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UPAO
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA MEDICINA HUMANA
SULLANA PER
2014
NO ASEGURADO ( x )
CODIGO DE ASEGURADO(SIS):
ANAMNESIS
Tipo
: Indirecta
Informante
: Liliana Ordoez S.
Parentesco
: Madre
Nivel de instruccin
: Primaria completa
: 18/09/14 19:30pm
: 18/09/14 20:30pm
: Madre-confiable
Datos Filiatorios
Apellidos y Nombres
DNI
: 78096582
Edad
: 1 ao 4 meses
Sexo
: femenino
Raza
: mestiza
Estado civil
: soltera
Fecha de Nacimiento
: 18/05/13
Lugar de Nacimiento
: Hospital - Huancabamba
Idioma
: Castellano
Residencia Actual
Residencia Anterior
: Huancabamba
Escolaridad
: no
Religin
: catlica
Factor-Grupo Sanguneo
: no refiere
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: disminuido por clico abdominal, actualmente, slo tolera suero oral y lactancia.
PESO: con alteraciones
SUEO: alterado por irritabilidad
SED: madre refiere que es aumentada
ORINA: madre cambia paales 3v/d y nota orina con coloracin normal, no sangre, no
pus.
DEPOSICIONES: madre refiere 2 deposiciones al da de aproximadamente 50 gr de
consistencia liquida, coloracin amarilla, con moco, sin sangre, no mal olor.
Estado Anmico: irritable, no colaboradora al examen fsico.
ANTECEDENTES
1) Antecedentes prenatales:
Gestacin: G2 P 2002
Edad a la que se embarazo de paciente: 16aos
Control Prenatal: Embarazo controlado (x) Embarazo no controlado ( )
Atendido por: obstetra
N de controles: 09 Controles
Durante la gestacin:
Patologas: no refiere
Alimentacin: Dieta completa predominantemente carbohidratos.
Traumatismos: no refiere
Vitaminas fierro: hierro, no recuerda nombre ni cantidad.
Ecografas ( fecha o trimestre, resultados ): II III sin alteraciones
2) Antecedentes Perinatales:
Del trabajo de parto:
Caractersticas: normal
Duracin: no refiere
Semanas de gestacin: 39 ss
Tipo de parto: Eutcico (x) Distcico ( )
Lugar del parto: Hospital de Huancabamba
Cesrea: no
5) Lactancia y alimentacin:
Alimentacin actual : desayuno: huevo + leche, almuerzo: arroz o fideos mas pollo,
cena: leche materna
Alimentos
Carnes
50g
Huevos
20g
Leche
no
Frutas y verduras
75g
Cereales
no
Leguminosas
no
HVB (RN)
(1DOSIS), sarampion
NO COMPLET Antiamarilica, Vitamina A (no)
Completas ( )
Incompletas (x)
Si () No (x)
Si () No (x)
personas N habitaciones: 6
Animales domsticos
Madre:
Grado de instruccin: primaria completa
grupo y
factor: no refiere
Padre:
Grado de instruccin: primaria incompleta Ocupacin: trabajador eventual de una
empresa sueldo aprox. :
Alcoholismo: niega
tabaquismo: niega
alergias: niega
Drogadiccin: niega
otras enfermedades:
Abuelos paternos:
Grado de instruccin: primaria incompleta Ocupacin: ama de casa- obrero
sueldo aprox. : no refiere Drogadiccin: niega Alcoholismo: niega
niega
alergias: niega
Abuelos maternos:
tabaquismo:
:no refiere
tabaquismo: niega
alergias: niega
tabaquismo: niega
alergias: niega
--
EXAMEN FSICO
1) Signos Vitales
T: 36.6 C
Pulso: 132pulsos/min
F.R.:
28respiraciones/min
F.C.:
135 latidos/min
Talla: 0.75m
SC:
3) Permetro ceflico: 49cm
cm
4) Impresin General: Paciente lactante de 1 ao 4 meses de edad sexo femenino, con
venoclisis en mano derecha, febril, plidez ++/+++, despierta, posicin decbito supino
opcional, expresin facial quejumbroso e irritable, c/ llanto constante de tono regular, no
colaboradora, ventila espontneamente.
Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo
Plida ++/+++, no cianosis, no marmrea, no ictrico, turgente, con la consistencia y
elasticidad conservada, sensibilidad: conservada, Temperatura de piel: febril 36.6C,
llenado capilar > 2s, signo de pliegue -
Ganglios Linfticos
Ganglios cervicales, submaxilares, retroauriculares con buena distribucin, tamao
adecuado, no movibles, sin cambios de temperatura local, tampoco son dolorosos a la
palpacin.
Cabeza:
Forma del crneo normocfalo, suturas cerradas, no se palpan anomalas seas, tampoco
se palpan cfalo hematomas, mucho menos fracturas.
Simetra facial conservada, no se observan edemas.
Boca
Mucosa oral: coloracin adecuada, hmeda, no se observan lesiones, ni pus
Lengua: tamao adecuado, no hay signos inflamacin, no se observan tumoraciones
Amgdalas: no hay hiperemia, no estn hipertrficas, no hay edema, ni ulceras, ni
exudado, ni absceso.
Cuello
Forma y tamao: cilndrico, central, de adecuadas dimensiones
Edema: no se evidencia
Dolor a la palpacin: no doloroso a la palpacin
Flexibilidad: adecuada
Posicin de la trquea: central
Tiroides: no evaluable
Trax y Pulmones
-Inspeccin: trax forma cilndrica, simtrico, movimientos, tipo de respiracin
diafragmtica, no cicatrices, no lesiones, no retracciones, FR:28
-Palpacin: amplexacin adecuada
-Percusin: resonancia adecuada
-Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
auscultan estertores.
Cardiovascular
Inspeccin: no se observa pulso saltn, ni ingurgitacin yugular, ni choque de punta en
pex cardiaco.
Abdomen
Inspeccin: forma semi globulosa, con distensin abdominal, no se observan lesiones, ni
cicatrices previas, ombligo sin presencia de inflamacin, pus, eritema.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, adecuado tono.
Palpacin: a la palpacin depresible, no doloroso a palpacin superficial y profunda, tono
muscular aumentado, Blumberg negativo, no se palpa visceromegalias
Percusin: Matidez adecuada, Timpanismo aumentado.
Genitourinario
Genitales: no se observan deformidades, ni hernias, genitales externos sin lesiones, ni
alteracin en su anatoma, no tumores.
Ano rectal: no atresia, no fisuras, no condilomas, tampoco se evidencia prolapso rectal,
ni eritema perianal, ni absceso perianal.
Muscular esqueltico:
Deformidades congnitas maniobra de Ortolani y Barlow - , sin anomalas de las
falanges, no pie bott, no equino varo ni tampoco acondroplasia.
Tampoco se evidencia deformidades adquiridas ni raquitismo, ni sfilis, ni tuberculosis, ni
artritis reumatoide
Tono muscular conservado, no se observan movimientos involuntarios, tampoco
mioclonias, ni fasciculaciones, ni tics, nunca ha presentado convulsiones.
Columna vertebral: signos menngeos ausentes, rigidez de nuca ausente, kerningBrudzinski negativo, no espasmos musculares, no opisttonos, no escoliosis, noxifosis, no
quiste pilonidal).
Vascular perifrico
Caractersticas del pulso: de amplitud, tono, ritmo conservados
No se observan cambios en la coloracin de la piel
Llenado capilar 3s
Sistema Nervioso
Despierta, activa, irritable, no colaboradora al examen
Reflejos de bsqueda, prensin, succin, deglucin ausentes (por la edad)
Lenguaje: pronuncia dislabos: mam, pap, no pronuncia frases completas
Permetro ceflico: 49cm
Memoria no evaluable
SIGNOS Y SINTOMAS
1. DIARREA
2. VOMITOS
3. PALIDEZ ++/+++
4. FIEBRE
5. APETITO DISMINUIDO
6. RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADO
7. MALESTAR GENERAL
PROBLEMAS DE SALUD:
DX DIFERENCIALES
1.
2.
3.
4.
5.
Sd febril :
Alteracin de motilidad intestinal : leo intestinal agudo
Sd emtico en remisin
Anemia leve
Desnutricin crnica reagudizada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
1. Sndrome febril: MEDIOS FISICOS- METAMIZOL 50-150 mg (2-6 gotas) hasta 4 veces
por da.
Los suplementos de venta libre que contienen bacterias saludables, llamados probiticos,
pueden ayudar a prevenir la diarrea causada por tomar antibiticos. El yogur con cultivos
activos o vivos tambin es una buena fuente de estas bacterias saludables.
Los siguientes pasos saludables pueden ayudarle a prevenir enfermedades que causan
diarrea.
Al viajar a reas subdesarrolladas, siga los pasos que se presentan a continuacin para
evitar la diarrea:
Beba slo agua embotellada y no use hielo, a menos est hecho con agua
purificada o embotellada.