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HERNIA

Martes 24/03
Dr Benvenutto

Lo importante inicialmente es la parte de anatoma y como les digo es un poco virtual, pero
vamos a aclarar algo importante.
Hernia se define como la protusin, salida o exteriorizacin de un contenido (principalmente puede
ser epipln, vsceras, parte del intestino) a travs de un orificio (conformado bsicamente de
aponeurosis). Tres palabras claves, cuando uno habla de hernia:
1) Debilidad
2) Orificio: a travs de un orificio
3) Aponeurosis: el cual es el tejido ms importante en la patologa herniaria.
Como hay debilidad en la aponeurosis por X factores, hay salida, protusin o exteriorizacin del
contenido.
EVISCERACIN Y EVENTRACIN
Eventracin es lo que deca la vieja escuela, uds que son nuevos hablen de HERNIA
INCISIONAL, es lo mismo, pero el 1er termino es viejo.
DIFERENCIA ENTRE UNA HERNIA Y UNA EVISCERACIN: es el orificio en donde hay esa
debilidad.
Hernia es un orificio natural, por ejemplo, el ombligo, la regin epigstrica...
Cuando hablamos de eventracin tuvo que haber una alteracin desde el punto de vista quirrgica (una
incisin, una cicatriz).
La diferencia es que uno es adquirido y el otro es natural.
EVISCERACIN: es la salida de todo el contenido abdominal, no es la protusin, se sale todo,
muchas veces ocurren una cosa que uds van a ver que se llama EVISCERACIN CONTENIDA que quiere
decir que cuando uno va a cerrar una pared o el abdomen comienza cerrando el peritoneo, luego cierra
las aponeurosis (esto es lo mas importante de cerrar), despus el tejido subcutneo y despus la piel; a
veces uno cose una herida y ella comienza con una secrecin pero uno no ve nada mas, ese paciente
est eviscerado, lo nico es que los puntos de la piel lo mantienen, en ese momento en que el paciente
tose se sale absolutamente todo, entonces eso es una evisceracin contenida.
La evisceracin es la salida de las vsceras, eso ocurre inmediatamente, no es que el paciente se
opero hace 4 aos y ahorita esta eviscerado, eso no existe, eso sucede en el mismo momento, uno cerr
y se abri.
Ahora HERNIA INCISIONAL que es el defecto aponeurtico que ocurre con el tiempo, lo van a
ver en muchas personas, si ya fue operado obviamente es una hernia incisional, nunca digan estas
palabras en un paciente VIRGEN, es decir, que se diga que el paciente tiene una eventracin o hernia
incisional y nunca ha sido operado, eso es ilgico.
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Los factores, uno muy importante, hay factores locales en los que puede pasar como por
ejemplo, uno hace una ciruga y dicha ciruga es contaminada, es muy importante porque en las
infecciones locales producen que no haya una buena cicatrizacin, entonces el paciente va a
evolucionar con una hernia incisional. Otro que falt es el defecto del colgeno, lo vemos mucho, eso no
es gentico, sino que hay ciertas tendencias familiares (eso lo dijo el Dr. ) en las que hay defectos del
colgeno. Adems, todos los factores que lleven al aumento de la presin intrabdominal van a
presentar este tipo de hernia incisional.
Y la clasificacin en relacin con lo que es directo o indirecto.
LA BOLSA DE BOGOTA fue un dispositivo que se utiliz hace 22 aos, el que lo descubri se
llama Borraes, es un cirujano que tiene hoy en da 52 aos, el estaba en una sala quirrgica en bogota,
estaba de pasante, y en el momento que fueron a cerrar era demasiado el edema y hay un momento en
que no se puede cerrar la pared (por edema, sangramiento, contaminacin), y ese muchacho se le
ocurri que en una de esas bolsas en las que se utiliza el suero se abriese y la colocaran, algo sencillo se
convirti en una interesante idea y es lo que se llama LA BOLSA DE BOGOTA o BOLSA DE BORRAES, es
un hombre joven, entonces, hoy en da eso se mejor y ahora existen unos dispositivos especiales o
mallas llamadas procib** que hace la misma funcin para no dejar la bolsa xq eso se ve muy feo,
precario pero a veces hay que hacerlo, entonces, cuando ud coloca una bolsa lo que all hay es una
peritoniostoma, mas nada. Ahora si esa bolsa se rompe y se sale un poco eso es evisceracin, esa es la
diferencia, es una evisceracin en el momento en que se pierde la integridad de la bolsa o de la piel
(porque la bolsa esta haciendo el papel de la piel).
Cuando se habla de lo que es la REDUCTIBILIDAD O NO REDUCTIBILIDAD tienen que
entender para ser mas claro, que uds tienen un orificio, y en ese orificio a lo que hay presin sale un
contenido, si yo ese orificio puedo disminuirlo, coloco, lo hundo, presiono y va hacia adentro es lo que
se llama reductibilidad (o reducible), hay capacidad de reductibilidad, que el vuelva mas tarde es otra
cosa pero existe esa capacidad, si no entra o mejor dicho, no puede entrar es lo que se llama
irreductibilidad.
Hay una cosa que lo van a ver tambin que se llama COERCIBLE E INCOERCIBLE que es cuando
ella vuelve, y cuando ella no vuelve.
La diferencia entre ENCARCELADA que es como si tratramos de pasar la cabeza por un hueco
pequeo, la pasan y no la pueden volver a sacar, eso quiere decir que estn estrangulado? No, eso es
otra cosa. Una cosa es encarcelamiento, y otra cosa es ESTRANGULAMIENTO que es cuando ya hay un
compromiso vascular porque se comprime el riego sanguneo y produce eso.
Hay otro trmino que lo van a ver, que es atascado, pero no lo usen, suena horrible.
La hernia es una tumoracin, mas no la nombren como tal xq la tumoracin lo asocia el paciente
como un tumor, es mejor decir AUMENTO DE VOLUMEN. En la historia no coloquen tumoracin sino
AUMENTO DE VOLUMEN EN REGIN INGUINAL
El diagnstico, por lo general el paciente con la hernia se evala acostado y el paciente de pie,
porque en pie sobre todo la regin inguinal en el hombre se puede ver si hay hernia escrotal, si hay una
saliente, siempre asociado a la maniobra de valsalva que es muy importante.
2

En relacin con lo siguiente, les voy a explicar algo que es complicado, uds saben que es el
conducto inguinal en el hombre (en la mujer pasa por el conducto inguinal el Ligamento Suspensorio o
Ligamento De Luck que no tiene ningn valor en este sentido), entonces el conducto inguinal
imagnenselo como un tubo, y esos tubos hay dos: uno a la derecha y otro a la izquierda.
Esto que esta ac es un anillo que lo voy a tener mas cerca del escroto el cual se llama ORIFICIO
O ANILLO INGUINAL SUPERFICIAL O EXTERNO, y el que se ubica mas hacia atrs se llama ANILLO
INGUINAL PROFUNDO O INTERNO.
Ahora imagnense meterse dentro de este tubo en donde van a encontrar un techo, un piso y dos
paredes.
La estructura que forma el
piso es la Fascia Trasversalis.
La parte del techo la forma
la Aponeurosis Del Oblicuo
Mayor.

La pared lateral, El Ligamento


Inguinal.
Y la pared interna es el Oblicuo
Menor.

Esto es muy importante que no lo olviden, y es importante para que sepamos que es algo directo y
algo directo, a travs de ese orificio nosotros encontramos el cordn espermtico, las venas, el
conducto deferente, ya que sencillamente es un cordn.
Entonces si yo tengo una debilidad en el piso que es la fascia tranversalis, que ocurra, pues un
aumento de volumen en el piso y seria directa y es un zona especifica que se llama TRIANGULO DE
HASSELBACH y esa seria una zona de debilidad y por eso se llaman HERNIAS DIRECTAS ya que
protruye directamente.
Ahora las otras hernias que tambin son muy frecuentes que son las indirectas, que quiere decir
que hay un contenido que sale a travs del anillo inguinal interno profundo y esas serian las hernias
que corren a travs del conducto y pueden que lleguen a la mitad o que lleguen al escroto, todo
depende y porque esto seria importante ya que esas maniobras elastivas que se hacen las cuales son
clsicas, que ya hoy en da no tienen ningn valor, pero hay que conocerlo, ya que la hernia sea directa
o indirecta hay que operarla no hay otra alternativa.
Entonces que quieren decir, que si yo coloco el dedo levantando el escroto y se le manda al
paciente hacer valsalva, hacer fuerza, que quiere decir que si yo siento un toque en el dedo quiere decir
que esta golpeando la pared posterior del conducto inguinal y eso nos querria decir que es una hernia
directa, ahora si se coloca el dedo mas adentro y si yo siento un golpe en la punta eso es una hernia
indirecta, pero sea cual sea la hernia ese Px. Tienen que ser operado y a veces la hernia puede ser mixta
TRATAMIENTO:
Son muchas cosas que se pudieran hablar de esto, andrew, Mc-vay, bassini son muchas las tcnicas que
se utilizan, pero hay que basarse en lo actual, y en que se basa el tratamiento actual, pues en que si yo
tengo ese orificio yo tengo que cerrarlo de manera que si se cierra no hay posibilidad de que se salga, y
por tanto no hay necesidad de quitar el intestino, simplemente es reducir y volver a colocar todo en su
lugar, tapar y cerrar
3

Hace como 10 aos se hacia una tcnica que era el Mc-vay y el bassini que era cerrar, pero que
ocurra que haba mucha tensin a ese nivel y el px, tenia que estar por mucho tiempo quieto, ya que si
el hacia mucho esfuerzo el poda reventar la sutura, y a parte que las recidivas de las hernias son muy
frecuente, a pesar de la tcnicas que hay hoy. Pero hace como 12 aos en Europa crearon un principio
que era TENSIN FREE: que quiere decir esto libre de tensin, es decir no vale la pena someter a un
Px a este tipo de procedimiento, entonces surgieron un procedimiento como las mallas o prtesis ellas
han surgido hace muchos aos, pero surgi esto de que la malla, imagnense que es como mosquitero
pero mas duro multiperforado y entonces el principio de la tensin libre es que donde haya libre
tensin yo puedo suturar ejm: a nivel del ombligo que no se necesita malla, a diferencia de la parte
inguinal que casi siempre se necesita, debido a que si yo agarro un extremo y agarro el otro e intento
cerrar yo producira mucha tensin y ahora no hay necesidad de hacer eso, lo que se usa son las mallas
las cuales son cuerpos extraos y ellas producen una reaccin llamada FIBROBLASTICAS y que hace
esto incorpora el tejido de la piel para que el sea duro y eso hace de que haya continuidad y que la
hernia no tenga ningn tipo de escape, la hernia no se elimina, simplemente se reduce y yo coloco una
malla y en teora en 90 das esa malla ya debe ser incorporada por el cuerpo y ya a hecho la reduccin
se pone duro y ah que leer la TCNICA DE LICHTENSTEIN PREGUNTA DE EXAMEN.
Lichtenstein ciudad europea y ah fue donde se desarrollo y es la tcnica que se utiliza hoy da
sobre todo a nivel inguinal, se llama de hernioplastia, antes se decia de herniorrafia ya que antes se
rafiaba, pero ahora es plastia ya que se colocan mallas y se llama hernioplastia por tcnicas de
lichtenstein y esta tcnica tiene muchsimas modificaciones, pero bsicamente se basa en la colocacin
de la malla a nivel del piso o pared posterior que evita la protrusin o la debilidad, y hoy da vienen
hecho con un dispositivo que obstruyo el orifico o anillo inguinal profundo que mejora la pared
posterior y el anillo inguinal profundo y esas son mallas protsicas que son muchsimas, las que mas se
utilizan son las PHS que son de la jhonson, son varias.
Pero bsicamente el tratamiento es quirrgico (dibujo de la malla se ve en la 1era lamina del
seminario) y por el medio de la malla tienen que pasar el conducto inguinal ya que no se puede
envolver dentro de todo esto
A: ????
Dr. Las escuelas nuevas ensean que no se debe cerrar el peritoneo pero es cuestin de
enseanza, lo ms importante es el cierre de la aponeurosis
A: si una hernia se cierra se corrige y luego se vuelve abrir que seria? Seria insicional
Dr. Se considerara como hernia recidivante, pero tericamente pudiera verse como una insicional
pero no hay que verlo as ya que es un orificio que ya fue manipulado
A: cual seria el tiempo de una estrangulamiento hasta el momento que se produzca necrosis de la
zona??
Dr. Hay personas que pueden vivir muchos aos con una hernia le problema de ellas es su
sintomatologa, pero cuando ya estn encarceladas eso depende del orificio, pero por lo menos en
24hrs ya pueden empezar a producir, por eso cuando se sospeche que hay irreductibilidad de una
hernia es mejor operar, porque puede terminar es una reseccin o una anastomosis depende del
compromiso.

CIRUGA - TEMA 3, PARED ABDOMINAL. HERNIAS, EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES - Lunes


01.03.10
Anatoma quirrgica de la pared abdominal
Las hernias de la pared abdominal forman una de las patologas ms frecuentes a las cuales se enfrenta
el cirujano general en su prctica cotidiana, constituyendo un serio problema socioeconmico, con
elevadas tasas de recidiva y de morbimortalidad. En los ltimos aos han pasado de ser consideradas
un tema poco importante a uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento
se ha convertido en el objetivo primordial. Antes de profundizar en el tema de las hernias es necesario
recordar conocimientos anatmicos bsicos para poder entender la informacin subsiguiente.
La pared abdominal es una estructura musculo aponeurtica compleja, la cual est limitada en su parte
superior por el reborde costal, en la inferior por la snfisis del pubis y los huesos de la pelvis, y en la
parte posterior por la columna vertebral.
La pared abdominal protege y contiene las vsceras abdominales que son indispensables para la vida
humana, adems su musculatura interviene en forma indirecta en la flexin de la columna vertebral. Su
integridad es esencial en la prevencin de hernias, sean congnitas, adquiridas o yatrgenicas
Composicin de la pared Abdominal
La pared abdominal es una estructura dispuesta en siete capaz, que de la ms externa a la ms interna
son:
1. Piel: la cual debe mantener las misma caractersticas del resto de la piel del paciente y esta
inervada por las ramas ventrales de los nervios intercostales inferiores y las ramas ventrales de los dos
primeros nervios lumbares
2. Tejido subcutneo: Es una capa compuesta por tejido blando adiposo y tejido conjuntivo
fibroso, donde este ltimo aporta cierta resistencia en el cierre de incisiones abdominales.
3. Fascia superficial o de scarpa: Es una capa de tejido conjuntivo fibroso de grosor moderado que
proporciona poca resistencia en el cierre de heridas, pero su aproximacin ayuda mucho a lograr una
cicatriz recta esttica.
4. Pared muscular Abdominal: Esta se compone de tres msculos planos y dos msculos rectos,
tenindose dentro de los msculos planos al oblicuo mayor y menor y al transverso del abdomen
Musculo oblicuo mayor del abdomen: Es el ms grueso de los msculos abdominales planos y se
origina de las siete ultimas costillas. Las fibras anteroinferiores de la aponeurosis de este
musculo; es decir de la porcin del musculo q no tiene fibras musculares, se disponen de modo
oblicuo y se doblan sobre s mismas para formar el ligamento inguinal el cual se extiende desde la
espina iliaca anterosuperior hasta el tubrculo del pubis
Por otra parte las fibras ms internas de la aponeurosis de este musculo se dividen en un pilar
interno y otro externo para formar el anillo inguinal externo o superficial, el cual no es mas que
una abertura en la aponeurosis del oblicuo externo por encima de la espina del pubis a travs del
cual pasan el cordn espermtico o el ligamento redondo y ramas de los nervios
abdominogenital menor y genitocrural
Musculo oblicuo menor del abdomen: Esta situado inmediatamente por debajo del musculo
oblicuo mayor y sus fibras se despliegan en forma de abanico, apegadas a la cresta iliaca, de
donde las fibras superiores siguen hacia arriba en direccin del borde distal de las tres o cuatro
costillas inferiores, por otra parte las fibras inferiores se dirigen hacia el pubis y forman un arco
sobre el ligamento redondo o cordn espermtico y contribuyen a formar la parte superficial del
5

anillo inguinal interno el cual es el comienzo del conducto inguinal y se sita en un punto medio
entre la espina iliaca anterosuperior y snfisis del pubis justo por encima del ligamento inguinal y
lateral a los vasos epigstricos inferiores

Musculo transverso del abdomen: Es el menor y ms profundo de los tres msculos planos
laterales y, como lo indica su nombre, avanza de manera transversal desde las seis ltimas
costillas, la fascia lumbosacra y la cresta iliaca en ambos lados hasta el borde externo del recto
del abdomen.
En cuanto a los msculos rectos estos son dos, uno derecho y otro izquierdo, en donde cada uno
es un listn plano y largo de forma triangular, que se extiende desde la quinta costilla en la parte
superior, hasta el pubis, en la parte inferior, y se encuentas unidos entre si, cerca de la lnea
media anterior por la lnea alba ellos brindan apoyo a la pared abdominal y ayudan en la flexin
de la columna vertebral.
5. Fascia endoabdominal: Es una capa de tejido fibroso, que recubre la superficie interna de los
musculos transverso del abdomen, iliaco, psoas, obturador interno y porciones del periostio. Es de
gran resistencia a la distensin y traccin cuya integridad es absolutamente esencial para la integridad
de la pared abdominal, ya que si est intacta no existen hernias. Se extiende en la totalidad del espacio
extraperitoneal y en ocasiones se denomina papel tapiz de la cavidad abdominal. Cuando esta capa se
encuentra en relacin directa con algunos msculos, recibe un nombre especial en el spoas se
denomina aponeurosis del spoas y en la profundidad del musculo transverso del abdomen se
denomina fascia transversal, la cual forma una condensacin fibrosa a nivel del arco iliopectineo,
conocida como cintilla iliopbica, que se inserta finalmente en la espina iliaca anteriosuperior y el labio
interno del ala del ilio. Esta cintilla es de gran importancia en la reparacin de hernias femorales as
como de hernias inguinales cuando se aplica la tcnica preperitoneal, pues sirve como punto de
referencia anatomica, adems de ello por debajo y un poco lateral a esta cintilla se localizacin los
nervios femorocutaneo externo y genitocrural
6. Tejido adiposo extraperitoneal y conjuntivo: Su importancia es poca desde el punto de vista
quirrgico
7. Peritoneo parietal: Es una hoja delgada de tejido conjuntivo, denso e irregular que proporciona
poca resistencia en el cierre de heridas, pero protege notablemente contra infecciones si no se perfora.
Esta membrana recibe inervacin de arriba hacia abajo en forma secuencial por los nervios raqudeos
T7 a L1.
La irrigacin de los msculos de la pared anterior del abdomen proviene de las arterias epigstricas
superiores e inferiores. La arteria epigstrica superior procede de la arteria mamaria interna, mientras
que la arteria epigstrica inferior surge de la arteria iliaca externa. Ahora la perfusin de la piel y los
tejidos subcutneos de la pared abdominal tienen un riego bilateral proveniente de varias arteras
pequeas que nacen de la femoral, la cual pasa hacia arriba desde el triangulo femoral
El drenaje linftico de la pared del abdomen se dirige sobre todo a las cuencas ganglionares mayores
en las areas inguinal y axilar superficiales.
La inervacion de la pared anterior del abdomen se relaciona de modo segmentario con los niveles
raquideos especificos. Los nervios motores de los musculos rectos, oblicuos menores y transversos del
abdomen discurren desde las ramas anteriores de los nervios raquideos hasta los niveles t6 a t12. La
6

piel suprayacente esta inervada por ramas aferentes de las raices nerviosas t4 a L1 y las raices
nerviosas de t10 proporcionan la sensacion a la piel que circunda al ombligo.
Otras estructuras anatomicas que es preciso identificar en la pared abdominal al momento de una
cirugia son:
Espacio preperitoneal
Este contiene tejido adiposo, linfaticos en cantidad muy variable, vasos sanguineos y nervios. Donde
los nervios de especial interes para al cirujano al momento de reparar una hernia son el
femorocutaneo externo y el genitocrural. El primero se origina como una raiz de L2 y L3 y en ocasiones
como una rama del nervio femoral principal y el segundo suele originarse de L2 o L1 e incluso L3.
Las arterias que atraviesan este espacio, las arteria del obturador, las arterias epigastricas inferiores
que son rama de la iliaca externa y representan el principal riego de la pared anterior profunda y que
usualmente suelen formar un vaso anastomotico. con los vasos obturadores y forman un arco sobre el
ligamento de cooper conocido como corona de la muerte debido a la notable hemorragia profusa que
puede ocurrrir si se daa durante la reparacion de una hernia. En esta area, las venas tambien pueden
ser molestan, puesto que muchas de ellas y en especial la iliopubica y obturatriz, pueden ser mas
grandes que las arterias que la acompaan.
Conducto inguinal: Es una estructura tubular oblicua con una longitud aproximada de 4cm en el adulto,
situada a 2-4 cm del por encima del ligamneto inguinal y que se extiende entre el anillo inguinal
interno y el anillo inguinal externo desde la parte lateral hacia la interna y de la profunda a la
superficial y es por estos orificios que el conducto inguinal representa un lugar que predispone la
aparicin de las hernias. Su contenido es el cordon espermatico en el hombre o el ligamento redondo
del utero en la mujer y sus limites son:
Porcion superficial: aponeurosis del oblicuo mayor
Pared superior: musculos oblicuo menor y transverso del abdomen
Pared inferior: Ligamentos inguinal y lagunar
Piso: Fascia transversal y aponeurosis del transverso del abdomen
Triangulo de Hesselbach: Es el sitio de asiento de un tipo de hernias inguinal y sus lmites son:
Base: Ligamento inguinal
Borde interno: Borde del musculo recto del abdomen
Borde superoexterno: Vasos epigstricos inferiores
Eventracin
Tambin conocida como hernia incisional o ventral, es la protrusin de vsceras abdominales a travs
de una falla adquirida de la pared abdominal, bien sea quirrgica o traumtica; es decir que en este
caso la protrusin es por orificios distintos a los orificios naturales. Ac los tejidos aproximados se
separan y los rganos abdominales, principalmente el intestino, protruyen a travs de la herida, y la
hernia va a estar cubierta de adentro hacia fuera por peritoneo, tejido cicatricial y piel; es decir que
estos tejidos permanecen intactos
Suelen aparecer despus de das, semanas o meses de la operacin o cualquier otra situacin causante y
tienden a aumentar de tamao progresivamente, presentndose sobretodo en pacientes obesos o aquellos
que han tenido infeccin en la herida pues el peso del panculo adiposo abre la incisin quirrgica y la
infeccin retrasa la cicatrizacin de la herida. Por otro lado la obesidad suele acompaarse se
hipertensin, diabetes, enfermedad renal entre otros, lo cual retrasa el proceso de reparacin.

Evisceracin
Es una protrusin de la vsceras abdominales producto de la ruptura o dehiscencia de la herida
operatoria; es decir que hay una hay disrupcin de todas las capas del abdomen y aparece en los
primeros das del postoperatorio
Hernia
Protrusin anormal de un saco revestido de peritoneo a travs de la capa musculoaponeurotica de la
pared abdominal. En otras palabras no es ms que la salida de un rgano, parte del mismo u otras
estructuras, de la cavidad donde normalmente se encuentran, a travs de un defecto u orificio natural o
artificial
Etiologa. Los factores etiolgicos pueden resumirse en dos grandes grupos. El primero de ellos
representado por la disminucin de la resistencia de la pared abdominal en un rea determinada y el
segundo por un aumento de la presin intraabdominal, siendo ms determinante el primero
1.

Debilidad de la pared abdominal


Alteraciones del metabolismo del colgeno
Envejecimiento
Malnutricin
Lesin o parlisis de nervios motores

2.

Incremento de presin intracavitaria:


Levantamiento de grandes pesos
Tos
Dificultad miccional como en la hiperplasia prosttica
Dificultad para la defecacin como en el carcinoma de intestino grueso
Cambios en el contenido abdominal como en la ascitis o presencia de tumores

Caractersticas anatmicas de la hernia: Una hernia comprende


1. Un saco: Es una bolsa de peritoneo parietal, en forma de dedo. Cuando este saco pasa por un
defecto de pequeo dimetro su calibre se estrecha a ese nivel y despus en l exterior de la
cavidad abdominal se ensancha. La porcin estrecha se conoce como cuello del saco y al resto
de este saco se le conoce sucesivamente como cuerpo y fondo
2. Sus cubiertas: Representan las capas que revisten la hernia y que estn adelgazadas cuando
emerge la misma. Desde afuera hacia adentro estas capaz son piel, grasa subcutnea,
aponeurosis, musculo, fascia endocavitaria, peritoneo
3. Su contenido: Este puede variar, pero generalmente son vsceras intracavitarias, en caso de
hernias de la pared abdominal el contenido ms frecuente es el intestino delgado y el epipln
mayor, pero tambin se puede encontrar el intestino grueso apndice, vejiga, ovario, liquido
asctico.

Hernias de la pared abdominal


Las hernias de la pared anterior del abdomen son tambin llamadas hernias ventrales, y son
producidas por defectos en la fascia o musculos de la pared abdominal a travs de los cuales puede
salir contenido intraabdominal o peritoneal. Este tipo de hernias puede ser de etiologa congnita o
adquirida, donde estas ltimas pueden tener una evolucin natural donde se forman por un deterioro
lento de la estructura de las aponeurosis musculares o por un fracaso en cicatrizacin de una incisin
posquirurgica (eventracin o hernia incisional). Las hernias de evolucin natural son tambin
conocidas como primarias o verdaderas y se denominan de forma ms apropiada segn sea su
localizacin anatomica:

Hernias epigstricas: se hallan en la lnea media entre apndice xifoides y ombligo. La


mayora de las veces son pequeas, pueden ser multiples y contienen epipln o parte del
ligamento falciforme.

Hernias umbilicales: se forman en el anillo umbilical. Pueden ser congnitas (en 10%de todos
los recin nacidos), las cuales se cierran de manera espontanea alrededor de los cinco aos de
edad y si a esa edad no se ha cerrado se aconseja una reparacin quirrgica; o pueden
desarrollarse de modo gradual durante la vida de la persona, pudiendo ser en el adulto
asintomticas y pequeas (seguimiento clnico), o sintomtica, creciente y complicada (terapia
quirrgica urgente).

Hernia spigeliana: pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la lnea o zona spigeliana
(banda aponeurtica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen). Aunque
su sitio de aparicin mas frecuente es la lnea arqueada o arriba de ella. No siempre se
manifiestan como abultamiento pero llaman la atencin por dolor o incarceracion.

ingle.

Por otra parte se tiene que el 65% de todas las hernias de la pared abdominal ocurren en la
Hernia inguinal: hernia en la que un asa intestinal se introduce en el conducto inguinal,
invadiendo a veces por completo en el hombre, el escroto. La proporcin de las hernias
inguinales entre varones y mujeres es de 7:1.

Comparacin de nmero de herniorrafias segn lugar de aparicin anual en Estados Unidos.


Herniorrafias inguinales.750.000
Herniorrafias umbilicales.166.000
Herniorrafias incisionales..97.000
Herniorrafias femorales..25.000

Hernia crural o femoral: hernia en la que el asa intestinal desciende a travs del canal femoral
hacia la ingle. Corresponden a menos del 10% de todas las inguinales, pero se presentan en
mayor porcentaje con incarceracion o estrangulacin, pues son en particular peligrosas por las
estructuras rgidas que forman el anillo femoral, en donde el ms leve edema suele ocasionar
alteraciones gangrenosas del contenido del saco que continan en sentido distal hacia conducto
femoral y muslo. Son ms frecuentes en pacientes de edad mayor y varones en los que se reparo
anteriormente una hernia inguinal.

Clasificacin de Nyhus
Es la de mayor aceptacin pero no aborda factores como el tamao del defecto herniario o
morbilidades concurrentes. Para poder comprenderla es necesario aclarar ciertos conceptos:
-

Hernia inguinal indirecta: se producen cuando el contenido abdominal protruye a travs del
anillo inguinal interno o profundo y se dirige por el conducto inguinal, y si el contenido
herniario es lo suficientemente grande puede salir por el anillo inguinal externo o superficial.
Pudiendo en los hombres llegar hasta el escroto. El saco herniario va al lado de los vasos
epigstricos inferiores. Su cubierta es las capas del cordon espermatico

Hernia inguinal directa: el saco herniario empuja la pared posterior del conducto inguinal
justo por detrs del anillo inguinal superficial. La hernia empuja directamente por dentro de los
vasos epigstricos inferiores y a travs del anillo inguinal superficial. No est cubierta por las
capas del cordn espermtico.

Hernias inguinal por deslizamiento


visceral:
se define como la hernia en la que parte del saco es la pared de un rgano. En el lado derecho
suelen incluirse el ciego, colon ascendente o apndice; en el izquierdo se afecta el colon
sigmoide. En cualquiera de los lados pueden comprometerse el tero, trompa de Falopio,
ovario, urter y vejiga.

Hernias en pantaln: hernias mixta, es decir se encuentra presente tanto la hernia directa
como la indirecta.

10

1.

2.

3.

4.

Clasificacin de los diferentes tipos de hernia segn pronstico


Hernia Reducible: Es un tipo de hernia caracterizada porque su contenido se puede volver a
introducir hacia su lugar de origen, pero el saco persiste. El contenido no siempre reaparece de
forma espontanea, pero lo suele hacer cuando lo favorece la gravedad o la presin
intraabdominal elevada, como en caso de tos o maniobra de vasalba.
Hernia Irreducible: es un tipo de hernia en la cual el contenido herniario no puede ser
reintroducido en la cavidad abdominal, en donde la causa de esta irreductibilidad es una
prdida del derecho a domicilio por su gran volumen o el establecimiento de adherencia por
procesos inflamatorios mecnicos.
Hernia encarcelada o incarcerada: es un tipo de hernia en la cual la irreductibilidad se
acompaa de un trastorno del transito intestinal, con un cierto grado de obstruccin intestinal,
pero sin existir compromiso vascular ni isquemia intestinal. La incarceracion se suele seguir de
la estrangulacin.
Hernia estrangulada: Este tipo de hernias se caracterizan porque presentan una interrupcin de
la irrigacin al contenido de la hernia presentando un riesgo de necrosis. La secuencia
patolgica es una oclusin venosa y linftica; acumulacin de liquido tisular (edema), que
agrava la tumefaccin e incremento de la presin venosa. Se produce una hemorragia venosa y
se inicia un circulo vicioso, con tumefaccin que dificulta el flujo arterial. Los tejidos sufren una
necrosis isqumica. Si el contenido herniario no es intestino sino epipln, la necrosis ser
esteril, pero la estrangulacin del intestino es con diferencia la mas frecuente y determina una
necrosis infectada (gangrena). La mucosa se desprende y la pared intestinal se vuelve
permeable a las bacterias, que la atraviesan para salir del saco y luego pasar a la corriente
sangunea. El intestino infartado y friable se perfora (en general en el cuello del saco), y el
liquido intestinal lleno de bacterias sale hacia la cavidad peritoneal, provocando una peritonitis.
Luego el paciente sufre un shock sptico con fracaso circulatorio y muerte.

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Diagnstico
Para establecer el diagnstico es necesario complementar la informacin emitida por el
paciente con el examen fsico, requiriendo en ocasiones el uso de mtodos radiolgicos para verificarlo
o precisarlo.
En hernias abdominales externas el paciente suele consultar porque presenta una tumoracin,
ha notado que esta aparece tras un esfuerzo, en una regin herniaria, o debido a que sufre molestias
imprecisas en una de estas reas anatmicas.
Cuando el contenido es intestinal, la tumoracin suele presentar consistencia blanda,
provocndose ruidos hidroareos a la presin; si es epipln, la palpacin encuentra una consistencia
granulosa; si este epipln ha sufrido procesos inflamatorios (epiglotis herniaria), el contenido no
puede ser restituido a la cavidad abdominal (hernia irreducible o incarcerada), situacin que suele
producirse con frecuencia en las hernias crurales o umbilicales. Por el contrario, la hernia reducible,
desaparece cuando el paciente se acuesta, a veces ayudndose con cierta manipulacin, y vuelve a salir
(tumoracin herniaria visible y palpable) cuando se levanta o aumenta voluntariamente, o
involuntariamente, la presin intraabdominal (tosiendo, agachndose). Exteriorizada en la exploracin
clnica, se puede reintroducir, en decbito supino, con algunas maniobras de presin suave (taxis de la
hernia).
Reducida la hernia es posible reconocer, digitalmente, la forma y el dimetro del orificio
herniario. En ocasiones, cuando consulta el paciente, no puede hacerse aparente la tumoracin
herniaria, pero s reconocerse el defecto a travs del cual, introduciendo un dedo y ayudndose de
aumento provocados de presin intraabdominal, puede llegarse a palpar el fondo o vrtice del saco
herniario (punta de hernia)-.
En las hernias abdominales internas, la tumoracin no es palpable ni observable a simple vista,
pero si puede demostrarse mediante tcnicas radiolgicas, replecionando el contenido del saco, con
asas intestinales atrapadas. Habitualmente el diagnstico se establece en una laparotoma indicada por
obstruccin intestinal.
En el examen general de hernias abdominales, junto a la tumoracin y al defecto, pueden
producirse sntomas variables dependientes de alteraciones funcionales de los rganos
comprometidos en el saco: anomalas del trnsito intestinal en las hernias que contienen intestino, y
fallo de la funcin continente de la unin esofgicogstrica en las hernias de hiato esofgico del
diafragma.
Teniendo en cuenta que de todas las variedades de hernias las inguinales son las ms
frecuentes, especficamente las inguinales indirectas que cubren cerca al 60% de los casos, se hace
necesario hacer hincapi en su diagnstico. Para esto:
Examen Fsico
El examen fsico es el mejor medio para determinar la presencia o ausencia de una hernia
inguinal. El diagnstico puede ser obvio en la inspeccin simple cuando existe un abultamiento visible.
En casos dudosos debe considerarse el diagnostico diferencial. En las hernias que nos son aparentes es
necesario revisar con los dedos en conducto inguinal.
El examen del conducto inguinal se lleva a cabo mejor con el paciente acostado o de pie; quien
examina debe colocar la yema del dedo ndice en la parte ms inferior del escroto y dirigirlo hacia el
anillo inguinal externo. A continuacin se pide al paciente que puje. No se aconseja ya la costumbre de
solicitarle al enfermo que tosa porque eso lleva a un diagnstico excesivo de hernias por la dificultad
para diferenciar un abultamiento expansible normal de msculo de una hernia verdadera, sobre todo
en astnicos. Muchos autores han demostrado que la precisin con la que es posible distinguir en
clnica hernias inguinales directas e indirectas antes de la operacin es baja. Sin embargo, la enseanza
tradicional indica que una hernia indirecta ejerce cierta fuerza contra la punta del dedo, es decir, si se
siente el impulso del contenido herniario en la punta del dedo es una hernia indirecta, en tanto que la
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directa presiona la pulpa del dedo, sintindose el impulso del contenido herniario en el dorso es
directa.
Es conocido un procedimiento para realizar el diagnstico diferencial entre las hernias directas
e indirectas, llamado Maniobra de Landivar y consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio
profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del pliegue inguinal o a dos
traveses de dedo por debajo y dentro de la espina ilaca antero superior), se invita al paciente a
realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoracin herniaria: si no
aparece o no se palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa.
Una hernia femoral se presenta como una tumefaccin abajo del ligamento inguinal y justo
afuera del tubrculo pbico. Las hernias femorales se diagnostican en exceso por la presencia de un
cojn adiposo femoral prominente, la llamada pseudo hernia femoral. Los individuos delgados tienen a
menudo abultamientos bilaterales prominentes abajo del ligamento inguinal adentro de los vasos
femorales. Son asintomticos y desaparecen de manera espontnea cuando el paciente asume una
posicin supina. No estn indicadas medidas quirrgicas.
Con la hernia reducida se presiona la proyeccin del anillo profundo que esta localizado
a nivel del punto medio de una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca
anterosuperior al pubis (a nivel de la mitad de esta lnea imaginaria se encuentra el
orificio inguinal interno, que es el sitio por el que principalmente van a entrar las
hernias inguinales indirectas, o sea a este nivel estara el anillo inguinal interno y a este
nivel estara el anillo inguinal externo o superficial, las hernias directas que emergen por
el triangulo de haselbach que se encuentra ms o menos por aqu; y los vasos
epigstricos se encontraran por aqu para imaginarlos sobre el paciente; entonces como
norma se dice: UNA HERNIA DIRECTA EMERGE MEDIAL A LOS VASOS EPIGSTRICOS Y
UNA HERNIA INDIRECTA EMERGE LATERAL A LOS VASOS EPIGSTRICOS, Y UNA
HERNIA CRURAL VA EMERGER POR DEBAJO DEL LIGAMENTO INGUINAL, eso es lo que
voy hacer; cuando vea una tumoracin a este nivel es lo primordial para establecer el
diagnstico diferencial) y dos trazveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se
manda al paciente a toser. Si se observa la hernia al toser es una hernia directa, en
cambio, la indirecta no lo puede hacer por estar ocluido el trayecto por el cual se desliza,
y si la veo ms abajo es porque es crural.
Imgenes radiolgicas
Algunas veces se justifica una investigacin radiolgica para diagnosticar con precisin la causa
del dolor o una masa en la ingle, ya que el examen fsico puede ser equivocado. Un medio diagnostico
radiolgico es la herniografa o peritoneografa, que en ciertas circunstancias ayuda a evitar una
exploracin quirrgica innecesaria. Su principal inconveniente es la invasividad; consiste en la
administracin percutnea intraperitoneal de un material radio- opaco hidrosoluble (diatrizoato
sdico, 2 ml/kg de peso); se realiza mediante un catter colocado en los cuadrantes inferiores por
fuera de las vainas de los msculos rectos, para evaluar el contorno inferior de la cavidad peritoneal. Se
efecta por medio de control fluoroscpico con el paciente en posicin prona, elevando la cabecera de
20 a 30 grados y, luego, de pie, con y sin aumento en la presin intraabdominal por maniobra de
Valsalva. Las proyecciones tangenciales y posteroanteriores aumentan la sensibilidad del mtodo. Se
recomienda en especial para evaluar la regin inguinal centrolateral de nios con hernias, en dudas
diagnsticas, sospecha de recurrencia y casos de dolor crnico persistente posoperatorio. Es til el
ultrasonido, pero depende en buena medida del operador. Cada vez se aplican ms tcnicas de
imgenes transversales para valorar afecciones de la ingle. Las hernias se observan como una
dilatacin anormal del dimetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de
grasa o intestino dentro del conducto inguinal, o ambas cosas. El desarrollo de exploradores de IRM de
imgenes dinmicas (es decir, imgenes que se consiguen durante los esfuerzos) parece en particular
13

prometedor. En la actualidad se depuran estas tecnologas con el ajuste fino de las mejores
ponderaciones para imgenes y la adicin de medios de contraste intraperitoniales. La IRM y la TC
pueden revelar otras causas de dolor en la ingle por su capacidad para observar estructuras
relacionadas en esta rea.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
De la hernia Inguinal
o Hidrocele (Se diferencia porque
transilumina)
o Quiste del cordn
o Tumores de testculo

De la hernia crural
o Hernia inguinal
o Dilatacin del cayado de la
safena

De la hernia Umbilical
o Mas comn en nios y mujeres

De la hernia Epigstrica
o Mltiples

o
o
o
o

Quiste del canal de Nuck


Adenitis
Testculo ectpico
Aneurisma de ilaca externa

Adenopata del anillo crural

Pueden ser
adquiridas

congnitas

Acompaadas de diastasis de los


rectos

De hernias lumbares
o Tringulo lumbar superior (Grinfeltl)
o Tringulo lumbar inferior (Petit)
De la hernia de Spiegel (A travs de la lnea semilunar de Spiegel)

Tratamiento General De Hernias Abdominales


Diagnosticada una hernia abdominal, el tratamiento de eleccin es la reparacin operatoria, no
siendo la edad causa de contraindicacin, si se corrigen preoperatoriamente las afecciones
sistemticas como cardiovasculares, respiratorias o metablicas.
El tratamiento paliativo de ciertas hernias como inguinales o umbilicales, mediante la aplicacin
de dispositivos ortopdicos que tratan de mantener la reduccin del contenido, obturando el defecto
parietal, (bragueros), es muy inseguro, sobre todo en lo que se refiere a la prevencin de grandes
complicaciones, como es la estrangulacin. Solo estara indicado cuando exista una grave
contraindicacin operatoria por elevado riesgo quirrgico, situacin inhabitual dadas las actuales
posibilidades anestsicas y de control pre y postoperatorio, o cuando el paciente rechaza la operacin.
En presencia de una hernia encarcerada se toman las siguientes medidas:
1.- Estabilizar al paciente; se debe hidratarlo y colocarle una sonda nasogstrica en caso de vmitos,
adems de administrar analgsicos y colocarlo en posicin decbito supino en un lugar tranquilo.
En este primer momento podemos intentar la reduccin manual de la hernia y de esta manera
disminuir el compromiso vascular.
Indicaciones para intentar reducir una hernia incarcerada:
Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;
Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia
cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.
Contraindicaciones para taxis:
14

Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas. No se debe intentar reducir una


hernia cuando esta ha estado incarcerada por mas de 4 horas.
Si hemos fracasado ms de dos veces en la reduccin.
Para ello se toma la hernia en las manos, con una de ellas se presiona de forma constante y suave el
cuello herniario, mientras que con la otra mano se hace una presin lenta y moderada en direccin a la
cavidad abdominal, acompaada de pequeos movimientos de rotacin.
(En las hernias crurales no se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir
quirrgicamente de entrada)
En caso de que esta maniobra tenga xito se mantendr al paciente en observacin un tiempo
prudencial hasta la mejora de los sntomas, posteriormente podr ser dado de alta y debe remitirse a
consulta de ciruga para programar su intervencin.
2.- Si en un primer momento no se consigue reducir la hernia se debe mantener al paciente en decbito
supino y administrarle por va intravenosa analgsicos y un relajante muscular tipo Valium, durante
unos 20 minutos. En este momento se deben solicitar Rx de abdomen (simple y en bipedestacin o
decbito lateral).
Pasados los 20 minutos se vuelve a intentar la reduccin manual si la hernia se reduce se tomarn
las mismas medidas que con la reductible en primera instancia.
3.- En caso de que la hernia no se reduzca o tan slo lo haga de forma parcial, se est en presencia de
una urgencia mdica y se requiere tratamiento quirrgico urgente.
4.- Si la hernia no se reduce y adems existen alteraciones como leucocitosis, hiperamilasemia, signos de
compromiso o obstruccin intestinal, intervenir urgentemente.
Para hernias abdominales, la base del tratamiento es la reparacin del defecto de la pared
abdominal, que se realiza por varios mtodos que a gran escala se subdividen en 2 tcnicas:
Herniorrafia: Tcnica que utiliza la TENSIN y sutura de estructuras anatomicas
circundantes para reparar el defecto herniario.
Hernioplasta: Tcnica libre de tensin, que permite la reparacin del orificio herniario por
medio de la aplicacin de prtesis especiales que soportarn la presin intraabdominal.
Estos pueden realizarse, bien sea, mediante ciruga convencional, a travs de una incisin
cutnea, o mediante los procedimientos actuales de ciruga laparoscpica.
La reparacin convencional, realizable bajo cualquier tipo de anestesia; general con intubacin,
raqudea, epidural y locorregional con sedacin; consiste en acceder al saco herniario a travs de una
incisin cutnea, reintroducir su contenido en la cavidad abdominal comprobando su vascularizacin
correcta y ligar el saco herniario de peritoneo, y reparar el defecto de la pared con una sutura del
puntos sueltos irreabsorbibles sobre la fascia profunda abdominal o mediante la colocacin de una
malla de material compatible no reabsorbible. La ltima opcin es ms eficaz para prevenir
recurrencias y es la tcnica obligada si se trata de una reintervencin.
TCNICAS MS UTILIZADAS:
Herniorrafa inguinal Clsica anterior.
1. Cierre simple del anillo de Marcy.
2. Tcnica de Bassini .
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3. Tcnica de del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.

Herniorrafa posterior: No comnmente usada.

Utilizacin de prtesis o hernioplastia libre de tensin.


1. Tcnica de Lichtenstein

Laparoscopia.

Herniorrafa inguinal Clsica anterior.


1. Cierre simple del anillo de Marcy.

Consiste nicamente en estrechar un anillo profundo crecido. Suele llamarse cierre simple del
anillo y est indicada en varones y mujeres con hernias indirectas y dao slo mnimo del anillo
profundo. Se colocan algunos puntos de sutura separados que aproximan el arco aponeurotico
trasverso y el fascculo iliopbico, lo que normalizar el tamao del anillo profundo.
o Tcnica de Bassini.
Se repara el orificio miopectneo arriba del ligamento inguinal, es decir, el anillo profundo y el
tringulo de Hesselbach y, en consecuencia, est indicada en todas las hernias inguinales directas e
indirectas.
Hay dos variantes: La herniorrafa de Bassini autntica consiste en diseccin completa para
exponer la anatoma en toda la extensin y aproximar los msculos oblicuo menor, transverso del
abdomen y la aponeruosis trasversa a la vaina femoral y el borde inclinado del ligamento inguinal con
puntos separados.
En la herniorrafia de shouldice-Bassini, la diseccin y reparacin son idnticas, con la
diferencia que no se utilizan puntos de sutura separados sino imbricacin con sutura continua.
Proporciona excelentes resultados y es estandart mundial con el cual se comparan otras
herniorrafias, pero se ha criticado porque no repara el conducto crural y puede causar de hecho ciertas
hernias femorales al forzar la vaina femoral.
o Tcnica de del ligamento de Cooper de McVay-Lotheissen.
Se reparan las tres reas ms vulnerables de herniacin en el orificio miopectneo anillo
profundo, tringulo de Hesselbach y conducto crural- y en consecuencia, est indicada en los tres tipos
comunes de hernias inguinales.
Se sutura el arco aponeurtico transverso al ligamento de Cooper en la parte interna y a la vaina
femoral en la externa. La sutura en el lado medial de la vaina femoral se llama punto de transicin.
Siempre hay una tensin excesiva y es esencial hacer una incisin para relajacin de la lnea de sutura.
Las complicaciones de la herniorrafia son diversas pero raras: hemorragia, dolor, infeccin
local, neuritis por ligadura o compresin nerviosa, edema testicular o hidrocele por compresin
excesiva del conducto inguinal, dao testicular por compresin del conducto inguinal, obstruccin,
absceso o gangrena intestinal por reintroducir en la cavidad abdominal asa intestinales inviables o mal
suturadas.
Utilizacin de prtesis o hernioplastia libre de tensin.
El trmino de hernioplastia con malla libre de tensin fue acuado en 1984 por Lichtenstein. El
concepto se basa en dos factores importantes:

16

Las hernias inguinales son causadas por desrdenes metablicos, que producen una
destruccin progresiva del tejido fibroconectivo de la ingle, haciendo que este tejido no sea adecuado
para ser utilizado en la reparacin herniaria.
El hecho de que la reparacin tradicional de tejidos est asociada con tensin en la lnea de
sutura, lo que lleva a mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperacin y a un alta tasa de
recurrencia
o Materiales
Las prtesis en malla sintticas para reparar hernias incluyen Marlex, proleno, Surgipro,
Mersilene y Gore-Tex. Las dos primeras estn compuestas de fibras monofilamento atadas de
polipropileno y se asemejan entre s. Ambas son porosas y semirrgidas, tienen memoria plstica y se
comban
de
inmediato
cuando
se
doblan
en
dos
direcciones.
La malla Surgipro est constituida por filamentos de polipropileno trenzados entretejidos. Sus
caractersticas fsicas se asemejan bastante a las mallas tejidas son monofilamentos de polipropileno.
El Mersilene es una malla tejida abierta compuesta de fibras trenzadas del polister dacrn. Es porosa
y ms dcil, tiene una textura granulosa para evitar su deslizamiento y tendencia mnima a combarse
cuando se dobla en dos direcciones a la vez.
o Tcnica de Lichtenstein (Hernioplastia con malla sin tensin)
La reparacin se realiza bajo anestesia local o regional y consiste en reforzar el piso del
conducto con una prtesis o malla.
Esta malla tiene aproximadamente 14 x 8 cm. Como resultado, el piso del conducto queda total y
permanentemente protegido de todos los futuros efectos adversos mecnicos o degenerativos. Se dice
que el procedimiento es teraputico y profilctico.
Se realiza una incisin transversa de 5 a 6 cm siguiendo la lnea de Langer, partiendo desde la
espina del pubis, profundizndose hasta la aponeurosis del oblicuo mayor la cual se abre. Luego se
diseca el cordn espermtico rodendolo con un dren Penrose, respetando los nervios genitales. El
cordn debe disecarse a nivel del hueso pubiano, en un rea aproximada de 2 cm por dentro del
tubrculo del pubis. Esta etapa debe destacarse, pues ste es el lugar ms frecuente de recurrencia
luego de una reparacin con malla abierta o laparoscpica. Luego se diseca la aponeurosis del oblicuo
mayor del msculo oblicuo menor subyacente, haciendo un espacio de aproximadamente 7 cm para la
prtesis. No es necesario abrir el cremster a menos que sea necesario (el nervio ilioinguinal menor lo
acompaa en un 15% de las veces). Se diseca el saco herniario y se reduce sin ligarlo o resecarlo a
menos que ste sea muy grande. En este caso se incinde en la mitad del conducto ligndose el cabo
proximal y abandonando el distal para evitar complicaciones testiculares. Luego se instala la malla,
partiendo por su parte medial que se ancla al recto anterior donde ste se inserta en el hueso pubiano,
teniendo el cuidado de que la zona 2 cm medial al tubrculo del pubis previamente disecada, quede
cubierta por malla (no debe anclarse la aguja en el periostio, pues sta es una de las causas ms
comunes de dolor crnico postoperatorio). El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal
con sutura continua (no ms de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo.
En este punto se hace una bufanda con la malla, alrededor del cordn, que es cortada siguiendo
su eje mayor, quedando dos colas de 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla, que se
superponen para crear la bufanda, fijndose ambas colas con un par de puntos. Luego ambas colas de
malla se suturan juntas para fijarlas a la aponeurosis del oblicuo menor. Si este paso no es llevado a
cabo, existe la posibilidad de recurrencia a nivel del orificio inguinal profundo. Luego se fija la malla
hacia medial a la aponeurosis del msculo recto anterior.
Es importante desatar que la malla debe quedar laxa, pues sta se retrae hasta en un 20%. Esta
es la segunda causa de recurrencia luego de reparacin con malla. La malla slo debe ser sometida a
tensin cuando el paciente se pone de pie.
17

o Ventajas:
Anestesia local, lo que le permite ser una tcnica ambulatoria 1 a 2 horas despus de terminada la
operacin, sin restricciones en la actividad fsica.
La reparacin dura 20 - 40 minutos.
Dolor postoperatorio mnimo:
Recurrencia menor al 1% (entre 0% y 0.7%).
Complicaciones en menos del 2% (hematoma, seroma, infeccin), no siendo necesario el retiro de
la malla.
o Complicaciones ms frecuentes de la tcnica: Se da en menos de 1% de los casos en
metaanlisis.
Atrofia testicular.
Neuralgia crnica.

Reparacin laparoscpica:

Se est llevando a cabo con entusiasmo la reparacin posterior de hernias por laparoscopia. En
casi todas las tcnicas laparoscpicas se implanta una prtesis de malla sinttica. La va laparoscpica
para reparar una hernia inguinal puede ser transperitoneal o extraperitoneal. Se exponen el espacio
preperitoneal de la ingle y el orificio herniario. Los sacos de hernias indirectas se cortan en el cuello y
se deja el saco distal in situ. Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia.
Sus beneficios son significativos: se reducen costos de anestesia (puede realizarse con anestesia
local y sedacin) y de cuidados postoperatorios, pues se logra una recuperacin ms rpida con menor
incidencia de complicaciones y menor riesgo de recurrencia.

Reparacin de Otras hernias


o Epigastrica: Incisin cutnea vertical, sencilla, similar a las hernias umbilicales.
o De spieghel: Las pequeas se cierran facilmente, las grandes requieren prtesis.
o Lumbar: Requieren protesis o colgajos mioaponeurticos.
o Pelvica: Obturador, citica mayo y menor. Suelen requerir prtesis.
o Parastomal: Cambiar el estoma de lugar. Procedimiento de Leslie.
o Incisional: Tcnica de Rives-Stoppa que utiliza prtesis de mersilene.
o Hernia umbilical: La ciruga consiste en imbricacin de las aponeurosis o cierre sin tensin
con prtesis.

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REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTA DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA EXTENSIN SAN CRISTBAL

HERNIAS, EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES


Hernia
Es una protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de
defectos, ya sean stos congnitos o adquiridos, de la pared
abdominal.
El contenido protuido est acompaado siempre del peritoneo
parietal que constituye el saco de la hernia. Los elementos que con
mayor frecuencia estn contenidos en el saco herniario son el
intestino delgado, el epipln y el colon.
Eventracin:
Es una protusin subcutnea de las vsceras abdominales a travs
de una solucin de continuidad o una parte de una cicatriz de
laparotoma, estando contenidas las vsceras en un saco formado
por el peritoneo parietal. Tambin reciben el nombre de hernia
incisional. Pero la piel y el peritoneo permanecen intactos. Pueden aparecer despus de meses o
aos de la operacin y tienden a aumentar de tamao progresivamente.

19

Evisceracin:
Es la protrusin de un rgano interno a travs de una herida o incisin quirrgica, especialmente en
la pared abdominal o tambin llamadas completas, es aquella donde hay disrupcin de todas las
capas del abdomen, exponindose las vsceras al exterior, pero no hay piel que proteja ni tejido que
proteja a diferencia de la eventracin.
Anatoma quirrgica de las hernias en la pared abdominal:
Existen tres elementos importantes en toda hernia: el anillo u orificio, el saco y el contenido. (esto es
una hernia inguinal indirecta)
Anillo u orificio:
Es la abertura por la cual el saco herniario se comunica con la cavidad abdominal; puede ser un canal
(como ocurre en las hernias inguinales y crurales) o un anillo msculo-aponeurtico como en las
umbilicales; a travs de ese anillo o canal discurre la vscera (asa de intestino por ejemplo) hacia el
saco. Su tamao variar de acuerdo con el tiempo de evolucin y el contenido herniario. En las
eventraciones el anillo est formado por bordes musculares retrados e invadidos por tejido fibroso.
Saco:
Es una evaginacin o divertculo de peritoneo parietal que puede estar vaco o lleno
intermitentemente con contenidos diversos. Tiene una delgada capa traslcida y a veces una
envoltura de tejido adiposo conectivo (lipoma preherniario).
El saco puede ser de diversas formas (redondeadas, piriformes, ovaladas) lo cual depende de las
estructuras vecinas y del contenido herniario. Tiene un cuello ms delgado que es proximal, un
cuerpo intermedio y un fondo ensanchado distal.
Contenido.
El contenido herniario es variable, puede incluir todos los rganos abdominales, menos el pncreas.
Dependiendo del contenido ser el nombre, por ejemplo si es un asa se llama enterocele y si es
epipln epiplocele, si contiene ambos se llamar enteroepiplocele.
ETIOPATOGENIA.
Con respecto al origen de esas hernias:
FACTORES LOCALES O DIRECTOS: Son principalmente congnitos. Y
se relacionan con el origen de hernias inguinales indirectas y
tambin de hernias umbilicales. Entre stos se encuentran:
1. Sexo
2. Descenso de testculos
3. Trastornos del desarrollo de la pared abdominal
4. Variaciones en la estructura de la pared abdominal
5. Perforacin de la aponeurosis por elementos vasculo-nerviosos
FACTORES ADQUIRIDOS y COADYUVANTES: No estaban desde el
nacimiento. Simplemente se agregan a esa persona y pueden ocasionar una hernia. Participan en el
desarrollo de hernias en forma variable:
1. Edad
20

2. Obesidad
3. Enfermedades crnicas
4. Prostatismo
5. Enfermedad genitourinaria no prosttica
6. Embarazo
7. Desnutricin
8. Anormalidad en la ultraestructura y propiedades fisicoqumicas del tejido
conectivo
9. Consumo de cigarrillo
10. Actividad fsica extenuante
CLASIFICACIN:
Las hernias se clasifican en primer lugar por su localizacin anatmica y en segundo lugar por su
forma de presentacin clnica.
*Por su localizacin:
H. Inguinales: Las ms frecuentes. El saco herniario se encuentra en el
conducto inguinal. A su vez las hernias inguinales se dividen en directas u oblicuas internas, cuando el
contenido herniario protuye de forma medial a los vasos epigstricos; e indirectas u oblicuas
externas, cuando protuyen de forma lateral a los vasos epigstricos. Las indirectas son las ms
frecuentes dentro de este grupo y su recorrido es por dentro del cordn inguinal pudiendo llegar
hasta el escroto (hernia inguino-escrotal).
Clasificacin de las hernias inguinales:
Directas: ocurren por debilidad en la aponeurosis del transverso, que tapiza el piso del conducto
inguinal. El contenido abdominal, ms comnmente el intestino delgado, pasa a travs del rea del
tringulo de Hesselbach (no Hasselbach) (limitado por fuera por los vasos epigstricos, por abajo o
piso el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los rectos). Las hernias
directas se presentan como una tumefaccin ovalada, son reducibles. Por lo general, no recorren el
conducto inguinal y rara vez ingresan al escroto. Son las menos frecuentes, siendo un 0.5% de las
hernias inguinales con una recidiva post operatoria de 1%. Son ms comunes en adultos mayores de
40 aos. El saco de la hernia inguinal directa sale hacia afuera y adelante
Indirectas: Son mas profunda, esta hernia se desliza a travs del anillo inguinal interno; puede
quedar en el conducto, salir por el anillo externo y llegar al escroto, en cuyo caso se llama hernia
escrotal; puede ser bilateral y generalmente ocurre por un dficit de fusin del conducto peritoneo
Vasos epig.
vaginal despus de que los testculos han descendido
Inf. al escroto o por incompetencia o dilatacin del
anillo inguinal profundo. Son las hernias Borde
inguinales
frecuentes, con un posible factor gentico y
lat delms
recto
son muy comunes en los nios.
anterior
Ligamento inguinal

21

CLASIFICACIN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA


INGLE
Existe un sistema de clasificacin simple y muy
usado de las hernias de la ingle como es la
clasificacin de Nyhus. Permite descripciones
constantes de las hernias de la ingle y puede servir
como gua para la seleccin de abordajes
quirrgicos.
H. Umbilicales: Son frecuentes sobre todo en
pacientes obesos, con ascitis o
embarazadas, porque distienden el
anillo umbilical.
H. Crurales: Son ms frecuentes en
mujeres. En la exploracin clnica, a
veces, no son fciles de distinguir de las
hernias inguinales. A diferencia de
stas protuyen por debajo del
ligamento inguinal a nivel del tringulo
de Scarpa. Estas hernias son las que
ms frecuentemente se complican,
debido a que el anillo herniario es ms
rgido.
H. Epigstricas: Se producen a nivel de
la lnea media, entre el apndice xifoides y el ombligo, por defectos aponeurticos de la lnea alba.
H. De Spieghel o anterolaterales: Se denomina lnea de Spieghel a la situada entre el borde externo
del recto anterior del abdomen y la insercin de los msculos oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso a travs de una prolongacin msculo aponeurtica.
Dentro de la patologa herniaria debemos incluir aquellas producidas por la
mano del hombre, que son las hernias incisionales o eventraciones, que llegan a constituir hasta el
10% de la patologa herniaria y que se consideran una complicacin de un proceso quirrgico
abdominal.
*Por la presentacin clnica:
Hernias reducibles: Son aquellas que se reintroducen con facilidad en la cavidad abdominal. Suelen
protuir con esfuerzos, con la tos o con maniobras de Valsalva. Pueden producir molestias locales
llegando a producir dolor por la distensin.
Hernia irreducible: Es aquella en la que el contenido herniario no puede ser reintroducido en la
cavidad abdominal. Esto se debe a una prdida del derecho a domicilio por su gran volumen, el
establecimiento de adherencias por procesos inflamatorios mecnicos (traumatismos, etc...). Algunos
autores denominan del mismo modo a las hernias irreducibles y a las incarceradas, y aunque es
22

cierto que las hernias irreducibles se acompaan normalmente de la incarceracin, esto no siempre
es as.
Hernia incarcerada o encarcelada: En stas la irreductibilidad se acompaa de un trastorno del
trnsito intestinal, con un cierto grado de obstruccin intestinal, pero sin existir compromiso
vascular ni isquemia intestinal. La incarceracin se suele seguir de la estrangulacin.
Hernia estrangulada: Son aquellas que presentan un riesgo de necrosis por compromiso vascular e
isquemia de la vscera herniada. Normalmente el trastorno del riego acompaa a una incarceracin
pero no siempre es as, como ocurre en la hernia de Richter (slo se estrangula un sector limitado
de la porcin antimesentrica) y en la hernia de Littre (la luz intestinal est permeable porque
existe una estrangulacin del divertculo de Meckel).
Es la complicacin ms grave de una hernia pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente.
Diagnostico Clnico:
1. Historia clnica
Interrogatorio:
Motivo de consulta: principales dolor, tumoracin, dolores gastrointestinales, flatulencias, clicos,
nauseas, vmitos, alteraciones urinarias.
Dolor: Es uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo,
otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hay hiperestesia sobre
el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la
marcha y los esfuerzos.
Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo clico, acompaados con; nuseas y
vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas Dispepsia Herniaria. Si la hernia est
incarcerada puede haber detencin del transito gastrointestinal con signos de obstruccin intestinal.
Trastornos en la miccin: Si la vejiga es comprometida.
Signo principal de la hernia es la Tumoracin. Un abultamiento que sale especialmente al caminar o
estar de pie. Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer si la hernia es reductible.
Factores precipitantes: Como la tos (tosedores crnicos o asmticos), defecacin (estreimiento),
esfuerzo miccional en el prosttico (hipertrofia prosttica) u obstruccin urinaria baja.
Concomitantes: hipotensin, compromiso del estado de conciencia.
Antecedentes familiares: 25 a 30 % de posibilidad de desarrollar hernias si hay hernias en los
padres. Sobretodo las inguinales tiene un componente gentico.
Antecedentes personales:
Edad: Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
Las inguinales directas se presentan en personas mayores (por la edad se van debilitando las facies
aponeurticas).

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Sexo:

*Inguinales: Predominio masculino (por el descenso del testculo).


*Crurales: Predominio femenino (caderas ms anchas, orificio crural
ms amplio).
*Umbilicales: Predominio femenino.
Ocupacin: Levantar pesos excesivos.
Factores predisponentes: Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la
presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con crecimiento de la
prstata, favorece su aparicin. Interrogar: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fmosis,
tos, traumatismos, embarazo, obesidad, prdida de peso, distensin abdominal y aumento de la
presin intra abdominal, enfermedades consumativas, tabaquismo, edad, enfermedades del tejido
conjuntivo que reducen la fuerza de las aponeurosis. Embarazos, operaciones.
Examen fsico:
Inspeccin: (importante porque vamos a observar la tumoracin). Hacer inspeccin exhaustiva de
toda la pared abdominal y de la regin inguinoescrotal propiamente dicha. Se comienza examinando
al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil de ver y palpar. De no
ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva para hacerla ms
evidente. Luego se examina de pie y que puje, paciente de pie y el examinador sentado. En esta
posicin el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al
aplicar presin con los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto
ocurre, se siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y
eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la
existencia de una hernia. Debemos describir situacin, lmites, tamao, forma, superficie, y relaciones
de la hernia.
Auscultacin: Ruidos Hidroaereos. Audicin de borborigmos, "gorgoteo", espontneo o con la
reduccin.
Percusin: Nos habla del carcter del contenido: sonoro asas intestinales, mate epipln.
Palpacin: Evaluar consistencia, contenido (ejemplo: si es epipln este se palpa blando y rugoso,
intestino ms liso y tenso, contendido intestinal crepitantes); tenso, granuloso, relaciones; polo
inferior respecto a genitales, polo superior (pedculo), sensibilidad, dolor. Muy importante para
saber si la hernia est encarcelada, es reductible o no.
Maniobras especiales:
Maniobra de Landivar: Con la hernia reducida se presiona la proyeccin del anillo profundo
que esta localizado a nivel del punto medio de una lnea imaginaria que va desde la espina
ilaca antero superior al pubis (a nivel de la mitad de esta lnea imaginaria se encuentra el
orificio inguinal interno, que es el sitio por el que principalmente van a entrar las hernias
inguinales indirectas, o sea a este nivel estara el anillo inguinal interno y a este nivel estara el
anillo inguinal externo o superficial, las hernias directas que emergen por el triangulo de
haselbach que se encuentra ms o menos por aqu; y los vasos epigstricos se encontraran
por aqu para imaginarlos sobre el paciente; entonces como norma se dice: UNA HERNIA
DIRECTA EMERGE MEDIAL A LOS VASOS EPIGSTRICOS Y UNA HERNIA INDIRECTA
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EMERGE LATERAL A LOS VASOS EPIGSTRICOS, Y UNA HERNIA CRURAL VA EMERGER


POR DEBAJO DEL LIGAMENTO INGUINAL, eso es lo que voy hacer; cuando vea una
tumoracin a este nivel es lo primordial para establecer el diagnstico diferencial) y dos
trazveces de dedos por encima del pliegue de la ingle y se manda al paciente a toser. Si se
observa la hernia al toser es una hernia directa, en cambio, la indirecta no lo puede hacer por
estar ocluido el trayecto por el cual se desliza, y si la veo ms abajo es porque es crural.

Exploracin transescrotal del conducto


inguinal o Landivar 2: Con un dedo invaginamos el escroto desde su porcin ms caudal en
direccin al pubis localizando el anillo superficial y sobrepasndolo si es posible. Entramos en el
conducto inguinal y mandamos al paciente a toser, si sentimos el impulso del contenido herniario en
la punta del dedo es una hernia indirecta y si esto se produce en su dorso de la falange es directa. En
el varn es mucho ms fcil porque la piel de los testculos es mas laxa y puede ser invaginada dentro
del conducto, adems en el varn por el descenso del testculo este conducto es mucho ms
permeable.
La tcnica de Lichtenstein : consiste en la reparacin de la pared posterior con una malla de
polipropileno de 14 x 8 cm. La instalacin de la malla comienza anclando con puntos separados, la
parte medial de la malla al recto anterior en su punto de insercin al hueso pubiano. Luego se sutura
el borde inferior de la malla al ligamento inguinal o cintilla iliopubiana con sutura continua o
separada (ms de 4 puntos), terminando lateral al anillo inguinal (AI) profundo, realizando una
Bufanda alrededor del cordn (entre 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla). Finalmente
sta se fija a la aponeurosis del oblicuo menor.
Paraclnico
Radiografa: Para demostrar solucin de continuidad en la pared
abdominal, o para evaluar obstruccin intestinal por niveles hidroaereos, la
visualizacin y el anlisis del contenido de un saco herniario son tiles para
el balance preteraputico.
Transiluminacin: descartar hidrocele, la hernia no va transiluminar.
Ultrasonografa y Tomografia computarizada: tiles en Dx diferencial

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