1.

Introduccin del misoprostol para el tratamiento del aborto

incompleto ms all de las 12 semanas de embarazo en Benin

abstracto
1. La mejora de la atencin de las mujeres que se han sometido a un
aborto espontneo o inducido es un paso importante en la
reduccin de la morbilidad y la mortalidad relacionada con el
aborto . Tanto la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO ) y la Organizacin Mundial de la Salud
recomiendan el uso de la aspiracin manual al vaco ( MVA ) y
misoprostol en lugar de legrado para tratar el aborto incompleto .
MVA se introdujo en el servicio de salud pblica en Benin en 2006
y desde 2008 misoprostol ha estado disponible en 3 grandes
hospitales de maternidad . El presente estudio opt por utilizar
una dosis oral de 800 mg y no limitar a los embarazos de hasta 12
semanas, pero para incluir mujeres con abortos de segundo
trimestre . Despus de 5 aos, los resultados muestran que
alrededor de tres cuartas partes de las mujeres tratadas con
misoprostol en 13-18 semanas de embarazo requieren MVA para
completar la evacuacin uterina y aproximadamente una cuarta
parte tena una hemorragia grave , lo que confirma que la
indicacin de misoprostol para el aborto incompleto debe ser
limitado a los embarazos de hasta 12 semanas

1. 1. Introduccin
2. La mortalidad materna ha sido un tema de gran preocupacin en
Benin desde hace dcadas. La razn de mortalidad materna
elevada se ha mantenido prcticamente sin cambios , de 474
muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos en 2001 a 397
en 2006. En consecuencia , aproximadamente 1.500 mujeres
mueren cada ao en el proceso de dar a luz . Se estima que el
15% de esas muertes estn relacionadas con el inducido, sobre
todo seguro, abortos [ 1 ] .
3. En un esfuerzo por lograr el quinto Objetivo de Desarrollo del
Milenio , en 2006 Benin implement una poltica de prevencin
del aborto inseguro y la mejora de la atencin postaborto.
Inicialmente , la aspiracin manual endouterina (AMEU ) se
introdujo para reemplazar el legrado uterino instrumental ,
seguido de la aprobacin del misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto .
4. Ya existe una amplia experiencia en el uso de misoprostol para el
tratamiento del aborto incompleto , como se refleja en

publicaciones en revistas cientficas y en las recomendaciones de

la Organizacin Mundial de la Salud (OMS ) y la Federacin
Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO ) [ [ 2 ] , [ 3 ] ] . La
mayor parte de la literatura, sin embargo , se refiere a los
ensayos clnicos en los que se siguen estrictamente las
recomendaciones. Pocas publicaciones tratan experiencias en las
que se aplican las recomendaciones en los pases de bajos
recursos como Benin y en los hospitales en los que la demanda de
las mujeres que solicitan atencin postaborto es pesado. Adems
, a lo mejor de nuestro conocimiento no ha habido publicaciones
sobre la tasa de xito del misoprostol cuando se utilizan dosis
mayores para tratar un aborto incompleto ms all de las 12
semanas de embarazo.
5.
Por esa razn, 5 aos despus de la introduccin del misoprostol para el tratamiento
del aborto incompleto en 3 hospitales universitarios de maternidad en Benin mediante
un protocolo que se diferencia de la que habitualmente recomendado , es el momento
de revisar esta experiencia y evaluar sus resultados , sobre todo en los casos en el que
se utiliz el frmaco despus de 12 semanas de embarazo. El presente artculo
presenta un anlisis de los datos recogidos a lo largo de todo el perodo en que se
aplic esta experiencia

1. 2. Materiales y mtodos
2. Un estudio prospectivo descriptivo se realiz durante un perodo
de 5 aos en 3 hospitales de maternidad en Cotonou , Benin : la
Obstetricia y Ginecologa Clnica ( CUGO ) en el Hospital Nacional
Docente Hubert Koutoukou Maga ; la Madre y el Nio del
Hospital Laguna ( HOMEL ) ; y el Hospital Mnontin maternidad .
3. La poblacin de estudio de todas las mujeres admitidas en los 3
hospitales antes mencionados entre el 1 de enero de 2008 y el 31
de diciembre de 2012, con un diagnstico de aborto incompleto .
Las mujeres no fueron incluidos en el estudio si haban tenido un
aborto completo que no requiere tratamiento activo o si tuvieron
complicaciones graves que requieren accin inmediata de una
situacin en la que no habra tiempo ni oportunidad para
recopilar datos . Tampoco se incluyeron si la edad gestacional fue
de ms de 18 semanas completas o si la mujer no pudo
proporcionar informacin sobre la edad gestacional y la
exploracin fsica mostr un tamao uterino compatible con el
final del segundo trimestre.
1. Un equipo de parteras y mdicos, quienes eran especialistas en obstetricia y
ginecologa o residentes en formacin, recibi las mujeres que consultan por aborto
incompleto . El diagnstico de aborto incompleto se bas en un examen clnico y en
una exploracin de la ecografa realizada en el servicio de urgencias. Las mujeres eran
candidatos para el tratamiento con misoprostol si fueran hemodinmicamente estable
y contenido uterino en la ecografa fueron menos de 20 mm . Ellos fueron asesorados

2.

3.

4.

1.

5.

sobre la opcin de un tratamiento mdico , e informados sobre las otras alternativas

disponibles, as las mujeres se les dio el derecho de elegir el mtodo de su preferencia.
El asesoramiento tambin hizo hincapi en la necesidad de regresar para una visita de
seguimiento en la que se les ofrecera un mtodo anticonceptivo eficaz . Junto con las
ventajas , las mujeres tambin fueron informados de los posibles efectos adversos del
tratamiento mdico, principalmente dolor y sangrado, pero ocasionalmente diarrea,
Los pacientes que optaron por un tratamiento mdico recibieron 800 mg de
misoprostol (Cytotec R; Pfizer , NY, EE.UU. ) en forma de cuatro tabletas de 200 mg
colocados bajo la lengua en presencia del proveedor y se mantienen en su lugar por un
perodo de 30 minutos .
Las citas de seguimiento se realizaron durante 3 das ms tarde para comprobar el
progreso y por 15 das ms tarde, cuando se realiz una ecografa para controlar
contenido uterino . Si el tero estaba vaca o ecografa mostr contenidos mnimos
uterinos , pero la mujer se encontraba asintomtico , el procedimiento se consider
exitoso y se le dio ningn tratamiento adicional . Si el tero no estaba vaca y la mujer
estaba sangrando o todava calambres, el procedimiento se considera que ha fallado y
la mujer se someti a MVA a menos que ella era estable y quera probar una segunda
dosis de 800 mg de misoprostol. En este ltimo caso , recibi una segunda dosis de
misoprostol y una cita se fij para el 10 a 15 das despus. Si el tero todava no estaba
vaca despus de este segundo seguimiento , la paciente fue sometida MVA .
Una vez que se confirm que el tero estaba vaca , las mujeres se les ofreci un
mtodo anticonceptivo de su eleccin; sin embargo, se hizo especial hincapi en las
ventajas de los anticonceptivos reversibles de larga accin ( CIIA ), tales como la T de
cobre 380 dispositivo intrauterino ( DIU ) y el Jadelle (Bayer Healthcare, Berln,
Alemania) implante anticonceptivo .
El presente trabajo describe la proporcin de mujeres con un aborto incompleto que
fueron tratados con misoprostol en los 3 hospitales del estudio , y cmo esta
proporcin cambi con el tiempo . Tambin muestra la de estas mujeres segn la edad
gestacional en el momento del aborto , los efectos adversos registrados , los
resultados de las exploraciones de la ecografa en la visita de control de seguimiento , y
la tasa de xito definidos por la proporcin de mujeres que no requieren MVA para
completar evacuacin uterina . Tambin se analizaron las asociaciones entre la edad
gestacional y los efectos adversos , y entre la edad gestacional y la tasa de xito , as
como cules son los mtodos anticonceptivos fueron adoptadas por las mujeres
durante el perodo de seguimiento . Evaluacin de los efectos adversos se bas en el
informe del paciente y de la exploracin y examen de ultrasonido clnico. La cantidad
de sangrado se evalu de acuerdo con el nmero de tampones completamente
saturados utilizados por cada mujer de ms de un perodo de 24 horas . El sangrado
fue clasificada como pesada si el nmero de tampones utilizados en 24 horas fue de
ms de 4 .
Los datos sobre las variables estudiadas fueron recolectados prospectivamente
utilizando formas clnicas especialmente diseadas en el que los datos mencionados
anteriormente tenan que ser grabada. Las mismas formas se utilizaron en todos los 3
hospitales. Los datos fueron controlados manualmente para reducir los posibles
errores en la recoleccin de datos. Excel 2007 (Microsoft , Redmond, EE.UU. ) se utiliz
para la entrada de datos y la limpieza. Las asociaciones entre la edad gestacional y la
tasa de xito y entre la edad gestacional y la incidencia de efectos adversos fueron

evaluados utilizando Epi Info ( Centros para el Control y la Prevencin de

Enfermedades , Atlanta,USA
Toda mujer que decidi utilizar el misoprostol para el tratamiento de un aborto
incompleto firm un formulario de consentimiento informado . El estudio fue evaluado
y aprobado por la Junta de Revisin Interna de la Facultad de Ciencias de la Salud ,
Universidad de Benin .
1. 3. Resultados
2. Un total de 3.139 mujeres fueron admitidos con un aborto incompleto en los 3
hospitales participantes durante el perodo de 5 aos , entre enero de 2008 y
diciembre de 2012. El nmero de pacientes atendidos en los hospitales CUGO y Homel
durante el perodo de 5 aos fue similar ( n = 1150, 36,6 % vs n = 1190, el 35,3 % ,
respectivamente) , mientras que se atendieron slo 880 casos ( 23,1%) en el Hospital
de Maternidad Mnontin .
Despus del examen , 630 de las 3.139 mujeres fueron diagnosticadas como haber
tenido un aborto completo y no requieren tratamiento . De las 2.509 mujeres
restantes , 48,1 % (n = 1.277 ) fueron tratados con MVA y 21,4 % (n = 537 ) con
misoprostol. El nmero de mujeres tratadas con misoprostol compone de menos de 10
% de todas las mujeres durante el primer ao ; Sin embargo , esta proporcin aument
a 10 % -20 % en los diferentes hospitales en el segundo ao , estabilizndose en torno
al 25 % en el cuarto ao y disminuyendo ligeramente a poco ms de 20 % en el quinto
Table 1The percentage of incomplete abortions treated with misoprostol in the three
participating hospitals in Cotonou, Benin (20082012).
CUGO

HOMEL

Mnontin

Total

Year

No.

No.

No.

No.

2008

14/116

12.1

12/156

7.7

10/112

8.9

36/384

9.4

2009

34/243

14.0

33/186

17.7

53/230

23.0

120/659

18.2

2010

49/143

34.3

45/153

29.4

26/143

18.2

120/439

27.3

2011

52/185

28.1

50/198

25.3

28/111

25.2

130/494

26.3

2012

53/214

24.8

52/192

27.1

26/127

20.5

131/533

24.6

Total

202/901

22.4

192/885

21.7

143/723

19.8

537/2509

21.4

1. La edad gestacional de las 537 mujeres tratadas con misoprostol fue : 10 semanas o
menos ( 64.1 %, n = 344 ) , 11 a 12 semanas (14,9% ; n = 80 ), 13 a 14 semanas ( 13 %, n
= 70 ) y 15 a 18 semanas (8,0% , n = 43 ).
2. Misoprostol se administr en una dosis nica de 800 mg - o en dos dosis de 800 mg
para un total de 1.600 g . En el 55,9 % de los casos ( n = 300 ) se requiere slo una dosis
de 800 mg de misoprostol , mientras que en el 44,1 % (n = 237 ) , las mujeres
recibieron 2 dosis o 1.600 mg . La mayora de las mujeres que recibieron misoprostol (

94,4 % ) fueron tratados como pacientes ambulatorios , mientras que el 5,6% ( n = 30 )

fueron ingresados en el hospital (datos no mostrados en las tablas) .
3. Dos tercios de las mujeres con embarazos de hasta 12 semanas utilizados slo 1 dosis
de misoprostol ( 66 % ) ; Sin embargo , esta proporcin se redujo a 34 % entre los que
tienen embarazos de 13 a 14 semanas y al 23 % para las mujeres con embarazos de 15
a 18 semanas (datos no mostrados en las tablas) .
La edad gestacional se asoci significativamente con la tasa de xito , que se define
como el porcentaje de casos en los que el MVA no estaba obligada a completar la
evacuacin uterina . En las mujeres con embarazos de hasta 12 semanas , la tasa de
xito fue del 99,1 % ; Sin embargo , este porcentaje se redujo a slo el 25,7 % y el 27,9
% en el caso de las mujeres con embarazos de 13 a 14 semanas y 15-18 semanas,
respectivamente . En la ecografa realizada en el da post- tratamiento 15a , contenido
uterino residuales se encontraron en menos de 5 % de las mujeres con embarazos de
hasta 12 semanas . Esta proporcin aument a 10 % de las mujeres en 13-14 semanas
de gestacin y que el 14% de las mujeres con embarazos de ms de 14 semanas. Sin
embargo, todos estos casos eran clnicamente asintomtico y no se realizaron
intervenciones (Tabla 2 ) . Adems , el 7,6% de las mujeres con embarazos de hasta 12
semanas y alrededor de 3 % de aquellos con presume que han tenido complicaciones .
Ninguna de las mujeres con embarazos de ms de 14 semanas no regres de su visita
de seguimiento. Las diferencias en las tasas de xito de acuerdo con la edad
gestacional fueron estadsticamente significativas ( p < 0,001 ) (Tabla 2 )
Table 2Presence of residual uterine contents at the follow-up ultrasound scan and
subsequent management, according to gestational age at the time of abortion.a
Weeks of pregnancy
<12

1314

1518

Total

Ultrasound report and

management

No.

No.

No.

No.

Clean

370

87.3

13

14

385

71.7

Residue present, but no

intervention made

18

4.2

10

14

31

5.8

Residue removed with MVA

0.9

52

74

31

72

87

16.2

Failed to return for follow

up

32

7.5

34

6.3

Total

424

100

70

100

43

100

537

100

Abbreviation: MVA, manual vacuum aspiration.

aPearson 2 = 318.1. < 0.001.
1. Los efectos adversos ms comunes de tratamiento con
misoprostol fueron dolor , evaluada como grave, en el 26,6 % de
los pacientes ( n = 143 ) , escalofros en el 17,7 % (n = 95 ) , la

hipertermia en el 10,8 % (n = 58 ) , y el sangrado abundante en

4,5 % (n = 24 ) .
La edad gestacional en el momento del aborto tambin se asoci con la incidencia de
efectos adversos. La proporcin de mujeres con dolor severo , escalofros , hipertermia
, diarrea y sangrado abundante fue significativamente menor ( P < 0,001 ) en las
mujeres con embarazos de hasta 12 semanas en comparacin con aquellos con
embarazos de 13 a 14 semanas o ms de 14 semanas ( Tabla 3 ) . Hubo poca variacin
en la proporcin de mujeres que se quejaban de dolor intenso entre las mujeres con
embarazos de 13 a 14 semanas (93%) y los que tienen embarazos de 15 a 18 semanas (
100 %) . El sangrado abundante slo se observ entre las mujeres con embarazos de
ms de 12 semanas y estuvo presente en aproximadamente la mitad de la mujer con
embarazos de ms de 14 semanas en comparacin con slo el 7 % entre aquellos con
Table 3Incidence of adverse effects following misoprostol treatment, according to
gestational age at abortion.
Weeks of pregnancy
12

1314

1518

Total

Adverse effects

No.

No.

No.

No.

P valuea

Severe pain

35

8.3

65

93

43

100

143

26.6

<0.001

Chills

39

9.2

24

34

32

74

95

17.7

<0.001

Hyperthermia

16

3.8

20

29

22

51

58

10.8

<0.001

Diarrhea

18

4.2

13

19

25

58

56

10.4

<0.001

Heavy bleeding

0.0

19

44

24

4.5

<0.001

Total

424

70

43

537

Cada mujer tratada con misoprostol optado por utilizar algn mtodo anticonceptivo ,
aunque la mayora ( 70,8 % ) eligi la pldora anticonceptiva oral combinada . Poco ms
de una cuarta parte ( 25,7 % ) optaron por un mtodo LARC , con una preferencia por
el sistema de implantes Jadelle ( 21,0 % ) ms que el DIU de cobre ( 4,7 % ) . Slo 2.6 %
eligi un anticonceptivo inyectable (acetato de medroxiprogesterona de depsito o
Noristerat ) y 0,9 % (n = 5 ) decidi utilizar un mtodo natural o barrera (datos no

1. 4. Discusin
2. El misoprostol se introdujo en Benin en un intento de reducir la
carga de trabajo provocada por el gran nmero de mujeres que
demandan la atencin postaborto en todos los hospitales de

maternidad en el pas. La evaluacin de esta experiencia muestra

que el mtodo ha sido muy bien aceptado por los proveedores y
los clientes. Sin embargo , aunque hubo un rpido aumento de la
aceptacin durante los primeros 3 aos , alcanzando un nivel de
aproximadamente un cuarto de todos los pacientes , este nivel se
ha mantenido sin cambios durante los ltimos 3 aos de
observacin . Es importante recordar que no todas las mujeres
con un aborto incompleto son capaces de utilizar el misoprostol y
los que tienen sangrado abundante , una infeccin, o
inestabilidad hemodinmica no son elegibles para utilizar este
mtodo. Por lo tanto , el porcentaje de mujeres con un aborto
incompleto que fueron capaces de elegir el misoprostol se vio
afectada por la gravedad de sus complicaciones en el momento
de su consulta en uno de los hospitales del estudio .
Un nmero de diferentes dosis y los intervalos de dosis se han utilizado para tratar
abortos incompletos [[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ] ] . Para 2008, ya haba un acuerdo general en
que 600 mg de misoprostol oral debe ser la dosis recomendada , con el efecto de
espera que se produzca en un plazo de 7-10 das. Por otro lado , la dosis nica de 800
mg reportados por Demetroulis et al. [ 4 ] que pareci una opcin atractiva, ya que el
efecto parece ser ms rpido. Adems , uno de los objetivos del presente estudio fue
verificar si una dosis ms alta permitira abortos incompletos para ser tratados en el
caso de los embarazos ms avanzados. En consecuencia , 800 mg fue la dosis
seleccionada para el presente estudio , ya que esta dosis ya ha demostrado ser muy
bien tolerado y ha sido recomendado por la OMS para la interrupcin del embarazo
hasta finales del segundo trimestre del embarazo [ 2 ] . Cuando se inici el presente
estudio, los autores no tenan conocimiento de la evidencia que muestra que el grosor
endometrial no es un buen indicador de la necesidad de tratamiento adicional [ 8 ] y el
protocolo requiere que una segunda dosis de misoprostol se dar cuando la ecografa
sugiri la presencia de contenido uterino residuales. Esto explica la frecuencia con la
que se repiti la dosis de misoprostol ; sin embargo, si las mujeres estaban
completamente asintomticos y contenido uterino fueron mnimos , los criterios
clnicos prevalecieron y
1. Una diferencia ms importante entre el presente estudio y otras
experiencias que se han reportado fue que en el presente caso, el
tratamiento mdico del aborto incompleto con misoprostol no se
limit al primer trimestre del embarazo. Se decidi aplicar este
mtodo en embarazos de hasta 18 semanas , siempre y cuando
las mujeres estaban en una condicin estable y eran de fcil
acceso desde el hospital debe producirse ninguna complicacin ,
especialmente sangrado abundante , . El anlisis de los resultados
del estudio mostraron que el misoprostol no funcion , como se
requera MVA para completar la evacuacin uterina en casi el 75
% de los casos en los que la edad gestacional super las 12
semanas. Adems , todos los casos de sangrado abundante y la

mayora de los casos de quejas de dolor grave fueron en mujeres

con embarazos de ms de 12 semanas de edad gestacional.
2. La tasa de xito del 99,1 % fue similar a las tasas reportadas en
otros estudios [ [ 12 ] , [ 13 ] , [ 14 ] ] . Se podra argumentar que
existe una presuncin de que no hubo complicaciones en
cualquiera de las mujeres que no regres de su visita de
seguimiento y no hay manera de demostrar que estas mujeres no
, de hecho , requiere la evacuacin quirrgica . La situacin
socioeconmica de estos pacientes, sin embargo , hace que sea
muy poco probable que hubieran ido a un centro privado ,
sabiendo que podan recibir atencin gratuita en cualquiera de
los hospitales que participan en este estudio.
3. Menos del 10 % de las mujeres con embarazos de hasta 12
semanas informaron efectos adversos , que consistan
principalmente de dolor severo , escalofros , fiebre y diarrea, y
este hallazgo est de acuerdo con otros informes [ [ 9 ] , [ 10 ] , [
11 ] , [ 12 ] ] . La proporcin relativamente alta ( 21 % ) de las
mujeres con embarazos de ms de 12 semanas que reportaron
sangrado abundante es otro argumento en contra de la
utilizacin de este tratamiento para el aborto incompleto en
casos de embarazo ms avanzado. En particular, si este
tratamiento es difundida a los lugares en que el acceso a la
atencin de emergencia es difcil, el riesgo de sangrado
abundante es mayor que los beneficios del tratamiento ,
incluyendo su tasa de xito.
En base a estos resultados , la recomendacin actual en estos hospitales y para la
difusin de esta prctica con el resto del pas es reducir la dosis de misoprostol a 600
mg por va oral y limitar su uso a pacientes con embarazos no superior a las 12
semanas, en el cumplimiento de recomendaciones internacionales [ 13 ] .
A pesar de estas desviaciones de los procedimientos habituales para el uso de
misoprostol para esta indicacin , el anlisis de esta experiencia muestra que era
genricamente bastante positivo , aunque tambin muestra que se requieren mayores
restricciones en la limitacin de sus indicaciones , para la edad gestacional en
particular. El hallazgo ms importante del presente estudio es la confirmacin de que
el misoprostol no debe utilizarse para tratar el aborto incompleto ms all de 12
semanas de embarazo.