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Merisa Garrido
Linfangites e Erisipelas
Merisa Braga de Miguez Garrido
INTRODUO
Descritas desde a antiguidade, com base nos
relatos da Bblia (doena de J), nas da
Mesopotmia e com referncia tambm
longnqua, nos de Tucdides, historiador grego,
quando da guerra do Peloponeso, estas doenas
no so at hoje muito estudadas, apesar de
serem freqentes, 1 sobretudo nos pases
tropicais e nas camadas menos favorecidas da
populao.
Na conceituao atual, linfangites so
processos inflamatrios e/ou infecciosos que
atingem vias linfticas e por elas so
propagadas. De acordo com o agente
desencadeante,
podemos
classific-las
(Quadro 1), considerando porm que a forma
infecciosa a mais comum.2
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www. lava.med.br/livro
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Quadro 1. Etiologia
Traumas
Agentes
fsicos
Queimaduras
Irradiaes
Drogas
Agentes
qumicos
Venenos
Outros
Bactrias
Agentes
biolgicos
Vrus
Fungos
Outros
Iatrognicos
No
Iatrognicos
Cortes,
contuses,
abrases
Pelo frio ou calor
Raios roentgen,
cobaltoterapia, laserterapia
Imunossupressora,
quimioterapicas, injeo
abusiva de drogas por
toxicmano
Parathion
Silcio, alumnio, ferro
Gram-positivas, gramnegativas
Da orofaringe
Sporotricum sckenkii,
Candida albicans
Carcinomatose (metstases
cutneasde infeco
aguda), Lupus, Artrite
reumatide
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DIAGNSTICO
CEFALIA
CALAFRIOS
NUSEAS
VMITOS
PROSTAO
DOR
Figura 3 - Erisipela em perna com sndrome pstrombtica; a lcera deve ter sido a porta de entrada para
a infeco.
SINAIS
40
SINTOMAS
EDEMA
ERITEMA
ADENITE
BOLHAS
FLICTENAS
DESCAMAO
Quadro 2 Diagnstico.
Figura 5 Eritema.
DIAGNSTICO
Sintetizados no quadro 2 esto os sintomas e
as reaes cutneas que caracterizam a
doena; os sintomas so comuns s doenas
infecciosas,
mas
como
precedem
s
manifestaes drmicas, o prprio paciente,
nas recidivas, j diagnostica o surto de
erisipela, antes que apaream os sinais na pele.
So, pois os sinais que firmam o diagnstico,
que os sintomas apenas permitem suspeitar.
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EXAMES COMPLEMENTARES
No so necessrios ao diagnstico, mas teis
para o acompanhamento da evoluo da doena.
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Figura 12 Ulcerao.
Figura 13 Abscesso.
Evoluo Complicaes
No decorrer de dias ou semanas o processo
infeccioso pode ceder, mesmo sem tratamento,
mas tambm pode evoluir com complicaes,
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LINFEDEMAS
15%
1
2
85%
1 - poslinfangticos
Figura 14 Mesma paciente da figura anterior, aps a
cura; observe-se o desaparecimento do edema e a cicatriz
da inciso de drenagem.
2 - outras
Grfico 1 Distribuio dos linfemas quando a origem.
CRONIFICAO
CRONIFICAODO
DOPROCESSO
PROCESSOINFLAMATRIO
INFLAMATRIO
LINFANGITES
LINFANGITES
FATOR
FATOR
TROMBOSE
TROMBOSE
DESENCADEANTE
DESENCADEANTE
EE
OBSTRUO
OBSTRUOLINFTICA
LINFTICA
AGRAVANTE
AGRAVANTE
DE
DE
LINFEDEMAS
LINFEDEMAS
Quadro 4 Cronificao do processo inflamatrio.
ERISIPELAS
ERISIPELAS
STREPTOCOCCUS PYOGENES
PROBLEMAS
PROBABILIDADE DE REINFECO
LINFANGITE
RESISTNCIA
ER
NO CONFERE IMUNIDADE
BACTERIANA
LINFANGITES
DEDE
REPETIO
LINFANGITE
REPETIO
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As linfangites e sobretudo as erisipelas
atingem com mais freqncia os membros
inferiores.
Edema processo
inflamatrio
Infeco
Restaurao
do
fluxo
Profiltico
ERISIPELAS
LOCAL
LOCALIZAO
MEMBROS INFERIORES
87 , 4
FACE
7,2
TRONCO
2,9
MEMBROS SUPERIORES
Apud
ZAEGEL R
2 ,5
12
Leso de
inoculao
Calafrios
Febre
Dor
Edema
Eritema
Adenite
Pele casca
de laranja
Cordo
palpvel
Vesculas
ou bolhas
Recidiva
Tromboses venosas
Linfangites
Superfici Profun Superfic Profundas
ais
das
iais
Eventual
Freqen Eventual
te
Eventu Freqen Freqent
al
te
e
rara
< 38o C
> 38o C
> 38o C
No
Difuso
Difuso
Difuso
trajeto
No
Difuso
Difuso
Difuso
trajeto
No
Difuso
Eventual
trajeto
ou linear
presente presente
Freqen
te
presente
-
Nas
Freqen
macias
te
Freqent Eventu Freqen
e
al
te
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Antinflamatrios,
Corti cides
Antibiticos
Linfocinticos,
Anticoagulantes
Antibioticoterapia
prolongada, Vacinas
Tratamento da pele
Tratamento da porta de entrada
a
recomendao de injet -la na regio gltea;
injeo no deltide pode ocasionar gangrena
dos dedos da mo; o lquido, alcanando uma
das artrias circunflexas que contornam o colo
do mero, segue a direo da artria umeral,
produzindo obstruo distal. Deve-se testar a
sensibilidade do paciente droga, a fim de
evitar-se choque letal.
TRATAMENTO
Depende do agente. Aqui ser focalizado
apenas
o
tratamento
dos
processos
infecciosos, por serem os mais freqentes
(quadro VI).
Quadro VI Tratamento
GERAL Repouso
de acordo
com
o
quadro
Febre dor
clnico
Nuseas vmitos
diarria
Eritema prurido
No
leito,
com
elevao do membro
afetado
Antipirticos,
Analgsicos
Hidratao,
Medicao
sintomtica
Antiistamnicos
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Figura 18 Desenho esquemtico mostrando o mecanismo
da obstruo das artrias digitais por cristais de
penicilina: a)artria axilar; c) artria circunflexa; d)
msculo deltide; h) mero; o) omoplata; cl) clavcula; co)
costelas. A seta indica a direo do fluxo sanguneo que se
inverte, no nvel da artria circunflexa, pela presso da
injeo de penicilina, levando os cristais parte distal do
membro.
O
tratamento
pode
ser
feito
ambulatorialmente, mas nos casos graves
impe-se a internao hospitalar, e nesta
eventualidade a medicao ministrada por via
endovenosa: emprega-se a Penicilina G procana
cristalina em doses de 2.000.000 UI a
5.000.000 UI de quatro em quatro horas.
ESCOLHA
Da porta de Entrada
CUIDADOS
TESTAR SENSIBILIDADE
APLICAR NAS NDEGAS
CASOS GRAVES
TRATAMENTO
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Penicilina Cristalina
ENDOVENOSA
PENICILINA BENZATINA
Quadro 7 Tratamento.
Em casos de impossibilidade de prescrio da
penicilina, outros antibiticos servem ao
tratamento: Lincomicina em doses de 600
mg, IM, de 12 em 12 horas, ou por via oral 500
mg de 8 em 8 horas. Em condies de
gravidade faz-se opo pela via endovenosa de
600 mg do produto, a cada 8 ou 12 horas, em
infuso de gua destilada, soro fisiolgico, ou
glicose a 5%.
Os bacteriostticos tambm podem ser
usados: Eritromicina - em doses de 250 mg a
cada 6 horas, por via oral. Sulfa (800 mg),
associada ao Trimetropin (160 mg), prescrito
de 12 em 12 horas. contra-indicado seu uso
em pacientes portadores de grave insuficincia
renal ou heptica. O perodo de uso da
medicao depende do controle da infeco e
das reaes adversas.
Tratamento Local
A rea afetada tratada basicamente, com
medicao que se resume em anti-spticos ou
cremes com antibiticos. Toda ateno
considerado o melhor tratamento para evitarse recidivas. As opes para profilaxia so:
a) penicilina benzatina na dose de 1.200.000
UI a cada 20 dias, durante um ano. Nossa
experincia com este procedimento2,8,21
muito boa e coincide com a de outros
autores.16,17,18
b) SULFA 400 mg + TRIMETROPIN 80 mg,
durante uma semana em cada ms.
c) VACINAS, imunoparvum soluo de
clulas
mortas
de
Corynebacterium
parvum, 4 mg intramuscular a cada sete
dias durante cinco semanas; aps este
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perodo,22 passa-se a administr -la uma vez
ao ms, durante cinco meses.
Linfangites Necrotizantes
No consenso estabelecido na Frana por vrias
Sociedades Cientficas atravs de seus
representantes e muitos outros esperts, de
acordo com a metodologia estabelecida pela
Agncia Nacional de Acreditao e de
Avaliao de Sade deste pas, foram
estabelecidos critrios a respeito do assunto.
Houve entendimento quanto aos conceitos de
erisipela e fasciite necrosante, firmando-se a
idia de que o comprometimento da aponeurose
e tecidos subjacentes eram caractersticas
desta ltima entidade nosolgica, refutando-se
a conceituao de que fosse complicao de
erisipela. 22
A nosso ver este um dos aspectos mais
importantes a diferenci-las das erisipelas,
alm da prpria evoluo do processo
infeccioso.
VARIANTES NA EVOLUO
IDADE
OBESIDADE
ESTADO NUTRICIONAL
IMUNODEPRESSO IMUNODEPMIDOS
Quadro 8.
esto
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
ASSOCIAO
ASSOCIAO DE
DE BACTRIAS
BACTRIAS
GRAM
POSITIVAS
GRAM POSITIVASEENEGATIVAS
NEGATIVAS
EE FUNGOS
FUNGOS
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
ASSOCIAO
ASSOCIAO DE
DE INFECO
INFECO EE
COAGULOPATIA
COAGULOPATIA DE
DE CONSUMO
CONSUMO
LIBERAO
LIBERAO DE
DE TOXINAS
TOXINAS
AO
AO SOBRE
SOBREOOSISTEMA
SISTEMAFIBRINOLTICO
FIBRINOLTICO
LIBERAO
DE
ENZIMAS
LIBERAO DE ENZIMAS PROTEOLTICAS
PROTEOLTICAS
Quadro 9.
QUADRO CLNICO
QUADRO
QUADRO CLNICO
CLNICO
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GERAL
TEMPERATURA
TEMPERATURA >>40
40
VMITOS
VMITOS INCOERCVEIS
INCOERCVEIS
DORES
DORESGENERALIZADAS
GENERALIZADAS
MAL
MAL ESTAR
ESTAR
PROSTAO
PROSTAO
CONFUSO
CONFUSO MENTAL
MENTAL
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O
polimorfismo
tal
e
de
modo
extraordinariamente rpido a infeco se
propaga s estruturas sub-drmicas, que logo
se instala a necrose.
EXAMES
EXAMES COMPLEMENTARES
COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA
HEMOGRAMA
VHS
VHS
ASO
ASO >>400
400
ADB
ADB>>400
400
AHT
AHT>>128
128
PCR
PCR20mg
20mg/dl
/dl
HIPOPROTEINEMIA
HIPOPROTEINEMIA
HIPOFERRITINEMIA
HIPOFERRITINEMIA
TTPATTPA- TPTP- TCA
TCA
PLAQUETAS
PLAQUETAS
QUADRO
QUADRO CLNICO
CLNICO
SINAIS MAL DELIMITADOS
LOCAL
ERITEMA
ERITEMAEEEDEMA
EDEMA
REAS
REAS DE
DECIANOSE
CIANOSEEEPALIDEZ
PALIDEZ
EQUIMOS
ES
EQUIMOS ES
BOLHAS
BOLHAS
ULCERAES
ULCERAES
Merisa Garrido
CPK
CPK
CULTURA
CULTURA
Quadro 12.
TRATAMENTO
Quadro 11.
DIAGNSTICO
clnico, mas alguns exames podem e deve, ser
pedido. Curiosamente, talvez pelas condies
imunolgicas
do
paciente,
h
uma
surpreendente leucopenia na fase inicial,
elevando-se os leuccitos, com acentuada
eosinofilia a medida que se desenvolve melhora
clnica.
Anti-estreptolisina
(ASO),
anti desoxirribonuclease
B
(ADB),
anti hialuronidase (AHT) mantm-se elevadas por
tempo
muito
alm
da
cura
clnica.
Creatininofosquinase (CPK) costuma estar
elevada, quando h necrose muscular.
Dada a baixa nutricional, comum nestes
pacientes,
observa -se
hipolbuminemia
e
23
hipoferritinemia.
Cultura de secrees purulentas devem ser
feitas, embora at no sangue, em casos de
bacteremia possa ser negativa, ainda com uso
de tcnica de imunofluorescncia.
Contudo podem auxiliar na teraputica, embora
no se deva postergar o uso de resultados
laboratoriais.
tambm
podem
ser
a)
b)
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renal ou falncia cardaca, em pacientes
idosos
ou
com
antecedentes.
Em
imunodeprimidos,
tanto
quanto
em
diabticos, os cuidados devem ser
redobrados4,8,20 e no raro h contra indicao. A principal vantagem de seu
emprego
a
ao
no
processo
trombolinfangtico,
favorecendo
a
desobstruo dos vasos linfticos.
c)
Concomitantemente
s
prescries
medicamentosas, de combate infeco, e ao
choque ou de suporte nutricional faz-se
necessrio sucessivos desbridamentos das
reas necrosadas.
A conduta teraputica pode ser resumida nos
quadros 13 e 14.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
GERAL
MONITORARIZACO
MONITORARIZACO
SUPORTE
SUPORTE NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
ANTIBITICOS
ANTIBITICOS ENDOVENOSOS
ENDOVENOSOS
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
CORTICIDES
CORTICIDES
HEPARINA
HEPARINA
INTERNAO OBRIGATRIA
Quadro 13.
Merisa Garrido
TRATAMENTO
TRATAMENTO
LOCAL
DESBRIDAMENTOS
DESBRIDAMENTOS
SUCESSIVOS
SUCESSIVOS
OXIGENAO
OXIGENAOHIPERBRICA
HIPERBRICA
ENXERTIA
ENXERTIACUTNEA
CUTNEA
Quadro 14.
A companhamos a evoluo de uma paciente
tratada por oxigenao hiperbrica, cujo
emprego reconhecido como indicao quase
que absoluta, mas de difcil acesso.
Evidentemente
que
poucos
pacientes
estudados nas vrias sries que so relatadas
na literatura no permitem concluses
abalizadas. No caso acima mencionado a
linfangite ocorreu em paciente diabtico aps
revascularizao com safena in situ e o
paciente foi a bito.
A enxertia cutnea utilizada nas linfangites
necrotizantes com grande perda de cobertura
cutnea; nestes casos procede-se enxertia
de pele retirada do membro contralateral, ou
superior. Tal procedimento feito na fase de
granulao, permitindo maior rapidez na
cicatrizao e evitando reinfeces da rea
cruenta. Usam-se retalhos de espessura
mnima, retirados com dermtomo ou mesmo
com navalha. A face externa dos enxertos
posta em contato com gase vaselinada, de
modo que fique bem estirada; a face oposta
colocada sobre a rea receptora, previamente
avivada, permitindo boa aderncia do enxerto.
No h necessidade de pontos de sutura.25 Ao
fim de cinco a oito dias obtem-se o resultado
desejado.
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LINFAGITES IATROGNICAS
Conveniente chamar-se ateno para
problemas decorrentes de atos mdicos,
relatados na literatura e que todos ns vemos
na prtica diria. Referimo-nos s leses
linfticas
que
so
observadas
aps
revascularizaes do miocrdio e, at mesmo
de
membros
inferiores.
Decorrem
de
desateno no exame do membro doador da
safena a servir como enxerto. Muitas vezes
passam
despercebidas
leses
micticas
interdigitais, responsveis por um surto
erisipeloso no ps-operatrio. Outras o
descuido d-se na prpria retirada da safena,
trazendo comprometimento linftico, por
exrese de linfonodos, com linfangites ou
mesmo linfedema subseqentes. 27
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REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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25 de novembro de 2002.
Como citar este captulo:
Garrido MBM. Linfangites e erisipelas. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Diosponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Sobre a autora:
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