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CLASIFICACIN CIE 10
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMA
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTECON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTECON COMPLICACIONES
RENALES
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES
MELLITUS
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
MULTIPLES
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE SIN MENCI DE
COMPLICACIN
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE CON COMA
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTECON CETOACIDOSIS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTECON
COMPLICACIONES RENALES
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS
NO INSULINO DEPENDIENTE CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES
MELLITUS
NO
INSULINO
DEPENDIENTE
CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE SIN MENCI DE
COMPLICACIN
E121
E122
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES RENALES
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS CON OTRAS COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES
MELLITUS
ASOCIADA
CON
DESNUTRICIN
CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIN SIN MENCI DE
COMPLICACIN
OTRAS DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMA
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES RENALES
DIABETES MELLITUS
ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES
MELLITUS
ESPECIFICADAS
CON
COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES
MELLITUS
ESPECIFICADAS
CON
COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS
ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES
MULTIPLES
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS ESPECIFICADAS SIN MENCI DE COMPLICACIN
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON DESNUTRICIN CON
COMA
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON CETOACIDOSIS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
RENALES
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
OFTALMICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
NEUROLGICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFERICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON
COMPLICACIONES MULTIPLES
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA ESPECIFICADAS SIN MENCI DE
COMPLICACIN
COMA HIPOGLICEMICO NO DIABETICO
E123
E124
E125
E126
E127
E128
E129
E13
E130
E131
E132
E133
E134
E135
E136
E137
E138
E139
E14
E140
E141
E142
E143
E144
E145
E146
E147
E148
E149
E15
Diagnstico de la alteracin de la
tolerancia a la glucosa
Esta interinidad termin en Julio de 1997 cuando apareci la publicacin de un comit de expertos de la
ADA, reunidos en Alexandria (Virginia), que propuso nuevos criterios de diagnstico (figuras 1, 2, 3 y 4)
y clasificacin de la diabetes mellitus. Aunque an no ha sido aprobado por la Organizacin Mundial de
la Salud es muy probable que rpidamente se oficialice y se difunda. Los principales cambios
introducidos son los siguientes:
1.
2.
3.
Eliminar los trminos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues son confusos, se basan en el
tratamiento y no en la etiologa.
Usar los trminos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con nmeros arbigos. El tipo 1 comprende la
mayora de los casos con destruccin auto inmune de las clulas beta y tienden a la cetoacidosis. En
algunos no hay evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopticos.
El tipo 2 incluye la mayora de los casos que resultan de resistencia a la insulina, con un defecto de
secrecin de insulina.
Se elimina la diabetes relacionada con la malnutricin, pues la evidencia cientfica de que la diabetes
pueda ser producida por deficiencia de protenas no es convincente. La Pancreatopata fibrocalculosa
se reclasifica como una enfermedad del pncreas exocrino.
Conservar el trmino de alteracin de la tolerancia a la glucosa (IGT) y aadir el anlogo alteracin
de la glucosa en ayunas (IFG).
Conservar ntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificacin anterior.
El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensin de la
enfermedad subyacente. La severidad de la alteracin metablica puede progresar, regresar o
permanecer igual.
La asignacin del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede variar con el tiempo.
Figura 2.
VALORES DE GLUCOSA 1997 REVISADOS 2003
Glucosa plasmtica en ayunas
110 mg/dl
alteracin de la glucosa en
ayunas (IFG)
Diagnostico provisional de
diabetes
Figura 3.
Figura 4
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA
Alteracin de la tolerancia
a la glucosa
Diagnstico provisional de
diabetes
Figura 5.
La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estndar de oro para el diagnstico de la diabetes
mellitus. (figura 5)
Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno los dos padres, uno ms hermanos con diabetes,
2.
Obesidad: definida como un 20% ms del peso ideal, Factores tnicos altamente asociados con
diabetes mellitus como indios americanos, hispanos americanos y negros americanos,
3.
4.
5.
Pacientes con hipertensin arterial con hiperlipidemia importante, definida como un colesterol
igual mayor de 240 mg. triglicridos iguales mayores de 250 mg.,
6.
Mujeres con historia de diabetes gestacional haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido
mayor de 9 libras.
La interpretacin clsica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que la glicemia a las 2 horas sea
superior a 200 mg./dl
Una vez realizado el diagnostico es importante solicitar paraclinicos iniciales y peridicos al paciente
diabtico:
EXAMENES BASICOS
INICIALMENTE
PERIOCIDAD
Si
Cada mes
Perfil lipdico
Si
Cada ao
Creatinina
Si
Cada ao
Parcial de orina
Si
Cada 2 meses
Si
Cada 4 meses
Si hay
micro albuminuria
No
Cada 6 meses o si P de O
de control muestra
Protenas
Con micro albuminuria
(+) y P de O con
protenas
si
Cada ao
IMC
Glucemia de
ayuno
Estado clnico
<200
Estable
200-269
Estable
>27
Estable
>270
Con prdida
Primera eleccin
para monoterapia
Metformina(2)
Metformina (2)
Metformina
Sulfonilurea
Sulfonilurea +
Insulina
Insulina
Sulfonilurea +
Acelerada de peso
Inestable.
Insulina
Clnica
Insulina
<200
Estable
Sulfonilurea (2)
Metformina +
Acarbosa
200-269
Estable
Estable
Sulfonilurea (2)
Insulina
Metformina
Sulfonilurea +
Insulina nocturna
<27
>270
Inestable.
Clnica
De falla clula B
Insulina
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MEDICAMENTOS
ACARBOSA
Es un seudotetra-polisacrido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa intestinal, en el borde libre del
intestino. Inhibe la digestin de los carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean
digeridos en las partes ms dstales del intestino. El efecto ms notable de la droga es impedir el aumento
de las glicemias postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas disminuye
entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1% . Tambin disminuyen significativamente los
niveles de insulina y de triglicridos postprandiales y no modifica el peso del paciente.
Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensacin de entamboramiento y diarrea, son muy comunes al
principio del tratamiento, debido a que los carbohidratos llegan a niveles ms bajos del intestino, donde
son trasformados por las bacterias en cidos grasos de cadena corta. Estos efectos disminuyen con el
tiempo y se pueden disminuir muy significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando
lentamente hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer bocado de la comida
para lograr una accin mxima. La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg
con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis plena al cabo de seis
semanas. Es muy til como monoterapia en pacientes con elevacin leve o moderada de la glicemia en
ayunas, y con aumentos marcados de las glicemias postprandiales. Tambin puede usarse combinada con
13
14
Pacientes que son controlados desde hace varios aos con insulina bovina y que no desean
cambiarla.
En algunos sitios donde slo se consigue la bovina.
En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la humana.
Algunos pacientes que afirman tener reacciones alrgicas con la insulina humana,
Algunos pacientes que afirman que tienen ms reacciones hipoglicmicas
15
6.
3.6.1
1.
De origen americano, obtenidas por medio de ingeniera gentica con la tcnica del DNA
recombinante a partir de E. coli: insulina humana cristalina, qumicamente neutralizada, de 100u/cc.
(Humulin C)*
Insulina N, insulina humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/ cc). (Humulin N)*
Humulin 70-30* ( mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina).
Humulin 80-20* ( mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina).
Las dos ltimas que son mezclas de insulina se encuentran fuera del POS
*Son marcas comerciales
2. De origen europeo
obtenida por medio de ingeniera gentica, con la tcnica del DNA recombinante, a partir del hongo que
constituye la levadura del pan (Saccaromyces).
Actrapid HM (insulina cristalina humana, qumicamente neutralizada, monocompuesta de 100 u/cc).
Insulatard HM. ( insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100 u/cc).
Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina) Las cristalinas humanas
comienzan a actuar a la media hora despus de la administracin, tiene su pico mximo entre una y tres
horas y termina aproximadamente entre las seis y las ocho horas.
Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media despus de la administracin, el efecto
mximo est entre cuatro y 12 horas y termina aproximadamente a las 24 horas.
Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora, pico mximo entre dos y ocho horas
y termina a las 24 horas.
Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2
1- Pacientes con cetonuria, marcada prdida de peso o sntomas severos de hiperglicemia.
2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el ejercicio y tampoco a la
monoterapia por va oral, requiere insulina. Si requiere ms de 30 unidades para controlarse, debe
seguir con insulina. Si se controla con menos de 30 unidades, podra ensayarse nuevamente terapia
con medicamentos orales.
3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta, ejercicio, monoterapia por va
oral, terapia combinada y no se obtuvo control.
4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales.
5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales.
6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina, acarbosa, etc.
7- En todas las situaciones especiales, como ciruga, enfermedades concomitantes graves y en
complicaciones agudas de la diabetes.
Esquemas de insulinoterapia
Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente con NPH (o lenta, donde
existe) en una dosis matinal, media hora antes del desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la
prctica clnica, aunque se puede calcular con la frmula de Holman y Turner, as: para pacientes con
peso normal es: glicemia en ayunas menos 50 dividido por 10. Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50
dividido, por 10= 21 unidades para empezar. Para pacientes con sobrepeso u obesos es as: glicemia en
ayunas inicial menos 50 por 2.5 veces la relacin entre el peso actual y el peso ideal menos 1. Ejemplo;
paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso con un ideal de 85. Sera 30.3 unidades. Algunos
prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso. Esta es la terapia BIDS.
La dosis elegida se mantiene durante dos o tres das para lograr la mxima accin y luego se va
incrementando entre dos y cinco unidades cada tres das hasta lograr un control adecuado. Cuando la
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CONCENTRACION
FORMA FARMACEUTICA
5 mg tableta
80 - 100 UI/mL solucin inyectable
80 - 100 UI/mL suspensin inyectable
850 mg tableta
500 mg tableta
CRITERIOS DE REFERENCIA
Todos los pacientes diabticos deben tener una valoracin especializada al menos cada seis meses con
Hb Glicosilada A1c. (Este examen es del segundo nivel.)
REMISION
COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS DE LA DIABETES.
Luego de una adecuada hidratacin (SSN 1000-2000 cc segn el estado hemodinmico del
paciente ) y solicitud de paraclnicos ( BUN, creatinina, cuadro hemtico, parcial de orina, y
glicemia ), todos los pacientes con complicaciones agudas de la diabetes deben ser remitidos a
un nivel superior de complejidad, ante una posible necesidad de unidad de cuidado intensivo.
Cetoacidosis diabtica: Usualmente glicemias 250 mg/dl, y < de 600.
Estado hiperosmolar hiperglicmico: Usualmente incluye glicemias > 600 mg/dl,
Hipoglicemia con neuroglicopenia (Encefalopata hipoglicemica).
INTERCONSULTA
PLAN EDUCATIVO
1.
2.
Concientizar a los pacientes con riesgo para que inicien autocontrol alimentario.
En el paciente diabtico realizar:
Plan de alimentacin: Con restriccin de consumo de carbohidratos y bebidas
alcohlicas, restriccin moderada del consumo de sal, y aumento en el consumo de
fibra.
Plan de Ejercicio Fsico
Hbitos saludables.
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