcin31.
EL ESTUDIO MESYAS: RESUMEN DE LOS
RESULTADOS MS SIGNIFICATIVOS
El Registro MESYAS comenz en 2003 bajo el
patrocinio de la SEC, a travs de su Seccin de
CPyR. Est coordinado por el Dr. J.A. Casasnovas
y colaboran ms de 20 investigadores de diferentes
disciplinas: mdicos (medicina del trabajo, cardilogos, internistas, mdicos de familia, residentes de
cardiologa), bioqumicos y estadsticos, y cuenta
con la participacin de distintos equipos mdicos y
de prevencin de diferentes empresas.
El objetivo inicial fue obtener datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de SM en trabajadores de
Espaa. Posteriormente estos objetivos se han ido
ampliando para responder a los nuevos interrogantes que se iban planteando. Uno de los ms imporRev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13 9
tantes es conocer mediante un estudio longitudinal

prospectivo la morbimortalidad cardiovascular generada por el SM. Este nuevo estudio fue iniciado
en 2005; se ha incluido a 10.000 trabajadores, actualmente en seguimiento.
El registro MESYAS desde su inicio, ha aportado datos muy interesantes sobre la prevalencia del
SM en trabajadores de Espaa (un 10,2%, mayor
en varones que en mujeres; el 8,7 frente al 3%), y se
observa un gradiente social inverso: los trabajadores manuales tienen un mayor riesgo de SM independientemente de la edad y el sexo (odds ratio
[OR] = 1,3) que el de los trabajadores de oficina o
directivos32.
La resistencia a la insulina y la disfuncin renal
se han implicado en el desarrollo de hipertensin y
enfermedad CV. Al igual que en otros estudios, en
el registro hemos encontrado que el incremento de
la PA (PAS 130/85 mmHg) es, de los cinco criterios necesarios para el diagnstico de SM segn el
National Colesterol Education Program (ATP-III),
el ms prevalente. Adems, hemos encontrado una
asociacin entre la prehipertensin y los marcadores de resistencia a insulina, evaluada por la presencia de SM y el cociente triglicridos/cHDL que, sin
embargo, no hallamos con la disfuncin renal inicial33.
El SM se relaciona de forma independiente con la
presencia de disfuncin renal subclnica valorada
por el clculo del filtrado glomerular, al igual que
ocurre con la hipertensin arterial, la DM y otros
factores clsicos de riesgo34.
El creciente inters por el SM es una consecuencia lgica de su relacin con la enfermedad isqumica. Aunque no hay unanimidad para explicar su fisiopatologa, la insulinorresistencia es un factor
implicado35. Su medicin no est al alcance de los
laboratorios habituales, por ello se han propuesto
diferentes marcadores. En el estudio MESYAS hemos podido comprobar cmo el cociente de los triglicridos y el cHDL se relaciona directamente con
el SM. Est duplicado en los trabajadores con SM
(5,1 frente a 2; p < 0,001), y aumenta al aadir criterios diagnsticos. Los anlisis realizados con curvas ROC (receiver operating characteristic) mostraron que un valor de este cociente igual a 2,75 en
varones y 1,65 en mujeres confieren una sensibilidad y una especificidad del 80% para el diagnstico
de SM. Por lo tanto, esta medida sencilla y al alcance de cualquier laboratorio sera til para clasificar
a los pacientes en mayor riesgo cardiovascular sanos36.
Adems, en resultados an no publicados (Laclaustra M et al: Coronary heart disease linked
with the metabolic syndrome components fits a
multiplicative model with exception of overweight,
comunicacin personal, artculo enviado para pu10 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13
blicacin), encontramos que la hipertrigliceridemia

es un factor de riesgo muy importante de cardiopata isqumica. Entre los criterios diagnsticos de
SM, el que mayor riesgo de cardiopata isqumica
presenta es la hipertrigliceridemia (OR = 4,13; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,09-5,53; p <
0,001), seguido de la hiperglucemia (OR = 3,00; IC
del 95%, 2,25-4,02; p < 0,001), el cHDL disminuido
(OR = 2,55; IC del 95%, 1,78-3,66; p < 0,001), la hipertensin arterial (OR = 1,75; IC del 95%, 1,302,35; p < 0,001) y, por ltimo, la obesidad (IMC
28,8) (OR = 1,46; IC del 95%, 1,09-1,95; p = 0,013).
Observamos que no todas las asociaciones de los
distintos componentes de SM conllevan el mismo
riesgo. En general, aquellas agrupaciones que incluyen la hipertrigliceridemia como criterio asociado
suponen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular37.
REHABILITACIN CARDIACA
Ejercicio fsico
En los ltimos 12 meses se han publicado importantes artculos referidos al ejercicio fsico y la salud
cardiovascular. Uno de ellos es la actualizacin de
las recomendaciones sobre actividad fsica y salud
pblica38 que hace el Colegio Americano de Medicina del Deporte y la Asociacin Americana del
Corazn (AHA). Marcando diferencia con las anteriores, publicadas en 1995, se clarifica la recomendacin de actividad fsica de intensidad moderada.
El ejercicio fsico vigoroso se incorpora explcitamente a las recomendaciones. Tambin se especifica
que las actividades de moderadas a intensas son
complementarias para producir beneficios en la salud. La combinacin de actividades est basada en
la cantidad de actividad realizada (intensidad por
duracin) durante la semana y se usa el concepto de
equivalentes metablicos (MET) para asignar un
valor especfico a cada actividad.
Subrayan un hecho importante, que la actividad
fsica ms all de los mnimos recomendados tiene
mayores beneficios para la salud. Clarifican tambin el concepto de acumulacin de episodios de actividad fsica: para alcanzar el objetivo de 30 min,
han de ser de un mnimo de 10 min.
Se incorporan las actividades fsicas dinmicas
con un componente isomtrico propias para la musculacin (muscle-strengthening). Estas recomendaciones se sustentan en la evidencia actual disponible.
Respecto a la dosis de actividad, se propone que
puede ser interpretada de diferentes formas, teniendo en cuenta la intensidad, la duracin o la frecuencia de la actividad, y la cantidad total de actividad
fsica est en funcin de ello. Basndose en datos
recientes, establecen que las actividades fsicas intensas pueden tener un mayor beneficio en reducir
la morbimortalidad cardiovascular que las de grado
moderado, efecto que es independiente del consumo
de energa.
Se establece en las recomendaciones que, para
promover y mantener la salud, todos los adultos sanos con edad entre 18 y 65 aos necesitan actividad
fsica aerbica (endurance) de intensidad moderada, un mnimo de 30 min 5 das a la semana o de intensidad vigorosa un mnimo de 20 min 3 das a la
semana (indicacin de clase I A) Combinaciones de
intensidad, actividadas moderadas e intensas, se
pueden realizar para cumplir esta recomendacin
(indicacin de clase IIa B). Por ejemplo, una persona puede cumplir con la recomendacin de caminar
durante 30 min 2 das a la semana y correr durante
20 min otros 2 das. La actividad aerbica de intensidad moderada, que generalmente equivale a una
caminata y acelera notablemente el ritmo cardiaco,
se puede sumar para un mnimo de 30 min por la
acumulacin de episodios de 10 o ms minutos de
duracin (indicacin de clase I B). La actividad de
intensidad vigorosa, ejemplificada por correr (jogging), produce respiracin rpida y un aumento
sustancial de la frecuencia cardiaca.
Adems, cada adulto debe realizar actividades
que mantengan o aumenten la fuerza muscular y resistencia, un mnimo de 2 das a la semana (indicacin de clase IIa A).
Debido a la relacin dosis-respuesta entre la actividad fsica y la salud, las personas que deseen mejorar su aptitud personal, reducir su riesgo de enfermedades crnicas y discapacidad o prevenir el
aumento de peso pueden beneficiarse de exceder el
mnimo de las cantidades recomendadas de actividad fsica (indicacin de clase I A).
Es bueno recordar tambin que la AHA public,
hace aproximadamente un ao, una actualizacin
de las recomendaciones del entrenamiento fsico de
resistencia (ER), para individuos con y sin enfermedad CV39. En ellas establece que el ER prescrito y
supervisado aumenta la fuerza muscular y la resistencia fsica, la capacidad funcional y la independencia y la calidad de vida, mientras que reduce la
discapacidad en personas con y sin enfermedad CV.
Estos beneficios han hecho que el ER tenga aceptacin como componente de programas para la salud
y el entrenamiento fsico.
Esta actualizacin, respecto a la publicada en
2000, proporciona nueva informacin con respecto a
los beneficios para la salud del ER, el impacto del
ER en la estructura y funcin del sistema cardiovascular, la funcin del ER en la modificacin de factores de riesgo cardiovascular, los beneficios en determinadas poblaciones, la seguridad de su utilizacin,
la evaluacin mdica para la participacin en el ER

y los mtodos de prescripcin. De esta forma se proporciona a los mdicos las recomendaciones necesarias para utilizar este tipo de entrenamiento, que con
frecuencia se infrautiliza. Mientras que el ejercicio
de resistencia convencional consiste en levantar pesos importantes con periodos largos de descanso
(componente anaerbico predominante), los circuitos de entrenamiento recomendados consisten en
levantar pesos ligeros, con periodos cortos entre
ejercicios, introduciendo un mayor componente aerbico en el entrenamiento. El documento afirma
que el ER puede ser introducido en los PRC en
cualquier paciente, incluidos aquellos con insuficiencia cardiaca, de forma segura. Hace unas recomendaciones para iniciar el ER, como evitar la maniobra de Valsalva.
En el European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation se han publicado recientemente dos metaanlisis sobre ejercicio fsico40,41. En
el primero se evalu la mortalidad CV y la mortalidad por cualquier causa en relacin con la actividad
fsica realizada por los individuos. Se incluyeron un
total de 33 estudios con 883.372 participantes. El
seguimiento oscil entre 4 y ms de 20 aos. En la
mayora de los estudios se demostr una reduccin
de riesgo significativa para los participantes fsicamente activos. En cuanto a la mortalidad CV, la actividad fsica se asoci con una reduccin del riesgo
del 35% (IC del 95%, 30-40). La mortalidad por todas las causas se redujo en un 33% (IC del 95%, 2837). Los autores concluyen que la actividad fsica se
asocia con una marcada disminucin en la mortalidad CV y por cualquier causa, tanto en varones
como en mujeres, incluso despus de ajustar otros
FR.
Otro aspecto interesante de este metaanlisis es la
observacin de que los estudios que utilizan cuestionarios para evaluar la actividad fsica informan
de menor reduccin de riesgo que los estudios que
utilizan medidas ms objetivas del ejercicio fsico.
Esto plantea una interesante cuestin a la hora de
planificar cualquier estudio en el que se pretenda
medir la actividad fsica.
El segundo metaanlisis publicado, relacionaba
la actividad fsica realizada durante el tiempo libre
y la prevencin primaria de enfermedad coronaria41. Ese estudio describe una proteccin significativa frente a la aparicin de las enfermedades CV,
como consecuencia de niveles de actividad fsica de
moderados a altos. Estos resultados refuerzan las
recomendaciones de realizar ejercicio y confirman
su efecto protector contra las enfermedades CV,
con grados de actividad fsica que son alcanzables
por la mayor parte de la poblacin.
De estos estudios y otros menos recientes se puede concluir que con respecto al ejercicio fsico, es
ms importante la intensidad que la cantidad y que
TABLA 4. Porcentaje estimado de pacientes incluidos

en Programas de Rehabilitacin Cardiaca en 2006

Espaa
Rumana
Francia
Blgica
Italia
Pases Bajos
Austria
Suiza
Luxemburgo
Suecia
Reino Unido
Alemania
Islandia
Lituania
Fase II. Programas de rehabilitacin cardiaca
< 3%
10%
10-30%
15-20%
25-30%
30%
30%
30%
40-50%
40-50%
40-50%
> 50%
> 50%
90%
Datos del European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey (ECRIS). Dra. Birna
Bjarnason-Wehrens, en representacin de la Section-nucleus on Cardiac Rehabilitation, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
(EACPR).
el entrenamiento fsico es ms importante que la actividad fsica para conseguir un efecto positivo sobre las enfermedades CV.
Unidades de rehabilitacin cardiaca
Durante la reunin anual de la EACPR, celebrada en Pars en mayo pasado, la Dra. BjarnasonWehrens present los datos preliminares del European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey
(ECRIS), sobre las unidades de rehabilitacin cardiaca en los distintos pases europeos. Esta encuesta
fue enviada a las distintas sociedades de cardiologa, y la SCPyR fue la encargada de responderla en
Espaa.
Los datos han puesto en evidencia que continuamos siendo uno de los pases de Europa con menor
nmero de centros de rehabilitacin cardiaca y, por
lo tanto, donde menos pacientes realizan estos programas preventivos. Las cifras estimadas se muestran en la tabla 4. En Espaa se rehabilitan menos
del 3% de los pacientes con indicacin, frente a cifras que alcanzan el 90% en otros pases europeos.
Desde esta SCPyR, consideramos imprescindible
conseguir de forma preferente un incremento significativo de estos PRC en Espaa como forma de
mejorar la prevencin CV que ofrecemos a nuestros
pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer su colaboracin al Dr. Alfonso
del Ro Ligorit, al Dr. Jos Antonio Casasnovas Lenguas
y a la Dra. Carmen de Pablo y Zarzosa.
12 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13
Declaracin de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses.
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Disease: Council on Clinical Cardiology and Council on
Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. 2007 Update:
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2007;116:572-84.
40. Nocon M, Hiemann T, Mller-Riemenschneider F, Thalau F,
Roll S, Willich SN. Association of physical activity with allcause and cardiovascular mortality: a systematic review and
meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:23946.
41. Sofi F, Capalbo A, Cesari F, Abbate R, Gensini GF. Physical
activity during leisure time and primary prevention of coronary
heart disease: an updated meta-analysis of cohort studies. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:247-57.
T E M AS D E AC T UA L I DA D E N CA R DI OL O G A 2009
Cardiologa preventiva y rehabilitacin

Esteban Garca-Porreroa, Eva Andrs-Estebanb, Carmen de Pablo-Zarzosac y Montserrat Len-Latred
a
Unidad de Rehabilitacin Cardiaca. Hospital de Len. Len. Espaa.

Unidad de Epidemiologa e Investigacin Clnica. CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica. Hospital 12 de
Octubre. Madrid. Espaa.
c
Unidad de Rehabilitacin Cardiaca. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
d
Unidad de Investigacin Cardiovascular. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Espaa.
b
La prevencin es la herramienta ms eficaz y eficiente

en la enfermedad cardiovascular y, de igual forma, los
programas de rehabilitacin cardiaca son los ms eficaces y eficientes en la prevencin secundaria. Conocer la
situacin de riesgo cardiovascular en nuestro pas a travs del estudio de la presentacin de los distintos factores de riesgo y de su relacin y asociacin en trabajadores espaoles es el objetivo principal del grupo de trabajo
de nuestra seccin sobre sndrome metablico. A travs
de su primero registro y luego estudio denominado
MESYAS (MEtabolic SYndrome Active Subjets), nos ha
ofrecido importantes e interesantes resultados y sigue
produciendo datos que nos ayudan en nuestra prctica
preventiva diaria.
Por otra parte, los programas de rehabilitacin cardiaca y de prevencin secundaria de las enfermedades cardiovasculares son el mtodo ms eficaz para disminuir
su morbimortalidad. Sin embargo, es preocupante observar que en la asistencia cardiolgica hay importantes lagunas en cuanto al seguimiento de las recomendaciones
de las sociedades cientficas sobre esa prevencin secundaria. Le hemos pedido al coordinador del grupo de
trabajo de rehabilitacin cardiaca que nos informe con
los ltimos datos y evidencias del panorama de esta importante actividad preventiva.
Preventive Cardiology and Cardiac

Rehabilitation
Prevention is the most effective and efficient way of
tackling cardiovascular disease and, similarly, cardiac
rehabilitation programs are the most effective and efficient
means of secondary prevention. The main objective of the
metabolic syndrome working group is to increase
understanding of cardiovascular risk in Spain by studying
the occurrence of various risk factors, and the connections
and associations between them, in economically active
individuals. The groups first study and, subsequently, the
MESYAS (Metabolic Syndrome in Active Subjects) study
have led to significant and informative new findings, and
continue to be produce data that can be used to improve
disease prevention in everyday clinical practice.
Furthermore, cardiac rehabilitation and secondary
prevention programs for cardiovascular disease provide
the most effective means of decreasing morbidity and
mortality. However, it is worrying to observe that, in
cardiological practice, there are significant gaps in
compliance with scientific society recommendations on
secondary prevention. On request, the coordinator of the
cardiac rehabilitation working group has provided a report
on the latest data and findings from across the full
spectrum of activity in this vital area of disease
prevention.
Palabras clave: Obesidad. Sobrepeso. Cardiopata isqumica. Rehabilitacin cardiaca.
Key words: Obesity. Overweight. Ischemic heart disease.

Cardiac rehabilitation.
INTRODUCCIN
Conocer la situacin de riesgo cardiovascular en

nuestro pas a travs del estudio de la presentacin
de los distintos factores de riesgo y de su relacin y
asociacin en trabajadores espaoles es el objetivo
principal del grupo de trabajo de nuestra seccin
sobre sndrome metablico. A travs de su primero
registro y luego estudio denominado MESYAS
(MEtabolic SYndrome Active Subjets), nos ha ofrecido importantes e interesantes resultados y sigue
produciendo datos que nos ayudan en nuestra prctica preventiva diaria1-4.
En este contexto, ese grupo de trabajo est revisando la situacin del sobrepeso y de la obesidad en
Espaa. Hemos valorado la importancia del conocimiento de esa autntica amenaza para la salud y
La prevencin es la herramienta ms eficaz y eficiente en la enfermedad cardiovascular y, de igual

forma, los programas de rehabilitacin cardiaca
son los ms eficaces y eficientes en la prevencin secundaria.
El estudio MESYAS tiene concedida una beca de la Sociedad Espaola

de Cardiologa y de la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin.
Correspondencia: Dra. M. Len Latre.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud.
Gmez Laguna, 25, 11.a planta. 50009 Zaragoza. Espaa.
Correo electrnico: mleon@unizar.es
40
Rev Esp Cardiol. 2010;63(Supl 1):40-8
Garca-Porrero E et al. Cardiologa preventiva y rehabilitacin
ABREVIATURAS
AGEMZA: Academia General Militar de
Zaragoza.
cHDL: colesterol de las lipoprotenas de alta
densidad.
CI : cardiopata isqumica.
cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja
densidad.
HTA: hipertensin arterial.
IMC: ndice de masa corporal.
SM: sndrome metablico.
TG: triglicridos.
les hemos pedido que nos presenten los ltimos resultados de su trabajo.
Tambin queremos resaltar la importante informacin aportada por Portero et al5 con los datos de
su estudio AGEMZA. Publicado recientemente en
esta Revista, nos ensea que las generaciones actuales de jvenes tienen un perfil de riesgo cardiovascular peor que el que presentaban jvenes parecidos
15 aos antes. La importancia de estos datos ha hecho a ese artculo merecedor de la distincin con el
premio al mejor trabajo publicado en nuestra Revista en el mbito de la epidemiologa durante el
pasado ao.
Por otra parte, los programas de rehabilitacin
cardiaca y de prevencin secundaria de las enfermedades cardiovasculares son el mtodo ms eficaz
para disminuir su morbimortalidad. Sin embargo,
es preocupante observar que en la asistencia cardiolgica hay importantes lagunas en cuanto al seguimiento de las recomendaciones de las sociedades
cientficas sobre esa prevencin secundaria.
Le hemos pedido al coordinador del grupo de
trabajo de rehabilitacin cardiaca que nos informe
con los ltimos datos y evidencias del panorama de
esta importante actividad preventiva.
Jos Antonio Casasnovas Lenguas
Presidente
ESTUDIO MESYAS: SOBREPESO

Y OBESIDAD EN TRABAJADORES
ESPAOLES
La prevalencia de sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] 25) y obesidad (IMC 30) en Espaa
y los pases de nuestro entorno ha adquirido dimensiones epidmicas, en cualquier franja de edad, tanto en varones como en mujeres, y en todos los niveles socioeconmicos6,7.
Segn los resultados de estudios llevados a cabo en
poblacin general, la obesidad afecta al 15,5% de la
poblacin espaola entre 25 y 65 aos y es ms prevalente en las mujeres que en los varones (el 17,5 y el
13,2% respectivamente)8,9. Un metaanlisis de 48 publicaciones de grupos espaoles y ms de 130.000
personas concluye que la obesidad afecta al 23,2% de
las mujeres y el 17,9% de los varones10 y, adems, ha
aumentado llamativamente en las ltimas dcadas.
Sin embargo, varios estudios han reflejado una heterogeneidad geogrfica en su distribucin, tanto en
adultos como en nios, diferencias poco achacables
a la metodologa usada11. El exceso de peso est relacionado con un aumento de la mortalidad y la morbilidad, muy importante en el caso de la cardiopata
isqumica (CI)12-14, y en Espaa, junto con el tabaquismo, es el factor de riesgo cardiovascular con ms
impacto en la enfermedad coronaria15.
Este estudio pretende conocer la frecuencia de exceso de peso en una amplia muestra de trabajadores
de varias regiones espaolas, su distribucin geogrfica y su relacin con la mortalidad por CI.
Metodologa
El estudio MESYAS es un registro epidemiolgico transversal en poblacin activa de los factores de
riesgo cardiovascular asociados al sndrome metablico cuya metodologa se ha descrito previamente1-4. Los datos utilizados para el presente anlisis
proceden de los exmenes de salud efectuados en
2003 a trabajadores de distintas empresas que tenan contratada la actividad de vigilancia de la salud con el Servicio de Prevencin de FREMAP.
Las variables recogidas en las consultas de revisin fueron: edad, peso, talla, provincia donde se
efecta la revisin, presin arterial sistlica y diastlica, colesterol total, colesterol de las lipoprotenas de alta densidad (cHDL), triglicridos (TG) y
glucosa. A partir de ellas se calcularon: IMC y colesterol de las lipoprotenas de baja densidad
(cLDL) (mediante la frmula de Friedewald, para
TG < 400 mg/dl). En funcin del IMC, las categoras fueron: normal (IMC < 25), sobrepeso (IMC
25-30) y obesidad (IMC > 30)16.
Las revisiones se efectuaron en diferentes unidades bsicas de reconocimiento, aunque con un protocolo comn de actuacin que exige unas condiciones idnticas para anamnesis, exploracin fsica
y extraccin de sangre.
La presin arterial se mide con el trabajador sentado tras 5 min de reposo con un esfigmomanmetro de mercurio. Si supera 140/90 mmHg, se comprueba con otra toma en el mismo brazo y se anota
esta ltima. El peso se toma con el trabajador descalzo. Para la extraccin de sangre se requiere un
ayuno mnimo de 12 h.
Consideramos hipertenso, dislipmico o diabtico al trabajador segn los criterios analticos. Se
41
TABLA 1. Caractersticas de la muestra
Colesterol total (mg/dl)

cHDL (mg/dl)
cLDL (mg/dl)
Edad (aos)
Glucosa (mg/dl)
IMC
Peso (kg)
Talla (cm)
Presin arterial diastlica (mmHg)
Presin arterial sistlica (mmHg)
Triglicridos (mg/dl)
Varones (n = 14.567)
Mujeres (n = 4.207)
205,5 42,5 (204,8-206,1)

48,9 10,9 (48,8-49,1)
131,7 37 (131-132,3)
41,1 10,8 (40,9-41,3)
91,8 20,3 (91,4-92,1)
26,9 3,8 (26,8-27)
80,4 12,5 (80,1-80,6)
172,7 7 (172,6-172,8)
77,7 10,3 (77,5-77,8)
125,2 15,3 (124,9-125,4)
128,4 102,1 (126,7-130)
195,5 39,01 (194,3-196,7)

56,9 14,1 (56,4-57,3)
123,3 35 (122,2-124,3)
38,6 9,8 (38,3-38,9)
84,4 13,3 (84-84,8)
24,1 4,2 (23,9-24,2)
62,5 11 (62,2-62,9)
161,3 6,4 (161,1-161,4)
69,9 9,6 (69,6-70,2)
113,5 14,6 (113,1-114)
77 43,8 (75,7-78,3)
cHDL: colesterol de las lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja densidad; IMC: ndice de masa corporal.
Los datos expresan media desviacin estndar (intervalo de confianza del 95%).
diagnostic de diabetes mellitus si la glucemia en

ayunas era 126 mg/dl; hipertrigliceridemia si con
TG > 150 mg/dl; hipercolesterolemia cuando el colesterol total fue 200 mg/dl, cHDL bajo cuando
fue < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres,
e HTA si la presin arterial era 140/90 mmHg.
La mortalidad por comunidad autnoma y sexo
fue la publicada por el Instituto de Salud Carlos III,
correspondiente a las tasas de mortalidad segn
sexo y comunidad autnoma del ao 2003 en el
apartado de isquemia cardiaca. Los indicadores
proceden del centro nacional de estadstica, elaborados utilizando los registros individuales de mortalidad procedentes de los Boletines Estadsticos de
Defuncin. La poblacin utilizada es la estimada
por el INE para ese ao y la poblacin estndar
para el ajuste de las tasas es la poblacin europea
agrupada en 19 grupos de edad17.
Las variables continuas se describen por los valores de media y su desviacin estndar y las variables
dicotmicas, por proporciones. Realizamos estimaciones estandarizadas de proporciones y sus intervalos de confianza del 95% de significacin.
Para la estandarizacin directa de los datos, utilizamos como referencia la poblacin quinquenal estndar europea de la OMS. Los intervalos de confianza ajustados se obtuvieron calculando la
varianza por cada uno de los estratos de las proporciones y luego ponderndolos por el peso de cada
uno de los grupos utilizados en la estratificacin.
Para la comparacin entre tasas estandarizadas, se
us un intervalo de confianza del 95%.
De los clculos estadsticos estandarizados en las
diferentes comunidades autnomas se excluyeron
aquellas cuya muestra en la franja de edad estudiada (36-65 aos) era menor de 50 individuos. Se incluyeron 11 comunidades en los varones y 9 en las
mujeres. Slo una comunidad autnoma La Rioja en varones y Extremadura en mujeres tiene
menos de 100 casos.
42
Los intervalos de edad seleccionados para la estandarizacin por comunidades autnomas fueron
las dcadas entre 36 y 65 aos, a fin de obtener estimaciones de prevalencia ms estables.
Finalmente, para relacionar la mortalidad por CI
de cada comunidad autnoma con la obesidad, utilizamos el coeficiente de correlacin no paramtrico
rho de Spearman, considerando significacin estadstica cuando el valor de p < 0,05.
Las aplicaciones informticas utilizadas para los
anlisis fueron: SPSS 11.5, Microsoft Excel 2003,
Stata/SE 9.0 y EpiMap 3.3.2.
Resultados
Por sexos, los 18.774 individuos incluidos se distribuyen en 14.567 (79%) varones y 4.207 (21%)
mujeres, con media de edad de 40 aos (algo superior en los varones: 41 frente a 39 aos de las mujeres). El sexo masculino estuvo ms representado en
todos los intervalos de edad. En la tabla 1 se presentan las caractersticas descriptivas de la muestra.
La media del IMC fue 26, algo mayor en varones
(26,9) que en mujeres (24,1). La tabla 2 muestra la
prevalencia de sobrepeso y obesidad por quinquenios de edad y sexo. La asociacin transversal con
la edad muestra un incremento paulatino de la obesidad. En el caso de los varones, progresa rpidamente hasta los 45 aos, para moderarse posteriormente. En las mujeres es moderado, y a partir de
los 40 aos ese incremento se acelera. A partir de
los 25 aos, la mitad de los varones superan ya el
umbral de sobrepeso, lo que ocurre en las mujeres a
partir de los 50 aos.
En la figura 1 y la tabla 3 podemos ver la prevalencia de obesidad en las comunidades autnomas
estudiadas. Las regiones situadas al norte tienen valores inferiores respecto al sur, el oeste y Levante.
Resulta muy llamativa Extremadura, cuya prevalencia en ambos sexos llega a duplicar la de otras
TABLA 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad segn quinquenios de edad y sexo

Sujetos, n
Sobrepeso, % (IC del 95%)
Obesidad, % (IC del 95%)
Edad (aos), varones

18-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
Prevalencia bruta
Prevalencia ajustada
101
847
1.853
2.164
2.319
2.104
1.941
1.590
1.104
473
71
14.567
13,9 (7,2-20,6)
30,5 (27,4-33,6)
41,1 (38,9-43,4)
46,4 (44,3-48,5)
50,7 (48,6-52,7)
49,5 (47,3-51,6)
52,1 (49,9-54,4)
55,7 (53,2-58,1)
54,5 (51,6-57,5)
55,8 (51,3-60,3)
50,7 (39,1-62,3)
48,3 (47,2-49,6)
46,2 (45,5-46,5)
5,9 (1,3-10,5)
7,4 (5,7-9,2)
11,8 (10,3-13,2)
14,8 (13,3-16,3)
17,8 (16,2-19,3)
23,1 (21,3-24,9)
24,8 (22,9-26,7)
25,2 (23,0-27,3)
27,3 (24,6-29,9)
26 (22-30)
29,6 (19-40,2)
19,4 (17,9-20,8)
19,2 (19-19,4)
Edad (aos), mujeres

18-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
Prevalencia bruta
Prevalencia ajustada
8
191
826
865
696
594
428
315
193
78
13
4.207
37,5 (4-71)
16,2 (11-21,5)
12,2 (10-14,5)
17,2 (14,7-19,7)
24,3 (21,1-27,5)
27,1 (23,5-30,7)
28,5 (24,2-32,8)
39,7 (34,3-45,1)
44 (37-51,1)
46,2 (35-57,2)
38,5 (12-65)
23,2 (20,6-26)
28,6 (27,8 29,5)
0
3,7 (1-6,3)
5,9 (4,3-7,5)
4,6 (3,2-6)
4,9 (3,3-6,5)
9,6 (7,2-12)
15,9 (12,4-19,4)
16,5 (12,4-20,6)
22,3 (16,4-28,1)
29,5 (19,3-39,6)
46,2 (19,1-73,3)
9 (6,1-11,9)
13,1 (12,8-13,3)
IC: intervalo de confianza.
TABLA 3. Prevalencia de obesidad y tasas de mortalidad por cardiopata isqumica/105 habitantes en las
diferentes comunidades autnomas
Varones
Andaluca
Aragn
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Extremadura
Galicia
La Rioja
Comunidad Valenciana
Madrid
Pas Vasco
Sujetos, n
1.543
398
1.948
1.350
786
348
1.658
63
638
140
190
25,7 (25-26,2)
23,1 (16,9-18,7)
22,7 (22,3-23,2)
19,2 (16-17)
21,1 (20,5-21,8)
32,3 (30,6-34,2)
26,6 (26-27,2)
16,3 (14,9-17,8)
25 (24,2-25,9)
16,8 (15,7-18)
21,6 (21-22,2)
Mujeres
Mortalidad por CI
110
71,6
69
72,5
79,5
101,2
79,4
67,7
108,7
74,7
74,9
Sujetos, n
Mortalidad por CI
331
105
831
380
161
50
269
17,7 (16,9-18,7)
13,2 (12,5-14,1)
16,5 (16-17)
10 (9,7-10,3)
10,8 (10,3-11,4)
18,9 (16-22,5)
14,8 (14-15,7)
53,5
32,2
31,8
28,5
33,1
44,3
26,8
124
17,6 (16,2-19,11)
50,7
161
11,5 (10,7-12,4)
26,9
La obesidad y la mortalidad corresponden a cifras estandarizadas con la poblacin estndar europea. Datos del ao 2003.
comunidades como La Rioja o Castilla y Len.

Esta distribucin geogrfica coincide en ambos
sexos, y adems es similar a la de la mortalidad por
CI. La correlacin entre ambas variables alcanza
significacin en los varones (tabla 4).
Discusin
Las cifras de obesidad y sobrepeso encontradas
en esta muestra de poblacin laboral son algo menores que las publicadas recientemente sobre poblaRev Esp Cardiol. 2010;63(Supl 1):40-8
43
Desconocido
Desconocido
0-16,99
0-69,99
17-20,99
70-79,99
21,99-23,99
80-89,99
24-27
90-100
27,01 y ms
1,01 y ms
Varones
Desconocido
Desconocido
0-11,99
0-29,99
12-13,99
30-36,99
14-15,99
37-43,99
16-18
44-51
18,01 y ms
51,01 y ms
Mujeres
Fig. 1. Prevalencia ajustada de obesidad a la izquierda (%) en trabajadores de 36 a 65 aos y mortalidad por cardiopata isqumica (CI, derecha) en poblacin general/105 habitantes. Los puntos de corte se han obtenido a partir de los quintiles de la distribucin.
TABLA 4. Valores de la correlacin entre las categoras de peso y la mortalidad por cardiopata isqumica en
varones y mujeres segn comunidad autnoma
Obesidad
Sobrepeso
p
Mortalidad
Varones (n = 11)
Mujeres (n = 9)
0,633
0,63
0,036*
0,069
Sobrepeso
Varones (n = 11)
Mujeres (n = 9)
0,644
0,092
0,032*
0,813
Normopeso
IMC
0,753
0,3
0,008*
0,433
0,301
0,743
0,368
0,035*
0,58
0,53
0,06
0,15
*p < 0,05 bilateral.
cin general en Estados Unidos18,19, pero en el caso

de los varones son superiores, en todos los intervalos de edad, a las publicadas en otros estudios de
poblacin general y laboral en Espaa8,20,21.
El patrn claro de predominio masculino que
presenta la obesidad en trabajadores concuerda con
44
los resultados de otros estudios realizados sobre poblacin laboral, y es diferente que en la poblacin
general, donde la obesidad en las mujeres es ms
frecuente22. Probablemente el diferente perfil socioeconmico y cultural de la mujer trabajadora
respecto a las mujeres descritas en la poblacin ge-
neral podra explicar esta diferencia, puesto que es

manifiesta la relacin inversa entre obesidad y nivel
socioeconmico23.
Aunque no hay un completo acuerdo sobre si es
la obesidad por s misma la que genera morbilidad
cardiovascular o son los factores de riesgo que conlleva, en nuestro estudio hemos comprobado que es
raro encontrar obesos que no tengan tambin hipertensin arterial (HTA) o sndrome metablico
(SM), y probablemente la obesidad, especialmente
la de distribucin abdominal, sea la base fisiopatolgica para la mayora de los factores de riesgo cardiovascular24.
La obesidad en el varn es 4 veces ms frecuente
en el grupo de mayor edad que en el de 21 a 25 aos
(el 7,4 frente al 29,6%), pero esta diferencia es todava mayor en las mujeres, hasta 12 veces ms. Por
encima de los 50 aos, slo 1 de cada 4 varones trabajadores tiene el peso deseable.
El porcentaje de obesidad difiere de unas comunidades a otras. Es ms alta en las comunidades del
sur y el oeste, y es llamativa su prevalencia en Extremadura, Galicia y tambin en Andaluca. Este
gradiente coincide con los resultados de otros estudios hechos tanto en adultos como en nios y es similar al observado en otros factores de riesgo cardiovascular, y adems est relacionado con el
patrn geogrfico de la mortalidad por CI. La relacin inversa entre la prevalencia de sobrepeso y la
mortalidad en las diferentes comunidades entre los
varones puede explicarse porque se da esa misma
relacin entre las frecuencias de obesidad y de sobrepeso. Dicho de otra forma: en las comunidades
con menores cifras de sobrepeso hay mayor prevalencia de obesidad, de hecho hay relacin entre el
IMC medio estandarizado de cada comunidad autnoma y la mortalidad, aunque no llega a la significacin.
En el caso de las trabajadoras, no hemos encontrado significacin a la relacin entre obesidad y
mortalidad, probablemente por el menor nmero
de comunidades estudiadas; sin embargo, s es llamativa la relacin inversa con el normopeso, de forma que las comunidades de la muestra con mayor
frecuencia de trabajadoras en el peso deseable son
las que presentan menor mortalidad por CI.
En este trabajo hemos podido controlar factores
como la edad, pero no otros potenciales confusores
como el nivel socioeconmico, el tabaquismo, la actividad fsica realizada o la dieta consumida. Adems, la muestra no es necesariamente representativa de la poblacin laboral de cada comunidad o la
poblacin general de esa franja de edad. Sin embargo, y a pesar de las limitaciones descritas, pensamos
que los resultados son suficientes para ratificar esas
diferencias entre zonas geogrficas espaolas que se
repiten, adems, no slo en la obesidad, sino tam-
bin en la distribucin de otros factores de riesgo

cardiovascular, mortalidad por CI e incluso de incidencia de enfermedad coronaria11.
Es posible que la obesidad pueda ser uno de los
factores que tener en cuenta para explicar las desigualdades territoriales en la mortalidad cardiovascular y en su desigual tendencia al descenso25.
Si tenemos en cuenta que Espaa es el pas europeo donde ms est creciendo la obesidad no slo
en adultos sino tambin en nios y, como se ha publicado recientemente, es junto con el tabaquismo
el factor con mayor impacto poblacional en la enfermedad coronaria15,26, vemos la necesidad de implantar estrategias preventivas precoces priorizando
las comunidades del sur, Levante y Galicia.
Las revisiones peridicas que efectan los servicios de prevencin a los trabajadores ofrecen una
oportunidad excelente para poner en marcha programas de promocin, prevencin y seguimiento
sobre una poblacin diana con una alta prevalencia
de obesidad y otros factores de riesgo aadidos a
los que resulta difcil captar en estas fases iniciales
por otras estructuras de nuestro sistema sanitario.
REHABILITACIN CARDIACA
De las publicaciones realizadas en el ltimo ao
sobre rehabilitacin cardiaca, destaca en primer el
lugar el EUROASPIRE III. El objetivo de ese estudio (III estudio de Accin Europea sobre la Prevencin Primaria y Secundaria mediante Intervencin
para Reducir Eventos) era determinar si las guas
de prevencin cardiovascular de la Joint European
Societies se estaban siguiendo en pacientes con enfermedad coronaria (EC) en la prctica clnica diaria en Europa, en el manejo de los factores de riesgo
y su teraputica, as como para describir el estilo de
vida.
La encuesta EUROASPIRE III se llev a cabo
entre 2006 y 2007 en 76 centros de reas geogrficas
seleccionadas de 22 pases de Europa. Se practic a
pacientes consecutivos con diagnstico clnico de
enfermedad coronaria a los que se identific retrospectivamente y se les hizo un seguimiento mediante
entrevistas y exmenes al menos 6 meses despus de
su evento coronario. Los resultados determinaron
que se revisaron 13.935 expedientes mdicos (el 27%
mujeres) y se entrevist a 8.966 pacientes. En la entrevista, el 17% de los pacientes fumaban cigarrillos, el 35% eran obesos y el 53% tena obesidad
central, el 56% tena la presin arterial 140/90
mmHg (130/80 mmHg en personas con diabetes
mellitus), el 51% tena el colesterol total 4,5
mmol/l, el 25% tena antecedentes de diabetes mellitus, de los que el 10% tena la glucosa plasmtica en
ayunas < 6,1 mmol/l y el 35%, la glucohemoglobina
(HbA1c) < 6,5%. El uso de frmacos cardioprotecRev Esp Cardiol. 2010;63(Supl 1):40-8
45
tores fue el siguiente: antiplaquetarios, 91%; bloqueadores beta, 80%; inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina (IECA)/antagonistas de
los receptores de la angiotensina II (ARA-IIA),
71%; bloqueadores de los canales de calcio, 25%, y
estatinas, 78%. Las conclusiones de la encuesta
EUROASPIRE III muestran que una gran proporcin de los pacientes coronarios no logran el estilo
de vida adecuado ni los objetivos de factores de
riesgo o los teraputicos para la prevencin de enfermedades cardiovasculares. Entre los pases en los
que se desarroll el estudio EUROASPIRE III hay
amplias variaciones en la prevalencia de los factores
de riesgo y en el uso de terapias con medicamentos
cardioprotectores. Todava en toda Europa hay un
potencial considerable para elevar los niveles de
atencin preventiva, con el fin de reducir el riesgo
de recurrencia de la enfermedad y la muerte en pacientes con cardiopata coronaria27. Cuando los pacientes son dados de alta, la talla y el peso solamente estn registrados en 2/5 historias clnicas. El
permetro de cintura consta en 1/10, la presin arterial y la glucosa, en 2/5, y el colesterol total, en la
mitad de los pacientes. En este estudio, cerca de un
tercio eran fumadores 1 mes antes del evento coronario, y solamente 1/7 pacientes recibi consejo
para dejar de fumar, y en la actualidad sigue el consejo solamente 1/3. La mayora de los pacientes encuestados cambiaron su dieta reduciendo las grasas,
las caloras y la sal e incrementando frutas, vegetales y pescado; pero estos resultados no fueron validados por un consejo diettico independiente y no
estuvieron relacionados con objetivos de obesidad y
obesidad central. La incidencia de sobrepeso y obesidad fue alarmante en todos los pases de la encuesta. Se document historia de HTA en 4/5 pacientes, pero slo en 2/3 constaba en el informe de
alta. Los valores de colesterol total se podan encontrar en el informe de alta en algo ms de la mitad de los pacientes. La proporcin de pacientes
diabticos conocidos y no diagnosticados fue > 1/3,
lo cual guarda relacin con el 31% del Euro Heart
Survey de diabetes mellitus.
La revista The Lancet public, de los mismos autores, los resultados comparativos del estudio
EUROASPIRE I y II con los obtenidos en el estudio EUROASPIRE III. El estudio no incluy datos
espaoles, puesto que slo compara los ocho pases
que participaron en las tres ediciones28. Aunque
hubo un incremento importante en el uso de antihipertensivos e hipolipemiantes, el nivel de objetivos
alcanzados para la presin arterial se mantiene sin
cambios y casi la mitad de los pacientes permanecen por encima de los objetivos lipdicos recomendados. Otro aspecto negativo son los pocos avances
que se han producido en los cambios de estilo de
vida; la proporcin de fumadores es similar en los
46
tres estudios (el 20,3, el 21,2 y el 17%), y aumentan

la incidencia de obesidad (IMC 30) y de diabetes
mellitus del 25 al 35% y del 17,4 al 28%, respectivamente. Despus de 12 aos y tres encuestas (1995,
2000 y 2006-2007), las evidencias parecen demostrar que Europa sigue sin encontrar la forma de alcanzar las metas de prevencin secundaria en la enfermedad coronaria. Pese a que cada ao fallecen
4,5 millones de personas por enfermedades cardiovasculares en el viejo continente, cifra que representa el 42% del total de las muertes, se critica la forma
en que la medicina y los pacientes se ocupan de alcanzar las metas propuestas para mejorar la calidad
y la expectativa de vida de los que sobreviven. El
manejo de la HTA no mostr cambios significativos entre las tres encuestas. La mitad de todos los
pacientes todava tenan la presin arterial (PA) por
encima del objetivo recomendado (PA < 140/90
mmHg). Slo el 41% de los pacientes alcanzaron la
meta de PA < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en la
diabetes mellitus) en la primera encuesta de
EUROASPIRE I, en comparacin con el 44% en el
EUROASPIRE III. En contraste, el manejo de los
lpidos en sangre ha mejorado muchsimo en los
tres estudios, seguramente impulsado por el uso generalizado de estatinas, con lo cual las proporciones
de pacientes que alcanzaron los objetivos para colesterol total y cLDL han aumentado del 13 al 72%
para el colesterol total < 190 mg/dl y del 11 al 75%
de cLDL < 115 mg/dl durante este periodo. Tomando en cuenta las nuevas metas establecidas en 2003
es decir, 170 mg/dl para el colesterol total y < 96
mg/dl para el cLDL, las proporciones ahora son
del 54% en el caso del colesterol total y el 53% en el
cLDL. Sin embargo, esto an deja una proporcin
importante de pacientes que an no han alcanzado
estos objetivos actuales de lpidos.
Las nuevas Guas Europeas29 (Joint European
Guidelines on Cardiovascular Disease 2007) han fijado objetivos an ms estrictos y proponen reducir
el colesterol a un valor < 154 mg/dl y < 77 mg/dl
para el cLDL.
La incidencia de diabetes mellitus contina aumentando, del 17 al 28%, reflejo del aumento de la
obesidad. El control teraputico de la diabetes mellitus sigue siendo pobre. El uso de medicamentos considerados cardioprotectores ha aumentando en los
tres estudios: antiagregantes (del 81 al 93%), bloqueadores beta (del 56 al 86%), IECA/ARA-II (del
31 al 75%), estatinas (del 18 al 87%) y diurticos (del
15 al 31%). El uso de antagonistas del calcio ha disminuido (del 35 al 25%) en comparacin con la primera encuesta. Los anticoagulantes y antiagregantes
no mostraron diferencias. El tratamiento mdico por
cardilogos en pacientes coronarios no es suficiente.
La terapia con un frmaco sin abordar las causas
subyacentes de la enfermedad no puede lograr los
beneficios integrales de la prevencin. El tratamiento farmacolgico siempre debe ir de la mano con la

intervencin profesional sobre el estilo de vida. Los
pacientes necesitan apoyo profesional para hacer
cambios en su estilo de vida y tambin alcanzar un
manejo ms eficaz de sus factores de riesgo. Dar
una receta no es suficiente. Los pacientes necesitan
comprender la naturaleza de su enfermedad y la
forma adecuada de mejorarla. Esto slo puede conseguirse a travs de un amplio programa de prevencin y rehabilitacin. En la encuesta EUROASPIRE III, slo un tercio de los pacientes pudo acceder
a cualquier forma de rehabilitacin cardiaca en Europa a pesar de la evidencia cientfica convincente
de que tales programas reducen la mortalidad total.
Todos los pacientes coronarios tienen derecho a sumarse a un programa multidisciplinario de prevencin y rehabilitacin cardiovascular, para ayudar a
reducir su riesgo de recurrencia de la enfermedad y
mejorar su calidad de vida y su esperanza de vida.
La rehabilitacin cardiaca reduce la morbilidad y
mortalidad en la enfermedad coronaria en pacientes
despus de un infarto de miocardio, mejora el manejo de los factores de riesgo y se considera indicacin de tipo I despus del infarto de miocardio o revascularizacin coronaria y aparece con esta
indicacin en numerosas guas de sociedades internacionales de cardiologa como el American College.
Sin embargo, a pesar de los probados beneficios de
la rehabilitacin cardiaca y de las recomendaciones
de las guas nacionales, la rehabilitacin cardiaca
contina siendo infrautilizada.
El objetivo del estudio de predictores para la remisin de pacientes con enfermedad arterial coronaria a rehabilitacin cardiaca30, publicado en
Journal of the American College of Cardiology este
ao, fue determinar los factores independientes que
se asocian con la remisin de pacientes a la rehabilitacin cardiaca, que actualmente no estn bien descritos en mbito americano. Para ello se utilizaron
datos de la American Heart Association, analizando a 72.817 pacientes dados de alta con vida despus de un infarto de miocardio, revascularizacin
coronaria percutnea o revascularizacin arterial
coronaria quirrgica, entre enero de 2000 y septiembre de 2007, procedentes de 156 hospitales. Se
identificaron los factores que se asocian con la remisin de pacientes a las unidades de rehabilitacin
cardiaca al alta, realizando regresin logstica multivariable, ajustada por agrupacin. La media de
edad de los pacientes estudiados fue de 64,1 13
aos, el 68% eran varones, el 79% eran blancos y el
30% tena diabetes mellitus; el 66%, HTA, y el 52%,
dislipemia; el IMC medio fue 29,1 6,3 y la media
de la fraccin de eyeccin, 49% 13,6%. Todos los
pacientes fueron ingresados por enfermedad arterial
coronaria (EAC), el 71% infartos de miocardio. En
total, slo 40.974 (56%) fueron remitidos a rehabilitacin cardiaca al alta, de los cuales el 53% eran infartos de miocardio; el 58%, angioplastias coronarias, y el 74%, bypass aortocoronario. Se asociaron
con disminucin de las probabilidades de ser remitidos a rehabilitacin cardiaca los siguientes aspectos: tener mayor edad, infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST y la presencia de la mayora
de comorbilidades. El estudio concluye reconociendo que a pesar de haber evidencia firme del beneficio con la rehabilitacin cardiaca, slo el 56% de los
pacientes coronarios elegibles al ser dados de alta
de estos hospitales se refiere a la rehabilitacin cardiaca. Son fundamentales para mejorar la calidad
de la atencin de los pacientes con enfermedad coronaria, por un lado, un mayor conocimiento mdico sobre los beneficios de la rehabilitacin cardiaca
y, por otro, las iniciativas para superar las barreras
a la remisin. Entre stas se encuentran el coste del
tratamiento, la cobertura del seguro, el tiempo que
se debe dedicar y la distancia que debe recorrer el
enfermo hasta el centro de rehabilitacin.
AGRADECIMIENTOS
A los investigadores del estudio MESYAS: Vctor Alcalde, Ana Alegra, Eduardo Alegra, Eva Andrs, M.
Teresa Barrio, Clara Bergua, Mara Bes, Jos Antonio
Casasnovas, Fernando Civeira, Alberto Cordero, Fernando Garza, Juan Pablo Gomolln, Mariano GonzlezCarretero, Alberto Grima, Martn Laclaustra, Montserrat
Len, Emilio Luengo, Luis Moreno, Mnica Njar, Beatriz Ordez, Carmen de Pablo, Isaac Pascual, Jane Pastushenko, Miguel Pocovi, Claudia Pujol, Alexandra Stachurska, M. Jess Torrubia, Cristina Vispe y Alicia Usn.
Declaracin de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de
intereses.
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Oportunidades para mejorar la asistencia de los pacientes

con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST:
enfoque sobre la prestacin de la asistencia
Harlan M. Krumholz
Seccin de Medicina Cardiovascular y Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program. Departamento de
Medicina. Seccin de Poltica Sanitaria y Administracin. Escuela de Salud Pblica. Facultad de Medicina
de la Universidad de Yale y Center for Outcomes Research and Evaluation. Hospital Yale-New Haven. New
Haven. Connecticut. Estados Unidos.
En los pacientes con infarto de miocardio con

elevacin del segmento ST (IMCEST), una intervencin coronaria percutnea (ICP) primaria realizada en el momento adecuado mejora la evolucin
clnica en comparacin con el uso de tratamiento fibrinoltico1. Esta ventaja depende en un grado importante de que se consiga repermeabilizar la arteria con rapidez, preferiblemente en los primeros
90 min (o menos) despus de que empiece a prestarse atencin mdica al paciente. Cuanto ms temprana es la intervencin, menor es el riesgo de mortalidad del paciente2.
A pesar de la importancia de la rapidez en la aplicacin de la ICP primaria, los retrasos son muy frecuentes. En una fecha tan reciente como 2002, en
Estados Unidos slo alrededor de un tercio de los
pacientes reciba el tratamiento en un plazo de
90min3. Adems, se trataba a una tercera parte de
los pacientes ms de 2 h despus de su llegada al
hospital, y algunos de ellos esperaban varias horas
antes de recibir tratamiento. En consecuencia, en
muchos casos el efecto beneficioso del tratamiento
quedaba atenuado o eliminado.
El retraso en el tratamiento llev a la constatacin de que la traslacin a la prctica clnica de los
resultados de los ensayos que indicaban la superioridad de la ICP era incompleta. Los ensayos ponan
de manifiesto lo que era posible en las circunstancias ideales del estudio, en centros en los que se fomentaba la inclusin de pacientes ideales y que eran
capaces de obtener unos resultados excelentes. Sin
embargo, en la prctica clnica real, la aplicacin de
los resultados del ensayo estaba obteniendo un rendimiento muy diferente. Los clnicos podan saber
Vase artculo en pgs. 518-27
Correspondencia: Dr. H.M. Krumholz.

1 Church Street, Suite 200. New Haven. Connecticut. Estados Unidos.
Correo electrnico: harlan.krumholz@yale.edu
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lo que convena hacer por lo indicado por los ensayos, pero el sistema de prestacin de la asistencia
sanitaria tena dificultades para determinar cul era
la mejor forma de hacerlo.
La investigacin puso de relieve una considerable
variabilidad en los resultados obtenidos en los hospitales al aplicar la ICP primaria. Algunos centros
alcanzaban de manera uniforme un tiempo puertabaln (tiempo P-B, es decir, el tiempo transcurrido
entre la llegada del paciente al hospital y el momento en el que se estableca la reperfusin de la arteria coronaria causal) corto. En otros se tardaba
ms, y en la mayor parte de los casos se producan
retrasos importantes. Esta variabilidad pona de
manifiesto la posibilidad de reducir los tiempos.
Las cuestiones que se planteaban eran las siguientes:
cules eran los centros que podan servir de
ejemplo por alcanzar tiempos ms cortos? y era
posible generalizar esas prcticas? Bradley et al4
han descrito el enfoque basado en aprender de
quienes obtienen mejores resultados como mtodo
para investigar la desviacin positiva.
Con el empleo de un enfoque de mtodos mixtos,
los investigadores de Estados Unidos visitaron los
centros con mejores resultados y llevaron a cabo
una encuesta de mbito nacional para validar sus
resultados. Observaron que varias estrategias sencillas y poco costosas eran las utilizadas con frecuencia en los centros que alcanzaban la excelencia5. Estas estrategias incluan la activacin del
equipo de intervencin por parte de los mdicos de
urgencias (lo que obvia la necesidad de que un cardilogo se desplace a ver al paciente para tomar la
decisin); una nica llamada para la activacin (se
suprime la necesidad de realizar muchas llamadas
para alertar al equipo); la previsin de que el equipo
pudiera estar preparado para tratar al paciente en
un plazo de 20-30 min, y que el equipo utilizara
oportunamente datos de retroalimentacin para valorar sus resultados.
Como resultado de las visitas a los centros, el
equipo observ tambin que los hospitales que obRev Esp Cardiol. 2010;63(5):509-12 509
21/04/2010 13:03:48
Krumholz HM. Oportunidades para mejorar la asistencia de los pacientes con IMCEST
tenan buenos resultados posean una cultura que

les permita alcanzar el xito, a pesar de las dificultades para modificar la prctica habitual y la forma
en la que se prestaba la asistencia. Los mejores centros tenan una cultura y un enfoque comunes6. De
estas visitas surgieron varias cuestiones que
abordar, como el compromiso con un objetivo explcito de mejorar el tiempo P-B motivado por presiones internas o externas, el apoyo de la gestin de
los profesionales con mayor experiencia, protocolos
innovadores, flexibilidad en el perfeccionamiento
de los protocolos estandarizados, lderes clnicos
comprometidos individualmente, equipos de colaboracin y una cultura de la organizacin que fomentara la adaptabilidad para hacer frente a dificultades o inconvenientes en los esfuerzos de mejora
aplicados.
Los resultados de esta investigacin se difundieron a travs de una campaa internacional, en la
que se incluy a Espaa, destinada a mejorar los
tiempos P-B7. El American College of Cardiology
fue el principal patrocinador de este esfuerzo, y colaboraron con l otras muchas organizaciones. La
campaa, junto con el esfuerzo realizado por la administracin de Estados Unidos para hacer pblico
el tiempo P-B de cada hospital, llev a un notable
inters por adoptar las estrategias clave y mejorar
los resultados. La campaa proporcion seminarios
a travs de internet, herramientas y apoyo. Se desarrollaron tambin iniciativas regionales para mejorar estos tiempos. Muchos centros desarrollaron
enfoques innovadores para aumentar la rapidez de
prestacin de asistencia8,9.
Los resultados del esfuerzo por mejorar los
tiempos P-B en Estados Unidos han sido muy gratificantes. Los avances que se han producido desde la
poca en la que solamente una tercera parte de los
pacientes eran tratados en 90 min han sido notables. Actualmente, casi un 90% de los pacientes tratados con una ICP primaria para un IMCEST del
registro del American College of Cardiology, que
obtiene los datos de casi el 80% de los centros de
ICP del pas, recibieron la reperfusin en un plazo
de 90min tras su llegada al hospital10.
La consecucin de un sistema que pueda producir
unos tiempos excelentes depende de una toma de
decisin rpida cuando se evala al paciente por
primera vez. La decisin de si un paciente est sufriendo un IMCEST no siempre es fcil. Cierta
mente, el paciente con factores de riesgo cardiovascular importantes que acude al servicio de urgencias
por un dolor torcico retroesternal opresivo que
irradia hacia el brazo y que muestra elevaciones obvias del segmento ST en mltiples derivaciones
plantea pocas dudas diagnsticas. Sin embargo, en
una mujer joven con sntomas ligeramente atpicos
y elevaciones mnimas del segmento ST y de la que
no se dispone de un electrocardiograma previo para

la comparacin, el diagnstico es mucho ms difcil.
Disponer de ms tiempo para la evaluacin en esta
segunda paciente facilitara indudablemente dicho
diagnstico pero, en caso de un posible IMCEST,
no se dispone de ese lujo, de tiempo adicional. La
realidad es que es preciso tomar una decisin a
pesar de la incertidumbre.
En este nmero de Revista Espaola de
Cardiologa, Barge-Caballero et al11 abordan la
cuestin de los pacientes identificados para una posible ICP primaria pero en los que finalmente se establece otro diagnstico o no se observa una enfermedad arterial coronaria significativa. Estas falsas
alarmas son una cruz para el equipo de intervencin, que con frecuencia es llamado al hospital a
horas intempestivas tan slo para acabar descubriendo que el esfuerzo ha sido innecesario. BargeCaballero et al evalan su experiencia entre los aos
2003 y 2008 en la Unidad de Cardiologa Interven
cionista del Complejo Hospitalario Universitario de
A Corua (CHUAC). En esa unidad se proporciona la ICP primaria todos los das y a todas horas
para una poblacin de casi 1 milln de habitantes
distribuidos por el norte de Galicia.
Los investigadores de Galicia describen un sistema bien organizado. El equipo de intervencin se
activa por una sola llamada del mdico que realiza
el diagnstico. El equipo puede ser activado tambin por los mdicos de las ambulancias de apoyo
vital mvil. No se describen los tiempos P-B, pero
la mediana de tiempo entre el contacto mdico inicial y la arteriografa coronaria es de unos 90min.
Este tiempo es comparable al de muchos hospitales
de Estados Unidos, aunque los centros estadounidenses de mejores resultados pretenden alcanzar un
rendimiento an mejor. Dado que el enfoque del
artculo de Barge-Caballero et al no se centra en los
tiempos P-B alcanzados, no se describen claramente
los resultados exactos y las razones de los retrasos.
En este sistema, los autores indican que en un 7,2%
de sus pacientes de ICP primaria no se identific
ninguna lesin coronaria causal y que en un 6,3% se
estableci un diagnstico distinto de IMCEST.
Sealan, asimismo, que la mayor parte de las
falsas alarmas se explican por anomalas electrocardiogrficas basales o por signos y sntomas compatibles con un IMCEST en pacientes cuya elevacin del segmento ST tiene otras explicaciones
posibles.
Los resultados de este grupo espaol son inferiores a los presentados en un reciente informe de
Estados Unidos. Con el empleo de un registro prospectivo de un sistema de salud regional de
Minnesota, Larson et al evaluaron las activaciones
falsamente positivas. De los 1.335 pacientes evaluados, en 187 (14%) no hubo ninguna arteria coro-
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naria causal y en 127 (9,5%) no se identific arteriopata coronaria alguna. Los biomarcadores
cardiacos fueron negativos en alrededor del 11% de
los pacientes de este grupo.
Para cualquier sistema, la cuestin no est en si
es posible evitar todas las falsas alarmas, sino en
cmo reducirlas al mnimo sin comprometer la
asistencia de los pacientes con IMCEST que necesitan seleccin y tratamiento rpidos. Es una
cuestin de sensibilidad y especificidad de la evaluacin inicial. La mayor parte de los sistemas de
asistencia estaran dispuestos a sacrificar una
cierta especificidad por conseguir mayor sensibilidad. Al disponer de una sensibilidad elevada en
la evaluacin inicial, no pasarn inadvertidos pacientes con IMCEST. La renuncia a cierta especificidad por la sensibilidad casi garantiza que ha
de haber algunas activaciones falsamente positivas.
Desde la perspectiva del paciente, es improbable
que estas intervenciones por falsas alarmas causen
efectos nocivos importantes. La exploracin ser
til para aclarar toda duda diagnstica en el paciente y puede hacer que se dirija la atencin a otros
campos de mayor trascendencia para los problemas
clnicos del paciente. En muchos de estos pacientes
se habran realizado nuevas pruebas en cualquier
caso, y la arteriografa coronaria podra evitar futuras pruebas. El principal problema es el coste
para el sistema, con el consiguiente gasto de recursos, en especial de tiempo y materiales.
Los cirujanos se han enfrentado desde hace
tiempo con este problema, sobre todo en los debates acerca de qu pacientes requieren una apendicectoma de urgencia. La cuestin est en si deben
extirparse algunos apndices normales para asegurarse de que no pasa inadvertido ningn apndice
perforado. Las tcnicas avanzadas de diagnstico
por imagen pueden haber desplazado toda la curva
de tal manera que la sensibilidad pueda ser alta sin
necesidad de reducir la especificidad.
Para el tratamiento de los pacientes con sospecha
de IMCEST, resulta difcil saber qu intervenciones
aplicadas de forma rpida podran mantener una
alta sensibilidad y una alta especificidad. Resulta
problemtico que el modelo predictivo presentado
por los autores no permita discriminar bien entre
los pacientes con IMCEST y sin l. Toda intervencin destinada a evitar activaciones falsamente positivas debe examinar cuidadosamente el coste que
supone para los pacientes con IMCEST que puedan
haber pasado inadvertidos. Teniendo en cuenta los
instrumentos actualmente disponibles, tener falsas
alarmas puede ser un aspecto del sistema que los
equipos de intervencin tengan que aceptar. No se
ha establecido todava una referencia de comparacin para las falsas alarmas.

An quedan cuestiones importantes por resolver.

En primer lugar, las falsas activaciones no son una
seal de fallo. Los equipos de medicina de urgencias y de cardiologa de intervencin deben revisarlas, pero con una finalidad de aprendizaje y discusin, no de culpabilizacin. La discusin debe
reconocer que estas decisiones parecen diferentes al
examinarlas retrospectivamente en comparacin
con cmo se ven en el calor del momento. Muchas
falsas alarmas son realmente inevitables. Aunque el
objetivo no es el cero por ciento, debe haber de
todos modos una bsqueda de oportunidades para
mejorar el sistema para identificar los casos que
probablemente sean prevenibles. En segundo lugar,
los equipos de los centros deben recopilar sistemticamente los datos, estandarizar las definiciones y
poner en comn las enseanzas obtenidas acerca de
la forma de optimizar la especificidad sin reducir la
sensibilidad. El mismo enfoque que se utiliz para
identificar estrategias que pudieran acelerar el tratamiento puede usarse para encontrar las mejores
estrategias para mejorar las evaluaciones iniciales.
En tercer lugar, la preocupacin por las falsas activaciones no debe detraer esfuerzos de la importante
misin de garantizar que los pacientes con IMCEST
reciban tratamiento rpidamente; el objetivo debe
ser que al menos un 75% de los pacientes tengan un
tiempo P-B 90min. Los clnicos de toda la regin
deben recibir informes sobre el rendimiento en
cuanto a estos tiempos, de tal manera que estos resultados sean claros para todos.
La investigacin sobre la mejor forma de prestar
la asistencia constituye un objetivo importante. Los
trabajos relativos a la cuestin de cul es la mejor
forma de aplicar la ICP primaria en pacientes con
IMCEST estn creando una referencia respecto a
cmo podemos abordar la prestacin de la asistencia sanitaria en otros mbitos. El objetivo es generar nuevos conocimientos, utilizando la ciencia
de sistemas de salud y clnicos slidos, que puedan
aplicarse para mejorar el rendimiento y el beneficio
aportado a nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFA
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al laboratorio de hemodinmica en pacientes con sospecha de
infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. Rev Esp
Cardiol. 2010;63:518-27.
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TABLA 1. Caractersticas de la poblacin y resultados

de la intervencin
Caractersticas demogrficas y clnicas
Varones, 18 (85%); media de edad, 57,7 7,63 aos

FE, 50,48 7,23; PEG, 10,5 MET
IAM, 18 (85%); angina, 4 (19%); ACV/TIA, 5 (23%)
Factores de riesgo
Tabaquismo
HTA
Diabetes
cLDL > 100 mg/dl
IMC > 25%
Actividad fsica
Previos (%)
Tras evento (%)
16 (76)
8 (38)
4 (19)
15 (71)
15 (71)
0 (0)
1 (5)
2 (9)
11 (52)
15 (71)
7,26 km/da
cLDL: colesterol de las lipoprotenas de baja densidad; FE: fraccin de eyeccin; HTA: hipertensin arterial; IMC: ndice de masa corporal; PEG: resultado
de la prueba ergomtica.
El Camino de Santiago en la
rehabilitacin cardiovascular
Sr. Editor:
Durante el verano de 2006 realizamos el tramo gallego del Camino de Santiago con 21 pacientes coro-
narios de bajo riesgo y sus convivientes, utilizando

este mtico objetivo como estmulo para cumplir un
programa de rehabilitacin a realizar en un ambiente
ldico y de superacin fsica y psquica.
La idea fundamental de esta primera experiencia fue
explorar la seguridad, la asequibilidad y las posibilidades del programa.
Firmaron el consentimiento 21 pacientes que cumplan las condiciones exigidas por la Seccin de Cardiologa Preventiva y Rehabilitacin de la Sociedad
Espaola de Cardiologa para pacientes de bajo
riesgo1. A todos los participantes (pacientes y convivientes) se les recomend un programa de marchas
que realizar los 2 meses previos a la partida, de 5 km
diarios durante el primero y 10 km en el segundo, realizndose anlisis de glucemia y lipidograma y determinaciones de la presin arterial y el peso antes y despus del evento (tabla 1). Todos cumplimentaron
cuatro encuestas destinadas a evaluar su perfil psicolgico, su grado de conocimiento de su enfermedad, sus
factores de riesgo y sus hbitos de vida cardiosaludable, como la frecuentacin de los distintos grupos de
alimentos, y con los datos obtenidos se elabor una serie de charlas coloquio destinadas a reforzar tales conocimientos.
Como elementos de seguridad y apoyo, contamos
con un mdico y dos enfermeras, un coche de apoyo
logstico y otro asistencial que transportaba medicacin, caja de parada, desfibrilador y bala de oxgeno, y
finalmente, un autobs para conectar inicio y fin de
etapa con un hotel situado en Sarria, en cuyas instalaciones se organizaron los coloquios citados.
El camino se realiz de la siguiente forma (fig. 1):
Etapa 1. OCebreiro-Triacastela. Obviamos los
primeros 8,5 km para evitar en fro dos subidas que
culminan en el alto del Poio, a 1.280 m sobre el nivel
del mar (msnm), y caminamos 12,5 km, inicialmente
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Cartas al Editor
0 Cebreiro
Santiago de Compostela
Samos
Fig. 1. Perfil del trayecto. Fuente:

www.caminosantiago.org
por terreno llano, seguido por un descenso que desemboca en Triacastela (660 msnm).
Etapa 2. Triacastela-Sarria (440 msnm), direccin
Samos, 18,6 km, evitando los 4 primeros paralelos a la
carretera. Exige coronar inmediatamente un alto en el
km 4,7 y tiene tramos difciles para los coches de apoyo. El tramo siguiente, Sarria-Portomarn, lo juzgamos
poco apropiado, con demasiados tramos intransitables
para los coches.
Etapa 3. Portomarn (350 msnm)-Palas de Rey
(565 msnm), 23 km. Etapa muy quebrada con un ascenso inicial hasta la carretera a Gonzar (540 msnm),
seguido de un llano de 4 km y dos ascensos seguidos
para culminar la cota de 700 msnm. Despus otra bajada y un nuevo ascenso para cruzar la sierra de Ligonde
(580 msnm). Esta orografa predispone a romper la
disciplina de la marcha y puede originar crisis de angina.
Etapa 4. Palas de Rey-Melide (455 msnm), 15,7
km, y etapa 5, Melide-Arza (390 msnm), 13,6 km.
Trascurren entre lomas y valles atravesados por seis
ros que desembocan en el Ulla, con un continuo sube
y baja que merma las fuerzas y plantea problemas de
seguridad, con tramos difciles para los vehculos.
Etapa 6. Arza-Arca (305 msnm), 18 km, y etapa
7, Arca-Monte del Gozo (345 msnm), 15,7 km, llanas
y sin problemas.
pora un soporte turstico como elemento gratificante,

marco ideal para desarrollar la convivencia grupal y
las actividades formativas; incluye la participacin de
convivientes, lo que puede ayudar a paliar los elementos negativos de la enfermedad cardiaca en el ambiente
sociofamiliar y colaborar en el logro de prcticas cardiosaludables, e intenta dar un mensaje al paciente y a
la poblacin de normalizacin vital que contribuye a
desmitificar las limitaciones de esta enfermedad.
Todos los pacientes completaron el camino satisfactoriamente y sin incidentes, por lo que consideramos
que el trayecto se ajusta a las necesidades del programa incorporando elementos de caucin en su desarrollo, dirigidos a primar la seguridad.
Creemos que esta experiencia contiene los siguientes elementos positivos: propone un objetivo altamente
estimulante, a priori impensable, por lo que su culminacin puede reforzar la confianza del paciente en sus
posibilidades fsicas y psquicas; se realiza con grupos
de pacientes similares, lo que permite establecer sinergias que contribuyan al logro de los objetivos; incor-
Tratamiento hbrido en el sndrome

del corazn izquierdo hipoplsico
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Subvencionado por la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, FROM (Ministerio de Agricultura Pesca y
Alimentacin) y Laboratorios Pfizer.
Rafael Rubio y Valeriano Sosa
Servicio de Cardiologa. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
BIBLIOGRAFA
1. Documento del Grupo de Trabajo de Rehabilitacin Cardiaca de la

Sociedad Espaola de Cardiologa. Rehabilitacin cardiaca, anlisis coste-beneficio, reinsercin laboral. Rev Esp Cardiol.
1995;48:643-9.
Sr. Editor:
Exponemos el caso de una recin nacida que acudi
con shock cardiognico. Fue diagnosticada de sndrome de corazn izquierdo hipoplsico (SCIH) e ingres
en la UCI neonatal para comenzar tratamiento con
prostaglandinas (PGE1), inotropos y medidas de sos-

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Plandeempresaparauncentroderehabilitacincardiaca______________161

Ingeniero de Organizacin Industrial

Cristina del Carmen Romero Len

09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1287

Tratamiento extrahospitalario del infarto agudo de miocardio

Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Espaa.

Proyecto cofinanciado por Instituto de Salud Carlos III-Fondo de

09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1288

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Antecedentes de cardiopata isqumica: angina de

la mortalidad inicial y la producida entre el alta hospitalaria y el da 30 desde la fecha de atencin).

DE: desviacin estndar.

Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93

09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1290

TABLA 2. Anlisis univariable en los grupos de

Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93

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sultado fibrinlisis extrahospitalaria y para el resto de

TABLA 3. Variables asociadas a la fibrinlisis

Los tiempos de manejo general de los pacientes, es

09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1292

Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93

Mantenimiento de la base PEFEX: Jos Benitez Parejo

1. Marrugat J, Elosua R, Marti H. Epidemiologa de la cardiopata

09 Cardi isq 6753-1287-93 28/10/05 14:08 Pgina 1293

18. Cardiopata isqumica en Espaa. Anlisis de la situacin 2001.

tion. The Task Force on the Management of Acute Myocardial

Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1287-93

Temas de actualidad en prevencin cardiovascular

Update on Cardiovascular Prevention

Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Prevencin de la

Key words: Cardiovascular risk. Cardiovascular disease

Es tambin cada vez mayor el conocimiento de

En este ao ha continuado el inters por obtener

Correspondencia: Dra. M. Len Latre.

4 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

pacientes etiquetados como en bajo riesgo, segn

TABLA 1. Score de Rasmussen para valoracin de funcin vascular y cardiaca1

Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13 5

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

tado valor clnico en pacientes con bajo riesgo de

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

ge too far?, se hace referencia a la necesidad de que

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

Fig. 1. Fisiopatologa del sndrome

TABLA 2. Fisiopatologa del sndrome cardiometablico

Disminucin del transporte inverso de colesterol

diente de DM tipo 2, enfermedad CV e hipertensin

na cuyos valores se correlacionan con la cantidad

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

TABLA 3. Valores metablicos normales

La historia clnica ha de incluir los antecedentes

mostrado que reduce el GIMC26, lo que supone un

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

tantes es conocer mediante un estudio longitudinal

blicacin), encontramos que la hipertrigliceridemia

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

Len-Latre M et al. Temas de actualidad en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca

TABLA 4. Porcentaje estimado de pacientes incluidos

Fase II. Programas de rehabilitacin cardiaca

12 Rev Esp Cardiol. 2009;62(Supl 1):4-13