Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-046-T-10

17-046-T-10

Place de langioplastie dans le territoire

crbral extra- et intracrnien
E Houdart
R Chapot
F Woimant
A Blanquet
JJ Merland

Rsum. Langioplastie des artres crbrales est ralisable depuis lorigine des troncs supra-aortiques
jusquaux branches de division intracrniennes. Toutefois, la technique et les indications varient selon le sige
de la stnose. Pour les artres intracrniennes, langioplastie est la seule mthode de revascularisation, mais
les risques en limitent les indications aux stnoses symptomatiques sous traitement mdical. Pour les stnoses
de sige thoracique ou sous-clavier, langioplastie est de plus en plus souvent propose de premire intention.
Pour les stnoses de la bifurcation carotidienne, elle est rserve aux patients dits risque chirurgical
lev .
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : angioplastie, artres crbrales, athrosclrose.

Introduction
Depuis linvention par Grntzig du cathter double lumire en
1974, langioplastie na pas cess de se dvelopper dans les
territoires coronaire et priphrique. Pour les artres crbrales, cette
technique na vritablement pris son essor qu la fin des annes
1990 grce la diversification des endoprothses vasculaires (stent)
et une meilleure utilisation des antiagrgants plaquettaires. Nous
entendons par artres crbrales lensemble des artres participant
la vascularisation du cerveau depuis les troncs supra-aortiques
jusquaux branches de division intracrniennes. Toutes ces artres
sont maintenant accessibles langioplastie [9] . Toutefois, les
indications et la technique sont trs diffrentes selon ltage
considr : intracrnien, cervical et thoraco-sous-clavier.

Gnralits

plaquettes qui peut tre lorigine de la formation dun thrombus

fibrinocruorique. Ces deux alas taient les principaux facteurs
limitant le dveloppement de langioplastie crbrale avant
lapparition des stents et des nouveaux antiagrgants plaquettaires.
Le stent est un treillis mtallique en forme de cylindre de diamtre
et de longueur variables. Il est dploy en regard de la plaque
dathrome sur laquelle il exerce une force dexpansion radiale. En
fonction de lartre traiter et du type de stent, celui-ci peut tre
implant avant deffectuer la dilatation de la stnose (on parle de
stenting premier) ou aprs dilatation. Dans langioplastie crbrale,
le but principal dun stent est de prvenir ou de corriger une
ventuelle dissection artrielle.
Les antiagrgants plaquettaires limitent le risque de thrombose au
site dangioplastie, quun stent ait t ou non implant. Leffet
antiagrgant maximal est obtenu par lassociation de drogues
agissant sur deux sites plaquettaires diffrents : inhibition de
ladnosine diphosphorique (ADP) plaquettaire par la ticlopidine ou
le clopidogrel et inhibition du thromboxane A2 par laspirine.

PRINCIPE DE LANGIOPLASTIE

Langioplastie consiste largir la lumire artrielle en gonflant un

ballon en regard de la stnose. Llargissement de la lumire se fait
par refoulement de la plaque dathrome, incompressible, dans la
paroi de lartre dont le diamtre externe augmente [3]. Langioplastie
agit donc par un mcanisme de dissection artrielle qui
saccompagne dune rupture longitudinale de lintima et dune
distension de la mdia. Dans la majorit des cas cette dissection,
ncessaire au remodelage artriel, est limite et sans consquence
nfaste. Nanmoins, elle peut parfois stendre et entraner une
thrombose vasculaire, ventualit dautant plus craindre que la
stnose est longue. Par ailleurs, la mise nu du sous-endothlium
lie la rupture de lintima dclenche localement lagrgation des

Emmanuel Houdart : Praticien hospitalier.

Ren Chapot : Praticien hospitalier.
Jean-Jacques Merland : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de neuroradiologie et dangiographie thrapeutique.
France Woimant : Praticien hospitalier, service de neurologie.
Alexandre Blanquet : Assistant, service de neurochirurgie.
Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France.

ANGIOPLASTIE CRBRALE

Bien quune stnose de lartre carotide primitive, de lartre carotide

interne ou de lartre crbrale moyenne puisse retentir de la mme
faon sur la perfusion crbrale, la technique et les indications de
langioplastie sont trs diffrentes pour ces trois artres en raison de
leurs diffrences morphologique et anatomique. Pour les stnoses
intracrniennes, langioplastie est la seule mthode de
revascularisation. Ses indications sont actuellement restreintes car
lhistoire naturelle de ces lsions et les risques du traitement sont
mal connus. Pour les stnoses de ltage thoracique et sous-clavier,
langioplastie nous semble moins traumatique que la chirurgie et
elle est propose de premire intention. Le problme est trs
diffrent pour les stnoses de la bifurcation carotidienne car, dans
cette localisation, lendartriectomie a montr son efficacit par deux
grandes tudes prospectives : North american symptomatic carotid
endarterectomy trial (NASCET) [12] et European carotid surgery
trialists (ECST) [6]. Dans notre centre, langioplastie de la bifurcation
carotidienne est rserve aux patients dits haut risque chirurgical .

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Houdart E, Chapot R, Woimant F, Blanquet A et Merland JJ. Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-046-T-10, 2000, 7 p.

Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

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Quel que soit le sige de la stnose, la ralisation dune angioplastie

crbrale suppose une connaissance minimale de lanatomie et des
syndromes vasculaires crbraux. La constatation sur une
aortographie dune stnose dun tronc artriel proximal ne suffit pas
affirmer sa responsabilit dans la survenue dun accident
ischmique transitoire (AIT) qui peut tre en relation avec une
stnose intracrnienne dont le diagnostic ncessite la ralisation
dune artriographie crbrale slective et son interprtation
correcte. Une angioplastie carotidienne peut se compliquer dune
migration embolique crbrale qui, en fonction de limportance
fonctionnelle de lartre occluse, peut ncessiter la ralisation dune
fibrinolyse intra-artrielle. Le diagnostic angiographique et le
traitement dune telle complication ne peuvent tre raliss que par
un radiologue entran ce type dintervention. Cette culture
dorgane dont la ncessit est admise pour le territoire coronaire
simpose de la mme faon pour le territoire crbral.

Mthodologie gnrale
Plusieurs points sont communs toute angioplastie crbrale.
BILAN PRANGIOPLASTIE

Il comprend presque systmatiquement :

un examen neurologique ;
une consultation danesthsie avec ralisation dun
lectrocardiogramme (ECG) ;
un scanner ou une imagerie par rsonance magntique (IRM)
crbrale ;
un doppler cervical et transcrnien ;
une chographie cardiaque afin dapprcier la fraction djection
systolique si langioplastie porte sur la bifurcation carotidienne.
PROTOCOLE ANTITHROMBOTIQUE

Il est prescrit, 5 jours avant langioplastie, soit du Plavixt

(1 comprim/j), soit du Ticlidt (2 comprims/j) en association avec
de laspirine (100 mg/j).
En cours dintervention, un bolus de 5 000 units dhparine est
inject aprs ponction fmorale. Au dcours du geste, lassociation
des antiagrgants est poursuivie pendant 1 mois, puis lun des deux
antiagrgants est interrompu, le second tant prescrit vie.
INTERVENTION

Elle se droule en salle dangiographie numrise sous simple

sdation. La voie dabord est le plus souvent fmorale. Si cela na
pas t ralis au cours dun prcdent bilan, lintervention dbute
par une angiographie explorant les artres crbrales, non seulement
en rgion cervicale, mais aussi intracrnienne. Un cathter large
lumire (dit cathter porteur ) est ensuite plac dans laxe artriel
dont dpend la stnose. Cest au travers de ce cathter que sont
introduits le ballon dangioplastie et le stent. Tous les systmes
introduits coaxialement sont perfuss par du srum physiologique
sous pression, prcaution essentielle pour viter la formation dun
thrombus susceptible de migrer dans la circulation crbrale.
Aprs dilatation, il est effectu systmatiquement une angiographie
du segment dilat, mais aussi du territoire vasculaire daval afin de
rechercher une ventuelle complication embolique. Un examen
neurologique rapide est effectu en salle dangiographie afin de
sassurer de labsence de modification clinique. Le patient est
surveill systmatiquement en unit de soins intensifs pendant
24 heures. Lintroducteur fmoral est retir 4 heures aprs le geste si
lexamen neurologique est inchang. Toute modification de ltat
neurologique impose la ralisation dun scanner crbral. Si le
scanner est inchang, une artriographie de contrle simpose la
recherche dune complication thromboembolique justiciable dun
traitement en urgence.
2

Neurologie

SUIVI POSTANGIOPLASTIE

Il comprend outre un examen neurologique, un doppler de contrle

de lartre dilate 1 mois, 6 mois, puis de faon annuelle. Dans
tous les cas, le traitement des facteurs de risque vasculaires est
indispensable.

Angioplastie des artres

intracrniennes
Les stnoses athromateuses des artres intracrniennes sont plus
rares que celles des artres cervicales, notamment dans la population
caucasienne [13]. Leur frquence est galement sous-estime car elles
ne peuvent pas tre diagnostiques par le doppler cervical qui est
souvent la seule exploration ralise dans le bilan dun AIT.
Lhistoire naturelle de ces stnoses est galement mal connue. Dans
deux sries rtrospectives, le risque daccident vasculaire crbral
(AVC) sous traitement mdical tait de 7,8 % par an pour les
stnoses de lartre crbrale moyenne [2] et de 10 % par an pour les
stnoses de la circulation postrieure [4]. Le traitement habituel de
ces patients est mdical : antiagrgants plaquettaires et/ou
anticoagulants oraux. En effet, lendartriectomie de ces artres est
impossible et les anastomoses temporosylviennes ont montr leur
inefficacit pour les stnoses sigeant sur la terminaison carotidienne
ou sur lartre crbrale moyenne.
Langioplastie nest devenue possible quassez rcemment avec la
miniaturisation des cathters ballonnet [8, 10, 14]. Toutefois, en raison
du sige de ces artres, de leur taille, de leur tortuosit, le risque de
complications est suprieur celui de langioplastie des artres
cervicales ou thoraciques. De ce fait, les indications que nous avons
retenues sont trs restrictives et se limitent aux patients prsentant
des manifestations ischmiques rcidivantes sous traitement
antithrombotique. La stnose doit tre serre (> 70 %), assez courte,
et doit siger sur une artre intracrnienne de relativement gros
calibre : segment terminal de lartre vertbrale, tronc basilaire
(fig 1), siphon carotidien, segment M1 de lartre crbrale moyenne.
Dans notre exprience portant sur 14 patients, le taux de succs
(absence de rcidive ischmique) est de 80 % et le taux de
complications de 14 %. Limplantation dun stent nest pas
systmatique dans ce territoire et nest, pour linstant, rserve
quaux cas de dissection artrielle ou de restnose immdiate (fig 2)
ou diffre. Le suivi anatomique long terme de ces interventions
montre que le rsultat est dautant plus stable que la stnose traite
est courte [11].

Angioplastie des troncs

supra-aortiques et de la rgion
sous-clavire
Les stnoses des troncs supra-aortiques et de la rgion sous-clavire
peuvent tre traites par angioplastie ou par chirurgie. La chirurgie
fait surtout appel aux techniques de pontage extra-anatomique ou
de rimplantation artrielle [1]. Ces techniques impliquent un abord
chirurgical plus complexe que celui de lendartriectomie
carotidienne et nont pas t values comme cette dernire.
Langioplastie semble moins invasive et nous la proposons de
premire intention lorsque le traitement de la plaque est indiqu.
ARTRE VERTBRALE

Une stnose dune artre vertbrale na de retentissement

hmodynamique sur la circulation postrieure que si lartre
vertbrale controlatrale est hypoplasique, trs stnose ou
thrombose (fig 3). Langioplastie nous semble moins invasive que
la rimplantation chirurgicale de lartre vertbrale qui ncessite un
temps de clampage bien suprieur celui de linflation du ballon.
ARTRE SOUS-CLAVIRE

Les stnoses de lartre sous-clavire peuvent se manifester par des

douleurs ischmiques du membre suprieur. Dans le segment

Neurologie

Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

*
A
1

*
B

Angioplastie dune stnose du tronc basilaire : patient de 55 ans ayant prsent plusieurs pisodes dhmiparsie bascule.
A. Lartriographie vertbrale retrouve une stnose serre du tiers infrieur du tronc basilaire (flche).
B. Rsultat aprs angioplastie.

*
A
2

Angioplastie dune stnose du siphon carotidien : patient de 60 ans aux nombreux

facteurs de risque vasculaires ayant prsent plusieurs pisodes dhmiparsie droite.
A. Lartriographie carotidienne gauche retrouve une stnose serre du siphon carotidien (flche).

*
A
3

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Angioplastie dune stnose ostiale de lartre vertbrale gauche : patient de 45 ans

ayant prsent plusieurs accidents ischmiques thalamiques.
A. Lartriographie sous-clavire droite retrouve une thrombose de lartre vertbrale droite (astrisque).

*
B

*
C

B. Le contrle angiographique immdiatement aprs angioplastie montre la reconstitution de la stnose.

C. Le contrle angiographique aprs implantation dun stent montre la restitution dun
calibre artriel normal.

*
B

*
C

B. Lartriographie sous-clavire gauche montre une stnose trs serre de lorigine

de lartre vertbrale gauche (flche).
C. Rsultat angiographique aprs angioplastie et implantation dun stent.

17-046-T-10

Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

*
A

*
B

Neurologie

*
C
4

Vol vertbro-sous-clavier trait par angioplastie : patiente de 70 ans

ayant prsent des pisodes rcidivants de vertiges rotatoires et de chutes. Les
mesures de pression artrielle aux bras ont montr une baisse de la pression
systolique de 60 mmHg au bras gauche.
A. Lartriographie retrouve une stnose serre de lartre sous-clavire
gauche dans son segment prvertbral (flche). Noter labsence dopacification de lartre vertbrale gauche (astrisque).
B. Lartriographie de la sous-clavire droite montre lopacification
du segment poststnotique de lartre sous-clavire gauche par lartre
vertbrale gauche qui circule contre-courant (flche).
C. Clich centr sur le crne de la mme artriographie montrant linversion du flux dans lartre vertbrale gauche (flche courbe) et le dfaut dopacification du tronc basilaire.
D. Rsultat aprs angioplastie de lartre sous-clavire gauche et implantation dun stent. Noter la ropacification de lartre vertbrale (flche).
E. Clich centr sur le crne de la mme artriographie montrant linjection du tronc basilaire par lartre vertbrale gauche.

*
D
prvertbral, elles peuvent galement retentir sur la circulation
crbrale en inversant le flux dans lartre vertbrale homolatrale
ralisant le classique vol sous-clavier (fig 4). Celui-ci peut tre
parfaitement tolr ou donner lieu des manifestations
neurologiques transitoires type de syndrome vertigineux ou, de
faon plus caractristique, de drop-attack. Ces manifestations
cliniques justifient pour nous le traitement de la stnose par
angioplastie. Une srie rcente [7] rapporte le rsultat de
113 angioplasties de lartre sous-clavire avec un taux de succs de
91 %.
ARTRE CAROTIDE PRIMITIVE ET TRONC ARTRIEL
BRACHIOCPHALIQUE

Elles peuvent tre isoles ou associes une stnose de la bifurcation

carotidienne ralisant une stnose en tandem . Leur diagnostic
est fait par une aortographie de la crosse de laorte qui devrait
constituer le premier temps de toute exploration angiographique
dune athrosclrose crbrale. Elles justifient un traitement
lorsquelles sont serres et symptomatiques.

Angioplastie de la bifurcation
carotidienne
POSITION DU PROBLME

Nous avons dit que lendartriectomie avait dmontr son efficacit

dans le traitement des stnoses serres de la bifurcation carotidienne.
Pourquoi dvelopper une technique concurrente ? Dabord car la
morbimortalit de ce geste nest pas nulle (5,8 % dans ltude
NASCET) et quil est possible desprer la diminuer par une
technique moins invasive. Ensuite parce que certains patients
4

*
E
ncessitant un geste de revascularisation prsentent des facteurs de
risque pour la chirurgie et que langioplastie constitue dans ce cas
une solution satisfaisante. Une mta-analyse rcente [16] a montr que
la morbimortalit de langioplastie tait voisine de celle de
lendartriectomie alors que la plupart des tudes incluait des
patients haut risque chirurgical [5, 17]. Il reste cependant valider
ces rsultats par des tudes prospectives qui vont dbuter trs
prochainement. Actuellement, il nous semble que langioplastie ne
peut tre propose quaux patients pour qui les avantages
techniques de langioplastie permettent desprer une moindre
morbidit que lendartriectomie.
Langioplastie a, sur la chirurgie, les avantages suivants :
ne ncessitant pas de dissection tissulaire, elle vite les
complications locales : lsions des nerfs crniens, problmes
dhmostase et de cicatrisation. Ces complications sont dautant plus
craindre que les tissus cutans et sous-cutans sont remanis, ce
qui est le cas aprs radiothrapie ou aprs une prcdente
intervention cervicale ;
elle nest pas limite par le sige de la stnose sur laxe carotidien
ni par lexistence de lsion en tandem qui sont traites dans le
mme temps ;
elle ninterrompt le flux carotidien que pendant une vingtaine de
secondes (temps dinflation du ballon) ce qui prvient la survenue
dun accident hmodynamique chez les patients dont le polygone
de Willis nest pas fonctionnel, soit par agnsie congnitale, soit du
fait dune occlusion carotidienne controlatrale.
INDICATIONS

Nous ne ralisons dangioplastie de la carotide interne que pour des

stnoses serres (> 70 %) chez des patients prsentant un ou
plusieurs des critres suivants :

Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

Neurologie

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Angioplastie dune stnose symptomatique de lartre carotide interne la base du crne.

A. Artriographie de la carotide interne gauche montrant
une stnose serre la base du crne (flche).
B. Rsultat aprs angioplastie et implantation dun stent.

*
A

*
B

*
A

*
B

*
C

Angioplastie dune stnose en tandem des artres carotides primitive et interne gauches. Patient de 55
ans ayant prsent un accident ischmique constitu sylvien gauche. Lchographie cervicale a retrouv une
stnose de lartre carotide interne gauche. Le bilan angiographique a confirm cette stnose mais a retrouv
une stnose associe de lorigine de lartre carotide primitive gauche. Une angioplastie des deux stnoses est
propose.
A. Aortographie montrant la stnose serre de lorigine de lartre carotide primitive (pointe de flche).
B. Le cathtrisme de lorigine de lartre carotide primitive gauche montre le caractre filiforme de la
stnose (flche).
C. Aortographie aprs angioplastie et stenting de cette stnose.
D. Artriographie de la bifurcation carotidienne chez le mme patient montrant la stnose de lartre carotide interne (flche).
E. Rsultat aprs angioplastie-stenting.

*
D

*
E

tat cervical dfavorable : stnose radique, restnose

postopratoire ou antcdent de chirurgie cervicale homolatrale,
patient trachotomis (en raison du risque dinfection du foyer
opratoire) ;
paralysie larynge controlatrale car lventualit dune paralysie
larynge bilatrale aprs chirurgie serait catastrophique sur le plan
fonctionnel ;
stnose haut situe sur la carotide interne : en arrire de la branche
montante du maxillaire (car leur abord ncessite une luxation
mandibulaire) ou la base du crne pratiquement inaccessible la
chirurgie (fig 5) ;
stnose en tandem : association dune stnose de la bifurcation
carotidienne avec une stnose de la carotide primitive (fig 6) ou du
siphon carotidien ;

stnose associe une occlusion de lartre carotide controlatrale

(fig 7) car la dure dinterruption du flux carotidien mme avec
un shunt est plus importante que lors de linflation du ballon.
La difficult opratoire est encore plus grande si le patient est
obse.
TECHNIQUE

Langioplastie de la bifurcation carotidienne ne se conoit quavec

implantation dun stent, le plus souvent autoexpansible. Celui-ci est
constitu dun cylindre de mtal mmoire de forme, comprim
dans une gaine externe protectrice. La prothse se dploie aprs
retrait de la gaine et retrouve son diamtre natif. Lintrt de ce type
de systme est double. Dune part, la gaine protectrice permet
limplantation du stent avant dilatation de la stnose, ce qui vite
5

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Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

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A

*
B

Neurologie

*
C

Angioplastie dune stnose de la bifurcation carotidienne associe une occlusion de lartre carotide controlatrale : patient de
60 ans ayant prsent plusieurs pisodes dhmiparsie droite.
A. Artriographie carotidienne gauche montrant une stnose trs serre de lartre carotide interne (flche).
B. Artriographie de la bifurcation carotidienne droite montrant une thrombose de lartre carotide interne (astrisque).
C. Radiographie cervicale montrant le stent autoexpansible dploy sur la bifurcation carotidienne. Noter que le stent sest adapt
aux calibres diffrents de lartre carotide interne (flche fine) et de lartre carotide primitive (double flche).
D. Angiographie de contrle montrant la restitution dun calibre artriel normal. noter que lors de linflation du ballon dangioplastie, le patient a prsent une crise comitiale bravais-jacksonienne droite, spontanment rgressive aprs dflation du ballon, mais
tmoignant dune intolrance au clampage carotidien.

*
D
tout risque de dissection carotidienne lors de linflation du ballon.
Un stent serti sur ballon pourrait se dsolidariser du cathter et
migrer si cette manuvre tait tente. Dautre part, ce type de stent
peut sadapter spontanment aux diffrences de calibre de la
carotide interne et de la carotide primitive, ce qui est indispensable
dans le traitement des stnoses de la bifurcation carotidienne.
Lintervention se fait le plus souvent par voie fmorale et ncessite
la mise en place dun cathter porteur de large calibre (7 ou
8 French) dans la carotide primitive. Chez un patient g aux artres
tortueuses, cette manuvre peut tre difficile et reprsente la cause
principale dchec de la technique. La stnose est ensuite franchie
laide dun guide. Le patient reoit alors 1 mg datropine par voie
intraveineuse afin dinhiber leffet vagal qui survient lors de la
dilatation du glomus carotidien. Si la stnose est trs serre (> 90 %),
une premire dilatation peut tre ncessaire pour permettre le
passage du stent. Celui-ci est dploy sur toute la hauteur de la
stnose. Un ballon dangioplastie dilatant 5 ou 6 mm est gonfl
dans la lumire du stent jusqu obtenir lexpansion complte de la
prothse.

Cas particulier : stnoses carotidiennes bilatrales

La rgle de traiter les stnoses bilatrales en deux temps sapplique
au traitement chirurgical comme au traitement endovasculaire. Son
but est de prvenir la survenue simultane de lsions crbrales
bihmisphriques, catastrophiques sur le plan neuropsychologique.

PROTECTION CRBRALE

Il sagit dune variante de la technique dangioplastie prcdemment

dcrite et qui vise protger les artres crbrales des emboles
cholestroliques qui pourraient se dtacher de la plaque dathrome.
Thron a t le premier imaginer un systme permettant
lquivalent du clampage carotidien distal lors dune
endartriectomie [15]. Le principe est de gonfler un ballonnet dans la
carotide interne en aval de la stnose avant de raliser le traitement
de la plaque puis aspirer les dbris ventuels avant de dgonfler
le ballonnet. Ce systme est maintenant commercialis sous la forme
dun microguide porteur du ballonnet de protection. Linconvnient
de ce systme est de rallonger de plusieurs minutes linterruption
du flux carotidien. Dautres systmes sont en dveloppement,
incluant notamment des filtres qui retiendraient les dbris de plaque
sans interrompre le flux artriel.

Conclusion
Langioplastie des artres crbrales est maintenant possible depuis leur
origine jusqu leurs branches de division intracrniennes. Nanmoins,
cette technique reste en cours dvaluation dans certains centres
spcialiss. Les indications et la technique varient en fonction du sige
de la stnose. Une connaissance clinique et anatomique des territoires
vasculaires crbraux et de leur fonctionnalit nous semble
indispensable pour raliser ces gestes en scurit.

Neurologie

Place de langioplastie dans le territoire crbral extra- et intracrnien

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