Proceso de Atencin en Enfermera.

Nombre del Cliente: Sebastin Zambrano Carmen

Servicio y Cama: M9/Medicina
Edad: 65 aos
Ocupacin: Comerciante
Escolaridad. Primaria Completa
Fecha de nacimiento: 16/07/48
SiS 21834038

HCl: 279-95
Estado Civil: Casada
Fecha de internamiento: 24/03/14
Fecha de intervencin: 13/04/14
Domicilio: Av. Francisco Felix S/N Balconcito

Situacin Problemtica:
En la cama nmero 9 del Hospital San Jos de Chincha, se encuentra una
adulta mayor de 65 aos de edad, es su decimo da de hospitalizacin,
letrgica para movilizarse en cama, se encuentra en posicin semifowler, con
va endovenosa en miembro superior izquierdo en parte interna del antebrazo;
Con estado de higiene deficiente, con cuero cabelludo grasoso y con capas,
piel y mucosas orales resecas, con dentadura incompleta y presencia de caries.
Ictericia en ojos y piel. Miembros superiores, brazo y antebrazo con hematomas
y equimosis, abdomen globuloso y distendido. Miembro superior derecho y
miembros inferiores edematosos. Al interactuar con la paciente refiere tener
dolor en miembro superior derecho (Hombro) al contacto y manifiesta deseos
de caminar. Pregunta insistentemente por sus hijos y nieta, quiere irse a su
casa, preocupada por su familia. Refiere: Me he cado tres veces y un seor
me ha sujetado a mi cama anoche No quiero comer, no me gusta, a veces
tengo nauseas. quiero irme a mi casa No me ocupo hace 3 dias.
Diagnostico medico: Cirrosis Heptica descompensada; Ascitis a tensin;
Luxacin del Hombro derecho.
Tratamiento:
Dieta Hiposdica hipoproteica
Aldactona 100mg M-T
CLOPIDE 250mg D/A/C
Omeprazol 20mg D/C
Furosemida 40mg C/24h
Dimehidrato 1 TAB D/A/C
Meloxican 13mg 1tb c/24h

Tramadol 50mg 1amp S.C. C/12h

Haldol 5 gotas c/24h suspendida
Lactulosa 15cc. c/24h.
Dextrosa al 33% suspendida.
Evacuol cond.
Control de glucosa

Examenes de Labotario:
Urea: 9mmd/ml
Creatinina 1.4 mmd/l
Hb: 10g/dl

Hct: 28%
Albmina 2.3g/dl

Hemoglucotex 83mgl/dl 10:00 am,

FC: 87, FR:18
90mg/dl 4:00 pm
Peso: 88 kg
Saturacin 94
Talla 1.60 aprox.
Temperatura 36.5
Informe ecogrfico: Dx cirrosis heptica-Explecnomegalia-Ascitis
Reporte de enfermera:
El paciente no se puede movilizar, ayer casi se cae, con tratamiento completo,
lcida, orientada en tiempo y espacio, queda con su llave doble va.
Examen fsico
Apariencia general: Grado de dependencia III
Cabello con canas, buena implantacin normocrnea
Cara. Simtrica con ligera ictericia
Ojos: pupilas normales isocricas foto reactivas, escleras con ictericia.
Orejas: simtricas con presencia de secreciones a nivel del conducto auditivo,
hipoacusia bilateral con predominio en el odo derecho.
Boca: labios, mucosas y encas resecas, no presenta lesiones, pieza dentaria
incompleta, sobresalientes con presencia de caries.
Nariz: con buena alineacin, con vas areas permeables.
Cuello: cilndrico, mvil no se palpa ganglios.
Trax: frecuencia respiratoria de 18 rpm, no deformaciones, murmullo vesicular
pasa bien por ambos capos pulmonares.
Abdomen: globuloso, edematoso, distendido, no doloroso.
Miembros superiores: Simtricos con movilidad disminuida con hematomas y
equimosis en hombro derecho. MSD edematoso, con va endovenosa perifrica
en antebrazo izquierdo.
Miembros inferiores: simtricos con de movilidad, presencia edemas en ambos
miembros con signo de Fvea de grado III +++.
Piel: tibia, con leve palidez y leve ictericia, mculas hiper pigmentadas en M.S.
e inferiores hipo pigmentadas.
rea perianal: Vello pubiano con caractersticas propias, no laceraciones, no
secreciones, presencia de paal.
Entrevista con el familiar:
Hija refiere: mi madre vino por una cada que casi tuvo en su cama, ella se
sujet de su baranda para no caerse y le empez a los pocos minutos a doler el
hombro y la trajimos de urgencia al preguntarle desde cuando padeca la
cirrosis responde: ella hace dos aos le detectaron que tena cirrosis primero
se cuidaba pero empez a querer comer como nosotros, algunas veces
tambin tena nuseas y se compraba su gaseosa o esas bebidas rehidratantes
que le gustaba y con eso le pasaba Ella caminaba, haca sus cosas solas,
criaba sus animalitos, se iba al mercado a vender, pero siempre tena la
dificultad que se le hinchaban las piernas, primero una y despus las dos,
somos siete hermanos vivos pero somos dos que vivimos con ella y con mi
padre, tenemos ahora que lavarle su ropa, hacer la comida, ver por los
medicamentos y tenemos hijos tambin por ver, ella sabe que a veces no
podemos venir

Datos seleccionados

Dominio/cla
se

Base terica

Problema

Subjetivo:

Dominio 12: La dislocacin o luxacin ocurre cuando Dolor

confort
la cabeza del hueso del brazo se sale agudo.
Refiere tener dolor al
del sitio y se separa del hombro o se
tacto en el miembro clase 1
jala con fuerza. El dolor intenso y
superior
derecho
prolongado es capaz de desencadenar
confort
hombro)
una serie de respuestas psicolgicas y
fsico
fisiolgicas
principalmente
Objetivo:
cardiovasculares
y
respiratorias.
Psicolgicamente,
puede
haber
Se observa hematomas y
ansiedad
y
miedo,
privacin
del
sueo
y
equimosis en hombro
se
siente
indefenso.
derecho.

fascie

Objetivo:

La inmovilizacin del paciente resulta

determinante para satisfaccin de sus
Grado de dependencia III Actividad /
necesidades bsicas ya que no puede
moverse depender de otros para que
Estado
de
higiene Reposo
realizar su autocuidado.
El
deficiente:
autocuidado:
Es
la
prctica
de
Clase
2:
actividades que la persona emprende
- Con cuero cabelludo actividad/
en relacin con situaciones de salud,
grasos y caspa.
ejercicio
con la finalidad de mantener la salud.
La movilidad es un componente
- Piel y mucosas orales
esencial en la vida del hombre, sin ella
resecas.
no
podramos
satisfacer
nuestras
- Con
dentadura
necesidades
bsicas:
hbitos
tan
incompleta
y
cotidianos como lavarse las manos, los
presencia de caries.
dientes y baarse son esenciales para
prevenir
enfermedades.
Una
- Con
presencia
de
alimentacin saludable es uno de los
secreciones
del
factores
ms
importantes
para
conducto auditivo.
recuperar la salud.
No puede movilizarse
por s sola.

Lesin en hombro
evidenciado
por
fascie antlgica y
refiere dolor a la
palpacin.

En el dolor agudo existe una

correlacin
importante
entre
la
intensidad del dolor y la patologa
desencadenante, y su evolucin natural
es disminuir progresivamente.

Dx: Luxacin del hombro

derecho.
Se
observa
antlgica.

Factor relacionado

Dominio 4:

Dificultad
para
realizar su
autocuidad
o
(aseo,
alimentaci
n
y
eliminacin
).

Dolor en miembro
superior
derecho
(hombro), Miembros
inferiores
edematizados y a
abdomen globuloso
que
dificulta
la
movilidad
evidenciado
por
estado de higiene
deficiente.

Datos seleccionados
Subjetivo:
Refiere : No quiero
comer, no me gusta, a
veces tengo nauseas
Objetivo:
Peso: 88 kg Talla 1.60.
Hb: 10g/dl
Hct:28%
Albumina:2.3 g/dl
Dx:Cirrosis heptica
Tto: Control de glucosa.

Dominio/cl
ase
Dominio2:
Nutricin

Ingesta insuficiente para satisfacer sus

necesidades
metablicas.
Muchas
personas que sufren de cirrosis padecen
Clase
1: algn grado de malnutricin debido a
Ingestin
factores como la falta de apetito, la
reduccin de la capacidad del hgado de
asimilar los nutrientes y las dietas mal
planeadas.

Problema

Factor
relacionado

Desequilibrio
nutricional
por ingesta
inferior

Con inapetencia e
incapacidad para
absorber
nutrientes
evidenciado
por
paciente
no
quiere comer.

Cuando las protenas se degradan sin

embargo, crean productos txicos como el
amoniaco y otras sustancias que un
hgado sano podra filtrar normalmente.
Consumir demasiado sodio tambin puede
producir la acumulacin de lquido en el
abdomen. Algunas personas con cirrosis
pueden sufrir de altas concentraciones de
azcar

Subjetivo:

Dominio11:

Familiar:mi madre vino

por una cada que casi
tuvo en su cama, ella se
sujet de su baranda
para no caerse y le
empez a los pocos
minutos a doler el
hombro y la trajimos de
urgencia

Seguridad/
proteccin

Paciente refiere:Me he
cado tres veces y un
seor me ha sujetado a

Base terica

Clase 2:
Lesin
Fsica

Las cadas reiteradas deben considerarse

como indicadores de una situacin de
fragilidad o tendencia a la discapacidad y
son tanto el resultado como la causa de
diversas patologas.
El hematoma es un rea de decoloracin
de la piel que se presenta por pequemos
vasos sanguneos y se filtran sus
contenidos dentro del tejido blando que se
encuentra debajo de la piel.
La equimosis es el trmino mdico para
una lesin subcutnea caracterizada por
depsitos de sangre debajo de la piel y

Alteracin en Cadas frecuentes

la integridad e
inmovilidad
cutnea
fsica evidenciada
por hematomas y
equimosis
en
miembro superior
derecho.

mi cama

una deformacin

Objetivo:
Grado de dependencia
III.
Letrgica
para
movilizarse en cama
Miembro
Superior
Derecho con equimosis
y hematomas

Datos seleccionados
Subjetivo:

Dominio/cla
se
Dominio2:
Nutricin

Familiar:mi madre vino

por una cada que casi Clase5:
tuvo en su cama, ella se Hidratacin
sujet de su baranda
para no caerse y le
empez a los pocos
minutos a doler el
hombro y la trajimos de
urgencia
Paciente refiere:Me he
cado tres veces y un
seor me ha sujetado a
mi cama
Objetivo:
Grado de dependencia
III.
Letrgica
para
movilizarse en cama
Miembro
Superior
Derecho con equimosis
y hematomas

Base terica
La clave para entender el acumulo de
liquido es la teora de la vasodilatacin
arterial perifrica. Que se desarrolla
como consecuencia de una hipertensin
portal clnicamente significativo y de una
vasodilatacin produce por un lado una
hipovolemia efectiva con activacin del
Sistema renina angiotensiva Aldosterona

Problema
Exceso
volumen
liquido

Factor relacionado

de Con
fallo
de
los
de mecanismos
reguladores
evidenciado
por
edema en miembro
inferiores y presencia
de lquidos asctico
en
cavidad
abdominal.

Subjetivo. No me ocupo Dominio

3. La evolucin de los enfermos con cirrosis
hace 3 dias
Eliminacin
avanzada se ve complicada por una serie
de factores como es el estreimiento. El
Objetivo: Evacuol cond
Clase 2: Sist. acumulo de sustancias toxicas podra
Gastro
llegar hasta el cerebro, Encefefalopatia
Lactulosa 15cc.
intestinales

Subjetivo:
Pregunta
insistentemente por sus
hijos, nieta, quiere irse
a su casa, preocupada
por su familia.
Familia:
,
tenemos
ahora que lavarle su
ropa, hacer la comida,
ver
por
los
medicamentos
y
tenemos hijos tambin
por ver, ella sabe que a
veces
no
podemos
venir

Domino 9:

Disfuncin
del Sistema.
De
eliminacin
fecal
(Estreimient
o)

La situacin de hospitalizacin ya por si Afrontamient

solo genera un elevado ndice de o ineficaz
Afrontamient ansiedad.
La
ansiedad
se
puede
o / Tolerancia manifestar por varias combinaciones de
al estrs.
manifestaciones fsicas y psquicos. La
familia tambin guarda un papel muy
Clase2:
importante ya que el paciente adoptara
Respuesta de
el comportamiento de esta.
afrontamient
o
Afrontamiento ineficaz es una respuesta
emocional o conjunto de respuestas que
engloba: aspectos subjetivos o cognitivos
de carcter displacentero, aspectos
corporales o fisiolgicos caracterizados
por un alto grado de activacin del
sistema perifrico, aspectos observables
o
motores
que
suelen
implicar
comportamientos poco ajustados y
escasamente adaptativos1

Subjetivo: Refiere: me Dominio 4:

agito mucho cuando me
Actividad/
muevo
Reposo
Objetivo:
Clase4:
Dx: Ascitis, abdomen
globuloso edematizado Respuestas
respiratoria
y distendido

En los pacientes con cirrosis heptica

puede haber un vinculacin de liquido en
el espacio subpleural o simplemente un
dilatacin de ascitis que comprime el
diafragma y hace .a esfuerzo para la
respiracin.

Inmovilidad
REDUCCION
INGESTA
LIQUIDOS.

Y
DE

LA
LA
DE

Estados de salud y
afrontamiento familiar
hacia la enfermedad

Riesgo
a Compresin
del
alteraciones
diafragma
por
de
la dilatacin abdominal.
respiracin
espontanea

Subjetivo:

Dominoio:

Familiar:mi madre vino

por una cada que casi
tuvo en su cama, ella se Clase:
sujet de su baranda
para no caerse y le
empez a los pocos
minutos a doler el
hombro y la trajimos de
urgencia
Paciente refiere:Me he
cado tres veces y un
seor me ha sujetado a
mi cama
Objetivo:
Grado de dependencia
III.
Letrgica
para
movilizarse en cama

El adulto(a) mayor frgil es la persona con

mayor susceptibilidad de padecer cadas,
debido a un desajuste en los mecanismos de
Equilibrio postural ocasionados por la
presencia de factores de riesgo tanto
intrnsecos (husped) como extrnsecos
(ambiente) lo que predispone a la persona a
sufrir cadas. Factores intrnsecos: factores
que predisponen a las cadas y que forman
parte de las caractersticas fsicas de un
individuo, dentro de estos, encontramos
tanto modificables como no modificables.
Factores extrnsecos: tambin llamados
ambientales, del entorno ambiental o
arquitectnico, en esta clasificacin se
incluye el uso de los zapatos, bastones, y
andaderas que en malas condiciones o
prescritos inadecuadamente influyen para
que la persona adulta mayor sufra de cadas:

Riesgo
cadas

de Limitacin
de
la
movilidad evidenciado
historia
de
cadas
frecuentes

Miembro
Superior
Derecho con equimosis
y hematomas
Plan de Cuidados de Enfermera
Objetivo General:
Aliviar dolor agudo relacionado con lesin en hombro.
Favorecer al autocuidado (aseo, alimentacin y eliminacin) con ayuda del personal de enfermera.
Brindar una nutricin adecuada para el paciente, aumentando la ingesta.
Restablecer la integridad cutnea.
Disminuir el volumen de lquido hasta llegar a equilibrar.
Establecer pautas saludables de sistema de eliminacin.
Fomentar el afrontamiento ineficaz, educando a la paciente y a la familia sobre enfermedad.
Evitar las alteraciones del patrn respiratorio, disminuyendo la dilatacin abdominal.
Aminorar el riesgo de cadas, ayudando a la de ambulacin y educando a la familia sobre seguridad en el hogar
Diagnosti
co

Objetivo
s

Intervenciones

Fundamentos

Evaluacin

Dolor
Agudo
relacionad
o
con
luxacin
en hombro
evidenciad
o por facie
algica
y
refiere
dolor a la
palpacin.

Adulta
Valorar su nivel de dolor con la
mayor no
Escala Analgica Visual o Escala
manifest
numrica.
ar dolor Valorar Dnde le duele, desde
a
la
cuando y como es el dolor?
palpaci
Valorar con el enfermo:
n
Los efectos que el dolor tiene
sobre el confort y la calidad de
vida del paciente.
Realizar la Interconsulta a
Traumatologa
Administrar
el
analgsico
Tramadol 50mg 1 amp cada 12h
Evaluar y registrar la respuesta
al tratamiento
Reducir
estimulo
doloroso
siempre que se pueda: Evitar
movimiento innecesario.
Ayudar que adopte una posicin
antalgica.
Establecer una comunicacin
adecuada con el paciente:
demostrar un inters sincero
por l y su dolor, escucharle
activamente, adoptando una
actitud emptica,
Evaluar, documentar y registrar
la evolucin del paciente y
consecucin de resultados

Dificultad
Adulta
para
Mayor
realizar su realizara

Valorar el estado de la piel.

Explicarle la importancia del

Si identificamos las caractersticas

del dolor, podremos determinar las
medidas ms adecuadas para
aliviarlo
Los efectos como el insomnio,
irritabilidad, disminucin de la
actividad fsica, alteracin de sus
relaciones con la familia, etc.
El tramadol es un analgsico de
accin central cuya eficacia es
debida a la sinergia a dosis
teraputicas.
Los
efectos
indeseables son aquellos de la
clase
de
los
opiceos,
los
encontrados ms frecuentemente
son:
nuseas,
somnolencia,
cefaleas, vrtigo, hipersudoracin,
sequedad bucal.
Lo ms idneo es anticiparse a la
aparicin del dolor, administrando
analgsicos prescritos a horas
fijas, segn la vida media del
analgsico en cuestin.
Evitar la desesperanza y nunca
decir frases como: lo que le puse
debera haberle aliviado, no
puedo hacer nada ms para
ayudarle, ya no le tocan ms
calmantes.
Posicin antlgica: posicin que
adopta el enfermo para evitar un
dolor. Animarle a combatir el
aburrimiento,
utilizando
los
mtodos de distraccin que el
paciente prefiera y que se puedan
adaptar
a
sus
posibilidades
actale: ver la televisin, leer,
pintar, escuchar msica, pasear,
etc.
Es importante porque: Promueve y
mantiene hbitos de higiene
personal.

Se
realizo
interconsulta
a
traumatologa.
Se
le
administrar
tramadol.
Se le evala en una
hora y manifiesta no
tener dolor.

Paciente
aseado,
paal

queda
cambio de
constante

autocuida
do (aseo,
alimentaci
n
y
eliminaci
n)
relacionad
o
con
inmovilida
d
por
dolor
en
miembro
superior
derecho
(hombro),
miembros
Inferiores
edematos
os
y
abdomen
globuloso
evidenciad
o
por
estado de
higiene
deficiente.

su aseo,
alimenta
cin
y
eliminaci
n
con
ayuda
del
personal.

aseo
Realizar el baado de esponja
cfalo- caudal al paciente,
procurar usar jabones neutros.
Secar la piel, evitando dejar
sitios
hmedos.
Vestir
al
paciente
Tender su cama segn la
tcnica.
Ayudar
al
cepillado
del
paciente.
Aplicar
cremas
labiales o
hidratantes para evitar la
sequedad labial.
Cortar las uas de la manos y
de los pies
Darle su dieta hipo sdica hipo
proteica, evitarle olores fuertes,
dar poca cantidad de comida
por cada toma.
Facilitar el acceso de lquido.
No hacer esperar al paciente
cuando comente la necesidad
de evacuar. Permitirle cierto
grado de intimidad.
Favorecer
un
ambiente
tranquilo, con una temperatura
agradable,
una
iluminacin
adecuada y sin ruidos.

Desequilib
rio
Nutricional
(ingesta

Adulta
mayor
con
equilibrio

Valorar
el
nutricional
del
paciente.
Realizar el control del peso.

Se puede observar cualquier signo

patolgico en la piel y estado
general del paciente. Activa la
circulacin
perifrica
y
la
ejercitacin de los msculos y
extremidades.
Proporciona
comodidad
y
bienestar. Elimina residuos de
sudacin, secreciones, microbios y
desechos.
La afectacin de la boca supone
un
malestar
frecuente
e
importante y en muchas ocasiones
puede afectar a la familia, ya que
genera problemas y dificultades a
la hora de alimentarse y de
comunicarse.
Es frecuente que en la situacin en
la que est el paciente aparezca
anorexia o falta de apetito. Cuando
un paciente es incapaz de
alimentarse e hidratarse como lo
haca antes de la enfermedad se
genera, tanto en l como en su
familia, un estado de angustia y
malestar.
Debido a la debilidad del paciente,
la falta de movilidad y el empleo
de determinados frmacos para el
dolor son frecuente que la
paciente presente dificultad a la
hora de la evacuacin de las
heces.
El reposo y el descanso son
aspectos muy importantes ya que
permiten un cierto grado de
recuperacin del cansancio del
enfermo.

cepillado sus dientes,

cortados de uas y con
su unidad arreglada
satisfaciendo
su
necesidad de nutricin

Valoracin nutricional empieza por Paciente

la anamnesis que contiene hbitos estado

en
buen
nutricional

 Se le administra Gravol 50mg

antes de cada comida
Se le administra Omeprazol 20
mg cada 24 horas.
Transcribir la indicacin de la
dieta a la solicitud de dietas.
Indicar al paciente y al
ayudante el lavado de manos.
Colocar proteccin en la ropa.
Colocar la posicin fowler en la
cama.
Preguntarle al paciente cual
son
sus
preferencias
alimenticias y si tiene alguna
alergia
Coordinar con la nutricionista
para
brindarle
dieta
hipo
sdica,
hipo
proteica
y
hipocalrica
Adulta
Evaluar presencia de edemas.
mayor
(Fvea)
sin
Mantener la piel limpia, seca e
presenci
hidratada
a
Realizar cambios posturales
alteraci
cada 2 horas y fomentar la
n
de
movilizacin asistida.
integrida
Evitar, en la medida de lo
d
posible, las arrugas que se
cutnea
forman en las sbanas.
Prevenir las cadas.
Valorar
las
zonas
de
prominencias seas, sobre las
que se mantiene una presin, a
diario (tobillos, talones, rodillas,
pelvis, coxis).
Educar a la familia sobre los
cuidados y los lugares ms
propensos a cadas

inferior)
nutricion
relacionad al
o
con
inapetenci
a
e
incapacida
d
de
absorber
nutrientes
evidenciad
o
por
paciente
refiere no
querer
comer.

Alteracin
en
la
integridad
cutnea
relacionad
o
con
inmovilida
d fsica y
cadas
recurrente
s
evidenciad
o
por
hematoma
s,
equimosis
y edemas.

alimenticos,
presencia
de
enfermedades que deban precisar
la existencia de enfermedades que
perturba la digestin y toda
conducta que influya en los
hbitos alimenticios; la exploracin
fsica y la antropologa nutricional
(IMC). El dimenhidrinato es un
frmaco
antihistamnico,
anti
colinrgico, anti vertiginoso y
antiemtico activo por va oral y
parenteral.
el
dimenhidrinato
produce somnolencia, cansancio o
letargia.
El
omeprazol
Antiulceroso. Bloqueador selectivo
de
la
bomba
de
protones.
Omeprazol es bien tolerado, son
poco frecuentes nuseas, cefaleas,
diarrea, estitiquez y flatulencia.
La fvea se representa o puede
ser
de
la
siguiente
clasificacin:Grado I +/++++ casi
espontanemente; Grado II ++/++
++ desaparicin en 15 segundos;
Grado III +++/++++ recuperacin
en 1 min; Grado ++++/++++
recuperacin de 2 a 5min.
Los cambios posturales son las
modificaciones realizadas en la
postura corporal del paciente
encamado.
Factores q facilitan la formacin de
escaras:

La presin, la friccin y el
cizallamiento son factores
de riesgo.
Hbitos
higinicos
inadecuados o insuficientes.

aumentado la ingesta
de alimentos, se le add
gravol y omeprazol

. Grado de fvea +++/

++++
Paciente disminuyendo
la
presencia
de
alteraciones en la piel.
Familia
con
conocimiento
sobre
cuidados para evitar
las ulceras por presion

Exceso de
Volumen
de lquido
relacionad
o con fallo
de
los
mecanism
os
reguladore
s
evidenciad
o
con
edema en
M.
I.
y
presencia
de lquido

Adulta
mayor
con
disminuci
n
de
volumen
de
liquido

Valorar las funciones vitales y

peso diario y medicin del
permetro abdominal.
Realizar
balance
hdrico
estricto.
Canalizar va endovenosa con
llave doble va.
Preparar el equipo para la
paracentesis.
Controlar la presin Arterial.
Apoyar en el procedimiento de
paracentesis realizado por el
mdico.
Valorar las caractersticas del
lquido asctico (cantidad, color

Desconocimiento
de
los
factores que amenazan la
integridad de los tejidos y la
forma de evitarlos.

Movilizacin activa.

Evitar arrugas en la ropa y

cama.

Localizacin ms frecuente
de las escaras en personas
con poca movilidad Sacro,
Taln, Malolos externos,
Glteos
,Crestas
iliacas
Trocnteres,
Escpulas.
Isquion. Regin occipital.
Codos.
Orejas.
Apfisis
espinosas. Cara interna de
las rodillas.Cara externa de
las
rodillas.
Malolos
internos. Bordes laterales de
los pies.

El balance entre la ingesta de

lquidos y las prdidas tiene gran
importancia y
Cualquier alteracin del mismo
puede poner en peligro la vida del
individuo. De ah radica la
importancia de monitorear como
est este equilibrio ya que un
dficit nos dice que el paciente
esta hipovolemico lo cual puede
conducir rpidamente a un
shock
La restriccin de sodio
en la dieta es importante (menos
de 2 gramos de sodio al da).

Paciente con equilibrio

hdrico,
con
disminucin de liquido
asctico
y tomando
dieta hipo sdica para
no
acumular
ms
liquido con fvea +/++
++

asctico
en
cavidad
abdominal

y olor). Controlar la presin

arterial
Administrar
diurtico:
furosemida 40mg y Aldactona
100mg.
Coordinar con la nutricionista
una dieta hipo sdica

FUROSEMIDA: Diurtico de asa.

Bloquea el sistema de transporte
Na + K + Cl - en la rama
descendente del asa de Henle,
aumentando la excrecin de Na, K,
Ca y Mg. Reacciones Abversas: +
niveles hemticos de urea y
creatinina y niveles sricos de
colesterol, triglicridos y c. rico.
Disminuye tolerancia a la glucosa.
Los alimentos ricos en fibra
ayudan a mover los desechos a
travs
del
cuerpo.
Agregue
alimentos con fibra lentamente a
su dieta porque comer ms fibra
puede causar gases.Haga ejercicio
regularmente. Tome ms agua y
consuma ms fibra. Trate de
caminar, nadar o hacer algo activo
al menos 3 4 veces por semana.
Si siente la necesidad de ir al
bao, vaya. No espere ni se
contenga.Usted tambin puede
entrenar los intestinos para que
sean ms regulares y el hecho de
ir al bao a la misma hora todos
los das puede ayudarle. Para
muchas personas, esto se da
despus del desayuno o la cena

Disfunci
n
del
sistema
de
eliminaci
n
relacionad
o
con
inmovilida
d
y
reduccin
de
la
ingesta de
agua

Adulta
mayor
con
patrn
de
eliminaci
n
estables

Revisar conjuntamente la dieta

diaria y fomentar la toma de
alimentos ricos en residuos y
fibras
(frutas,
verduras,
hortalizas, cereales), segn
preferencias.
Establecer una pauta de un
mnimo de lquido.
Establecer
un
plan
de
ejercicios en cama.
Explicar los efectos negativos
de ignorar el reflejo de
defecacin.
Administrar Lactulosa 15cc C/
8h.
Administrar enema evacuante.
Hacer anotaciones de las
intervenciones y resultados.

Afrontami
ento
ineficaz
relacionad
o
con
estado de
salud
y
cohesin
familiar

Adulta
mayor
tranquila
en
compa
a de sus
familiare
s

Utilizar un enfoque sereno que

de seguridad.
Permanecer con el paciente
para promover la seguridad y
reducir el miedo.
Explicar
todos
los
procedimientos.
Identificar los cambios en el
nivel de Ansiedad.

Paciente con pautas

saludables para ayudar
al
estreimiento.
Restableciendo
la
defecacion

Paciente serena, con

conocimiento de su
enfermedad
y
procedimientos
a
realizar

Riesgo a
la
alteracin
de
la
respiraci
n
espontane
a
relacionad
o
con
compresi
n
del
diafragma
por
dilatacin
abdominal
producido
por ascitis.

Adulta
mayor
sin
riesgo en
el patrn
respirato
rio

Establecer
comunicacin
adecuada mostrndole inters
al paciente.
Establecer comunicacin con la
familia,
identificando
sus
problemas.
Educar a la familia sobre los
cuidados del paciente en casa.
Mantener un dilogo y un buen
nivel de comunicacin permite
que el paciente se desahogue y
exprese
alguna
de
sus
preocupaciones disminuyendo
el nivel de estrs y angustia.
Ayudar a la familia a establecer
horario.
Controlar Funciones vitales: F.
R.
Monitorizar la StO2.
Mantener el paciente fowler y
semifowler.
Auscultar
ambos
campos
pulmonares.
Medir el permetro abdominal.
Se apoya para procedimiento
de paracentesis.
Control de funciones despus
de los procedimientos.

Es la medicin no invasiva del

oxgeno
transportado
por
la
hemoglobina en el interior de los
vasos sanguneos. Se realiza con
un aparato llamado pulsioxmetro
o saturmetro. La SatO2 debe
estar por encima del 95%,.
La posicin semifowler y fowler
ayuda a expandir mximamente el
torax, y un mejor ingreso alos
pulmones.
La
paracentesis
abdominal es un procedimiento en
el que se usa una aguja para
retirar una muestra de lquido para
drenar una acumulacin anormal
de fluido.
Por lo general, hay muy poco
lquido en la cavidad abdominal.
Sin embargo, existen numerosas
condiciones que pueden causar
que se acumule lquido en el
abdomen, una condicin llamada
ascitis. Cuando se acumula lquido,
se puede realizar una paracentesis
abdominal.

Paciente con StO2:

95% F.R.18
Perimetro
abdominal
Disminuye
paulativamente.
Paciente
sin
riesgo
respiratorio

Riesgo a
cadas
relacionad
o
con
limitacin
de
la
movilidad
evidenciad
o
por
historia de
cadas
frecuentes

Paciente
sin
riesgo de
cadas,
seguro
en
el
hogar.

Tratar los factores intrnsecos Por otro lado, se deben identificar

y extrnsecos que estn dando aquellos factores tanto extrnsecos
como
lugar a las cadas.
intrnsecos, que pudieran generar
cadas en el paciente geritrico,
Corregir la polifarmacia.
La prescripcin de actividad fsica
y alimentacin
adecuada de
Ofrecer rehabilitacin
acuerdo a la edad y estado de
salud de la persona adulta mayor,
Evaluar
la
necesidad
de
son necesarias, puesto que de
auxiliares de la marcha en un
esta manera, si bien no se
contexto gerontogeriatrico y
consigue ganar masa muscular,
entrenar en su utilizacin.
La integracin del proceso de
Ensear tanto al paciente
rehabilitacin de los familiares es
Como a los familiares que un aspecto determinante en el
acciones deben realizar ante manejo, por ejemplo salir a
una cada.
caminar con el adulto
Educar sobre la forma
mayor, controlar que el paciente
de levantarse tras una cada.
haga sus ejercicios, el buen uso de
Educar para continuar la los auxiliares de la marcha,
(bastn, andador, etc.) y siempre
marcha.
Rehabilitar en Materia de evitar en lo posible el uso de la
estabilidad, marcha y balance silla de ruedas, salvo prescripcin
mdica expresa
con ayuda del terapista
Como parte de la rehabilitacin y
re-educacin de la marcha se
recomienda
consultar
a
un
profesional
en
el
uso
y
prescripcin de auxiliares de la
marcha de las cuales hacemos
unos comentarios
tiles a
continuacin.

Paciente sin riesgo a

cadas , deambula con
ayuda de la familia.
Familia
con
conocimientos
sobre
zonas segura en casa.