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Tuberculosis Frmacorresistente: Una Gua

Prctica para la Atencin Mdica del Paciente

Tuberculosis Frmacorresistente: Una Gua


Prctica para la Atencin Mdica del Paciente

Drug-Resistant
Tuberculosis
A SURVIVAL GUIDE FOR CLINICIANS

2ND EDITION

Arnold Schwarzenegger, Governor


ST A T E OF C A L I F OR NI A

S. Kimberly Belsh, Secretary


C A L I F OR NI A HE A L T H &
HUM A N SE R V I C E S A GE NC Y

Mark B Horton, MD, MSPH, Director


D E P A R T M E NT OF P UB L I C HE A L T H

Traduccin al espaol basada en la segunda


edicin de Drug-Resistant Tuberculosis:
A Survival Guide for Clinicians por Francis
J. Curry National Tuberculosis Center.

Tuberculosis
Frmacorresistente
UNA GUA PRCTICA PARA LA
ATENCIN MDICA DEL PACIENTE
EDICIN EN ESPAOL

Traduccin al espaol basada en la segunda edicin de Drug-Resistant Tuberculosis:


A Survival Guide for Clinicians por Francis J. Curry National Tuberculosis Center.

Tuberculosis frmacorresistente: Una gua prctica para la atencin mdica del paciente,
edicin en espaol, se realiz a travs de la colaboracin del Southeastern National
Tuberculosis Center y el Francis J. Curry National Tuberculosis Center (CNTC). El
Southeastern National Tuberculosis Center es uno de los cuatro Regional Training and
Medical Consultation Centers (RTMCC) financiado por los Centros para la Prevencin y
Control de Enfermedades (CDC). La versin de esta Gua en espaol fue financiada a
travs del convenio de colaboracin de los CDC U52 CCU 40051.
Se autoriza su uso, duplicacin y distribucin en bibliotecas y con fines educativos no
lucrativos.
Cita sugerida:
Southeastern National Tuberculosis Center, 2009: Tuberculosis frmacorresistente:
Una gua prctica para la atencin mdica del paciente, Edicin en Espaol [nmero
de pgina].
Esta publicacin est disponible en el sitio web del Southeastern National Tuberculosis
Center: http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html
Diseo: PRO iNK (usando el diseo original de Edi Berton Design)

ii

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Prefacio
En su papel de Regional Training and Medical Consultation Center (RTMCC) del sureste, el Southeastern National TB Center (SNTC) da servicio a once estados del sureste,
Puerto Rico y las Islas Vrgenes de los Estados Unidos. Uno de los retos que impone el
proporcionar entrenamiento y asesora mdica experta al personal del programa de
tuberculosis (TB) en Puerto Rico, ha sido la necesidad de contar con personal de habla
hispana, as como la identificacin de literatura actual y recursos educativos que hayan
sido desarrollados en espaol o para los que se encuentre disponible su traduccin.
Desafortunadamente, esto no siempre sucede con prontitud. Como respuesta a la solicitud de los mdicos de Puerto Rico, el SNTC y el Curry National Tuberculosis Center
(CNTC) se asociaron para producir la traduccin de Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians. Este material fue seleccionado debido a la importante naturaleza de este manuscrito y el nmero de casos de tuberculosis frmacorresistente
identificados en Puerto Rico.
Reconocemos lo difcil que pueden llegar a ser los proyectos de traduccin al espaol,
sobre todo, por la complejidad del idioma y la gran variedad de terminologa y estilos que
existen. Nuestro modo ha sido el de procurar una traduccin lo ms general posible,
aunque reconocemos que habr pequeas, y no tan pequeas, diferencias dependientes
del lector. De antemano nos disculpamos por cualquier error. Tambin, quisimos mantener, siempre que fue posible, una copia exacta de la segunda edicin de esta Gua en
ingls, aunque hay algunas instancias en las que hicimos importantes excepciones, descritas ms adelante en la tabla Novedades en esta edicin en espaol. En cada una de
estas, nos sentimos inclinados a proporcionar informacin actualizada de la cual tenamos conocimiento y que haba sufrido modificaciones en fechas posteriores a la publicacin de la segunda edicin en 2008. Nos apena que quiz no hayamos incluido todos los
cambios existentes pero, en la medida de lo posible, hicimos los ajustes en aquello que
tenamos conocimiento. Las modificaciones en la version en ingls estn descritas ms
adelante e identificado como Novedades de la segunda edicin de esta Gua.
Aunque originalmente este manuscrito se concibi para servir al personal del programa
de TB en Puerto Rico, el SNTC y CNTC reconocen que esta traduccin ser til para una
audiencia mayor. Anticipamos que habr un gran inters entre aquellos involucrados en
el control y tratamiento de la TB en otros pases de habla hispana. Esperamos que al
hacer accesible el contenido de este material a mdicos de habla hispana, el esfuerzo
dirigido al control de la tuberculosis se expandir, y junto con ello tambin mejorar la
atencin mdica que se le da a pacientes con tuberculosis frmacorresistente.
Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a la divisin de eliminacin de la
tuberculosis de los Centros para el Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC) por
todo el apoyo que nos han brindado.
Michael Lauzardo, MD, MSc
Southeastern National TB Center

Prefacio

iii

Novedades en esta edicin en espaol


A lo largo de la segunda edicin en ingls se hace mencin del National Jewish Medical and
Research Center. Sin embargo, a esta institucin ahora se le reconoce como National
Jewish Health. La versin en espaol hace referencia a este cambio.
Captulo 5

La Travafloxacina ha sido retirada del mercado estadounidense y en esta edicin en espaol se hace mencin a esto.

Captulo 6

La segunda edicin de esta Gua en ingls incluye la herramienta de monitoreo nmero 2,


Plan de Cuidado. Mientras este Plan de Cuidado estaba siendo traducido por el equipo
del SNTC, nos enteramos que esta herramienta haba sido actualizada por Heartland TB
Center (localizado en Texas). Nosotros tradujimos este plan y lo compartimos con el Heartland Center, y actualmente se encuentra disponible es su sitio Web como producto (http://
www.heartlandntbc.org) donde puede ser descargado sin costo alguno.
La informacin para obtener el Plan de Cuidado actualizado se encuentra en esta edicin
en espaol. Para aquellos lectores interesados, se les exhorta a referirse a este Plan de
Cuidado actualizado, ya que esta Gua incluye el Plan de Cuidado que aparece en la
edicin en ingls, y por lo tanto, no considera las actualizaciones hechas por el Heartland
TB Center.

iv

Captulo 10

La segunda edicin en ingls indicaba que la prueba de T-SPOT.TB estaba disponible fuera
de los Estados Unidos y que se encontraba en espera de autorizacin por parte de la FDA.
Desde la publicacin de la segunda edicin la prueba T-SPOT.TB obtuvo en julio de 2008,
aprobacin de la FDA para su uso y distribucin. Esta informacin se indica en la edicin
en espaol.

Apndices

Se proporciona informacin de contacto actualizada de los recursos incluidos en los apndices (expertos, laboratorios, recursos internacionales y otros recursos multiculturales).

Apndices 4 y 14

Desde la publicacin de la segunda edicin en ingls, el Dr. Chuck Peloquin y su laboratorio se han reubicado del National Jewish a la University of Florida. La nueva informacin de
contacto del Dr. Peloquin est disponible en esta edicin en espaol.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Reconocimientos especiales
Nuestro reconocimiento se extiende a los siguientes individuos quienes aportaron una especial contribucin para el
desarrollo de esta Gua en espaol.
Lolia Y. Fernandez, MPH

Malcolm MacDonald

Project Assistant
Southeastern National TB Center

Program Assistant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center

Elizabeth Harlan

Bob Siedle-Khan

Summer Intern
Southeastern National TB Center

Distance Learning Coordinator


Francis J. Curry National Tuberculosis Center

Midori Kato-Maeda, MD

Tom Stuebner, MSPH

Assistant Professor
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
Department of Medicine
University of California, San Francisco

Director
Francis J. Curry National Tuberculosis Center

Kay Wallis, MPH

Ann M. Loeffler, MD

Special Projects Manager


Francis J. Curry National Tuberculosis Center

Pediatric Consultant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center
Legacy Emmanuel Childrens Hospital
Portland, Oregon

Donna Hope Wegener, MA


Executive Director
Southeastern National TB Center

Editores
Michael Lauzardo, MD, MSc
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA

Traductores
Personal del Center for Translation Studies,
University of Florida
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA

Corrector de Estilo
Claudia Costagliola

Coodinador de Proyecto
Paula C. Hamsho-Diaz, MD, MA

Reconocimientos especiales

vi

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Drug-Resistant
Tuberculosis
a survival guide for clinicians
2nd edition

Arnold Schwarzenegger, Governor


S t a t e of C a li f o rn i a

S. Kimberly Belsh, Secretary


C al i f o r n ia H e alt h &
Hum a n S er v ic es Agen cy

Mark B Horton, MD, MSPH, Director


D e pa r t m ent of Pu bli c H ealth

Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, segunda edicin se realiz a


travs de la colaboracin de Francis J. Curry National Tuberculosis Center (CNTC) y el
Departamento de Salud Pblica del estado de California, a travs de su rama de control
de la tuberculosis (CDPH). Francis J. Curry National Tuberculosis Center es un proyecto
conjunto entre el Departamento de Salud Publica de San Francisco y la Universidad de
California, San Francisco; y est financiado por los Centros para la Prevencin y Control
de Enfermedades (CDC). El desarrollo de la primera edicin de esta Gua fue financiada a
travs de CNTC/CDPH Interagency Agreement03-75851. El financiamiento de la segunda edicin fue a travs de convenio de colaboracin de los CDC U52 CCU 900454.
Se autoriza su uso, duplicacin y distribucin en bibliotecas y con fines educativos no
lucrativos.
Cita sugerida:
Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public
Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second
Edition [inclusive page numbers].
Esta publicacin est disponible en el sitio web de Francis J. Curry National Tuberculosis
Center: www.nationaltbcenter.edu/drtb
Diseo: Edi Berton Design
Las fotografas en la pgina 1 son cortesa del Centro de Medios de Comunicacin de la
Organizacin Mundial de la Salud.
Fila superior: Katia, Russian Federation WHO/STB/Colors Magazine/J. Mollison; Feng
Ming Gueng, Juang Wing Village, Xinyi County, China WHO/STB/Colors Magazine/J.
Mollison; Stefania, Italy WHO/STB/Colors Magazine/J. Langvad.
Fila inferior: John, UK WHO/STB/Colors Magazine/K. Robinson; Christine, USA
WHO/STB/Colors Magazine/T. Braganti; Jordan, USA WHO/STB/Colors Magazine/
T. Braganti.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Contributors/Colaboradores
Jamey Todd Braun, RN, BSN, MPH
Tuberculosis Nurse Consultant
New Mexico Department of Health Tuberculosis Program
Santa Fe, New Mexico

Ann Raftery, BSN, PHN, RN

Charles L. Daley, MD
Professor, Department of Medicine
Chief, Division of Mycobacterial and Respiratory Infections
National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado

Max Salfinger, MD

Nurse Consultant
Francis J. Curry National Tuberculosis Center,
San Francisco, California

Chief, Bureau of Laboratories


Florida Department of Health, Tallahassee, Florida

Gisela Schecter, MD, MPH


Edward P. Desmond, PhD
Chief, Mycobacteriology and Mycology Section
Division of Communicable Disease Control
California Department of Public Health, Richmond, California

Consultant, Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) Service


Tuberculosis Control Branch,
Division of Communicable Disease Control
California Department of Public Health, Richmond, California

Jennifer M. Flood, MD, MPH

Barbara J. Seaworth, MD

Chief, Surveillance and Epidemiology


Tuberculosis Control Branch,
Division of Communicable Disease Control
California Department of Public Health, Richmond, California

Medical Director, Heartland National Tuberculosis Center


Professor of Medicine, University of Texas at Tyler
Medical Consultant, Texas Center for Infectious Disease,
San Antonio, Texas

L. Masae Kawamura, MD

Karen Lee Smith, MD, MPH

Tuberculosis Controller and Medical Director


Tuberculosis Control Division
San Francisco Department of Public Health, California

Health Officer, Napa County, California

Ann M. Loeffler, MD
Pediatric Tuberculosis Consultant,
Francis J. Curry National Tuberculosis Center,
San Francisco, California
Attending PhysicianPediatrics and Infectious Diseases,
Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

Kay Wallis, MPH


Special Projects Manager
Francis J. Curry National Tuberculosis Center,
San Francisco, California

Editor/Editor
Ann M. Loeffler, MD

Sundari R. Mase, MD, MPH


Team Lead for Medical Affairs
Field Services and Evaluation Branch,
Division of Tuberculosis Elimination
National Center for HIV, Hepatitis, STD and TB Prevention
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

Co-editors/Co-editores
Charles L. Daley, MD
Jennifer M. Flood, MD, MPH
Gisela Schecter, MD, MPH

Madhukar Pai, MD, PhD


Assistant Professor
Department of Epidemiology, Biostatistics & Occupational Health
McGill University, Montreal, Canada

Charles Peloquin, PharmD

Project Coordinator/
Coodinador de Proyecto
Kay Wallis, MPH

Director, Infectious Disease


Pharmacokinetics Laboratory
National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado

Colaboradores

ix

Review Board/Comit de revisin


Frank Alvarez, MD, MPH
Tuberculosis Controller, Assistant Health Officer
Santa Barbara County Public Health Department, California

David Ashkin, MD, FCCP


State Tuberculosis Controller, Florida Department of Health
Medical Executive Director, A.G. Holley Hospital
Visiting Assistant Professor,
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Miami School of Medicine, Florida
Peter Cegielski, MD, MPH
Team Leader, Multidrug-Resistant Tuberculosis Team
Division of Tuberculosis Elimination
National Center for HIV/STD/TB Prevention
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia
Lisa Chen, MD
Medical Director, Training and Medical Consultation
Francis J. Curry National Tuberculosis Center
Assistant Professor,
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
University of California, San Francisco

Philip Hopewell, MD

Kathleen S. Moser, MD, MPH


Director, Tuberculosis Control Program
San Diego County Health and Human Services Agency, California
Carol J. Pozsik, RN, MPH
Executive Director, National Tuberculosis Controllers Association
Smyrna, Georgia
Max Salfinger, MD
Chief, Bureau of Laboratories
Florida Department of Health, Tallahassee, Florida

Barbara J. Seaworth, MD
Medical Director, Heartland National Tuberculosis Center
Professor of Medicine, University of Texas at Tyler
Medical Consultant, Texas Center for Infectious Disease,
San Antonio, Texas

Richard Tezak, MD, MPH


Tuberculosis Controller
Monterey County Health Department, California
Mary Ann Ware, MD
Sexually Transmitted Diseases/Tuberculosis Medical Director
Multnomah County Public Health Department, Oregon

Professor, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine


Department of Medicine
University of California, San Francisco
San Francisco General Hospital

Michael D. Iseman, MD
Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado
L. Masae Kawamura, MD
Tuberculosis Controller and Medical Director
Tuberculosis Control Division
San Francisco Department of Public Health, California

Reynard J. McDonald, MD
Professor of Medicine, New Jersey Medical School
The University of Medicine and Dentistry of New Jersey
Newark, New Jersey

Sundari R. Mase, MD, MPH


Team Lead for Medical Affairs
Field Services and Evaluation Branch,
Division of Tuberculosis Elimination
National Center for HIV, Hepatitis, STD and TB Prevention
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Acknowledgements/Reconocimientos especiales
Agradecemos a Barbara Seaworth, MD (Heartland National Tuberculosis Center), y a Annette Nitta, MD (Los Angeles
County MDR-TB Unit) por compartir generosamente su pericia, sus enfoque y sus herramientas durante el desarrollo de
los servicios de Tuberculosis MDR del Departamento de Salud Pblica de California.
Nuestros agradecimientos se extienden a los siguientes individuos por su especial contribucin en el desarrollo de esta
Gua:
Rocio Agraz

Leonid Heifets, MD

California Department of Public Health,


Tuberculosis Control Branch, Richmond, California

Mycobacteriology Reference Laboratory,


National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado

Debbie Balchin

Fay Hui

Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

San Francisco Department of Public Health,


Tuberculosis Control Division, California

Jaime Bayona, MD
Socios En Salud Sucursal, Lima, Peru

Jim Hunger

David Beall, PhD

San Francisco Department of Public Health, Tuberculosis Control


Division, California

Florida Department of Health, Central Laboratory,


Mycobacteriology Section, Jacksonville, Florida

Moon Kim, MD

John S. Bradley, MD

Los Angeles County Multidrug-Resistant Tuberculosis Unit,


California

Childrens Hospital and Health Center, San Diego, California

Barbara Cole, RN, PHN, MSN

Thomas Krautscheid, RPh


Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

Disease Control, Riverside County, California

Texas Department of State Health Services, Mycobacteriology/


Mycology Group, Austin, Texas

Shou-Yean Grace Lin, MS


Mycobacteriology and Mycology Section, Division of Communicable
Disease Control, California Department of Public Health,
Richmond, California

Adeleh Ebrahimzadeh, PhD

Sally Liska, DrPH

New York City Department of Health, Tuberculosis Laboratory

San Francisco Public Health Laboratory, California

Vincent E. Escuyer, PhD

Andreas Loeffler, MBA


Sun Microsystems, Santa Clara, California

Denise Dunbar, M(ASCP)

Laboratory of Clinical Mycobacteriology, Wadsworth Center,


New York State Department of Health, Albany, NY

Lorna Eusebio
Los Angeles County Department of Health Services,
Tuberculosis Laboratory, California

Susan Mall, MAcOM


Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

Sienna Mendoza
Focus Technologies Reference Laboratory, Cypress, California

David Forinash, RPh


Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

Lisa Gambee, MBA


Creative Abandon, Portland, Oregon
Reuben Granich, MD, MPH
International Research and Program Branch,
Division of Tuberculosis Elimination,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

Beverly Metchock, DrPH, D(ABMM)


Mycobacteriology Laboratory Branch, Division of Tuberculosis
Elimination, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, Georgia
Sonal Munsiff, MD
New York City Department of Health, Tuberculosis Control

contina en la pgina siguiente >

Reconocimientos especiales

xi

< continuacin de la pgina anterior

Andrei Nabakowski, PharmD


Division of Special Pathogen and Immunologic Drug Products,
Food and Drug Administration, Washington, D.C.

Eileen Napolitano
New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute, Newark, New Jersey

Elena Ortiz
Los Angeles County Department of Health Services, Tuberculosis Laboratory, California

Jafar H. Razeq, PhD


Public Health Laboratory, New York City Department of Health

Juan Reardon, MD, MPH


Contra Costa County Health Services, Martinez, California

Hector Rivas
Los Angeles County Department of Health Services, Tuberculosis Laboratory, California

Yvonne M. Salfinger, MS
Florida Department of Agriculture and Consumer Services, Bureau of Food Laboratories,
Tallahassee, Florida
Brian Tumminello
Bristol Meyer Squibb, New York, New York

Ken Van Horn, PhD, D(ABMM)


Focus Technologies Reference Laboratory, Cypress, California

Ryan MacLaren Wallace, MPH


Surveillance, Epidemiology, and Outbreak Investigations Branch,
Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia
Mary Kay Wey, MT
Legacy Emanuel Childrens Hospital, Portland, Oregon

Todd W. Wilson, MS, CHES


Surveillance, Epidemiology, and Outbreak Investigations Branch,
Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

Mark Wolman, MPH


New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute, Newark, New Jersey

xii

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla de Contenido
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
Lista de acrnimos
y abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1. Epidemiologa y antecedentes. . . . . . . 1
Respuesta mundial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
El control y la prevencin de la
TB a largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Tuberculosis XDR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Revisin de la epidemiologa de TB . . . . . . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases genticas . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la resistencia. . . . . . . . . . . . . 13
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Evaluacin de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preguntas que debe hacer a su paciente. . . . . . .
Exmenes para detectar la infeccin por TB. . . .
Diagnstico de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tiempos de retorno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resultados falso positivos . . . . . . . . . . . . . . . .
Pruebas de susceptibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interpretaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Discrepancia en los resultados . . . . . . . . . . . . . .
Uso de tipificacin de cepas . . . . . . . . . . . . . . . .
Programas de genotipificacin de los CDC. . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18
19
20
22
22
23
24
25
25
26
28
29
29
32

3. Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esquema de tratamiento individualizado. . . . . . .
Monorresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Polirresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Multifrmacorresistencia. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Extremada frmacorresistencia. . . . . . . . . . . . .
Seleccin y dosificacin de medicamentos. . . . .
Medicamentos especficos. . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin del esquema de tratamiento. . . .
Dosis escalonada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
El papel de la ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Grupos de alto riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fracaso teraputico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Recada despus del tratamiento. . . . . . . . . . .
Contactos de un caso frmacorresistente. . . . .
Personas de regiones con alta prevalencia. . . .

34
35
35
36
38
42
44
50
54
55
56
56
56
58
59
59

Iniciando un esquema de tratamiento emprico. . 59


Consulta con expertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4. Ficha tcnica de los


medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Amikacina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Amoxicilina/clavulanato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Capreomicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Cicloserina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Clofazimina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Estreptomicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Etambutol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Etionamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Imipenem/cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Isoniacida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Kanamicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Levofloxacina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Linezolida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Moxifloxacina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Para-aminosalicilato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Pirazinamida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Rifabutina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Rifampicina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

5. Situaciones especiales. . . . . . . . . . . . 109


TB extrapulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enfermedad heptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insuficiencia renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pediatra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

110
114
117
119
124
129
141

6. Monitoreo de pacientes. . . . . . . . . . . 145


Evaluacin inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Documentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitoreo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitoreo especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administracin de medicamentos. . . . . . . . . .
Absorcin e interaccin. . . . . . . . . . . . . . . . .
Peso, nutricin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abuso de sustancias y salud mental. . . . . . . .
Sntomas respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sntomas sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frmacotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Microbiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concentracin de los medicamentos. . . . . . .
Radiografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

146
147
147
148
148
148
148
149
150
150
151
154
155
156

contina en la psina siguiente >

Tabla de ContenidoS

xiii

< continuacin de la pgina anterior

Herramientas de monitoreo. . . . . . . . . . . . . . . .
1. Frmacograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Plan de cuidado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. H
 oja de flujo de laboratorio. . . . . . . . . . . .
4. H
 oja de flujo de bacteriologa. . . . . . . . . .
5. Examen de audicin, visin y vestibular. . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158
158
159
160
161
162
163

7. Reacciones adversas. . . . . . . . . . . . . . 165

Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dermatolgicas e hipersensibilidad. . . . . . . . . .
Anomalas hematolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reacciones medicamentosas graves. . . . . . . . .
Sndrome de hipersensibilidad. . . . . . . . . . . .
Neurotoxicidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxicidad del Sistema Nervioso Central . . . . . .
Ototoxicidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Toxicidad oftlmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nefrotoxicidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Efectos adversos musculoesquelticos. . . . . . .
Otras reacciones adversas. . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167
172
177
178
178
180
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185
186
188
189
191
193

8. Manejo de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195


Roles y responsabilidades. . . . . . . . . . . . . . . . .
Garantizando la adherencia al tratamiento. . . . .
Terapia Directamente Observada (DOT) . . . . .
Abordando las necesidades psicosociales. . .
Atravesando barreras culturales . . . . . . . . . . .
Educacin del paciente. . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso de incentivos y facilitadotes. . . . . . . . . . .
Uso de recursos legales. . . . . . . . . . . . . . . . .
Monitoreo de la respuesta clnica . . . . . . . . . . .
Continuidad del cuidado mdico. . . . . . . . . . . .
Control de la infeccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Investigacin de contactos . . . . . . . . . . . . . . . .
Suministro de medicamento . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196
198
198
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204
204
204
207
208
212
214
217

10. Manejo de contactos . . . . . . . . . . . . 227


Desafos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Principios generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Resumen de las opciones . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variables a considerar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Opciones de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamiento en nios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaxis de ventana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

228
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232
232
233
237
238
238
239

Apndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
1. Directorio de recursos expertos en TB

frmacorresistente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
2. Directorio de organizaciones trabajando para .

el control y prevencin de la TB en la arena . .

internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
3. Recursos internacionales para el

tratamiento y las polticas de la TB. . . . . . 252
4. Recursos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . 253
5. Mtodo directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
6. Concentraciones crticas de agentes

micobacteriales para hacer pruebas

contra la M. tuberculosis por mtodos

de caldo o proporciones de agar . . . . . . . . 265
7. Mtodos moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
8. Mtodo de la proporcin. . . . . . . . . . . . . . 268
9. Mtodo indirecto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
10. Mtodo BD BACTEC 460TB. . . . . . . . . . . 270
11. Mtodos de caldo nuevos. . . . . . . . . . . . . 271
12. Monitoreo teraputico de

los medcamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
13. Recursos multiculturales. . . . . . . . . . . . . . 275
14. Preguntas ms frecuentes (FAQs). . . . . . . 276
15. Ejemplo de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

ndice temtico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

9. Aspectos legales y ticos. . . . . . . . . 219


Fundamento tico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prioridades legales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Requisitos para el reporte. . . . . . . . . . . . . . . .
rdenes de presentacin y cumplimiento. . . .
rdenes de aislamiento o detencin. . . . . . . .
Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

xiv

221
222
222
223
223
224
226

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Introduccin a esta Gua prctica


El problema de la tuberculosis
frmacorresistente
La tuberculosis (TB) frmacorresistente es un fenmeno relativamente nuevo que actualmente se presenta a nivel mundial, ocasionada por el tratamiento inadecuado de la tuberculosis frmacosusceptible. La tuberculosis frmacorresistente tiene 4 variantes.
1. Monorresistente: Resistente al menos a un medicamento contra la tuberculosis.
2. Multifrmacorresistente (MDR): Resistente al menos a la isoniacida (INH) y a la
rifampicina (RIF), ambos considerados como los medicamentos ms efectivos
contra la tuberculosis.
3. Polirresistente: Resistente a ms de un medicamento contra la tuberculosis,
pero no a la combinacin de INH con RIF.
4. Extremadamente frmacorresistente (XDR): Resistente a INH y RIF, y al menos a
uno de tres medicamentos inyectables de segunda lnea (amikacina, kanamicina
o capreomicina).
Existen algunos puntos crticos alrededor del mundo donde se observa que el problema
de la tuberculosis MDR est creciendo. De no concertar un esfuerzo mundial para combatirla, dicha enfermedad se transformar en una grave amenaza para la salud pblica de
las generaciones venideras. La tuberculosis MDR no solamente es devastadora para los
individuos y sus familias, sino que adems incrementa la carga a los ya saturados sistemas de salud pblica que no cuentan con los recursos necesarios para controlarla.

La necesidad de pericia mdica


En Estados Unidos la pericia en el manejo de los casos de TB frmacorresistente y MDR
es limitada. Los brotes de tuberculosis MDR ms conocidos en los Estados Unidos fueron los registrados a finales de los aos 1980 y a comienzos de los 1990, especialmente
en residencias institucionales donde a los pacientes inmunosuprimidos no se les prescribi (o no terminaron debidamente) el tratamiento adecuado. Los brotes se esparcieron en
establecimientos prestadores de servicios de salud y prisiones, entre individuos sin compromiso inmunolgico, incluyendo trabajadores de la salud.
Desafortunadamente, la frmacorresistencia se desarroll simultneamente en el extranjero y hoy en da la mayora de los casos de frmacorresistencia que se reportan en los
Estados Unidos, se asocian con el estatus de nacimiento en el extranjero e historia de
tratamiento previo para la TB (ver Captulo 1, Epidemiologa y Antecedentes).
En consecuencia a ello, las jurisdicciones de todo el pas estn enfrentndose a la necesidad de contar con capacidad propia para diagnosticar y tratar efectivamente estos
casos tan complejos.
La Divisin de Control de Tuberculosis del Departamento de Salud Pblica de California
(CDPH), ha desarrollado un sistema de consulta para casos de TB frmacorresistente en

introducciN

xv

California. El modelo CDPH se basa en la experiencia y capacidad compartida de dos


exitosos programas: El Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas y la Unidad
de TB frmacorresistente del Condado de Los ngeles. A modo de complemento a este
servicio, la CDPH colabor con el Francis J. Curry Nacional Tuberculosis Center (CNTC)
en San Francisco para desarrollar esta gua: Tuberculosis Frmacorresistente: una Gua
Prctica para la Atencin Mdica del Paciente.
Habiendo reconocido la necesidad nacional de un recurso como ste, el CDPH y el
CNTC estn distribuyendo esta Gua a jurisdicciones y proveedores a lo largo de todo el
pas.

Novedades en la segunda edicin de esta Gua


Actualizacin en los datos epidemiolgicos de TB y TB-MDR
(Captulo 1)
La emergencia de la TB-XDR (Captulo 1)
Tratamiento para la TB-XDR (Captulo 3)
Informacin sobre los ensayos de liberacin del interferon gamma
(IGRAs), una prueba nueva en sangre para la LTBI (Captulo 10)
Actualizacin de las fichas tcnicas (Captulo 4)
En esta edicin no se incluyeron el interferon gamma y la gatifloxacina. En un
estudio clnico se mostr que el interferon gamma no es til en el tratamiento
de la TB-MDR y la gatifloxacina ya no est disponible en el mercado estadounidense
Actualizaciones en relacin a los Programas de Asistencia a los Pacientes
para el tratamiento de la TB y los lineamientos en el control de infeccin
(Captulo 8)
Actualizacin en los listados de recursos expertos, de laboratorio, internacionales y multiculturales (Apndices).

Descripcin de la Gua y pblico objetivo


Esta Gua contiene informacin, formularios y herramientas fciles de usar por cualquier
mdico clnico que participe en el manejo de pacientes con TB frmacorresistente. A su
vez esta Gua prepara a todos los proveedores de servicios mdicos para la lucha contra
la TB frmacorresistente, desde mdicos hasta profesionales de farmacologa; desde
infectlogos hasta enfermeras especialistas en salud pblica.
Los 10 captulos y 15 apndices cubren la mayora de los temas referentes a la epidemiologa, diagnstico, tratamiento, medicamentos, monitoreo, situaciones especiales, reacciones adversas, manejo de casos, asuntos legales y tratamiento de contactos. Si bien
se recomienda a los lectores revisar todas las secciones de la Gua, cada seccin est
diseada para ser autnoma. Por ejemplo, cuando un lector necesite detalles especficos
sobre medicamentos antituberculosos, puede referirse al Captulo 4, Fichas Tcnicas de
los Medicamentos, para encontrar las propiedades y detalles de cada medicamento.
Cuando un paciente est sufriendo un potencial efecto colateral, el lector puede referirse

xvi

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

al Captulo 7, Reacciones Adversas, para revisar la toxicidad; o al Captulo 4, para ver


las fichas tcnicas por medicamento conforme a lo que el paciente est tomando. El
Apndice 15 contiene cinco ejemplos de casos que destacan las dificultades y los errores
ms comunes en el manejo de los casos de TB frmacorresistente. El ndice y Apndice
14, Preguntas ms Frecuentes (FAQS), proporciona al lector recursos que le permiten
encontrar rpidamente respuestas a las preguntas ms frecuentes.
Aunque fue creada en California, esta Gua est diseada para una audiencia nacional e
involucra tanto a proveedores del sistema de salud pblico como privado. Autores y editores de diferentes reas geogrficas contribuyeron a su contenido.
A todos los usuarios que estn considerando las recomendaciones aqu descritas, se les
aconseja consultar las polticas y protocolos locales de su jurisdiccin.
Los autores de esta Gua reconocen que los datos de investigacin existentes son tan
escasos que no son de gran ayuda para los mdicos clnicos en el manejo de la TB
frmacorresistente. Muchos de los medicamentos usados para tratar la TB
frmacorresistente an no tienen licencia por parte de la Food and Drug Administration
(FDA) para ser usado para estos fines. Como ejemplo de lo anterior se incluye la amikacina,
todas las fluoroquinolonas y la rifabutina. En la actualidad estn en curso una serie de
investigaciones necesarias para documentar ms a fondo la eficacia clnica de ciertos
esquemas de tratamientos para combatir la TB frmacorresistente y MDR. Dada la falta
de estudios aleatorios y controlados en esta rea, la informacin presentada en esta Gua
est basada en la opinin de los expertos. Es entonces la experiencia adquirida a travs
del manejo de una gran cantidad de pacientes con TB frmacorresistente quien define el
mayor grado de autoridad en este mbito.
Los siguientes son algunos ejemplos de elementos dentro del tratamiento de la TB frmacorresistente que varan entre los expertos (no existen ensayos aleatorios controlados
que validen ninguna de estas preferencias):
Duracin del tratamiento diario con aminoglucsido/capreomicina: Asumiendo una buena respuesta clnica y microbiolgica, algunos expertos se sienten
confiados usando un tratamiento diario inyectable por un perodo corto, entre 1 2
meses antes de cambiar a un tratamiento de 3 veces por semana. Otros usan un
tratamiento diario por 6 meses (salvo por toxicidad o insuficiencia renal) antes de
cambiar a un tratamiento intermitente.
Duracin total del tratamiento con medicamentos inyectables: La gua ms
consultada recomienda un tratamiento con aminoglucsido/capreomicina inyectable por un perodo de 4 a 6 meses. Los expertos utilizan un tratamiento inyectable
ms largo en caso de ocurrir una demora en la respuesta al tratamiento o si hubiese
menos de 3 4 medicamentos orales restantes en el esquema. Algunos expertos
usan rutinariamente el medicamento inyectable por 12 meses desde el momento de
la conversin en cultivo.
Dosis de aminoglucsido/capreomicina: La dosis estndar diaria/intermitente
de aminoglucsidos es de 15 mg/kg. Algunos profesionales usan hasta 25 mg/kg
para el tratamiento intermitente y toleran niveles mximos hasta de 6580 mcg/ml.
Los expertos que usan tratamientos ms largos con medicamentos inyectables se
sienten confiados con niveles mximos de tan slo 2035 mcg/ml. Advertencia: Las
dosis que alcanzan niveles por debajo de stos, no lograrn el efecto deseado en
el esquema de tratamiento y pueden conducir a un aumento en el grado de resistencia.

introducciN

xvii

Cantidad de medicamentos en el esquema de tratamiento: Antes se consideraba como aceptable establecer un esquema de tratamiento con 2 3 medicamentos a los cuales el aislado era susceptible. Actualmente series recientes
sugieren que los mejores resultados estn asociados a la mayor cantidad de medicamentos. Las opiniones de los expertos varan: Algunos comienzan con 4 a 6
medicamentos a los cuales el aislado es susceptible, con el fin de usar 3 4 medicamentos orales al final del tratamiento. Otros usan al inicio la mayor cantidad de
medicamentos que estn disponibles. Esta estrategia permite eliminar medicamentos del esquema de tratamiento a medida que la toxicidad se vaya presentando y al
tener ms informacin sobre la susceptibilidad a los medicamentos.
Uso del monitoreo teraputico de los medicamentos: Varias indicaciones para
el uso del monitoreo teraputico de los medicamentos son universalmente aceptadas de acuerdo con: 1) Los niveles de aminoglucsido/capreomicina en caso de
insuficiencia renal, cambio en la funcin renal o riesgo de ototoxicidad; 2) Practicar
exmenes de rutina para medir los niveles de cicloserina, para mantener los niveles
de sta bajo 35 mcg/ml (los niveles por sobre esta cifra se asocian con un marcado
riesgo de aumento de la toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y, 3) Monitoreo de los niveles de etambutol en caso que exista insuficiencia renal (aumento en
el riesgo de toxicidad oftlmica). El monitoreo teraputico de los medicamentos
tambin es usado por quienes consideran posible la mala absorcin de los medicamentos (especialmente en casos de fracaso teraputico, pacientes con VIH,
pacientes con ciruga de estmago previa, pacientes con un ndice de masa corporal extremadamente bajo y pacientes con otros procesos diarricos). Algunos
expertos usan el monitoreo teraputico de los medicamentos como rutina y en
serie, especialmente para monitorear los niveles de medicamentos inyectables.
Duracin del tratamiento: Algunos expertos recomiendan 18 a 24 meses como
tratamiento total y otros consideran 18 a 24 meses desde el momento de la conversin del cultivo. Series peditricas han usado tratamientos de duraciones ms cortas.
Tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis multifrmacorresistente
(MDR) y el uso del tratamiento profilctico en el perodo de ventana para los
contactos de TB frmacorresistente. Algunos proveedores usan la monoterapia
con fluoroquinolona para la infeccin latente de tuberculosis MDR, otros usan el
tratamiento con 2 medicamentos. Ciertas jurisdicciones y expertos nunca usaran la
profilaxis en el perodo de ventana en los contactos de TB frmacorresistente, mientras que otros trataran a los individuos ms propensos al riesgo con un tratamiento
de 2 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible.
El manejo de la TB frmacorresistente es extremadamente desafiante. Los lineamientos
nacionales exigen que el tratamiento de la TB frmacorresistente est a cargo de un
mdico experto, o en su defecto, el mdico tratante deber estar asesorado por uno, ya
que a pesar de que cada cual tiene un estilo personal; los expertos en el tratamiento de
la TB frmacorresistente han podido establecer elementos de juicio a travs de la experiencia adquirida al haber atendido una gran cantidad de pacientes en diferentes situaciones. En consecuencia a lo anterior, la presente Gua debe considerarse como un recurso
adicional de consulta y no como un sustituto de la asesora experta. El directorio de
expertos puede encontrarse en el Apndice 1.

xviii

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Lista de acrnimos y abreviaturas


ADN

AINES

AK
ALT

cido desoxirribonuclico/
deoxyribonucleic acid (DNA)
antiinflamatorio no esteroideos/
nonsteroidal anti-inflammatory drug
(NSAID)
amikacina/amikacin
alanina-aminotransferasa/alanine
aminotransferase

ART

terapia antirretroviral/anti-retroviral
theraphy

AST

aspartate-aminotransferasa/aspartate
aminotransferase

ATS

Sociedad Americana del Trax/American


Thoracic Society

BAL

BAAR

BHC

biometra hemtica completa/complete


blood count

BUN

CA
CDC

CDPH

CM
CNTC

baciloscopa/smear microscopy

terapia observada directamente/directly


observed theraphy/terapia acortada
estrictamente supervisada (TAES)

EMB

etambutol/ethambutol

ETA

etionamida/ethionamide

FDA

Food and Drug Administration

FQN

fluoroquinolona/fluoroquinolone

Hgb

Filtro de aire de alta eficiencia para


particulas/high efficiency particulate air
hemoglobina/hemoglobin

IGRA ensayo de liberacin del interferon


gamma/interferon gamma release essay
IND

bacilo cido alcohol resistente/acid-fast


bacilli (AFB)
bacilo de Calmete-Gurin/bacille
Calmette-Gurin

cicloserina/cycloserine

DOT

HEPA

lavado broncoalveolar/bronchoalveolar
lavage

BCG

BK

CS

medicina nueva en investigacin/


investigational new drug

IRIS sndrome inflamatorio de reconstitucin


inmune/immune reconstitution
inflammatory syndrome
ISTC

Normas Internacionales para la Asistencia


Antituberculosa/International Standards
for Tuberculosis Care

IUATLD

Unin Internacional contra la Tuberculosis


y las Enfermedades Respiratorias/
International Union Against Tuberculosis
and Lung Disease

nitrgeno ureico en sangre/blod urea


nitrogen
calcio/calcium

IV intravenoso/intravenous

Centros para el Control y la Prevencin


de Enfermedades/Centers for Disease
Control and Prevention

KM

Departamento de Salud Pblica de


California/California Department of Public
Health
capreomicina/capreomycin

LCR

lquido cefaloraqudeo/cerebroespinal
fluid (LSF)

LFT

prueba de funcin heptica/liver function


test

LTBI

Francis J. Curry National Tuberculosis


Center

kanamicina/kanamicin

infeccin latente de tuberculosis/latent


tuberculosis infection

contina en la pgina siguiente >

acrnimos Y abreviacioines

xix

< continuacin de la pgina anterior

MAC complejo mycobacterium avium/


mycobacterium avium complex

PAP

Programa de Asistencia a Pacientes/


Patient Assistant Program

MAO monoamina oxidasa/monoamide oxidase

PAS

cido para-aminosalicilato/saliclico/
para-aminosalicylate

PCR

reaccin en cadena de polimerasa/


polymerase chain reaction

M. bovis
M. tuberculosis

Mycobacterium bovis
Mycobacterium tuberculosis

Mg magnesio/magnesium
MIC concentracin mnima inhibitoria/minimun
inhibitory concentration
MIRU analisis de unidades repetitivas
intercaladas de micobacterias/
mycobacterial interpersed repetitive
units analysis
MRI imagen de resonancia magntica/
magnetic resonance imaging
MTM monitoreo teraputico de los
medicamentos/therapeutic drug
monitoring (TDM)
NAAT prueba de amplificacin cido nuclica/
nucleic acid amplification test
NET necrlisis epidrmica txica/toxic
epidermal necrolysis
NIOSH

Instituto Nacional para la Salud y la


Seguridad Ocupacional/National Institute
for Occupational Safety and Health

NJH* National Jewish Health


NNRTI inhibidor no nuclesido de la
transcriptasa reversa/non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitor
NTM micobacteria no tuberculosa/
nontunberculous mycobacteria
OB
OMS

atencin obsttrica/obsterics care


Organizacin Mundial de la Salud/The
World Health Organization (WHO)

*Nota: Antes National Jewish Medical and Research Center


(NJMRC).
xx

PCTC

Carta de los Pacientes para la Asistencia


Antituberculosa/Patients Charter for
Tuberculosis Care

PPD**

derivado proteico purificado/purified


protein derivative

PRUCOL

PZA
QT

RFB
RFLP

Residencia Permanente Bajo el Amparo


de la Ley/Permanent Residence Under
Color of Law
pirazinamida/pyrazinamide
intervalo entre el inicio del complejo
QRS hasta el final de la onda T en un
electrocardiograma/the interval from the
beginning of the QRS complex to the end
of the T wave on an electrocardiogram
rifabutina/rifabutin
anlisis de polimorfismo por restriccin
del largo de los fragmentos/restriction
fragment length polymorphism analysis

RIF

rifampicina/rifampin

RxT

radiografa de trax/chest x-ray (CXR)

SIDA

sndrome de inmuno deficiencia


adquirida/acquired inmunodeficiency
syndrome (AIDS)

SNC

sistema nervioso central/central nervous


system (CNS)

SM
SSRI

estreptomicina/streptomycin
inhibidor selectivo de la reabsorcin de la
serotonina/selective serotonin reuptake
inhibitors

**Nota: A lo largo del texto se hace referencia a la prueba


cutnea de tuberculina como PPD.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

TB-MDR tuberculosis multifrmacorresistente


(resistente al menos a isoniacida y a
rifampicina)/multidrug-resistant
tuberculosis (resistant to at least to
isoniazid and rifampin)(MDR-TB)
TB-XDR tuberculosis extremadamente
frmacorresistente/extensively drugresistant tuberculosis
TSH

prueba de la funcin tiroidea/test thyroid


function

VIH

virus de inmunodeficiencia humana/


human immunodeficiency virus (HIV)

VO

va oral

acrnimos Y abreviacioines

xxi

xxii

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Epidemiologa y
antecedentes

Respuesta mundial . . . . . . . 2
El control y la prevencin
de la TB a largo plazo . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . 3
Tuberculosis XDR . . . . . . . . 4
Revisin de la
epidemiologa de TB . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases
genticas . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . 15

La tuberculosis es una enfermedad antigua


que ha ocasionado sufrimiento inestimable
y por siglos ha cobrado millones de vidas.

Tuberculosis
multifrmacorresistente
(MDR): un
aislado de
TB que es
resistente al
menos a la
isoniacida
(INH) y a la
rifampicina
(RIF).

Se han encontrado evidencias patolgicas de tuberculosis (TB) en las momias egipcias e


Hipcrates describe la tisis (consuncin) como una de las enfermedades contagiosas de
su poca. Algunas de las vctimas de TB ms famosas son: Antn Chjov, Federico Chopin, Robert Louis Stevenson, George Orwell; y Charlotte y Emily Bront. No es de sorprender que el descubrimiento de medicamentos antituberculosos efectivos en los aos
1940 fuera aclamado como un hito mdico. Trgicamente, en los ltimos 25 aos,
el mal uso de estos medicamentos milagrosos se ha transformado en un nuevo problema para el rea de la salud pblica: La TB frmacorresistente. Por mltiples razones,
la eliminacin de la TB no ha sido posible a pesar de la existencia de una quimioterapia
efectiva.

Respuesta mundial
Afortunadamente se han renovado los esfuerzos a nivel mundial para controlar la TB y
para tratar la TB susceptible y resistente.
Con la meta de unificar los lineamientos para el diagnstico y el tratamiento a nivel
mundial, un grupo de colaboradores de organizaciones internacionales respald y
elabor una serie de estndares para el cuidado de la tuberculosis. Las Normas
Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (ISTC), presentan una
serie de estndares ampliamente aceptados y basados en evidencias; que describen el nivel de cuidado que deben seguir todas las personas involucradas en la
atencintanto a nivel pblico como privadode pacientes con TB o de los que
se sospecha que estn infectados con sta. Dichas normas difieren de los lineamientos existentes en los que se describe lo que debera hacerse, mientras que
stos describen cmo se deben lograr las acciones. Dos de las 17 normas se refieren especficamente a la TB frmacorresistente.
La norma 14 recomienda una evaluacin para la posibilidad de frmacorresistencia en los pacientes con TB, as como cultivo y pruebas de susceptibilidad
para pacientes con riesgo de resistencia.
La norma 15 recomienda el uso de esquemas especializados para tuberculosis
MDR, incluyendo al menos 4 medicamentos para los que se conoce o se sospecha susceptibilidad y por un perodo no menor a 18 meses.
La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa fue elaborada
por el World Care Council junto con el ISTC para promover un abordaje centrado
en el paciente a lo largo de su cuidado y tratamiento. Impulsada y desarrollada por
pacientes de todo el mundo, este documento resume los derechos y obligaciones
del paciente con tuberculosis definiendo lo que el paciente debe esperar de su
prestador de servicios de salud y lo que el trabajador de salud debe esperar del
paciente.
Existen muchas organizaciones internacionales trabajando alrededor del mundo

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

para el control y la prevencin de la TB. Para una lista parcial de stas dirjase al
Apndice 2, Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevencin
de la TB en la Arena Internacional.
A lo largo de la frontera entre Estados Unidos y Mxico, existen numerosas organizaciones y colaboradores trabajando en el control de TB:
Cure TB (operado desde el Programa de Control de TB de San Diego) y TBNet
(operado a travs de la Red de Clnicas para Migrantes en Austin, Texas), las
cuales estn diseadas para mejorar la continuidad y el acceso al servicio mdico de los pacientes con TB que se movilizan entre Mxico y los Estados Unidos.
Puentes de Esperanza es un programa binacional creado para diagnosticar,
tratar y prevenir la TB frmacorresistente en Baja California.
Muchos de los programas de control de la TB de los departamentos de salud a
lo largo de la frontera colaboran con estos programas para proporcionar cuidado y continuidad a los pacientes con TB.

El control y la prevencin de la TB a largo plazo, incluyendo la TB


frmacorresistente, requerir de:
Voluntad poltica : Hacer de la TB una prioridad entre los polticos
Recursos para actividades de control de la TB
Programas de control de la TB efectivos y bien organizados
Vigilancia epidemiolgica generalizada y sistemas de reporte precisos
Servicios de laboratorio adecuados y accesibles que permitan un diagnstico oportuno as como pruebas de susceptibilidad
Supervisin de terapiasTerapias Directamente Observadas (DOT)en el contexto
que considera una atencin centrada en el paciente
Seguir los estndares y protocolos publicados, incluyendo medidas de control de
infeccin (especialmente en lugares con alta prevalencia de VIH)
Suministro adecuado de medicamentos de primera y segunda lnea
Investigacin y desarrollo hacia nuevos diagnsticos, medicamentos y vacunas
Acceso a centros especializados con pericia en el uso de medicamentos de segunda lnea y terapias alternas.

Los dos tipos de casos resistentes


a medicamentos: Los tratados por
primera vez y los tratados previamente
Frmacorresistencia en los nuevos casos de TB: Presencia de cepas resistentes de
M. tuberculosis en un paciente recin diagnosticado con TB que no tiene historia previa
de tratamiento antituberculoso (o con tratamientos de una duracin menor a un mes).
Estos pacientes probablemente ya fueron infectados con la cepa frmacorresistente. A
estos casos se les conoce como casos de resistencia primaria.
Frmacorresistencia en un caso previamente tratado de TB: Presencia de cepas
resistentes en el paciente con TB que ha recibido previamente al menos un mes de tratamiento antituberculoso. Estos pacientes posiblemente fueron inicialmente infectados

Respu esta Mu n dial

Epidemiologa Y Antecedente s

con la cepa susceptible, pero durante el tratamiento antituberculoso desarrollaron la frmacorresistencia (llamado tambin caso de frmacorresistencia secundaria o
adquirida).
Sin el genotipo del aislado original y del sucesivo es imposible discernir si los pacientes
con historia previa de tratamiento antituberculoso han estado infectados siempre con
cepas resistentes o fueron reinfectados con una cepa resistente (resistencia primaria), o
si las cepas resistentes se originaron durante el tratamiento (resistencia secundaria). Por
esta razn, la terminologa actual se refiere a frmacorresistencia en: Casos nuevos contra casos con historia previa de tratamiento.

Tuberculosis multifrmacorresistente (MDR) se refiere


a una cepa que es resistente al menos a la isoniazida y
rifampicina.
Tuberculosis extremadamente frmacorresistente (XDR)
se refiere a una cepa que es resistente a la isoniacida,
rifampicina; una fluoroquinolona y al menos uno de
los tres medicamentos inyectables de segunda lnea
(amikacina, kanamicina o capreomicina).

Tuberculosis XDR: El ltimo captulo de la


evolucin de la TB frmacorresistente
En 2006, surgieron en Tugela Ferry, KwaZulu-Natal, provincia de Sudfrica; los detalles
sobre un brote de tuberculosis XDR asociado con VIH. De 221 casos de tuberculosis
MDR identificados durante un perodo de 14 meses en esta comunidad aislada, 53 (23%)
eran tambin resistentes a kanamicina y ciprofloxacina. La mitad de los pacientes eran
casos nuevos de TB. De los 53 pacientes, 44 fueron evaluados para el VIH y todos resultaron positivos. La tasa de mortalidad entre los 53 pacientes fue impactante: 52 (98%) de
los pacientes murieron unas semanas despus de la recoleccin de esputo inicial. La
rpida propagacin de la tuberculosis MDR fue atribuida al inadecuado control de infeccin en el saturado hospital rural.
El brote de Tugela Ferry demostr trgicamente tanto la aparicin como consecuencias
devastadoras de la tuberculosis XDR. Los expertos en salud se movilizaron a lo
largo del mundo para responder a la crisis, y la OMS public en su alarma global
de 2006 una revisin de la definicin de tuberculosis XDR: TB que es resistente
a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona; y al menos a uno de tres medicamentos de segunda lnea inyectables (amikacina, kanamicina, o capreomicina).
No todos los pacientes con tuberculosis XDR mueren, pero la alta mortalidad est
relacionada con la coinfeccin con VIH, como se vio en Sudfrica. Para todos los
pacientes con tuberculosis XDR, el riesgo de muerte aumenta porque las opciones de
tratamiento son sumamente limitadas y se basan en esquemas que son menos efectivos,
altamente txicos, de mayor duracin y costosos.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

En marzo de 2007 un caso nico con sospecha de tuberculosis XDR acapar la atencin
mundial cuando un abogado americano desatendi la advertencia de no viajar y se
embarc en varios vuelos internacionales hacia y dentro de Europa, exponiendo a cientos
de pasajeros de diversos pases a una cepa de TB que posteriormente se identificara
como XDR (aunque ms tarde se confirmara como una cepa de MDR). El caso puso en
evidencia temas urgentes no slo en cuanto a la TB frmacorresistente y su trasmisin,
sino tambin cuestion la fortaleza de las autoridades gubernamentales respecto de su
capacidad de establecer cuarentena y aislamiento.
A principios de 2008, la tuberculosis XDR ya haba sido reportada en 45 pases.
Entre 1993 y 2006 fueron identificados 49 casos de tuberculosis XDR en los Estados
Unidos, involucrando 9 de sus estados y la Ciudad de Nueva York. Durante el mismo
perodo en California, de entre 425 casos de tuberculosis MDR con reporte de susceptibilidad, 19 (4.5%) fueron XDR y 77 (18%) fueron pre-XDR.*

Revisin de la epidemiologa de TB
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao hay 9 millones
de casos nuevos de TB. Anualmente, aproximadamente 1.5 millones de personas mueren de TB, situndola como la segunda causa principal de muerte por
enfermedad infecciosa despus del VIH.
Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo)
estn infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Entre stas cerca de 50
millones lo estn por cepas resistentes a los medicamentos.
Aproximadamente 490,000 nuevos casos de tuberculosis MDR surgen cada
ao en el mundo (5.3% de todos los casos nuevos y con historia previa de tratamiento), causando 110,000 muertes.
En los Estados Unidos, la TB frmacorresistente es mucho ms comn en personas nacidas en el extranjero que en personas nacidas en los Estados Unidos. Este
hecho se debe a que las tasas de frmacorresistencia son ms elevadas en sus
pases de origen. En 2006, el 80% de los casos de tuberculosis MDR en los
Estados Unidos se originaron en personas nacidas en el extranjero.

Desafortunadamente, la
tuberculosis
XDR, la forma
ms reciente y
ms letal de la
frmacorresistencia, se puede
encontrar en
45 pases
alrededor
del mundo,
incluyendo los
Estados Unidos.

Afortunadamente en los Estados Unidos desde la primera mitad de la dcada de los


aos 1990, la TB frmacorresistente ha disminuido en todas las categoras (nacido
en EEUU, nacido en el extranjero, con tratamiento previo y sin historia previa de TB).
Por ejemplo, entre individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo para la
TB, la resistencia a isoniacida (INH) alcanz en 1998 su punto mximo en 640
casos (11.3%); y en 2006 disminuy a 577 casos (10.2%). La tuberculosis MDR en
individuos nacidos en el extranjero sin tratamiento previo disminuy de 110 casos
(2.1%) en 1994 a 73 (1.3%) en 2006.

*Cuando se calcula la carga de tuberculosis MDR y XDR en determinada poblacin, una categora
significativa pero con frecuencia olvidada es la pre-XDR la cual consiste en aislados de MDR con
resistencia a una fluoroquinolona o a un inyectable, pero no a las dos al mismo tiempo.
Debido a que la pre-XDR est nicamente a un medicamento de distancia de ser considerada XDR,
algunos investigadores actualmente incluyen esta categora en sus anlisis.

Re vi sin de la epidem iologa

Ep idemiologa Y Antecedente s

Carga mundial de frmacorresistencia


Los datos precisos acerca de las tasas de frmacorresistencia no estn universalmente
disponibles. Antes de 1994, la tasa de frmacorresistencia estaba sobre todo basada en
muestras no estandarizadas y no representativas. A principios de 1994, la OMS comenz
sistemticamente a evaluar pases o regiones con el fin de cuantificar de mejor manera la
tasa de TB frmacorresistente; y ltimamente ha ido desarrollando nuevos modelos estadsticos para estimar los datos faltantes de ms de 100 pases. Las ltimas estimaciones
proporcionan una panormica de la situacin mundial de la tuberculosis MDR:
En 2004, haban aproximadamente 424,203 casos de tuberculosis MDR en el
mundo, de los cuales 181,408 correspondan a casos con historia previa de tratamiento. Hubo 116,000 muertes por tuberculosis MDR.
Con un total de 261,362 casos, China, India, y la Federacin Rusa explican casi las
dos terceras partes de los estimados globales de la carga por tuberculosis MDR.
En su plan mundial de respuesta 20072008, la OMS identific 25 pases con prioridad
ante la tuberculosis MDR y XDR, bsandose en la carga estimada de tuberculosis MDR,
y considerando la proporcin respectiva entre casos nuevos y con historia previa y combinados (ver Tabla 1). Los pases seleccionados constituyen el 85% de la carga mundial
de tuberculosis MDR.
Los cinco pases con el nmero ms alto de casos de tuberculosis MDR son China,
India, la Federacin Rusa, Sudfrica e Indonesia.
En la primera mitad de la lista de pases con las proporciones ms altas de casos
de tuberculosis MDR, tanto casos nuevos y casos previamente tratados, dominan
las naciones dentro de la regin de Europa del Este como Kazajstn, Estonia, Georgia, Azerbaiyn, Uzbekistn, y la Repblica de Moldova.

Tuberculosis MDR: Un costo asombroso para un pequeo


porcentaje de casos de TB
En el ao 2004, se estimaron 424,203 casos de tuberculosis MDR en el mundo, tanto casos nuevos como
con tratamiento previo (representando poco ms del 4%). Esta cifra contrasta con la de los aos 1960,
cuando la rifampicina fue introducida y aun no se haba documentado ningn caso de tuberculosis MDR.
El cuidado apropiado de estos pacientes con tuberculosis MDR hubiera costado mucho ms que el cuidado de todos los casos susceptibles combinados. Un sondeo reciente de los casos locales de tuberculosis XDR en el sur de California, estim que el costo del tratamiento intrahospitalario de un solo paciente
con tuberculosis XDR, tendra un costo de $600,000 considerando el valor actualizado del dlar al ao
2006.

Nota: La capacidad de laboratorio en frica es muy limitada y slo 6 pases pudieron proporcionar
datos de frmacorresistencia para el reporte de la OMS del 2008.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla 1.

Los principales pases para tuberculosis MDR y XDR, 2007-2008

Pas

Proporcin estimada de tuberculosis


MDR entre casos combinados* (%)

Nmero estimado de casos


de tuberculosis MDR

Kazajstn

23.4

6,718

Estonia

20.1

147

Georgia

19.5

980

Repblica de Moldova

18.9

1,459

Azerbaiyn

18.8

1,579

Uzbekistn

18.5

7,043

Federacin Rusa

16.8

34,055

Lituania

16.4

422

Ucrania

13.6

7,854

Latvia

11.5

208

Tayikistn

10.9

1,394

Kirguistn

10.6

766

Belars

10.4

707

China

8.9

139,894

Myanmar

5.2

4,756

India

4.1

87,413

Pakistn

3.2

9,306

Vietnam

3.2

5,033

Sudfrica

2.6

10,348

Repblica del Congo

2.3

4,941

Bangladesh

2.2

7,216

Nigeria

2.0

7,969

Etiopa

1.9

5,102

Indonesia

1.8

10,024

Filipinas

1.8

4,469

359,803

TOTAL

*Casos nuevos de TB y con historia previa de tratamiento de MDR.


MDR-TB: TB multifrmacorresistente.
XDR-TB: TB extremadamente resistente a los medicamentos.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud: The Global MDR-TB & XDR-TB Response Plan, 20072008.

Carga m u n dial

Ep idemiologa Y Antecedente s

TB frmacorresistente en los Estados


Unidos
En 2006 se reportaron 13,779 casos de TB (4.6 por 100,000) en los Estados Unidos y 646 muertes por TB en 2005 (ltimo ao para el cual los datos completos
estn disponibles).
En 2006, entre los casos nuevos reportados (sin historia previa de TB), 7.7% era
resistente a INH y 0.9 % fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
Entre los casos con historia previa de TB reportados, 13.6% era resistente a INH
y 4.2% fue causado por cepas de tuberculosis MDR.
El nmero de casos de tuberculosis MDR en los Estados Unidos ha disminuido
constantemente desde 1993 (ver Figura 1) luego de una agresiva intervencin de
salud pblica a principios de los aos 1990. Las terapias completadas por DOT y
las eficientes medidas de control de infeccin, han ayudado a controlar la transmisin de tuberculosis MDR en individuos hospitalizados e immunocomprometidos.
En 2006, 45 estados reportaron casos de TB resistente a INH y 25 estados reportaron tuberculosis MDR.
California, Nueva York y Texas contribuyen con el mayor nmero de casos de TB
frmacorresistente en los EEUU, explicando poco ms de la mitad de los casos
reportados en 2006.
California, con casi 3,000 casos de TB por ao, ha reportado el nmero ms grande
de casos de tuberculosis MDR en la nacin desde el 2002. El nmero de casos de
tuberculosis MDR en California disminuy de 42 en 2005 a 31 en 2006. Considerando el perodo prolongado de tratamiento, la prevalencia de casos de tuberculosis MDR puede ser ms del doble que el nmero de casos nuevos reportados en
un determinado ao.
En 2006, 73 de 91 casos nuevos (80%) de tuberculosis MDR en los Estados Unidos
se diagnostic entre personas nacidas en el extranjero. En California, ms del 85%
de casos de tuberculosis MDR ocurri en individuos nacidos en el extranjero. En
1993, 25% de pacientes con tuberculosis MDR en los Estados Unidos correspondi a este grupo de nacidos en el extranjero y el porcentaje ha ido aumentado
gradualmente hasta ahora.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tuberculosis MDR en los Estados Unidos, 1993-2006

No. de casos de tuberculosis MDR en Estados Unidos

figurA 1.

450
Personas sin historia previa de TB

400
350
300
250
200
150

Personas con historia previa de TB

100
50
0

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention.

Estados Un idos

Ep idemiologa Y Antecedente s

Entre el 2005 y el 2006, 81% de los pacientes nacidos en el extranjero diagnosticados


con tuberculosis MDR en los Estados Unidos provienen tan slo de 14 pases. La Tabla
2 muestra la frecuencia de casos resistentes de los 14 pases de procedencia que contribuyen al total de casos con tuberculosis MDR en los Estados Unidos. Los pacientes
ms jvenes, pacientes que han inmigrado recientemente y pacientes con historia previa
de tratamiento de TB; son los que tienen las tasas ms altas de resistencia. Adems, las
cifras verdaderas de tuberculosis MDR y XDR permanecen subestimadas debido a la
inconsistencia de vigilancia epidemiolgica en muchas regiones del mundo.

Frmacorresistencia entre las personas nacidas fuera de los Estados


Unidos, 20052006

Tabla 2.

Pas de origen

Total casos
de TB*

MDR

Cualquier resistencia

Resistencia a la INH

No.

No.

No.

Mxico

2,969

26

0.9

508

17.1

244

8.2

Filipinas

1,350

20

1.5

242

17.9

192

14.2

Vietnam

985

19

1.9

280

28.4

185

18.8

India

878

22

2.5

134

15.3

101

11.5

China

612

18

2.9

102

16.7

81

13.2

Guatemala

342

2.0

54

15.8

25

7.3

Hait

334

1.5

43

12.9

36

10.8

Repblica de Corea

312

2.2

46

14.7

37

11.9

Etiopa

276

1.8

56

20.3

40

14.5

Per

253

10

4.0

57

22.5

36

14.2

Somalia

237

1.7

50

21.1

26

11.0

Ecuador

203

1.5

29

14.3

18

8.9

Laos

122

7.4

29

23.8

19

15.6

Rusia

68

8.8

14

20.6

11

16.2

*Total de casos con cultivos positivos y con pruebas iniciales de sensibilidad realizadas.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Tuberculosis Surveillance System.

10

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Medicamentos antituberculosos y
desarrollo de la resistencia
Debido a la mayor accesibilidad a los medicamentos antituberculosos, y en algunas ocasiones al uso incorrecto de los tratamientos, la situacin de la frmacorresistencia ha
cambiado dramticamente. La resistencia a la estreptomicina fue documentada poco
despus de haber sido introducida como monoterapia para la TB en los Estados Unidos
en los aos 1940. Cuando un solo medicamento es usado para tratar una gran carga
bacilar de organismos de TB, los organismos susceptibles son exterminados y gradualmente las cepas resistentes se multiplican y se convierten en la poblacin dominante. En
consecuencia, el paciente experimenta fallas clnicas, microbiolgicas y de tratamiento.
Los esquemas con mltiples medicamentos prontamente pasaron a ser el tratamiento
estndar recomendado con el fin de prevenir la seleccin de las cepas resistentes a
medicamentos. En el ao 1972, la rifampicina (RIF) se us de manera regular en esquemas de tratamiento antituberculosos y la resistencia a medicamentos antituberculosos
ocurri de manera espordica. Desde 1985 hasta 1992, la incidencia de TB increment
en los Estados Unidos y dio lugar a brotes de cepas resistentes a medicamentos y de
tuberculosis MDR. En 1993, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) iniciaron un programa nacional de vigilancia en busca de los casos resistentes a
medicamentos para observar las tendencias e informar sobre las intervenciones.

Uso clnico de los medicamentos antituberculosos en los


Estados Unidos

1945

Estreptomicina

1946

cido para-aminosaliclico

1952

Isoniacida/Pirazinamida

1962

Etambutol

1967

Rifampicina

de sar rollo de la resisten c ia

Ep idemiologa Y Antecedente s

11

Evolucin y base gentica de la TB


frmacorresistente
Las mutaciones que confieren la resistencia a los medicamentos antituberculosos
ocurren de manera espontnea e independiente.
Las cepas salvajes de TB son aquellas que no han sido previamente expuestas a
medicamentos antituberculosos.
Dentro de las poblaciones de M. tuberculosis salvajes, una pequea poblacin de
mutantes son resistentes a los medicamentos antituberculosos. En una poblacin
especfica de cepas salvajes:
3.5 x 10-6 son resistentes a la INH
1.2 x 10-8 son resistentes a la RIF
3.1 x 10-5 son resistentes al etambutol (EMB)
3.8 x 10-6 son resistentes a la estreptomicina (SM).
Entre las cepas salvajes, la resistencia a ms de un medicamento antituberculoso
es incluso ms rara (debido a que la resistencia a varios medicamentos no est
genticamente relacionada). La resistencia inherente a ms de un medicamento
antituberculoso es el producto de las tasas de los medicamentos individuales.
INH y RIF: 3.5 x 10-6 X 1.2 x 10-8 es igual a 4.2 x 10-14
Antes del uso clnico de los medicamentos antituberculosos, las cepas M. tuberculosis eran sensibles a los medicamentos recientemente descubiertos.
Antes del uso de tratamientos antituberculosos, un individuo necesitaba ser infectado con una poblacin muy grande de M. tuberculosis para que alguna de ellas
fuera frmacorresistente, ms an para que esta frmacorresistencia tuviera una
importancia clnica.
La seleccin de M. tuberculosis frmacorresistente con mutaciones
espontneas originada por un tratamiento inadecuado, causa que la
poblacin de M. tuberculosis se vuelva cada vez ms frmacorresistente. Mientras que los organismos susceptibles son eliminados mediante
un tratamiento subptimo, la proporcin de bacterias mutantes frmacorresistentes se incrementa.
Se ha logrado acumular una gran cantidad de informacin sobre los fundamentos
moleculares de la resistencia a medicamentos en M. tuberculosis.
Las mutaciones conocidas son vlidas para la mayora de las cepas de M. tuberculosis resistentes a INH, RIF, pirazinamida (PZA), SM, EMB y fluoroquinolonas (ver
Tabla 3).
Algunas cepas son resistentes a medicamentos y no poseen ninguna de las mutaciones conocidas.

12

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla 3.

Mutaciones

Medicamentos
antituberculosos

Producto de ese gen

Gen
mutado

% de
mutaciones

Isoniacida

katG

4060%

Catalasa-peroxidasa (activa la INH)

Isoniacida-etionamida

inhA

15 43%

Anlogo de la reductasa (sntesis del cido miclico)

Isoniacida

ahpC

10%

Isoniacida

kasA

desconocido

Rifampicina

rpoB

>96%

Pirazinamida

pncA

7297%

Pirazinamidasa

Etambutol

embB

4765%

Arabinosiltransferasa

Estreptomicina

rpsL

70%

Protena Ribosomal S12

Estreptomicina

rrs

70%

16S rRNA

gyrA

7594%

Fluoroquinolonas

Hydroperoxidasa-reductasa
Sintetasa de transportadores de protenas
Subunidad de la ARN polimerasa

Sub unidad A del ADN girasa

Factores que crean resistencia


En un caso de TB con historia previa de tratamiento, los factores que crean o amplan
la frmacorresistencia incluyen lo siguiente:
El paciente probablemente no se toma todos los medicamentos prescritos, debido
a cualquiera de estos factores:
Falta de recursos
Intolerancia/toxicidad
Mal entendimiento
Interrupcin en el abastecimiento de medicamentos
Falta de credibilidad ante el diagnstico
Falta de credibilidad respecto de la eficacia o la necesidad
del tratamiento
Estilo de vida desordenado/abuso de substancias
Creencias culturales
Embarazo
Enfermedad neuropsiquitrica.
Puede existir un error en el suministro o administracin de la dosis correcta
No se le prescribi al paciente una dosis suficiente para que resulte efectiva
El paciente puede no absorber la totalidad de la dosis del medicamento y/o tener la
enfermedad en reas donde la penetracin de uno o ms medicamentos sea deficiente

Facto r e s qu e c rean resisten c ia

Ep idemiologa Y Antecedente s

13

El proveedor puede no prescribir un esquema de tratamiento adecuado contra la


TB
El organismo del paciente ya puede estar presentando resistencia a uno de los
medicamentos prescritos, lo cualal no haber sido reconocidoda como resultado un esquema de tratamiento para la TB subptimo
El paciente puede haber sido diagnosticado equivocadamente de una infeccin
latente de TB (LTBI) y no de una infeccin activa de TB, y recibir por error una monoterapia
El paciente con TB puede estar tomando tratamiento para otra enfermedad que
pudiera contener uno de los ingredientes activos de los medicamentos contra
la TB (Por ejemplo: RIF a un paciente con VIH para la profilaxis del complejo Mycobacterium avium [MAC], tratamientos repetidos de una fluoroquinolona contra la
neumona adquirida en la comunidad)
El paciente puede tomar medicamentos contra la TB disponibles sin prescripcin
mdica
Los medicamentos para la TB pueden interactuar con otros medicamentos que el
paciente est tomando en ese mismo perodo.

Si el paciente inicia un esquema de tratamiento efectivo contra la TB y


despus suspende todos los medicamentos al mismo tiempo, por lo general
la poblacin de la bacteria permanece susceptible. Esta es una de las mayores ventajas
de DOT, donde el paciente o toma todos los medicamentos o no toma ninguno reduciendo as el riesgo de
desarrollar resistencia a los mismos. Ese es tambin el beneficio de las frmulas combinadas como INH/RIF o
INH/RIF/PZA en un solo producto.

La resistencia a los medicamentos clnicamente significativa surge despus de 1 a 2


meses de esquemas de tratamiento incorrectos.

14

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Existe una renovacin de esfuerzos a nivel mundial para controlar la
TB y para tratar la TB susceptible y resistente.
Para revertir las tendencias actuales de la TB frmacorresistente, se
requiere voluntad poltica, recursos y programas eficientes para el
control de la TB.
Existen dos tipos de casos de TB frmacorresistente: Los casos
nuevos (ya infectados con la cepa frmacorresistente) y los casos de TB
con historia previa de tratamiento.
La forma ms reciente de la frmacorresistencia, la tuberculosis XDR se
encuentra en 45 pases incluyendo los Estados Unidos. La alta mortalidad
est asociada a la coinfeccin con VIH.
La tuberculosis frmacorresistente en todas sus variantes (monorresistente, polirresistente, MDR y XDR) se puede encontrar en todo el mundo.
Las reas de alta carga son China, India y la regin de Europa del Este.
Aun cuando la tuberculosis MDR ha disminuido en los Estados Unidos
durante la ltima dcada, en el ao 2006, 45 estados reportaron casos
resistentes a medicamentos. California, Nueva York y Texas concentran
la mayora de los casos. Entre el 2000 y el 2006, 17 casos de tuberculosis XDR fueron reportados en los Estados Unidos.
La incidencia de la TB frmacorresistente en los Estados Unidos es
ms alta entre los casos de individuos nacidos en el extranjero.
Las mutaciones que conllevan a M. tuberculosis frmacorresistente
ocurren espontnea e independientemente. La pequea poblacin de
mutantes resistentes inherentes son fcilmente tratados con los apropiados
esquemas de tratamiento con ms de un medicamento. El tratamiento
incorrecto de la TB o el tratamiento inadvertido con un solo medicamento,
permiten la proliferacin y consecuente importancia clnica de las poblaciones resistentes a los medicamentos.

Referencias
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16

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Diagnstico

Evaluacin de riesgo . . . . . 18
Factores de riesgo . . . . . . . 19
Preguntas que debe
hacer a su paciente . . . . . . 20
Exmenes para detectar
la infeccin por TB . . . . . . . 22
Diagnstico de
laboratorio . . . . . . . . . . . . . 22
Tiempos de retorno . . . . . . 23
Resultados falso
positivos . . . . . . . . . . . . . . . 24

Pruebas de
susceptibilidad . . . . . . . . . . 25
Interpretaciones . . . . . . . . . 25
Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . 26
Discrepancia en los
resultados . . . . . . . . . . . . . . 28
Uso de tipificacin
de cepas . . . . . . . . . . . . . . . 29
Programas de
genotipificacin de
los CDC . . . . . . . . . . . . . . . 29
Referencias . . . . . . . . . . . . . 32

17

El primer paso en el diagnstico de la


TB frmacorresistente es reconocer que
el paciente est en una situacin de
riesgo por lo cual es necesario agilizar las
pruebas de laboratorio.
El diagnstico de la tuberculosis (TB) requiere con frecuencia un alto nivel de sospecha,
especialmente en reas de baja prevalencia. Al existir sospecha de TB, deben recolectarse muestras de esputo y otros especmenes para baciloscopa (deteccin de BAAR),
cultivo y pruebas de susceptibilidad. La posibilidad de frmacorresistencia debe sospecharse al mismo tiempo que se recolecta la muestra y se selecciona el tratamiento inicial.
La evaluacin incorrecta de la posibilidad de la existencia de TB frmacorresistente y la
larga espera, semanas o meses, por los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad, puede conllevar a la innecesaria administracin de esquemas de tratamiento
inapropiados.

Evaluacin de riesgo para la


frmacorresistencia
La pronta identificacin de frmacorresistencia en pacientes con TB es primordial para:
Tratar al paciente con el esquema de tratamiento emprico ms apropiado
Minimizar la transmisin
Minimizar los potenciales efectos secundarios de los medicamentos
Proporcionar la mejor opcin de cura
Prevenir futuras frmacorresistencias
Ofrecer cuidado apropiado a los contactos.
El primer paso en la pronta deteccin de la frmacorresistencia es predecir quin est en
riesgo de contraerla antes de recibir los resultados de las pruebas de susceptibilidad.

18

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Las razones principales para predecir la presencia de TB


frmacorresistente son:
Un tratamiento previo contra la TB
Hallazgos clnicos y radiogrficos progresivos durante el tratamiento antituberculoso
Ser originario, haber vivido o viajado frecuentemente a regiones/pases con
altos ndices de frmacorresistencia
Estar expuesto a una persona infectada con TB frmacorresistente,
incluyendo lugares donde ha ocurrido este tipo de evento. Ej.: Instituciones
correccionales, refugios u otros lugares comunitarios.

Factores de riesgo con antecedentes


de TB
La sospecha de TB frmacorresistente debe ser alta si el paciente tiene uno o ms
de los siguientes sntomas en el tratamiento actual o tratamientos previos:
Una gran carga bacilar con enfermedad extensa (bilateral o cavitaria)
Falta de conversin de cultivos a negativos durante la terapia
Los sntomas de la TB no mejoran ni siquiera parcialmente
Empeoramiento de los sntomas de TB o de los hallazgos radiogrficos
Falta de adherencia al tratamiento o ingesta intermitente o errtica del esquema
de tratamiento antituberculosos prescrito
Una terapia que no fue directamente observada (sin DOT) o que fue supervisada de manera insuficiente
Antecedentes de un esquema de tratamiento inapropiado, considerando:
Administracin de terapia con un solo medicamento
Muy pocos medicamentos efectivos
Dosis inadecuadas de medicamentos.

Factores de riesgo sin antecedentes


de TB
La sospecha clnica de frmacorresistencia se da cuando un paciente con sntomas
y signos de TB tiene uno o ms de los siguientes antecedentes:
Exposicin a una persona que ya fue diagnosticada con TB frmacorresistente
Reside o viaja a regiones con altos ndices de TB frmacorresistente
Reside o trabaja en una institucin o lugar en el cual se ha diagnosticado TB frmacorresistente

Fac tores de riesgo

Diagnstico

19

Problema pulmonar de tratamiento prolongado con mltiples medicamentos o un agente inyectable por varias semanas en un pas extranjero (el
paciente puede no haberse dado cuenta de que recibi tratamiento para la TB)
Tratamiento con fluoroquinolona por algn problema pulmonar
Tratamiento previo para infeccin latente de TB (LTBI) cuando no se detectaban
signos de TB activa.

Preguntas que debe hacer a su


paciente
Cuando se recolecta informacin acerca de la historia de tratamientos previos contra la
TB, se requiere mucha paciencia y atencin a los detalles. Para obtener esta informacin
es necesario establecer un ambiente confortable y de confidencialidad. Procure tener el
tiempo suficiente y utilizar un intrprete mdico preciso e imparcial (en el caso que sea
necesario); adems de estar dispuesto a repetir o a parafrasear las preguntas con el fin
de obtener la informacin. Proporcione al paciente la motivacin suficiente para que revele el contenido preciso, utilizando preguntas y respuestas, y evitando emitir juicio alguno
en ellas. Pregunte al paciente si ella/l poseen CUALQUIER informacin por escrito respecto de su tratamiento, alguna radiografa antigua, etc.
Le haban dicho alguna vez que usted tena TB?
Ha sido tratado contra la TB?
Ha recibido inyecciones como tratamiento por problemas pulmonares?
Ha comprado o usado jarabes para la tos en un pas extranjero?

Si su paciente responde s a cualquiera de las preguntas que


indican que l o ella pueden haber sido tratados previamente
por TB:
Dnde fue tratado?
Qu medicamentos recibi?
Cuntos medicamentos distintos le dieron? Cuntas pastillas al da? De qu
tamao y color eran las pastillas/cpsulas?
Recibi inyecciones?
Por cunto tiempo estuvo usted en tratamiento?
Cundo empez?
Cundo termin? Por qu par (complet el tratamiento, reaccin adversa)?
Es difcil recordar tomar medicamentos todos los das, Tom usted medicamentos
diariamente? Todas las pastillas?
La medicina para la TB es costosa. Alguna vez se qued sin medicamentos?
Dej de tomar sus medicamentos alguna vez? Con qu frecuencia?
Algn trabajador de salud le observaba al tomarse la medicina?
Su orina se volvi color naranja?
Se sinti mejor?

20

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Alguna vez analizaron su esputo/flema? Cul fue el resultado?


Si el resultado fue positivo, Su esputo/flema se convirti en negativo en anlisis
posteriores?
Alguna vez el doctor le advirti que usted deba ser tratado por ms tiempo, que
usted tuvo una recada de TB o que usted presentaba resistencia a los medicamentos?
Regresaron los sntomas de TB una vez terminado su tratamiento?
Si el paciente fue previamente tratado por TB en los Estados Unidos o Mxico, los registros detallando su historia mdica deben obtenerse en la jurisdiccin local o en Cure TB
(ver Apndice 2, Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevencin
de la TB en la Arena Internacional). Si el paciente fue tratado en Europa del Oeste, o por
un profesional privado en un pas desarrollado; los registros mdicos deben estar disponibles y por ende solicitarse. El Apndice 3, Recursos Internacionales para el Tratamiento y Polticas de la TB, proporciona una lista de sitios en internet que pueden ser de gran
ayuda en la identificacin de las polticas sobre la TB en pases especficos.

Si su paciente responde no a las preguntas que indican que


el paciente ha recibido tratamiento previo para la TB:
Ha estado usted expuesto o ha tenido contacto con alguien que tenga TB?
Si la respuesta a la anterior pregunta es SI, Cundo ocurri?
Cul es el nombre completo y fecha de nacimiento del paciente? Dnde y cundo fue tratado? Por cunto tiempo? Se cur?
Le hicieron una prueba cutnea para la TB? Sabe los resultados?
Le tomaron una radiografa de pecho? Sabe los resultados?
Recibi medicamentos para prevenir la TB? Si ese fue el caso, Qu medicamentos y por cunto tiempo? Fue usted a una clnica por los medicamentos en donde
un profesional de la salud le vio tomar las pastillas o un profesional de la salud le
visit a usted y le dio a tomar las medicinas?
Tuvo usted tos, fiebre, prdida de peso u otros sntomas?
Si la respuesta a la pregunta anterior es SI, Cundo empezaron esos sntomas?
Alguna vez ha dado muestras de esputo para ser analizados para la TB?

En la medida que sea posible, trate de obtener los


registros relacionados con el tratamiento de un presunto
caso fuente.

Pr e g untas qu e debe hac er a su pac ien te

Diagnstico

21

Exmenes para detectar la infeccin


por TB
Tuberculosis
MDR se refiere a
un aislado que
es resistente
al menos a la
isoniacida y
a la rifampicina.
Tuberculosis XDR
se refiere a una
tuberculosis
MDR donde
el aislado es
resistente a una
fluoroquinolona
y al menos a
uno de los
siguientes
medicamentos
inyectables:
Amikacina,
kanamicina y
capreomicina.

La sospecha o la evaluacin de TB comienza en algunas ocasiones con el uso de la


prueba cutnea de la tuberculina, o con un ensayo de liberacin de interfern gamma
(IGRA) como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) o T-SPOT.TB. Ni el IGRAs ni la prueba
cutnea tienen la sensibilidad del 100 %, ni la precisin para el diagnstico de la infeccin
de TB; y su capacidad para diagnosticar la enfermedad por TB puede ser aun menor. La
literatura sugiere que los resultados positivos de la prueba cutnea y el QFT-G entre los
casos nuevos de TB con cultivo positivo, puede ser menor al 80% en el caso de la prueba cutnea y 70% en la QFT-G. Por lo tanto, resultados negativos en estas pruebas, no
descartan la enfermedad de TB.

Diagnstico de laboratorio
El papel del laboratorio es imprescindible en el diagnstico de la TB activa y aun ms en
el caso de la TB frmacorresistente. El diagnstico final de la TB frmacorresistente
requiere que se asle la M. tuberculosis y que los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad se completen y se comuniquen al mdico clnico. La rapidez de la entrega
de los resultados de las pruebas de laboratorio es de suma importancia para un diagnstico rpido y tratamiento apropiado de la TB frmacorresistente y TB extremadamente
frmacorresistente (XDR).
Un diagnstico ptimo por parte del laboratorio comienza con una relacin estrecha y
un dilogo abierto entre los trabajadores de salud, los de control de TB y el laboratorio
de TB.
Los resultados del laboratorio son esenciales para el manejo del paciente con TB, control
de infeccin, y salud pblica. Esta carga dual, servir al paciente y a la salud pblica, debe
ser visualizada dentro del contexto de los cambios sociales, polticos, econmicos, cientficos y tcnicos que estn ocurriendo en pases industrializados. Todos los grupos de
inters deberan formar una red sinrgica, haciendo que la totalidad de la organizacin
virtual sea ms efectiva que la suma de sus partes.
El diagnstico de TB por parte del laboratorio comienza contestando un formulario. El
proveedor de asistencia mdica, los programas de control y el laboratorio de TB, tienen
que disear formularios que sirvan a todas las partes involucradas beneficiando el cuidado del paciente y el control de la TB. A continuacin se indica la informacin que debe ser
recolectada para optimizar tanto los escasos recursos disponibles en el actual sistema de
asistencia mdica como la contribucin del laboratorio:
Diagnstico contra muestra de seguimiento?
Fecha de inicio del tratamiento antituberculoso y detalles de su esquema de medicamentos?
En instalaciones donde hay mucha gente?
En aislamiento respiratorio?
Se sospecha frmacorresistencia?

22

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

El laboratorio est encargado de informar a sus socios de las condiciones para optimizar
las pruebas, como por ejemplo las exigencias de volumen de muestra, las condiciones
de trnsito y las limitaciones de pruebas. Los laboratorios de salud pblica pueden afinar
sus operaciones comunicando oportunamente a los programas locales de control de TB,
pero esto podra plantear un desafo para laboratorios comerciales que proporcionan
servicios al pas entero.

Tiempos de retorno de los resultados de


laboratorio
El crecimiento e identificacin del complejo de M. tuberculosis puede tomar unas semanas. Los cultivos y las pruebas de sensibilidad requieren de 2 a 3 semanas adicionales.
El crecimiento lento de algunas cepas de micobacteria (una caracterstica comn presente en muchas cepas de tuberculosis MDR) prolonga aun ms la duracin de las pruebas
de identificacin y de susceptibilidad. Tambin las demoras en la entrega de los reportes
de confirmacin de cultivos y de las pruebas de susceptibilidad dilatarn la identificacin
de los pacientes con TB frmacorresistente y la iniciacin del tratamiento apropiado.
Afortunadamente, las nuevas tecnologas y las estrategias adoptadas recientemente por
los laboratorios, estn impactando en el cuidado de la TB. Una de las metas de Healthy
People 2010 para el cuidado de TB, es reducir el tiempo promedio de un laboratorio en
confirmar y reportar casos desde 21 das en 1996, a 2 das para el 75% de casos. Para
superar la sensibilidad y la especificidad escasa de la baciloscopa, se est utilizando la
amplificacin del cido nuclico en las instalaciones, tales como en el laboratorio de
salud pblica del condado de Orange en California demostrando as la capacidad de
acercarse a la meta (el 75% de casos detectados en un plazo de 4 das). Tecnologas
innovadoras, tales como line probe assays y molecular beacon assays/ensayos de sonda
linear y ensayos moleculares beacon, han sido estudiadas o puestas en ejecucin,
permitiendo una rpida evaluacin para tuberculosis MDR por anlisis directo del sedimento de esputo sin tener que esperar por el crecimiento de los cultivos.
Para asegurar un diagnstico rpido de TB y de TB frmacorresistente, deben ser cumplidos los siguientes tiempos de retorno, los cuales han sido establecidos como estndar
nacional para los laboratorios:
Las muestras clnicas deben llegar al laboratorio dentro de las 24 horas desde su
recoleccin
Los resultados de las baciloscopas (BK) deben llegar al mdico dentro de las 24
horas de haber recibido la muestra en el laboratorio
La identificacin de cultivo positivo debe reportarse dentro de los 14 das de
recoleccin de la muestra
El asilado debe ser identificado de manera definitiva como M. tuberculosis dentro
de 17 a 21 das desde la recoleccin de la muestra
Los resultados de susceptibilidad al antibitico deben ser informados al mdico
dentro de los 28 das desde la recoleccin de la muestra.
Debido a que el xito del tratamiento contra la TB frmacorresistente depende de los
resultados de las pruebas de susceptibilidad del aislado de M. tuberculosis, las pruebas
de susceptibilidad a medicamentos de segunda lnea deben requerirse tan pron-

Diagn stic o de laboratorio

Diagnstico

23

to se sospeche o se identifique la frmacorresistencia. Consulte con el laboratorio


para averiguar qu pruebas de susceptibilidad de segunda lnea realizan (si es que realizan alguna), y cul laboratorio de referencia estn usando. Ver Apndice 4, Recursos de
Laboratorio. En caso de ser necesario, los mdicos clnicos deben contactar a los programas de TB en su estado o localidad, o a un experto en tuberculosis MDR para conseguir ayuda en la identificacin de los laboratorios de salud pblica y de referencia calificados. En algunas jurisdicciones, hay disponibilidad de mtodos moleculares para
diagnosticar con prontitud alguna frmacorresistencia.

Si existe una fuerte sospecha de frmacorresistencia basada en los


antecedentes mdicos del paciente o en la exposicin a la enfermedad
frmacorresistente, esta sospecha debe discutirse inmediatamente con el
director del laboratorio.
En algunas ocasiones las pruebas de susceptibilidad molecular o las pruebas de susceptibilidad convencionales pueden realizarse en caso de ser requeridas. Lo anterior puede
acelerar los resultados (Ver Apndice 4, Recursos de Laboratorio; y Apndice 5, Mtodos Directos). En dichas circunstancias las pruebas de susceptibilidad de segunda lnea
deben ordenarse antes de haber recibido los resultados de las de primera lnea. El laboratorio debe notificar al mdico clnico sobre los resultados preliminares tan pronto como
est seguro de su validez y no esperar una confirmacin final.
Cuando se encuentra resistencia a rifampicina o a ms de un medicamento de
primera lnea (INH, RIF, PZA, ETB, SM), las pruebas de susceptibilidad deben solicitarse para todo el espectro de los agentes de segunda lnea. Amikacina o kanamicina, capreomicina, ofloxacina o fluoroquinolona (ofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) y la etionamida son los medicamentos mnimos de segunda lnea. Pocos
laboratorios realizan pruebas para cicloserina, cido para-aminosaliclico (PAS),
rifabutina y otros agentes, pero stos tambin pueden ser necesarios.
La comunicacin oportuna y frecuente con el laboratorio es esencial. Si el laboratorio que hizo el cultivo del aislado tiene una capacidad limitada en cuanto a las pruebas de susceptibilidad, el proveedor debe enviar inmediatamente el aislado a un
laboratorio de referencia.
El mdico clnico debe conocer el nombre, telfono y persona de contacto para
cada laboratorio que procesar y realizar las pruebas de frmacosusceptibilidad
en los aislados de los pacientes de quienes se sospecha la frmacorresistencia.

Resultados falsos-positivos
Pueden ocurrir resultados falso-positivos para el aislado del complejo M. tuberculosis o
en la deteccin de frmacorresistencia. Cuando se duda con respecto a resultados del
laboratorio, es importante discutirlo con ellos.
Cundo un clnico sospechara un resultado falso-positivo?
Cundo las manifestaciones clnicas del paciente no parecen ser compatibles
con el laboratorio
Cuando solamente 1 cultivo es positivo entre varios especmenes recolectados
o hay resultados discrepantes entre diversos cultivos del mismo paciente.

24

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Cundo debe sospechar el laboratorio un resultado falso-positivo?


Cuando un cultivo se convierte positivo de manera tarda (en 5 6 semanas),
especialmente si hay proximidad a un cultivo fuertemente positivo (que sugiere
la posible contaminacin cruzada)
Cuando se encuentran patrones inusuales de resistencia a medicamentos en
pacientes sin ninguna relacin sugiriendo la posible inoculacin equivocada o
equivocacin al etiquetar especmenes.
Las causas posibles de resultados discrepantes, de pseudo-brotes y de diagnsticos
equivocados de TB frmacorresistente incluyen:
Errores en el sitio de la recoleccin del espcimen:
Los especmenes estn mal etiquetados en la clnica, en el pabelln, o en la sala
de broncoscopa
Los dispositivos mdicos usados para recolectar especmenes estn contaminados o existe una esterilizacin inadecuada de los tubos del broncoscopio.
Errores en el laboratorio:
Medios o especmenes estn mal etiquetados:
Al transferir un espcimen del envase original a un tubo de centrfuga
Al inocular medios con el espcimen
Al trabajar con un cultivo positivo para la identificacin o prueba de susceptibilidad
Malfuncionamiento de gabinetes bo-seguros
Malfuncionamiento de los sistemas de pruebas de laboratorio
Contaminacin cruzada debido a tcnicas deficientes o por utilizar un recipiente
comn para agregar reactivos entre los especmenes
La no comprobacin de la contaminacin con bacterias
La no comprobacin de la infeccin mixta con micobacteria no-tuberculosa
(NTM)
Registro equivocado de resultados.
Al investigar resultados discrepantes, compruebe todas las fuentes de
errores posibles:
Si es posible, pruebe otro aislado del mismo paciente
Repita la prueba en la muestra original (si an est disponible)
Repita la prueba de susceptibilidad usando otro mtodo u otro laboratorio
Consulte con los expertos. Puede requerir un esfuerzo de equipo, pero al existir
una comunicacin franca entre los trabajadores de salud y el personal del laboratorio, es posible encontrar una solucin.

Pruebas de susceptibilidad
Interpretaciones de susceptibilidad
La interpretacin de los resultados de las pruebas de susceptibilidad para micobacteria
es de algn modo distinta a la mayora de otros patgenos. En ltima instancia, el mdico
clnico compara la concentracin mnima inhibitoria (MIC) del patgeno con el nivel srico
mximo. Si una dosis segura de antibitico matara a la bacteria en el paciente, el medi-

Pru ebas de su sc eptibilidad

Diagnstico

25

En la
interpretacin de
los resultados de
susceptibilidad de
M. tuberculosis,
los ensayos
clnicos han
determinado que
la efectividad
clnica es menos
probable cuando
ms del 1% de
los organismos
dentro de una
poblacin son
mutantes
resistentes a
ciertos
medicamentos.

camento podra ser usado de manera exitosa. La interpretacin de las pruebas de susceptibilidad para micobacteria no es tan directa. Muchas variables complican la interpretacin de stas: 1) La micobacteria puede estar dentro o fuera de las clulas humanas,
2) Poseen un tiempo generacional muy grande y pueden existir en un estado latente o
activo y 3) Viven en tipos de tejidos muy variados para los cuales los medicamentos pueden alcanzar distintos niveles de penetracin.
En la interpretacin de los resultados de susceptibilidad de M. tuberculosis, los ensayos
clnicos han determinado que la efectividad clnica es menos probable cuando ms del
1% de los organismos dentro de una poblacin son mutantes resistentes a ciertos medicamentos. La concentracin que constituye el punto medio entre la resistencia y la susceptibilidad de la cepa se llama concentracin crtica. La concentracin crtica es el
nivel del medicamento que inhibe una cepa de M. Tuberculosis de tipo salvaje
(una cepa que no ha sido expuesta a medicamentos contra la TB), pero que no
suprime el crecimiento de una cepa resistente de forma evidente. La concentracin crtica depende del medio de cultivo usado para la deteccin del crecimiento de la M. tuberculosis.
En los primeros estudios que se realizaron para medir la eficacia, se utiliz el mtodo de
proporciones con agar 7H10 de Middlebrook. En los Estados Unidos este mtodo es
usado como un mtodo estndar con el cual se comparan todos los nuevos mtodos de
susceptibilidad. Cada mtodo establece la concentracin crtica para cada medicamento
basado en el crecimiento de la M. tuberculosis comparado al crecimiento en el agar 7H10
(ver Apndice 6, Concentraciones Crticas).
Si el crecimiento de la poblacin de la cepa es mayor al 1% en la concentracin
crtica del medicamento para ese medio en particular, considere el aislado como
resistente a ese medicamento y planee el uso de otros. (Tenga en cuenta que la INH
puede probarse tanto en nivel bajo como alto, e incluso puede ser utilizada en caso de
que muestre resistencia a bajo nivel).

Mtodos de susceptibilidad
Las pruebas de susceptibilidad de la micobacteria utilizan el mismo medio slido, caldo
y mtodos de inoculacin como tcnicas de cultivo, pero en las pruebas de susceptibilidad se le agrega medicamentos antituberculosos. El crecimiento de organismos en presencia de medicamentos antituberculosos se compara con los controles con el fin de
interpretar la susceptibilidad o resistencia. (Para ver ejemplos y ms detalles acerca de
pruebas de susceptibilidad y cada uno de los siguientes mtodos, ver Apndices 5 a
11).
Mtodo de las proporciones de agar: La muestra clnica (mtodo directo) o un subcultivo de crecimiento micobacteriano (mtodo indirecto), se usa para inocular placas de
agar que contienen medicamentos antituberculosos o ningn medicamento (control). El
crecimiento de las colonias en placas que contienen medicamento se comparan con el
que contiene el control como una proporcin (porcentaje de resistencia). Este proceso
por lo general toma como mnimo entre 3 a 4 semanas. (Ver Apndice 8, Mtodo de las
Proporciones).

26

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Mtodo directo: La muestra clnica (por lo general BK+) es procesada y despus inoculada directamente en platos de agar que contienen varios medicamentos antituberculosos. (Ver Apndice 5, Mtodos Directos).
Mtodo indirecto: Despus que la M. tuberculosis crece desde una muestra clnica, se
prepara una suspensin y se inocula dentro de platos de agar, botellas o tubos de caldo
que contengan medicamento. (Ver Apndice 9, Mtodos Indirectos).
Mtodos en caldo: Con una suspensin de clulas de colonias de M. tuberculosis se
inocula dentro de un vial o tubos de caldo que contienen la concentracin crtica de un
medicamento antituberculoso o ningn medicamento (control). El crecimiento del organismo en el medio que contiene medicamento es comparado con el de control. Los
mtodos preferidos para pruebas de medicamentos de primera lnea son los de caldo ya
que son mucho ms rpidos (generalmente de 5 a 10 das) que los mtodos de proporcin usando un medio de agar.
Mtodo BACTEC 460 TB: El crecimiento de la M. tuberculosis se hace en ampollas de
caldo que contienen un sustrato marcado con 14CO2-. El sistema BACTEC 460TB est
bien estandarizado y es confiable, sin embargo, es un sistema de prueba radioactivo que
requiere el uso de agujas/jeringas y no est totalmente automatizado. (Ver Apndice 10,
Mtodo BACTEC 460 TB).
Nuevos mtodos en caldo: Otros sistemas en caldo han sido desarrollados para detectar el crecimiento micobacteriano en un sistema totalmente automatizado. Adems estos
sistemas pueden ser usados para pruebas de susceptibilidad. Algunos de estos son:
BACTEC MGIT 960 es un sistema de susceptibilidad antimicrobiano no radiomtrico para probar el complejo M. tuberculosis de un caldo de cultivo. Se ha validado
para proporcionar resultados para el SM, INH, RIF, EMB (SIRE) y PZA en un lapso
de tiempo cerca al del sistema de BACTEC 460 TB. MGIT 960 ha sido aprobada
por la FDA.
VersaTREK es un mtodo automatizado que primero fue desarrollado para cultivos
de la sangre y luego adaptado para la recuperacin y la frmacosusceptibilidad de
la micobacteria. Se ha validado para realizar pruebas de susceptibilidad cualitativa
en INH, RIF, EMB y PZA con aislados del complejo de la M. tuberculosis.
MB/BacT ALERT 3D es un sistema de susceptibilidad antimicrobiano no-radiomtrico para comprobar aislados de complejo M. tuberculosis. Fue desarrollado para
proporcionar resultados de susceptibilidad para SM, INH, RIF y EMB; pero recientemente las concentraciones crticas de los medicamentos enumerados fueron modificadas y se introdujo un nuevo vial acidificado para la prueba estandarizada de
PZA. Sin embargo, ningn medicamento antimicobacterial ha sido autorizado por la
FDA como prueba de susceptibilidad utilizando este sistema.
Mtodos moleculares: El ADN se extrae de los organismos y se amplifica. Las mutaciones que ocasionan la frmacorresistencia son detectadas. (Ver Apndice 7, Mtodos
Moleculares).

Pru ebas de su sc eptibilidad

Diagnstico

27

Discrepancia en los resultados


Las discrepancias en los resultados pueden ocurrir entre distintos laboratorios. Entre
algunas de las razones se incluyen:
A pesar de la validacin de nuevos mtodos, no se ha llegado a ningn acuerdo. La
discrepancia en los resultados es inevitable debido a los diferentes mtodos, medios
y concentraciones crticas.
Algunas cepas de la M. tuberculosis tienen concentraciones mnimas inhibitorias
que estn cerca de la concentracin crtica. La experiencia ha demostrado que es
posible que la reproducibilidad de las pruebas de esas cepas sea deficiente.
Existe la posibilidad que los diferentes laboratorios no hayan usado la misma muestra.
Algunos errores pueden ocurrir durante las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos:
Error por no usar una inoculacin estandarizada (una suspensin bien diseminada)
Error por no aadir un medicamento al medio
Error por no aadir el medicamento o la concentracin correctos
Error en la inoculacin
Error al no reconocer una infeccin mixta (M. tuberculosis complex y una NTM),
lo cual es ms difcil de detectar en sistemas de caldo
Error al no reconocer la contaminacin con otro organismo, lo cual es ms difcil
de detectar en sistemas de caldo.
Pueden ocurrir cambios de la actividad del medicamento o el soporte del metabolismo micobacteriano entre lotes diferentes de medios de cultivo. Los laboratorios
deben revisar los ingredientes de nuevos lotes de medios para verificar que el medio
que ellos producen tiene la misma actividad que los anteriores. Dado lo anterior se
recomienda establecer la validacin de lotes de medios.
Si un subcultivo es examinado, es posible que no represente la totalidad de la
poblacin inicial.

Debido a que las ramificaciones de la resistencia a la rifampicina o de


la tuberculosis MDR son tan significativas, solicite constantemente al
laboratorio de salud pblica que confirme el patrn de resistencia.
Examine los resultados y determine si se ajustan al cuadro clnico y epidemiolgico.
Hable con l/la laboratorista y discuta las razones de los conflictos en los resultados.
Pregunte cmo el laboratorio descarta cualquier infeccin mixta con
una micobacteria no tuberculosa
Pregunte cmo el laboratorio reglamenta cualquier contaminacin con
organismos que no son bacilos cido alcohol resistente (BAAR)
Si tiene dudas, el laboratorio de salud pblica deber repetir la prueba
usando el aislado ms reciente que tenga disponible.

28

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Uso de tipificacin de cepas


El genotipo molecular de M. tuberculosis complex puede ser til en:
Detectar brotes no reconocidos o confirmar brotes de casos relacionados que estn
bajo investigacin
Investigar o identificar posibles cultivos falso-positivos
Ayudar a distinguir entre una recada o una segunda infeccin (si el aislado previo
est todava disponible para establecer un genotipo)
Documentar la amplificacin de la monorresistencia inicial a la tuberculosis MDR
contra la pre-infeccin con una cepa ms resistente.
Los aislados con tipos de cepas iguales pueden tener diferente patrn de susceptibilidad,
esto pude ser posible ya que una cepa puede haber sido originalmente susceptible y
como resultado a un inadecuado o inapropiado tratamiento, los organismos resistentes
proliferan. Sin embargo el genotipo no cambia porque se haya desarrollado la frmacorresistencia.

Descripcin de los programas de


genotipificacin de la tuberculosis de
los CDC
Dos laboratorios de genotipificacin de salud pblica, uno en Michigan y uno en California, estn bajo contrato con los CDC para proporcionar servicios de genotipificacin a los
programas de TB en los Estados Unidos. Los programas de TB, a travs de sus laboratorios de salud pblica del estado, pueden enviar a un laboratorio de genotipificacin un
aislado por cada paciente con cultivo positivo de TB.
Los laboratorios de genotipificacin usarn tres mtodos de descripcin:
Espoligotipificacin
Anlisis de Unidades Repetitivas Intercaladas (MIRU)
Anlisis de Polimorfismo por Restriccin del Largo de los Fragmentos basado en
IS6110/IS6110-based restriction fragment length polymorphism (RFLP)
Los anlisis por espoligotipificacin y MIRU son mtodos de genotipificacin basados en
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Los laboratorios de genotipificacin analizarn todos los aislados recibidos con ambos mtodos basados en PCR y en las pruebas de genotipificacin. Bajo ciertas circunstancias, y por solicitud de los programas de
TB, los aislados que tienen el mismo genotipo tanto por el mtodo de espoligotipificacin
como el de MIRU; pueden tambin ser analizados con RFLP. Los servicios de genotipificacin son gratuitos para los programas de TB, pero ni los CDC ni los laboratorios de
genotipificacin pagarn los gastos de envo de paquetes y mensajera.

gen otipif ic ac in

Diagnstico

29

Los objetivos de la genotipificacin universal son:


1. Determinar la extensin y la dinmica de la transmisin en curso para enfocar intervenciones del programa en reas y poblaciones especficas
2. Determinar la transmisin de TB en brotes y ajustar las investigaciones de
contacto
3. Determinar la transmisin nosocomial no identificada por mtodos convencionales
4. Investigar posibles resultados de cultivos falso-positivos y que los clnicos puedan
ser notificados rpidamente de los errores en el diagnstico, permitiendo el trmino
de un tratamiento antituberculoso innecesario.
Por lo tanto, es sumamente importante que se realice un estudio de genotipificacin a
todos los aislados de TB frmacorresistente.

30

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Los pacientes con alto riesgo de TB frmacorresistente son aquellos
que:
Han sido previamente tratados contra la TB
Provienen o han viajado hacia regiones/pases con altos ndices de
frmacorresistencia
Han estado expuestos a personas con TB frmacorresistente
Cuyo tratamiento antituberculoso est fallando.
Cada paciente de TB debe recibir una evaluacin de riesgo ante la
frmacorresistencia.
El laboratorio es crucial en el diagnstico y manejo de la TB
frmacorresistente.
Informarle al laboratorio que se sospecha TB frmacorresistente es
esencial para las pruebas de susceptibilidad oportunas y una ptima
atencin al paciente.
La TB frmacorresistente debe ser confirmada por un laboratorio de
salud pblica o por un laboratorio de referencia con experiencia.
El control adecuado de la transmisin de la TB demanda que todas las
pruebas de laboratorio se hagan oportunamente y que entre el mdico
clnico y el laboratorio exista una estrecha comunicacin.
A todos los aislados de TB frmacorresistente se les debe practicar
genotipificacin.

Resu m en

Diagnstico

31

Referencias
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high volume public health laboratory in South Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2008; Jan 17; [Epub
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32

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tratamiento

Introduccin . . . . . . . . . . . . 34
Esquema de tratamiento
individualizado . . . . . . . . . . 35
Monorresistencia . . . . . . . . 35
Polirresistencia . . . . . . . . . 36
Multifrmacorresistencia . . 38
Extremada
frmacorresistencia . . . . . . 42

Seleccin y dosificacin
de medicamentos . . . . . . . 44
Medicamentos
especficos . . . . . . . . . . . . . 50

Administracin del
esquema de
tratamiento . . . . . . . . . . . . . 54
Dosis escalonada . . . . . . . 55

El papel de la ciruga . . . . . 56
Grupos de alto riesgo . . . . 56
Fracaso teraputico. . . . . . 56
Recada despus
del tratamiento. . . . . . . . . . 58
Contactos de un caso
frmacorresistente . . . . . . . 59
Personas de regiones
con alta prevalencia . . . . . 59

Iniciando un esquema de
tratamiento emprico . . . . . 59
Consulta con expertos . . . 60
Referencias . . . . . . . . . . . . . 63

33

Considere el uso de un esquema de


tratamiento emprico ampliado ante la
sospecha de que un paciente alberga
M. tuberculosis frmacorresistente.
Fundamente su sospecha basndose en el
fracaso teraputico, historia de tratamiento
previo o informacin epidemiolgica; particularmente si el paciente est seriamente
enfermo y/o tiene enfermedad extensa
(riesgo creciente de recada y de fracaso).
Introduccin
Un esquema de tratamiento ideal para TB frmacorresistente debiera disearse e iniciarse basndose en los resultados individuales de la prueba de susceptibilidad in vitro de los
aislados de M. tuberculosis de cada paciente. La eleccin del medicamento debiera
considerar:
Patrn de frmacorresistencia
Medicamentos que se han tomado previamente
Si el paciente tiene condiciones mdicas subyacentes
Efectos nocivos asociados al medicamento.
Desafortunadamente, los resultados de frmacosusceptibilidad de primera lnea no estn
disponibles por varias semanas y los resultados de los medicamentos de segunda lnea
generalmente no se encuentran disponibles por 2 o ms meses. En varias situaciones, el
riesgo de la frmacorresistencia se anticipa y su tratamiento puede ser iniciado incluso
antes de que los resultados de la susceptibilidad estn listos:
Pacientes con fracaso teraputico (es decir, que siguen teniendo cultivos positivos
despus de 4 meses de tratamiento)
Personas que se han tratado previamente para TB
Contactos de casos con TB frmacorresistente
Las personas que nacieron en pases o residen en instalaciones donde es frecuente
la TB frmacorresistente.
El esquema de tratamiento puede ser cambiado una vez que se cuente con los resulta-

34

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

dos de las pruebas de susceptibilidad. Ms informacin en relacin a cundo y cmo


iniciar un esquema emprico para TB frmacorresistente antes de contar con los resultados de la susceptibilidad, se puede encontrar a medida que avanza este captulo. Una
vez que la frmacorresistencia haya sido documentada por las pruebas de susceptibilidad in vitro, se recomiendan los siguientes esquemas de tratamiento:

Esquemas de tratamiento
individualizado
Mycobacterium tuberculosis monorresistente
Resistencia aislada a ISONIACIDA (INH)
Se encuentran disponibles los esquemas de tratamiento efectivos para los pacientes con
resistencia aislada a INH. Existen 3 opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad resistente a INH.
Opcin 1: Los pacientes pueden tratarse diariamente con RIF, EMB y PZA, administradas por un perodo de 6 a 9 meses dependiendo de las respuestas
microbiolgicas, clnicas, y radiogrficas. Si un paciente inici un esquema
estndar de 4 medicamentos, la INH puede suspenderse cuando la resistencia haya sido documentada y continuar con RIF, EMB y PZA. Debido al
alto ndice de curacin con este esquema, no es necesario continuar con
INH una vez que se documenta su resistencia en el aislado.
Opcin 2: P
 ara pacientes con una enfermedad extensa puede aadirse una fluoroquinolona al esquema. El tratamiento debe continuarse diariamente por al
menos 6 meses.
Opcin 3: S
 i el paciente no tolera la PZA, un esquema con RIF y EMB administrado
por 12 meses es efectivo. Al igual que en la opcin 2, una fluoroquinolona
puede aadirse al esquema, especialmente durante la fase inicial del tratamiento. Algunos expertos incluiran una fluoroquinolona durante todo el tratamiento para casi todos los pacientes de este tipo.

Resistencia aislada a RIFAMPICINA (RIF)


La monorresistencia a la RIF es poco comn. La falta de RIF en el esquema de tratamiento requiere de una terapia ms larga. En la mayora de los casos, la resistencia a la RIF
est asociada con la resistencia cruzada a rifabutina y rifapentina. En ms de un 80% de
las cepas donde la resistencia a la RIF fue documentada, la cepa tambin mostr resistencia a la rifabutina. Por lo anterior, use rifabutina solamente cuando la susceptibilidad in
vitro ya est documentada. La resistencia a la rifapentina es universal en los aislados
resistentes a RIF. La TB resistente a la RIF puede tratarse usando al menos 3 esquemas
diferentes:

Dada la
importancia
del resultado
de la frmacosusceptibilidad,
debe hacerse
todo lo posible
para obtener
especmenes
de la ms alta
calidad para los
cultivos y las
pruebas de
susceptibilidad.
Repetir de dos a
tres cultivos de
esputo cuando
se modifique el
esquema.

Opcin 1: Los pacientes pueden tratarse con INH, EMB y una fluoroquinolona por un
perodo de 12 a 18 meses, complementado con al menos 2 meses de
PZA.

Mon orresisten c ia

TRATAMIENTO

35

Opcin 2: En pacientes con enfermedad cavitaria extensa o para acortar la duracin


de la terapia (Ej.: A slo 12 meses), se recomienda aadir un agente inyectable al esquema de la opcin 1, como mnimo durante los dos primeros
meses.
Opcin 3: Alternativamente, la INH, PZA y SM (u otro aminoglucsido/polipptido),
pueden administrarse por 9 meses con resultados aceptables. De cualquier
modo, puede que el uso extendido de un inyectable no pueda ser usado en
algunos pacientes.

Resistencia aislada a ETAMBUTOL (EMB), PIRAZINAMIDA (PZA) o


ESTREPTOMICINA (SM)
La resistencia aislada al EMB, PZA o SM tiene poco impacto en la eficacia del esquema
de tratamiento. La falta de EMB o SM en el esquema no disminuir la eficacia o cambiar la duracin del tratamiento. Sin embargo, la falta de PZA en el esquema requerir
prolongar la duracin de la terapia con INH y RIF por al menos 3 meses ms, para un total
de 9 meses de terapia. La mayora de los aislados monorresistentes a la PZA son
M. bovis.

Mycobacterium tuberculosis polirresistente


La TB causada por organismos que demuestran resistencia in vitro a ms de un medicamento antituberculoso (pero no a INH y RIF) se refiere como TB polirresistente. A pesar
que pueden presentarse una amplia variedad de combinaciones de resistencia, el resultado del tratamiento es generalmente bueno. El tratamiento debe incluir la adicin de
tantos agentes de primera lnea como sea posible ms una fluoroquinolona, y en algunos
casos, un medicamento inyectable.
La Tabla 1 describe los esquemas de tratamiento recomendados para TB frmacorresistente que no es MDR.

36

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Esquemas de tratamiento para el manejo de TB monorresistente y


polirresistente

TABLA 1.

Patrones de
frmacorresistencia

Esquema sugerido

Duracin mnima
del tratamiento
(meses)

Comentarios

INH ( SM)

RIF, PZA y EMB

69 meses

Una fluoroquinolona (FQN) puede


fortalecer el esquema para los
pacientes con enfermedad extensa.

INH y PZA

RIF, EMB y FQN

912 meses

En pacientes con enfermedad


extensa debe realizarse un
tratamiento de mayor duracin.

INH y EMB

RIF, PZA y FQN

912 meses

En pacientes con enfermedad


extensa debe realizarse un
tratamiento de mayor duracin.

RIF

INH, EMB, FQN, ms


un mnimo de 2 meses
de PZA

1218 meses

En casos de pacientes con


enfermedad extensa un medicamento
inyectable puede favorecer el
esquema.

RIF y EMB (SM)

INH, PZA, FQN, ms


un agente inyectable al
menos los primeros 2 a
3 meses

18 meses

Para los pacientes con enfermedad


extensa un perodo ms largo
(6 meses) del inyectable puede
fortalecer el esquema.

RIF y PZA

INH, EMB, FQN, ms


un agente inyectable al
menos los primeros 2 a
3 meses

18 meses

Para los pacientes con enfermedad


extensa un perodo ms largo
(6 meses) del inyectable puede
fortalecer el esquema.

RIF, FQN, ms un
agente oral de segunda
lnea, ms un agente
inyectable al menos
durante los primeros 2
a 3 meses

18 meses

Para los pacientes con enfermedad


extensa un perodo ms largo
(6 meses) del inyectable puede
fortalecer el esquema.

INH, RIF ms EMB


como mnimo por 2
meses

9 meses

Visto con mayor frecuencia en


M. bovis.

( SM)

INH, EMB, PZA


( SM)

PZA

TB mo no r resisten te y polirresisten te

TRATAMIENTO

37

Mycobacterium tuberculosis
multifrmacorresistente (MDR)
Los pacientes con tuberculosis MDR, definida como resistente por lo menos a INH y a
RIF, deben ser tratados siempre con un mnimo de 4 o ms medicamentos a los cuales
el aislado sea susceptible. Cuando elija los medicamentos, comience con los de primera
lnea disponibles y despus agregue una fluoroquinolona y un agente inyectable. Se
deben agregar medicamentos de segunda lnea oral para tener un total de 4 a 6 medicamentos en el esquema. En pacientes con organismos altamente resistentes, se pueden
necesitar medicamentos de tercera lnea alternativos (con actividad in vitro contra M.
tuberculosis, de experiencia clnica limitada). Estos deben ser elegidos bajo la asesora de
alguien que tenga experiencia usando estos medicamentos en el tratamiento de tuberculosis MDR (Figura 1).

Construyendo un esquema de tratamiento para la


tuberculosis MDR

FIGURA 1.

Use cualquiera
disponible

PASO 1
Inicie con cualquier agente
de primera lnea al que sea
susceptible el aislado

Medicamentos
primera lnea

Aada una fluoroquinolona


y un medicamento
inyectable basndose en
la susceptibilidad

Pirazinamida
Etambutol

Uno de stos
Fluoroquinolonas

Levofloxacina
Moxifloxacina

PASO 2

Uno de stos
Agentes
inyectables
Amikacina
Capreomicina
Estreptomicina
Kanamicina

Elija uno o ms de stos

Aada medicamentos de
segunda lnea hasta completar
de 4 a 6 a los cuales el aislado
es susceptible (preferiblemente
que no hayan sido usados para
tratar previamente al paciente)

38

Medicamentos orales de segunda lnea


Cicloserina
Etionamida
PAS

PASO 3

Considere el uso de stos

Si no hay de 4 a 6 medicamentos disponibles en las


categoras anteriores, considere usar medicamentos de
tercera lnea consultando a un
experto en tuberculosis MDR

Medicamentos de tercera lnea


Clofazimina
Linezolida
Amoxicilina/
Clavulanato

Imipenem
Macrlidos
Isoniacida en
dosis alta

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Lineamientos para el manejo de la tuberculosis MDR


Nunca debe aadirse solo un medicamento nuevo a un esquema que est

fracasando.
Cuando se inicia o se corrige la terapia, siempre intente emplear como mnimo 3

medicamentos que no han sido usados previamente para los cuales ha sido demostrada la susceptibilidad in vitro. Uno de estos debe ser un agente inyectable.
Una vez que el agente inyectable sea descontinuado, debe iniciarse el tratamiento

con una cantidad suficiente de medicamentos orales para asegurar que el esquema
sea el apropiado.
No limite el esquema a slo 4 agentes en el caso que estn disponibles otros medi-

camentos que no hayan sido previamente usados y que posiblemente funcionen.


Los pacientes deben recibir DOT domiciliaria o en el hospital.
La terapia intermitente no debe usarse en tuberculosis MDR, con excepcin quizs

de un agente inyectable despus de un perodo inicial (usualmente de 2 a 3 meses)


de terapia diaria.
No se recomienda el uso de medicamentos a los cuales la resistencia in vitro ha sido

demostrada, debido a que hay muy poca o ninguna eficacia de los mismos (asumiendo que los resultados de las pruebas son correctas). En el caso de resistencia de
bajo nivel a INH, algunas veces son administradas altas dosis de este medicamento
de manera intermitente para complementar el esquema.
En la mayora de los casos la resistencia a la RIF est relacionada con la resistencia

cruzada a la rifabutina y en todos los casos a la rifapentina.


La resistencia cruzada entre la amikacina y la kanamicina es casi universal. Hay

datos recientes que indican que ciertas mutaciones pueden establecer resistencia
cruzada entre amikacina, kanamicina y capreomicina.
La comprobacin de la resistencia a la PZA es tcnicamente complicada y, por lo

tanto, no se realiza en muchos laboratorios. Sin embargo, la resistencia a la PZA es


poco comn en la ausencia de resistencia a otros medicamentos de primera lnea.
La mono-rresistencia in vitro a la PZA es en esencia universal para los aislados de la
Mycobacterium bovis.
Fuente: American Thoracic Society, Center for Disease Control and Prevention, 2003.

Tub erc u losis MDRLin eam ien tos

TRATAMIENTO

39

Esquemas individuales para patrones especficos de


tuberculosis MDR
Resistencia a INH y RIF

El tratamiento
debe ser ms
agresivo cuando
el paciente ha
tenido la
enfermedad por
un tiempo
prolongado
(aos),
enfermedad
extensa, o
mltiples
tratamientos
previos que
fracasaron.

La duracin
de la terapia
depender del
medicamento
antituberculoso
utilizado y de la
extensin de la
enfermedad.

40

Despus de la conversin del cultivo se recomienda un esquema consistente en PZA,


EMB y una fluoroquinolona administradas por un total de 18 a 24 meses. En casos de
enfermedad extensa o demora en la conversin de los cultivos, debe considerarse la
administracin de un agente inyectable como mnimo durante los 6 primeros meses de la
terapia. En pacientes con enfermedad cavitaria o extensa, considere aadir 1 o ms
medicamentos orales de segunda lnea como cicloserina, etionamida o PAS. Debe considerar el uso de ms de un medicamento oral adicional especialmente si ha habido un
fracaso teraputico donde se utiliz PZA o EMB.

Resistencia a INH, RIF y EMB


Despus de la conversin del cultivo se recomienda un esquema consistente en PZA,
una fluoroquinolona y 2 agentes orales de segunda lnea (cicloserina, etionamida o PAS)
por 18 a 24 meses. Al inicio de la terapia administre un agente inyectable por un perodo
mnimo de 6 meses (en casos de enfermedad extensa y de demora de la conversin del
cultivo debe considerar la extensin del perodo de la terapia). En pacientes con enfermedad cavitaria o extensa, considere adems aadir un medicamento oral. Si existe
una enfermedad cavitaria focal evale la posibilidad de una ciruga. (Refirase a, El Papel
de la Ciruga en el Tratamiento de la TB Frmacorresistente, ms adelante en este
captulo).

Resistencia a INH, RIF y PZA


Despus de la conversin del cultivo se recomienda un esquema de tratamiento consistente en EMB, una fluoroquinolona y 2 agentes orales de segunda lnea (cicloserina,
etionamida o PAS) por 18 a 24 meses. Al inicio de la terapia administre un agente inyectable por un perodo mnimo de 6 meses. Administre EMB en una dosis ms alta, 25 mg/
kg/da, hasta que ocurra la conversin del cultivo (momento en el cual la dosis debe disminuirse a 15 mg/kg/da). Mientras el paciente est recibiendo EMB, monitoree mensualmente para detectar evidencia de neuritis ptica. En pacientes con enfermedad cavitaria
o extensa, considere adems aadir un medicamento oral. Si existe una enfermedad
cavitaria focal evale la posibilidad de una ciruga.

Resistencia a INH, RIF, PZA y EMB


Despus de la conversin del cultivo se recomienda un esquema de 24 meses con una
fluoroquinolona y 3 agentes orales de segunda o tercera lnea. Administre un agente
inyectable por un perodo mnimo de 6 meses al inicio del tratamiento, aunque es preferible que sea por 12 meses si el paciente lo tolera. Si existe una enfermedad cavitaria
focal evale seriamente la posibilidad de una ciruga.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resistencia a todos los medicamentos de primera lnea y a las


fluoroquinolonas
En este escenario, es crucial un esquema que contenga un agente inyectable como un
aminoglucsido o polipptido. La capreomicina puede ser usada algunas veces con un
aminoglucsido ya que son clases diferentes de medicamentos. Debido a que sus toxicidades son aditivas, se requiere del monitoreo cuidadoso de la capacidad auditiva,
vestibular y de la funcin renal. Debe usarse un agente inyectable por un mnimo de 12
meses. Adems, tambin deben usarse al menos 3 medicamentos orales de segunda
lnea. Los agentes de tercera lnea tambin deben considerarse. Algunos investigadores
han tenido xito usando imipenem intravenoso por un perodo aproximado de 6 meses,
seguido con amoxicilina/clavulanato de potasio oral. La linezolida y los nuevos macrlidos tambin han sido usados en casos donde la susceptibilidad in vitro ha sido documentada. Si existe una enfermedad localizada considere seriamente la ciruga. Contine
con el tratamiento por 24 meses despus de la conversin del cultivo.

Resistencia a todos los medicamentos de primera lnea e


inyectables
La posibilidad de cura en un paciente cuyo aislado es resistente a tantos medicamentos
es muy baja. Administre al paciente un tratamiento con todos los agentes orales de
segunda lnea que haya disponibles y realice la ciruga cuando le sea posible. Considere
la administracin de agentes de tercera lnea adicionales como el imipenem intravenoso
o posiblemente la linezolida, particularmente si la ciruga no es una opcin. Contine con
el tratamiento por 24 meses despus de la conversin del cultivo.

La posibilidad
de cura
disminuye en
la medida en
que el aislado
del paciente
adquiere
resistencia
adicional.

NOTA:
Algunas cepas de M. tuberculosis muestran resistencia a concentraciones bajas de
isoniacida (0.2 mg/ml), pero son susceptibles en concentraciones ms altas (1.0
mg/ml). En estas situaciones, puede indicarse una terapia intermitente de dosis
altas (900 mg/da). El uso de isoniacida est asociado con una mayor tasa de
supervivencia en pacientes con cepa de variedad W de M. tuberculosis MDR susceptible a altas concentraciones de isoniacida.

Tub e r cul o si s MDREsqu em as in dividu ales

TRATAMIENTO

41

Mycobacterium tuberculosis extremadamente


frmacorresistente (XDR)
La tuberculosis extremadamente frmacorresistente (XDR) se define como resistente por
lo menos a INH, RIF, a una fluoroquinolona y a uno de tres medicamentos inyectables
(amikacina, kanamicina o capreomicina). El tratamiento de pacientes con tuberculosis
XDR constituye un gran reto debido a la falta de medicamentos antituberculosos potentes. Sin embargo, el proceso para establecer un esquema de tratamiento es igual que
con la tuberculosis MDR. Primero comience con cualquier medicamento de primera lnea
que demuestre actividad in vitro, seguido por medicamentos de segunda y de tercera
lnea (Figura 2). La ciruga debe considerarse como una opcin importante en pacientes
con tuberculosis XDR.
La Figura 2 presenta los esquemas de tratamiento recomendados para tuberculosis
XDR.

Construyendo un esquema de tratamiento para


tuberculosis XDR

FIGURA 2.

Use cualquiera
disponible

PASO 1
Inicie con cualquier agente
de primera lnea al que sea
susceptible el aislado (PZA
y EMB comnmente no son
susceptibles)

Amikacina
Capreomicina
Estreptomicina
Kanamicina

Pirazinamida
Etambutol

PASO 2

Uno de stos
(si es susceptible)
Agentes inyectables

Medicamentos de primera lnea

Aada un medicamento
inyectable basndose en la
susceptibilidad

Elija uno o ms de stos

Con tuberculosis XDR,


generalmente estos 3
medicamentos son
necesarios

42

Medicamentos orales de segunda lnea


Cicloserina
Etionamida
PAS

PASO 3

Considere el uso de stos

Si no hay de 4 a 6
medicamentos disponibles
en las categoras anteriores,
considere usar
medicamentos de tercera
lnea consultando a un
experto en tuberculosis XDR

Medicamentos de tercera lnea


Clofazimina
Linezolida
Amoxicilina/
Clavulanato

Imipenem
Macrlidos
Isoniacida en
dosis alta

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Esquemas de tratamiento para el manejo de pacientes con


tuberculosis MDR

TABLA 2.

Patrones de
frmacorresistencia

Esquema de tratamiento
sugerido

Duracin mnima
del tratamiento
(meses)

Comentarios

INH y RIF ( SM)

PZA, EMB, FQN, agente inyectable otro agente de segunda


lnea

1824 despus de
la conversin del
cultivo

Es necesario un
tratamiento extendido
para disminuir el riesgo de
recada.

INH, RIF ( SM) y


EMB o PZA

FQN, (EMB o PZA si est


disponible), agente inyectable,
ms otros 2 agentes de segunda
lnea

18-24 despus de
la conversin del
cultivo

Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, EMB, PZA


( SM)

FQN, agente inyectable, otros 3


medicamentos de segunda lnea

24 despus de la
conversin del
cultivo

Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, EMB, PZA,


FQN

3 medicamentos de segunda lnea


y un agente inyectable. Considere
adems un agente de tercera
lnea

24 despus de la
conversin del
cultivo

Considere ciruga.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, EMB, PZA,


inyectables

FQN, otros 3 medicamentos de


segunda lnea, agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible

24 despus de la
conversin del
cultivo

Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, FQN,


inyectables

EMB, PZA, 3 medicamentos de


segunda lnea agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible

24 despus de la
conversin del
cultivo

Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, EMB, FQN,


inyectables

PZA, 3 medicamentos de segunda lnea agentes adicionales de


tercera lnea. Incluya un agente
inyectable si hay alguno al que el
aislado es susceptible

24 despus de la
conversin del
cultivo

Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

(contina)

Tu berc u losis MDREsqu em as

TRATAMIENTO

43

Esquemas de tratamiento para el manejo de pacientes con


tuberculosis MDR

TABLA 2 (continuacin).

Patrones de
frmacorresistencia

Esquema de tratamiento
sugerido

Duracin mnima
del tratamiento
(meses)

Comentarios

INH, RIF, PZA, FQN,


inyectables

EMB, 3 medicamentos de
segunda lnea agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible

24 despus de la
conversin del
cultivo

Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

INH, RIF, EMB, PZA,


FQN inyectables

3 medicamentos de segunda
lnea, ms 23 agentes adicionales de tercera lnea. Incluya un
agente inyectable si hay alguno al
que el aislado es susceptible

24 despus de la
conversin del
cultivo

Realizar ciruga en la
medida de lo posible.
Considere un tratamiento
con altas dosis de INH si
se documenta un bajo
nivel de resistencia.

Esquema de tratamiento: Seleccin


y dosificacin de medicamentos
individuales
Se desconoce el nmero de medicamentos necesarios para curar la tuberculosis MDR.
La mayora de las investigaciones que han sido publicadas han usado esquemas de tratamiento considerando 4 a 6 medicamentos. La Tabla 3 indica las series ms publicadas
de tratamientos de tuberculosis MDR y sus resultados. Estos esquemas han sido eficaces en la cura entre un 56% a un 83% de los pacientes. El resultado del tratamiento
posiblemente vara dependiendo de la cantidad de medicamentos a los cuales el aislado
es resistente, los medicamentos usados, la duracin de la terapia, la gravedad de la
enfermedad y la presencia de otras condiciones mdicas como la infeccin con VIH.

44

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Desafortunadamente, las recomendaciones para


la tuberculosis MDR se basan en la opinin de
los expertos y no en los datos de los estudios
aleatorios controlados.
Los siguientes pronsticos han sido encontrados en pequeos estudios o investigaciones:

Las situaciones que predicen un buen resultado incluyen:


Susceptibilidad y uso de PZA y/o EMB
Susceptibilidad y uso de una fluoroquinolona
Uso de ms de 5 medicamentos en el tratamiento
Conversin del esputo a los 2 meses de tratamiento
Reseccin/extirpacin quirrgica.

Las situaciones que predicen fracaso incluyen:


Historia de una terapia previa
Una mayor cantidad de medicamentos a los que el organismo es resistente
Presencia de cavidades en la radiografa de trax
Cultivos positivos despus de 2 a 3 meses de tratamiento
Infeccin con VIH.

Esqu em as

TRATAMIENTO

45

TABLA 3.

Series escogidas de tuberculosis MDR, variables y resultados

Sitio, fecha, diseo y


citas del estudio

Nmero de pacientes y
comentarios

Nmero promedio
de medicamentos a
los que el aislado
fue resistente

Nmero promedio
de medicamentos
administrados

NJMRC** Denver, CO
(19731983)

No = 171 (134 elegibles para


anlisis de resultados)

Resistencia a 6
medicamentos

6 medicamentos

Revisin retrospectiva del


expediente

Estancia promedio por


paciente interno > 7 meses

37% 2 medicamentos

Sin reportar

Goble 1993
Bellevue Hospital,
New York (19831994)

No = 173

26% 3 medicamentos

Revisin retrospectiva del


expediente

37% 4
medicamentos

Park 1996
New York City
(19901993)
Investigacin del brote
Frieden 1996

Estambul, Turqua
(19921999)
Revisin retrospectiva del
expediente Tahaoglu
2001

No = 357
Cepa W

Sin reportar

Resistencia a 4.4
medicamentos

5.5 medicamentos

Resistencia a 4.8
medicamentos

Medicamentos efectivos:

96% posible infeccin


nosocomial adquirida

No = 158
Estancia promedio por
paciente interno

4.4 medicamentos efectivos

200 das

Florida (19941997)

No = 81

Revisin retrospectiva del


expediente Narita 2001

39 pacientes tratados en
hospitales especializados en
TB; 42 tratados en la
comunidad

Manejo en
comunidad: 3.2
medicamentos

Pacientes ambulatorios que


sobrevivieron > 2 meses
incluido en el anlisis de
resultados

Manejo hospitalario:

Lima, Per (19961999)

No = 75

Revisin retrospectiva del


expediente Mitnick 2003

Tratamiento basado en la
comunidad

Resistente a 6
medicamentos

*Estadsticamente significativo en anlisis multivariado

46

Resistencia a 67
medicamentos

Manejo de comunidad:
2.9 medicamentos
Manejo hospitalario :
5.5 medicamentos

6.6 medicamentos

6 medicamentos

**National Jewish Medical and Research Center

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Estatus VIH

Resultados

Variables asociadas con buenos


resultados*

Sin reportar

37% mortalidad (todas las causas)

Historia de exposicin a unos pocos


medicamentos

21% mortalidad (TB)


65% conversin inicial de cultivo

Gnero femenino

(56% cura, 9% recada)

52% VIH+
24% desconocido

58% mortalidad (todas las causas)

Estatus seronegativo de VIH

20% mortalidad (TB)

Terapia apropiada***
Afectacin pulmonar aislada
Enfermedad cavitaria en el diagnstico (VIH-)

86% VIH+
7% desconocido

83% mortalidad (todas las causas)

Uso de capreomicina

20% mortalidad (TB)

Linfocito CD4 > 200


Uso de fluoroquinolona
Uso de INH

0% VIH+

Manejo de
comunidad:
48% VIH+
32% desconocido
Manejo hospitalario :
41% VIH+
5% desconocido

4% mortalidad

Falta de uso previo de fluoroquinolona

77% efectividad general

Ms joven

49% cura

Resistencia a ms de 5 medicamentos

32% mortalidad (todas las causas,


todos los pacientes)

Tratamiento en hospitales especializados


en TB

Manejo de comunidad:
45% mortalidad
48% cura
Manejo hospitalario :
18% mortalidad
79% cura

1.3% VIH+

23% mortalidad (todas las causas)

Uso de pirazinamida, si es susceptible

13% desconocido

de n = 66 completando > 4 meses de


tratamiento, 83% cura probable

Uso de etambutol, si es susceptible

***Tratamiento con 2 o ms medicamentos a los que el aislado fue susceptible

Tub e r cu losis MDRSeries esc ogidas

(contina)

TRATAMIENTO

47

TABLA 3 (continuacin).

Series escogidas de tuberculosis MDR, variables y resultados

Sitio, fecha, diseo y


citas del estudio

Nmero de pacientes y
comentarios

Nmero promedio
de medicamentos a
los que el aislado
fue resistente

Nmero promedio
de medicamentos
administrados

NJMRC** Denver, CO
(19831998)

No = 205

Resistente a 6
medicamentos

6 medicamentos

Promedio 4

Promedio 6

Revisin retrospectiva del


expediente Chan 2004

Riga, Latvia (2000)

Estancia promedio por


paciente interno
93 das
No = 204

Estudio retrospectivo de
cohorte, Leimane 2005

*Estadsticamente significativo en anlisis multivariado

48

**National Jewish Medical and Research Center

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Estatus VIH

Resultados

Variables asociadas con buenos


resultados*

Sin reportar

25% mortalidad (todas las causas)

Remocin quirrgica

12% mortalidad (TB)

Uso de fluoroquinolona

75% resultado favorable a largo plazo

96% VIH negativo,


1% positivo, 2%
desconocido

135 (66%) curado o terapia completada

Sin tratamiento previo de tuberculosis MDR

14 (7%) fallecido

Tratamiento con ms de 5 medicamentos

26 (13%) tratamiento sin terminar

Susceptibilidad a la ofloxacina

29 (14%) fracaso teraputico

ndice de masa corporal 18.5 al comienzo


del tratamiento

De 178 de los pacientes que se


adhirieron, 135 (76%) se curaron

Tub e r cu losis MDRSeries esc ogidas

TRATAMIENTO

49

Medicamentos especficos
Fluoroquinolonas
Existen muy pocos datos clnicos que ayuden a decidir cul fluoroquinolona elegir. La
levofloxacina ha sido usada ampliamente para el tratamiento de la TB frmacorresistente.
Datos limitados sugieren que la levofloxacina puede ser ms eficaz que la ofloxacina
cuando se trata la TB frmacorresistente. La ciprofloxacina es la fluoroquinolona menos
potente disponible y no debe usarse en el tratamiento de la TB frmacorresistente. La
moxifloxacina tiene una mejor actividad in vitro contra la M. tuberculosis, comparada con
la levofloxacina, la ofloxacina y la ciprofloxacina. Adems, estudios recientes han demostrado que la moxifloxacina tiene una excelente actividad bactericida y esterilizante.
La dosis de levofloxacina ha sido incrementada exitosamente a 1.0 gramo/da o ms,
dependiendo del caso y de su tolerancia. La dosis de moxifloxacina no debe ser aumentada por encima de las dosis recomendadas por la FDA, debido a la posibilidad de mayor
frmacotoxicidad.

Aminoglucsidos y polipptidos
Cuando elija un agente aminoglucsido o polipptido, tenga en cuenta el costo y la frmacotoxicidad.
La SM y la kanamicina son los ms baratos. Hay una gran cantidad de datos de ensayos
clnicos para justificar el uso de SM. Sin embargo, la resistencia a la SM es una de las
formas ms comunes de resistencia encontrada en el mundo.
La amikacina tiene una excelente actividad in vitro contra la M. tuberculosis, pero es ms
costosa que la SM y algunas autoridades (y pacientes) dicen que la SM intramuscular es
menos dolorosa que la amikacina. De cualquier modo, es ms fcil obtener concentraciones sricas de amikacina que de SM, kanamicina o capreomicina. La amikacina es
bien tolerada a largo plazo.
La capreomicina es tambin costosa, pero el medicamento es bien tolerado cuando se
da por largos perodos de tiempo. Debido a que con la capreomicina pueden ocurrir
desrdenes electrolticos significativos (asmismo con los aminoglucsidos) es necesario
un monitoreo cuidadoso.
Durante la fase inicial se administra un medicamento inyectable, intramuscular o va catter, entre 5 a 7 veces por semana. Despus de 2 a 6
meses, el medicamento inyectable es administrado 3 veces por semana.
Los medicamentos inyectables deben continuarse al menos por 6 meses
y ms si el paciente tiene enfermedad extensa, presenta una lenta
respuesta microbiolgica o tiene una resistencia muy alta.

50

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Medicamentos orales adicionales de segunda lnea


Los medicamentos como el cido para-aminosaliclico (PAS), etionamida y cicloserina
son por lo general bacteriostticos (etionamida en altas dosis puede ser un bactericida
dbil). En trminos de eficacia, hay pocos datos que respalden ms a un medicamento
que a otro. La decisin sobre cul(es) medicamento(s) usar, frecuentemente se basa en
el perfil de los efectos secundarios del medicamento y en la capacidad de medir las concentraciones sricas del mismo en el caso de la cicloserina.
Cuando existe resistencia a la INH en concentraciones bajas, el organismo tambin
puede ser resistente a la etionamida. Mutaciones en la regin inhA de la M. tuberculosis
pueden provocar resistencia a la etionamida y a isoniacida en concentraciones bajas. En
esta situacin, la etionamida no es la mejor opcin de medicamento de segunda lnea, a
menos que el organismo haya mostrado ser susceptible en la prueba in vitro.

Alternativa o medicamentos de tercera lnea


En esta Gua, nos referimos a los medicamentos antituberculosos de tercera lnea (Ej.:
Imipenem, clofazimina, amoxicilina/clavulanato, claritromicina, azitromicina y linezolida) a
aquellos que han demostrado actividad in vitro contra la M. tuberculosis, y de los cuales
hay pocos datos clnicos que respalden su uso. La mayora de estos medicamentos son
costosos y, en algunos casos, requieren ser administrados por va intravenosa. Al menos
un estudio ha demostrado actividad de imipenem in vitro y en pacientes con tuberculosis
MDR. La linezolida ha sido confirmada como agente activo en varios reportes, pero este
medicamento se asocia con ndices altos de neuropata perifrica que no siempre es
completamente reversible, y con neuritis ptica que es usualmente reversible. En un estudio pequeo, la disminucin de la dosis de linezolida de 600 mg dos veces al da, a 600
mg una vez al da; no pareci disminuir la frecuencia de la neuropata. Los medicamentos
de tercera lnea slo deben ser usados consultando con un experto en el tratamiento de
TB frmacorresistente.

Est consciente
de la
resistencias
cruzadas que
pueden existir
entre ciertas
clases de
medicamentos
(Tabla 4).

Diversos agentes nuevos estn siendo estudiados en la actualidad y prometen ser una
buena alternativa para el tratamiento de la TB frmacorresistente. PA-824 es un nitroimidazole que tiene actividad bactericida y de esterilizacin en ratones. TMC-207, una
diarilquinolina, es un agente nuevo antituberculoso que ataca la ATP sintetasa. Debido a
su mecanismo de accin, el medicamento tiene actividad significativa contra las cepas de
M. tuberculosis susceptible y resistente. OPC-67683 es un nitroimidazo-oxazole que
tambin tiene actividad bactericida y de esterilizacin contra M. tuberculosis. Estos
compuestos estn en la fase de experimentacin I y II en pacientes con tuberculosis y
tuberculosis MDR.
Tenga presente la posible resistencia cruzada que puede ocurrir entre ciertos grupos de
medicamentos (Tabla 4).

Medic am en tos espec f ic os

TRATAMIENTO

51

TABLA 4.

52

Resistencia cruzada de medicamentos antituberculosos

Medicamentos

Resistencia cruzada

Comentarios

Isoniacida

Etionamida

La resistencia cruzada a la etionamida puede ocurrir


cuando existe resistencia de bajo nivel de isoniacida.

Rifampicina

Rifamicinas

La resistencia cruzada entre medicamentos de la clase


de la rifampicina es tpica. Pocas cepas que son
resistentes a la rifampicina, pueden conservar
sensibilidad in vitro a la rifabutina.

Etambutol

Ninguna

Pirazinamida

Ninguna

Estreptomicina

Ninguna

Amikacina

Kanamicina

Alta probabilidad de resistencia cruzada ya que est


asociada con la misma mutacin.

Kanamicina

Amikacina

Alta probabilidad de resistencia cruzada ya que est


asociada con la misma mutacin.

Capreomicina

Amikacina/Kanamicina

Se ha reportado resistencia cruzada de frecuencia


variada.

Fluoroquinolonas

Otras fluoroquinolonas

Por lo general, existe un efecto total de resistencia


cruzada de clase entre las fluoroquinolonas in vitro. De
cualquier manera, hay datos que sugieren que la
moxifloxacina puede continuar demostrando alguna
actividad a pesar de la resistencia in vitro a la
ofloxacina.

Cicloserina

Ninguna

PAS

Ninguna

Etionamida

Isoniacida

Clofazimina

Ninguna

La resistencia cruzada a la isoniacida puede ocurrir


cuando hay resistencia de bajo nivel de etionamida.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Evite medicamentos que han sido previamente


utilizados para el tratamiento de la TB en el
paciente
Datos del National Jewish Medical and Research Center* sugieren que los pacientes que
han tomado en el pasado un medicamento por ms de 1 mes, la efectividad del mismo
es menor, an cuando las pruebas de frmacosusceptibilidad in vitro demuestren que el
aislado es susceptible. A pesar de lo anterior, la mayora de los expertos recomiendan
que se incluyan en el esquema de tratamiento los medicamentos de primera lnea con
susceptibilidad documentada.

Cuando elija medicamentos considere los


efectos secundarios
Por ejemplo, en pacientes con depresin, es mejor evitar usar la cicloserina. Cuando sea
posible, evite usar medicamentos que tienen perfiles de toxicidad similares. Por ejemplo,
la combinacin de PAS y etionamida incrementa el riesgo de hipotiroidismo. Por otra
parte, en algunos pacientes no hay posibilidad de elegir ya que sos pueden ser los
nicos medicamentos a los cuales el aislado es susceptible. Adicionalmente el hipotiroidismo puede manejarse fcilmente al aadir medicamentos que remplacen la hormona
tiroidea hasta finalizar el tratamiento. Adems, en las personas con enfermedad renal o
heptica, ciertos medicamentos pueden ser ms fciles o seguros de usar. En conclusin, deben elegirse los medicamentos ms efectivos y seguros para el esquema de
tratamiento. Es importante reconocer que algunos medicamentos, como los antibacterianos aminoglucsidos/polipptidos, por lo general se descontinuarn antes de finalizar la
terapia. Por lo tanto, el paciente debe recibir una cantidad suficiente de medicamentos
orales desde el inicio de la terapia para asegurarse de que haya al menos de 3 a 5 medicamentos orales despus de que el medicamento inyectable se descontina.

En conclusin, la eleccin de medicamentos antituberculosos depender de los


resultados de susceptibilidad in vitro, las medicinas antituberculosas tomadas
previamente y posiblemente el costo de los mismos.
Es importante destacar que la intolerancia a un agente no necesariamente significa que
el paciente sea intolerante a un agente distinto. Otros agentes orales o intravenosos
de segunda lnea podran ser necesarios dependiendo de los patrones de frmacorresistencia. En algunos casos, con organismos altamente resistentes, puede requerir la
incorporacin de medicamentos de tercera lnea al esquema.

* Conocido ahora como National Jewish Health

Adm in istrac in del esqu em a

TRATAMIENTO

53

Administracin del esquema de


tratamiento
Los resultados del tratamiento de tuberculosis MDR generalmente son menos optimistas,
comparados con la enfermedad susceptible, y la frmacotoxicidad es comn. An cuando el ndice de cura es alto en la TB causada por organismos monorresistentes, existe la
posibilidad de que se desarrolle una resistencia adicional como resultado de errores en el
tratamiento, de la no adherencia al tratamiento o de la amplificacin de la monorresistencia. Por lo anterior, la DOT es ampliamente recomendada para todas las formas de TB
frmacorresistente.
Trate todas las formas de TB frmacorresistente con DOT y consulte con
expertos en el tratamiento de la enfermedad resistente.
La DOT puede ser administrada dentro o fuera de la clnica. An cuando la terapia intermitente no es la ms recomendada para el tratamiento de la tuberculosis MDR, la dosis
de 5 das a la semana directamente observada puede usarse en pacientes que no estn
hospitalizados o institucionalizados y la autoadministracin de medicamentos los fines de
semana. En pacientes que estn gravemente enfermos, el tratamiento debe administrase
7 das a la semana (incluyendo el medicamento inyectable).

Dosis escalonada (incremento gradual de las


dosis)
Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea comnmente se asocian con efectos adversos. Algunas autoridades recomiendan la hospitalizacin durante el inicio de la
terapia con el fin de monitorear la toxicidad o intolerancia de los mismos. Durante este
perodo, pueden determinarse las concentraciones sricas de los medicamentos mientras se aumentan gradualmente las dosis hasta alcanzar las concentraciones sricas
deseadas. Por otra parte, cuando se cuenta con los recursos e infraestructura y el contagio puede prevenirse, los pacientes pueden tratarse como ambulatorios y las concentraciones sricas medirse en caso de ser necesario. La mayora de los medicamentos
deben iniciarse en la totalidad de su dosis con excepcin de la cicloserina, la etionamida
y el PAS, en los que la dosis debe incrementarse en un perodo de 2 semanas.
En algunos pacientes, comenzar con una dosis baja para luego ir gradualmente aumentndola es ms conveniente y permite al mdico clnico contar con el tiempo necesario
para manejar los efectos adversos de los medicamentos. Esta manera de abordar la
administracin de los medicamentos se conoce como incremento gradual de dosis de
los medicamentos; y se usa frecuentemente con PAS, etionamida y cicloserina. En la
Figura 3 puede apreciar algunos ejemplos.

54

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

FIGURA 3.

Dosis escalonada (incremento gradual)

Dosis inicial

Dosis escalonada

250 mg maana/
500 mg noche

un
os
d
as

(Mantenga los picos del nivel


srico < 35 mcg/ml)

250 mg 2/da

as

2 g maana/4 g noche

un

250 mg 2/da

un

250 mg maana/
500 mg noche
as

un

250 mg diarios

os

as

PAS

os

un

2 g 2/da

os

as

Cicloserina

os

un

250 mg diarios

os

d
as

4g 2/da

Etionamida

El incremento escalonado de las dosis debe completarse en dos semanas

El paciente inicia el tratamiento con una dosis baja y la dosis se aumenta poco a poco hasta alcanzar la dosis objetivo (en mg/kg o
dosis mxima). El aumento total de la dosis debe terminarse dentro de las 2 semanas. Algunos pacientes toleran alcanzar una dosis
nica diaria de cicloserina lo que mejora la adherencia.

Dosis esc alon ada

TRATAMIENTO

55

El papel de la ciruga en el tratamiento


de la TB frmacorresistente
En algunas ocasiones la ciruga es necesaria para curar pacientes con tuberculosis MDR.
La decisin de realizar la ciruga reseccional debe tomarse en forma conjunta con un
experto en el tratamiento de TB frmacorresistente, considerando el grado de frmacorresistencia, la existencia de la enfermedad cavitaria focal y la capacidad del paciente de
tolerar la ciruga. La mayora de los pacientes que son sometidos a ciruga reseccional
tienen una enfermedad cavitaria focal evidente. Sin embargo, se ha recurrido a la reseccin de una enfermedad focal no cavitada en situaciones clnicas donde las opciones de
tratamiento son muy limitadas, obteniendo buenos resultados.

Se debe considerar ciruga:


Cuando los cultivos continan positivos despus de 4 a 6 meses de tratamiento
para la tuberculosis MDR y/o
Cuando existen patrones frmacorresistentes extensos que posiblemente no se
puedan curar slo con quimioterapia.
En el National Jewish Health, la media del tiempo de conversin de cultivo es de 2 meses,
con una mayora de pacientes cuyos resultados se convirtieron en negativos a los 4
meses. La ciruga ha sido recomendada en caso que el paciente contine con cultivos
positivos despus de 4 meses de tratamiento y ha presentado altos niveles de frmacorresistencia.

Para maximizar el xito potencial de la ciruga:


La enfermedad debe estar suficientemente localizada para permitir la lobectoma o
la pneumonectoma y el tejido pulmonar restante debe estar relativamente sano. En
todos los casos, el paciente debe presentar un riesgo quirrgico aceptable y contar
con reservas de la funcin pulmonar que le permitan tolerar la ciruga reseccional.
La ciruga debe realizarla un cirujano experimentado y solamente despus de varios
meses de haber recibido quimioterapia. Siempre que sea posible, la ciruga debe
realizarse despus de que haya ocurrido la conversin del cultivo.
Incluso despus de una reseccin pulmonar exitosa, el paciente debe completar la
totalidad del tratamiento. La ciruga no permite acortar la duracin del tratamiento
en ningn caso de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar (susceptible o frmacorresistente).

Grupos de alto riesgo para la TB


frmacorresistente
Fracaso teraputico
Cmo reconocer que un esquema de tratamiento est fracasando
El fracaso teraputico se define como cultivos positivos continuos o recurrentes en
pacientes que reciben una quimioterapia apropiada. Los estudios han demostrado que
los cultivos entre aproximadamente el 90% a 95% de los pacientes con TB pulmonar

56

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

frmacosusceptible son negativos despus de 3 meses de tratamiento con un esquema


que contenga isoniacida (INH) y rifampicina (RIF).
Se considera que el esquema de tratamiento ha fracasado cuando los cultivos de esputo
permanecen positivos despus de 4 meses de tratamiento o se tornan positivos nuevamente despus de un perodo de arrojar resultados negativos. De cualquier modo, la
posibilidad del fracaso teraputico debe considerarse antes de los 4 meses del tratamiento. Tambin debe considerarse la posibilidad de la frmacorresistencia en los
pacientes que no se han mejorado clnicamente y/o sus baciloscopas permanecen positivas durante los primeros meses del tratamiento.

Existen muchas posibles razones por las cuales un


tratamiento fracasa
No adherencia al esquema de tratamiento
Frmacorresistencia adquirida
Mala absorcin de los medicamentos
Reinfeccin con una nueva cepa de M. tuberculosis
Esquema de tratamiento inadecuado.

La reaccin del mdico clnico ante un fracaso teraputico


Determinar el origen del fracaso teraputico:
Verifique los resultados de frmacosusceptibilidad revisando los reportes escritos
o discutiendo los resultados con el laboratorio.
Repita las pruebas de frmacosusceptibilidad para determinar si se ha desarrollado
frmacorresistencia durante la terapia. De cualquier modo, debe asumir la frmacorresistencia en los pacientes en los que el tratamiento ha fracasado, hasta que se
demuestre lo contrario.
Trate a las personas que estuvieron bajo terapias auto administradas con DOT.
En los pacientes que estaban siendo tratados por DOT, pueden indicarse concentraciones sricas del medicamento, particularmente si la frmacorresistencia se ha
desarrollado durante la terapia o existen factores de riesgo para la mala absorcin.

Considere un cambio en el esquema de tratamiento


Si se presume que el tratamiento fracasa debido a la frmacorresistencia y el paciente no
padece de TB en estado avanzado o grave, inicie un tratamiento emprico (Ver: Iniciando
un Esquema de Tratamiento Emprico Expandido), o espere los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad. En la mayora de los casos, el esquema de tratamiento
de primera lnea debe continuarse hasta contar con los resultados de las pruebas de
susceptibilidad de segunda lnea. Si el paciente est gravemente enfermo o la basiloscopa es positiva, inicie y contine un esquema emprico hasta obtener los resultados de las
pruebas de frmacosusceptibilidad.

Nunca aada un solo medicamento a un esquema de


tratamiento que no est dando resultando.

Gru pos de alto riesgo

TRATAMIENTO

57

Personas que han sufrido de una recada


despus de un tratamiento previo
Las recadas ocurren cuando en un paciente que ha completado un tratamiento antituberculoso y le han documentado resultados de cultivos negativos, los cultivos se tornan
positivos nuevamente o el paciente experimenta un deterioro clnico o radiogrfico consistente con enfermedad de TB.
Las personas que han sido tratadas previamente contra la TB y subsecuentemente sufren
una recada, estn en mayor riesgo de presentar organismos frmacorresistentes. Varios
estudios han identificado los tratamientos previos como uno de los factores de mayor
riesgo para la adquisicin de la TB frmacorresistente.
La frmacorresistencia adquirida es ms probable en personas que no fueron inicialmente tratadas con DOT. En los pacientes que recibieron DOT y que se adhirieron a la terapia,
el riesgo de desarrollar una resistencia adquirida es menor, a menos que el paciente
tenga una infeccin avanzada con VIH y haya recibido una terapia muy intermitente (Ej.:
Semanal o dos veces por semana).

As como en el caso del fracaso teraputico, tambin


existen varias causas posibles para la recada:
No adherencia al esquema de tratamiento
Frmacorresistencia adquirida
Mala absorcin de los medicamentos
Reinfeccin con una nueva cepa de M. tuberculosis
Esquema de tratamiento inadecuado.

Opciones de retratamiento
En los pacientes que recaen despus del tratamiento inicial con un esquema que incluye
INH, RIF, PZA y EMB administrados bajo DOT bien documentada, inicie el retratamiento
(nuevo tratamiento) con el mismo esquema de medicamentos mientras espera los resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad.
Si el paciente recibi previamente cualquier terapia de autoadministracin o un esquema
de tratamiento inapropiado, considere usar un esquema de tratamiento expandido. Un
esquema de tratamiento expandido es indicado especialmente en pacientes con inmunosupresin, con reserva respiratoria limitada, con compromiso del sistema nervioso
central o que estn en cualquier otra circunstancia que amenaza su vida.
Idealmente, al menos 2, de preferencia 3 de los nuevos medicamentos que son incorporados a un esquema de tratamiento estndar de 4 medicamentos deben ser distintos
a aquellos que el paciente ha recibido anteriormente.

58

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Enfermedad de TB en un contacto de un caso


frmacorresistente
Para confirmar cundo se produjo la infeccin, considere el perodo infeccioso del caso
origen y la conversin de la prueba de tuberculina o el IGRA del contacto. Si el caso origen present una frmacorresistencia progresiva, considere el patrn de susceptibilidad
del caso origen al momento de la exposicin.
Asuma que el caso secundario tiene el mismo patrn de frmacorresistencia que el caso origen, a menos que exista evidencia de lo contrario.
Trate siempre de fundamentar el esquema de tratamiento emprico en el patrn de
frmacosusceptibilidad del caso origen. Si posteriormente se confirma la frmacosusceptibilidad, cambie el esquema por un tratamiento estndar de 4 medicamentos.

Personas que vienen de regiones donde es


frecuente la TB frmacorresistente
En situaciones en que no exista informacin acerca de la prevalencia de frmacorresistencia en la regin o que sta sea posiblemente equvoca, considere usar un esquema
expandido aadiendo de 2 a 3 medicamentos adicionales al esquema de tratamiento en
pacientes que estn gravemente enfermos y en riesgo de muerte por TB. (Ver Apndice
3, Recursos y Polticas Internacionales para el Tratamiento de TB).

Iniciando un esquema de tratamiento


emprico expandido
La decisin de iniciar un esquema de tratamiento emprico expandido (inclusin de medicamentos de segunda lnea) se basa en el grado de sospecha de TB frmacorresistente
y de la gravedad de la enfermedad del paciente. En caso de existir una gran sospecha
de la existencia de TB frmacorresistente (Ej.: Por un tratamiento previo, en especial
si fue autoadministrado, en un contacto cercano de un caso de TB frmacorresistente
confirmado), debe garantizarse la administracin de un esquema de tratamiento
expandido. Un esquema de tratamiento expandido por lo general consiste en 4 medicamentos de primera lnea y 2 o ms medicamentos adicionales. En el caso de una
enfermedad o resistencia extensa, no debe limitarse el esquema emprico a solamente
6 medicamentos.
Existen situaciones cuando puede ser ms apropiado iniciar un esquema de 4 medicamentos (de primera lnea) o posponer completamente el tratamiento hasta recibir los
resultados de las pruebas de frmacosusceptibilidad. Esto es particularmente cierto si un
esquema inapropiado puede ocasionar el aumento de riesgo de frmacorresistencia. Si
quedan muy pocas opciones de tratamiento, el tratamiento definitivo puede ser la ltima
opcin de cura del paciente. Esta es una opcin apropiada solamente si el paciente no
est muy enfermo y se puede aislar para prevenir la infeccin de contactos.

Tr atam ien to em pric o expan dido

TRATAMIENTO

59

Un esquema de tratamiento expandido*


Cuando un esquema de tratamiento expandido es justificado, se recomienda lo
siguiente:
INH
RIF
EMB
PZA
Una fluoroquinolona
Un agente inyectable (debido a la frecuencia de resistencia a la estreptomicina
a nivel mundial, las mejores alternativas sern la capreomicina o la amikacina)
Considere usar etionamida, cicloserina o PAS.
Cuando elija el agente inyectable y otros medicamentos de segunda lnea, tenga en
cuenta lo siguiente:
Historia previa de tratamiento del paciente
Patrn frmacorresistente del caso origen
Posibles patrones de resistencia en una regin especfica.

Consulta con los expertos


El tratamiento de la TB causada por organismos frmacorresistentes debe hacerse por o
en forma conjunta con un experto en el manejo de estos casos difciles. Los esquemas
de segunda lnea con frecuencia presentan la mejor esperanza de cura para el paciente.
Por otra parte, el manejo inapropiado de los casos frmacorresistentes puede tener consecuencias fatales.

El manejo de la TB frmacorresistente es frecuentemente complicado


debido a la frmacotoxicidad y la larga duracin de la terapia. Incluso, en las
mejores circunstancias, los resultados exitosos del tratamiento de la TB frmacorresistente son con
frecuencia difciles de obtener comparados con la enfermedad frmacosusceptible, particularmente
cuando se presenta la tuberculosis MDR.

* Cuando existe enfermedad extensa, se sospecha una amplia resistencia o el paciente est gravemente enfermo, no limite el esquema emprico a 2 3 medicamentos adicionales.

60

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Expertos en el manejo de la TB frmacorresistente proporcionan consultora y asistencia


profesional de diversas maneras. Los expertos pueden:
Ayudar a disear el esquema de tratamiento emprico para los pacientes que
se presumen tienen la enfermedad frmacorresistente y despus, cooperar con
el diseo del esquema de tratamiento definitivo, cuando las resistencias a los
medicamentos se hayan documentado.
Cooperar con el manejo de las toxicidades y ajustes de los esquemas de tratamiento cuando los medicamentos necesiten discontinuarse.
Asistir en las decisiones acerca de cundo el tratamiento debe o puede modificarse
(Ej.: Interrupcin de medicamentos inyectables).
Educar al profesional de salud acerca de posibles efectos adversos relacionados
con los medicamentos y sugerir estrategias de monitoreo.
Dar orientacin acerca del manejo de los contactos de casos frmacorresistentes.

Asesora experta
Consulte con un experto local o regional en el tratamiento de TB frmacorresistente.
La mejor manera es por medio de la comunicacin escrita ya que permite una
mayor claridad en las recomendaciones.
Tenga acceso fcil con expertos de tal manera que se puedan tomar decisiones de
manera oportuna.
Mantenga contacto con un experto y comunicacin regular.
Consulte con un experto antes de hacer cambios en el esquema de tratamiento.
Solicite ayuda a un experto para abordar respuestas lentas y para manejar los efectos adversos.
Refirase al Apndice 1, Directorio de Recursos de Expertos para la TB Frmacorresistente.

Asesora experta

TRATAMIENTO

61

Resumen
Cada paciente deber ser evaluado para descartar el riesgo de
frmacorresistencia (tratamiento previo contra la TB, exposicin a
casos de TB frmacorresistente o viajes hacia o desde un rea con
altos ndices de resistencia).
Un esquema emprico expandido contra la TB es apropiado para
pacientes con alto riesgo de frmacorresistencia, especialmente si
estn gravemente enfermos o tienen enfermedad extensa.
Un esquema emprico expandido debe ser individual para cada
paciente teniendo como base los patrones de resistencia que se
presumen y los tratamientos previos. En general, un esquema emprico
expandido debe contener 4 medicamentos de primera lnea, una
fluoroquinolona y un medicamento inyectable.
Nunca aada solamente un medicamento a un tratamiento fracasado.
En el tratamiento de la tuberculosis MDR, la cantidad de medicamentos
en el esquema depende de los patrones de susceptibilidad,
disponibilidad de agentes de primera lnea y de la gravedad de la
enfermedad.
La duracin mnima del tratamiento para la tuberculosis MDR pulmonar
es de 18 meses despus de la conversin del cultivo.

62

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

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Ref eren c ias

TRATAMIENTO

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64

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Ficha tcnica de
los medicamentos

Amikacina . . . . . . . . . . . . . . 66
Amoxicilina/clavulanato . . . 69
Capreomicina . . . . . . . . . . . 71
Cicloserina . . . . . . . . . . . . . 74
Clofazimina . . . . . . . . . . . . . 76
Estreptomicina . . . . . . . . . . 78
Etambutol . . . . . . . . . . . . . . 81
Etionamida . . . . . . . . . . . . . 83
Imipenem/cilastatina . . . . . 85
Isoniacida . . . . . . . . . . . . . . 87
Kanamicina . . . . . . . . . . . . . 90
Levofloxacina . . . . . . . . . . . 93
Linezolida . . . . . . . . . . . . . . 95
Moxifloxacina . . . . . . . . . . . 97
Para-aminosalicilato . . . . . 99
Pirazinamida . . . . . . . . . . . 101
Rifabutina . . . . . . . . . . . . . 103
Rifampicina . . . . . . . . . . . . 106
Referencias . . . . . . . . . . . . 108

65

AMIKACINA
Clase de medicamento

Aminoglucsido.

Marca registrada

Amikacin/Amikin.

Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 3]

Bactericida, posee una fuerte actividad contra la TB, resistencia cruzada con la
kanamicina y algunos datos sugieren la resistencia cruzada con la capreomicina.
Adultos: 15 mg/kg/da, de 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es generalmente de
1 g, pero una persona grande y corpulenta puede recibir ms y debe monitorearse la
concentracin). Dosis de 15 mg/kg, 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial
de administracin diaria (algunos expertos la usan hasta en dosis de 25 mg/kg para la
terapia intermitente, monitorear las concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo
inicial diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg/2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Personas con obesidad pronunciada: Las dosis deben ajustarse debido a la
distribucin disminuida de fluidos extracelulares en los tejidos adiposos. La dosificacin
basada en el peso real dar concentraciones suprateraputicas. El ajuste del peso es el
peso corporal ideal ms un 40% de exceso de peso.
El peso corporal ideal (hombre): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujer): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Las concentraciones deben supervisarse muy de cerca.

Va de administracin

66

IV o IM (las vas intraperitoneal e intratecal han sido reportadas, la penetracin en las


meninges slo ocurre en presencia de inflamacin). Existe informacin de que es ms
dolorosa que la estreptomicina IM. No se absorbe oralmente.

Preparacin

Solucin incolora, 250 mg/ml (ampollas de 2, 3 4 ml) y 50 mg/ml (ampolla de 2 ml).


Solucin intravenosa, mzclela con D5W u otras soluciones (en mnimo 100 ml de fluido
para adultos o en 5 mg/ml para nios).

Almacenamiento

La solucin es estable a temperatura ambiente, la solucin diluida es estable a


temperatura ambiente durante al menos 3 semanas o en el refrigerador por al menos 60
das.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

AMIKACINA
Farmacocintica

[1
[2 de 3]

Para la administracin intravenosa, infusin en 60 minutos en adultos y de 1 a 2 horas


en nios. La absorcin intramuscular se completa dentro de las 4 horas y la
concentracin mxima se obtiene en 1 2 horas. Obtener la concentracin de 90-120
minutos despus de la infusin, permite la distribucin completa del medicamento. Una
concentracin adicional recolectada 4 horas despus permitir la extrapolarizacin del
nivel ms alto.
La concentracin mxima para una dosis de 15 mg/kg es de 35 a 45 mcg/ml.
La concentracin mxima de 25 a 35 mcg/ml es aceptable si usted planea usar la
amikacina por ms de 6 meses.
La concentracin mxima de 65 a 80 mcg/ml se obtiene despus de una dosis de
25 mg/kg.
Las concentraciones mnimas deben ser < 5 mcg/ml en pacientes con funcin renal
normal.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en LCR
Circunstancias
especiales

No hay absorcin oral significativa. La absorcin intramuscular podra demorarse si se


usa el mismo lugar constantemente.
Variable. Parece penetrar mejor las meninges inflamadas.
Uso durante el embarazo o la lactancia: Generalmente se evita el uso durante el
embarazo debido a sordera congnita demostrada con el uso de la estreptomicina y la
kanamicina. Puede usarse durante la lactancia.
Uso durante enfermedades renales: Se usa con precaucin. La concentracin debe
ser monitoreada en los pacientes con insuficiencia renal. Se recomiendan ajustes
intercalados en pacientes con insuficiencia renal o en dilisis. Ver Dosificacin
Insuficiencia renal/dilisis (pgina anterior). El medicamento tiene una eliminacin
variable con la hemodilisis. Ver Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia
renal.
Uso durante enfermedad heptica: Los niveles del medicamento no se ven
afectados por la enfermedad heptica (con excepcin de un volumen mayor de
distribucin en los pacientes con cirrosis alcohlica y con ascitis). Se presume que es
seguro en pacientes gravemente enfermos del hgado, sin embargo, sela con
precaucin. Algunos pacientes con enfermedad heptica grave pueden desarrollar
rpidamente el sndrome hepatorrenal.
Uso con diurticos: La coadministracin de diurticos del asa y de antibiticos
aminoglucsidos conlleva un incremento en el riesgo de ototoxicidad.

Reacciones adversas

Nefrotoxicidad: Por lo general el 9% de la poblacin general (menor para dosis diarias


y mayor en el uso prolongado).
Ototoxicidad (prdida de la audicin): Se incrementa en pacientes de edad avanzada
y con el uso prolongado de la misma.
Dolor local con la administracin IM.
Toxicidad vestibular.
Anormalidades electrolticas, incluyendo la hipocalemia y la hipomagnesemia.

AMIKACINA

FICHAS TCnicas

67

AMIKACINA
Contraindicaciones

[1 de 3]
[3

Embarazo: Contraindicacin relativa (se han visto casos de sordera congnita con el
uso de la estreptomicina y de la kanamicina durante el embarazo. Ver Captulo 5,
Situaciones Especiales).
Hipersensibilidad a los aminoglucsidos.
Se recomienda precaucin con insuficiencias renal, heptica, vestibular
o auditiva.

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Monitoree la funcin renal documentando la creatinina, como mnimo una vez al mes
(con ms frecuencia en caso de insuficiencia renal o heptica). Documente la
eliminacin de la creatinina si existe una insuficiencia renal de referencia o ante cualquier
sospecha. Documente la funcin auditiva de referencia y realice un examen auditivo
mensualmente. Haga un seguimiento mensual de los electrlitos, magnesio y calcio.
Cuestione al paciente regularmente acerca de incomodidades vestibulares y realice
exmenes seriales. Documente concentraciones mximas y mnimas de referencia si
tiene alguna duda sobre la funcin renal. Algunos expertos monitorean rutinariamente
concentraciones de aminoglucsidos sin considerar la funcin renal. Monitoree
concentraciones en serie en pacientes con insuficiencia renal.
$59 (clnica de TB)
$138 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta alguno de los


siguientes sntomas:

Problemas auditivos, mareo o falta de equilibrio


Eritema o hinchazn en la cara
Problemas para respirar
Disminucin en el volumen de la orina
Hinchazn, dolor o enrojecimiento en el sitio de aplicacin IV
Espasmos o debilidad muscular.

68

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

AMOXICILINA/CLAVULANATO
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin

[1 de 2]

Penicilina/inhibidor de betalactamasas.
Augmentin XR o suspensin de Augmentin ES-600.
Datos conflictivos y limitados, pero con posible actividad bactericida temprana.
Adultos: 2000 mg de Amoxicilina/125 mg de clavulanato, 2 veces al da.
Nios: 80 mg/kg/da divididos en 2 dosis diarias del componente de la amoxicilina.
Insuficiencia renal/dilisis: En caso de eliminacin de la creatinina de 10 a 30 ml/
minuto, dosifique 1000 mg de amoxicilina dos veces al da. En caso de eliminacin de la
creatinina < 10 ml/minuto, 1000 mg de amoxicilina una vez al da.
Hemodilisis: Dosis nica cada 24 horas y despus de cada sesin de dilisis.

Va de administracin

Preparacin

Oral. Si desea usar una betalactamasa por va parenteral debe utilizar imipenem/
cilastatina.
Adultos: 1000 mg amoxicilina/62.5 mg de clavulanato (Augmentin XR) en tabletas 2
veces al da. En uso peditrico: 600 mg/5ml (Augmentin ES-600). Puede conseguirse un
equivalente ms barato prescribiendo el genrico amoxicilina/clavulanato y adicionar
amoxicilina para alcanzar la misma dosis total diaria de amoxicilina y clavulanato
(adultos: 2000 mg de amoxicilina y 250 mg de clavulanato).

Almacenamiento

Las tabletas permanecen estables a temperatura ambiente. La suspensin preparada


debe almacenarse en el refrigerador y botarse despus de 10 das.

Farmacocintica

El tiempo para obtener la concentracin mxima oral es de 60 a 90 minutos.


Se reportaron concentraciones sricas de 17 mcg/ml de amoxicilina despus de una
dosis de 2000 mg (de amoxicilina).

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

La absorcin oral es buena, se tolera mejor y se absorbe apropiadamente cuando se


ingiere al comienzo de una comida estndar.
Aproximadamente el 5% de la concentracin plasmtica alcanza LCR.

AMOXICILINA/CLAVULANAT O

FICHAS TCnicas

69

AMOXICILINA/CLAVULANATO
Circunstancias
especiales

[1
[2 de 2]

Uso durante el embarazo/lactancia: Probablemente segura durante el embarazo (no


se han documentado riesgos), puede usarse durante la lactancia.
Uso en pacientes con insuficiencia renal: La amoxicilina se excreta renalmente y la
dosis debe ajustarse en dicha condicin. Es eliminada por la dilisis, de tal modo que
debe administrarse despus de realizada la dilisis (refirase a lo anterior).
Uso en pacientes con insuficiencia heptica: El clavulanato es eliminado por el
hgado, por lo que debe administrarse cuidadosamente en pacientes con esta
condicin.

Reacciones adversas

Diarrea e incomodidad abdominal son las ms comunes.


Hipersensibilidad.
Nusea, vmito y eritema son tambin comunes.
Efectos colaterales en aparatos y sistemas han sido reportados en raras ocasiones.

Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD
al 2007.

Alergia a la penicilina, use con precaucin en alergias a las cefalosporinas.


No se requiere de monitoreo especfico.
$241 (clnica de TB)
$343 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Tomarse al inicio de la comida.


Almacene las tabletas a temperatura ambiente, almacene la suspensin en el
refrigerador, btela despus de 10 das y renueve la prescripcin.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta alguno de los
siguientes sntomas:

Eritema o hinchazn
Dificultad al respirar
Diarrea severa.

70

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CAPREOMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 3]

Polipptido cclico.
Capastat.
Bactericida, de fuerte actividad antituberculosa, inhibe la sntesis de protena. Algunos
datos han sugerido resistencia cruzada con amikacina y kanamicina.
Adultos: 15 mg/kg/da, 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es generalmente de
1 g, pero una persona grande y corpulenta puede tolerar ms y deben monitorersele
concentraciones).
Dosis de 15 mg/kg, 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de
administracin diaria (algunos expertos usan dosis de hasta 25 mg/kg para la terapia
intermitente, monitoreando concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 1
 5 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
De 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo inicial
diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Pacientes con obesidad pronunciada: Ajustar la dosis debido a la distribucin
reducida de fluidos extracelulares en el tejido adiposo. La dosificacin basada en el
peso real dar concentraciones suprateraputicas. El peso ponderado sugerido es el
peso corporal ideal ms un 40% de exceso de peso.
Pesos corporal ideal (Hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Pesos corporal ideal (Mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
La concentracin debe supervisarse muy de cerca.

Va de administracin
Preparacin

Almacenamiento

IV o IM.
La capreomicina se encuentra disponible en ampolletas de 1 g por cada administracin,
ya sea IM o IV. El contenido de la ampolleta debe ser mezclado con 2 ml o ms de
solucin salina o de solucin estril.
El inserto en el empaque indica que la capreomicina mezclada puede ser almacenada
en el refrigerador por un perodo mximo de 24 horas antes de su uso. Otros datos
sugieren que puede conservarse por 14 das en el refrigerador o 2 das a temperatura
ambiente.

CAPREOMICINA

FICHAS TCnicas

71

CAPREOMICINA
Farmacocintica

[1 de 3]
[2

Los niveles mximos de las concentraciones intramusculares se obtienen a las 2 horas.


Obtener la concentracin entre los 90 a 120 minutos despus de concluida la infusin
IV permite la distribucin completa del medicamento.
La concentracin mxima para la dosis de 15 mg/kg es de 35 a 45 mcg/ml.
La concentracin mxima de 25 a 35 mcg/ml es aceptable si usted planea usar la
capreomicina por ms de 6 meses.
La concentracin mxima de 65 a 80 mcg/ml se obtiene despus de una dosis de
25 mg/kg.
Los niveles mnimos deben ser < 5 mcg/ml en pacientes con funcin renal normal. Ver
Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

No tiene una absorcin oral significativa. La absorcin intramuscular puede ser lenta si
se usa el mismo sitio de aplicacin constantemente.
Hay escasez de datos con relacin a la penetracin de la capreomicina en las
meninges.
Uso durante el embarazo/lactancia: Por lo general evite el uso durante el embarazo
debido a que con la estreptomicina y la kanamicina se produce sordera congnita.
Existen informes que reportan que es seguro usarla durante el embarazo (no ha
afectado a los recin nacidos). Puede ser usada durante la lactancia.
Uso en pacientes con enfermedad renal: Utilcelo con precaucin. La concentracin
debe monitorearse en pacientes con insuficiencia renal. Se recomiendan ajustes
peridicos en pacientes con insuficiencia renal o en dilisis. Ver, Dosificacin
Insuficiencia renal/dilisis (pgina anterior) y Captulo 5, Situaciones Especiales
Insuficiencia renal.
Uso en enfermedad heptica: Las concentraciones del medicamento no se ven
afectadas por la enfermedad heptica (con excepcin de un gran volumen de
distribucin de los pacientes con cirrosis alcohlica con ascitis). Se presume que es
segura en pacientes con enfermedad heptica grave; sin embargo, sela con
precaucin. Algunos pacientes con enfermedad heptica grave pueden desarrollar
rpidamente el sndrome hepatorenal.

Reacciones adversas

Similares a las de los aminoglucsidos.


Nefrotoxicidad: Del 20% al 25% incluyendo la proteinuria, eliminacin de la creatinina
reducida y la deplecin del potasio y el magnesio.
Ototoxicidad (prdida de la audicin): Ocurre con ms frecuencia en las personas
mayores o en aquellas que tienen preexistencia de falla renal; toxicidad vestibular.
Dolor local con las inyecciones intramusculares.
Anormalidades electrolticas, incluyendo hipocalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Anormalidades en las pruebas de la funcin heptica cuando se usa con otros
medicamentos para la TB.

72

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CAPREOMICINA
Contraindicaciones

[1 de 3]
[3

Hipersensibilidad a la capreomicina. La mayora de los expertos no usan


capreomicina si se producen efectos secundarios vestibulares por el uso de los
aminoglucsidos.
Por lo general se evita su uso durante el embarazo debido a la sordera congnita
producida por stos. Se han reportado casos en los que su uso durante el embarazo ha
resultado seguro (los recin nacidos no han sido afectados).

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Monitoree la funcin renal documentando la creatinina al menos mensualmente (con


ms frecuencia en caso de que exista falla heptica o renal). Documente la eliminacin
de creatinina si existe una falla renal de referencia o cualquier sospecha. Documente un
examen de audiologa de referencia y mensual. Haga seguimiento mensual a los
electrolitos, el magnesio y el calcio. Pregunte con regularidad al paciente acerca de
molestias vestibulares y realice exmenes vestibulares seriales. Documente la
concentracin mxima y mnima de referencia si existe alguna duda con respecto de la
funcin renal. Algunos expertos monitorean rutinariamente los niveles de capreomicina,
sin importar la funcin renal. Monitoree serialmente concentraciones en pacientes con
problemas de funcin renal.
$352 (clnica de TB)
$413 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes


sntomas:

Eritema
Fiebre o escalofros
Hemorragia o hematomas
Problemas de audicin, mareo o falta de equilibrio
Disminucin en el volumen de la orina
Dificultad al respirar
Debilidad muscular
Hemorragia o abultamiento donde fue puesta la inyeccin.

CAPREOMICINA

FICHAS TCnicas

73

CICLOSERINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin

[1 de 2]

Anloga de la D-alanina.
Seromycin.
Bacteriosttico, inhibe la sntesis de la pared celular.
Adultos: Usualmente de 10 a 15 mg/kg/da; 250 mg VO dos veces al da. Se puede
aumentar a 250 mg VO 3 veces al da o 250 mg por la maana y 500 mg VO por la
noche si los niveles mximos se mantienen por debajo de los 35 mcg/ml.
Nios: De 10 a 20 mg/kg/da divididos cada 12 horas (cantidad mxima diaria: 1 g).
Vitamina B6: Todos los pacientes deben recibir vitamina B6 mientras estn tomando
cicloserina. Los adultos requieren de 100 mg o ms (o de 50 mg por 250 mg de
cicloserina) y los nios deben recibir una dosis proporcional a su peso.
Insuficiencia renal/dilisis: 250 mg una vez al da o 500 mg 3 veces por semana (ver
Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia renal). Monitoree concentraciones
del medicamento con el fin de mantener los niveles mximos < 35 mcg/ml.

Va de administracin
Preparacin

Oral, no est disponible parenteralmente.


Cpsulas de 250 mg.

Almacenamiento

A temperatura ambiente en recipientes hermticos.

Farmacocintica

La absorcin oral mxima usualmente ocurre a las 2 horas (puede demorarse hasta
4 horas).
Se deben hacer pruebas a las 2 horas para conocer la concentracin mxima. Si se
tienen sospechas de demora en la absorcin, ayudar hacer otra prueba a las 6 horas.
Concentraciones a las 10 horas permitir calcular la vida media. Espere entre 3 y 4 das
despus de iniciar el tratamiento con este medicamento para determinar las
concentraciones ya que este tiene una vida media prolongada.
Se espera que la concentracin mxima sea entre 20 y 35 mcg/ml. La toxicidad del
SNC est asociada con los niveles sobre los 35 mcg/ml, pero pueden ocurrir incluso a
niveles ms bajos.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales

Disminuye moderadamente con la comida (mejor si se toma con el estmago vaco). No


se afecta significativamente por anticidos o por el jugo de naranja.
La concentracin es similar a las alcanzados en las concentraciones sricas.
Uso durante el embarazo/lactancia: No ha sido debidamente estudiado, pero no se
ha documentado teratognesis. sela si no tiene mejores opciones. Puede ser usada
durante la lactancia (administre al infante vitamina B6 si est siendo amamantado).
Uso durante la enfermedad renal: La cicloserina es eliminada por el rin y en caso
de insuficiencia renal requiere ajustes en la dosis (ver ms arriba). sela con precaucin.
Uso durante enfermedad heptica: No est asociada con hepatotoxicidad.
Uso de etionamida: Puede incrementar la toxicidad cuando tambin se usa la
etionamida.

74

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CICLOSERINA
Reacciones adversas

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

[1
[2 de 2]

Toxicidad del SNC, incluyendo la inhabilidad de concentrarse y la letargia. Efectos


colaterales ms serios que afectan al SNC incluyen convulsiones, depresin, psicosis e
ideas suicidas. Por lo general ocurren cuando los niveles mximos son > 35 mcg/ml,
pero pueden observarse en rangos teraputicos normales. Otros efectos colaterales
incluyen neuropata perifrica y cambios en la piel. Los problemas en la piel incluyen
erupciones liquenoides y el sndrome de Stevens-Johnson.
Graves afecciones al SNC, incluyendo convulsiones, enfermedad psictica o abuso
de sustancias alcohlicas.
Los niveles mximos deben obtenerse dentro de la primera o segunda semana de la
terapia y deben monitorearse serialmente. El nivel mximo debe mantenerse por debajo
de los 35 mcg/ml. Por lo general la dosis se aumenta si el nivel mximo es menor a los
15 mcg/ml y se disminuye si el nivel mximo alcanza los 40 mcg/ml. Si la dosis se
ajusta, repita el nivel mximo al menos 3 4 das despus.
$375. La cicloserina est disponible a travs del Chao Center en la Purdue University
(877-930-CHAO).

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Es mejor si se toma con el estmago vaco, con jugo o con anticidos. Si se ingiere
comida, evite una comida muy abundante y grasosa. Evite ingerir bebidas alcohlicas.
Mientras est tomando este medicamento debe tomar dosis altas de vitamina B6.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Convulsiones
Temblores o dificultad al hablar
Depresin o pensamientos suicidas
Ansiedad, confusin o prdida de memoria
Cambios en su personalidad, como por ejemplo un comportamiento agresivo
Eritema o urticaria
Dolor de cabeza.

CICLOSERINA

FICHAS TCnicas

75

CLOFAZIMINA
Clase de medicamento
Marca registrada

[1 de 2]

Iminofenazina.
Lamprene.

Actividad contra la TB

Actividad in vitro contra la M. tuberculosis. No se tienen muchos datos de su actividad


in vivo. Por lo general se reserva solamente para casos con muy pocas opciones.

Dosificacin
(dosis nica diaria)

Adultos: Ha sido usada de 100 a 200 mg diarios (oral). Tambin ha sido usada en un
esquema de 200 mg diarios por 2 meses, seguido de 100 mg diarios.
Nios: Informacin limitada, pero se han administrado dosis de 1 mg/kg/da.
Insuficiencia renal/dilisis: No se requieren ajustes.

Va de administracin
Preparacin

Oral, no est disponible parenteralmente.


Cpsulas de 50 y 100 mg.

Almacenamiento

Temperatura ambiente.

Farmacocintica

La vida media estimada en el tejido es de aproximadamente 70 das.


La concentracin mxima se obtiene entre las 2 y 3 horas despus de administrada
la dosis y se esperan resultados entre 0.5 a 2.0 mcg/ml. Cuando la medicina se
administra con comida, las concentraciones mximas se dan entre las 4 y 8 horas. Ver
Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral
Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

70% de absorcin despus de la dosis oral.


La informacin disponible sobre la penetracin en el sistema nervioso central es muy
limitada.
Uso durante el embarazo/lactancia: No se recomienda debido a que existe
informacin muy limitada (algunos informes de resultados normales, otros de muertes
neonatales). Evitar el uso durante la lactancia debido a la pigmentacin en el infante.
Uso durante enfermedad renal: No se requiere ajuste de la dosis.
Uso durante enfermedad heptica: Metabolizada por el hgado, use con precaucin
y/o ajuste la dosis en pacientes con insuficiencia heptica grave.

Reacciones adversas

Coloracin rosa o roja en la piel, conjuntiva, crnea y fluidos corporales.


Intolerancia gastrointestinal.
Fotosensibilidad.
Otros efectos colaterales incluyen retinopata, resequedad de la piel, prurito, eritema y
sntomas abdominales graves, sangrado y obstruccin intestinal.

Contraindicaciones
Monitoreo

76

Alergia a la clofazimina.
Monitoreo sintomtico.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CLOFAZIMINA
Costo total en USD
al 2007.
Suministro por 30 das para
personas de 75 kg
Instrucciones al
paciente

[2
[1 de 2]

La clofazimina no est disponible de manera comercial en los Estados Unidos. Los


mdicos clnicos deben contactar la oficina de operaciones de emergencia de la FDA
(301-827-2127) con el fn de aplicar en la IND por cada paciente en forma individual.

Tomar con las comidas para evitar molestias estomacales y mejorar la absorcin.
Esta medicina puede decolorar su piel y tornar las secreciones de su cuerpo de un color
rosado, rojo o marrn negrusco. Esto debe desaparecer despus de suspender el
medicamento, pero puede tomar un largo tiempo. Evite asolearse y use bloqueadores
solares de un factor solar alto.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Deposicin o diarrea ensangrentada o de color negro


Coloracin amarillenta en la piel o en los ojos
Nuseas fuertes, vmito, dolor abdominal, clicos o sensacin de quemazn
Depresin o ideas suicidas.

CLOFAZIMINA

FICHAS TCnicas

77

ESTREPTOMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 3]

Aminoglucsido.
Streptomycin sulfate.
Bactericida, inhibe la sntesis de la protena, no presenta resistencia cruzada
significativa con otros aminoglucsidos.
Adultos: 15 mg/kg/da, por 5 a 7 das a la semana (por lo general la dosis mxima es
de 1 g, pero dosis mayores son administradas a personas grandes y corpulentas.
Deben monitorearse las concentraciones).
Dosis de 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de la
administracin diaria (algunos expertos usan dosis de hasta 25 mg/kg para la terapia
intermitente. Monitoree concentraciones).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 20 a 40 mg/kg/da (mx. 1 g) por 5 a 7 das por semana.
20 a 40 mg/kg/da (mx. 1 g) por 2 a 3 das a la semana despus del perodo
inicial diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces a la semana (no
diaria).
Individuos con obesidad marcada: Ajustar la dosis debido a la distribucin deficiente
de los fluidos extracelulares en el tejido adiposo. La dosificacin basada en el peso real
dar como resultado concentraciones suprateraputicas. El peso adecuado sugerido es
el peso corporal ideal ms un 40% del exceso de peso.
El peso corporal ideal (hombre): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujer): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
La concentracin debe supervisarse muy de cerca.

Va de administracin

Preparacin

Intravenosa o intramuscular (ha sido usada va intratecal e intraperitoneal). No se


absorbe va oral.
Ampolletas de 1 gramo para inyeccin.

Almacenamiento

Almacene en el refrigerador.

Farmacocintica

Para administracin intravenosa, infusin por 60 minutos en adultos, de 1 a 2 horas en


nios. La absorcin intramuscular se completa dentro de las 4 horas y la concentracin
mxima se obtiene entre la primera y la segunda hora. Permita que pase 90120
minutos despus de la aplicacin IV para permitir la distribucin completa. Una toma
adicional de la concentracin 4 horas mas tarde permitir extrapolar el punto mximo.
La concentracin mxima para una dosis de 15 mg/kg es de 35 a 45 mcg/ml.
La concentracin mxima de 25 a 35 mcg/ml es aceptable si usted anticipa usar
estreptomicina por ms de 6 meses.
La concentracin mxima de 65 a 80 mcg/ml se obtiene despus de una dosis de 25
mg/kg.
La concentracin mnima debe ser < 5 mcg/ml en pacientes con funcin renal normal.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

78

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ESTREPTOMICINA
Absorcin oral

Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales

[2
[1 de 3]

No existe una absorcin oral significativa. La absorcin intramuscular puede demorarse


si es usado de manera consistente el mismo sitio.
Penetracin variable. Parece penetrar mejor las meninges inflamadas.
Uso durante el embarazo/lactancia: Evite el uso durante el embarazo debido a
sordera congnita documentada. Puede usarse durante la lactancia.
Uso durante enfermedad renal: sela con precaucin. Concentraciones deben
monitorearse en pacientes con la funcin renal afectada. Se recomienda ajustes en
intervalos para pacientes con insuficiencia renal o dilisis. Ver, Dosificacin
Insuficiencia renal/dilisis (pgina anterior). El medicamento se excreta de manera
variada por hemodilisis. Ver Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia renal.
Uso durante enfermedad heptica: La concentracin del medicamento no se afecta
por la enfermedad heptica (con excepcin de un gran volumen de distribucin en
cirrosis alcohlica con ascitis). Su uso se presume seguro en pacientes con enfermedad
heptica grave, sin embargo, utilcela con precaucin. Algunos pacientes con
enfermedad heptica grave pueden progresar rpidamente a un sndrome hepatorenal.
Uso de diurtico: La coadministracin de diurticos del asa y de antibiticos
aminoglucsidos conlleva un incrementado riesgo de ototoxicidad.

Reacciones adversas

Nefrotoxicidad: Menos nefrotxica que la amikacina.


Ototoxicidad (prdida de la audicin): Se incrementa con la edad y el uso prolongado.
Dolor local con las inyecciones IM.
Toxicidad vestibular.
Anormalidades electrolticas, incluyendo hipocalemia e hipomagnesemia.

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Embarazo (se ha observado sordera congnita con el uso de estreptomicina y de


kanamicina durante el embarazo), hipersensibilidad a los aminoglucsidos,
precaucin en presencia de compromiso renal, vestibular o auditivo.
Monitoree la funcin renal al documentar la creatinina al menos una vez al mes (con ms
frecuencia en caso de que exista falla renal o heptica). Documente la eliminacin de la
creatinina si existe una falla renal basal o cualquier sospecha. Documente la funcin
auditiva inicial y mensualmente. Pregunte al paciente regularmente sobre molestias
vestibulares y realice exmenes vestibulares seriales. Documente concentraciones
mximas y mnimas de referencia si existe alguna duda sobre la funcin renal. Algunos
expertos monitorean la concentracin de aminoglucsidos rutinariamente, sin tener en
cuenta la funcin renal. Monitoree concentraciones serialmente en pacientes con
problemas en la funcin renal.
$108 (TB clnica)
$124 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg

ES T REPT OMICINA

FICHAS TCnicas

79

ESTREPTOMICINA
Instrucciones al
paciente

[3 de 3]
[1

Almacene la estreptomicina en el refrigerador.


Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Problemas de audicin, mareo o equilibrio


Eritema o hinchazn en su cara
Dificultad para respirar
Orina disminuida
Diarrea aguada o con sangre
Hinchazn, dolor o enrojecimiento en su sitio IV
Espasmos o debilidad muscular.

80

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ETAMBUTOL
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 2]

No especificado.
Myambutol.
Bacteriosttico inhibidor de la sntesis de la pared celular, bactericida nicamente en
las dosis ms altas dentro del rango teraputico. En dosis usadas por largos perodos
de tiempo, el etambutol protege contra el futuro desarrollo de frmacorresistencia.
Adultos: 15 a 25 mg/kg/da. Las dosis ms altas deben usarse solamente durante
los meses iniciales de la terapia. Para terapias prolongadas, la dosis debe ser cercana a
15 mg/kg/da para evitar la frmacotoxicidad.
Nios: 15 a 25 mg/kg/da. Si el medicamento se utilizara por ms de 2 meses, debe
mantenerse una dosis cercana a 15 mg/kg/da.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 15 a 25 mg/kg, 3 veces a la semana (no diaria).
Obesidad: El etambutol debe dosificarse segn el peso magro del cuerpo.
El peso corporal ideal (hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgadas sobre los 5 pies.
El peso corporal ideal (mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgadas sobre los 5 pies.

Va de administracin
Preparacin

Oral, no est disponible parenteralmente.


Tabletas de 100 mg, tabletas ranuradas de 400 mg, tabletas recubiertas de 100 mg,
tabletas recubiertas y ranuradas de 400 mg.

Almacenamiento

A temperatura ambiente.

Farmacocintica

La absorcin oral mxima ocurre entre las 2 y las 4 horas despus de administrada la
dosis. Registre la concentracin srica mxima a las 2 3 horas despus de la dosis.
Con el fin de calcular la vida media de la concentracin srica o si existe sospecha de
absorcin retardada, puede tomarse una segunda muestra a las 6 horas.
Se espera una concentracin mxima entre 2 y 6 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales

80% de biodisponibilidad independientemente de la comida.


El etambutol tiene una penetracin menngea deficiente.
Uso durante el embarazo/lactancia: Seguro durante el embarazo, puede usarse
durante la lactancia.
Uso en enfermedad renal: Use con precaucin (eliminado por los riones). Se
requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal y su riesgo de
toxicidad es mayor. Si necesita usarse en el esquema, considere el monitoreo
teraputico. Ver Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia renal.
Uso en enfermedad heptica: Seguro en pacientes con enfermedad heptica.

Reacciones adversas
Contraindicaciones

Neuritis retrobulbar (relacionada con la dosis, se exacerba durante la insuficiencia renal).


Neuritis ptica preexistente, cambios en su capacidad visual con el etambutol.

ETAMBUT OL

FICHAS TCnicas

81

ETAMBUTOL
Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

[1
[2 de 2]

Se debe aconsejar al paciente que informe sobre cualquier cambio en la capacidad


visual. La agudeza visual y la discriminacin al color deben monitorearse para obtener el
valor de referencia inicial y despus mensualmente (particularmente en individuos que
reciben dosis altas o con falla renal).
$64 (TB clnica)
$77 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al
paciente

Puede tomarse con las comidas o con el estmago vaco.


Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Cualquier problema con sus ojos: Cambios en la capacidad visual, visin borrosa,
ceguera al color, dificultad para enfocar o dolor en los ojos

Hinchazn en la cara
Eritema, urticaria o dificultad al respirar
Adormecimiento, dolor u hormigueo en las manos o pies
Dolor en las articulaciones
Fiebre o escalofro
Nusea, vmito, falta de apetito o dolor abdominal
Dolor de cabeza o mareo.

82

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ETIONAMIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin

[1 de 2]

Derivado del cido isonicotnico.


Trecator-SC.
Bactericida dbil, bloquea la sntesis del cido miclico.
Adultos: 15 a 20 mg/kg/da con frecuencia divididos (dosis mxima de 1 g diario),
usualmente de 500 a 750 mg diarios divididos en 2 dosis o en una dosis nica diaria.
Nios: 15 a 20 mg/kg/da usualmente divididos en 2 o 3 dosis (dosis mxima de 1 g
diario). En ocasiones puede usarse una dosis nica diaria antes de acostarse o con la
comida principal. Muchas personas requieren de aumento gradual de la dosis y
tratamiento para molestias gastrointestinales.
Vitamina B6: Todos los pacientes deben recibir vitamina B6 mientras toman
etionamida. Los adultos requieren de 100 mg (o ms si tambin estn tomando
cicloserina) y los nios deben recibir una dosis proporcional a su peso.
Insuficiencia renal/dilisis: Sin cambios.

Va de administracin
Preparacin

Oral, no est disponible parenteralmente.


Tabletas recubiertas de 250 mg.

Almacenamiento

A temperatura ambiente.

Farmacocintica

La absorcin oral mxima por lo general se obtiene entre las 2 a 3 horas, pero la
absorcin lenta o demorada es comn. Las concentraciones mximas deben obtenerse
a las 2 horas.
La concentracin mxima es generalmente entre 1 y 5 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

La absorcin irregular es posible debido a las alteraciones gastrointestinales asociadas


con el medicamento.
La concentracin en el LCR es similar a la srica. Un estudio peditrico que evalu los
niveles del medicamento en LCR, sugiere que en pacientes con meningitis la etionamida
debe administrarse en la dosis ms alta dentro del rango teraputico.
Uso durante el embarazo/lactancia: Por lo general se evita usar este medicamento
durante el embarazo debido a informes de teratognesis. Existen muy pocos datos
sobre su uso durante la lactancia. Se estima que un 20% de la dosis teraputica usual
se transmite al infante (administre vitamina B6 al beb si est siendo amamantado).
Uso durante enfermedad renal: No es necesario tomar precauciones durante esta
condicin.
Uso durante enfermedad heptica: Puede ocasionar hepatotoxicidad similar a la
INH. Use con precaucin en pacientes con enfermedad heptica.

ET IONAMIDA

FICHAS TCnicas

83

ETIONAMIDA
Reacciones adversas

[1[2de
de2]2]

Malestar gastrointestinal y anorexia: Algunas veces intolerable (los sntomas son


suavizados por la comida o al tomar el medicamento antes de ir a dormir). Sabor
metlico.
Hepatotoxicidad.
Efectos endocrinos: Ginecomastia, prdida del cabello, acn, impotencia, irregularidad
del ciclo menstrual e hipotiroidismo reversible (combnela con hormona tiroidea).
Neurotoxicidad (los pacientes tomando etionamida deben tomar dosis altas de vitamina
B6). Los efectos colaterales pueden incrementarse en pacientes que tambin toman
cicloserina.

Contraindicaciones
Monitoreo

Costo total en USD al


2007.

Sensibilidad a la etionamida.
Monitoree la TSH para administrar reemplazo hormonal en el evento de presentar
hipotiroidismo. Si se sospecha mala absorcin realice un monitoreo teraputico del
medicamento. Monitoree la funcin heptica.
$188 (TB clnica)
$264 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das


para personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Tome este medicamento con la comida.


Mientras tome este medicamento debe tomar vitamina B6 en dosis altas.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Cualquier problema con sus ojos: Dolor, visin borrosa, ceguera al color o problemas
visuales

Adormecimiento, hormigueo o dolor en las manos o pies


Amoratamiento o hemorragia inexplicable
Cambios en la personalidad tales como depresin, confusin o agresin
Coloracin amarillenta de la piel o de los ojos
Orina de color oscura
Nusea y vmito
Mareo
Inflamacin de las mamas (en los hombres).

84

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

IMIPENEM/CILASTATINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin

[1 de 2]

Betalactmico - carbapenem.
Primaxin.
Actividad in vitroexperiencia clnica muy limitada.
Adultos: 1000 mg IV cada 12 horas.
Nios: Meropenem, preferiblemente dosis de 20 a 40 mg/kg de IV cada 8 horas, hasta
2 g por dosis.
Falla renal/dilisis: Ajustes en la dosificacin e intervalos basados en la gravedad de
la falla renal y en el peso corporal. Por ejemplo: 500 mg cada 8 horas en caso de
eliminacin de la creatinina de 20 a 40 ml/min, 500 mg cada 12 horas para eliminacin
de la creatinina < 20 ml/min.

Va de administracin

Preparacin

IV o IM (para la totalidad de la dosis IM no se recomienda mas de 1.5 g/da por lo que


no resulta muy prctico para el tratamiento de la TB frmacorresistente). No existe
preparacin oral.
Polvo liofilizado de imipenem y cilastatina en proporcin de 1:1. Est disponible en
ampolletas de 250, 500, 750 mg o de 1 g.

Almacenamiento

El polvo debe almacenarse a temperatura ambiente. La dilucin no debe mantenerse


por ms de 4 horas a temperatura ambiente o refrigerada por ms de 24 horas.

Farmacocintica

La concentracin mxima ocurre inmediatamente despus de la infusin IV y 1 hora


despus de la infusin IM.
La concentracin mxima de 35 a 60 mcg/ml ocurre despus de la infusin de 1 g.

Absorcin oral
Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

No se absorbe via oral.


Buena penetracin en el LCR, pero los nios con meningitis tratados con imipenem
presentan altas tasas de convulsiones (es preferible usar el meropenem para los casos
de meningitis y para los nios).
Uso durante el embarazo/lactancia: Existe poca informacin sobre su uso durante el
embarazo y no existe informacin sobre su uso durante la lactancia.
Uso en enfermedad renal: Se requiere ajuste de la dosis (ver arriba) y debe
administrarse despus de la dilisis.
Uso en enfermedad heptica: Se han observado resultados de pruebas de funcin
heptica elevadas en cerca del 6% de los pacientes, pero no se han documentado
daos definitivos al hgado.

Reacciones adversas

Diarrea, nusea o vmito.


Convulsiones (se observan con la infeccin del SNC).

Contraindicaciones

Monitoreo

Intolerancia a los carbapenem, meningitis (es preferible usar meropenem que


imipenem).
Monitoreo sintomtico.

IMIPENEM/CILASTAT INA

FICHAS TCnicas

85

IMIPENEM/CILASTATINA
Costo total en USD
al 2007.

[1
[2 de 2]

$1,655 (TB clnica)


$3,795 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Asegrese que su mdico est informado si usted tambin est tomando ganciclovir o
es alrgico a las penicilinas o a las cefalosporinas.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta alguno de los
siguientes sntomas:

Latidos rpidos o irregulares


Convulsiones
Diarrea severa (acuosa o con sangre)
Eritema en la piel, urticaria o picazn
Hinchazn en la cara, garganta o labios
Sibilancia o dificultad al respirar.

86

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ISONIACIDA
Clase de medicamento
Marca registrada

[1 de 3]

Hidracida del cido isonicotnico (INH).


INH/Isoniacida/Laniazid/Nydrazid.

Actividad contra la TB

Bactericida, especialmente en clulas de divisin rpida. Afecta la sntesis del cido


miclico (pared celular).

Dosificacin

Adultos: 5 mg/kg/da (VO o IV) hasta 300 mg diarios. Algunas veces se usan dosis
altas de INH (900 a 1500 mg dos o tres veces a la semana), en especial en pacientes
con resistencia a la INH de bajo nivel.
Nios: 10 a 15 mg/kg/da hasta 300 mg (VO o IV), dosis de 20 a 30 mg/kg, dos o tres
veces por semana.
Falla renal/dilisis: 300 mg una vez al da o 900 mg tres veces a la semana.
Se debe usar vitamina B6 cuando se estn administrando dosis altas de INH, as
tambin como en los pacientes con diabetes, uremia, infeccin del VIH, en aquellos que
abusan de sustancias alcohlicas, que padecen de mala nutricin o neuropata
perifrica. Adicionalmente, deben recibir vitamina B6 las mujeres embarazadas o en
perodo de post-parto y los bebs alimentados exclusivamente con leche materna.

Va de administracin
Preparacin

Oral, intravenosa o intramuscular.


Tabletas ranuradas y regulares de 50 mg, 100 mg o 300 mg, suspensin oral en
sorbitol de 50 mg/5 ml, solucin inyectable de 100 mg/ml.

Almacenamiento

La suspensin debe mantenerse a temperatura ambiente.

Farmacocintica

La concentracin srica mxima se alcanza en un perodo de 1 a 2 horas despus


de haber tomado la dosis oral.
La concentracin mxima debe obtenerse a la hora y a las 4 horas. Si est tomando
concentraciones de otros medicamentos, tome una muestra de sangre para determinar
los niveles mximos sricos a las 2 horas despus de la dosis (y si lo desea, a las 6
horas despus de la dosis con el fin de calcular la vida media).
La concentracin mxima esperada es de 3 a 5 mcg/ml con la dosis diaria y de 9 a
15 mcg/ml con una dosificacin de dos veces por semana.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Se absorbe bien por va oral o intramuscular, se absorbe mejor con el estmago vaco,
hasta un 50% de reduccin en la concentracin mxima si se ingiere con una comida
grasosa.
Concentracin equivalente a la plasmtica en presencia de inflamacin menngea. Un
20% de concentracin de los niveles en plasma cuando no estn inflamadas las
meninges.

ISONIACIDA

FICHAS TCnicas

87

ISONIACIDA
Circunstancias
especiales

[2
[1 de 3]

Uso durante el embarazo/lactancia: Es seguro durante el embarazo y durante la


lactancia (la madre y el beb debern tomar un suplemento de piridoxina). Hasta un
20% de la dosis teraputica del infante se pasar al beb por la leche materna.
Uso en enfermedad renal: No se requiere ajuste de la dosis, pero s debe usarse un
suplemento de piridoxina.
Uso en enfermedad heptica: Puede exacerbar la falla heptica. Use con precaucin.
Medicamento anticonvulsionante: Las concentraciones sricas de fenitoin pueden
incrementarse en personas que toman INH.
La inclusin de INH en el esquema de pacientes con la cepa W de tuberculosis MDR,
tambin se ha relacionado con mejores resultados.

Reacciones adversas

Hepatitis (relacionada con la edad).


Neuropata perifrica.
Reacciones de hipersensibilidad.
Otras reacciones, incluyendo neuritis ptica, artralgias, cambios en el SNC, lupus
inducido por medicamentos, diarrea y clicos con el producto lquido.

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Los pacientes con alto nivel de resistencia a la INH en los que el esquema de
tratamiento con INH ha fracasado, no deben recibir este medicamento.
Es esencial el monitoreo clnico de todos los pacientes que estn recibiendo INH. No se
recomienda el monitoreo de rutina por medio de pruebas de laboratorio en pacientes
que estn recibiendo la monoterapia de INH. Se recomienda realizar exmenes de la
funcin heptica basales en pacientes que estn recibiendo mltiples medicamentos
antituberculosos u otros medicamentos hepatotxicos o en aquellos que tienen alguna
enfermedad heptica (incluyendo hepatitis viral). Las pruebas de seguimiento de la
funcin heptica dependen de los resultados iniciales y de los sntomas de
hepatotoxicidad. El monitoreo teraputico de los medicamentos se recomienda
solamente en pacientes en los que se sospecha una mala absorcin o un fracaso
teraputico. Monitoree la concentracin de fenitoin o carbamazepina en pacientes
recibiendo estos medicamentos (incrementa la concentracin de fenitoin y el riesgo de
hepatotoxicidad con la carbamazepina), especialmente cuando estn en una
monoterapia con INH. La rifampicina tiende a bajar la concentracin de esos
medicamentos y a balancear el efecto de INH.
$1 (TB clnica)
$3 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg

88

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ISONIACIDA
Instrucciones al paciente

[1
[3 de 3]

No tome este medicamento con comida abundante y grasosa. Si usted sufre de


molestias estomacales, tome la medicina con algo ligero de comida. Si usted (o su hijo)
estn tomando la suspensin lquida, no la guarde dentro del refrigerador. Evite el
consumo de bebidas alcohlicas mientras toma esta medicina. Si usted necesita un
anticido, evtelo una hora antes o una hora despus de haber tomado este
medicamento. Asegrese de informar a su mdico si est tomando medicamento
anticonvulsionante. Informe a su mdico en caso de experimentar rubor, sudoracin
excesiva o dolores de cabeza cuando ingiera ciertos quesos o pescado. Pregunte a su
mdico si debe consumir vitamina B6 (suplemento de piridoxina).
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta alguno de los
siguientes sntomas:

Prdida de apetito persistente por varios das.


Cansancio, debilidad
Dolor de estmago moderado, nusea o vmito
Adormecimiento u hormigueo en los dedos de las manos o pies
Visin borrosa, dolor en los ojos
Coloracin amarillenta en la piel o en los ojos, u orina de coloracin oscura.

ISONIACIDA

FICHAS TCnicas

89

KANAMICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 3]

Aminoglucsido.
Kantrex.
Bactericida, con una fuerte actividad antituberculosa. Resistencia cruzada con la
amikacina y algunos datos sugieren tambin resistencia cruzada con la capreomicina.
Inhibe la sntesis de las protenas.
Adultos: Dosis de 15 mg/kg/da, por 5 a 7 das por semana (la dosis mxima es por lo
general de 1 g, pero una persona grande y corpulenta puede recibir una dosis mayor y
deben monitorearse concentraciones).
15 mg/kg/da, de 2 a 3 veces por semana despus del perodo inicial de administracin
diaria (algunos expertos usan hasta 25 mg/kg/dosis para la terapia intermitente.
Monitoree la concentracin).
> 59 aos de edad: Dosis de 10 mg/kg (mx. 750 mg) 5 a 7 veces por semana o 2 a 3
veces por semana despus del perodo inicial.
Nios: 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 5 a 7 das por semana.
De 15 a 30 mg/kg/da (mx. 1 g) 2 a 3 das por semana despus del perodo inicial
diario.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 12 a 15 mg/kg 2 a 3 veces por semana (no
diaria).
Obesidad pronunciada: Ajustar la dosis debido a la distribucin disminuida de fluidos
extracelulares en los tejidos adiposos. Una dosis basada en el peso real estara por
encima de los niveles teraputicos. El ajuste sugerido es el peso corporal ideal ms un
40% del exceso de peso.
Peso corporal ideal (Hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Peso corporal ideal (Mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Concentraciones deben ser monitoreadas muy de cerca.

Va de administracin
Preparacin

Almacenamiento

90

Intravenosa o intramuscular, no se absorbe por va oral.


Solucin incolora, se mantiene estable a temperatura ambiente, 250 mg/ml en
ampolletas de 500 mg o de 1 gramo; 1 gramo en ampollas de 3 ml o ampollas de 75
mg para nios. Puede mezclarse con D5W o con solucin salina para infusin
intravenosa. Las dosis de adultos deben mezclarse en al menos 100 ml de fluido y las
peditricas en una concentracin mnima de 5 mg/ml.
Mantngala refrigerada.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

KANAMICINA
Farmacocintica

[2
[1 de 3]

Para administracin intravenosa, infusin de 60 minutos en adultos y de 1 a 2 horas en


nios. La absorcin intramuscular se completa a las 4 horas y la concentracin mxima
se alcanza entre la primera y segunda hora. Medir las concentraciones 90 a 120 min
despus de su aplicacin para permitir la distribucin completa del medicamento. Una
concentracin adicional se puede tomar 4 horas ms tarde permitiendo as que el nivel
mximo se extrapole.
La concentracin mxima para la dosis de 15 mg/kg est entre 35 y 45 mcg/ml.
La concentracin mxima de 25 a 35 mcg/ml es aceptable si se prevee utilizar
kanamicina por ms de 6 meses.
Las concentraciones mximas de 65 a 80 mcg/ml se obtienen despus de una
dosis de 25 mg/kg.
La concentracin mnima debe ser indetectable despus de 24 horas de la dosis.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

No se absorbe oralmente. Entre un 40% y un 80% de la dosis es absorbida


intramuscularmente.
La penetracin en el LCR es mnima y variada, un poco mejor cuando las meninges
estn inflamadas.
Uso en el embarazo/lactancia: Por lo general se evita su uso durante el embarazo
debido a la documentacin de sordera congnita. Puede usarse durante la lactancia.
Uso en enfermedad renal: Utilcela con precaucin. Las concentraciones deben
monitorearse en pacientes con una funcin renal deteriorada. Se recomienda ajustar la
dosis en intervalos en pacientes con deterioro renal o dilisis. Ver, Dosificacin
Insuficiencia renal/dilisis (pgina anterior). Los medicamentos tienen una eliminacin
variada con la hemodilisis. Ver Captulo 5, Situaciones Especiales Insuficiencia
renal.
Uso en enfermedad heptica: La concentracin de los medicamentos no se ve
afectada por la enfermedad heptica (con excepcin de un gran volumen de
distribucin para los pacientes con cirrosis alcohlica con ascitis). Se presume que es
segura en pacientes con enfermedad heptica grave, sin embargo, utilcela con
precaucin (algunos pacientes con enfermedad heptica grave pueden desarrollar
rpidamente el sndrome hepatorenal).
Uso de diurtico: La coadministracin de diurticos del asa y de antibiticos
aminoglucsidos conlleva a un incremento en el riesgo de ototoxicidad.

Reacciones adversas

Nefrotoxicidad: Parece ser ms nefrotxico que la estreptomicina.


Ototoxicidad (prdida de la audicin) y toxicidad vestibular: Se incrementa en personas
de edad avanzada y con el uso prolongado del medicamento. Es un poco ms comn
que ocurra con la kanamicina que con la estreptomicina y en la misma frecuencia con la
amikacina. La kanamicina parece tener una toxicidad vestibular menor.

Contraindicaciones

Embarazo (se ha observado sordera congnita con el uso de la estreptomicina y de la


kanamicina durante el embarazo). Hipersensibilidad a los aminoglucsidos.
Adminstrese con precaucin en pacientes con deterioro renal, vestibular o auditivo y en
pacientes con obstruccin intestinal.

K ANAMICINA

FICHAS TCnicas

91

KANAMICINA
Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

[3
[1 de 3]

Monitoree la funcin renal al documentar la creatinina al menos una vez al mes (hgalo
ms frecuentemente si hay deterioro renal o heptico). Documente la eliminacin de la
creatinina basal si hay deterioro renal o exista cualquier duda. Haga un examen de
audicin y documente los valores iniciales y los valores mensuales. Pregunte
regularmente al paciente sobre quejas vestibulares y realice exmenes vestibulares
seriados. Documente concentraciones mximas y mnimas basales si existe alguna
duda sobre la funcin renal. Algunos expertos monitorean rutinariamente las
concentraciones de los aminoglucsidos sin importar el estado de la funcin renal.
Monitoree serialmente las concentraciones en pacientes con una funcin renal
deteriorada.
$129 (TB clnica)
$151 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes


sntomas:

Problemas de audicin, mareo o desequilibrio


Eritema o hinchazn en la cara
Dificultad al respirar
Disminucin en la orina
Diarrea aguada o con sangre
Hinchazn, dolor o enrojecimiento en su sitio IV
Espasmos o debilitamiento muscular.

92

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

LEVOFLOXACINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 2]

Fluoroquinolona.
Levaquin.
Bactericida, con una fuerte actividad antituberculosa. Presenta resistencia cruzada con
otras fluoroquinolonas, pero hay datos que sugieren una mayor actividad que la
ciprofloxacina o la ofloxacina. Inhibe la ADN girasa.
Adultos: Para el tratamiento de la TB activa: De 500 a 1000 mg/da (VO o IV).
Usualmente se usa como mnimo una dosis de 750 mg/da y puede incrementarse a
1000 mg si es tolerada. Para contactos de un caso de tuberculosis MDR: Dosis de 500
mg/da si pesa 45.5 kg (100 lb.) y de 750 mg/da si pesa > 45.5 kg (100 lb.).
Nios: Dosis de 10 mg/kg/da para nios mayores y de 15 a 20 mg/kg/da dividido en
dos tomas al da para los mas jvenes (VO o IV) basndose en una informacin muy
limitada y en la extrapolacin de los datos en adultos (ver discusin sobre
fluoroquinolonas en nios en el Captulo 5, Situaciones Especiales Pediatra).
Insuficiencia renal/dilisis: 750 a 1000 mg/dosis 3 veces por semana (no diaria).

Va de administracin

Oral o intravenosa.

Preparacin

Tabletas recubiertas (250 mg, 500 mg, 750 mg), solucin para inyeccin de 25 mg/ml;
250 mg en frasco de 50 ml, 500 mg en frasco de 100 ml, 750 mg en frasco de 150 ml.
Suspensin oral de 25 mg/ml.

Almacenamiento

Las formas orales, la solucin sin diluir y las soluciones premezcladas son mantenidas a
temperatura ambiente. Una vez diluidas, la solucin puede mantenerse a temperatura
ambiente por 3 das, en el refrigerador por 2 semanas o congelada por 6 meses.

Farmacocintica

La absorcin oral mxima ocurre a entre la primera y segunda hora.


Las concentraciones mximas deben tomarse a las 2 horas despus de la dosis y
las mnimas entre las 6 y las 10 horas permitiendo calcular la vida media.
Se espera una concentracin mxima entre 8 y 12 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Absorcin oral excelente. No debe administrarse dentro de las 2 horas de haber


ingerido productos lcteos, anticidos u otros medicamentos que contengan cationes
divalentes (hierro, magnesio, calcio, zinc, vitaminas, didanosina, sucralfato).
Concentraciones de 16% al 20% de las concentraciones sricas.

LE VOFLO XACINA

FICHAS TCnicas

93

LEVOFLOXACINA
Circunstancias
especiales

[1
[2 de 2]

Uso durante el embarazo/lactancia: Por lo general se evita el uso de


fluoroquinolonas durante el embarazo y la lactancia debido a que se ha observado
artropata en estudios experimentales con cachorros. Sin embargo, hay algunos casos
que reportan el uso seguro de fluoroquinolonas durante el embarazo. (Ver Captulo 5,
Situaciones Especiales).
Uso en enfermedad renal: Se recomienda el ajuste en la dosificacin si la eliminacin
de la creatinina es < 50 ml/min. El medicamento no se elimina por hemodilisis, por lo
que no se hacen necesarias dosis suplementarias despus de la dilisis. (Ver Captulo 5,
Situaciones Especiales Falla renal).
Uso en enfermedad heptica: La concentracin del medicamento no se ve afectada
por la enfermedad heptica. Se presume que es segura en pacientes con enfermedad
heptica grave.

Reacciones adversas

Nusea y distensin.
Dolor de cabeza, mareo, insomnio o temblores.
Ruptura de tendones (rara vez), artralgias (por lo general pueden tratarse
sintomticamente). Prolongacin de la QTc.

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Hipersensibilidad a las fluoroquinolonas, prolongacin de la QTc, embarazo


(contraindicacin relativa).
Monitoree efectos colaterales, aunque no se requieren exmenes de laboratorio
especficos.
$144 (TB clnica)
$598 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das para


personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Mientras tome este medicamento evite alimentos y bebidas que contengan cafena.
Puede tomar levofloxacina con las comidas. Tome suficiente lquido. No consuma
productos lcteos, anticidos (en especial aquellos que contienen aluminio) o
multivitamnicos dentro de las 2 horas de haber tomado este medicamento. Este
medicamento puede causar hipersensibilidad al sol por lo cual se recomienda el uso de
protectores solares. No se involucre en actividades que le exijan un esfuerzo fsico
intenso.
Comunquese inmediatamente con su mdico y descontine el medicamento si
experimenta los siguientes sntomas:

Dolor, hinchazn o desgarramiento de tendones (en la espalda, tobillo, codo, etc.); o


dolor muscular o en las articulaciones

Eritema, urticarias, moretones o ampollas, dificultad al respirar u opresin en el


pecho

Diarrea
Piel u ojos amarillos
Ansiedad, confusin o mareo.

94

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

LINEZOLIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin

[1 de 2]

Oxazolidinonas.
Zyvox.
Posee actividad bactericida in vitro y muy poca experiencia clnica; inhibe la sntesis de
la protena.
Adultos: Dosis de 600 mg una vez al da.
Nios: Dosis de 10 mg/kg cada 8 horas.
Vitamina B6: Todos los pacientes deben recibir Vitamina B6 mientras estn tomando
este medicamento.
Insuficiencia renal/dilisis: No se requiere ajuste en la dosificacin.

Va de administracin

Oral o intravenosa.

Preparacin

Tabletas recubiertas de 400 y 600 mg, solucin intravenosa de 2 mg/ml en bolsas de


100, 200 300 mg. Suspensin oral en polvo de 100 mg/5 ml en botella de 240 ml.

Almacenamiento

Almacene las tabletas a temperatura ambiente. La suspensin oral reconstituida debe


almacenarse a temperatura ambiente por un mximo de 21 das. La preparacin
parenteral debe almacenarse a temperatura ambiente (protjala de la luz y no la
refrigere).

Farmacocintica

Las dosis intravenosas son administradas sobre los 30 a 120 minutos.


Las concentraciones mximas son alcanzadas entre la 1 y la 1.5 horas despus de
la dosis oral y media hora despus de la dosis IV.
Las concentraciones mximas deben obtenerse a las 2 horas despus de la dosis
oral o en la finalizacin de la aplicacin IV. Para calcular la vida media puede usarse una
concentracin a las 6 horas despus de la administracin.
Las concentraciones mximas se esperan que sean entre 12 a 24 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

La absorcin oral es casi completa.

Penetracin en el LCR

La concentracin en LCR es cercana a 1/3 de las que se alcanzan en las


concentraciones sricas en modelos animales y han sido usados para tratar meningitis
en humanos.

Circunstancias
especiales

Uso durante el embarazo/lactancia: No se recomienda su uso durante el embarazo


o lactancia debido a que no existe suficiente informacin.
Uso en enfermedad renal: No se recomiendan ajustes en la dosificacin, pero se
advierte que los metabolitos se pueden acumular.
Uso en enfermedad heptica: Raramente se asocia con las transaminasas elevadas.

Reacciones adversas

Mielosupresin.
Diarrea y nusea.
Neuropata ptica y perifrica.

LINEZOLIDA

FICHAS TCnicas

95

LINEZOLIDA
Contraindicaciones

[2
[1 de 2]

Hipersensibilidad a las oxazolidinonas.


Sntomas de neuropata (dolor, adormecimiento, cosquilleo o debilidad en las
extremidades).

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Monitorear para neuropata perifrica y neuritis ptica. Monitoree semanalmente la


biometra hemtica durante el perodo inicial, despus mensualmente, y por ltimo,
segn los sntomas. Existe muy poca experiencia clnica con el uso prolongado de este
medicamento.
$1,183 (TB clnica)
$1,909 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Este medicamento puede tomarse con o sin comida. Intente tomarlo con las comidas si
le molesta su estmago. Evite comidas y bebidas que contengan tiramina: Quesos
maduros, carnes secas, sauerkraut, salsa de soya, cervezas de barril (sifn) y vinos
tintos. Asegrese que su mdico est informado si usted est tomando medicamentos
antigripales, descongestionantes o antidepresivos.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Dolor, entumecimiento, cosquilleo o debilidad en las extremidades


Melena o diarrea severa
Sangrado inusual o hematomas
Cansancio inusual o debilidad
Dolor de cabeza, nusea o vmito.

96

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

MOXIFLOXACINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 2]

Fluoroquinolona.
Avelox.
Bactericida, inhibe el ADN girasa, presenta resistencia cruzada con otras
fluoroquinolonas, pero puede ser ms activa segn datos de la actividad in vitro.
Adultos: 400 mg diarios (VO o IV).
Nios: No hay dosis establecida (ver discusin sobre fluoroquinolonas en nios en el
Captulo 5, Situaciones Especiales Pediatra).
Insuficiencia renal/dilisis: No se requiere ajuste en la dosificacin.

Va de administracin
Preparacin

Oral o IV.
Tabletas (400 mg) y solucin acuosa (400 mg/250 ml) para inyeccin IV.

Almacenamiento

Almacene los productos orales o IV a temperatura ambiente (no refrigere).

Farmacocintica

La absorcin mxima despus de la dosis oral se da entre 1 y 3 horas.


La concentracin mxima debe obtenerse a las 2 horas. Se puede obtener la
concentracin mxima a las 6 horas para calcular la vida media.
Se espera que las concentraciones mximas sean de 3-4 mcg/ml despus de un
perodo de 10 das. Se han visto concentraciones mnimas de 0.3 a 0.5 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el lquido
LCR
Circunstancias
especiales

Buena absorcin oral (90% biodisponible). No debe administrarse dentro de 2 horas de


ingerir alimentos lcteos, anticidos u otros medicamentos que contengan cationes
divalentes (hierro, magnesio, calcio, zinc, vitaminas, didanosina, sucralfato).
Buena penetracin en estudios con modelos animales.

Uso durante el embarazo/lactancia: Las fluoroquinolonas por lo general se evitan


durante el embarazo y la lactancia debido a que se ha observado artropatas en
cachorros. Sin embargo, hay algunos reportes del uso seguro de fluoroquinolona en el
embarazo. (Ver Captulo 5, Situaciones Especiales).
Uso en enfermedad renal: No se modifica la excrecin en la fase de insuficiencia
renal. No existen datos sobre el efecto de la dilisis.
Uso en enfermedad heptica: Raramente se asocia con hepatotoxicidad. Utilcela
con precaucin. No se requiere ajuste en la dosificacin para pacientes con enfermedad
heptica leve o moderada.

Reacciones adversas

Nusea y diarrea.
Dolor de cabeza y mareo.
Ruptura ocasional de tendones, artralgias.
Hepatotoxicidad ocasional.
Prolongacin de la QTc.

MO XIFLOXACINA

FICHAS TCnicas

97

MOXIFLOXACINA
Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD al
2007.

[2
[1 de 2]

Intolerancia a la fluoroquinolona, QTc prolongada, embarazo (contraindicacin relativa).


Monitoreo sintomtico.
$127 (TB clnica)
$76 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Mantenga la moxifloxacina a temperatura ambiente. La moxifloxacina puede tomarse


con las comidas, pero no con productos lcteos, anticidos (en especial que contengan
aluminio), suplementos vitamnicos o sucralfato dentro de las 2 horas que fue
administrado el medicamento. No se involucre en nuevas actividades que le exijan un
esfuerzo fsico intenso.
Comunquese inmediatamente con su mdico y descontine el medicamento si
experimenta los siguientes sntomas:

Dolor, inflamacin o desgarramiento de tendones (como los de la parte posterior de su


tobillo, codo, etc.) o dolor muscular o en las articulaciones.

Eritema, urticarias, hematomas o ampollas, dificultad al respirar o presin en el


pecho

Diarrea
Ojos y piel amarillentos
Ansiedad, confusin o mareo.

98

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

PARA-AMINOSALICILATO (PAS)
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin

[1 de 2]

cido saliclico antifoltico.


PASER.
Bacteriosttico.
Adultos: 8 a 12 g diarios divididos en 2 a 3 veces al da.
Nios: 200 a 300 mg/kg/da divididos en 2 a 4 veces al da.
Insuficiencia renal/dilisis: Sin modificaciones.

Va de administracin
Preparacin

Oral, no disponible en presentacin parenteral en los Estados Unidos.


Paquete de 4 g.

Almacenamiento

Los paquetes deben mantenerse en el refrigerador o congelador.

Farmacocintica

Concentracin mxima demorada con la formulacin de PASER (el nico producto


disponible en los Estados Unidos) debido a su cubrimiento entrico y su liberacin
continua (1 a 6 horas).
La concentracin mxima debe medirse a las 6 horas.
Se esperan concentraciones mximas de 20 a 60 mcg/ml.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

Circunstancias
especiales

Absorcin incompleta. Algunas veces es necesario incrementar la dosis para alcanzar


los niveles teraputicos.
Penetracin limitada en las meninges (de alguna manera mejora en presencia de
inflamacin).
Uso durante el embarazo/lactancia: No se ha estudiado, pero no se conoce
teratognesis. Existe muy poca informacin acerca de la administracin durante la
lactancia. En un paciente la concentracin en la leche fue de 1 mcg/ml comparado con
la concentracin srica de 70 mcg/ml.
Uso en enfermedad renal: El metabolito inactivo es excretado por los riones.
Las instrucciones del paquete advierten que debe evitarse su uso cuando existe
insuficiencia renal grave. Otras autoridades creen que puede usarse con precaucin (no
se conoce toxicidad del metabolito). Ver Captulo 5, Situaciones Especiales
Insuficiencia renal.
Uso durante la enfermedad heptica: Use con precaucin, incidencia de 0.5% de
hepatotoxicidad.

Reacciones adversas

Molestia gastrointestinal (menor con la formulacin de PASER que con las


preparaciones anteriores).
Hepatotoxicidad y coagulopata ocasional.
Hipotiroidismo reversible (riesgos ms altos si se coadministra con la etionamida).
Trtelo con hormonas de reemplazo.

Contraindicaciones

Embarazo (relativa).

PARA -AMINOSALICILAT O (PAS)

FICHAS TCnicas

99

PARA-AMINOSALICILATO (PAS)
Monitoreo
Costo total en USD
al 2007.

[1
[2 de 2]

Monitoree la TSH, electrolitos, biometra y exmenes de la funcin heptica.


$262 (TB clnica)
$581(hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg
Instrucciones al
paciente

Mantenga el producto en el refrigerador o congelador. Esparza los grnulos sobre pur


de manzana o yogurt, o revuelva en jugos cidos (tomate, uva, toronja, arndano,
manzana o naranja). No mastique los grnulos. Tmelos con comida si desea. No use el
paquete si est inflado o si los grnulos han perdido su color. La molestia
gastrointestinal y la diarrea por lo general mejoran con el tiempo. La cubierta de los
grnulos puede aparecer en la deposicin, pero esto es normal.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta cualquiera de los
siguientes sntomas:

Eritema en la piel, fuerte picazn o urticaria


Dolor abdominal fuerte, nusea o vmito
Cansancio inusual o prdida de apetito
Deposicin de color negra o con sangre.

100

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

PIRAZINAMIDA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB
Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 2]

Derivado sinttico de la nicotinamida.


Pyrazinamide.
Bactericida para M. tuberculosis latente. Su mecanismo no es claro.
Adultos: 20 a 25 mg/kg/da (dosis mxima 2 g).
Nios: Dosis de 20 a 40 mg/kg.
Insuficiencia renal/dilisis: Dosis de 25 mg/kg 3 veces por semana (no diaria).
Obesidad: Pirazinamida debe dosificarse en el peso corporal magro.
Peso corporal ideal (Hombres): 50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.
Peso corporal ideal (Mujeres): 45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies.

Va de administracin

Oral, no disponible en presentacin parenteral.

Preparacin

Tabletas ranuradas y no ranuradas de 500 mg.

Almacenamiento

Almacene las tabletas a temperatura ambiente.

Farmacocintica

La concentracin mxima se presenta entre la 1 y las 4 horas despus de la dosis


oral.
La concentracin mxima debe obtenerse a las 2 y 6 horas para el monitoreo
teraputico del medicamento.
La concentracin mxima de 20 a 40 mcg/ml se espera despus de la dosis diaria.
La pirazinamida se detecta en la orina todo el da y puede ser un indicador de
adherencia al tratamiento. Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los
Medicamentos.

Absorcin oral
Penetracin en el LCR
Circunstancias
especiales

Se absorbe bien desde el tracto GI.


Equivalentes a las concentraciones sricas.
Uso durante el embarazo/lactancia: En los Estados Unidos, se evita el uso de la
pirazinamida durante el embarazo en pacientes con enfermedad frmacosusceptible,
debido a la falta de informacin sobre teratognesis, pero debe usarse cuando el
aislado de la TB frmacorresistente es susceptible a la pirazinamida (no se conoce
teratognesis). Puede usarse durante la lactancia.
Uso en enfermedad renal: Excretada por los riones, dosificacin 3 veces a la
semana y despus de la dilisis.
Uso en enfermedad heptica: sela con precaucin. La pirazinamida se asocia con
hepatotoxicidad en un 1% de los pacientes. La hepatotoxicidad puede ser muy grave y
empeora el tratamiento.

Reacciones adversas

Gota (hiperuricemia) y artralgias.


Hepatotoxicidad.
Eritema.
Fotosensibilidad.
Molestia gastrointestinal.

PIRAZINAMIDA

FICHAS TCnicas

101

PIRAZINAMIDA
Contraindicaciones
Monitoreo
Costo total en USD al
2007.

[2
[1 de 2]

Alergia a la pirazinamida, enfermedad gotosa grave.


Monitoree las transaminasas. Si el paciente desarrolla artralgias, examine el cido rico.
$42 (TB clnica)
$85 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg
Instrucciones al
paciente

Puede tomarse con el estmago vaco o con las comidas. Este medicamento puede
causar eritema con el sol. Limite su exposicin al sol.
Comunquese inmediatamente con su mdico si experimenta los siguientes
sntomas:

Eritema, picazn severa o urticaria


Dolor o inflamacin de las articulaciones
Ojos o piel amarillenta u oscurecimiento de la orina
Nusea o vmito
Cansancio inusual o prdida del apetito.

102

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

RIFABUTINA
Clase de medicamento

Rifamicina.

Marca registrada

Mycobutin.

[1 de 3]

Actividad contra la TB

Bactericida, posee el mismo mecanismo de accin de la rifampicina (inhibe la RNA


polimerasa). Menos de un 20% de cepas resistentes a la rifampicina son suscptibles a
la rifabutina.

Dosificacin
(dosis nica diaria)

Adultos: Dosis de 5 mg/kg (dosis mxima de 300 mg, aunque algunas veces se usan
dosis de hasta 450 mg). El ajuste en la dosificacin slo es necesario ocasionalmente
cuando se utilizan medicamentos que ocasionan interaccin medicamentosa.
Nios: No se ha definido la dosis peditrica, pero se han usado dosis de 5 a 10 mg/kg/
da (dosis ms altas han sido recomendadas para nios < 1 ao de edad). Administre
con precaucin en nios muy pequeos en quienes los cambios en la visin pueden no
ser tan obvios.
Insuficiencia renal/dilisis: Reducir la dosis en un 50% en presencia de una
excrecin de la creatinina menor a 30 ml/minuto. Monitoree las concentracines para
evitar subdosificacin.
Medicamentos concomitantes: Es posible que se requieran ajustes en la
dosificacin, particularmente si se est usando terapia antirretroviral.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm

Va de administracin
Preparacin

Oral. No disponible en presentacin parenteral.


Cpsulas de 150 mg.

Almacenamiento

Las cpsulas deben almacenarse a temperatura ambiente.

Farmacocintica

La concentracin mxima se obtiene a las 3 4 horas despus de la dosis.


La concentracin mxima srica debe obtenerse a las 3 horas despus de
administrada la dosis. Una segunda muestra debe tomarse 7 horas despus de la dosis
con el fin de estimar la vida media de la concentracin srica.
La concentracin mxima debe ser entre 0.3 y 0.9 mcg/ml. Se debe considerar el
ajuste en la dosificacin para pacientes con niveles de < 0.30 > 1.0 mcg/ml. (bajas
concentraciones predicen la emergencia de resistencia). La rifabutina se concentra en
los tejidos. En el tejido pulmonar los niveles alcanzados son 10 a 20 veces mayores que
los sricos. Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral
Penetracin en el LCR

Buena absorcin en el tracto GI.


Penetra las meninges inflamadas.

RIFABU T INA

FICHAS TCnicas

103

RIFABUTINA
Circunstancias
especiales

[1
[2 de 3]

Uso durante el embarazo/lactancia: No existen suficientes datos sobre su efecto


durante el embarazo. No se conoce su efecto en la lactancia.
Uso durante enfermedad renal: sela sin ajustar la dosificacin en insuficiencia renal
leve. Disminuya la dosis en un 50% en presencia de eliminacin de la creatinina menor a
30 ml/minuto. Monitoree la concentracin para evitar la subdosificacin.
Uso durante enfermedad heptica: sela con precaucin y con monitoreo adicional
en presencia de enfermedad heptica.
El ajuste la dosificacin es necesario debido a las interacciones con otros
medicamentos, especialmente con los del VIH.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm

Reacciones adversas

Leucopenia (dosis dependiente), trombocitopenia.


Eritema o decoloracin en la piel (bronceado o pseudoictericia).
Uvetis anterior y otras toxicidades pticas.
Hepatotoxicidad similar a la de la rifampicina.
Interaccin medicamentosa con muchos otros medicamentos, pero slo es el 40% de
lo que se observa con la rifampicina.
Otros medicamentos pueden afectar la concentracin de la rifabutina.
Artralgias.

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Hipersensibilidad a la rifampicina. Hacen falta datos en la susceptibilidad cruzada con


rifabutina en pacientes con hipersensibilidad. Si se usa, hgalo con precaucin y
monitoree cuidadosamente al paciente por si desarrolla hipersensibilidad. No debe
usarse en pacientes con tuberculosis MDR a menos que se haya documentado su
susceptibilidad.
Monitoree con mayor frecuencia la funcin heptica. Monitoree la concentracin de
medicamentos con interaccin. Realice biometra y examen de la vista.
$168 (TB clnica)
$426 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg

104

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

RIFABUTINA
Instrucciones al paciente

[3
[1 de 3]

Puede tomarse con o sin alimentos. Si le provoca molestia estomacal, pruebe


tomndola con alimentos. Es normal que su orina, lgrimas y otras secreciones se
tornen de un color caf-anaranjado. En algunas ocasiones, la piel tambin cambia de
color. Los lentes de contacto suaves tambin pueden cambiar de color mientras toma
este medicamento. Asegrese que su doctor tenga conocimiento de todos los
medicamentos que est tomando ya que hay muchos medicamentos que interfieren
con ste. Evite el uso de anticonceptivos hormonales orales ya que la rifabutina puede
disminuir la efectividad de stas.
Comunquese con su doctor inmediatamente si usted experimenta alguno de
estos efectos colaterales:

Cualquier dolor ocular, cambio en la visin o sensibilidad a la luz


Fiebre, escalofros o dolor de garganta
Dolor o inflamacin de las articulaciones
Piel y ojos amarillentos, oscurecimiento de la orina
Nuseas o vmitos
Cansancio inusual o prdida del apetito.

RIFABU T INA

FICHAS TCnicas

105

RIFAMPICINA
Clase de medicamento
Marca registrada
Actividad contra la TB

Dosificacin
(dosis nica diaria)

[1 de 2]

Rifamicina.
Rifadin (tambin conocida como rifampicina)
Bactericida, inhibe la sntesis de la protena, produce resistencia cruzada con otras
rifamicinas.
Adultos: Dosis de 10 mg/kg hasta 600 mg (VO o IV).
Nios: Dosis de 10 a 20 mg/kg hasta 600 mg (VO o IV).
Insuficiencia renal/dilisis: No se requieren ajustes.
Medicamentos concomitantes: Puede requerirse un ajuste en la dosificacin,
particularmente con el uso de la terapia antirretroviral.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm

Va de administracin
Preparacin

Oral o intravenosa.
Cpsulas de 150 y 300 mg. Polvo liofilizado para inyeccin. Ampolleta de 600 mg. El
contenido de las cpsulas puede mezclarse con vehculos lquidos o semilquidos. La
preparacin extempornea de las soluciones orales no ha demostrado homogeneidad y
conservacin. Es ideal la administracin de la dosis inmediatamente despus de
realizada la mezcla del contenido de la cpsula en el vehculo.

Almacenamiento

Las cpsulas y el polvo deben almacenarse a temperatura ambiente. El polvo


suspendido en solucin salina es estable por 24 horas. El polvo suspendido en
soluciones dextrosas es estable por 4 horas.

Farmacocintica

El tiempo de la concentracin mxima despus de una dosis oral es de 1 a 4 horas.


La concentracin mxima debe obtenerse 2 horas despus de la dosis y si se
considera que la absorcin est demorada, sta debe obtenerse a las 6 horas.
La concentracin mxima esperable es de 8 a 24 mcg/ml. El incremento de la dosis
debe considerarse seriamente para concentraciones bajas (pero no para la absorcin
demorada), debido a que la rifampicina muestra una respuesta a la dosis en el
tratamiento de la TB.
Ver Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Absorcin oral

Penetracin en el LCR

106

Su absorcin es generalmente rpida, puede demorarse o disminuirse con comidas


ricas en grasa.
La penetracin de la rifampicina es variada y generalmente alcanza solamente entre el
10% y 20% de la concentracion srica en el LCR (puede actuar mejor con las meninges
inflamadas), pero aun as sigue siendo una importante contribucin al esquema de
tratamiento.

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

RIFAMPICINA
Circunstancias
especiales

[1[2de
de2]2]

Uso durante el embarazo/lactancia: Se recomienda su uso durante el embarazo y


puede usarse durante la lactancia.
Uso durante enfermedad renal: Puede usarse sin necesidad de ajustar la
dosificacin.
Uso durante enfermedad heptica: sela con precaucin, puede asociarse con
hepatotoxicidad.
El ajuste la dosificacin es necesario por interacciones con otros medicamentos,
especialmente con los del VIH.
Ver www.cdc.gov/TB/TB_HIV_Drugs/default.htm

Reacciones adversas

Interaccin con varios medicamentos.


Los fluidos del cuerpo se tornan color naranja.
Eritema y prurito.
Molestia GI, sntomas de gripa (sndrome flu-like), usualmente slo con la administracin
intermitente.
Hepatotoxicidad.
Anormalidades hematolgicas (trombocitopenia, anemia hemoltica).

Contraindicaciones

Monitoreo

Costo total en USD


al 2007.

Alergia a la rifamicina debido a interaccin con este medicamento. Puede


contraindicarse cuando se utiliza junto con otros medicamentos.
Monitoree la funcin heptica si lo considera apropiado (si se administra con otros
medicamentos hepatotxicos o si existen sntomas de hepatotoxicidad). Monitoree la
concentracin de los medicamentos con interaccin.
$29 (TB clnica)
$78 (hospital comunitario)

Suministro por 30 das,


para personas de 75 kg
Instrucciones al paciente

Es mejor si se toma sin comida. Si le ocasiona molestias estomacales, intente tomarla


con una pequea cantidad de comida. Es normal que su orina, lgrimas y otras
secreciones se tornen color naranja cuando est tomando este medicamento. Los
lentes de contacto blandos pueden decolorarse mientras tome este medicamento.
Asegrese de informarle a su mdico sobre todos los medicamentos que usted est
tomando debido a que muchos de ellos pueden interferir con ste. Evite el uso de
anticonceptivos hormonales debido a que la rifampicina puede disminuir su efectividad.
Llame a su mdico inmediatamente en caso de experimentar cualquiera de los
siguientes efectos colaterales:

Cansancio inusual o prdida del apetito


Molestia abdominal severa
Fiebre o escalofro.

RIFAMPICINA

FICHAS TCnicas

107

Referencias
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108

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Situaciones especiales
TB extrapulmonar . . . . . . 110
VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Enfermedad
heptica . . . . . . . . . . . . . . 117
Insuficiencia renal . . . . . . 119
Embarazo . . . . . . . . . . . . . 124
Pediatra . . . . . . . . . . . . . . 129
Referencias . . . . . . . . . . . . 141

109

El manejo de la tuberculosis frmacorresistente nunca ser una tarea fcil y


requerir de consideraciones adicionales
en las siguientes situaciones especiales:
Tuberculosis extrapulmonar, VIH,
enfermedad heptica, tuberculosis
peditrica, embarazo e insuficiencia renal.
Tuberculosis extrapulmonar
En la literatura mdica existe informacin muy limitada respecto a la tuberculosis (TB)
frmacorresistente extrapulmonar. Muchas de las series de casos de tuberculosis multifrmacorresistente (MDR) describen casos con enfermedad extrapulmonar sin mencionar
especficamente los resultados o las modificaciones en el tratamiento.
En los aos 1990 muchas de las series de Nueva York reportaron una gran cantidad de
individuos infectados con el VIH, de los que se sabe tienen altos ndices de TB extrapulmonar comparados con los huspedes normales. Reportes an ms recientes describen
una variedad de informes de casos de meningitis con tuberculosis MDR y tasas de mortalidad altas.
El tratamiento de la TB frmacorresistente extrapulmonar es complejo por varios
factores:
Muchas formas de TB extrapulmonar (meningitis/pericarditis) son tratadas
con un tratamiento suplementario de corticoesteroides en conjunto con un
esquema antituberculoso ptimo. El uso de corticoesteroides en pacientes que
no recibieron una terapia antimicobacteriana adecuada puede presentar problemas. Se han reportado estudios que demuestran la eficacia de la terapia con corticoesteroides en casos frmacosusceptibles. La prescripcin de corticoesteroides
en pacientes con TB frmacorresistente an no es clara.
Se sabe que algunas formas de TB (particularmente la escrfula y la adenopata
intratorxica) tienden a empeorar mientras se est tratando exitosamente la
TB. Esto se debe a reconstitucin inmune mientras que el organismo est siendo
eliminado y es particularmente comn en pacientes infectados con VIH. Este
fenmeno se conoce como una reaccin paradjica o sndrome inflamatorio de
reconstitucin inmune (IRIS). Sin embargo, si la recada clnica se debe en efecto a
la falla microbiolgica asociada con la frmacorresistencia no detectada (o an no
diagnosticada), puede ser equivocadamente atribuida a una reaccin paradjica.
En este caso, el diagnstico correcto (la frmacorresistencia y la falla teraputica)
puede demorarse.

110

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Los esquemas de medicamentos y la duracin del tratamiento para la TB


extrapulmonar frmacosusceptible se basan en la penetracin conocida de
medicamentos antituberculosos de primera lnea en los tejidos, aos de
experiencia y en algunos ensayos clnicos. Desafortunadamente, se conoce
muy poco en relacin a la penetracin de medicamentos de segunda lnea en los
tejidos. A sto se suman las tasas incrementadas de mala absorcin e interaccin
medicamentosa que presentan los individuos con alto riesgo de TB frmacorresistente.
Con frecuencia no hay disponibilidad de cultivos seriales. Las evaluaciones
clnicas y radiogrficas deben usarse para determinar la duracin de la terapia. Con
frecuencia la tomografa computarizada es til en el seguimiento del progreso del
tratamiento en estos pacientes.

El papel de la ciruga
Algunas formas de TB extrapulmonar pueden beneficiarse de un desbridamiento o reseccin quirrgica con el fin de disminuir la carga de la enfermedad. La ciruga no reemplaza
el tratamiento mdico completo de la TB, pero ofrece una posibilidad de xito mayor y
puede proporcionar al paciente algo de alivio sintomtico mientras que la enfermedad se
trata mdicamente.

TB frmacorresistente del sistema nervioso


central
Muchos reportes detallan malos resultados en la meningitis tuberculosa frmacorresistente. La mayora de los pacientes en estas series eran individuos infectados con VIH y
muchos desarrollaron meningitis mientras reciban tratamiento para la tuberculosis MDR.
En dos estudios de Sudfrica, uno en adultos y uno en nios, el rango de mortalidad fue
entre un 57% y un 88%. La mayora de los pacientes estaban infectados con VIH. Cualquier grado de frmacorresistencia podra interferir con el tratamiento de la meningitis
tuberculosa u otra tuberculosis que comprometa el sistema nervioso central (SNC), debido a que la isoniacida (INH) es el principal medicamento en el tratamiento de la meningitis
tuberculosa. Curiosamente, una serie mostr que el riesgo de mortalidad no increment
en pacientes hospitalizados con resistencia a la INH.

Medicamentos contra la TB y su penetracin en el SNC


La INH es el medicamento ms importante en el tratamiento de la meningitis tuberculosa.
La INH se difunde ampliamente en el lquido cefalorraqudeo (LCR), independientemente
de la inflamacin menngea debido a su tamao pequeo y a su naturaleza lipoflica. Los
niveles se acercan a los sricos.
La rifampicina (RIF), la rifabutina, el etambutol (EMB), el para-aminosalicilato
(PAS) y los aminoglucsidos penetran muy poco en el LCR cuando las meninges no
estn inflamadas, pero la penetracin mejora con la inflamacin. Para RIF, entre un 10%
y 20% del nivel srico alcanza el LCR en casos donde las meninges estn inflamadas
(excediendo la concentracin mnima inhibitoria [MIC] de los aislados susceptibles). Un
estudio de RIF en el LCR con meninges no inflamadas, mostr resultados similares con
penetracin entre 13% y 42% (mediana=22%).

T B extrapu lm on ar

SITUACIONE S ESP ECIALES

111

La pirazinamida (PZA) traspasa libremente al LCR. Un ensayo peditrico detect una


significativa mejora en el resultado del tratamiento a corto plazo de la meningitis tuberculosa en nios que recibieron PZA contra un tratamiento ms largo y sin este medicamento, sugiriendo que la PZA beneficia el esquema.
La etionamida y la cicloserina tambin muestran una buena penetracin en el SNC,
similar a los niveles sricos. En un estudio sudafricano en el que se evaluaron los niveles
de etionamida en el LCR, se concluy que deben usarse dosis de 20 mg/kg/da con el fin
de obtener niveles que funcionen en el LCR.
Las fluoroquinolonas muestran diferentes penetraciones en el LCR. Los niveles de
levofloxacina en el LCR son aproximadamente del 15% al 30% respecto de los alcanzados en las concentraciones sricas (el nivel es de aproximadamente 2 mcg/ml para una
dosis normal). Debido a que generalmente se usan dosis ms altas para tratar la tuberculosis MDR, los niveles en el LCR pueden ser adecuados para tratar la meningitis tuberculosa (MIC 0.51.0). En varios estudios animales la moxifloxacina ha demostrado una
buena penetracin en el SNC (los niveles en el LCR son aproximadamente el 50% de los
niveles sricos). Sern necesarios datos en humanos para determinar cul fluoroquinolona ser ms efectiva en el tratamiento de la meningitis tuberculosa. An no hay datos
clnicos disponibles en el resultado del uso de la moxifloxacina en meningitis con tuberculosis MDR.

Va de administracin
Si el paciente est alterado o gravemente enfermo, se debe considerar usar medicamentos va parenteral: INH, RIF, fluoroquinolonas y aminoglucsidos.
Dos informes recientes sobre el tratamiento de la meningitis tuberculosa frmacorresistente en individuos que no estn infectados con VIH, describen el uso de aminoglucsidos y de fluoroquinolonas intratecales con xito y tolerabilidad. Debido a que la mayora
de los informes sobre meningitis tuberculosa frmacorresistente fatal eran sobre individuos infectados con VIH, es difcil comparar los resultados de la administracin de medicamentos antituberculosos de segunda lnea intratecal contra la administracin sistmica. Sin embargo, sta es una opcin atractiva para ser usada en pacientes que no
responden rpidamente al tratamiento sistmico.

112

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen TB extrapulmonar
Los datos sobre el tratamiento de TB frmacorresistente extrapulmonar son limitados. Pocos casos son descritos en series ms amplias
sobre casos de tuberculosis MDR.
Los pacientes con TB extrapulmonar tienen mayor riesgo de que el
tratamiento no funcione debido a la poca penetracin del medicamento en el tejido afectado y a la falta de accesibilidad al tejido
para cultivos seriales.
La reseccin quirrgica (escrfula) y el drenaje (empiema, abscesos y
artritis) pueden disminuir la carga bacteriana y mejorar los resultados
del tratamiento. Aun as se indica un tratamiento mdico completo.
Es un reto tratar la meningitis tuberculosa frmacorresistente
debido a la penetracin incompleta en el LCR de muchos medicamentos de segunda lnea. La administracin intratecal de los medicamentos y el uso de fluoroquinolonas nuevas puede mejorar el resultado y
debe evaluarse a futuro.

tb extrapu lm on ar

SITUACIONE S ESP ECIALES

113

VIH
Los pacientes
con VIH
tienen mayor
probabilidad
de contraer
tuberculosis
en una
presentacin
atpica.

Los pacientes infectados con VIH/SIDA son pacientes con un alto riesgo de desarrollar
tuberculosis activa comparada con los individuos inmunocompetentes. Adems, la TB
incrementa la replicacin del VIH, promoviendo un crculo vicioso de proliferacin viral y
micobacteriana. Los pacientes con VIH tienen ms posibilidad de tener manifestaciones
atpicas de TB, como la TB extrapulmonar (incluyendo la linfadenopata, la TB miliar y la
meningitis), basiloscopa negativa y cultivo positivo en ausencia de una radiografa de
trax anormal. Estos individuos tienen una menor probabilidad de desarrollar una enfermedad cavitaria y una mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad pulmonar en la
parte media e inferior, que los VIH negativos.

Los factores que incrementan el riesgo de exposicin o de


desarrollo de TB frmacorresistente en individuos infectados
con VIH incluyen:
Exposicin previa a las rifamicinas
Uso de tratamientos con rifamicina altamente intermitente
La mala absorcin de los medicamentos
Interaccin medicamentosa
Residencia en instituciones (crceles, dormitorios, albergues, centros de
rehabilitacin, hospicios, etc.)
Condiciones comrbidas, incluyendo las relacionadas a la salud mental y al
abuso de sustancias ilegales
El conteo del linfocito CD4 bajo 100 clulas/mm3
Desafortunadamente los pacientes infectados con VIH tienen tasas de mortalidad por
tuberculosis MDR ms elevadas, especialmente cuando no se les administra un tratamiento oportuno o agresivo, o cuando el conteo de linfocitos CD4 ya es muy bajo. En las
series que describen la mortalidad ms alta con VIH y TB frmacorresistente, los pacientes tenan VIH avanzado y la tuberculosis MDR no fue inicialmente reconocida; razn por
la cual la terapia administrada no fue la adecuada. Un estudio reciente en Tailandia con
numerosos individuos VIH positivos y con TB, mostr que la deteccin temprana y el
tratamiento adecuado para la tuberculosis MDR mejoran la sobrevivencia, como lo hizo
el tratamiento antirretroviral. En un paciente coinfectado con VIH/TB debe iniciarse terapia antirretroviral (ART).

El tratamiento de TB frmacorresistente en individuos


infectados con VIH se complica por lo siguiente:
Toxicidad exacerbada del medicamento por condiciones previas o toxicidad de
otros medicamentos
La gran cantidad de medicamentos que deben tomarse para ambos estados
El hecho de que el sistema inmune no siempre puede contribuir a controlar la TB
Mala absorcin de los medicamentos
Interaccin medicamentosa
Reacciones paradjicas en que la TB parece empeorar al mismo tiempo en que se
recupera el sistema inmune

114

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Factores de confusin sociales, de salud mental y de abuso de sustancias ilegales


complejos
Coinfeccin con hepatitis C o hepatitis B, lo que incrementa el riesgo de hepatotoxicidad, especialmente cuando se combina con algunos tratamientos para el
VIH.

Consejos para maximizar el cuidado de pacientes con VIH:


Realice un examen de VIH a todos los pacientes con TB activa para poder identificar a todos los pacientes infectados con VIH.
Trabaje conjuntamente con los proveedores de servicios para pacientes con VIH. Si
el profesional no tiene una amplia experiencia en VIH/TB, consulte a un experto
durante toda la terapia.
Considere el mejor tratamiento para VIH para la reconstitucin inmune, as como el
tiempo de la iniciacin de la ART para pacientes nuevos. La iniciacin de la ART
est relacionada con el incremento de la frmacotoxicidad as como con el fenmeno de la reconstitucin inmune. La reconstitucin inmune puede exacerbar los sntomas clnicos de la TB al estimular una respuesta inflamatoria. Es razonable
demorar por varios meses la ART en pacientes con conteos sobre 200 de linfocitos
CD4. En pacientes con CD4 por debajo de 100 (o pacientes con TB extrapulmonar
y CD4 por debajo de 200), es aconsejable iniciar ART tan pronto como el tratamiento para la TB sea bien tolerado (usualmente entre el primer y segundo mes).

Cuando se presenten interacciones entre los


tratamientos para la TB y para el VIH considere alternar
medicamentos (Ej.: Rifabutina en lugar de rifampicina).
Las rifamicinas son inductoras del citocroma P-450 e interactan con
muchos medicamentos, en especial la rifampicina (RIF) la cual baja los niveles de los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nuclesidos de la
transcriptasa reversa (NNRTIs). Consulte respecto de las recomendaciones
actuales en los lineamientos ms recientes (2008), para el uso concomitante de rifamicinas (RIF y rifabutina) y ART en www.cdc.gov/tb/TB_HIV_
Drugs/default.htm

Identifique
a todos los
pacientes
infectados
con el VIH
sometiendo
a todos los
pacientes
con TB a
exmenes
de deteccin
de VIH.

Las rifamicinas y otros medicamentos para la TB interactan con numerosos agentes anti-infecciosos que pueden ser utilizados en pacientes con
VIH. Estos incluyen los macrlidos, cidofovir, antimicticos y otros medicamentos.

Los productos de didanosina que contienen un anticido no deben administrarse cerca del horario en el que se administran las fluoroquinolonas.
Del mismo modo, tampoco deben administrarse con productos que contengan
leche y cationes divalentes. Se recomienda que se administre la dosis de fluoroquinolona con al menos dos horas de diferencia.
Intervenga para evitar o tratar la toxicidad sintomtica. La neuropata perifrica, las
reacciones cutneas, los efectos colaterales gastrointestinales (GI), los problemas
renales y los efectos neuropsiquitricos pueden ser peores en los pacientes tuberculosos con VIH.
Use diariamente la terapia directamente observada (DOT).

vih

SITUACIONES ESPECIALES

115

Monitoree muy de cerca los signos y sntomas de mala absorcin: Diarrea, deposiciones anormales, estudios anormales de nutricin, evidencia de deficiencia vitamnica, prdida de peso, etc.
Considere monitorear teraputicamente los medicamentos para detectar la mala
absorcin, la interaccin medicamentosa en el tratamiento de la tuberculosis MDR
o la sospecha clnica de mala absorcin.
Involucre un nutricionista y preste cuidadosa atencin al peso y a la nutricin. Considere usar estimulantes de apetito en situaciones de desnutricin extrema.
Involucre servicios adicionales como trabajadores sociales, clnicas de abuso de
sustancias e instituciones de salud mental.
Involucre el sistema social de soporte del paciente de la manera ms apropiada.

Resumen VIH
Los pacientes con tuberculosis MDR coinfectados con VIH tienen
tasas de mortalidad ms altas, particularmente cuando estn muy
inmunosuprimidos (el conteo de linfocitos CD4 es menos a 100) y el
esquema de tratamiento ptimo para la TB no se ha iniciado en la etapa
temprana de la enfermedad.
Los pacientes con VIH pueden curarse de la TB frmacorresistente,
pero requiere de supervisin especial y recibir al mismo tiempo atencin
mdica para VIH. El inicio de la ART prolonga la supervivencia.
La mala absorcin y las interaccin medicamentosa incrementan el
riesgo de TB frmacorresistente, asimismo complican el tratamiento.
Se pueden utilizar rifamicinas en paciente infectados con VIH en
ART, pero puede ser necesario ajustar la dosis. La rifabutina tiene menos
interaccin medicamentosa que la rifampicina.

116

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Enfermedad heptica
Muchos medicamentos para la tuberculosis pueden causar hepatotoxicidad y su uso
debe contemplarse cuando existe una disfuncin heptica grave. Afortunadamente, los
principales medicamentos antituberculosos de segunda lnea para el tratamiento de la
enfermedad resistente no afectan el hgado. La siguiente es una lista de los medicamentos antituberculosos y sus efectos en el hgado:

Medicamento

Efecto en el hgado

Isoniacida (INH)

Es probable que la INH cause hepatitis. En individuos


con funcin heptica normal, por lo general los
efectos hepatotxicos son reversibles si el
medicamento es descontinuado tan pronto los
sntomas son evidentes. La hepatotoxicidad con INH
parece incrementar cuando se usa con la rifampicina
(RIF).

Rifampicina (RIF)

Es ms comn que la RIF cause ictericia colesttica,


pero puede potenciar el dao hepatotxico causado
por la INH.

Pirazinamida (PZA)

La PZA causa menos episodios de hepatotoxicidad


que la INH, pero los eventos pueden ser graves y
prolongados, e incluso pueden empeorar despus de
haber discontinuado la terapia. Se cree que la PZA
causa la toxicidad heptica ms severa.

Etionamida

La etionamida y el para-aminosalicilato (PAS) tambin


han sido relacionados con reacciones hepatotxicas.

PAS
Fluoroquinolonas

Algunos de los medicamentos pertenecientes a las


fluoroquinolonas (ciprofloxacina y moxifloxacina)
han sido relacionados con casos ocasionales de
dao heptico. La travafloxacina en raras ocasiones
ha sido relacionada con toxicidad heptica severa.
La travafloxacina fue retirada del mercado
estadounidense en el 2007.

Levofloxacina
etambutol (EMB)
aminoglucsidos
cicloserina

No se relacionan comnmente con insuficiencia


heptica.

El tratamiento de la TB frmacorresistente en el mbito de la insuficiencia heptica es


complicado y depende del grado del dao heptico. Al menos a un paciente se le ha
realizado un transplante exitoso del hgado debido a la toxicidad del tratamiento de la
tuberculosis MDR.

En f erm edad heptic a

SITUACIONE S ESP ECIALES

117

Si el paciente padece de una enfermedad heptica de etapa avanzada que


sigue empeorando y podra poner en riesgo su vida (el transplante es un
desafo en presencia de TB activa), evite todos los medicamentos hepatotxicos. Si es apropiado, debe considerar el uso de levofloxacina, EMB, un aminoglucsido y cicloserina.
Si la enfermedad heptica no est amenazando la vida de manera inminente, se recomienda el uso de una rifamicina en el esquema si el aislado
es susceptible.

Resumen Enfermedad heptica


La INH y la PZA son los medicamentos antituberculosos que con
ms frecuencia se relacionan con hepatotoxicidad.
Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea estn menos
relacionados con hepatotoxicidad.
Para ms informacin referente a la hepatotoxicidad de las terapias en TB,
ver Captulo 7, Reacciones Adversas.

118

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Insuficiencia renal
Comparados con la poblacin en general, los pacientes con insuficiencia renal crnica
que se realizan hemodilisis se encuentran 10 a 25 veces en mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis (TB) activa una vez infectados. Estos pacientes requieren un monitoreo cuidadoso del tratamiento de TB, particularmente de TB frmacorresistente.
Datos respecto a la eliminacin de los medicamentos antituberculosos, se encuentran
mejor documentados en pacientes con eliminacin de la creatinina menor a 30 ml/minuto, y en aquellos en hemodilisis. Los datos son menos claros para las personas con una
insuficiencia renal menor o leve, o en dilisis peritoneal. Adicionalmente a los efectos
sobre la eliminacin del medicamento, las enfermedades que ocasionan falla renal y los
tratamientos concomitantes; pueden tambin impactar los niveles del medicamento (al
alterar la absorcin o por las interacciones medicamentosas). La Tabla 1 describe los
cambios en la dosis para los pacientes con insuficiencia renal.

Para los medicamentos antituberculosos que son eliminados por el rin, la estrategia general es incrementar
el intervalo entre las dosis en lugar de disminuir la dosis.
Aunque existen recomendaciones de dar dosis altas antes de la dilisis y dosis suplementarias despus, el mtodo ms fcil y consistente es dar los medicamentos inmediatamente despus de terminada la hemodilisis. En la mayora de los casos, el personal de
hemodilisis administrar ambas terapiasparenteral y enteralpor DOT; y trabajar
muy de cerca con el mdico encargado y el administrador del caso de TB. La asistencia
del personal de hemodilisis en estos pacientes difciles es particularmente importante
para el monitoreo de la toxicidad y los niveles de los medicamentos.

Medicamentos especficos para la TB


Etambutol (EMB)
Es excretado por el rin hasta un 80%.
Es dializado incompletamente.
La dosis debe ajustarse de acuerdo con la Tabla 1, pero en los pacientes con falla
renal puede incrementarse el riesgo de acumulacin del medicamento y toxicidad
ptica.
Los niveles del medicamento pueden ayudar en los casos en que el EMB es importante para el esquema.
En algunas circunstancias (dilisis peritoneal, falla renal leve sin dilisis), el uso del
EMB debe considerarse cuidadosamente y evitarse de ser necesario.
Existen muy pocos datos disponibles con relacin a las dosis de los medicamentos
antituberculosos en pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua, sin
embargo se ha utilizado de manera exitosa las dosis de 15mg/kg cada 48 horas.
Por lo general las concentraciones sricas mximas (2 a 3 horas despus de la
dosis) deben mantenerse dentro del rango normal de 2 a 6 mcg/ml.

In su f ic ien c ia ren al

SITUACIONE S ESP ECIALES

119

En caso de que el paciente tenga sobrepeso, la dosis inicial de EMB debe basarse
en el peso corporal ideal (refirase a los valores de clculo en la parte inferior de la
Tabla 1).
Monitoree cuidadosamente respecto de la discriminacin entre los colores verderojo y los cambios visuales.

Aminoglucsidos (estreptomicina, kanamicina, amikacina) y


capreomicina
Son excretados casi totalmente por los riones y slo un 40% de la dosis es eliminada por dilisis.
Puede existir acumulacin de medicamentos lo cual puede incrementar el riesgo de
ototoxicidad. Estos pacientes deben ser supervisados cuidadosamente en busca
de signos de ototoxicidad (prdida de la audicin y disfuncin vestibular). Las concentraciones sricas del medicamento pueden usarse para verificar que se alcancen las concentraciones mximas correctas (para eficacia). Las concentraciones en
pre-dilisis pueden estar por encima de los rangos deseados, ya que estos pacientes
no podrn excretar los medicamentos sin la ayuda de la dilisis.
Los aminoglucsidos algunas veces han sido administrados junto con el lquido de
dilisis peritoneal monitoreando cuidadosamente las concentraciones sricas.
La prueba del nivel srico de la amikacina est disponible con ms facilidad en
laboratorios comerciales. En caso de que el paciente tenga sobrepeso, la dosis del
aminoglucsido debe basarse en el peso corporal ideal (refirase a los valores de
clculo en la parte inferior de la Tabla 1).

Levofloxacina
Tiene una eliminacin renal mayor que la moxifloxacina.
Para el tratamiento de la TB se recomienda una dosis de 7501000 mg/3 veces a
la semana (no diaria). Las instrucciones del fabricante para la dosificacin de la
levofloxacina para infecciones no tuberculosas, sugieren usar dosis ms bajas que
pueden no ser las adecuadas. Nuevamente, el monitoreo de la concentracin del
medicamento puede ser til, as como es imprescindible el monitoreo sintomtico
de la toxicidad.

Moxifloxacina
En un estudio pequeo, la eliminacin de la moxifloxacina no se alter en pacientes con
insuficiencia renal despus de las dosis orales nicas. Un estudio reciente mostr que la
frmacoquinesia en pacientes gravemente enfermos con insuficiencia renal aguda y en
dilisis, es similar a la de las personas sanas sin compromiso renal alguno. Por lo tanto,
no debe modificarse la dosis de moxifloxacina en presencia de enfermedad renal.

Cicloserina
Eliminada por el rin, la toxicidad parece estar muy relacionada a las concentraciones sricas elevadas.
Por lo general las concentraciones sricas mximas (2 horas despus de la dosis)
deben mantenerse dentro del rango normal de 20 a 35 mcg/ml.

120

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Para-aminosalicilato (PAS)
Metabolizada en el tracto gastrointestinal (GI) y el hgado, pero su metabolito inactivo para-aminosalicilato acetil se elimina renalmente. No se conoce una toxicidad
especfica del metabolito. El fabricante no recomienda su uso en la insuficiencia
renal terminal, sin embargo en un estudio bien realizado se document la eliminacin del metabolito (y de PAS) por dilisis. En varios reportes de casos, PAS se
us despus de la dilisis.
La Sociedad Americana del Trax (ATS) recomienda usar la dosis diaria usual y
administrarla despus de la dilisis. Existen datos insuficientes sobre su uso en
pacientes con falla renal que no estn en dilisis todava, pero no existe evidencia
clara de su toxicidad.

In su f ic ien c ia ren al

SITUACIONE S ESP ECIALES

121

Dosis recomendadas para pacientes adultos con funcin renal reducida y


pacientes adultos que reciben hemodilisis.

TABLA 1.

Medicamento

Cambio en la
frecuencia?

Dosis y frecuencia recomendadas para los pacientes con


una eliminacin de la creatinina <30 ml/min o pacientes
que reciben hemodilisis

Isoniacida

Sin cambios

300 mg una vez al da o 900 mg 3 veces/semana

Rifampicina

Sin cambios

600 mg una vez al da o 600 mg 3 veces/semana

Pirazinamida

Si

Dosis de 25-35 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Etambutol

Si

Dosis de 15-25 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Levofloxacina

Si

Dosis de 750-1000 mg/kg 3 veces/semana (no diaria)

Moxifloxacina

Sin cambios

400 mg diarios

Cicloserina

Si

250 mg una vez al da o 500 mg 3 veces/semana*

Etionamida

Sin cambios

15-20 mg/kg/da (puede ser en dosis divididas)

PAS

Sin cambios

Dosis de 4 g 2 veces al da

Estreptomicina

Si

Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Capreomicina

Si

Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Kanamicina

Si

Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Amikacina

Si

Dosis de 12-15 mg/kg 2-3 veces/semana (no diaria)

Administrar las dosis estndares a menos que existan intolerancias.

Los medicamentos deben administrarse despus de la hemodilisis, durante ese mismo da.

Debe considerarse el monitoreo de las concentraciones sricas para asegurarse de la absorcin correcta del
medicamento, de que no haya una excesiva acumulacin y de poder prestar asistencia para evitar la toxicidad.
Debe haber un monitoreo cuidadoso en busca de signos de neurotoxicidad.
No existen actualmente datos para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Hasta que haya informacin
disponible, empiece con las dosis recomendadas para pacientes que reciben hemodilisis y verifique que la dosis
sea la correcta usando el monitoreo de las concentraciones sricas.
En los pacientes obesos la dosis de los aminoglucsidos, la pirazinamida y el etambutol debe basarse en el peso
corporal ideal:

Peso corporal ideal (hombres):


Peso corporal ideal (mujeres):

50 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies


45 kg ms 2.3 kg/pulgada sobre los 5 pies

Clculos estimados de excrecin de la creatinina



Hombres: Peso ideal corporal (kg) X (140 edad)/72 X creatinina srica (mg/dl)
Mujeres: Peso ideal corporal (kg) X 0.85 X (140 edad)/72 X creatinina srica (mg/dl)

Tabla adaptada del American Thoracic Society Treatment Guidelines.


*An no se ha establecido si la dosis de 250 mg diarios es la ms apropiada.

122

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen Insuficiencia renal


La isoniacida (INH), la rifampicina (RIF), la etionamida y el PAS no son
excretados por el rin y sus dosis no requieren ajustes en pacientes
con falla renal. La mayora de los dems medicamentos antituberculosos
requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal grave.
Los lineamientos de dosificacin estn bien establecidos para
pacientes con una eliminacin de creatinina menor a 30 ml/minuto
o recibiendo hemodilisis. Los ajustes para pacientes con una falla renal
ms leve o que reciben dilisis peritoneal, no est bien descrita.
Siempre se recomienda el monitoreo teraputico de los
medicamentos en pacientes con fallas en la funcin renal que
reciben medicamentos inyectados, EMB o cicloserina para la TB.
Tambin puede ser de ayuda para los otros medicamentos que reciban.

In su f ic ien c ia ren al

SITUACIONE S ESP ECIALES

123

Embarazo
El tratamiento de la TB frmacorresistente durante el embarazo es un gran desafo. Se
debe recomendar firmemente evitar el embarazo a todas las pacientes con tuberculosis
MDR y en edad reproductiva. Algunos mdicos clnicos hacen exmenes de laboratorio
mensualmente para detectar el embarazo en su etapa temprana.
Muchos de los medicamentos usados para tratar la TB frmacorresistente son teratognicos o se desconoce su seguridad durante el embarazo. Por esta razn se prefiere evitar
el tratamiento agresivo de tuberculosis MDR durante el embarazo. Sin embargo, esta
posicin est cambiando y desde el 2003, se han publicado varios estudios y reportes
(en un total de 14 pacientes) en pacientes que recibieron tratamiento para tuberculosis
MDR con medicamentos de segunda lnea, as como en pacientes embarazadas con
enfermedad extensa que recibieron medicamentos de tercera lnea. Una de las mujeres
decidi terminar su embarazo. De los 13 infantes nacidos ninguno present anormalidades congnitas. Un seguimiento a largo plazo revel el desarrollo normal en 6 de estos
nios (con un promedio de 3.7 aos). Un nio demostr umbrales ligeramente elevados
en la respuesta auditiva provocada del tronco enceflico (BAER), pero su desarrollo del
lenguaje y su evaluacin otorrinolaringolgica fue normal. La mayora de estos nios
tuvieron exposicin intrauterina a un agente inyectable y a una fluoroquinolona.
Consulte con un experto en tuberculosis MDR durante el embarazo.
Discuta varias veces con el paciente y sus familiares acerca de los riesgos y
beneficios de las diferentes opciones de tratamiento.
En los Estados Unidos, por lo general, se evita el uso de pirazinamida (PZA) durante el
embarazo, para la TB pansusceptible . En caso de TB frmacorresistente, la PZA debe
usarse cuando el aislado es susceptible. El tratamiento de la TB monofrmacorresistente
para las embarazadas es el mismo que el de las personas que no presentan embarazo:
Resistencia

Medicamentos

Duracin

Monorresistencia a INH

RIF+ EMB + PZA

6-9 meses

Monorresistencia a PZA
(M. bovis)

INH+ RIF+EMB
seguidas por INH y RIF

2 meses
Al menos 7
meses ms

Monorresistencia a RIF

INH+EMB+PZA

Al menos 18
meses

Considere aadir una


fluoroquinolona o un medicamento
inyectable despus del parto para
acortar la duracin del tratamiento.

124

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

stas son algunas opciones para la paciente embarazada y con tuberculosis


MDR, as como para el equipo encargado de su cuidado mdico:
El tratamiento de la TB frmacorresistente se hace con el mejor esquema posible,
aunque con frecuencia es frgil, y evitando los medicamentos teratognicos (potenciales) conocidos: Aminoglucsidos y etionamida. El esquema puede fortalecerse
despus del parto. Un esquema probable puede incluir cicloserina, PAS, EMB o
PZA si an es susceptible. La experiencia con las fluoroquinolonas en el embarazo
an es limitada, pero estudios pequeos no han mostrado teratogenicidad.
Utilice un esquema de tratamiento estndar de tuberculosis MDR con un agente
inyectable y/o una fluoroquinolona y un agente de segunda lnea adicional guiado
por las pruebas de susceptibilidad. Es importante discutir los riesgos potenciales y
los beneficios con el paciente y sus familiares antes de comenzar este tipo de
esquemas.
Si la paciente presenta una enfermedad tuberculosa muy estable, espere para darle
tratamiento hasta despus del parto. Un ejemplo podra ser una paciente asintomtica que est a uno o dos meses del parto y se le detect durante un examen
que tiene ligero infiltrado y la baciloscopa es negativa.
Algunas veces se considera la posibilidad de interrumpir el embarazo si la vida de la
madre est en riesgo sin el uso de los medicamentos conocidos como teratognicos.

Teratognesis
Los aminoglucsidos son los nicos medicamentos para la TB que presentan una
teratognesis bien documentada. La estreptomicina y la kanamicina se consideran como causantes de los casos de sordera congnita bilateral (toxicidad del
octavo nervio craneal) de leves a graves hasta un 17% de los embarazos. Por esta
razn, la amikacina y la capreomicina tampoco se recomiendan durante el embarazo, aunque algunos reportes indican que han sido utilizadas de manera segura.
La etionamida ha sido asociada con defectos congnitos en varios nios, pero en
general no existen suficientes datos para determinar si su uso es seguro durante el
embarazo.
Por lo general las fluoroquinolonas se evitan durante el embarazo debido a la
observacin de artropatas en modelos cachorros y a los eventos adversos observados en monos que recibieron norfloxacina. No se ha demostrado teratognesis
en animales con levofloxacina, pero dosis muy altas han conllevado a la disminucin del peso del feto y al incremento de las tasas de mortalidad en las ratas. Una
serie report los resultados de 200 mujeres expuestas a fluoroquinolonas en el
primer trimestre de embarazo donde ninguno de los bebs sufrieron anormalidades
musculares u seas. Las fluoroquinolonas han sido usadas en el tratamiento de la
tuberculosis MDR durante el embarazo y no se han relacionado con la identificacin
de teratognesis.
La PZA no se incluye en los esquemas de TB en la mayora de las mujeres embarazadas con TB frmacosusceptible en los Estados Unidos debido a la falta de
datos controlados durante el embarazo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y la Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(IUATLD) recomiendan el uso rutinario de PZA durante el embarazo (al igual que
algunos lugares en los Estados Unidos). Con respecto a la toxicidad del feto, an
no se ha documentado. Para mujeres con una coinfeccin de VIH o enfermedad
frmacorresistente, debe incluirse PZA en el esquema de TB si el aislado es susceptible.

em barazo

SITUACIONES ESPECIALES

125

La INH, la RIF y el EMB no se han relacionado con efectos teratogenticos. La


rifabutina, la cicloserina y el para-aminosalicilato (PAS) no se han estudiado
extensamente, pero resultados en modelos animales y reportes de observaciones
no cientficas en humanos no han demostrado toxicidad.

Control de la infeccin
El control de la infeccin es particularmente desafiante durante el embarazo y el parto.
Consulte con los expertos en control de infecciones y tratamiento de la TB para
asegurarse que se han tomado las medidas apropiadas en el lugar donde se recibe
la atencin obsttrica (OB).
Si la paciente sigue siendo contagiosa al momento de dar a luz, planee con anticipacin el parto. Reserve una sala de parto de presin negativa y personal apropiado
que pueda usar mscaras N-95 u otras ms eficientes. Tenga en cuenta que no
sera realista esperar a que la madre dando a luz pueda usar y mantener puesta una
de estas mscaras.

Manejo del recin nacido


El manejo del recin nacido de una madre que tiene TB activa incluye dos aspectos
importantes:
1. El beb est ya infectado con TB (congnita)?
2. Cmo podemos prevenir que el beb se infecte con TB?

Lactancia

La mayora de los medicamentos contra la TB son excretados en la leche


materna en muy bajo nivel. Las madres y bebs recibiendo INH, cicloserina y
etionamida deben tomar un suplemento de vitamina B6 (piridoxina). Las dosis
de los medicamentos para la TB que los bebs reciben por medio de la leche
materna son insuficientes para tratar o prevenir la TB en el infante. Pequeas
cantidades de fluoroquinolonas han sido detectadas en la leche materna.
Debido al riesgo de artropata en modelos animales inmaduros, la Sociedad
Americana del Trax no recomienda el uso de fluoroquinolonas durante la
lactancia. Sin embargo, en el caso de tuberculosis MDR, donde las fluoroquinolonas juegan un papel muy importante, los beneficios pueden superar a los
riesgos. En esas situaciones, la familia deber estar informada de los riesgos
tericos.

TB congnita
Afortunadamente, la TB congnita es sumamente rara. Ocurre con ms frecuencia
cuando la madre no ha sido tratada (o no se le ha detectado) la enfermedad tuberculosa poco despus de una infeccin primaria, TB extensa o enfermedad del tero
o del tracto genital.

126

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

La TB congnita se diagnostica usualmente en las primeras semanas o meses de


vida y con frecuencia presenta lo siguiente:
Fiebre
Irritabilidad
Prdida de apetito
Lesiones en la piel
Hepato o esplenomegalia
Adenopatas
Tos o dificultad para respirar
Anormalidades diversas en la radiografa de trax.
Una evaluacin de rutina al beb de la madre infectada con TB o de la que se
sospecha puede estarlo, debe incluir un examen fsico para evaluar estos sntomas
y una radiografa de trax.
El examen de la placenta por un patlogo puede ayudar con frecuencia. Los granulomas en la placenta incrementan la posibilidad de que el beb est infectado.
Afortunadamente, la placenta es un rgano eficiente y la mayora de los bebs
nacidos de madres con placenta granulomatosa no estn infectados.
Si el beb tiene sntomas fsicos o anormalidades radiogrficas que sugieran la TB
congnita, se le debe realizar inmediatamente una aspiracin gstrica para recolectar muestras, procedimiento que tiene un alto rendimiento (cerca del 90%) tanto
para el cultivo como para la baciloscopa, en caso de TB congnita. Para ver un
video de demostracin para la recoleccin de muestras por aspiracin
gstrica, refirase al sitio web: www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb.
Haga clic en el botn recursos ubicado a mano izquierda. Para bebs o recin
nacidos, la muestra de aspiracin gstrica puede recolectarse una vez que el beb
no est recibiendo nada por va oral, despus de que haya dormido un largo perodo varias veces en un da. No debe necesariamente recolectarse temprano en la
maana. Si se sospecha que el menor tiene TB congnita debe realizarse una puncin lumbar para obtener un conteo celular, protenas y glucosa. Tambin debe
realizarse una baciloscopa y un cultivo del bacilo cido alcohol resistente (BAAR).
En algunas ocasiones ayudan los cultivos en sangre, lesiones en la piel y drenaje de
odos.

Dada la rareza
de la TB
congnita, la
evaluacin por
sepsis y otras
infecciones
congnitas
tambin
deben ser
consideradas
en el recin
nacido.

Dada la rareza de la TB congnita, la evaluacin por sepsis y otras infecciones congnitas


tambin deben ser consideradas en el recin nacido.

Tratamiento de presunta TB congnita


Si se sospecha que un recin nacido tiene TB activa o congnita, el tratamiento para la
TB activa debe iniciarse tan pronto los estudios mencionados anteriormente sean recolectados (tome de 2 a 3 muestras de aspiracin gstrica el primer da). El tratamiento
debe basarse en el patrn de susceptibilidad del aislado de la madre y deber ser asesorado por el pediatra experto en TB.

Prevencin de la infeccin en el recin nacido


Si la madre contina siendo fuente potencial de contagio de TB frmacorresistente,
la madre y el beb deben ser separados hasta que el riesgo de contagio desaparezca.

em barazo

SITUACIONES ESPECIALES

127

Si el beb de una madre de la que se sabe o sospecha tiene TB contagiosa est


activo, afebril y su examen fsico y radiografa de trax resultan completamente
normales; debe considerarse dar al infante un tratamiento profilctico, en casos que
el beb haya sido infectado durante el parto y no tenga an la TB activa, o para
prevenir la adquisicin postnatal del organismo. Si el aislado de la madre es susceptible a la INH o RIF, dicho medicamento debe usarse. Si la madre tiene tuberculosis
MDR, debe consultar a un experto en TB peditrica.
Si el beb se trata con INH y est siendo amamantado, el beb tambin debe recibir 6.25 mg o un cuarto de una tableta de 25 mg de piridoxina. Si la madre est
recibiendo INH, etionamida o cicloserina; el lactante tambin debe recibir piridoxina.
Debido a la posibilidad que un beb tenga TB congnita subclnica temprana, el infante debe ser supervisado muy de cerca (semanalmente) por
un pediatra experto para detectar a tiempo el desarrollo de los sntomas
mencionados anteriormente.
Si la separacin de la madre y el beb no es posible y no existe un esquema profilctico prctico disponible, algunas veces se administra la vacuna del bacilo de
Calmette-Gurin (BCG). La BCG previene casos de TB diseminada y la muerte
ocasionada por TB en los infantes. Desafortunadamente, la BCG no previene la
infeccin con TB y puede dificultar la interpretacin de la prueba cutnea de tuberculina (PPD) durante el primer y segundo ao despus de la administracin.
Si el beb es asintomtico y la madre ha estado recibiendo una terapia antituberculosa efectiva considerndose que ya no es contagiosa, y adems se cree que no
existe otro caso contagioso en la casa del infante, se recomienda supervisar de
cerca al infante sin necesidad de tomarle radiografa de trax o realizar un tratamiento profilctico.

Prueba cutnea de tuberculina (PPD)


En los recin nacidos no es frecuente que la prueba cutnea de tuberculina sea
positiva, adems que contribuye muy poco a la evaluacin inicial. El PPD no est
contraindicado en bebs. La mayora de los expertos recomiendan considerar la
prueba como confiable entre los 6 y 12 meses de vida del nio inmunocompetente.

Resumen Embarazo
El tratamiento de TB frmacorresistente durante el embarazo es
desafiante debido a:
Riesgo de teratognesis de medicamentos antituberculosos
Riegos de control de infeccin durante el servicio obsttrico
Riesgo de transmisin al infante.
Mientras el uso de la PZA se evita en la TB frmacosusceptible, sta
se recomienda en casos de TB frmacorresistente durante el
embarazo.

128

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Pediatra
El tratamiento de la TB frmacorresistente en nios tiene una complejidad impredecible.
En ocasiones puede ser mas fcil que el tratamiento de un adulto, pero en otras resulta
mucho ms difcil.
Elementos que la hacen ms fcil

Elementos que la hacen ms difcil

Los nios con TB


frmacorresistente casi siempre se
han contagiado de un adolescente
o adulto y no se debe a aos de una
terapia ineficaz. Lo anterior significa
que sus cuerpos tienden a ser
fuertes y saludables cuando se
inicia el tratamiento.

Los nios ms pequeos tienen


mayor probabilidad de desarrollar
una meningitis tuberculosa.

Los nios tienen pocos organismos


de M. tuberculosis en sus tejidos
enfermos en comparacin con los
adolescentes y adultos, haciendo
que la amplificacin de la
resistencia al tratamiento sea
mucho menos probable.
En algunos casos de TB
diagnosticada en nios, sta ya
ha sido controlada por su propio
sistema inmune.
Los nios tienden a tolerar mejor
que los adultos los medicamentos
de segunda lnea necesarios para el
tratamiento de la TB
frmacorresistente.

Es difcil obtener buenas muestras


clnicas para confirmar a travs de
cultivo, pruebas de susceptibilidad
y monitoreo clnico.
Los medicamentos antituberculosos
no estn disponibles
comercialmente en presentacin
infantil.
Es ms difcil monitorear la
toxicidad de los medicamentos en
nios.
Es difcil persuadir a un nio para
que tome medicamentos, mucho
ms difcil es persuadirlos para que
tomen mltiples medicinas de mal
sabor pulverizadas y mezcladas en
vehculos pegajosos y dulces
durante dos o ms aos.

Cultivos
Menos del 25% de los nios son tratados para la TB basndose en cultivos
positivos.
Si hay sospecha de TB frmacorresistente, evale de manera agresiva y haga pruebas de cultivo al nio, asimismo busque todos los casos origen posibles a los
que el nio haya estado expuesto.
Los nios mayores (> 5 aos) pueden producir algunas veces esputo por
induccin con una nebulizacin salina hipertnica y una orientacin cuidadosa. La induccin de la expectoracin con succin de la orofaringe posterior,
tambin pude ser utilizada en nios pequeos.
En el caso de nios muy pequeos con TB pulmonar, es posible usar para
el cultivo de BAAR, el moco que algunas veces se obtiene de la aspiracin
gstrica que se les realiza a primera hora de la maana. (Para obtener instrucciones completas sobre aspiracin gstrica, refirase a la siguiente pgina en la
web: www.nationaltbcenter.edu/pediatric_tb, y haga clic en el botn recursos ubicado en el lado izquierdo). Usualmente se consideran tres muestras de esputo o
aspiracin gstrica para obtener los mejores resultados. La primera aspiracin

Pediatra

Nota: Un
cultivo
negativo
nunca
descarta la
tuberculosis.

SITUACIONE S ESP ECIALES

129

gstrica recolectada es la que proporciona los mejores resultados y debe ser tomada en cuenta cuidadosa y seriamente. Desafortunadamente, a pesar de las mejores
tcnicas de recoleccin, menos del 50% de los cultivos resultan positivos (este
porcentaje es mayor en infantes ms jvenes). Por lo tanto, los resultados del cultivo slo sirven si son positivos. Las aspiraciones gstricas ocasionalmente son
positivas en nios con meningitis tuberculosa.

Debido a la
escasez de
datos clnicos y
la imposibilidad
de describir
completamente
la enfermedad
de TB peditrica, la accin
ms prudente
para tratar a
un nio con TB
frmacorresistente es usar
los mismos
principios que
en el adulto y
asesorarse con
un experto.

Las muestras del lavado broncoalveolar (BAL) generan un resultado un


poco menor que las muestras de la aspiracin gstrica. Un BAL puede ser
muy til especialmente en nios enfermos, en aquellos en que el diagnstico de TB
no est confirmado, o en quienes la sospecha de frmacorresistencia es muy alta.
Un nio mayor puede y debe ser monitoreado durante el tratamiento con muestras seriales de esputo, pero las muestras seriales de aspiracin gstrica raramente son vlidas
debido a lo poco que aportan a los resultados. Si el paciente est sedado por alguna otra
razn o procedimiento, recolecte un aspirado gstrico para evitar ms molestias.
Otras muestras que pueden ser analizadas (particularmente en nios en los que se sospecha una TB extrapulmonar) son:
La biopsia excisional de ndulos linfticos, hueso y otros tejidos tienen
mejores posibilidades de cultivar M. tuberculosis que las muestras obtenidas por aspiracin. El cirujano y personal de la sala de operaciones no deben
olvidar de mandar el espcimen en un recipiente estril y sin formol.
Si hay sospecha de meningitis, debe recolectarse lquido cefalorraqudeo.
Los volmenes a enviarse deben ser mucho ms grandes con el fin de incrementar
el resultado de la baciloscopa y cultivos
Los cultivos de micobacterias en sangre y orina son algunas veces positivos en nios con TB diseminada (contacte a su laboratorio para obtener los
recipientes apropiados para el procesamiento de las muestras de sangre).

Tratamiento
No existen ensayos controlados para el tratamiento de la TB frmacorresistente en nios.
Debido a la escasez de datos clnicos y la imposibilidad de describir completamente la
enfermedad de TB peditrica, la accin ms prudente para tratar a un nio con TB frmacorresistente es usar los mismos principios que en el adulto y asesorarse con un
experto.
Basados en pequeas series y en la experiencia con los pacientes adultos, se recomiendan los siguientes esquemas de tratamiento:

TB monorresistente a la isoniacida (INH) en nios


Seis meses de rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB). A veces es necesario un tratamiento ms largo (de 9 a 12 meses) si el paciente tiene una respuesta lenta
a la terapia.

TB monorresistente a la PZA en nios


Frecuentemente causada por la M. bovis. La M. bovis puede transmitirse desde un adulto infeccioso, pero es ms comn adquirirla por la ingestin de productos lcteos no
pasteurizados. El espectro de la enfermedad tuberculosa causado por M. bovis es igual
al causado por M. tuberculosis, pero existe una frecuencia desproporcionada de adeno-

130

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

patas (en particular intrabdominales y cervicales). El tratamiento para la TB por M. bovis


es de 2 meses de INH, RIF y EMB; seguidos de al menos 7 meses de INH y RIF (puede
ser una sola vez por DOT dos veces por semana). La duracin de la terapia debe extenderse para la TB por M. bovis en caso de que el paciente experimente una respuesta
clnica lenta.

TB multifrmacorresistente en nios
Existen varias series publicadas, en su mayora de Nueva York, Sudfrica, y recientemente Per. Los nios sudafricanos fueron tratados con 4 5 medicamentos (al menos 2
3 medicamentos de los que se presuma que el asilado del caso origen era susceptible)
por un perodo de 9 a 12 meses. No se identificaron casos de enfermedad diseminada.
Todos los nios se mejoraron despus de 30 meses de seguimiento. Los autores de
Nueva York recomendaron un tratamiento de 1 ao para las formas de TB no tan graves
o que no amenazan con la muerte, y un mnimo de 18 meses de tratamiento para formas
de TB graves y que amenazan con la muerte.
Entre los 38 nios peruanos en tratamiento para tuberculosis MDR, un 29% tenan hallazgos radiogrficos severos. Todos recibieron tratamiento con al menos cinco medicamentos incluyendo un inyectable por un mnimo de 6 meses despus de la conversin del
cultivo y una fluoroquinolona por la duracin del tratamiento. La duracin total del tratamiento fue entre 18 y 24 meses. Muchos nios presentaron efectos colaterales (42%),
pero todos fueron manejables sin interrumpir el tratamiento por ms de 5 das. No se
observaron molestias en articulaciones ni msculo esquelticas. La curacin o la probable cura se logr en el 95% de estos nios.
En ausencia de datos eficaces de estudios aleatorios y controlados, los siguientes son los
principios generalmente aceptados para el tratamiento de la tuberculosis MDR en nios:
Para la TB multifrmacorresistente, deben emplearse al menos 4 medicamentos a los que el aislado es susceptible, incluyendo las fluoroquinolonas y
los agentes inyectables.
Deben usarse como mnimo 3 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible por no menos de 18 meses.
En el caso de los nios sintomticos o con enfermedad radiogrfica extensa, el tratamiento debe continuarse por mnimo 18 meses despus de
empezar a mostrar mejora clnica o radiogrfica.

Pediatra

SITUACIONE S ESP ECIALES

131

Administracin de los medicamentos


Muy pocos medicamentos antituberculosos estn disponibles en
preparaciones lquidas o en tabletas pequeas apropiadas para la
dosificacin peditrica y por lo general:
Las dosis aproximadas de medicamentos son adecuadas. Es imposible lograr dosis exactas de fragmentos de pldoras y de porciones de cpsulas. Si la dosis del nio es de 100 mg y el medicamento viene en tabletas
de 250 mg, 2 tabletas proveern 5 dosis. Cualquier pequea discrepancia
en la dosificacin se equilibrar con las dosis siguientes.
Corte las tabletas en fragmentos aproximados (congele la etionamida
en una bolsa plstica pequea antes de dividirla en fragmentos), para nios
ms pequeos pulverice los fragmentos.
Agite las cpsulas abiertas y aproxime las fracciones para las
dosis.
Mezcle las tabletas pulverizadas o el contenido de la cpsula en una
cantidad pequea del vehculo.
Dle a probar al menor una pequea cantidad del vehculo antes que sea
mezclado con el medicamento, luego dle el medicamento mezclado
con el vehculo y posteriormente vuelva a darle el vehculo sin medicamento.
Algunos polvos se disolvern bien en el lquido y podrn pasar a travs
de una jeringa. Un dispensador con una abertura ms grande, como un
cuentagotas/gotero, es mejor que una jeringa y se administrar una
mayor proporcin del medicamento ya que no se quedar pegado en la
jeringa.
Si mezcla la medicina en un vehculo, utilice una cantidad pequea del
vehculo. El nio no desear tomar muchas cucharadas de los medicamentos. Muchos nios preferirn las pldoras o los grnulos pulverizados
si se les da en un vehculo suave.
Otra forma de hacerlo es poniendo una capa delgada de vehculo suave
en la cuchara, el polvo o el fragmento de la pldora encima, seguido por
otra capa de vehculo suave (haciendo un sndwich y previniendo que se
sienta el sabor de los medicamentos).
Inmediatamente despus de administrado el medicamento, d
comida fresca o una bebida para limpiar el paladar.
D premios e incentivos.
Algunos medicamentos pueden mezclarse en pequeas cantidades
de lquido para drselo a los bebs en un dispensador de medicamento especial similar a un tetero o chupete/chupn. Algunos bebs
chuparn el medicamento de un tetero mientras duermen como un acto
reflejo. A continuacin, dle agua en un tetero limpio con el fin de limpiarle la
boca.
Sea flexible, pero firme. Al nio se le deben dar algunas opciones, pero
nunca la opcin de tomar o no tomar el medicamento.
El mtodo de administracin probablemente tenga que ser cambiado durante el transcurso del tratamiento.

132

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Medicamentos especficos para la TB


(Ver Tablas 18,Dosificacin Peditrica de los Medicamentos).

Etambutol (EMB)
Utilcelo con precaucin en nios porque en adultos a quienes se les administraron
altas dosis de EMB desarrollaron toxicidad ptica. Aunque es difcil monitorear nios
en busca de signos de toxicidad ptica, no existen hasta el momento casos bien
documentados.
El EMB puede y debe usarse para tratar nios con TB frmacorresistente cuando el
asilado es susceptible.
La dosis recomendada de EMB para nios es de 15 a 25 mg/kg/da en una dosis
nica diaria. Debido a que la toxicidad ocular en adultos est directamente
relacionada con la dosificacin, muchos mdicos clnicos se sienten ms
tranquilos manteniendo la dosis cerca de 15 mg/kg. Esto es especialmente
vlido cuando el medicamento se est utilizando por muchos meses. Desafortunadamente, este medicamento funciona como bactericida solamente en las dosis
ms altas y los nios necesitan dosis ms altas que los adultos para alcanzar los
mismos niveles.
Dle instrucciones a las familias para que observen y detecten cualquier evidencia
de problemas en los ojos: Cuando el nio se frota los ojos o parpadea en exceso,
cuando se sienta muy cerca para ver la televisin o cuando tiene dificultad al coger
objetos. Incluso ofrzcale una galleta pequea y observe cuidadosamente como la
coge al recibirla. Un nio cuya visin ha cambiado no podr coger objetos
pequeos con tanta precisin como lo haca antes. Monitoree la agudeza
visual en los nios ms grandes por medio de los optotipos de Snellen y de herramientas para evaluar la visin del color (colorimetra).
El EMB viene en tabletas blancas de 100 mg y de 400 mg, las cuales pueden pulverizarse relativamente fcil y administrarse en lquido o comida. Tambin pueden
darse independientemente de la comida.

Etionamida
Los nios la toleran mejor que los adultos, con muchas menos molestias gastrointestinales (GI).
Dosificacin: 15 a 20 mg/kg/da en dosis nica diaria o en dosis divididas (mximo
1 gramo).
Para asegurar la tolerancia, empiece con pequeas dosis de aproximadamente 5
mg/kg una vez al da e incremente gradualmente la dosis cada 3 a 5 das. Despus
de unas pocas semanas de administrar la totalidad de la dosis dividida en dos dosis
al da, el nio puede intentar tomar la dosis en una dosis nica diaria con la comida.
La etionamida viene tambin en tabletas revestidas de 250 mg sin ranura. Si el nio
necesita una dosis parcial, la tableta puede congelarse y as partirse dentro
de una pequea bolsa plstica. Los fragmentos se usarn en las siguientes dosis
de manera que se consiga la dosis exacta en el transcurso de varias dosificaciones.
Al igual que con los adultos cuando toman etionamida, a los nios se les debe dar
un suplemento de piridoxina y debe monitorearse la funcin tiroidea.

Pediatra

SITUACIONE S ESP ECIALES

133

Cicloserina
Por lo general es bien tolerado por los nios, aunque han habido informes de efectos colaterales que afectan el sistema nervioso central (SNC).
Los niveles de los medicamentos no han sido tan consistentes como los que se
observan en los adultos, pero deben seguir siendo monitoreados con el fin de minimizar el riesgo de toxicidad.

Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas por lo general se han evitado en nios debido a que se han
observado artropatas en modelos animales. Miles de nios han recibido fluoroquinolonas (generalmente por cortos perodos de tiempo) y no se les han encontrado
artropatas o anormalidades seas. Algunos pacientes han sido monitoreados en
busca de toxicidad por fluoroquinolonas examinndolos histopatolgicamente, con
imagen de resonancia magntica (MRI) y ultrasonido, sin detectrseles daos seos
o en las articulaciones. Existen casos que informan de al menos 50 nios que han
sido tratados con fluoroquinolonas por un perodo mayor a 6 meses y no han presentado artropatas. Las tasas de artralgia reversible han sido similares a las de los
adultos.
Los lineamientos nacionales apoyan el uso de las fluoroquinolonas en el
tratamiento de nios con tuberculosis MDR si el medicamento es vital para
el esquema. Se recomienda a los padres y mdicos estar muy atentos a
quejas msculo esquelticas.
La levofloxacina posee una mejor actividad contra la TB que la ciprofloxacina (la
cual est autorizada para el tratamiento de infeccin en el tracto urinario en nios).
Se ha estudiado la levofloxacina en otitis media y en neumona adquirida en la
comunidad en nios. Basndose en datos anteriores de farmacocintica en nios y
extrapolando experiencias en adultos con TB frmacorresistente, se ha propuesto
la dosis de 10 mg/kg en una dosis nica diaria para nios de 5 aos o ms; y de 15
a 20 mg/kg/da, divididos en dos veces al da para los menores de 5. No existen
informes que establezcan la seguridad o eficacia de las fluoroquinolonas en el
tratamiento de la TB en nios. La levofloxacina viene en tabletas no ranuradas de
250 y 500 mg. Tambin actualmente se encuentra disponible una suspensin de 25
mg/ml (aprobacin basada en los datos de boequivalencia generados en adultos).
No existen publicaciones de farmacocintica y seguridad de la moxifloxacina en
nios
El uso a largo plazo de las fluoroquinolonas puede promover el desarrollo de Estreptococo pneumoniae resistente a las quinolonas. Aunque por lo general los nios no
son tratados con fluoroquinolonas ante la sospecha de enfermedad neumocxica,
sus familiares adultos s. Por lo tanto, debe considerarse la posibilidad de enfermedad neumocxica resistente a las fluoroquinolonas.
Las fluoroquinolonas no estn autorizadas para ser usadas en nios muy pequeos debido a que se han observado artropatas en modelos animales. El uso de las fluoroquinolonas en nios debe hacerse con el previo consentimiento escrito por parte de los padres.
Los padres y todas las personas encargadas del cuidado del nio deben estar atentos a
cualquier signo o sntoma de toxicidad, incluyendo dolor en las extremidades, hinchazn
o cualquier clase de limitacin en los movimientos.

134

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Para-aminosalicilato (PAS)
El PAS est comercializado en una formulacin de grnulos con buena tolerancia.
Los paquetes de grnulos contienen 4 gramos de PAS.
La dosis peditrica es de 200 a 300 mg/kg/da divididas en 2 a 4 dosis (la mayora
de los nios pueden tolerar la dosis dividida tan slo en 2 dosis diarias). La dosis
diaria mxima es de 10 g.
Aplane el paquete de grnulos de tal modo que se dispersen uniformemente dentro del mismo. El paquete puede seccionarse con el fin de aproximar la dosis necesaria, Ej.: Crtelo en 4 cuadrantes para dosis de 1 gramo.
Los grnulos pueden ser esparcidos encima o mezclados con una pequea cantidad de comida suave y as se toleran mejor. Algunos expertos dosifican el PAS con
comidas cidas para mejorar su absorcin.

Medicamentos inyectables
Los medicamentos inyectables son la base en el tratamiento de la tuberculosis
MDR en adultos y deben incluirse en el tratamiento de nios.
Mientras la mayora de los adultos eligen recibir los medicamentos intramuscularmente, a muchos de los nios se les debe mantener un catter intravascular permanente para uso en perodos prolongados. Los catteres puestos percutneamente funcionan bien en algunos nios, para los ms chicos por lo general es mejor
un catter tipo Broviac puesto quirrgicamente para que les dure durante los meses
del tratamiento.
Los nios que reciben aminoglucsidos o capreomicina deben supervisarse, al igual
que los adultos, con pruebas auditivas y vestibulares. Tambin deben examinrseles la funcin renal.

Pediatra

SITUACIONE S ESP ECIALES

135

Tabla 18: Dosificacin peditrica de los


medicamentos
Las siguientes tablas estn diseadas para ayudar a los mdicos clnicos a elegir las
dosis peditricas basndose en fracciones de tabletas y cpsulas.
Estas son las dosificaciones aproximadas. Si una fraccin de la tableta se administra en una sola dosis y el restante es dado en las siguientes dosificaciones, la
dosis exacta se administrar en una serie de dosis. No importa si cada dosis
individual es exacta, de hecho, nunca lo sern.

TABLA 1.

ISONIACIDA

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de isoniacida 1015 mg/kg


Libras

Milgramos

Tabletas 100 mg

Tabletas 300 mg

35

6.611

50 mg

1/2

57.5

1116.4

75 mg

3/4

7.510

16.522

100 mg

1015

2233

150 mg

1/2

1520

3344

200 mg

sobre 20

sobre 44

300 mg

La dosis mxima diaria de isoniacida es de 300 mg.

TABLA 2.

RIFAMPICINA

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de rifampicina


generalmente dosis de 1217 mg/kg
Libras

Milgramos

Cpsulas 150 mg

Cpsulas 300 mg

47.5

916

75 mg

1/2

7.512.5

1727

150 mg

12.517.5

2838

225 mg

1 1/2

17.525

3955

300 mg

2535

5577

450 mg

sobre 35

sobre 77

600 mg

La dosis mxima diaria de rifampicina es de 600 mg

136

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Dosificacin peditrica de los medicamentos


TABLA 3.

PIRAZINAMIDA

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de pirazinamida de 2040 mg/kg


Libras

Milgramos

Tabletas 500 mg

36.25

6.613

125 mg

1/4

6.2512.5

1427

250 mg

1/2

12.520

2744

500 mg

2027

4459

750 mg

1 1/2

2735

5977

1000 mg

3546

77101

1250 mg

2 1/2

4654

102119

1500 mg

5462

119136

1750 mg

3 1/2

sobre 62

sobre 136

2000 mg

Dosifique a los nios obesos de acuerdo al peso magro del cuerpo


La dosis mxima diaria de pirazinamida es de 2 gramos

TABLA 4.

ETAMBUTOL

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de etambutol 1525 mg/kg


Libras

Milgramos

Tabletas 100 mg

Tabletas 400 mg

46

913

100 mg

68

1417

150 mg

1 1/2

812.5

1827

200 mg

12.517.5

2838

300 mg

17.522.5

3949

400 mg

22.527.5

5060

500 mg

27.532.5

6171

600 mg

32.537.5

7282

700 mg

37.555

83121

800 mg

5675

123165

1200 mg

Dosifique los nios obesos de acuerdo al peso magro del cuerpo


La dosis mxima diaria de etambutol es de 2.5 gramos

Pediatra

SITUACIONE S ESP ECIALES

137

Dosificacin peditrica de los medicamentos


TABLA 5.

CICLOSERINA

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de cicloserina 1020 mg/kg dividida dos


veces al da
Libras

Milgramos

Cpsulas 250 Mg

812

1726

83 mg VO dos veces al da

1/3 VO dos veces al da

1216

2735

125 mg VO dos veces al da

1/2 VO dos veces al da

1625

3555

166 mg VO dos veces al da

2/3 VO dos veces al da

2538

5584

250 mg VO dos veces al da

1 VO dos veces al da

sobre 38

Comience con 1 cpsula (250 mg) dos veces al da. Si el


nivel es menor a 25 mcg/ml, considere la dosis total
diaria de 750 mg divididos en 2 dosis

La dosis mxima diaria de cicloserina es de 1 gramo

TABLA 6.

ETIONAMIDA

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de etionamida 1520 mg/kg divida


dos veces al da
Libras

Dosis inicial

Tamao de la dosis

Dosis final

8.411

18.524

82.5 mg VO
al acostarse

1/3 tableta

82.5 mg VO
dos veces al
da

11.116.6

2436.5

125 mg VO
al acostarse

1/2 tableta

125 mg VO
dos veces al
da

16.720

36.544

165 mg VO
al acostarse

2/3 tableta

165 mg VO
dos veces al
da

2025

4455

187 mg VO
al acostarse

3/4 tableta

187 mg VO
dos veces al
da

2533.3

5573

250 mg VO
al acostarse

1 tableta

250 mg VO
dos veces al
da

sobre 33.3

sobre 73

250 mg VO
al acostarse

1 tableta

250 mg VO
dos veces al
da
500 mg VO al
acostarse

La dosis mxima diaria de etionamida es de 1 gramo

138

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Dosificacin peditrica de los medicamentos


CAPREOMICINA/AMIKACINA/KANAMICINA/
ESTREPTOMICINA

TABLA 7.

Medicamento

Dosis diaria

Capreomicina/Amikacina/Kanamicina

1530 mg/kg/da hasta 1 gramo IV o IM

Estreptomicina

2040 mg/kg/da hasta 1 gramo IV o IM

La dosis mxima diaria es por lo general de 1 gramo, pero a un nio grande y


corpulento se le debe tratar como a un adulto

TABLA 8.

PARA-AMINOSALICILATO (PAS)

Peso del nio


Kilgramos

Dosis diaria de PAS 200300 mg/kg/da en dosis


divididas
Libras

Gramos

Paquete

810

1722

1 gr VO dos veces al da

1/4 paquete

1015

2234

1.5 gr VO dos veces al da


1 gr VO tres veces al da

3/8 paquete
dos veces al
da 1/4
paquete tres
veces al da

1520

3544

2 gr VO dos veces al da

1/2 paquete

2030

4566

3 gr VO dos veces al da

3/4 paquete

3040

6788

4 gr VO dos veces al da

1 paquete

sobre 40

sobre 89

5 gr VO dos veces al da

1 1/4 paquete

La dosis mxima diaria de PAS es de 10 gramos

Pediatra

SITUACIONE S ESP ECIALES

139

Resumen Pediatra
Los nios con TB frmacorresistente por lo general sufren menos
efectos colaterales que los adultos con los medicamentos
antituberculosos de segunda lnea.
La dosificacin de los nios con tabletas y cpsulas requiere
paciencia y creatividad.
Las fluoroquinolonas deben usarse con precaucin en nios
pequeos.
Los nios tienen una carga bacilar menor en comparacin con los
adultos. Mientras que algunas series reportan perodos ms cortos de
tratamiento para la tuberculosis MDR, por lo general la duracin debe
aproximarse a la de los adultos (al menos por 18 meses).
La TB frmacorresistente en nios debe ser tratada por los mdicos
y clnicas con mayor experiencia. Consulte con un experto en TB
peditrica a lo largo del tratamiento del paciente.

140

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

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144

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Monitoreo
de pacientes

Evaluacin inicial . . . . . . . 146


Documentacin . . . . . . . . 147
Monitoreo general . . . . . . 147
Monitoreo especfico . . . . 148
Administracin
de medicamentos . . . . . . 148
Absorcin
e interaccin . . . . . . . . . . 148
Peso, nutricin . . . . . . . . . 148
Abuso de sustancias y
salud mental . . . . . . . . . . 149
Sntomas respiratorios . . 150
Sntomas sistmicos . . . . 150
Frmacotoxicidad . . . . . . 151
Microbiologa . . . . . . . . . . 154
Concentracin de
los medicamentos . . . . . . 155
Radiografa . . . . . . . . . . . . 156

Herramientas
de monitoreo . . . . . . . . . . 158
1. Frmacograma . . . . . . 158
2. Plan de cuidado . . . . . 159
3. Hoja de flujo
de laboratorio . . . . . . . 160
4. Hoja de flujo
de bacteriologa . . . . . . 161
5. Hojo de flujo de
exmenes auditivo,
visual y vestibular . . . . 162

Referencias . . . . . . . . . . . . 163

145

El monitoreo cuidadoso de los pacientes


con TB frmacorresistente es esencial
tanto para su seguridad como para
completar con xito el tratamiento.
Evaluacin inicial
La importante y delicada tarea de monitorear a los pacientes con tuberculosis (TB) frmacorresistente empieza con una evaluacin inicial general y organizada. Esta evaluacin
incluye los mismos elementos que en los pacientes con TB frmacosusceptible:
La informacin demogrfica (nombre, direccin, fecha de nacimiento, raza, etnicidad, etc.)
La historia completa de TB (incluyendo los medicamentos, cirugas y complicaciones)
Antecedentes mdicos patolgicos (incluyendo medicamentos, alergias, historia
psiquitrica, estatus de VIH, diabetes y otros estados de salud ms complejos)
Antecedentes no patolgicos o sociales (incluyendo uso de sustancias y vivienda)
Informacin sobre el caso origen y los contactos (incluyendo historia de encarcelacin, residencias previas y contactos en el hogar)
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica minuciosa
Exmenes de laboratorio iniciales (incluyendo prueba serolgica para VIH y prueba
de embarazo).

Adopte un mtodo sistemtico para el monitoreo.

146

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Documentacin
Durante el proceso de ingreso, use un formulario estandarizado para organizar la informacin acerca de los tratamientos anteriores, evaluaciones y otros eventos importantes.

Un frmacograma

Frmacograma
Documente en un formato de tabla de fcil lectura,
los
tratamientos
mdicos
preFECHA:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO DE SALUD:
vios y actuales, peso, resultados microbiolgicos y radiolgicos; as como cualquier
otra informacin importante.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
drug-o-Gram

SUMMARY DATE:

NAME:

DOB:

HEALTH DEPARTMENT:

TREATING PHYSICIAN:

TREATMENT REGIMEN

Date

Refirase a la Herramienta de Monitoreo No. 1 (las herramientas de monitoreo se


localizan al final del captulo y en http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.
html)
Fecha

Peso

INH

RIF

PZA

EMB

SM

KM

AK

Wt.

INH

CM

RMP

PZA

EMB

PAS

SM

KM

AK

ETA

FILE NO:

BACTERIOLOGY

CM

PAS

ETA

LFX

LFX

OFX

CPX

CS

Date

spec

sm/cult

Comments

MDICO TRATANTE:

BAC

CS

Fecha

Muestra

BK/c

SUSCEPTIBILITY RESULTS
Date

Spec.

Lab

INH

RMP

PZA

EMB

SM

KM

AK

CM

PAS

ETA

LFX

OFX

CPX

CS

RFB

IMI

Reported

Otros documentos importantes que apoyarn a todos los miembros del equipo en el
monitoreo de los pacientes con la enfermedad frmacorresistente incluyen:
Plan de
mdR-TB caRe Plan
cuidado mdico

Un plan de cuidado mdico

Baseline

Initiation of
Treatment

CXR PA & lateral;


Compare to old films

Consider CT and
alternate views

CXR

Request/review old records

Physician
assessment

Physician assessment
q 1-2 weeks

Create drug-o-gram

Update drug-o-gram

Update drug-o-gram

Month 1

Month 2

Month 3

Physician assessment
q 1-2 weeks

Physician assessment
monthly

Month 4

CXR

Month 6

Month 9

CXR

Month 12

Month 18

Month 24

CXR, Consider CT

CXR

CXR, Consider CT

TST
Report case to LHD

CBC, LFTs, K+, Ca++, Mg++, Creat Clearance serially as indicated (see chapters 6&7)

CBC, metabolic panel, 24


creatinine clearance*;
review prior abnormal labs

Describe los eventos importantes de monitoreo requeridos durante el transcurso


del tratamiento y despus de que el tratamiento se ha descontinuado.

Baseline TSH
(cycloserine / ethionamide)
Review prior sputum results.
Repeat sputum
Review susceptibilities;
request extended
susceptibility tests
Infection control/isolation
Consider insertion of
indwelling catheter

Asegura que no se descuiden ninguno de los elementos del plan de cuidado y stos
puedan revisarse para anticipar eventos futuros.

Evaluate for
treatment

If HIV+: CD4, viral


load

HIV serology with pre/post


test counseling

Sputum q a.m. x3
days
Follow-up pending
susceptibilities
Continue until culture
negative x3
(see chapter 8)
Aminoglycoside
and/or Capreomycin
IV (IM) 5-7 days/wk
4-6 oral drugs
DOT initiated/pt
educated

TSH q 3 mo Synthroid if elevated


TSH

Sputum x3 q 2 weeks
until smear-negative

Consider peak/trough
drug levels**

Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative

Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative

Sputum x1-2 q 1 mo
Repeat serially for
persistently positive
cultures

Repeat susceptibility if
sputum culture-positive

Consider peak/trough
drug levels**

Consider peak/trough
drug levels**

to 3x/wk after
2-6 months

Discontinue after
culture-negative
6-12 months
Consider peak drug
levels**

Consider peak drug


levels**

Consider peak drug


levels**
Educate as needed

Pyridoxine 100-150 mg
(or more)
Baseline weight

As long as
ethionamide or
cycloserine given

Weigh monthly

Weigh 2x/week
Nutritional
supplement as needed (Not within 2 hours of uoroquinolone)
Nutritional
Audiogram/vestibular screen. Continue
monthly as long as aminoglycoside/capreomycin given
assessment
Vision and color discrimination screens monthly while EMB, clofazimine, or rifabutin used

Para ver un ejemplo de plan de cuidado que puede ser personalizado para cada
paciente, refirase a la Herramienta de Monitoreo No. 2.
Las hojas de flujo para el monitoreo pueden registrar el Fecha
progreso
en las
pruebas
sanguMuestra Lab
INH
RIF
PZA EMB
SM
KM
neas, resultados bacteriolgicos y exmenes de audicin, visin y vestibulares. Para
ejemplos de estas hojas de flujo refirase a las Herramientas de monitoreo 3, 4 y 5. Herramientas de apoyo adicionales para el monitoreo pueden encontrarse en http://sntc.
medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html en formatoClavePDF
y Excel (pueden ser modifide Tratamiento:
cadas y/o tambin escribir en ellas).

Assess & Address

Substance abuse/psychosocial factors inuencing compliance

Complete contact eval (LHD)

* 24 hr. creatinine clearance if any elevation of creatinine or any question of renal compromise. Repeat if change in renal function.
** Some experts document drug levels for all patients. Adjust dose or interval and repeat as needed.

Adapted from Tuberculosis Resource and Education Center


www.tdh.state.tx.us/tcid/TB-Education-Ctr.htm

RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD
AK

CM

PAS

ETA

LFX

CS

RFB

Reporte

Ad

Monitoreo general
El monitoreo general y el fortalecimiento de la relacin con el paciente se efecta a travs
de cada encuentro con ste.
Los pacientes hospitalizados son monitoreados al menos diariamente por los mdicos y otros prestadores de servicios de salud
Los pacientes externos son monitoreados:
De 5 a 7 das por semana por personal que administra la terapia directamente
observada (DOT)
Por mdicos:
Cada semana o semana por medio al comienzo del tratamiento
Mensualmente despus de que las cosas empiezan a mejorar
Ocasionalmente o con menos frecuencia en el segundo ao del tratamiento
Por el personal de enfermera, trabajadores sociales, audilogos, etc., segn lo
necesario.

Doc u m en tac in

MONITOREO DE PACIENTES

147

El monitoreo directo y activo incluye la recoleccin de cultivos, exmenes de sangre,


imgenes radiogrficas, pruebas audiolgicas y exmenes fsicos. El monitoreo indirecto
incluye la observacin del estado emocional y mental del paciente, etc.

Monitoreo especfico
Ningn detalle
respecto de la
administracin
de los medicamentos debe
suponerse
o dejarse a
la suerte.

Administracin de medicamentos
Idealmente, todos los tratamientos para la TB deben darse por medio de DOT, lo cual
incluye observar al paciente tomarse los medicamentos. El tratamiento para la tuberculosis MDR debe administrarse obligatoriamente por medio de DOT (incluyendo el suplemento de piridoxina). Las dosis de los fines de semana, los medicamentos administrados
ms de una vez al da y los tolerados solamente a la hora de acostarse sern un desafo
para la programacin. Deben hacerse todos los esfuerzos por observar la ingesta de
cada dosis de los medicamentos. Esto puede requerir de la hospitalizacin del paciente
durante la primera fase de ajuste.

Pregunte a los pacientes de manera rutinaria:


Cmo se tom el medicamento?
Se tom usted el medicamento alrededor de la misma hora en que
ingiri productos lcteos, anticidos o vitaminas?
(Esto inhibe la absorcin de las fluoroquinolonas)
Vomit usted despus de haberse tomado el medicamento?
Los niveles sricos del medicamento y otros exmenes de laboratorio (elevacin de cido
rico en pacientes que reciben pirazinamida [PZA]) pueden ser claves para la exactitud
de la dosificacin.

Absorcin e interaccin de los medicamentos


El VIH y otros sndromes diarricos y de mala absorcin afectan la absorcin del medicamento y perjudican el tratamiento. Monitoree pacientes con riesgo de baja absorcin por
sntomas de diarrea y otros cambios.
Muchos medicamentos interfieren y/o contribuyen a que exista toxicidad con el tratamiento para la TB. Monitoree los pacientes en la medida en que empiezan nuevos medicamentos. Esto debe incluir medicamentos disponibles en el mercado sin prescripcin
mdica, como la difenhidramina, los suplementos vitamnicos, los anticidos y los suplementos alternativos o herbales.

Peso y nutricin
Muchos pacientes con TB sufren de desnutricin. Esto se nota an ms en pacientes
que han desarrollado una enfermedad frmacorresistente a travs de aos de tratamientos fallidos. El peso y el estado nutricional son marcadores importantes para el estado de
la enfermedad. Atender estos factores es un aspecto importante del tratamiento.

148

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Monitoree el peso de los pacientes en el transcurso de la terapia


Optimice la nutricin de los pacientes desnutridos
Ofrezca a los pacientes hospitalizados comidas flexibles de su preferencia, tenga la
asesora de un nutricionista y ofrezca suplementos para la dieta
Algunos pacientes se sienten mejor y se benefician nutricionalmente mediante porciones ms pequeas pero ms frecuentes en el transcurso del da (mini-porciones)
Ocasionalmente, se requiere de la alimentacin por tubo para dar suplementos y
rara vez se usa la nutricin parenteral (en especial antes de una ciruga con el fin de
tener un mejor post-operatorio)
Cuando el paciente no est hospitalizado, manjelo con una atencin personalizada
a su estado nutricional. Algunos pacientes slo necesitarn que se monitoree su
peso, mientras que otros requerirn alguna clase de apoyo como por ejemplo, registro de alimentacin, pruebas nutricionales de laboratorio y consultas nutricionales permanentes
Algunos suplementos alimenticios (como Ensure) interfieren con la absorcin de las
fluoroquinolonas y por lo tanto debe ofrecerse 2 horas antes o despus del medicamento.

Abuso de sustancias y salud mental


Algunos pacientes con TB estn en mayor riesgo de abusar de sustancias y de tener
problemas mentales. Los programas de tratamiento de abuso de sustancias son un aliado importante para las clnicas de TB y sus prestadores de servicios de salud. A su vez,
el tratamiento de enfermedades de salud mental es de suma importancia para mantener
alineados a los pacientes que estn bajo terapia antituberculosa.
Monitoree de cerca el xito y/o recada de los pacientes con problemas de abuso
de sustancias durante el tratamiento contra la TB, con el fin de anticiparse a la
toxicidad (alcohol con isoniacida [INH] y cicloserina, metadona con rifamicinas, etc.)
y para evitar complicaciones en la adherencia.
Monitoree de cerca los sntomas de salud mental, en especial en pacientes que
reciben cicloserina. Las toxicidades ms comunes de la cicloserina son la depresin,
la psicosis e ideas suicidas. El uso de herramientas estandarizadas para la evaluacin y documentacin de sntomas de salud mental son de mucha ayuda. Dos
de estas herramientas son El Inventario de Depresin de Beck/Beck Depression
Inventory, disponible en ingls y espaol en Harcourt Assessment, San Antonio, TX;
http://harcourtassessment.com); y las herramientas del Instituto de la Familia Latina
(Latino Family Institute en Oak Park, IL. Telfono: (708) 445-0480).
Incluso pacientes que no tengan problemas de salud mental subyacentes necesitarn soporte en este aspecto y monitoreo durante el prolongado y arduo tratamiento contra la TB frmacorresistente. La depresin situacional afectar a muchos y
puede ser muy debilitante. Monitoree a los pacientes en busca de estos sntomas y
proporcione el apoyo necesario.

La educacin continua sobre la TB es esencial


La mayora de las personas podrn procesar poca informacin cuando son diagnosticadas, o durante
el perodo de tratamiento. La constante educacin y el apoyo ayudarn a los pacientes y a sus familias
a anticipar la toxicidad y a tolerar los inconvenientes durante el largo tratamiento.

m on itoreo espec f ic o

MONITOREO DE PACIENTES

149

Sntomas respiratorios
Establezca una rutina para monitorear la tos de los pacientes, su estado respiratorio
y produccin de esputo. La mayora de los sntomas respiratorios de los pacientes
mejoran en las primeras semanas del tratamiento efectivo. Incluso la mayora de los
pacientes que siguen un tratamiento apropiado contra la tuberculosis MDR, mejorarn sintomticamente entre las 3 y 6 semanas de haberlo iniciado.

Estudie la falta de mejora o el retorno de sntomas


respiratorios despus de una mejora inicial. Considere todas
estas posibilidades:
Algunos pacientes tendrn alguna otra infeccin respiratoria o
proceso (malignos entre otros).
Algunos pacientes no se adhieren al tratamiento o no alcanzan los
niveles teraputicos necesarios.
Algunos pacientes experimentarn fracaso durante el tratamiento
contra la TB:
Repita cultivos y pruebas de susceptibilidad
Considere un cambio en el esquema (nunca aada un slo
medicamento a un esquema ineficaz)
Interprete los sntomas respiratorios en el contexto de todo el cuadro
clnico: Curva febril, ganancia de peso, otros sntomas sistmicos,
enfermedades intercurrentes, respuesta microbiolgica al tratamiento,
etc.

Sntomas sistmicos
Monitoree los siguientes sntomas bsicos que afectan comnmente a los pacientes
con TB:
Fiebre
Apetito
Energa
Otros sntomas pueden relacionarse con el lugar especfico de la enfermedad tuberculosa y deben monitorearse basndose en los hallazgos de base. Por ejemplo,
dolor de cabeza, vmito y cambios neurolgicos que se advierten cuando est
afectado el sistema nervioso central (SNC).
Examine en busca de sntomas de condiciones comrbidas, especialmente de
VIH.
En tanto que la reconstitucin inmune inicial puede exacerbar la enfermedad tuberculosa, a largo plazo la salud del paciente y la posibilidad de curar la TB depende del exitoso tratamiento del VIH. Evitar o al menos identificar los problemas asociados, as como las infecciones oportunistas, contribuir al xito del tratamiento
antituberculoso; particularmente, problemas gastrointestinales (GI) relacionados
con VIH que contribuyen notoriamente a la limitada absorcin de los medicamentos, al fracaso teraputico y a la ampliacin de la resistencia.

150

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Frmacotoxicidad (Ver Tabla 1)


Advierta a cada paciente al inicio de cualquier tratamiento antituberculoso que la
toxicidad es una reaccin esperada.
Incluso los pacientes tomando la monoterapia de INH con frecuencia sienten
malestar en las primeras semanas del tratamiento. Si los pacientes no prevn
esta reaccin y no se les insiste en que esto mejorar, con frecuencia interrumpirn el tratamiento.
Examine los pacientes en busca de toxicidades generales y especficas en cada
visita mdica (incluyendo durante los encuentros para la DOT).
Los pacientes con TB frmacorresistente experimentarn muchas ms toxicidades que los pacientes tratados por TB frmacosusceptible. La mayora de las
terapias antituberculosas de segunda lnea producen toxicidades significativas.
Ayude al paciente a entender:
Que se sentir peor antes de empezar a sentirse mejor
Que los sntomas de la toxicidad mejorarn
Que hay algunas cosas que pueden hacerse para minimizar los sntomas
de la toxicidad
A largo plazo, el tratamiento curar la enfermedad, salvar la vida del
paciente y prevendr su transmisin a sus seres queridos.
Antes de retirar un medicamento de un esquema tome las medidas necesarias para
minimizar la toxicidad y ayudar a los pacientes a tolerarla. En muchos casos, no
existen medicamentos alternativos para reemplazarlos.
Cambie los horarios de la dosis para minimizar la toxicidad.
Administre el medicamento a la hora de acostarse.
Dosifique algunos medicamentos con las comidas.
Los niveles sricos de los medicamentos son, en muchas ocasiones, de
gran ayuda. Esto est mejor documentado en la cicloserina. Mantener el nivel
por debajo de 35 mcg/ml evita efectos secundarios del SNC.
Refirase al Captulo 7, Reacciones Adversas, para tratamientos especficos
de los eventos adversos.

Advertencia: Aunque algunos medicamentos pueden continuarse de


manera segura, un paciente que sufre de toxicidad vestibular por causa de un
aminoglucsido o capreomicina, no debe recibir este tipo de medicamentos en
el futuro.

m on itoreo espec f ic o

MONITOREO DE PACIENTES

151

El monitoreo rutinario de toxicidad en pacientes con tuberculosis MDR, con frecuencia


incluye lo siguiente (refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos):
Obtenga biometra hemtica completa al inicio y de manera intermitente, como se
indica clnicamente.
Obtenga el valor de la creatinina dos veces por mes al menos al inicio, y mensualmente en pacientes que reciben aminoglucsidos o capreomicina. Interprete los
valores de creatinina cuidadosamente en pacientes con poco peso, mayores de 50
aos de edad y en diabticos (la creatinina por encima de 1.0 mg/dl es elevada en
esos pacientes). La eliminacin de la creatinina basal debe documentarse en personas con un nivel srico mayor del esperado, o si surgen motivos de preocupacin.
Realice pruebas de funcin heptica mensualmente (AST, ALT, Bilirrubina total).
Monitoree mensualmente el potasio, calcio y magnesio en pacientes que reciben
capreomicina y aminoglucsidos.
Realice una prueba de la funcin tiroidea (TSH) inicial y cada 3 meses para pacientes
que reciben etionamida o PAS. Monitoree la TSH con mayor frecuencia si se presentan sntomas de hipotiroidismo o si el valor de referencia muestra anormalidades.
Administre terapia de hormona tiroidea de reemplazo si se comprueba el hipotiroidismo.
Realice mensualmente pruebas de audiologa y de la funcin vestibular en pacientes
que reciben aminoglucsidos o capreomicina (la cicloserina/fluoroquinolonas
pueden producir mareo o zumbidos en los odos).
Realice mensualmente exmenes de agudeza visual y discriminacin del color y
est atento a cualquier signo de uvetis en pacientes recibiendo EMB, rifabutina y
clofazimina.

152

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

TABLA 1.

Efectos colaterales comunes de los medicamentos antituberculosos.

Efecto secundario

Efecto secundario GI

Cefalea

Problemas dermatolgicos

Medicamento

Etionamida

Clofazimina

Fluoroquinolonas

Rifabutina

Para-aminosalicilato (PAS)

Aminoglucsidos

Fluoroquinolonas

Etambutol (EMB)

INH

Etionamida

Cicloserina

Clofazimina

PAS

Cicloserina

Etionamida

INH

EMB

Rifabutina

Clofazimina

Fluoroquinolonas

INH

PAS

Rifabutina

Fluoroquinolonas

Etionamida

Rifampicina (RIF)

PZA

INH

Etionamida

Cicloserina

Fluoroquinolonas

Fluoroquinolonas

RIF

PZA

INH (anticuerpo antinuclear positivo

Rifabutina

EMB

Dosis alta de INH

Rifabutina

Linezolida

Clofazimina

Aminoglucsidos

Capreomicina

Cicloserina

Fluoroquinolonas

Fotosensibilidad
Hepatotoxicidad
(los sntomas ms tempranos son
anorexia y malestar, despus dolor
abdominal, vmito e ictericia)
Cambios de comportamiento

Msculo esquelticos, articulares y


tendones

Cambios visuales, dolor en los ojos,


cambio en la visin del color
Prdida de la audicin, zumbidos en los
odos, toxicidad vestibular

Mareo

[ANA])

Aminoglucsidos/capreomicina
(como manifestacin de toxicidad
vestibular)

INH

Cicloserina

Etionamida

Linezolida

Hipotiroidismo

Etionamida

PAS

Hipopotasemia/hipomagnesemia

Aminoglucsidos

Capreomicina

Neuropata perifrica

Los medicamentos escritos en negrita causan este efecto ms comnmente.


Para ver toxicidades especficas del medicamento, refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.

m on itoreo espec f ic o

MONITOREO DE PACIENTES

153

Microbiologa
La respuesta microbiolgica al tratamiento contra la TB es esencial
en pacientes adultos con enfermedad pulmonar. Incluso en pacientes
con tuberculosis frmacosusceptible, la pronta conversin del cultivo a negativo es una
corroboracin y permite el uso de un tratamiento antituberculoso menos prolongado. Para
pacientes con TB frmacorresistente, es mucho ms importante monitorear el esputo para
determinar baciloscopa y cultivos positivos.

Algunos expertos basan la duracin de la terapia y el uso de medicamentos inyectables


en el tiempo de esterilizacin.
Monitoree de manera serial durante las fases tempranas del tratamiento hasta que
el paciente tenga 3 baciloscopas negativas.
Los lineamientos nacionales sugieren (despus de la conversin baciloscpica) el
monitoreo mensual, por baciloscopa y cultivo, durante todo el transcurso del
tratamiento de la tuberculosis MDR y al finalizar la terapia; as como el monitoreo
varias veces en los dos aos siguientes al tratamiento. Recolectando 2 muestras de
esputo con intervalos de 8 y 24 horas, reducir ostensiblemente el riesgo de resultados falsos-negativos en el cultivo del esputo. En el segundo ao del tratamiento
algunos programas se sienten tranquilos con recolecciones de muestra menos frecuentes.
En la mayora de los pacientes con tuberculosis MDR que eventualmente se curarn
de la enfermedad, sus cultivos se tornan negativos entre el tercero y cuarto mes de
tratamiento. Los pacientes cuyo esputo contina dando resultados positivos en
cultivo despus de 2 a 3 meses de tratamiento, deben ser reevaluados completamente, incluyendo las pruebas de susceptibilidad para descartar la posibilidad de
futuras resistencias.
Cuando el esputo est siendo recolectado, se requiere de atencin apropiada para el
control de la infeccin. El esputo debe recolectarse en un rea aislada y segura o en un
lugar descubierto. Si el paciente no puede expectorar espontneamente, indzcalo con suero salino hipertnico en un ambiente debidamente adaptado.

Cuando la basiloscopa o el cultivo positivo persisten


o recurren, revise y considere:
Adherencia a la terapia
Administracin y dosificacin apropiada
Absorcin de los medicamentos
Validez del esquema de medicamentos
Desarrollo de nuevas resistencias
Sntomas respiratorios y constitucionales
Hallazgos radiogrficos
Una posible penetracin deficiente de los medicamentos en reas localizadas (Ej.: Empiema, cavitacin con pared engrosada en un pulmn con
mala circulacin).

154

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

El monitoreo microbiolgico de la enfermedad extrapulmonar es ms difcil.


La orina, la sangre e incluso el lquido cefalorraqudeo son fciles y seguros de
obtener.
Las series de biopsias o aspiraciones son inconvenientes, costosas y riesgosas. Sin
embargo, si los pacientes no responden a la terapia, o si existe alguna razn para
sospechar que el tratamiento no est surtiendo efecto; considere la posibilidad de
repetir la recoleccin de muestras.
La recoleccin de cultivos en serie en nios tambin es muy difcil.
Las aspiraciones gstricas son la fuente principal de cultivo en nios con enfermedad pulmonar. Estos son solamente positivos en un 40% de los nios antes de iniciar el tratamiento.
Considere la repeticin del cultivo en el contexto de la respuesta clnica del paciente
a la terapia contra el rendimiento de la muestra.
Si el nio est sedado por alguna otra razn, recolecte la muestra de aspirado
gstrico. Si existe alguna duda de la amplificacin de la frmacorresistencia o fracaso teraputico, los resultados pueden ser beneficiosos.

Concentracin de los medicamentos


El papel exacto del monitoreo teraputico de los medicamentos (MTM) en el manejo de
TB frmacorresistente no ha sido estudiado extensamente. Un estudio reciente que estaba evaluando la eficacia de la isoniacida/rifapentina una vez a la semana en la fase de
continuacin del tratamiento, encontr una relacin entre las bajas concentraciones de
INH y el fracaso/recada. Muchos expertos creen firmemente en el uso rutinario del MTM.
Los expertos que rutinariamente usan niveles de medicamentos para manejar a sus
pacientes citan lo siguiente:
Los tratamientos antituberculosos de segunda y tercera lnea tienen un margen
teraputico mucho ms limitado. La concentracin srica teraputica sobre la concentracin mnima inhibitoria (MIC) es muy cercana al nivel que causa la toxicidad.
Una dosis de un medicamento puede algunas veces incrementarse si usted advierte que el nivel srico est muy por debajo del que causa la toxicidad.
Concentraciones elevadas del medicamento puede, algunas veces, distinguirse
antes de que el paciente sufra una toxicidad clnica substancial o discernible, permitiendo de esta manera modificar la dosis y evitar toxicidades peligrosas.
En los casos en que hay muy pocos medicamentos disponibles, el monitoreo de
medicamentos puede permitir maximizar la dosificacin, evitando la ampliacin de
la resistencia y optimizando la posibilidad de cura.
Las situaciones en las cuales se usa rutinariamente el monitoreo de las concentraciones
de los medicamentos son:
La concentracin de los aminoglucsidos, especialmente en pacientes con disfuncin renal. Los pacientes deben tener concentraciones mnimas por debajo de la
concentracin nefrotxica. La administracin de una dosis nica diaria usada para
el tratamiento de la TB, es rara vez un asunto de preocupacin para los pacientes
con una funcin renal normal. Algunos expertos monitorean rutinariamente la concentracin de los aminoglucsidos en todos los pacientes.
El monitoreo de la concentracin de cicloserina puede ayudar a predecir y minimizar
las reacciones adversas del SNC y a prevenir actividad convulsiva.

m on itoreo espec f ic o

MONITOREO DE PACIENTES

155

La concentracin del EMB puede ayudar a los pacientes con una insuficiencia
renal.
Para obtener detalles sobre los horarios de extraccin de sangre, procesamiento y envo
de muestras, refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos; y al Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.

Radiografas
Las respuestas radiogrficas son ms lentas que las respuestas clnicas y microbiolgicas.

Obtenga radiografas de trax rutinariamente:


Cada 3 a 6 meses
Al final del tratamiento
A los 6, 12 y 24 meses despus de haberse completado el tratamiento.
Algunas veces se requieren radiografas adicionales cuando el paciente tiene una descompensacin clnica o una enfermedad intercurrente. Para casos individuales pueden
ser tiles las tomografas computarizadas y vistas especiales (lordtica).
En particular, las tomografas computarizadas deben hacerse cuando se
necesita una evaluacin ms exacta debido a ciruga, duracin de la terapia o cuando se advierten cambios inexplicables en la radiografa de
trax.
Las tomografas computarizadas pueden ser particularmente tiles para los seguimientos
de ndulos linfticos y para la enfermedad del mediastino; as como tambin para los
cambios importantes en la pleura y parnquima. Una tomografa computarizada al finalizar el tratamiento es til en casos muy complejos con el fin de obtener una referencia para
futuros seguimientos. Las radiografas (placa simple, tomografa computarizada o imagen
por resonancia magntica [MRI]) son particularmente muy tiles en el monitoreo de la
respuesta de los pacientes en los cuales la enfermedad no puede seguirse microbiolgicamente:
Lesiones intracraneales
Abscesos
Enfermedad sea
Enfermedad pleural
Ndulos linfticos internos.

156

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
El monitoreo de los pacientes con TB frmacorresistente requiere
abordarse de una manera organizada y sistemtica. Algunas
herramientas tiles son el frmacograma y el plan de cuidados
mdicos, los cuales deben desarrollarse y personalizarse para cada
paciente.
Los elementos que requieren monitoreo incluyen:
Administracin de medicamentos
Peso y nutricin
Absorcin e interaccin de los medicamentos
Abuso de sustancias y salud mental
Sntomas respiratorios y constitucionales
Sntomas de frmacotoxicidad
Pruebas de sangre, exmenes visuales, audiolgico y pruebas
vestibulares
Bacteriologa
Monitoreo teraputico de los medicamentos
Radiologa.

Resu m en

MONITOREO DE PACIENTES

157

158

Muestra

Clave de Tratamiento:

Fecha

Fecha

FECHA:

Lab

Peso

INH

INH

RIF

RIF

NOMBRE:

PZA

PZA

EMB

EMB

SM

SM

KM

KM

AK

AK

PAS

ETA

LFX

CS

DEPARTAMENTO DE SALUD:

CM

PAS

ETA

LFX

CS

RFB

RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD

CM

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO:

Frmacograma

Fecha

No. DE ARCHIVO:

BK/cultivo

Adaptado de: LA County TB Control Program Drug-O-Gram.

Comentarios

BACTERIOLOGA

Reporte

Muestra

MDICO TRATANTE:

Herramienta de Monitoreo No. 1:

Frmacograma (Drug-O-Gram)

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Nota: Desde la publicacin de la segunda edicin en ingls de esta Gua, el Plan de cuidado mdico ha sido modificado. Para una versin actualizada de este, refirase a (http://www.heartlandntbc.org/click_counter.asp?u_link=mdr_tb_care_plan_sp.pdf&p=46)

Herramienta de Monitoreo No. 2:

Plan de cuidado mdico

h erram ien tas de m on it oreo

MONITOR EO DE PACIENTES

159

Herramienta de Monitoreo No. 3:


Hoja de flujo de laboratorio
Hemo

Fecha
WBC
Hbg
Hct
Plaquetas
ESR
Na+
K+
Ca++
ClMg++
Total Bili
Glucosa
CO2
Qumica

BUN
Creatinina
Acido rico
Alk Fsforo
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
T. Protena
Albmina
Colesterol
LDH
CPK
Amilasa

ABG

GGTP
PH
PCO2
PO2
HCO2
FIO2
Dens. espec.
Ph
Orina

Cetona
Glucosa
Protena
Hemo

TSH
PT
PTT

Nivel de
los medicamentos

Otro

Elim. de la Cr.

Adaptado de: LA County TB Control Program Lab Flow Sheet.

160

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Herramienta de Monitoreo No. 4:


Hoja de flujo de bacteriologa
Bacteriologa
Fecha de
recoleccin

Archivo No.
Fecha de
reporte

Espec.
No.

Fuente

BK

Cultivo

Laboratorio

Susceptibilidad y
comentarios

Una ficha de flujo bacteriolgico ms detallada se encuentra disponible en http://www.nationaltbcenter.edu

herram ien tas de m on itoreo

MONITOREO DE PACIENTES

161

Herramienta de Monitoreo No. 5:

Hoja de flujo de exmenes auditivo, visual y vestibular


Examen ptico
Snellen
Fecha

Ojo
Izquierdo

Ojo
Derecho

Exmenes neurolgicos

Color (Ishihara)
Ojo
Izquierdo

Ojo
Derecho

Examen vestibular
Rhomberg

Heel-to-toe/
Taln dedos

Post-toPoint

Audiograma
Odo
Izquierdo

Odo
Derecho

Adaptado de: Los Angeles County TB Program Eye/Ear Exam Flow Sheet.

162

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Referencias
American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR. 2003;52(RR-11):1-77.
Iseman MD. A Clinicians Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
Narita M, Hisada M, Thimmappa B, et al. Tuberculosis recurrence: multivariate analysis of serum levels
of tuberculosis drugs, human immunodeficiency virus status, and other risk factors. Clin Infect Dis.
2001;32(3):515-517.
Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis. Drugs. 2002;62(15):2169-2183.
Peloquin CA. Using therapeutic drug monitoring to dose the antimycobacterial drugs. Clin Chest Med.
1997;18(1):79-87.
Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1):73-105.
Weiner M, Burman W, Vernon A, et al. Tuberculosis Trials Consortium. Low isoniazid concentrations
and outcome of tuberculosis treatment with once-weekly isoniazid and rifapentine. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(10):1341-1347.

Ref eren c ias

MONITOREO DE PACIENTES

163

164

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Reacciones adversas
Introduccin . . . . . . . . . . . 166
Gastrointestinal . . . . . . . . 167
Dermatolgicas
e hipersensibilidad . . . . . . 172
Anomalas
hematolgicas . . . . . . . . . 177
Reacciones
medicamentosas
graves . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sndrome de
hipersensibilidad . . . . . . . 178

Neurotoxicidad . . . . . . . . . 180
Toxicidad del Sistema
Nervioso Central . . . . . . . 181
Ototoxicidad . . . . . . . . . . . 185
Toxicidad oftlmica . . . . . 186
Nefrotoxicidad . . . . . . . . . 188
Efectos adversos
musculoesquelticos . . . . 189
Otras reacciones
adversas . . . . . . . . . . . . . . 191
Referencias . . . . . . . . . . . . 193

165

Las reacciones adversas y la


frmacotoxicidad estn presentes en
todo tratamiento contra la tuberculosis
frmacorresistente.
Introduccin
El tratamiento para la tuberculosis (TB) frmacorresistente involucra el uso de mltiples
medicamentos y muchos pacientes experimentarn algn grado de dificultad en tolerarlos. No obstante, no se puede predecir la reaccin de cada paciente y no se debe prescindir del uso de medicamentos por temor a una reaccin. Incluso, algunos pacientes
ancianos o muy enfermos tolerarn los medicamentos mientras, por el contrario, otros
pueden tener gran dificultad en tolerar esquemas relativamente simples.
Los pacientes deben estar bien informados e involucrados activamente en sus terapias.
Antes de comenzar un tratamiento, es esencial discutir los beneficios y
riesgos de la terapia. El paciente debe comprender la necesidad del tratamiento,
la importancia de cada medicamento en el esquema, as como los posibles efectos
secundarios y la frmacotoxicidad.
Asegure a los pacientes que se considerarn todos los medios posibles
para facilitarles el tratamiento, pero enfatice que tener suficientes medicamentos en el tratamiento es esencial para lograr la curacin. A pesar de que
los efectos secundarios sern tratados tan agresivamente como sea posible, los
pacientes deben estar mentalmente preparados para la incomodidad y para el largo
camino que les espera.
Ayude a los pacientes a comprender que sta puede ser la ltima
oportunidad de curarse y que tratamientos futuros podran ser an ms
txicos y menos efectivos.
Evite la suspensin temporal del tratamiento cuando sea posible, para as
maximizar la efectividad del tratamiento.
Prstele atencin a los efectos secundarios que reporte cada paciente. La mayora de los
pacientes estarn dispuestos a continuar con sus medicamentos a pesar de los sntomas
cuando ellos comprendan los beneficios de dichos medicamentos, se les explique que
muchos de estos sntomas mejoran al pasar las primeras semanas y se les asegure que
sus doctores estn haciendo lo posible para evaluar y enfocarse en sus problemas.
Exprese su agradecimiento a los pacientes por sus esfuerzos en cooperar. Estos reconocimientos a menudo ayudan al paciente a continuar con la terapia.
No suspenda el uso de un medicamento que deja al paciente en riesgo de una recada o
del fracaso del tratamiento sin antes consultar a un experto en el manejo de TB frmacorresistente. Asimismo, la dosis de un medicamento no debe reducirse con excepcin de
aquellas que no comprometan su actividad en el esquema. En algunos casos, la incomodidad y las reacciones a medicamentos pueden persistir y debern ser toleradas para

166

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

asegurar el xito del esquema. En otras ocasiones, los eventos adversos son graves y se
tomarn en consideracin si estn poniendo en riesgo la vida del paciente. Por ejemplo,
algunos pacientes con enfermedad avanzada y con resistencia extensa pueden necesitar
aminoglucsidos para curarse. Estos pacientes deben estar informados que la sordera
puede ser inevitable con el fin de evitar la muerte por TB.

Gastrointestinal
El efecto secundario ms difcil al comienzo del tratamiento usualmente se relaciona con
el malestar gastrointestinal (GI). Con frecuencia se reportan nuseas y vmito, pero el
dolor abdominal y el aumento de flatulencias son igualmente problemticos para algunos
pacientes. La anorexia por nuseas, vmito y el sabor metlico que causa la etionamida
puede prevenir el aumento de peso y hasta causar una prdida de peso preocupante. El
embarazo debe ser considerado como una posible etiologa de las nuseas y vmito,
especialmente si los sntomas ocurren despus de un perodo de tolerancia inicial. Todos
los pacientes con tuberculosis multifrmacorresistente (MDR) deben considerar seriamente el uso de anticonceptivos y evitar el embarazo. Muchos mdicos hacen pruebas
de laboratorio mensualmente para detectar el embarazo en etapa temprana.

Las causas de los sntomas GI incluyen:


Gastritis
Hepatitis o hepatotoxicidad
Enfermedad biliar
Pancreatitis
Enfermedad de lcera pptica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis por Clostridium difficile

El embarazo
debe ser
considerado
como una
posible etiologa
de las nuseas
y vmito,
especialmente
si los sntomas
ocurren
despus de
un perodo
de tolerancia
inicial.

Intolerancia a la lactosa
Insuficiencia renal aguda o nefrotoxicidad
TB gastrointestinal en etapa temprana.

Nuseas y vmito
Tratamiento para nuseas y vmito:
Primero pregntele al paciente. El paciente puede tener alguna idea respecto de cul medicamento
le est causando problemas. Sus opiniones deben ser reconocidas y respetadas (incluso si no pueden
hacerse cambios).
Motive al paciente a continuar con los medicamentos y asegrele que para la mayor
parte de los pacientes, muchas de las reacciones adversas se minimizan con el
paso de las primeras semanas y que pueden hacerse tolerables o eliminarse por
completo.

gastroin testin al

REACCIONES ADVER SAS

167

Las siguientes son intervenciones especficas que pueden ser


usadas dependiendo del medicamento:
Si se sospecha que el medicamento que causa los sntomas es la etionamida o el
cido para-aminosalicilato (PAS), disminuya la dosis (etionamida 250 mg, PAS 2-4
gramos) para ver si as se tolera. Advierta al paciente que esto se hace como prueba para determinar el medicamento causante de los efectos secundarios y que
posteriormente se aumentar la dosis del medicamento a niveles teraputicos de
una manera que sea tolerada. La dosis del medicamento puede ser incrementada
poco a poco durante las 2 semanas que le sigan. Ambos medicamentos pueden
darse en 2 3 dosis durante el da, lo que puede mejorar la tolerancia. Muchos
pacientes toleran mejor la dosis ms alta de la etionamida en la noche (etionamida
250 mg por la maana y 500 mg al acostarse; o puede que slo toleren 500 mg al
acostarse). La meta debe ser incrementar la dosis de la etionamida al menos a 500
mg diarios y la dosis de PAS al menos entre 8 a 6 gramos diarios.
Administre los antiemticos o anticidos antes del medicamento o como
sea necesario. Nota: Los anticidos no pueden darse antes o despus de
haberse administrado una fluoroquinolona.
Las siguientes son algunas opciones especficas (dosis para adultos):
Prometazina (Phenergen) 12.5-25 mg VO, IV, o VR 30 minutos antes de la
dosis y cada 6 horas como sea necesario.

Elimine (o al
menos
minimice) el
consumo de
alcohol para
evitar la
irritacin
gastrointestinal
y el riesgo de
hepatotoxicidad.

Metroclopramida (Reglan) 10-20 mg VO o IV cada 4-6 horas como sea ne-


cesario.
Ondasetron (Zofran) 8 mg VO 30 minutos antes de la dosis y nuevamente 8
horas despus de la dosis. Puede probar 24 mg 30 minutos antes de la dosis
para las nuseas refractarias.
Otros antiemticos estn disponibles. Probar otro agente puede ser de ayuda en
algunos pacientes cuando los anteriores no han funcionado o no estn
disponibles en la farmacia.
Intente separar el medicamento responsable del resto de los medicamentos por
algunas horas o darlo antes de la hora de acostarse para permitir que la mayora de
los efectos adversos ocurran mientras el paciente duerme.
Esto es relativamente fcil si el paciente est hospitalizado, pero en el caso de
pacientes externos, es probable que la terapia directamente observada (DOT)
slo pueda realizarse una vez al da siendo necesario permitirle al paciente auto
administrarse la dosis nocturna de los medicamentos o las dosis que ocurren
ms tarde en el da. De ambas maneras, esto puede ser problemtico. Si el
medicamento se toma junto con otros y todos los medicamentos se vomitan, no
hay ganancia; o bien, si el medicamento es esencial para el esquema, hasta
para el paciente ms obediente puede ser difcil tomar un medicamento que
sabe le har sentir mal.
Dele una merienda sencilla (galletas o tostada, t o soda) antes de los medicamentos.
Suministre los medicamentos a distintas horas del da para evitar el tomar muchos
medicamentos juntos.
Trate la gastritis o reflujo gastroesofgico. En algunos pacientes, los inhibidores de
la bomba de protones o los bloqueadores de los receptores H2 pueden ser tiles.
El uso de medicamentos como el sucralfato interfiere con la absorcin de las fluoroquinolonas cuando se utiliza dentro de 2 horas antes o despus de la dosis.

168

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Minimice el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Esto puede resultar


difcil si el paciente tambin tiene artralgias y mialgias por los medicamentos. Haga
la prueba con el acetaminofn, aunque se ha reportado que incrementa la hepatotoxicidad con isoniacida (INH).
Diagnostique y trate las infecciones coexistentes con Helicobacter pylori.
Promueva la hidratacin. Las bebidas como el Gatorade o el PowerAde pueden ser
tiles ya que reemplazan los electrolitos. Sin embargo, el contenido de glucosa de
estas bebidas sera inaceptable en el caso de la mayora de los pacientes diabticos.
Si el olor de algn medicamento contribuye a los sntomas de nuseas y vmito,
intente ocultar el olor colocando el medicamento en una cpsula de gelatina que
puede conseguirse en las farmacias.
Si existe mucho vmito o diarrea debern evaluarse y corregirse los electrolitos, el
nitrgeno ureico en la sangre (BUN) y la creatinina.
Evale los efectos de las intervenciones que ha usado para disminuir las nuseas y el
vmito. A pesar de haber establecido algunas estrategias con antiemticos, es posible
que tenga que suspender el medicamento si el paciente padece nuseas a diario y durante la mayor parte del da ya que esto afecta su nutricin e hidratacin. Cuando se puede
disear un esquema adecuado sin este medicamento, la solucin puede ser sencilla. Sin
embargo sta se complica cuando al retirar el medicamento deja al paciente con un
esquema que probablemente fracasar. En este caso, el paciente tendr que tolerar la
nusea y el vmito, al menos en la fase inicial del tratamiento.
Antes de abandonar un esquema de tratamiento, considere la hospitalizacin con
acceso a mejores terapias antiemticas, hidratacin IV y esparcimiento de medicamentos.
En la mayora de los casos, no debe administrarse al paciente un tratamiento de
menos de 4 medicamentos activos a los cuales el paciente es susceptible.
En esta situacin es muy importante consultar con un experto.

Diarrea
La diarrea, junto con el aumento de flatulencias y calambres o clicos, pueden ser difciles
para el paciente, pero rara vez lleva a descontinuar los medicamentos.
Al comenzar el tratamiento, es comn que PAS cause diarrea. Informe a los
pacientes que la diarrea usualmente se soluciona o mejora considerablemente al
pasar algunas semanas.
Siempre comience PAS en dosis pequeas y luego vaya incrementando
la dosis poco a poco durante las prximas 2 semanas para minimizar
este problema tanto como sea posible. Vaya a la Figura 3 Dosis
Escalonada en el Captulo 3, Tratamiento.
Las fluoroquinolonas tambin pueden causar deposicin muy blanda o diarrea junto
con el incremento de flatulencias. Esto puede mejorar pero puede tambin persistir
debido en parte a la duracin de la terapia. Los lactobacilos o comidas como el
yogurt con cultivos vivos, puede mejorar los sntomas al remplazar la flora (no deben
darse antes de cumplir las 2 horas desde la dosis de las fluoroquinolonas). La loperamida (Imodium) 2-4 mg VO puede darse al comienzo y luego 1-2 mg despus
de cada deposicin muy blanda hasta un mximo de 8-16 mg/da para adultos. La

Gastroin testin al

REACCIONES ADVER SAS

169

loperamida est aprobada para nios de ms de dos aos de edad. Puede ser
usada de forma intermitente, especialmente cuando los pacientes necesitan asistir
a actividades sociales o regresar al trabajo. No debe ser usada diariamente. Estimule
a sus pacientes a que toleren cierto nivel de deposiciones blandas y flatulencias y
recurdeles que las fluoroquinolonas son parte importante del tratamiento.

Si la diarrea es severa, otras etiologas incluyen:


Colitis por C. difficile (especialmente si se utilizan antibiticos de amplio espectro
Ej.: Fluoroquinolonas)
Otras diarreas infecciosas
Enfermedades parasitarias
Intolerancia a la lactosa, especialmente si el paciente est hospitalizado y le dan
comidas que no forman parte de su dieta normal.
Raramente se requiere descontinuar un medicamento por diarrea severa. Los intentos
por continuar con los medicamentos deben basarse en la importancia del medicamento
en el tratamiento y en la disponibilidad de agentes que pueden servir de sustitutos.

Hepatotoxicidad
Cualquier queja gastrointestinal puede representar una hepatotoxicidad. Si se
sospecha que existe una hepatotoxicidad, detenga todo medicamento antituberculoso que pueda ser hepatotxico hasta que los resultados de laboratorio estn disponibles. La alanina aminotransferasa (ALT) o SGPT es la enzima
del hepatocito que est directamente asociada con dao en el hepatocito. Si las
enzimas estn normales, contine los medicamentos utilizando las estrategias
mencionadas para reducir las nuseas y el vmito.
La ALT (SGPT) es ms especfica para el dao del hepatocito que la aspartato aminotransferasa (AST) o SGOT. La elevacin de la AST puede indicar anormalidades
en el msculo, corazn o rin. Si la ALT est ms elevada que la AST, es consistente con la inflamacin del hgado. Cuando la AST est ms elevada que la ALT, se
debe considerar la posibilidad de una elevacin relacionada con alcohol.
Si se detectan pruebas de funcin hepticas elevadas, adems de la
hepatotoxicidad, considere otras causas como: Clculo biliar, hepatitis
viral, etc. Todas estas causas son posibles de tratar, y de hacerlo, pueden
facilitar el tratamiento de la TB.
Si los niveles de la enzima hepatocelular estn por debajo de 3 veces el lmite
mximo normal y no existe evidencia de ictericia (bilirrubina total <3.0 mg/dl), contine con los medicamentos utilizando estrategias para lidiar con las nuseas y el
vmito, y observe cuidadosamente al paciente. Si los sntomas continan, repita la
enzima heptica una vez ms para descartar la hepatotoxicidad. Si incrementan los
niveles de bilirrubina, pero la elevacin de la enzima hepatocelular es moderada,
an podra representar un dao heptico importante inducido por los medicamentos. Evale la situacin para detectar causas directas e indirectas de hiperbilirrubinemia y si la bilirrubina es >3.0 mg/dl, generalmente se suspenden los medicamentos hepatotxicos.

170

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Si los niveles de las enzimas estn por arriba de 3 veces el lmite mximo normal,
suspenda el uso de medicamentos potencialmente hepatotxicos. Si al menos se
mantienen 3 medicamentos no hepatotxicos en el esquema (por ejemplo, etambutol [EMB], aminoglucsidos, levofloxacina, y cicloserina); entonces stos pueden
ser continuados. Si no, entonces deben suspenderse todos los medicamentos para
la tuberculosis.
Monitoree las funciones hepticas semanalmente.
Cuando las enzimas hepticas disminuyen a menos de dos veces lo normal
(algunos expertos prefieren esperar a que las enzimas se normalicen o vuelvan
al nivel basal), los medicamentos potencialmente hepatotxicos restantes deben
ser reintroducidos al tratamiento de uno a la vez. Si se detiene el uso de otros
medicamentos no hepatotxicos, stos deben ser reiniciados junto con el
primer medicamento con posibilidad hepatotxico. Observe cuidadosamente
para detectar reacciones clnicas y repita las enzimas hepticas dos veces por
semana hasta que el paciente haya tomado el medicamento al menos por una
semana y los niveles de las enzimas estn estables. Luego se puede agregar el
prximo medicamento al esquema y observar lo que sucede. El resto de los
medicamentos deben ser reintroducidos de la misma manera.
Si la reintroduccin de un medicamento dispara sntomas clnicos de hepatotoxicidad e incrementa los niveles de enzimas, detenga ese medicamento y
elimnelo del esquema.
Incluso si se identifica un medicamento como causante de la hepatotoxicidad,
reintroduzca cada medicamento individualmente porque en algunos casos, ms
de un medicamento puede ser responsable.

Si permanecen
en el esquema
al menos tres
medicamentos
que no son
hepatotxicos,
entonces stos
pueden ser
continuados.

Monitoree enzimas hepticas al menos una vez al mes durante el tiempo que quede
del tratamiento.
Los pacientes que padecen alguna enfermedad heptica subyacente estn en mayor
riesgo de presentar un dao inducido por medicamentos. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con VIH en tratamiento con medicamentos antituberculosos de
primera lnea tienen una incidencia mayor de hepatitis. Varios estudios han notado que
los pacientes con VIH que padecen hepatitis C presentan hepatotoxicidad en ms del
20% de los casos. La terapia antirretroviral, puede estar asociada con hepatitis medicamentosa, con incidencias dependientes de los medicamentos utilizados. La hepatitis C,
la elevacin de la bilirrubina srica basal, el bajo conteo de CD4 y la terapia con fluconazol; han sido asociados con hepatitis. El riesgo del dao heptico inducido por medicamentos antituberculosos en pacientes con hepatitis B es variable. Parece ser mayor el
riesgo en pacientes que presentan una infeccin activa crnica que en aquellos que slo
son seropositivos.

Gastroin testin al

REACCIONES ADVER SAS

171

Reacciones dermatolgicas y de
hipersensibilidad
Erupciones maculopapulares y prurito
Las erupciones maculopapulares y el prurito son efectos secundarios comunes. Estos
efectos pueden resolverse despus de las primeras semanas de la terapia sin necesidad
de suspender los medicamentos. Si la reaccin es leve, contine el tratamiento y trate los
sntomas de las erupciones y del prurito.

No debe continuar con los medicamentos si se presentan sntomas


sistmicos, fiebre, urticaria, compromiso de las membranas mucosas,
vesculas en la piel, edema en los labios u ojos, sibilancia o compromiso
de vas respiratorias.
Para casos de reacciones dermatolgicas leves, varios agentes pueden ser tiles
permitiendo la continuacin del medicamento. Se pueden dar antes del medicamento para la tuberculosis o a medida que sean necesarios.
Difenhidramina (Benadril): Para reducir la irritacin en la piel, administrar 25-50
mg VO, IV o IM antes del medicamento, y luego cada 4-6 horas segn sea necesario. Si los pacientes presentan somnolencia, advirtales de no manejar
u operar mquinas.
Otros antihistamnicos: Clorfeniramina (Chlortrimeton) 4 mg VO antes del
medicamento y luego cada 4-6 horas si es necesario; hidroxizina (Atarax) 25 mg
VO o IM cuatro veces al da (puede incrementarse hasta 50 mg cuatro veces al
da); o loratadina (Claritin) 10 mg VO antes del medicamento.
Puede usarse una crema con hidrocortisona de aplicacin tpica.
Puede probar tomar una dosis baja de prednisona (10-20 mg/da) por varias
semanas si otras medidas no son tiles.

Evale otras posibles etiologas de erupciones y prurito:


La escabiosis y mordidas de insectos pueden confundirse con una erupcin causada por un medicamento.
La dermatitis por contacto (pregntele al paciente si est usando algn producto
nuevo como lociones, jabones, perfumes, etc.).
La fototoxicidad (pueden ser tiles los bloqueadores solares, pero pueden causar
dermatitis por contacto).
Otros medicamentos, especialmente agentes nuevos, deben ser evaluados como
etiologas posibles.
Otras causas dermatolgicas: Psoriasis, pitiriasis, dermatitis atpica, etc.
La resequedad de la piel puede ser la causa del prurito, especialmente en pacientes
con diabetes. Considere el libre uso de lociones como vaselina y lanolina (puede
comprarse en una bodega, donde es ms econmico). La clofazimina produce un
problema serio de piel seca.
Hipotiroidismo

172

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Con el uso del INH, la etionamida y la clofazimina, pueden haber erupciones de


lesiones acneiformes. Esto usualmente se soluciona despus de varios meses,
comnmente con la mejora del acn del paciente. Mientras tanto puede utilizar
tratamientos con antibiticos tpicos.
Las lesiones inusuales de la piel pueden asociarse con infeccin de VIH.

Reacciones de rubor
La piel colorada y con picazn sin erupciones aparece usualmente en la cara y el cuero
cabelludo luego de 2-3 horas de haber tomado los medicamentos. Puede que los ojos
tambin se pongan rojos y llorosos. Esto es causado generalmente por la rifampicina
(RIF) o la pirazinamida (PZA). Por lo general es leve y se resuelve con el tiempo y sin terapia. Si es molestia para el paciente, puede administrarle un antihistamnico para tratar o
prevenir la reaccin.
Los pacientes que toman INH pueden experimentar rubor y picazn en la piel con o sin
erupcin, adems de la posibilidad de bochornos, palpitaciones o dolores de cabeza 2 a
3 horas despus de consumir comidas con tiramina (queso, salami, vino tinto) o algunos
pescados (atn). Advierta a los pacientes de no ingerir comidas que precipiten
estas reacciones mientras estn bajo tratamiento con INH.

Fototoxicidad
Advierta a los pacientes sobre el potencial de la fototoxicidad mientras estn tomando
PZA, clofazimina o fluoroquinolonas. Aconsjeles limitar su exposicin al sol y a utilizar
bloqueadores solares. Esto es especialmente importante con la clofazimina porque la
exposicin incrementa fuertemente la hiperpigmentacin que ocurre con este medicamento. La fototoxicidad puede ocurrir por perodos prolongados, incluso despus que se
suspende el medicamento que la provoca.
Se han reportado casos de pseudoictericia (coloracin anormal de tono caf en la piel),
causada por la rifabutina. En estos casos la esclertica est clara y los niveles de bilirrubina y otras funciones hepticas son normales.

Reacciones liquenoides a medicamentos

Aconsjele
a los
pacientes
limitar su
exposicin
al sol y
utilizar bloqueadores
solares.

Ppulas planas y violceas, que ocasionan prurito, pueden aparecer en cualquier parte
del cuerpo, pero es ms comn en las muecas, la espinilla/canilla y la espalda. Tambin
pueden aparecer en las membranas mucosas y en el cuero cabelludo. El diagnstico
diferencial con liquen plano, puede hacerse con una biopsia mostrando infiltracin eosinoflica. Las lesiones pueden resolverse aun cuando se contina utilizando el medicamento. La hidrocortisona tpica o los antihistamnicos pueden servir para controlar el
prurito. Los medicamentos no deben descontinuarse a no ser que existan otros igualmente efectivos para sustituirlos. Puede ser difcil identificar el medicamento responsable
en un esquema compuesto por mltiples medicamentos porque las lesiones se resuelven
con lentitud y el EMB, la INH, la estreptomicina y la cicloserina han sido identificadas
como causantes de estas lesiones.

de r matolgic as e hipersen sibilidad

REACCIONES ADVER SAS

173

Habones, urticaria
Los habones y la urticaria pueden ser causadas por casi cualquier medicamento en el
esquema de tratamiento. Se atribuyen comnmente a INH, RIF, PZA, etionamida, fluoroquinolonas y EMB.
Debe parar el uso de todos los medicamentos potencialmente responsables hasta que
las reacciones se resuelvan. Si la reaccin inicial no era severa y NO haba evidencia de anafilaxis, angioedema o de problemas en las vas respiratorias; intente
identificar el medicamento responsable al reintroducir (comenzar) cada medicamento individualmente. Por lo general, se comienza con el medicamento ms importante del esquema a no ser que tenga fuertes sospechas que es ste el causante de la
reaccin. En esa situacin, puede hacerse una prueba de desensibilizacin. Las Tablas 1
y 2, modificadas por el Programa de Control de TB de Filadelfia, presentan una manera
posible para reintroducir varios medicamentos. Despus de la desensibilizacin,
debe continuar con los medicamentos los 7 das de la semana por el resto de la
terapia.

174

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Dosis sugerida para la reintroduccin de


medicamentos cuando se presenta una reaccin
alrgica no anafilctica*

TABLA 1.

Medicamento

Dosis Da 1

Dosis Da 2

Isoniacida

50 mg

300 mg

Rifampicina

75 mg

300 mg

600 mg

PZA

250 mg

1 gramo

Dosis completa

Etionamida

125 mg

375 mg

500-750 mg

Cicloserina

125 mg

250 mg

500-750 mg

Etambutol

100 mg

500 mg

Dosis completa

1 gramo

4 gramos

125 mg

500 mg

PAS
Estreptomicina

Dosis Da 3

6-8 gramos
Dosis completa

*Philadelphia TB Program, 1998.

Las dosis de los siguientes medicamentos no fueron obtenidas del


Programa de Filadelfia; sin embargo, basndose en las dosis de la Tabla 1,
puede suponerse que son las siguientes:
Amikacina

125 mg

500 mg

Dosis completa

Capreomicina

125 mg

500 mg

Dosis completa

50 mg

200-250 mg

Dosis completa

Fluoroquinolona

Si una dosis de prueba de cualquier medicamento causa una reaccin, el medicamento


debe ser descontinuado a no ser que se determine que es esencial para el esquema. Si
ese es el caso, puede considerar la desensibilizacin.
Si la reaccin inicial fue severa, use 1/10 de la dosis del da 1 que aparece en la
Tabla 1. En caso que sea tolerada, incremntela cuidadosamente. Administre los
medicamentos en un lugar donde el mdico pueda responder a cualquier reaccin.

de r matolgic as e hipersen sibilidad

REACCIONES ADVER SAS

175

Desensibilizacin oral para Isoniacida,


Rifampina y Etambutol

TABLA 2.

Dosis de
RIF**(mg)

Dosis de
EMB**
(mg)

0:00

0.1

0.1

0.5

0:45

0.5

0.5

0:30

1:30

0:45

2:15

1:00

3:00

1:30

3:45

2:00

16

4:30

16

16

2:30

32

5:15

32

32

3:30

50

6:00

50

50

5:30

100

6:45

100

100

7:30

150

7:30

150

200

8:30

150

11:00

300

400

17:30

150
300 dos
veces al da
x 3 das

400 tres
veces al da
x 3 das

Hora de inicio
(hora:minuto)

Dosis de
INH*(mg)

0:00

0.1

0:15

Temprano la
maana
siguiente

150 dos veces


al da x 3 das

Hora de inicio
(hora:minuto)

* Holland 1990
** Matz 1994

Implemente estos protocolos nicamente cuando el medicamento sea esencial en el


esquema de tratamiento y en un hospital o rea clnica donde cuente con la capacidad
de controlar y responder a una posible reaccin anafilctica. La desensibilizacin se realiza con mayor frecuencia con la isoniacida y la rifampicina ya que estos medicamentos
son de gran importancia en el tratamiento.
Se puede utilizar una terapia con esteroides mientras se lleva a cabo la desensibilizacin
y luego comenzar la suspensin gradualmente por 2 a 3 semanas.
Una vez que la desensibilizacin se haya completado exitosamente, es esencial
que el paciente tome el medicamento 7 das a la semana por lo que resta del tratamiento para prevenir otra reaccin ms severa.
No intente protocolos de desensibilizacin cuando se presentan reacciones
anafilcticas o si la reaccin fue severa con sntomas sistmicos importantes
y/o en las membranas mucosas, como ocurre con el sndrome de Stevens-Johnson o la necrlisis epidrmica txica.

176

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Anomalas hematolgicas
La Tabla 3 resume posibles anormalidades hematolgicas asociadas con medicamentos
antituberculosos.

Anomalas hematolgicas asociadas con medicamentos antituberculosos

TABLA 3.

X
X

X
X

X
X

X
X
Moxifloxacina

X
X
Linezolida

Rifampicina

Estreptomicina

Rifabutina

Pirazinamida

PAS

Kanamicina

INH

An om alas hem atolgic as

Debe buscar simultneamente otras etiologas de anomalas hematolgicas.

X
X

X
X
X
X
Levofloxacina

X
X

X
X
Imipenem

Etionamida

X
Clofazimina

Etambutol

X
Capreomicina

Cicloserina

X
Amikacina

Conteo de
clulas blancas

Amox/clav

Conteo de
clulas blancas

Neutrfilos
polimorfonucleares

Plq

Plq

Medicamento

Pan

X
X

Aplasia de
clulas rojas

Coagulacin
intravascular
diseminada

Hgb

Anemia
hemoltica

Eos

Anemia
aplstica

REACCIONES ADVER SAS

177

Reacciones medicamentosas graves

La reaccin
anafilctica
se presenta a
los pocos
minutos de la
administracin
del
medicamento.

Las reacciones anafilcticas son raras, pero pueden presentarse. Estas ocurren a los
pocos minutos de la administracin del medicamento. El paciente usualmente muestra
problemas de respiracin como estridor, sibilancia, sensacin de tener la garganta cerrada, lengua hinchada y ronquera. Otros sntomas incluyen shock, urticaria, angioedema,
confusin y prurito. Tambin pueden ocurrir nuseas, vmitos, dolores abdominales y
diarrea. Una vez que el paciente se estabilice es esencial identificar el agente causante de
estos sntomas. Puede ser necesario el uso de una pequea dosis para introducir el
medicamento, el cual debe ser administrado en el hospital. No incluya medicamentos
que han sido identificados como agentes causales de la anafilaxia en el tratamiento y no intente desensibilizar al paciente de estos agentes.
Las reacciones graves pueden presentarse con cualquier medicamento. Las reacciones
asociadas con toxicidad sistmica (fiebres altas, urticarias y ampollas muy extendidas,
adems de compromiso de membranas y mucosas) son caractersticas del sndrome de
Stevens-Johnson. La necrlisis epidrmica txica (NET) es muy probable cuando hay
formacin de desprendimiento de la epidermis. Estas deben ser distinguidas del sndrome de la piel escaldada, que requiere terapia con antibiticos. Cada una de estas reacciones necesita terapia inmediata, usualmente con esteroides sistmicos y cuidados de apoyo. Si tiene dudas acerca del diagnstico debe pedir una consulta
dermatolgica y una biopsia de piel. Se ha reportado que la INH, la RIF, el EMB, la estreptomicina, la ofloxacina y la cicloserina son agentes causantes. Nunca debe reutilizar un
medicamento que se ha identificado como responsable de alguna de estas reacciones.

Sndrome de hipersensibilidad
El sndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos se ha descrito con varios
medicamentos antituberculosos. Una erupcin dramtica al medicamento se presenta
acompaada de sntomas sistmicos. Este sndrome es una reaccin idiosincrtica
caracterizada por el desarrollo de fiebre y erupcin, as como la implicacin de
rganos internos que se desarrollan entre 1 a 2 meses de iniciada la terapia. La
fiebre, a menudo la primera manifestacin, puede ser tan alta como 40 grados centgrados. Se ha observado una gran variedad de tipos de erupciones, pero la erupcin morbiliforme es la ms comn. sta puede endurecerse despus de varios das, con el desarrollo de ampollas y de la prpura. Puede producirse hinchazn facial y, en algunos
pacientes, lesiones en las mucosas. Sin embargo, stas no son tan prominentes como
aquellas que aparecen con el sndrome de Stevens-Johnson o la necrlisis epidrmica
txica. La linfadenopata es un hallazgo predominante y est presente hasta en el 75% de
los pacientes. La biopsia demuestra generalmente hiperplasia linfoide benigna. La hepatitis se presenta en la mitad de los casos y es grave si no se retira el medicamento. La
mortalidad total de este sndrome es el 10%, pero cuando la hepatitis est presente, la
mortalidad puede llegar al 40%, con insuficiencia heptica aguda como la causa ms
comn de defuncin. La eosinofilia es una caracterstica comn y algunos pacientes presentan linfocitos atpicos.

178

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Aunque en un principio se asoci con el uso de la


fenitoina, el sndrome de la hipersensibilidad se ha
atribuido al etambutol, la isoniacida y la rifampicina.
Tambin han sido implicados una gran variedad de otros medicamentos como sulfamidas, dapsona, minociclina, muchos de los agentes antiepilpticos y el alopurinol. La biopsia de la piel y la biopsia del hgado pueden ayudar a establecer el diagnstico. La reaccin ocurre de manera ms tarda comparada con el sndrome de Stevens-Johnson o la
necrlisis epidrmica txica, y estas reacciones no se caracterizan por una implicacin
orgnica importante. La terapia con esteroides es un salvavidas y la disminucin gradual de stos debe ser lenta y guiada por la reaparicin de anormalidades clnicas y de
laboratorio. El agente que se presume causal generalmente es suspendido y la reintroduccin del mismo se puede asociar a la pronta reaparicin de hepatitis grave. Cuando
el agente causal es desconocido, debe considerarse una cuidadosa reintroduccin de
los medicamentos de los que no se sospecha que estn involucrados, siempre que no
exista una terapia alternativa.
La mayora de los expertos no recomienda la reintroduccin del agente causal
de esta reaccin una vez que se ha identificado

Reacciones de hipersensibilidad a la
rifampicina
Se han reportado una variedad de reacciones de hipersensibilidad con RIF. Una de estas
reacciones es el sndrome parecido a una gripa/gripe, que se caracteriza por fiebre, escalofros, dolor de cabeza y de huesos. Estos sntomas comienzan despus de 1 2 horas
de haber tomado el medicamento y se resuelven espontneamente despus de 6 a 8
horas. Es tpico que este sndrome se desarrolle despus de varios meses de haber
empezado el tratamiento y es ms comn con la terapia intermitente. Muchos pacientes
pueden tolerar la rifampicina si se les cambia a terapia diaria.
Para la mayora de las otras reacciones de hipersensibilidad debe suspenderse la RIF. No
intente la desensibilizacin. Muchos pacientes requieren terapia con esteroides para controlar las reacciones.

Estas reacciones incluyen:


Vasculitis cutnea
Aplasia de las clulas rojas
Leucopenia y agranulocitosis
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
Anemia hemoltica
Infiltracin pulmonar
Reacciones lupoides
Insuficiencia renal aguda.

Re acci on es m edic am en tosas graves

REACCIONES ADVER SAS

179

Neurotoxicidad
Neuropata perifrica
En la mayora de los casos la neuropata perifrica se caracteriza por la polineuropata
simtrica. Los primeros sntomas son hormigueo, punzadas y ardor en el metatarso o en
las puntas de los dedos de los pies. Si es progresiva, puede ocurrir prdida sensorial,
pueden perderse los reflejos en los tobillos y presentarse debilidad para la flexin dorsal
de los dedos de los pies. Los sntomas pueden progresar de forma centrpeta e involucrar
las manos y los dedos. Puede desarrollarse inestabilidad en el andar por prdida propioceptiva. El diagnstico se puede hacer clnicamente. Los medicamentos comnmente
implicados son INH, etionamida, EMB y cicloserina.

Hay pocos
casos
reportados de
neuropata
atribuidos a la
piridoxina
en dosis de
200 mg o
mayores.

Es ms probable que la neuropata ocurra en pacientes con diabetes, problemas de alcoholismo, infeccin por el VIH, hipotiroidismo, embarazo y
con ingesta insuficiente de piridoxina.
Las profilaxis con piridoxina (50 mg diarios para pacientes con TB frmacosusceptible en
tratamientos estndares) generalmente son suficientes. Si los sntomas se desarrollan o
progresan, la dosis puede incrementarse a 100-150 mg diarios.
La profilaxis con piridoxina (100 mg diarios) debe ser incluida para todos los pacientes
(incluyendo a los nios, en proporcin a su peso) que estn recibiendo tratamiento para
tuberculosis MDR con INH, etionamida, linezolida y cicloserina; pero especialmente en
aquellos tomando etionamida y/o cicloserina. Algunos expertos recetan 50 mg de piridoxina por cada 250 mg de cicloserina usada. Si los sntomas se desarrollan o progresan,
puede probar la dosis de 150-200 mg. Debe tener precaucin con individuos con enfermedad renal terminal, ya que, en estos casos, la piridoxina puede alcanzar niveles txicos
y causar sntomas neurolgicos.
Hay pocos casos reportados de neuropata atribuidos a la piridoxina en dosis de 200 mg
o mayores. La neuropata asociada con linezolida tiende a manifestarse despus de 4
meses de terapia y probablemente dependiente de la dosis. El uso de 600 mg de linezolida una vez al da, comparado con el uso de dosis de 600 mg dos veces al da necesarias
para el tratamiento de otras infecciones, hace que sea ms fcil prolongar su uso. La
progresin de los sntomas en los pacientes puede continuar aun cuando la linezolida se
ha descontinuado. La informacin disponible acerca de la toxicidad de la linezolida a
largo plazo es limitada y los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente.

Las intervenciones adicionales incluyen:


Corregir deficiencias vitamnicas y nutricionales.
Tratar problemas mdicos adicionales.
Evaluar y corregir electrolitos.
Identificar otros medicamentos que potencialmente causan neuropata
perifrica y cambiarlos si es posible.
Considerar si la dosis de etionamida o cicloserina puede reducirse sin comprometer el esquema. Las dosis de aminoglucsidos o fluoroquinolonas deben
reducirse slo si se mantiene la concentracin srica adecuada. Controle la concentracin srica si se disminuyen las dosis.

180

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

La fisioterapia puede ayudar pero a menudo no est disponible.


Los agentes antiinflamatorios no esteroideos o el acetaminofn tambin
pueden ayudar.
Puede intentar una dosis baja de un antidepresivo tricclico (amitriptilina
[Elavil] 25 mg VO al acostarse) si no hay contraindicaciones. La dosis de amitriptilina puede aumentarse (a 150 mg mximo) si las dosis ms bajas no ayudan. La
linezolida no puede administrarse con un medicamento tricclico o con un inhibidor
selectivo de la reabsorcin de la serotonina (SSRI) por su leve actividad en las enzimas monoamino oxidasas MAO que contribuye al riesgo del sndrome de serotonina.
Intente con un anticonvulsivo, 100-400 VO dos veces al da de carbamazepina (Tegretol). La discrasia sangunea y la funcin heptica elevada puede
complicar la terapia. A los pacientes que reciben este medicamento deben realizarles
regularmente un conteo completo de glbulos rojos y monitorear su funcin heptica.
Los pacientes que no responden a tricclicos pueden responder a la gabapentina (Neurontin). En principio se debe tratar a los adultos con una sola dosis de
300 mg VO en el Da 1, incrementarlo a 300 mg dos veces al da en el Da 2; y a 300
mg 3 veces al da en el Da 3. La dosis puede ser ajustada hasta 1800 mg o lo que
sea necesario para aliviar al paciente. La gabapentina tambin est asociada con un
rango amplio de efectos adversos, incluyendo nuseas y vmito; as tambin como
las artralgias y sntomas del SNC. Si hay insuficiencia renal disminuya la dosis.
Raramente se descontina el medicamento, slo en caso que haya
disponibilidad de un medicamento alternativo y siempre que no se comprometa al esquema.

Toxicidad en el Sistema Nervioso


Central

La aceptacin
ante los

Una gran variedad de efectos secundarios leves pueden ocurrir tempranamente durante
el tratamiento, incluyendo somnolencia, dolores de cabeza, problemas de concentracin,
irritabilidad, cambios leves de humor, insomnio y agitacin. Advierta a los pacientes sobre
estos efectos y trate que comprendan que generalmente son menos problemticos despus de las primeras semanas del tratamiento. La tolerancia hacia la mayora de
estos efectos se va desarrollando y el paciente aprende a lidiar con ellos. Esto no
debe conllevar a descontinuar un medicamento a no ser que se presenten circunstancias
inusuales.
Administre el medicamento a cierta hora del da para minimizar los efectos. Consulte al paciente con respecto a las horas de los medicamentos.
Los analgsicos o AINES pueden ayudar a aliviar dolores de cabeza.
Limite el consumo de cafena por las noches y as puede mejorar los trastornos del
sueo.
El ejercicio tambin puede ser efectivo.

cambios de
humor e
irritabilidad
del paciente y
el apoyo por
parte de sus
familiares y
personas que
cuidan al
paciente;
harn ms
tolerables los
efectos
colaterales.

To xi ci dad Del Sistem a Nervioso Cen tral

REACCIONES ADVER SAS

181

Depresin

Por lo general,
cuando hay
presencia
significativa de
depresin, la
cicloserina no
debe ser parte
del esquema
de tratamiento
inicial.

La depresin puede ser relativamente leve y manejable con atencin y apoyo de la familia
y personal de salud. Es de esperarse algn nivel de depresin situacional en la mayora
de los pacientes que luchan contra las dificultades de la terapia para la TB frmacorresistente.
Evale y atienda conflictos psicosociales subyacentes.
Evale a los pacientes respecto al abuso de drogas y refiralos a un psiclogo si es
apropiado.
Cuando la depresin es importante, intente la terapia con antidepresivos. Considere
la consulta psiquitrica. Antidepresivos tricclicos y SSRIs no deben darse a
pacientes que estn tomando linezolida.
Pregntele al paciente si ha tenido ideas suicidas, en el caso que considere que la
depresin se ha agravado.
Reduzca la dosis de cicloserina y etionamida a 500 mg diarios para ver si disminuye
la depresin.
Si la depresin progresa o no mejora con un intento de terapia con antidepresivos,
descontine la cicloserina y posiblemente la etionamida tambin.
Por lo general, si hay presencia significativa de depresin, la cicloserina no debe ser
parte de un esquema de tratamiento inicial. Cuando no haya disponibilidad de
medicamento alternativo y la depresin se puede controlar con terapia, algunos
pacientes pueden tolerar la cicloserina y la etionamida.
La INH se ha relacionado con la depresin, la que a su vez ha sido descrito como
severa en varios reportes. El retiro de este medicamento del esquema est asociado con una recuperacin rpida.

Psicosis
Si hay presencia de psicosis severa, hospitalice al paciente y mantngalo bajo vigilancia durante 24 horas.
Considere la consulta psiquitrica.
Suspenda los medicamentos que posiblemente contribuyan hasta que el paciente
se estabilice.
Los medicamentos con ms probabilidad de causar psicosis son la
cicloserina y las fluoroquinolonas. La INH puede estar implicada ocasionalmente.
Debe administrarse la piridoxina (150 mg) si aun no es parte del tratamiento.
Al primer aviso de psicosis comience con terapia antipsictica (haloperidol [Haldol]
VO, IV, o IM 0.5-5mg).
Cuando el paciente se haya estabilizado, debe reintroducir como primero el medicamento con menor probabilidad de haber contribuido a los sntomas, uno por uno
y bajo una cuidadosa observacin. Si no hay una mejor alternativa, puede intentarse la cicloserina en dosis bajas. No aumente la dosis a las cantidades anteriores
sin antes evaluar las concentraciones sricas. Si se presenta cualquier episodio
psictico, descontine rpida y permanentemente la cicloserina.
Cuando todos los medicamentos hayan sido reintroducidos de manera exitosa y se
hayan resuelto todos los sntomas, puede reducir los medicamentos antipsicticos
manteniendo al paciente bajo observacin.

182

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Considere y aborde todas las otras etiologas, especialmente donde intervienen


drogas ilcitas, alcohol y problemas mdicos (meningitis, hipotiroidismo y
depresin).
Si no existen otras opciones de tratamiento, algunos pacientes pueden tolerar la
cicloserina junto con un medicamento antipsictico. Estos pacientes requieren vigilancia especial. Utilice esta terapia slo despus de consultar con un experto en el
manejo de la TB frmacorresistente y cuando se determine que la cicloserina es
esencial para el esquema y no hay otra alternativa disponible.

Ideacin suicida
Hospitalice al paciente y mantngalo bajo vigilancia las 24 horas.
Descontine la cicloserina.
Solicite consulta psiquitrica.
Inicie terapia con antidepresivos.
Baje la dosis de etionamida a 500 mg diarios hasta que el paciente se estabilice.
Revise el nivel srico de fluoroquinolona y baje la dosis si el nivel srico est elevado.
Mantenga al paciente en el hospital hasta que haya pasado el riesgo de cometer
suicidio.
Si no hay mejora despus de suspender la cicloserina, descontine la etionamida
y/o la INH.

Convulsiones
Hospitalice al paciente.
La piridoxina intravenosa detendr las convulsiones por deficiencia de
piridoxina.
Suspenda la cicloserina, las fluoroquinolonas y la INH e inicie la terapia anticonvulsiva (fenitonina, cido valproico). Monitoree los niveles de los medicamentos antiepilpticos ya que es posible la interaccin y la sinergia txica.
Incremente la dosis de piridoxina a 150-200 mg diarios.
Cuando se hayan resuelto las convulsiones, reinicie los medicamentos uno por uno.
La cicloserina no deber reiniciarse a menos que sea estrictamente necesario. Este
no siempre ser el caso.
Contine con la terapia anticonvulsiva durante el tiempo que resta de terapia para
la TB frmacorresistente.
Determine si hay otras etiologas para las convulsiones.
Revise el nivel srico de electrolitos, calcio y magnesio.
Un historial de convulsiones previo no indica que el uso de cicloserina, fluoroquinolonas e INH sean absolutamente contraindicados. Si existe un medicamento
alternativo disponible, no incluya la cicloserina.

To xi ci dad del Sistem a Nervioso Cen tral

REACCIONES ADVER SAS

183

Sndrome serotoninrgico
El sndrome serotoninrgico consiste en signos y sntomas clnicos que ocurren en
presencia de un exceso de actividad de serotonina. Tres mecanismos pueden contribuir
a la elevacin de los niveles de la serotonina: 1) inhibicin del metabolismo de la serotonina (uso de los inhibidores de la MAO), 2) bloqueo de los receptores de la serotonina en
la neurona presinptica (uso de SSRI y/o antidepresivos tricclicos) y 3) incremento en la
liberacin de la serotonina almacenada (uso de anfetamina).
La linezolida es un inhibidor dbil de la MAO. Tambin es reversible y no selectivo.
Aunque la linezolida no es lo suficientemente potente para ocasionarla por s sola, el sndrome serotoninrgico se puede presentar cuando la linezolida es administrada simultneamente con otros medicamentos que incrementan los niveles de serotonina. Esto es
especialmente importante en los pacientes con tuberculosis MDR porque muchos de
ellos requieren tratamientos antidepresivos o medicamentos psicotrpicos. Aunque es un
fenmeno raro, puede ser grave e incluso fatal. Debido a que el sndrome no desaparece
a menos que el medicamento responsable sea retirado, reconocer este padecimiento es
muy importante. El cuadro clnico vara desde una toxicidad leve hasta grave.

El sndrome se caracteriza por hallazgos neuromusculares. Los criterios diagnsticos ms


recientes se enfocan en la presencia de al menos uno de los siguientes: Clonas, convulsiones,
mioclonas, ataxia, incoordinacin, trismos mandibulares, rigidez, escalofros, rigor, temblor, nistagmos,
tremor e hiperreflexia. Adems pueden encontrarse taquicardias, fiebre, midriasis, diaforesis, sonidos
de hiperactividad intestinal, diarrea, agitacin y delirio.
El sndrome generalmente se desarrolla apenas se ha introducido el medicamento causante o por el aumento en la dosis de un medicamento que ha sido usado previamente.
Debe realizarse un examen fsico para valorar las clonas, los reflejos de los tendones
profundos, el tamao de la pupila, la sequedad de las mucosas, los sonidos del intestino
y la diaforesis. Parte esencial de la evaluacin es llevar un buen registro de la historia de los medicamentos, que incluya el uso de cualquier medicamento disponible en el mercado sin prescripcin mdica, suplementos herbarios, dietticos
y las drogas ilcitas (adems de cualquier medicamento de prescripcin reciente). El diagnstico diferencial incluye el envenenamiento anticolinrgico, la hipertermia
maligna y el sndrome neurolptico maligno. La historia de los medicamentos ayudar a
identificar la causa. Muchos casos se han asociado con el uso concomitante de linezolida
y SSRI, o de un antidepresivo tricclico. La vida media de estos medicamentos es larga y
si se planea una terapia con linezolida, estos agentes se deben retirar por lo menos dos
semanas antes de su uso. El paciente debe ser observado cuidadosamente. Existen
informes del sndrome serotoninrgico que indican que se manifiesta incluso dos semanas despus del retiro de estos agentes.

Cuando se identifica el sndrome serotoninrgico la linezolida debe


descontinuarse.

184

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Los SSRIs o los tricclicos no pueden suspenderse precipitadamente y aun si son descontinuados, seguiran ejerciendo los efectos debido a su vida media prolongada. Con
cuidados de apoyo y la suspensin de la linezolida, el sndrome se resolver a menudo
en un plazo de 24 a 48 horas. No hay ensayos controlados disponibles para guiar el
manejo del sndrome serotoninrgico en su forma ms severa. Varios medicamentos han
sido tiles, incluyendo las benzodiacepinas, lorazepam y ciproheptadina. Algunos pacientes necesitan una correccin trmica y cardiorrespiratoria agresiva.

Ototoxicidad
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina son txicos para el octavo nervio
craneal y pueden causar toxicidad vestibular y auditiva. Mareos pasajeros y entumecimientos especialmente alrededor de la boca, ocurren por tratamientos con estreptomicina. Es posible continuar con el medicamento. Si los efectos son particularmente
problemticos y no se compromete el tratamiento, considere reducir la dosis para aliviar
los sntomas.

Toxicidad vestibular
Observe al paciente detenidamente para detectar tinnitus e inestabilidad.
Evale al paciente al menos mensualmente para detectar toxicidad vestibular.
La sensacin de odo tapado y el zumbido intermitente son sntomas
tempranos de toxicidad vestibular. Cuando stos son reportados, en
ocasiones es posible cambiar la dosis de 2 a 3 veces a la semana y continuar con el agente inyectable por otro mes o ms.
Observe al paciente con detencin. La toxicidad se relaciona con la dosis total y es
acumulativa. Es imposible predecir para cada paciente en forma individual cul es
la dosis que puede tolerar.
La cicloserina, fluoroquinolonas, etionamida, INH o linezolida pueden causar falta
de equilibrio. Antes de interrumpir el agente inyectable, evale si los sntomas no se
deben a alguna otra causa. Los medicamentos debern suspenderse slo despus
de haber excluido cuidadosamente todas las otras causas probables. Deber
entonces retirar los medicamentos o, dependiendo del caso, todos los medicamentos por varios das para poder observar si los sntomas mejoran. Los sntomas de
toxicidad vestibular generalmente no mejoran si no se descontina el medicamento.
Si el tinnitus y la inestabilidad se desarrollan y esto se atribuye a una toxicidad vestibular, suspenda el uso del agente inyectable. Esta es una de las pocas reacciones
adversas que causan toxicidad intolerable permanente y que requieren la descontinuacin de una clase de agentes. Si se contina el uso del agente inyectable o se
intenta sustituir un inyectable por otro, se desarrollar vrtigo persistente, inestabilidad, tinnitus y ataxia. La toxicidad vestibular inducida por medicamentos es
irreversible.

Ototoxic idad

REACCIONES ADVER SAS

185

Toxicidad auditiva
Prevencin y control
La sordera es un efecto directo de toxicidad al octavo nervio craneal por medicamentos
inyectables. Cierto nivel de sordera ocurre en todo paciente tratado por TB frmacorresistente. Primero ocurre la prdida de sensibilidad auditiva de alta frecuencia. Los efectos
son acumulativos. La prdida de capacidad auditiva puede ser reversible o permanente.
Haga un audiograma de referencia y reptalo mensualmente. Observe la habilidad
del paciente en participar en conversaciones normales.
Considere cambiar los inyectables a 3 veces por semana, luego de 3 a 4 meses,
una vez que los cultivos sean negativos.
Evite los diurticos de asa porque estos incrementan la toxicidad del octavo
nervio.
La estreptomicina tiene menos efecto de toxicidad auditiva pero tiene ms efecto
de toxicidad vestibular.
La resistencia a la estreptomicina es comn y debe ser excluida antes de sustituirla
por otro inyectable.
Algunos pacientes deben tolerar la prdida de capacidad auditiva para lograr curarse de la TB frmacorresistente. La decisin de continuar con la terapia con un inyectable cuando ocurre prdida
significativa de la audicin, debe discutirse con un experto en gestiones de TB frmacorresistente
y tambin con el paciente.

Toxicidad oftlmica
Prevencin y monitoreo
El medicamento que comnmente causa ms toxicidad al nervio ptico es el EMB. Aunque hay casos reportados y series pequeas de pacientes que han desarrollado toxicidad severa, irreversible y repentina en el nervio ptico; la mayor parte de los expertos
consideran que la dosis de 15 mg/kg dada por menos de 2 meses, rara vez es asociada
con cambios txicos al nervio ptico. Las dosis de EMB usadas para tratar la TB frmacorresistente frecuentemente son altas (25 mg/kg), al menos hasta que ocurre la conversin del cultivo y se contina con EMB por un perodo de 24 meses o ms. La etionamida, linezolida, rifabutina, INH y clofazimina son causas inusuales de la toxicidad ocular.
La toxicidad por clofazimina produce la maculopata pigmentaria en ojo de buey y degeneracin retiniana generalizada.
La linezolida produce una neuropata txica ptica que a veces es reversible. La
prdida visual por la rifabutina es parte de una panuvetis que es reversible.

Cuando utilice cualquiera de estos medicamentos:


Realice, al comienzo del tratamiento, una evaluacin de la capacidad visual de referencia, con prueba de agudeza visual (optotipos de Snellen) y prueba de sensibilidad a los colores (prueba de Ishihara).
Durante el tratamiento realice mensualmente una prueba de agudeza visual y de
sensibilidad a los colores.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Eduque a los pacientes sobre la importancia de reportar cualquier cambio en la


agudeza visual o en la sensibilidad de colores rojos y verdes, escotomas, cambios
en el campo visual, eritema o dolores oculares.
Mejore el control de la diabetes.
Cuando la eliminacin de la creatinina sea de menos de 30 ml/minuto,
evite o ajuste la dosis de EMB y los intervalos entre las dosis y monitoree
los niveles.
Para individuos en terapia para TB con desnutricin, corrija las deficiencias nutricionales y considere un multivitamnico (espere hasta que toleren la terapia para la TB
antes de comenzar con el multivitamnico). Recuerde administrarlo 2 horas antes o
despus de una fluoroquinolona.

Neuritis retrobulbar
Detenga el uso de EMB.
Refiera al paciente a un oftalmlogo.
No reinicie el EMB a no ser que se identifique otra causa de neuritis o problemas
visuales.
Rara vez se han reportado casos de toxicidad por linezolida, etionamida y clofazimina. Detenga su uso cuando estos medicamentos estn implicados.
Muchos pacientes notan que la visin mejora gradualmente al detener el medicamento
responsable. No obstante, algunos pacientes reportan tener ceguera repentina y permanente. Cuando existan dudas sobre la toxicidad visual, descontine inmediatamente el medicamento causante. La rifabutina es una excepcin a esta regla y
comnmente se puede continuar su uso, en especial si se puede disminuir la dosis. Evale posibles deficiencias nutricionales, especialmente en las vitaminas del complejo B y el
folato.

Uvetis
La rifabutina, especialmente en dosis altas (o administrada con medicamentos que disminuyen la eliminacin como los inhibidores de la proteasa), puede causar la panuvetis.
Generalmente los pacientes presentan ojos eritematosos, dolor en los ojos y visin borrosa.
Detenga el uso de rifabutina hasta que se hayan resuelto los sntomas y luego reintroduzca una dosis ms baja. Se necesita una dosis ms baja si otros medicamentos causan disminucin de la eliminacin de la rifabutina, como por ejemplo los
inhibidores de la proteasa.
Consulte con un oftalmlogo.
Considere otras etiologas, especialmente en aquellos pacientes infectados por VIH.
Excluya infecciones bacterianas y virales.
Use gotas tpicas con esteroides si se descarta una infeccin ocular.
Algunos pacientes pueden mejorar bajo terapia con rifabutina. Si la reaparicin de la
uvetis es un problema, detenga el uso de la rifabutina.

T oxic idad of tlm ic a

REACCIONES ADVER SAS

187

Nefrotoxicidad
Prevencin y monitoreo
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina pueden causar nefrotoxicidad. Es importante hacer una evaluacin continua de la funcin renal.
Si le preocupa que puedan existir anomalas en la funcin renal, haga una prueba
inicial de eliminacin de la creatinina en 24 horas. Observe semanalmente los niveles sricos de la creatinina durante las primeras semanas y posteriormente en forma
mensual.
Promueva una hidratacin adecuada.
Para adultos de ms de 59 aos disminuya la dosis de medicamentos inyectables
a 10 mg/kg (dosis mxima de 750 mg).
Si el resultado inicial de la eliminacin de la creatinina es de menos de 70 ml/min.,
comience con la terapia de inyectables en un esquema de 3 veces por semana. Si
la eliminacin de la creatinina es de menos de 50 ml/min., comience con un esquema de dos veces por semana.
Monitoree el nivel srico de los medicamentos y ajuste los medicamentos a la dosis
respectiva. Para ms detalles refirase al Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos; y Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos. Antes
de la siguiente dosis debe haber una concentracin mnima de menos de 5 mcg/ml.
Puede que no resulte efectivo disminuir la dosis para obtener concentraciones de
menos de 20 mcg.
En caso que se desarrolle una disminucin de la funcin renal durante el tratamiento, es
recomendable que:
Repita la eliminacin de la creatinina en 24 horas.
Promueva una hidratacin adecuada.
Detenga el agente inyectable entre 1-2 semanas para permitir que se estabilice la
funcin renal.
Revise el nivel srico de electrolitos y corrjalo si es necesario.
Evale otros medicamentos que el paciente est consumiendo y ajuste la dosis o el
intervalo entre las dosis si es necesario. Si la eliminacin es de menos de 30 ml/
minuto, ajuste las dosis de EMB, PZA y algunas fluoroquinolonas, cicloserinas,
todos los aminoglucsidos y capreomicina.
Para la eliminacin de la creatinina entre 50 y 70 ml/min., el paciente debe
tolerar las dosis de aminoglucsidos entre 12-15 mg/kg, 3 veces por
semana.
Para la eliminacin de la creatinina entre 35 y 50 ml/min., debe intentar una
dosis de 12 mg/kg de aminoglucsidos dos veces por semana.
Monitoree los niveles altos y bajos de medicamentos. Es especialmente importante
que los niveles bajos sean menos del valor crtico antes de dar otra dosis del medicamento.
Observe cuidadosamente la funcion renal.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Prdida de electrolitos
Todos los aminoglucsidos y la capreomicina pueden causar alteraciones en los electrolitos por prdidas tubulares renales de potasio, magnesio y sales de calcio. Estos efectos
son ms pronunciados con la capreomicina. La prdida de cloruro e hidrgeno puede
ocurrir por la alcalosis resultante. Un defecto en la reabsorcin tubular renal del cloruro
puede ser causado por estos medicamentos. Las nuseas, el vmito y la diarrea pueden
contribuir tambin a las anomalas en los electrolitos.
Durante el tratamiento con medicamentos inyectables realice una evaluacin inicial
y un seguimiento mensual de potasio, calcio y magnesio.
Reemplace los electrolitos segn sea necesario.
Cuando reemplace los electrolitos evale las funciones renales.
Si los niveles de potasio estn bajos, revise tambin los niveles de calcio y magnesio.
La hipocalcemia es causada comnmente por la hipoalbuminemia. Si los niveles de
calcio estn bajos, revise la albmina y el calcio libre.
Si hay presencia de hipomagnesemia, sta debe ser tratada para corregir la hipocalcemia.
Si existen anomalas severas de electrolitos, hospitalice y observe al paciente.
Efecte un electrocardiograma.
Detenga los medicamentos que contribuyen al prolongamiento del intervalo QT
(fluoroquinolonas).
Detenga los medicamentos (digoxina, antidepresivos tricclicos) que pueden precipitar las arritmias.
Considere cambiar de la capreomicina a la amikacina.

Efectos adversos musculoesquelticos


Mialgias y artralgias
El dolor y sensibilidad en los msculos y las articulaciones son efectos secundarios
comnmente asociados con varios medicamentos usados para tratar a los pacientes con
TB frmacorresistente. Uno o ms de los siguientes medicamentos pueden estar implicados: PZA, fluoroquinolonas, rifabutina, INH y etionamida. Las alteraciones en los electrolitos que estn asociadas con los aminoglucsidos y la capreomicina tambin pueden
causar dolores musculares y calambres. El hipotiroidismo tambin puede contribuir.
No descontine los medicamentos.
Los antiinflamatorios no esteroideos usualmente son tiles.
Si existe hinchazn aguda, eritema o calor, evale para determinar la presencia de
enfermedades inflamatorias.
Si hay presencia de lquido realice un aspirado articular.
Haga una evaluacin tomando en cuenta infecciones, gota y enfermedades autoinmunolgicas.

Nef rotoxic idad

REACCIONES ADVER SAS

189

Si el paciente tiene gota comience el tratamiento (generalmente indometacina).


Consulte con un reumatlogo.
Evale al paciente para el hipotiroidismo o hipertiroidismo.
Obtenga electrolitos sricos, calcio y magnesio. Corrija las deficiencias.

Tendonitis y ruptura de tendn


Se han reportado rupturas de tendn con el uso de fluoroquinolonas. Esto es ms probable que ocurra cuando el paciente se somete a nuevas actividades fsicas y es todava
ms comn en pacientes de edad avanzada y en quienes padecen diabetes.
Cuando ocurre una inflamacin significativa en los tendones o en la vaina tendinosa:
Generalmente debe detener el uso de las fluoroquinolonas.
Administrar agentes antiinflamatorios no esteroideos.
Descansar las articulaciones.
Si existe alguna probabilidad de que el esquema de tratamiento vaya a fracasar sin
las fluoroquinolonas, informe al paciente del riesgo de una ruptura al tendn y del
riesgo del fracaso del tratamiento. Intente continuar con las fluoroquinolonas cuidadosamente.
Evale la dosis de fluoroquinolona y redzcala si es posible. Las concentraciones sricas del medicamento pueden ayudarle a dirigir la terapia con la
fluoroquinolona.
Descanse las articulaciones involucradas y evite cualquier actividad
intensa.
Cuando la inflamacin del tendn es leve:
Administre agentes antiinflamatorios no esteroideos y descanse la articulacin.
Evale la dosis de fluoroquinolona y redzcala si es posible. Los niveles sricos del
medicamento pueden ayudarle a dirigir la terapia con fluoroquinolonas.
Si los sntomas progresan, detenga la terapia con fluoroquinolonas a no ser que
esto incremente las probabilidades de causar el fracaso del tratamiento.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Otras reacciones adversas


Hipotiroidismo
El hipotiroidismo puede desarrollarse con PAS o etionamida. Cuando se utilizan ambos
medicamentos la incidencia de hipotiroidismo puede ser de 40% o ms.
Evale la funcin tiroidea antes de comenzar con estos medicamentos y corrjala si
es necesario. Evale la funcin tiroidea cada 3 meses a menos que una evaluacin
clnica indique que debe evaluarse antes. Realice evaluaciones clnicas mensualmente para el hipotiroidismo. Las evaluaciones clnicas pueden ser mejores indicadores de la funcin tiroidea que las evaluaciones del laboratorio.
Cuando la hormona estimulante de la tiroides (TSH) comienza a incrementar, busque
evidencia clnica de hipotiroidismo. Comience a observar con ms frecuencia.
Cuando la TSH se eleva a 1.5-2 veces por encima del lmite superior del rango normal, comience un tratamiento de reemplazo hormonal.
La mayora de los adultos requieren entre 100-150 mcg de synthroid
diarios.
Adultos jvenes y saludables pueden comenzar con 75-100 mcg de synthroid diarios.
Pacientes mayores deben comenzar el tratamiento con 50 mcg diarios.
Pacientes con enfermedad cardiovascular significativa deben comenzar
con 25 mcg diarios.
Repita el nivel de TSH despus de 1-2 meses de tratamiento.
Ajuste los niveles de las hormonas tiroideas de reemplazo hasta que el
TSH del paciente est en un rango normal.
Incremente lentamente la hormona tiroidea en los pacientes con enfermedad
cardiovascular significativa.
Cuando el tratamiento para la TB se complete, detenga el uso del reemplazo hormonal; la glndula tiroidea ser capaz de responder a la estimulacin endocrina y
liberar hormonas tiroideas.

Sabor metlico
El sabor metlico es reportado como una reaccin adversa en los pacientes que toman
etionamida y claritromicina. Las fluoroquinolonas tambin pueden causar cambios en el
gusto. Estimule al paciente a tolerar este efecto secundario. Puede ser til chupar caramelos de limn o de otro tipo de caramelos, o bien mascar chicle. El sabor normal vuelve
cuando se detiene el tratamiento.

Ginecomastia
El crecimiento de la glndula mamaria puede ser un efecto secundario problemtico de
la terapia con etionamida, especialmente en pacientes masculinos. Tambin se ha reportado la galactorrea. Estimule al paciente a tolerar este efecto secundario. La resolucin
ocurre despus que se detiene el tratamiento.

Otras reac c ion es adversas

REACCIONES ADVER SAS

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Alopecia
La prdida de cabello ocurre con INH o etionamida. Durante los primeros meses del tratamiento puede haber prdida de cabello pero esto es temporal y no progresa durante el
tratamiento. No se han reportado cambios cosmticos significativos.

Infecciones superficiales por hongos


Puede ocurrir candidiasis vaginal o peniana. Esto es ms comn con el tratamiento con
fluoroquinolonas y tambin es ms probable que ocurra en los diabticos. Tambin puede
ocurrir candidiasis cutnea en los pliegues de la piel. Los agentes tpicos antimicticos
o los medicamentos antimicticos orales son tiles. Excluya otras enfermedades si no
hay una pronta respuesta al tratamiento.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Las reacciones adversas y la toxicidad estn presentes a lo largo de
todo el tratamiento para la TB frmacorresistente. Los pacientes
deben estar bien informados para que sepan qu esperar y mantenerse
activamente involucrados en sus terapias.
Para mantener la buena voluntad y cooperacin del paciente con el
esquema, es esencial poner atencin a la toxicidad y a las quejas del
paciente en relacin a esta.
Aun y cuando debe ser tratado y minimizado, en muchos de los casos
algn grado de toxicidad tendr que ser tolerado. En muchos casos, los
medicamentos responsables de tener efectos adversos no pueden ser
descontinuados permanentemente. Tanto los pacientes como el personal de
salud deben entender que el esquema de tratamiento estara comprometido
si no se incluyeran muchos medicamentos.
Los efectos secundarios comunes incluyen:
Reacciones gastrointestinales (nusea, vmito, diarrea, dolores
abdominales, anorexia, perturbacin del sabor y hepatotoxicidad)
Reacciones dermatolgicas (erupciones, bochornos, fototoxicidad,
alopecia, infecciones superficiales por hongos e hipersensibilidad)
Reacciones sistmicas de hipersensibilidad
Anomalas hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia, anemia,
eritroblastopenia, anomalas de la coagulacin y eosinofilia)
Neurotoxicidad (neuropata perifrica, toxicidad del SNC, depresin,
psicosis, convulsiones e ideaciones suicidas)
Ototoxicidad (prdida auditiva y alteracin vestibular)
Toxicidad oftlmica (ceguera, insensibilidad al color, uvetis, neuritis
retrobulbar)
Nefrotoxicidad (deterioro de la funcin renal, prdida de electrolitos)
Msculo esqueltico (mialgias, artralgias, tendonitis y rupturas de
tendn)
Endocrino (hipotiroidismo, ginecomastia).

Referencias
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194

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Manejo de casos

Roles y
responsabilidades . . . . . . 196
Garantizando
la adherencia al
tratamiento . . . . . . . . . . . . 198
Terapia Directamente
Observada (DOT) . . . . . . . 198
Abordando
las necesidades
psicosociales . . . . . . . . . . 199
Atravesando barreras
culturales . . . . . . . . . . . . . 200
Educacin
del paciente . . . . . . . . . . . 201
Uso de incentivos
y facilitadotes. . . . . . . . . . 204
Uso de recursos
legales . . . . . . . . . . . . . . . 204

Monitoreo de la
respuesta clnica . . . . . . . 204
Continuidad
del cuidado mdico . . . . . 207
Control de
la infeccin . . . . . . . . . . . . 208
Investigacin
de contactos . . . . . . . . . . 212
Suministro
de medicamentos . . . . . . 214
Referencias . . . . . . . . . . . . 217

195

El manejo de casos es un componente


crtico para el control efectivo de la TB.
En el contexto del programa de tuberculosis (TB), el manejo de casos se
refiere a:
Nombrar a una persona como principal responsable de la coordinacin del cuidado del
paciente para garantizar que las necesidades mdicas y psicosociales de ste se satisfagan a travs de la utilizacin apropiada de los recursos. El coordinador de caso garantiza
que el paciente sea adherente y complete el perodo de tratamiento apropiado hasta su
curacin, y tambin coordina el progreso teraputico del mismo a travs de revisiones
regulares y sistemticas.

Roles y responsabilidades
El manejo de casos de TB frmacorresistente es exigente y complejo. Por esta razn es
recomendable nombrar un coordinador de caso por cada paciente con TB frmacorresistente.
El coordinador de caso es el lder del equipo que maneja el caso. Este
coordina los esfuerzos para manejar el caso, tanto los del mdico tratante y sus asesores, como el de otros profesionales (trabajadores
comunitarios, aquellos que trabajan en la Terapia Directamente Observada (DOT), trabajadores sociales, enfermeras de instituciones correccionales y educativas e investigadores de contactos).
El coordinador de caso es el principal responsable por asegurarse que:
El paciente se adhiera al tratamiento mediante DOT hasta el final
El paciente y sus seres queridos reciban entrenamiento y entiendan todo respecto
de la TB frmacorresistente, su transmisin y tratamiento
El paciente se realice todas las evaluaciones mdicas, incluyendo las clnicas y el
monitoreo de la toxicidad
Los individuos en contacto con el caso fuente sean identificados, localizados, clasificados y tratados si es necesario
La respuesta a la terapia sea evaluada regularmente y se reconsidere en el caso que
los resultados no sean los esperados.
Dependiendo de la pericia, recursos e infraestructura de la clnica o profesional de salud,
el coordinador de caso podr tener otros roles y responsabilidades. Cuando el cuidado
clnico bsico es a travs de un profesional privado o cuando los pacientes son hospitalizados o encarcelados, el coordinador de caso puede asumir un papel de enlace o coordinador de asistencia. Adems de las responsabilidades anteriores, el coordinador de
caso:
Facilita el intercambio de informacin entre la familia, los prestadores de servicios
mdicos, laboratorios, farmacias, compaas de seguros y el sistema de salud
pblica

196

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Construye relaciones dentro de todos los sistemas para obtener los mejores resultados para el paciente
Asegura que se haya consultado con expertos y refiere al paciente para consulta
segn se considere necesario
Ofrece entrenamiento, educacin y recursos al equipo de trabajo que estar prestando servicios al paciente.
Los programas modelos de atencin basada en la comunidad, que utilizan el enfoque de
manejo de casos al prestar atencin mdica a un paciente con TB frmacorresistente,
han demostrado resultados promisorios. Desafortunadamente, en reas donde los programas de control de TB son muy reducidos y con menos recursos, y en aquellos donde
las enfermeras del departamento de salud pblica prestan un amplio rango de servicios
de salud; un caso de TB frmacorresistente aporta gran tensin al sistema.
Este captulo destaca algunos de los desafos relacionados con el cuidado de pacientes
con TB frmacorresistente en los Estados Unidos y el papel del coordinador de caso en
afrontarlos.

Modelo comunitario para el tratamiento de


tuberculosis MDR

FIGURA 1.

Cuidado
clnico

Enfermera
Trabajador de DOT

Paciente
MDR

Apoyo
socioeconmico

Enfermera

Enfermera

Trabajador de DOT

Trabajador de DOT

Comunidad

Apoyo
emocional

Adaptado bajo permiso de: The Community Based Model of Multidrug-Resistant Tuberculosis
Treatment, Jaime Bayona, MD, MPH, Socios en Salud Sucursal, Per.

Roles y respon sabilidades

Manejo de casos

197

Garantizando la adherencia al
tratamiento
Cuando el coordinador de caso estructura un plan de cuidado para el tratamiento de un
paciente con TB frmacorresistente, debe considerar todas las posibles barreras que
puedan afectar la adherencia. Sin embargo, anticiparse y enfrentar las barreras para la
adherencia no siempre previene errores o la no adherencia al tratamiento; tambin es
necesaria la documentacin de las medidas utilizadas para ello en caso que deba considerarse un recurso legal. Un plan riguroso incluir los siguientes elementos:
Evaluacin de las necesidades psicosociales y culturales
Educacin al paciente y su familia con la finalidad de obtener su compromiso al plan
de tratamiento
Administracin del tratamiento por DOT
Manejo y monitoreo de la posible frmacotoxicidad
Uso de incentivos y facilitadores
Uso de recursos culturalmente apropiados
Uso de recursos legales.

Terapia Directamente Observada (DOT)


La DOT es tan
importante en
el tratamiento
de la TB
frmacorresistente que los
expertos en el
campo del
control de la
TB a nivel
mundial la
consideran
una estrategia
vital.

198

Las consecuencias del fracaso del tratamiento y la adquisicin adicional de frmacorresistencia hacen de la DOT una gran prioridad para los casos de TB frmacorresistente.
La DOT es tan importante en el tratamiento de la TB frmacorresistente que los expertos
en el control de la TB a nivel mundial la consideran como una estrategia vital. No obstante, alcanzar este estndar de cuidado requiere de mucho ms tiempo y compromiso en
el tratamiento de la TB frmacorresistente que en la enfermedad frmacosusceptible.
Muchos de los medicamentos de segunda lnea usados para tratar TB frmacorresistente son mejor tolerados cuando se introducen gradualmente y pueden
requerir dosificaciones dos o tres veces a al da.
El uso de medicamentos inyectables requiere de un nivel ms alto de especializacin, ms tiempo y ms tecnologa que el requerido en la administracin
observada de medicamentos orales.
Los agentes de segunda lnea requieren un perodo extendido de tratamiento y
monitoreo para las reacciones adversas.
El coordinador de caso debe mantener una lnea de comunicacin abierta con la persona
que est suministrando la DOT al paciente, y asegurarse de que l/ella puedan evaluar los
signos y sntomas que indican frmacotoxicidad. Cualquier toxicidad debe ser rpidamente identificada, reportada y debe actuarse inmediatamente (refirase a los Captulos
6, Monitoreo de Pacientes y Captulo 7, Reacciones Adversas). Es esencial para estos
pacientes complicados utilizar formularios estandarizados para documentar las dosis de
DOT y toxicidades. Revise los ejemplos de herramientas de monitoreo en el Captulo 6 de
este libro y en lnea en la pgina ( http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.
html).

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Abordando las necesidades psicosociales


Asegrese de evaluar al paciente e identificar las fortalezas y limitaciones para la adherencia, y que el plan sea el adecuado abarcando todos los asuntos relacionados como
enfermedades mentales, abuso de sustancias, indigencia y cobertura del seguro de
salud. Los costos asociados al tratamiento y al manejo de pacientes con TB frmacorresistente varan ampliamente y dependen de la cantidad y el tipo de resistencia, as tambin como de la magnitud de la enfermedad. Para pacientes con seguro mdico de
cobertura limitada o sin seguro, los cargos asociados con el costo de los medicamentos,
exmenes y ciruga pueden representar una carga financiera extrema para el individuo y
su familia.
Muchos pacientes experimentan un perodo largo de desempleo asociado con la etapa
en la que son contagiosos y con la discriminacin en su entorno laboral. A menudo es
necesario que el coordinador de caso intervenga en la educacin de los patrones y ayude
al paciente y a su familia a encontrar fuentes de ingresos econmicos alternativos y otros
beneficios durante el tiempo que no puede trabajar.
Los pacientes que son inmigrantes indocumentados con TB frmacorresistente pueden
ser elegibles para Medicaid o Medicare si tienen la posibilidad de obtener un estatus legal
en los Estados Unidos. Una de las alternativas a considerar es la del estatus PRUCOL
(conocida con diferentes nombres incluyendo en espaol: Residencia Permanente por
Apariencia de Legalidad, Residencia Permanente Bajo el Amparo de la Ley y en ingls:
Permanent Residence Under Color of Law, Persons Residing Under Color of Law o
Aliens Permanently Residing in the United States Under Color of Law). Las organizaciones que proporcionan servicios legales a beneficio de los inmigrantes pueden ser de gran
ayuda para buscar opciones disponibles para personas indocumentadas o inmigrantes
de bajos ingresos. Mientras ms temprano en su tratamiento el paciente enfrente estos
desafos, ms ayudar a establecer las bases para la confianza en s mismo y en los
dems.

La clave del
xito en la
asistencia de
pacientes con
estos desafos,
es desarrollar
una relacin de
confianza con
ellos y estar
familiarizado
con los
recursos
disponibles en
su comunidad.

Considere los servicios comunitarios que pueden ayudarle a abordar estos desafos:
Servicios sociales y programas de apoyo para indigentes en lo que se refiere a servicios mdicos:
Elegibilidad para Medicaid o cualquier otro responsable de realizar los pagos
En California, los residentes legales pueden ser elegibles para TB-MediCal, el
cual proporciona ms beneficios a pacientes externos que otras fuentes de
soporte financiero
En las Instituciones de salud pblica de algunas jurisdicciones, todos los servicios para la TB son gratuitos
Asesor de Leyes de Inmigracin Centro Nacional de Leyes de Inmigracin/
National Immigration Law Center (NILC): http://www.nilc.org
Consejera sobre drogas y alcohol
Programas de salud mental
Otros servicios comunitarios disponibles.
La clave del xito para asistir al paciente con estos desafos es desarrollar una relacin de
confianza con el paciente y estar familiarizado con los recursos en su comunidad.

garan tizan do adheren c ia

Manejo de casos

199

Atravesando barreras culturales


Ms de tres cuartas partes de los pacientes con tuberculosis MDR en los Estados Unidos
son nacidos en otro pas, muchos de los cuales estn recin llegados.
Las barreras para el diagnstico y el tratamiento incluyen:
Un estigma cultural sobre la TB
Temor a los costos del tratamiento contra la TB y la no elegibilidad para los
programas
Preocupacin de que la enfermedad puede interferir con el proceso de
inmigracin
Temor a la deportacin
Difcil acceso a los servicios de salud debido a barreras culturales y de lenguaje, as
como la dificultad general de moverse en los complejos sistemas de salud en los
Estados Unidos
La preferencia del paciente de utilizar tratamientos tradicionales cuando estn enfermos
La preferencia del paciente de buscar un mdico de su propia cultura, que puede
no estar familiarizado con el diagnstico y tratamiento de la TB frmacorresistente
Temor a perder el trabajo y al estrs financiero
Para las mujeres: Prdida del protagonismo en la familia, en caso de no poder continuar realizando las actividades usuales o experimentar desaprobacin por parte
del cnyuge
Miedo al diagnstico si el individuo ha perdido a un familiar o amigo por causa de la
TB frmacorresistente.
Para los pacientes con barreras culturales o de lenguaje, busque recursos
locales que le ayuden a superar esas barreras y a facilitar la comunicacin y el
entendimiento:
Personal bilinge del departamento de salud
Intrpretes de la corte, intrpretes de acceso telefnico, departamentos de lenguas
en las universidades
Programas de servicios sociales y de salud para refugiados
Personas familiarizadas con ambas culturas que faciliten la comunicacin y permitan establecer un vnculo
Profesionales en salud de la misma cultura del paciente
Lderes comunitarios, organizaciones comunitarias
Servicios a travs de la iglesia
Curanderos tradicionales
Otros departamentos de salud locales
Recursos legales.

200

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Existe muy poco material traducido para pacientes, especialmente de TB frmacorresistente. Se pueden encontrar algunos sitios en internet que ofrecen material educativo en
varios idiomas sobre la TB en general dirigido a los pacientes. Tambin hay algunos sitios
en el internet que contienen informacin cultural que pudiera ser de gran utilidad para el
coordinador de caso como una ayuda para anticipar las prcticas culturales y necesidades del paciente (Refirase al Apndice 13, Recursos Multiculturales).

Involucre a la familia en el cuidado del paciente, motvelos y celebre su apoyo.


Haga todo lo posible para que los miembros de la familia, en especial los cnyuges, cooperen y apoyen
el plan de tratamiento. Invertir parte de su tiempo al inicio del tratamiento se ver reflejado en los
beneficios obtenidos.

Ofrezca examinar a los miembros de la familia en busca de sntomas de TB o infeccin


latente de TB (LTBI) y conteste sus preguntas.

Educacin del paciente


En muchos aspectos, enfrentar un diagnstico de TB frmacorresistente puede compararse con la preparacin para una maratn cuya meta es completar el tratamiento con la
menor de las interrupciones.
El coordinador de caso puede jugar un papel clave en el entrenamiento del paciente a
travs de las varias fases del tratamiento ayudndolo a establecer objetivos alcanzables.
Un formulario estandarizado puede ayudar al coordinador de caso a documentar los
mltiples aspectos de la educacin del paciente.
Las siguientes fases pueden no estar incluidas en todos los casos de tratamiento para TB
frmacorresistente, pero se espera que sirvan de contexto para que los coordinadores de
casos anticipen la capacidad y necesidades educacionales de sus pacientes.

1. Fase inicial
La fase inicial es probablemente muy intensa ya que el paciente puede estar muy enfermo, en aislamiento respiratorio y recibiendo una gran cantidad de medicamentos muy
txicos.
La informacin debe ser simple y enfocada en: Minimizar la transmisin, lograr
que el paciente se comprometa a cumplir con el plan de tratamiento y a compartir
la informacin acerca de los contactos y las exigencias legales.
Si el coordinador de caso no es la misma persona que suministra la DOT, es importante que exista contacto regular con la persona que se encarga de la DOT
y que exista contacto semanal con el paciente durante esta fase para asegurarse que tolere los medicamentos y que los efectos colaterales se aborden con
prontitud. Mientras que la mayora de los pacientes experimentarn molestias
menores que podrn manejarse sin cambiar el esquema de medicamentos (Ej.:
Iniciando terapia adyuvante, cambiando el horario de la dosis), algunos justificarn
la suspensin, al menos temporal, del medicamento que est produciendo los sntomas. Enfrente todos los comentarios de descontento, incluso si no puede
hacerse ninguna modificacin. Asegrese que el paciente no se sienta solo durante
esta fase.

Edu c ac in Al pac ien te

En muchos
aspectos,
enfrentar un
diagnstico de
TB frmacorresistente
puede
compararse
con la
preparacin
para una
maratn cuya
meta es
completar el
tratamiento
con la menor
de las
interrupciones.

Manejo de casos

201

Si el paciente est hospitalizado, el coordinador de caso deber apoyar al


paciente y tambin al personal del hospital. Al personal del hospital que no
atiende regularmente a pacientes con TB, se le debe recordar que debe observar
cada dosis de los medicamentos (y no dejarlos junto a la cama). Es posible adems
que necesite ser reforzado respecto de los aspectos del cuidado de pacientes con
TB frmacorresistente e instruido para que consulte a un especialista cuando sea
necesario. Si en esta fase no se le presta una cuidadosa atencin a las necesidades
mdicas del paciente, ste se encontrar en mayor riesgo de desmoralizarse y
desmotivarse.
Prepare al paciente para experimentar algunos efectos colaterales de tal
modo que, cuando estos ocurran, el paciente no crea que el tratamiento es peor
que la enfermedad. Es necesario un monitoreo de cerca para asegurarse que los
efectos colaterales sern atendidos con diligencia, particularmente cuando el
tratamiento se inicia en un paciente que no est hospitalizado.
Asista al paciente en la coordinacin de otros tratamientos que se encuentren actualmente en curso y que son para condiciones concomitantes,
como VIH, diabetes melitus y enfermedades renales.

Informacin que debe reforzar durante la fase inicial:


Prcticas simples de control de infecciones, como cubrirse la boca
cuando tose y tirar el pauelo desechable apropiadamente. Discuta con
el paciente respecto de sus planes de trabajo, viajes o mudanzas.
Estrategias para mantener la casa bien ventilada, con aire fresco y
siguiendo las instrucciones de restriccin de visitas si se est aislado en casa.
Efectos colaterales esperados y plan para atender las molestias menores,
si estas ocurren.
Posibles consecuencias a la no adherencia al tratamiento y aislamiento
respiratorio.
Maximizar la ingesta nutricional.
Compartir informacin para ayudar en la identificacin y evaluacin de los
contactos.
Reforzar la importancia de calendarizar las visitas clnicas.
Comprender cules son los criterios que se toman en cuenta para
determinar el estado no infeccioso (Ej.: Cundo se puede suspender el
aislamiento en casa y cundo se le permitir regresar al trabajo o a la escuela).

2. Segunda fase
Este perodo empieza una vez que el paciente es considerado como no infeccioso y
contina hasta que los agentes inyectables son suspendidos. Durante esta fase, el enfoque debe estar en ayudar al paciente a entender la enfermedad y a trabajar juntos en la
identificacin de barreras para lograr terminar el tratamiento sin interrupciones. La frmacotoxicidad puede ocurrir durante el transcurso del tratamiento, razn por la cual debe
ser monitoreada muy de cerca. Durante esta fase es cuando la intervencin quirrgica
podra ser indicada.
Considere incentivos y facilitadores que puedan ayudar a la adherencia al
tratamiento (Refirase al, Uso de Incentivos y Facilitadores, ms adelante en
este captulo).

202

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Reevale el conocimiento y el entendimiento del paciente sobre la enfermedad y el potencial de efectos colaterales graves del tratamiento. Refuerce la
informacin en la medida que sea necesario.
Examine regularmente en busca de efectos colaterales graves como una
depresin creciente, cambios en la funcin vestibular; etc. (Refirase al Captulo 6,
Monitoreo de Pacientes y al Captulo 7, Reacciones Adversas).
Monitoree el cuidado de las condiciones concomitantes.
Refuerce la importancia de la recoleccin mensual de esputo, la buena
nutricin y la actividad fsica en la medida en que es tolerada.
Monitoree mensualmente en busca de signos de mejora clnica continua.
Discuta el manejo del sitio o de los sitios de inyeccin (cuidado de sitios
IM/IV).
Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.
Asegrese que el paciente entienda que el estado no infeccioso no equivale
a estar curado.
Revalore de forma seriada y continua el estatus de la investigacin de contactos y la actualizacin de aquellos que no se haban identificado previamente.

3. Tercera fase

Si se alcanza una respuesta clnica continua, se inicia la tercera fase con la


suspensin del agente parenteral y perdura hasta el final del tratamiento. Aunque parezca que ya se
est al final del camino, realmente significa que slo se ha avanzado hasta la mitad. Es posible que
el paciente tenga que tomar medicamentos orales durante un ao o ms antes de alcanzar la meta
final.
Asegure la vigilancia en el cumplimiento de la DOT y el monitoreo de las respuestas
clnicas.
Revise nuevamente el compromiso del paciente al plan de tratamiento y a la necesidad de completar el tratamiento para prevenir una recada.
Reevale en el paciente la comprensin que tiene de las consecuencias de la
no adherencia al tratamiento. Si es necesario refuerce la informacin y enfrente las
barreras.
Discuta nuevamente los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o
mudanzas.

4. Fase final
La fase final se inicia una vez que el tratamiento se completa. Se acabo la maratn,
aunque el paciente aun necesitar de monitoreo clnico por varios aos para asegurarse
que, en el caso de ocurrir una recada, sea identificada a tiempo y se acte de manera
inmediata.
Asegrese que el paciente pueda reconocer los signos y sntomas de la TB y sepa
qu debe hacer en caso de experimentarlos.
Programe citas de seguimiento y haga los arreglos para que el paciente reciba notificaciones recordndole sobre las mismas.
Discuta los planes del paciente respecto de su trabajo, viajes o mudanzas.

Edu c ac in Al pac ien te

Manejo de casos

203

En algunas
ocasiones se
requiere el uso
de medidas
legales como,
cuando a
pesar de los
intentos por
superar las
barreras y
obtener su
cooperacin,
un paciente
con TB frmacorresistente
permanece sin
adherirse al
tratamiento.

Uso de incentivos y facilitadores


La motivacin del paciente comnmente disminuye una vez que empieza a sentirse mejor,
lo cual puede afectar su compromiso en el plan de tratamiento. El uso de incentivos y
facilitadores es otra estrategia que ha dado resultados para asistir al paciente a mantener la adherencia al tratamiento. Los incentivos son pequeas recompensas dadas a
los pacientes para motivarlos durante el tratamiento y el perodo de monitoreo. Los facilitadores se refieren a las cosas que ayudan al paciente a superar una barrera, como es
la provisin del costo del taxi o autobs para poder atender a la cita mdica cuando un
paciente no cuenta con medios de transporte.

Uso de recursos legales


En algunas ocasiones se requiere el uso de medidas legales como, cuando a pesar de
los intentos por superar las barreras y obtener su cooperacin, un paciente con TB frmacorresistente permanece sin adherirse al tratamiento. El coordinador de caso debe
conocer cmo funciona el proceso para referir a estos pacientes, asegurndose que
todas las medidas menos restrictivas empleadas estn debidamente documentadas. Los
programas estatales, regionales o locales de control de TB pueden ofrecer informacin
adicional relacionada con las leyes y normativas pertinentes a la TB cuando la no adherencia es persistente. Refirase al Captulo 9, Asuntos ticos y Legales.

Monitoreo de la respuesta clnica


El coordinador de caso es el responsable de asegurarse que se realice el monitoreo tanto
para la toxicidad como para la respuesta clnica y tambin que los resultados anormales
sean informados al mdico tratante. (Refirase al Captulo 6, Monitoreo de Pacientes y
al Captulo 7, Reacciones Adversas). Para mantener la confianza del paciente, los prestadores de servicios de salud, los encargados de la DOT y el coordinador de caso; deben
estar informados de todos los detalles, anticipar los problemas y manejarlos a medida
que ocurran. Las estrategias y herramientas tiles son:
Programar visitas regulares con el paciente para realizar una evaluacin de enfermera completa. En un principio, una vez por semana y luego mensualmente hasta que
termine el tratamiento.
El Plan de Cuidado y el Frmacograma, son los documentos que pueden
ser personalizados por el coordinador de caso segn las circunstancias y
necesidades especficas del paciente. (Refirase al Captulo 6,Monitoreo de
Pacientes Herramientas de Monitoreo 1 y 2).
Monitorear las hojas de flujo para hacer un seguimiento del progreso de los resultados bacteriolgicos, pruebas de sangre, audiogramas y exmenes de la funcin
vestibular y de la visin. (Refirase al Captulo 6, Monitoreo de Pacientes
Herramientas de Monitoreo 3, 4 y 5).
Recordatorios en tiempo real en el computador o en la agenda electrnica, un
sistema de alarma, notas post-it en su escritorio, mensajes destacados en el calendario de su escritorio; etc.

204

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Buscar asesora experta de recursos regionales como los programas estatales del
control de la TB o los Regional Training and Medical Consultation Centers (RTMCCs). La curva de aprendizaje durante la coordinacin del primer o segundo caso
de TB frmacorresistente es muy pronunciada por lo que el uso de recursos, incluyendo este libro y la discusin con expertos, ayudar a la adquisicin rpida de la
informacin necesaria.
El papel del coordinador de caso ser decisivo en la evaluacin de:
1. La conversin de la baciloscopa y el cultivo
2. El alivio de los sntomas
3. Ganancia de peso y estabilizacin
4. L
 a necesidad de ajustar los medicamentos segn los cambios de peso o de la
funcin renal.

Bacteriologa
Obtenga tres esputos para baciloscopa cada 2 semanas hasta que el resultado sea
negativo.
Las muestras de esputo deben recolectarse al menos con 8 horas de
diferencia
Al menos una muestra deber ser recolectada a primera hora de la maana
Algunos pacientes pueden obtener muestras de mejor calidad si estas son
recolectadas a primera hora
Considere la supervisin de la recoleccin de la muestra y/o la induccin de
esputo.
Recolecte 2 a 3 muestras de esputo mensualmente hasta que los cultivos salgan
negativos.
Si los cultivos continan resultando positivos despus de haber pasado 3 meses de
tratamiento, repita las pruebas de susceptibilidad.
Una vez que el cultivo se haya convertido consistentemente en negativo, obtenga
al menos una muestra mensual de esputo para la baciloscopa y el cultivo si
existe mejora clnica, y con ms frecuencia si es necesario. En caso que el paciente
no pueda producir esputo espontneamente, entonces deber hacer los arreglos
necesarios para inducirlo.
Al finalizar el tratamiento obtenga esputo para baciloscopa y cultivo.
Una actividad crucial del coordinador de caso es la coordinacin de las evaluaciones microbiolgicas de los cultivos del paciente. Las muestras deben ser de
buena calidad y tener al menos un volumen entre 5 y 10 ml. Las muestras necesitan
ser enviadas a los laboratorios de referencia apropiados, solicitndose especficamente las pruebas de susceptibilidad. Los resultados deben ser comunicados lo
antes posible al mdico tratante.

Mo ni toreo de la respu esta c ln ic a

Manejo de casos

205

Monitoreo teraputico de los medicamentos


El coordinador de caso organiza con frecuencia la recoleccin y el transporte de las
muestras de sangre para su monitoreo teraputico. Pocos laboratorios de referencia realizan estos exmenes y es necesaria la experiencia del coordinador de caso
para manejar factores como el costo o el estatus del seguro mdico del paciente.
Para ver ms detalles, refirase al Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los
Medicamentos.

Sntomas
Evale los sntomas de TB mensualmente durante todo el tratamiento y documente
el alivio de los sntomas que estuvieron presentes en el diagnstico. Monitoree los
sntomas de frmacotoxicidad.
Realice una revisin de sntomas despus del tratamiento por medio de citas de
seguimiento regulares durante los dos aos siguientes despus de finalizado el
tratamiento.

Peso
El peso es un indicador clave en la evaluacin de la mejora clnica. Revise el peso
mensualmente hasta que se estabilice y despus hgalo peridicamente (cada 2 a
3 meses) durante el transcurso del tratamiento y durante el perodo de seguimiento.
Algunos coordinadores de caso consideran ms conveniente desarrollar una rutina
mensual en vez de chequeos de peso intermitentes.
Cuando el paciente ha perdido mucho peso o si el paciente con TB frmacorresistente es un beb, monitoree el peso frecuentemente como una medida de
respuesta clnica a la terapia y para asegurarse que los ajustes en la dosis se realicen segn los cambios de peso.

Un comentario acerca de los suplementos nutricionales


Los suplementos nutricionales como el Ensure y los multivitamnicos son un aspecto importante en el
cuidado de pacientes con TB frmacorresistente, pero estos pueden impactar la absorcin de ciertos
medicamentos comnmente usados durante el tratamiento (como las fluoroquinolonas). Refiera a una
consulta nutricional a aquellos pacientes con situaciones comrbidas (como la diabetes) que se ven
afectados por el consumo de nutrientes.

206

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Continuidad del cuidado mdico


El papel del coordinador de caso se vuelve mucho ms importante cuando el paciente
con TB frmacorresistente est siendo atendido en el sector privado y/o cambia de prestadores de servicios de salud durante el transcurso del tratamiento. Cuando los pacientes
con TB frmacorresistente se trasladan entre instituciones (hospital-crcel-comunidad)
durante el transcurso del tratamiento, el coordinador de caso debe asegurarse que el
tratamiento apropiado, el monitoreo y la educacin del paciente contine. Esto puede
requerir:
Establecer relaciones con un grupo completamente nuevo de personal
Proveer entrenamiento y/o informacin sobre TB frmacorresistente al personal que
cuida al paciente
Establecer procesos para compartir informacin.
Si el paciente se muda fuera de la jurisdiccin del coordinador de caso, organice todo lo
relativo a su cuidado en ese lugar previo a la mudanza, incluso si el paciente se muda de
pas y es necesario identificar a los prestadores de servicios y jurisdiccin responsable y
notificarles la historia de la enfermedad y tratamiento del paciente. Slo debe proporcionarle al paciente el medicamento suficiente para cubrir el perodo de viaje hasta que
pueda restablecer la DOT en la nueva jurisdiccin. La informacin de contacto de familiares y amigos tanto en su rea original como en el lugar de destino, puede ser de utilidad
en caso de que el paciente no llegue a su destino en un tiempo razonable.
En la medida de lo apropiado, considere referir los pacientes a los programas como Cure
TB o TBNet. Ambos programas estn disponibles sin costo para los pacientes o mdicos
clnicos. Estos programas pueden funcionar con pacientes que estn considerando
mudarse antes de terminar la terapia.
Cure TB es un programa de referencia binacional con base en San Diego, California,
para pacientes con TB que se trasladan entre los Estados Unidos y Mxico. Los
pacientes sern vinculados al servicio mdico en Mxico e informados respecto de
las diferencias esperables en los servicios. Nota: La disponibilidad de medicamentos de segunda lnea, de cultivos y DOT es limitada en muchas partes de Mxico.
Telfono 619-542-4013.
TBNet es una red completa de seguimiento y referencia dentro de la Red de Clnicas
para Migrantes/Migrant Clinicians Network. TBNet ayuda a suministrar la continuidad del servicio de salud para las poblaciones mviles con TB activa o TB latente
que se mudan dentro de los Estados Unidos. Telfono: 800-825-8205.

Interaccin con profesionales de la salud en el


sector privado
Si el paciente es atendido por un profesional de la salud en el sector privado:
Haga una cita para conocer al profesional de la salud y el personal de la oficina tan
pronto sea posible.
Sea claro, a travs de sus acciones y palabras, que usted es un aliado y ser de
gran ayuda en el manejo complicado del paciente.
Explique su responsabilidad legal de supervisor del paciente durante el transcurso
del tratamiento.

Co n tin u idad del c u idado m dic o

Manejo de casos

207

Explique las normas en su estado o jurisdiccin respecto de la responsabilidad


del profesional de la salud de informar al departamento de salud.
Explique la necesidad absoluta de la DOT y que esta prctica de ninguna manera es excesiva. Los pacientes generalmente toman la informacin que les proporciona su mdico. Manifieste la necesidad de que los profesionales de la salud deben
apoyar la motivacin del paciente en aceptar el tratamiento por DOT.
Transmita los beneficios del manejo del caso y DOT en el tratamiento eficiente de la
TB frmacorresistente.
Explique las prcticas de control de infeccin requeridas para mantener a salvo
al personal de la oficina y a los dems pacientes.
Asegrese que el personal de la oficina haya sido evaluado apropiadamente si ocurri exposicin sin proteccin.
Ofrezca recursos para ayudar a manejar las condiciones comrbidas del paciente
como diabetes, desnutricin y VIH.

Acuerde cmo
y cundo la
informacin
importante
(resultados de
las muestras
de esputo,
laboratoriales y
resultados
radiogrficos)
ser
compartida
entre el sector
privado y el
pblico.

Facilite esta Gua y una lista de informacin de recursos. Enfatice en la importancia de involucrar a un experto en TB frmacorresistente durante el tratamiento.
En algunos lugares, la consulta constante con expertos regionales es una prctica
habitual (refirase al Apndice 1, Directorio de Recursos Expertos para TB Frmacorresistente).
Si los profesionales de la salud y el personal cuentan con la infraestructura y los
recursos para resolver los problemas del paciente (Ej.: Interactuar con las compaas de seguros, buscar los suministros de medicamentos difciles de encontrar,
asegurarse de que el paciente sea constante durante todo el monitoreo, ordenar y
hacer seguimiento de las pruebas de susceptibilidad, niveles en sangre, etc.); mantngase involucrado en forma activa para asegurar que todo se realice y se monitoree apropiadamente.
Mantngase en contacto con el personal de la oficina en forma regular. Ofrzcase
usted mismo como un recurso de solucin de problemas y un defensor. Anticpese
a las necesidades, tales como localizar un audilogo que recibe el seguro del
paciente o un intrprete en quien el paciente confe.

Control de la infeccin
Para detener el contagio de la M. tuberculosis, primero debe efectuarse el diagnstico
correcto. Luego deber iniciarse el tratamiento apropiado adoptando todas las medidas
necesarias para el control de la infeccin. Los pacientes infecciosos o los que se cree son
infecciosos, debern ser hospedados en un cuarto de presin negativa dentro del hospital, o en un lugar aislado de su familia en caso que est recibiendo atencin extrahospitalaria.
Cuando se est tratado un paciente con TB frmacorresistente o si se sospecha de ste,
debe ponerse mayor nfasis en el seguimiento estricto de las medidas de control de la
infeccin, ya que existen muy pocas opciones e informacin con relacin a las medidas
efectivas para la prevencin de TB frmacorresistente en contactos expuestos. Desafortunadamente, las prcticas de control de infeccin y aislamiento pueden ser muy pesadas para el paciente y su familia, y pueden perpetuar y exacerbar innecesariamente la
estigmatizacin de pacientes con TB frmacorresistente. La seguridad de la sociedad,
as como la familia y contactos del paciente, debe sopesarse respecto de la salud mental

208

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

y moral del paciente y la utilizacin de recursos requeridos para su aislamiento mas all
de lo necesario y en el tiempo apropiado.

Lineamientos de control de la infeccin


Los siguientes recursos reflejan prcticas estndares actuales en relacin a la TB y el
control de la infeccin:
Lineamientos de los CDC para la Prevencin en la Transmisin de Mycobacterium
tuberculosis en Establecimientos de Salud/CDCs Guidelines for Preventing the
Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, MMWR 2005;
54 (No. RR-17). Disponible en lnea en: www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
rr5417a1.htm
Manual Prctico para Prevenir la TB/Francis J. Curry National Tuberculosis Centers
2007. A Practical Manual for Preventing TB. Disponible en lnea en: http://www.
nationaltbcenter.edu/TB_IC/
Su jurisdiccin de salud local es un recurso importante y puede obtener lineamientos especficos.

Suspensin del aislamiento


Cundo es seguro suspender el aislamiento de un paciente con tuberculosis MDR?
Habr muchos momentos durante el transcurso del tratamiento en los cuales este asunto deber ser abordado:
En el hospital, cuando se contempla la suspensin de aislamiento de presin
negativa
Cuando se desea viajar o transportar al paciente a otra institucin
Cuando se contempla el alta para regresar a su hogar
Cuando la nica opcin es la transferencia a un lugar de alto riesgo como una residencia institucional
Cuando se pueda suspender el aislamiento en el hogar.
Aunque no existen lineamientos claros y especficos para estas decisiones, la siguiente
informacin podra ser de ayuda:
Los estudios de investigacin han demostrado que la mayora de las transmisiones
de TB ocurren antes de que se haya iniciado el tratamiento con medicamentos y
que los pacientes con baciloscopa positiva transmiten de manera ms eficiente
que los negativos. Un estudio de epidemiologa molecular reciente concluye que
17% de casos secundarios de TB en San Francisco fue resultado de la transmisin
a partir de casos con baciloscopa negativa.
Para la TB frmacosusceptible, un paciente en tratamiento es considerado no infeccioso cuando ha producido 3 esputos consecutivos con baciloscopa negativa, ha
iniciado un esquema de tratamiento apropiado y ha mejorado clnicamente.
Se ha informado de brotes de tuberculosis MDR en hospitales, prisiones y residencias institucionales. Tambin se ha documentado la transmisin en el hogar y comunidades. La disminucin importante de casos de tuberculosis MDR en los Estados
Unidos a partir de 1993, se atribuye a la concientizacin y mejores esquemas de
medicamentos, as tambin como a la implementacin de medidas ms agresivas
de control de la infeccin.

c on trol de la in f ec c in

Manejo de casos

209

La tuberculosis MDR cobra un precio alto en individuos y sus familias. Los casos
secundarios deben evitarse siempre que sea posible. Desafortunadamente, los
estudios de transmisin antes mencionados incluyen casos de TB frmacosusceptible. Los lineamientos actuales reducen el riesgo de contagio pero no lo eliminan.
Los pacientes con baciloscopa negativa pero con cultivo positivo durante tratamiento, an pueden contagiar la TB.
Puesto que las consecuencias de la tuberculosis MDR son ms que desastrosas y
no existen esquemas comprobados de profilaxis de ventana o tratamiento de infeccin latente de TB, es necesario ser muy cauteloso con respecto a enviar al
paciente con tuberculosis MDR de regreso a su casa, colegio, sitio de trabajo o residencias institucionales (albergues, refugios, crceles, dormitorios, internados, etc.).
Se debe prestar especial cuidado al considerar si un paciente puede
regresar a lugares donde hay nios pequeos, personas con compromiso inmunolgico e individuos que no han sido expuestos al paciente
anteriormente.
Algunos expertos consideran un paciente con tuberculosis MDR potencialmente infeccioso mientras su esputo permanece positivo. Estos expertos
recomiendan su aislamiento mientras est hospitalizado y no permitirn el alta
del paciente con tuberculosis MDR, evitando as que el paciente est en contacto con otras personas (residencias institucionales) hasta que su esputo sea
negativo.
Los lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud consideran infeccioso
a un paciente con tuberculosis MDR, y por consiguiente le prohben que viaje en
avin u otro medio de transporte terrestre, hasta que el cultivo de la expectoracin resulte negativo.

Suspensin del aislamiento Manejo en la


casa
Hay que considerar varios factores cuando se est pensando continuar el manejo del
paciente en su hogar:
Extensin de la enfermedad, cavidades y basiloscopa (reflejan la carga bacilar)
Amplitud de la frmacorresistencia (la susceptibilidad a los medicamentos de primera lnea y a las fluoroquinolonas incrementa la probabilidad de una esterilizacin
temprana)
Respuesta clnica y microbiolgica a un esquema de tratamiento
Ambiente fsico (Es la casa muy pequea y poco ventilada? Existe hacinamiento?)
Riesgo mdico de los otros miembros del hogar (nios pequeos, personas inmunocomprometidas?)
Estado del tratamiento de los miembros del hogar (estn en profilaxis de ventana
o en tratamiento de infeccin latente de TB?)
Estabilidad de los miembros del hogar (probabilidad relativa de que no van a entrar
nuevos miembros)
Adherencia anticipada del caso y los contactos
Seguridad y proteccin de quienes cuidarn al paciente en su hogar.

210

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Puesto que al paciente de TB no se le puede excluir de su familia y hogar en forma indefinida, deben hacerse todos los esfuerzos para garantizar la seguridad de los contactos.
Las decisiones acerca del manejo del paciente en casa deben tomarse
previa consulta con el encargado del control de TB o el jefe del programa
local y los expertos en TB frmacorresistente.
Se requerirn precauciones especiales si hay nios pequeos en la casa, existe contacto
con personas inmunocomprometidas o un riesgo de transmisin constante.
Los prestadores de servicios de salud y otros servicios que entren en la casa para efectuar la DOT y/u otro servicio de salud (Ej.: Entrevistas al paciente), deben cumplir con las
medidas vigentes de control de infeccin para evitar exposicin ocupacional al estar en
contacto con un paciente de TB frmacorresistente considerado potencialmente infeccioso. Para obtener la informacin bsica necesaria para manejar al paciente con TB
infecciosa en el hogar, consulte con el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), y los programas de seguridad y salud ocupacional estatal, programas de TB
estatal o los RTMCCs.
La hospitalizacin a largo plazo en cuartos de aislamiento de presin negativa es excesivamente costosa. Deben buscarse opciones seguras una vez que el paciente est mdicamente estable y tolera el esquema de tratamiento para TB frmacorresistente. En algunos casos, el manejo en casa no ser posible mientras el paciente siga siendo
potencialmente infeccioso debido a la presencia de nios pequeos o individuos sin
exposicin previa viviendo en el hogar, debido a la distribucin fsica del lugar o lo reducido del espacio y situaciones que evitan que el paciente tenga un espacio privado para el
aislamiento en casa. En estos casos, considere que:
Los pacientes pueden hospedarse en un cuarto de motel que tenga un suministro
de aire que ventile al exterior
Se puede alquilar o comprar una casa mvil y utilizarla para hospedar al paciente
hasta que ya no sea considerado infeccioso.

Transporte
Las precauciones a considerar para el traslado del paciente con TB frmacorresistente
infecciosa son:
En vehculo particular: Mantenga las ventanas abiertas y en lo posible al paciente
con mscara. Al pararse a comer, procure hacerlo al aire libre.
En ambulancia: Seleccione una empresa de ambulancias que tenga unidades con
presin negativa y alta eficiencia en filtracin de partculas del aire (HEPA). El paciente
debe usar mscara de ciruga y el conductor y personal de la ambulancia usar mscaras N-95.
Por ambulancia area: Para transportar con seguridad a su paciente, identifique
una compaa de ambulancias areas o arreglos privados del vuelo a travs de la
compaa de seguros del paciente, su trabajador social del hospital o el coordinador de caso, o con sus recursos expertos. La OMS y la Asociacin Internacional
de Transporte Areo (IATA) han publicado pautas con respecto al transporte de
pacientes potencialmente infecciosos de tuberculosis por lnea area (ver,
Referencias).

c on trol de la in f ec c in

Manejo de casos

211

Investigacin de contactos
Una de las principales responsabilidades del coordinador de caso es identificar, localizar
y evaluar contactos.
En general, el proceso de establecer una investigacin de contacto de TB es el mismo si
el caso es frmacorresistente o no e incluye:

Una de las
principales
responsabilidades del
coordinador
de caso es
identificar,
localizar y
evaluar
contactos.

Revisin de la historia mdica del caso ndice y la historia de la enfermedad


presente
Entrevista del caso para identificar contactos
Efectuar una investigacin de campo
Evaluacin del riesgo de transmisin de TB
Priorizacin de contactos para evaluacin
Evaluacin de contactos
Proceder con el tratamiento para la infeccin latente de TB y seguimiento
de contactos
Evaluacin de los resultados de la investigacin de contactos y
consiguiente determinacin con respecto a la expansin o no de la
investigacin.
Para establecer si la infeccin de TB que encuentra entre los contactos es un caso de
exposicin reciente a TB frmacorresistente, o es un caso de exposicin previa y posiblemente frmacosusceptible, tenga en cuenta los hallazgos de la evaluacin del riesgo de
infeccin y la historia individual de exposiciones a la TB entre los contactos.

Evaluacin de riesgo de transmisin de TB


La evaluacin de riesgo se concentra en el mecanismo de transmisin, que en los casos
de TB es casi en forma exclusiva por va area. La evaluacin del riesgo de transmisin
ayuda a establecer a cules contactos debe asignrseles prioridad alta para pruebas y
evaluacin.

El riesgo de transmisin de la TB depende de


3 factores principales:

1. Grado de capacidad para transmitir la TB del paciente:

Sntomas, baciloscopa, sitio de la TB, presencia de enfermedad cavitaria

2. Condiciones del medio ambiente donde es ms probable que

ocurra la transmisin
Tamao de la habitacin, grado de ventilacin, presencia de purificadores
de aire

3. Caractersticas de la exposicin de contacto:

Frecuencia de contacto y duracin de la exposicin.

212

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Los indicadores de transmisin incluyen:


Alta tasa de transmisin entre contactos
Infeccin en un nio pequeo
Presencia de convertidores*
Identificacin de un caso secundario.
*De acuerdo con la Sociedad Americana del Trax (ATS), un convertidor de la prueba
cutnea es alguien que presenta un aumento en el tamao de la reaccin de ms de 10
mm en un perodo de 2 aos.

Historia de exposicin a TB de los contactos


Una historia rigurosa de TB de los contactos con TB latente le ayudar a evaluar la probabilidad de infeccin reciente y tomar decisiones para el tratamiento.
En su evaluacin debe incluir y considerar como esenciales los siguientes factores:
Historia previa de la prueba cutnea de tuberculina y los resultados de la prueba
cutnea inicial. En una investigacin de TB frmacorresistente, el tiempo que se
tome para buscar la historia previa de pruebas cutneas es una muy buena inversin. Las fuentes de esta informacin incluyen:
Registros de salud de empleo o de inmigracin
Registros mdicos de atencin primaria
Registros de salud e inmunizacin del colegio
Registros de salud e inmunizacin de instituciones militares
Otros programas a los que el paciente pudiese haber tenido acceso,
tales como Cure TB, TBNet, o programas sociales que tienen un componente
de evaluacin de salud durante la seleccin para su admisin
Historia de exposicin previa a la TB: Fue un caso pansensible? Tom tratamiento para infeccin latente de TB o la enfermedad activa?
Informacin del pas de origen del contacto (si es nacido en el extranjero), ao de
llegada y el historial de viaje son de gran ayuda y pueden arrojar pistas sobre el
potencial de exposicin
Antecedentes penitenciarios (lugar donde se realiza con frecuencia la prueba
cutnea).
Para informacin ms detallada, revise los Lineamientos para la Investigacin de
Contactos de Personas con Tuberculosis Transmisible: Recomendaciones de la
Asociacin Nacional de Controladores de Tuberculosis y de los CDC/Guidelines
for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis: Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC,
MMWR 2005, 54 [No. RR-15, 1-37]. Disponible en lnea en: www.cdc.gov/mmwr/
preview/mmwrhtml/rr5415a1.htm.

In vestigac in de c on tac tos

Manejo de casos

213

Suministro de medicamentos
Disponibilidad de medicamentos
Los medicamentos antituberculosos de segunda lnea son, algunas veces, difciles de
conseguir. Se requiere creatividad y perseverancia.
Contacte a la enfermera consultora en el departamento de salud del estado (seccin de eliminacin de TB) o al jefe del programa de la TB del estado. Si su programa de TB estatal proporciona medicamentos de TB, su farmacia central tiene o
tiene acceso a medicamentos de segunda lnea.

Cuesta 100
veces ms
curar una
tuberculosis
MDR que
una TB
frmacosusceptible.
Organizacin
Mundial de la Salud

Si su farmacia local no tiene el medicamento, solicite que lo consigan y pregunte


cunto tarda en llegar.
Si la farmacia local no consigue el medicamento en un tiempo razonable, llame al
hospital local o a la clnica de TB ms cercana y pregunte si pueden prestarle algo
de medicamento.
Trate de identificar un paciente en el rea que haya tomado el medicamento recientemente y averige cmo el coordinador de caso de ese paciente obtiene el medicamento.

Escasez de medicamentos
Algunos medicamentos de segunda lnea tienen una produccin limitada que hacen difcil
su acceso cuando la demanda se incrementa en forma repentina. Si su estado no tiene
una farmacia central que almacene y distribuya medicamentos para el tratamiento de TB
frmacorresistente, usted debe conseguir y tener a mano una reserva de medicamentos
para algunos meses y as prevenir la interrupcin del tratamiento por causa de la escasez.
Si se le informa que el medicamento solicitado no est disponible en ese momento o se
encuentra fuera de inventario, informe de inmediato al programa de control de TB de su
estado. La FDA tambin es un recurso potencial y puede contactarse en: www.fda.gov/
cder/drug/shortages, drugshortages@cder.fda.gov, telfono: 301-827-4570.

Almacenamiento y seguridad del medicamento


La mayora de los medicamentos utilizados para tratar la TB frmacorresistente se pueden guardar a temperatura ambiente (5986F, 1530C). Sin embargo, algunos necesitan refrigeracin.
Mantenga los siguientes medicamentos refrigerados:
Paser en grnulos: Almacenar por debajo de 59F (15C). Tambin se puede
guardar en el congelador
Sulfato de estreptomicina: Guardar entre 3646F (28C)
Trabaje con la agencia que suministra los medicamentos parenterales para asegurarse que las formas suspendidas tengan el margen adecuado de tiempo que usted
necesita antes de que excedan su fecha de expiracin
Asegrese que exista un manejo y eliminacin adecuado de agujas.
Para obtener ms detalle de los medicamentos, revise el Captulo 4, Fichas Tcnicas de
los Medicamentos.

214

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs)


La distribucin de los medicamentos usados para tratar la TB frmacorresistente es
variable en todo el pas. Algunos estados realizan compra y distribucin centralizada. El
costo de stas es tambin variable. En general son medicamentos costosos, particularmente si se considera la duracin del tratamiento. Los Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs) pueden ayudar al sopesar costos. La Tabla 1 indica los medicamentos para
tratar la TB frmacorresistente que se incluyen en los PAPs:

Medicamentos para la TB y Programas de Asistencia


a Pacientes (PAPs)

TABLA 1.

Marca

Nombre
genrico

Fabricante

Criterio de
elegibilidad

Telfono del PAP

Trecator-SC

Etionamida

Wyeth
Pharmaceuticals

Residente de
EUA, sin recursos

800-568-9938

Levaquin

Levofloxacina

Ortho-McNeil
Pharmaceuticals

Sin recursos

800-652-6227

Avelox

Moxifloxacina

Schering Plough

Sin recursos

SPCares:
800-656-9485

Zyvox

Linezolida

Pfizer

Sin recursos

888-327-7787

Augmentin

Amoxicilina/
clavulanato

GlaxoSmithKline

Residente de
EUA, sin recursos

866-PATIENT 866-728-4368
www.bridgestoaccess.com

Lamprene

Clofazimina

Novartis

Tuberculosis MDR

301-827-2127
FDA, Medicamento Nuevo en
Estudio/Investigational New
Drug (IND)

El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP), fundado por Ryan


White CARE Act dollars, provee a individuos VIH positivos los medicamentos a bajo o
ningn costo en prescripciones para el VIH/SIDA y condiciones relacionadas. En octubre
de 2007, ADAP anunci que 8 medicamentos que se utilizan para tratar tuberculosis
MDR y XDR fueron agregadas a la lista de medicamentos de ADAP: Moxifloxacina,
capreomicina, etionamida, cicloserina, para-aminosalicilatos, imipenem/cilastina, linezolida y levofloxacina. La lista de medicamentos de ADAP ahora incluye la mayora, sino es
que todos los medicamentos para tratar TB pansensible, MDR y XDR. Quienes deseen
investigar acerca de la elegibilidad de sus pacientes para este programa, deben contactarse con el coordinador local de ADAP en el departamento de salud de su estado.

Su m in istro de m edic am en tos

Manejo de casos

215

Resumen
La asignacin de un coordinador de caso a los casos de TB
frmacorresistente es altamente recomendado. El coordinador de caso
organiza las actividades de los miembros del equipo y es el responsable de
asegurar que se completen todos los detalles del tratamiento y su monitoreo.
El coordinador de caso:
Asegura la adherencia al tratamiento coordinando la DOT.
Aborda las necesidades psicosociales y facilita el tratamiento de
abuso de sustancias y programas de salud mental.
Une brechas culturales al emplear los recursos de la comunidad e
intrpretes apropiados.
Proporciona educacin intensiva y continua a los pacientes, sus
familiares y al personal que est al cuidado de estos.
Coordina el monitoreo de la respuesta clnica y de la toxicidad, as
como la comunicacin de los resultados al personal de salud a cargo
del paciente.
Coordina la atencin mdica prestada por profesionales de salud
privados, consultores mdicos y la clnica de TB.
Con respecto a las prcticas de control de infeccin, es el intermediario entre familias, profesionales de salud e instituciones.
Realiza investigaciones de contacto y hace seguimiento del tratamiento de contactos.
Trabaja con profesionales de salud, farmacias, agencia de pagos a
terceros y compaas farmacuticas para asegurar un suministro
constante de medicamentos.
El coordinador de caso puede ser el primer miembro del equipo en
detectar las banderas rojas que pueden indicar que existe riesgo mayor
para el fracaso teraputico. El coordinador de caso debe alertar al mdico y al
equipo tratante si observa lo siguiente:
No adherencia al tratamiento
No adherencia a las indicaciones para el control de la infeccin
Incumplimiento a las citas
Falta de incremento de peso
Falta de conversin de cultivos, etc.

216

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

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Ref eren c ias

Manejo de casos

217

218

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Aspectos legales
y ticos

Fundamento tico . . . . . . 221


Aspectos legales . . . . . . . 222
Prioridades legales . . . . . 222
Requisitos para
el reporte . . . . . . . . . . . . . 223
rdenes de
presentacin y
cumplimiento . . . . . . . . . . 223
rdenes de aislamiento
o detencin . . . . . . . . . . . 224

Referencias . . . . . . . . . . . . 226

Nota: Este captulo presenta una visin


general de las consideraciones ticas y
legales que los profesionales de salud y las
entidades de salud pueden enfrentar en el
manejo de casos de tuberculosis frmacorresistente. Las leyes y los procedimientos
varan de acuerdo con las jurisdicciones.
Se recomienda al clnico consultar con
las autoridades legales y de salud pblica
cuando enfrenten preguntas e inquietudes
acerca de casos especficos.

219

Prestar una atencin subptima a los


aspectos ticos y legales relacionados con
la tuberculosis frmacorresistente, tiene
implicaciones tanto para el paciente como
para el pblico.
Por muchas razones, el control de la tuberculosis (TB) desde el punto de vista de la salud
pblica, debe realizarse en forma diferente que en el caso de otras enfermedades transmisibles:
La TB se transmite por el aire lo que significa una mayor probabilidad de transmisin
casual comparada con otras enfermedades donde se necesita compartir fluidos
corporales u otro tipo de contacto ntimo para su transmisin.
Una persona con TB activa puede ser contagiosa por un largo perodo de tiempo e
infectar a mucha gente.
La consecuencia de transmitirla a otros puede ser devastadora, con una morbilidad
significativa para las personas infectadas.
Con excepcin de algunas cepas de tuberculosis multifrmacorresistente (MDR)
que son escasas y, a diferencia de otras enfermedades transmisibles mortales, la
TB puede curarse y su transmisin puede evitarse. Est comprobado que la intervencin de salud pblica es muy exitosa tanto para el paciente como para las personas con las que comparten el mismo aire.

Por al menos dos razones, la TB frmacorresistente


requiere que se le preste una mayor atencin tanto
mdica como legal:
1. Es ms difcil de tratar y curar, por lo tanto cualquier transmisin de la infeccin a otras personas acarrea consecuencias significativas.
2. Seguir en forma deficiente el tratamiento antituberculoso puede promover o
amplificar la frmacorresistencia lo que debe evitarse en forma activa.

Todos los estados tienen leyes especficas para el control de la TB. El gobierno federal, a
travs del Public Health Service Act (PHSA), tambin est autorizado a tomar medidas
para prevenir la introduccin y diseminacin de enfermedades transmisibles provenientes
de otros pases a los Estados Unidos, as como tambin entre sus estados (Title 42, United States Code Section 264; Section 361 de la PHSA). Los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC), a travs de la Divisin de Migracin Global y de
Cuarentena; tienen el poder de detener, examinar mdicamente y responder de manera
acorde a las personas de quien se sospecha son portadoras de una enfermedad transmisible. Esto incluye el No abordar/Do Not Board (cuando se viaja por avin) y Vigi-

220

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

lancia fronteriza/Border Look-out (al cruzar la frontera, no por avin); medidas definidas
por el Departamento de Seguridad Nacional (Homeland Security) de los Estados Unidos.
Este instrumento restringe los viajes a aquellos identificados como portadores de una
enfermedad transmisible de importancia para la salud pblica o una enfermedad que
requiere cuarentena.
El ejercicio de los poderes otorgados por estatuto para controlar el comportamiento de las personas con TB debe atenuarse no slo con la pregunta Es
legal?, sino tambin con Es tico?.
Junto con el ejercicio de la autoridad en salud pblica existe una lucha inherente entre
dos principios muy importantes que es necesario equilibrar: La autonoma individual y la
proteccin de la salud pblica.

Conflicto de principios ticos


Autonoma individual

Riesgos para la salud pblica

Derecho a la privacidad

Transmisin de la TB

Derecho a la libertad y a la
autodeterminacin

Contra

Desarrollo y propagacin de la
TB frmacorresistente

Fundamento tico
El contexto tico de salud pblica es distinto al de la mayora de la medicina. En tica
mdica, uno equilibra los riegos del paciente con el beneficio que obtendr dicho paciente de la intervencin propuesta. En salud pblica, mientras el riesgo (la prdida de privacidad) es del paciente como individuo, el beneficio es tanto para l como para toda la
sociedad.

Algunos ejemplos de riesgos potenciales para


el paciente:
Prdida de la privacidad
Reporte
Identificacin de contacto.
Prdida de libertad y autodeterminacin
Orden de la corte para realizarse procedimientos diagnsticos, evaluaciones y Terapia Directamente Observada (DOT)
Aislamiento por perodos prolongados y en ocasiones indefinidos para casos de
tuberculosis MDR
Detencin.

Fu n dam en to tic o

Aspectos legales y tic os

221

Prdida de derechos
Imposicin desigual de restricciones/intervenciones
Falta de notificacin de consecuencias legales u oportunidad para objetar las
rdenes de salud
Falta de asesora legal debido a la falta de voluntad de los representantes legales
para acercarse a un paciente infeccioso, en especial de la TB multifrmacorresistente.
Los riegos del paciente pueden minimizarse si las intervenciones de control de la TB se
efectan en el contexto de un fundamento tico en el cual las intervenciones:
Son fundamentadas por evaluaciones individualizadas con base cientfica (algunas
veces faltan en el caso de tratamiento y transmisin de TB frmacorresistente)
Identifican y minimizan la carga para el paciente basndose en un rango de intervenciones que parten de menos a ms restrictivas
Se implementan equitativamente y minimizan la injusticia social o la discriminacin.

Aspectos legales para profesionales


de salud
Los programas de control de TB operan dentro de un marco legal complejo que
equilibra los derechos civiles de la persona con la necesidad de proteccin de la
sociedad. Se requiere un dilogo entre el profesional mdico y el legal para asegurar que
cualquier paso adoptado para aislar al enfermo y curar su enfermedad se realice en forma
justa, manteniendo las garantas constitucionales modernas de privacidad, libertad y no
discriminacin. Estos aspectos son los mismos ya sea que el paciente est enfermo de
TB frmacorresistente o frmacosusceptible. No obstante, las consecuencias son ms
desfavorables si un paciente con TB frmacorresistente permanece contagioso o la resistencia de su cepa se amplifica. Por esta razn, cuando se maneja un caso de TB frmacorresistente, es posible que sean requeridas todas las herramientas legales.

Prioridades legales
Dentro de las prioridades legales para los programas de control de TB estn el asegurarse que:
Los casos activos de TB sean identificados, evitar que contine la transmisin y que
reciban el tratamiento apropiado
Las personas en riesgo de haber sido infectadas por exposicin reciente sean identificadas, evaluadas para la presencia de la infeccin y reciban el tratamiento
requerido
Las personas en alto riesgo de tener la infeccin o la enfermedad de TB se sometan
a los exmenes en forma apropiada y se les proporcione acceso a atencin
mdica.

222

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Aunque existen variaciones en los estatutos de control de TB entre los estados, en general, las leyes especficas para el control de TB aparecen entre la primera y la segunda de
sus prioridades. Entre los poderes legales usualmente delegados a las autoridades de
salud pblica figuran la exigencia de reportar, emitir rdenes de presentacin a las personas cundo y dnde se les solicite y emitir rdenes de permanecer aisladas y/o detenidas para tratamiento.

Requisitos para realizar los reportes


Los requerimientos para realizar los reportes en salud pblica incluyen requisitos para los
profesionales de salud, instituciones y laboratorios en materia de:
Reportar casos conocidos o sospechosos de TB
Reportar a las personas con TB que auto suspenden el tratamiento prescrito (incluyendo cuando no pueden ser localizados para el seguimiento)
Proporcionar actualizaciones clnicas y de tratamiento cuando se les soliciten
Proporcionar un plan de tratamiento y obtener aprobacin del Jefe de Programa de
TB local antes de dar de alta o transferir un paciente desde una institucin de
salud.

Los profesionales de salud al cuidado de pacientes con TB deben estar


familiarizados con los requisitos para reportar en sus jurisdicciones.
Los requisitos para reportar estn diseados para: Dotar a las autoridades de salud
pblica con la informacin necesaria, asegurar que las personas con TB reciban en
forma oportuna tratamiento adecuado y evitar perderlos durante el seguimiento.

rdenes de presentacin y cumplimiento


A las autoridades de salud pblica se les ha otorgado poder legal para emitir rdenes
para cumplir con lo estipulado a las personas que tienen o que se sospecha que tienen
TB. Estas rdenes del Funcionario de Salud/ Health Officer Orders, tienen fundamentos legales y la violacin a tales rdenes es, por lo general, un delito menor que puede
conducir a una accin legal posterior. Algunos ejemplos de las rdenes del Funcionario
de Salud incluyen:
Orden de presentarse a un examen que descarte la TB activa
Orden de completar el tratamiento
Usualmente no incluye la capacidad de forzar al paciente a tomar sus medicamentos en contra de su voluntad
Orden de cumplir con la DOT y otras instrucciones mdicas, incluyendo control de
infeccin
Orden para admisin en una institucin de salud
Frecuentemente en el caso de pacientes a los que se les indica un aislamiento
voluntario en su casa y no lo cumplen.

asu n tos/aspec tos legales

Aspectos legales y tic os

223

rdenes de aislamiento o detencin


Quizs lo ms invasivo para el individuo, es el poder que tienen las autoridades de salud pblica para emitir una orden de aislamiento o detencin,
en caso que se considere que existe un riesgo para la salud de la poblacin.
En el control de la TB se emiten generalmente dos tipos de rdenes:
Orden de aislar a un paciente infeccioso en su casa u otra institucin segn se
determine.
Orden para que un paciente que no se adhiere al tratamiento sea detenido civilmente en una institucin de salud hasta que haya completado el proceso de
tratamiento.
Aunque la detencin de las personas no adherentes con TB contagiosa se ha usado por
mucho tiempo, el incremento de la TB frmacorresistente ha aadido una nueva dimensin al tema de la detencin. Las personas que no se adhieren a su tratamiento
contra la TB, aunque ya no contagien, pueden desarrollar o amplificar la frmacorresistencia, conllevando a un fracaso teraputico y la transmisin de una
infeccin difcil o imposible de tratar. La posibilidad de abandonar el tratamiento,
seguido por el desarrollo de la frmacorresistencia, ha obligado a promulgar leyes que
permiten la detencin del paciente no slo hasta que no sea contagioso, sino hasta que
se haya curado. Para pacientes no adherentes con tuberculosis MDR, esto puede conducir a una detencin por muchos aos.
Ya que es inevitable algn grado de restriccin de la libertad individual en el caso de la
detencin de pacientes que no se adhieren, deben realizarse todos los esfuerzos posibles para sobreponerse a las barreras y tomar las alternativas menos restrictivas permitiendo as que el paciente se adhiera al tratamiento. La decisin de detener a un paciente
debe hacerse sobre la base de una evaluacin individual.
Las alternativas menos restrictivas que deben analizarse antes de la detencin son:
Educacin/Consejera (lingsticamente apropiada)
Eliminar el costo como barrera
DOT voluntaria
Utilizacin de incentivos/facilitadores
Proporcionar alojamiento estable
Referir a servicio social
Rehabilitacin de alcohol y drogas
Emisin de rdenes de un funcionario de salud tales como aislamiento, DOT,
radiografas, exmenes de esputo, etc.

224

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Muchos mdicos no se sienten cmodos con las discusiones sobre el
uso de los recursos legales para forzar a los pacientes a adherirse a
los esquemas de tratamiento.
Los pacientes con tuberculosis MDR pueden tener ms dificultad para
adherirse a los esquemas de tratamiento prolongados y complejos que
los pacientes con TB frmacosusceptible.
Los pacientes con TB, y en particular los pacientes con TB
frmacorresistente, presentan un riesgo para las otras personas de la
comunidad con las que pueden entrar en contacto.
Mientras que el mdico se enfoca en un paciente, el departamento de
salud pblica debe considerar, por mandato legal, su responsabilidad
de proteger la salud pblica. Afortunadamente, estas dos casi nunca
entran en conflicto.
Las autoridades de salud pblica confan plenamente en que los
profesionales de salud notifiquen los casos de TB y, en forma
apropiada, evalen y den tratamiento a las personas con o expuestas a
TB.
Con frecuencia los mdicos no tienen los mismos recursos que un
departamento de salud para abordar totalmente las necesidades y
barreras psicosociales de un paciente para seguir el tratamiento.
Trabajando en forma conjunta, el mdico y el departamento de salud
pueden resolver las necesidades de la mayora de los pacientes.
En el caso de que existan pacientes que a pesar de todos los esfuerzos
para eliminar sus barreras continan siendo un riesgo para el pblico,
se necesitan opciones ticas y legales para asegurar que esos
pacientes no sigan poniendo en riesgo a otros en la comunidad.

RESUMEN

Aspectos legales y tic os

225

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226

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Manejo de contactos
Desafos . . . . . . . . . . . . . . 228
Principios generales. . . . . 231
Resumen de
las opciones . . . . . . . . . . . 232
Variables
a considerar . . . . . . . . . . . 232
Opciones
de tratamiento . . . . . . . . . 233
Tratamiento en nios . . . . 237
Profilaxis de ventana . . . . 238
Seguimiento . . . . . . . . . . . 238
Referencias . . . . . . . . . . . . 239

227

El incremento mundial de las tasas de


tuberculosis resistente y las epidemias de
tuberculosis multifrmacorresistente, ha
llevado la atencin hacia el tratamiento de
contactos de los casos de tuberculosis
frmacorresistente.
Desafos: La falta de datos y consenso
El manejo y
tratamiento
de personas
expuestas e
infectadas
por pacientes
con
tuberculosis
multifrmacorresistente,
representan
un desafo
nico debido
a la falta de
esquemas de
tratamientos
basados en
evidencias y
experiencia
frente a estas
situaciones.

228

En 1994, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) reunieron


31 expertos quienes fueron incapaces de llegar a un consenso acerca de las recomendaciones de tratamiento para contactos de tuberculosis multifrmacorresistente (MDR).
Debido a esta falta de consenso, desde 1992 los lineamientos de los CDC no se han
actualizado. Desafortunadamente, durante la ltima dcada no se han podido obtener
ms datos que permitan definir cules son los mejores procedimientos para la identificacin, evaluacin y tratamiento de contactos de pacientes con tuberculosis MDR.

Infeccin Latente de Tuberculosis (LTBI)


La infeccin latente de tuberculosis (TB) se define de manera tradicional como una prueba cutnea positiva sin evidencia clnica o radiogrfica de la enfermedad. Sin embargo, la
prueba cutnea tiene sus limitaciones, incluyendo los resultados falsos positivos en
pacientes que han sido infectados previamente con micobacterias no tuberculosas, o
que han sido vacunados con el bacilo Calmette-Gurin (BCG); as como la posibilidad de
falsos negativos asociados con etapas tempranas de la infeccin o debido a anergias.
Actualmente, se encuentra disponible una nueva prueba sangunea llamada ensayo de
liberacin del interfern gamma/interferon gamma release assays (IGRAs). Esta prueba
mide el interferon-gamma (IFN- ) liberado por las clulas T del paciente despus de la estimulacin con antgenos de TB especficos. En Estados Unidos existen dos paquetes disponibles: El QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), aprobado por la FDA
en el 2005, y el QuantiFERON- TB Gold In-Tube (QFT-GIT), una versin simplificada del
QFT-G (aprobado por la FDA en el 2007). Adems de stas, actualmente se cuenta con
la prueba T-SPOT.TB, aprobada por la FDA para su uso en los Estados Unidos desde
Agosto de 2008.
Segn las revisiones existentes, IGRAs tienen alta especificidad la cual no se afecta por
la vacunacin previa con BCG. As, los resultados falsos positivos son poco probables.
En lugares con baja incidencia, los resultados de IGRAs se correlacionan bien con marcadores surrogados de la exposicin. Adems, IGRAs tiene varias ventajas sobre la prueba cutnea: La prueba requiere solamente una visita del paciente y estos anlisis son

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

pruebas ex vivo, que reducen el riesgo de efectos adversos y eliminan la posibilidad de


efecto boosting cuando la prueba se repite.
Sin embargo, IGRAs tiene varias desventajas incluyendo el costo mayor del material,
necesidad de un laboratorio equipado, necesidad de obtener la muestra sangunea y el
manejo cuidadoso para mantener la viabilidad de los linfocitos. Aunque no ocurrir un
efecto boosting cuando se requiera repetir la prueba despus de meses o de aos, la
variabilidad no ha sido bien estudiada (como es en el caso de estudios seriados en poblaciones expuestas). De hecho, estudios seriados de esta prueba han mostrado ndices altos tanto de conversiones como de reversiones en poblaciones expuestas
y el pronstico de conversiones y de reversiones se desconoce. Actualmente, no
existen datos que determinen el momento apropiado para hacer la prueba con IGRAs en
contactos expuestos. Un resultado negativo de IGRA no es suficiente para decidir que un
contacto no ha sido infectado con TB, ya que se han reportado ndices altos de reversiones en hogares de contactos, incluso en perodos cortos de 3 meses. Adems, IGRAs no
puede distinguir entre la infeccin latente de TB y la enfermedad de TB, y se han reportado resultados discordantes en diferentes situaciones entre la prueba cutnea y prueba
de IGRAs que no han podido ser explicados.

La mayor limitacin de IGRAs es la falta de datos prospectivos en relacin


al riesgo de desarrollar TB en el futuro en personas con resultados positivos de IGRAs.
Esto se ha determinado en estudios de cohorte y experimentos a gran escala donde se ha establecido
el riesgo segn el tamao de la reaccin de la prueba cutnea, lo que permite estimar el riesgo de
desarrollar la enfermedad y el beneficio del tratamiento.
En julio de 2005, los CDC convocaron a una reunin de consultores y de investigadores
con pericia en el campo para repasar la evidencia cientfica y experiencia clnica con QFTG. Basndose en esta revisin y discusin, los CDC recomendaron que QFT-G puede
utilizarse en todas las circunstancias en las cuales se utiliza la prueba cutnea actualmente, incluyendo la investigacin de contactos, evaluacin de inmigrantes recientes y en
vigilancia con pruebas secuenciales para el control de la infeccin. (Ej.: Trabajadores de
salud).
Esta recomendacin tambin fue reforzada por la National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) y los CDC en los lineamientos de la investigacin de contactos de los CDC
del 2005. Segn estos lineamientos, QFT-G se puede utilizar en lugar de y no
adems de la prueba cutnea mientras se investigan los contactos (adultos y
nios). Un resultado positivo de QFT-G debe incitar a la misma evaluacin y manejo que
una prueba cutnea positiva. No existe ninguna razn para seguir un QFT-G positivo con
una prueba cutnea. Para las personas con contacto reciente de TB infecciosa, los resultados negativos de QFT-G se confirman normalmente con la repeticin de la prueba de 8
a 10 semanas despus de la ltima exposicin. Por ltimo, los lineamientos recomiendan
que la prueba con QFT-G debe realizarse con la misma periodicidad que se usa en la
prueba cutnea.
Dada la falta de datos publicados con respecto a la susceptibilidad y la especificidad del
QFT-G en nios, los CDC recomiendan tener cuidado al interpretar la prueba en nios

DESAFOS

Manejo de contactos

229

menores a 17 aos de edad. Adems, los CDC sugieren precaucin en contactos cercanos que estn en particular riesgo para la progresin a la enfermedad de TB (nios menores a 5 aos de edad e individuos inmunocomprometidos). As como en la prueba
cutnea, un resultado negativo de IGRA no descarta una infeccin latente de TB
en etapa temprana e incluso enfermedad de TB, hecho que es particularmente
importante en estas poblaciones de alto riesgo.
Con la la prueba de QFT-GIT y la reciente aprobacin del FDA de la prueba T-SPOT>TB,
se publicarn lineamientos revisados por los CDC, la Sociedad Americana del Trax (ATS)
y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Americana (IDSA). Aunque la prueba de
QFT-G se puede utilizar para la investigacin de contacto en los Estados Unidos, vale la
pena recordar algunas advertencias: 1) No hay datos sobre el uso de IGRAs para
investigar contactos de los casos de tuberculosis MDR; 2) IGRAs no proporciona
ninguna informacin en relacin a si los contactos estn o no infectados con la misma
cepa de M. tuberculosis que el caso ndice; 3) IGRAs no proporciona ninguna informacin
acerca de si los contactos estn o no infectados con cepas frmacosusceptibles o frmacorresistentes (por lo tanto, no ayuda en seleccionar el esquema de tratamiento para
infeccin latente de TB); 4) IGRAs no ofrece ninguna ayuda para distinguir entre la
infeccin latente y la enfermedad de TB; y 5) Debido a la preocupaciones sobre la
sensibilidad subptima, IGRAs no se debe utilizar como recurso nico para descartar la
enfermedad de TB en contactos. Esto es particularmente relevante para los subgrupos
de alto riesgo tales como contactos VIH positivos y en nios.

Importancia del tratamiento de la infeccin


latente de TB
Para la poblacin, como un todo, hay un 10% de riesgo de desarrollar la TB
despus de la infeccin a lo largo de la vida, siendo el primer y segundo ao
despus de la infeccin donde se concentra la mitad de este riesgo.
Se recomienda ampliamente el tratamiento de la infeccin latente de TB en personas que tienen mayor riesgo de desarrollar la TB activa, incluyendo aquellos
que se han identificado como contactos de un caso de TB, individuos que estn
infectados por el VIH, as como otros huspedes inmunocomprometidos, nios
e individuos que han inmigrado recientemente.
Los tratamientos con isoniacida (INH), rifampicina (RIF) y la combinacin de
pirazinamida (PZA) con RIF, han mostrado que disminuyen el riesgo de que la TB
avance hacia una enfermedad activa. (Nota: La combinacin de RIF con PZA
actualmente no se recomienda para el tratamiento de infeccin latente de TB
debido al alto riesgo de hepatotoxicidad).
Aunque algunos datos sugieren que la tuberculosis MDR podra ser menos
patgena que la TB frmacosusceptible, la transmisin de la tuberculosis MDR
est bien documentada para el caso de trabajadores del sector salud, nios,
personas con su sistema inmune comprometido y contactos cercanos; por lo
cual debe llevarse a cabo, y en forma muy completa, una evaluacin de todos
los contactos.
Dada la alta morbilidad y mortalidad asociada con la enfermedad activa, debe
considerarse el tratamiento de la infeccin latente de TB con TB frmacorresistente o con tuberculosis MDR.

230

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Principios generales para la atencin


de los contactos y seleccin del
tratamiento
Evaluar contactos expuestos en forma expedita para identificar cualquier otro caso
activo y evitar infecciones adicionales.
Considere el uso de IGRA para contactos que han estado expuestos y que provienen de reas donde es probable que hayan recibido la vacuna de la BCG (especialmente en personas que se vacunaron recientemente).
Descarte la enfermedad activa antes de iniciar cualquier tratamiento. Debe
evitar fortalecer la frmacorresistencia mediante el uso de un esquema de tratamiento subptimo.
Los contactos inmunosuprimidos, en lugar de terapia nica, deben recibir un
esquema de tratamiento con mltiples medicamentos para la infeccin latente de
tuberculosis MDR o profilaxis de ventana.
La eficacia de cualquier esquema de tratamiento depende del adherirse y completar
la terapia.
Educar a los pacientes acerca de los efectos colaterales de los medicamentos, de
la importancia de la adherencia al tratamiento y de los sntomas de la TB.
Seleccione el esquema ms efectivo y mejor tolerado al cual es probable que el
aislado responder mejor.
Cuando un contacto es de alto riesgo y ha habido una exposicin muy cercana y
prolongada adems de la documentacin de transmisin en otros contactos, se
debe considerar la profilaxis de ventana incluso con resultados negativos en la
prueba cutnea de la tuberculina.

Prin c ipios gen erales

Manejo de contactos

231

Resumen de las opciones de tratamiento para


infeccin latente de TB

Los contactos
de un paciente
con TB frmacorresistente
deben ser
reevaluados
continuamente
ya que el
perodo de
infectividad
pudiera
ser ms
prolongado.

El rango de opciones de tratamiento para contactos a pacientes con tuberculosis MDR incluye:
Tratamiento con 2 o ms medicamentos a los cuales el organismo es
susceptible.
Monoterapia con una fluoroquinolona (esta opcin la utilizan algunos
expertos y no est incluida en los lineamientos nacionales actuales).
Monitoreo clnico por 2 aos sin medicamentos siempre que la evaluacin en serie sea factible.
INH nicamente (para pacientes con probabilidad de haber sido infectados por microorganismos frmacosusceptibles previa exposicin al
caso de TB frmacorresistente).
La duracin recomendada del tratamiento es por lo general entre 6 y 12
meses.
Los expertos coinciden que, independientemente de la decisin de tratar
al paciente o de la opcin de tratamiento seleccionada, es importante:
1) Hacer seguimiento de aquellos que se presume tienen infeccin
de tuberculosis MDR por un mnimo de 2 aos a partir de la
exposicin. 2) Educar al paciente acerca de los signos y sntomas
de la TB, en caso de que progrese a enfermedad activa.
Aunque existen recomendaciones especficas para el tratamiento de la TB
frmacorresistente, estas son muy empricas, por lo cual todos los esquemas deben individualizarse.
La utilizacin de la vacuna con el bacilo Calmette-Gurin (BCG) debe considerarse para infantes y nios con pruebas cutneas negativas que estn
bajo una exposicin continua a tuberculosis MDR y que no pueden apartarse de esa exposicin.

Variables a considerar
Cuando se disea un protocolo para tratamiento de contactos de TB frmacorresistente,
deben considerarse las siguientes variables:
Patrn de susceptibilidad a los medicamentos del aislado de M. tuberculosis del
probable caso fuente.
Grado infeccioso del caso fuente de tuberculosis MDR, el cual puede evaluarse
con:
Estado de la baciloscopa y el cultivo
Presencia o ausencia de enfermedad cavitaria
El sitio involucrado (pulmonar o larngeo contra otros sitios)
Evidencia de transmisin a otros contactos.
Cercana e intensidad de la exposicin a la tuberculosis MDR, la cual puede evaluarse documentando las horas de exposicin acumulada y sitios de exposicin
(Ej.: Interior contra al aire libre, ventilacin, etc.)

232

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Probabilidad de contacto previo a TB frmacosusceptible, la cual se puede


evaluar con:
Historia de prueba cutnea/IGRA
Lugar de nacimiento e historia de residencia en el extranjero
Historia de exposiciones previas a la enfermedad de TB.
Probabilidad de que el contacto progrese a enfermedad de TB, incluyendo factores
como:
Inmunosupresin (VIH, esteroides)
Edad (menos de 5 aos, vejez)
Conversin de la prueba cutnea o IGRA documentada (la conversin
de la prueba cutnea se define como el incremento del tamao de la
reaccin a 10 mm o ms en un perodo de 2 aos)
Diabetes, insuficiencia renal y otras condiciones mdicas determinadas.
Tolerabilidad y toxicidad de potenciales medicamentos antituberculosos para
tratamiento de infeccin latente de TB.

TB frmacorresistente: Opciones de
tratamiento
El tratamiento de contactos depende del patrn de resistencia del aislado del caso fuente. Los lineamientos actuales sugieren el uso de dos medicamentos para los cuales el
aislado es susceptible. Las siguientes son algunas sugerencias que pudieran ser utilizadas en algunas circunstancias, sin embargo el tratamiento debe ser siempre individualizado para cada caso.

variables a c on siderar

Manejo de contactos

233

TABLA 1.

Patrn de resistencia

Opciones de tratamiento para


infeccin latente de TB

INH (susceptible a la rifampicina)

Adultos: RIF 4 meses


Nios: RIF 6 meses

INH y RIF

PZA/etambutol (EMB) o fluoroquinolona


+/- EMB o PZA

INH, RIF, EMB

Fluoroquinolona +/- PZA

INH, RIF, PZA

Fluoroquinolona +/- EMB

INH, RIF, PZA, EMB

Fluoroquinolona +/- etionamida*

INH, RIF, PZA, EMB, inyectable

Fluoroquinolona +/- etionamida*

INH, RIF, PZA, EMB, inyectable,


etionamida

Fluoroquinolona +/- cicloserina

INH, RIF, PZA, EMB y


fluoroquinolona

Cicloserina/PAS o PAS/etionamida*
o etionamida/cicloserina

* Mejor tolerada por nios que por adultos.

Duracin de la terapia
Los lineamientos nacionales sugieren tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis MDR por 6 a12 meses.
Infectados con VIH, nios y otros individuos con riesgo mdico deben recibir 12
meses de tratamiento (se han visto casos de tuberculosis MDR en nios despus
de 9 meses de tratamiento para la infeccin latente de tuberculosis MDR).
Individuos de bajo riesgo deben recibir por lo menos 6 meses de tratamiento.

Opciones de tratamiento para infeccin latente


de tuberculosis MDR
Pirazinamida y etambutol
Siga las recomendaciones de los CDC y de la Sociedad Americana del Trax (ATS)
de 1992 en las que dice que se usen 2 medicamentos a los que el aislado es susceptible
No hay datos en relacin a la eficacia en la prevencin de la progresin a enfermedad
Puede ser mejor tolerada que un esquema con fluoroquinolonas.

234

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Levofloxacina o moxifloxacina y un segundo medicamento


(preferiblemente de primera lnea) al cual el aislado es
probablemente susceptible (Ej.: PZA, EMB, etionamida, PAS)
Siga las recomendaciones de los CDC y de la Sociedad Americana del Trax (ATS)
de 1992 en las que dice que se usen 2 medicamentos a los que el aislado es susceptible
Con frecuencia es poco tolerado debido a su alto perfil de efectos colaterales
Los efectos colaterales pueden desanimar al paciente de completar su tratamiento
La toxicidad en nios debe ponderarse contra los beneficios que no se han probado
Debido al riesgo de ruptura de tendn, advierta al paciente no hacer ejercicios vigorosos y de reportar sntomas de dolor o sensibilidad en la pantorrilla
Evite las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas o amamantando (para mayor
informacin refirase al Captulo 5, Situaciones Especiales)
La levofloxacina/EMB puede tolerarse mejor que la levofloxacina/PZA
No existen datos sobre la eficacia en evitar el progreso hacia la enfermedad.
Considere su uso en convertidores de la prueba cutnea/IGRA, individuos inmunocomprometidos y aquellos que son altamente sospechosos de haber sido contagiados con
tuberculosis MDR.
En Texas, la ciudad de Nueva York, el condado Orange, California y la ciudad de Gnova
en Suiza; las experiencias indican un alto riesgo de hepatitis e intolerancia a las fluoroquinolonas y PZA.

Levofloxacina o moxifloxacina solas


Mejor tolerada que la combinacin de 2 medicamentos y, por lo tanto, mayor probabilidad de que se complete el tratamiento
Su actividad bactericida contra la TB est demostrada
No existe evidencia de su eficacia en prevenir la progresin a enfermedad
Recomendadas por algunos expertos en TB debido a la alta probabilidad de completar el tratamiento y de su conocida actividad antituberculosa in vitro. Esta opcin
no est incluida en los lineamientos nacionales vigentes
Algunos expertos rechazan el uso de la fluoroquinolona como monoterapia por la
posibilidad de desarrollar resistencia
La toxicidad potencial en nios debe balancearse con los beneficios no comprobados
Debido al riesgo de ruptura de tendn, advierta al paciente de no hacer ejercicios
vigorosos y de reportar sntomas de dolor o sensibilidad en la pantorrilla

En Texas, la
ciudad de
Nueva York, el
condado
Orange,
California y la
ciudad de
Gnova en
Suiza; las
experiencias
indican un alto
riesgo de
hepatitis e
intolerancia a
las fluoroquinolonas y PZA.

Evite las fluoroquinolonas en mujeres embarazadas o amamantando (para mayor


informacin refirase al Captulo 5, Situaciones Especiales)
Considere el uso en convertidores de la prueba cutnea/IGRA y en aquellos individuos con resultados positivos recientes en la prueba cutnea/QFT que hayan
tenido una exposicin reciente con un caso ndice, de manera que la posibilidad de
exposicin con tuberculosis MDR sea menos probable.

opc ion es de tratam ien to

Manejo de contactos

235

INH sola
Est comprobado que sirve para disminuir la probabilidad de progreso a enfermedad activa si existe infeccin con una cepa frmacosusceptible
Se usa para contactos con historia previa de infeccin latente de TB no tratada
Se usa para contactos con baja probabilidad de infeccin con tuberculosis MDR
Se considera para contactos de casos con bajo nivel de resistencia a la INH. Puede
utilizarse dos veces por semana con Terapia Directamente Observada (DOT) y/o, en
estos casos, con un segundo medicamento. Preguntar al laboratorio cul es el nivel
de resistencia a la INH (porcentaje de resistencia con el mtodo de proporcin,
concentracin inhibitoria mnima [MIC], o concentraciones estudiadas).
No es eficaz para el tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR.
Otros posibles tratamientos incluyen:
INH, levofloxacina o moxifloxacina y un tercer medicamento
INH y levofloxacina o moxifloxacina.

Sin tratamiento: Monitoreo clnico


Dada la falta de eficacia comprobada de los tratamientos en esta situacin y sus
probables efectos colaterales, sta es una alternativa razonable
Evaluar con radiografa de trax y revisar los sntomas cada 3 a 6 meses durante 2
aos
Educar el contacto acerca de los sntomas de la enfermedad activa.
Considerar especialmente cuando:
El contacto no est infectado con VIH
El contacto es mayor de 5 aos
El contacto no es un convertidor documentado o est en riesgo de progresar a la
enfermedad activa
A pesar de los mejores esfuerzos, el tratamiento de la infeccin latente de TB no es
tolerado.

Adherencia y monitoreo
Los contactos con casos de TB activa deben recibir tratamiento por medio de DOT
si los recursos locales lo permiten, en especial, aquellos en alto riesgo de progreso
de la enfermedad o de no adherencia.
Los individuos que reciben tratamiento para la infeccin latente de TB frmacorresistente deben ser monitoreados muy de cerca y proporcionndoles apoyo cuando
se presentan efectos colaterales.
Los efectos colaterales deben tratarse en forma sintomtica y con intensidad, pues
hay pocas opciones alternas disponibles.
En pacientes recibiendo fluoroquinolonas por perodos prolongados, son comunes
la artralgia y mialgia. La opinin experta sugiere que darle al paciente das de gracia
sin medicamento alivia los sntomas y facilita el completar el tratamiento.

236

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tratamiento de nios expuestos a TB


frmacorresistente
Aunque hay buenos datos disponibles para el tratamiento de la infeccin latente de TB
frmacosusceptible, los datos para tratar la infeccin latente de TB frmacorresistente
son muy escasos:
Los nios expuestos a la TB resistente a la INH, susceptible a la RIF deben
tratarse por 6 meses con RIF. Un estudio de 157 adolescentes que recibieron RIF
por 6 meses despus de la exposicin a la TB resistente al INH, no report casos
de TB (al menos un 56% de proteccin).
El tratamiento por 2 meses con RIF y PZA no ha sido estudiado en nios, y
se asocia con hepatotoxicidad inaceptable en adultos. No debe usarse.
En una serie no publicada de infeccin latente de tuberculosis MDR en nios, 14
nios (cuyas edades fluctuaron entre 4 meses y 13 aos) de la ciudad de Nueva
York, fueron tratados con 2 a 3 medicamentos (sin fluoroquinolonas) y ninguno
desarroll TB. Los tratamientos incluyeron PZA, EMB, cicloserina y etionamida.
En una serie en el sur de frica, 2 de 41 nios (5%) que recibieron tratamiento con
2 a 3 medicamentos (sin fluoroquinolonas) para la infeccin latente de tuberculosis
MDR desarrollaron TB activa, comparados con 13 de 64 nios (20%) que no recibieron tratamiento. Los esquemas de infeccin latente de tuberculosis MDR consistieron en alguna combinacin de los siguientes medicamentos: Altas dosis de INH
(probablemente no efectivo), EMB, PZA, ofloxacina y etionamida. La cohorte consisti en 125 nios contactos de tuberculosis MDR. La mediana de la edad fue 27.5
meses. 14 de 125 (12%) tena la enfermedad de TB al momento de presentarse, lo
que sugiere una situacin de transmisin de TB importante.

Uso de fluoroquinolonas en nios


Las fluoroquinolonas se usan con reserva en nios debido a que se ha observado
que cachorros que recibieron fluoroquinolonas desarrollaron artropatas y por los
reportes de ruptura de tendones en adultos.
Miles de nios han recibido tratamientos cortos de fluoroquinolonas sin que se
reporte artropata.

Los nios
preescolares
y los
adolescentes
estn
en mayor
riesgo de
desarrollar la
enfermedad
una vez
infectados,
por lo tanto,
si estn
expuestos a
un individuo
con TB, su
evaluacin y
tratamiento
deber ser
ms agresivo.

La ciprofloxacina recibi en forma reciente licencia para el tratamiento de la infeccin del tracto urinario en nios. Existen disponibles suspensiones lquidas de ciprofloxacina y de levofloxacina.
En el reporte Sudafricano, 32 nios recibieron ofloxacina para el tratamiento de la
tuberculosis MDR durante 6 a12 meses, sin desarrollar artropata (edades entre 7 a
36 meses).
Los nios pequeos con presumible infeccin latente de tuberculosis MDR deben tratarse con 2 a 3 medicamentos por 12 meses, incluyendo una fluoroquinolona cuando sea
apropiado. Si se usa una fluoroquinolona, se debe obtener un consentimiento firmado
por parte de los padres indicando que estn informados de esto. Las familias deben ser
informadas acerca de los riesgos y advertrseles sobre la vigilancia estricta de cualquier
dolor en las articulaciones, hinchazn, o disminucin en el rango de movimiento.

tratam ien to en n i os

Manejo de contactos

237

Profilaxis de ventana

La profilaxis de
ventana para
tuberculosis
MDR
normalmente
consiste en
administrar INH
a los contactos
de TB
susceptibles
a la INH; o
administrar RIF
a contactos de
TB resistentes a
la INH y
susceptibles
a RIF.

La profilaxis de ventana es la prctica para tratar a los contactos de casos de TB activa


que reportan pruebas cutneas negativas y consiste en un tratamiento antituberculoso
durante la fase temprana, cuando la prueba cutnea puede an no haberse convertido a
positiva.
La profilaxis de ventana previene el progreso rpido a TB activa justo
despus de la infeccin.
Son elegibles para la profilaxis de ventana los individuos en alto riesgo de progresar
hacia TB activa una vez infectados (nios muy pequeos, contactos inmunocomprometidos, contactos cercanos a individuos muy contagiosos).
Antes de iniciar la profilaxis de ventana los contactos debern evaluarse con historia, examen fsico y radiografa de trax para descartar TB activa temprana.
Los contactos normalmente son tratados por 8 a 10 semanas a partir del final del
riesgo de la transmisin y luego se les repite la prueba cutnea. Si la prueba cutnea
es positiva, se completa el tratamiento para la infeccin latente de TB. Si la prueba
cutnea permanece negativa, se suspende la profilaxis de ventana, a menos que el
contacto est en riesgo de anergia (inmunosuprimidos o infante menor de 6 meses
de edad).
La profilaxis de ventana para tuberculosis MDR es problemtica debido a la falta de
datos respecto de la eficacia y toxicidad de los tratamientos posibles.
En los siguientes casos, la profilaxis de ventana para la tuberculosis MDR debe
considerarse bajo la asesora de expertos en TB: Nios muy pequeos y personas
infectadas con VIH las cuales han estado en contacto muy ntimo y prolongado con
individuos probablemente contagiosos (baciloscopa positiva, enfermedad cavitaria,
caso fuente con tos y cuando se presentan conversiones de prueba cutnea entre
otros contactos indicando que ha habido transmisin de TB).

Seguimiento de contactos de
tuberculosis MDR
Es esencial educar en forma cuidadosa a los contactos que no han recibido
tratamiento y a aquellos que terminan un tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR, acerca de los sntomas de la TB haciendo nfasis en la necesidad de
una pronta evaluacin mdica si estos se presentan.
Los pacientes que no han recibido tratamiento para infeccin latente de tuberculosis MDR, debern ser evaluados por sintomatologa, examen fsico y radiografa de
trax cada 3 a 6 meses durante 2 aos.
Dada la falta de datos sobre la eficacia del tratamiento de la infeccin latente de
tuberculosis MDR, algunos expertos recomiendan la evaluacin y revisin de sntomas con o sin radiografas de trax cada 6 meses por un perodo de 2 aos
despus de haber completado el tratamiento. Especial nfasis deber hacerse en
contactos de alto riesgo (VIH y otras personas inmunocomprometidas, nios menores de 5 aos y convertidores de prueba cutnea).

238

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Resumen
Se puede utilizar IGRAs en lugar de la prueba cutnea en la investigacin de
contactos, pero la importancia de las conversiones y reversiones que se observan
despus de una exposicin reciente se desconoce.
Pese a que es altamente deseable prevenir los casos de tuberculosis MDR a
travs del tratamiento de infeccin latente de TB y uso de la profilaxis de
ventana, existen datos limitados de su eficacia y falta de consenso entre los
expertos para guiar a los clnicos.
El tratamiento de la infeccin latente de TB debe considerarse particularmente
para pacientes en alto riesgo de progreso a TB activa.
Se requiere una investigacin de contacto cuidadosa para determinar el tiempo
de infeccin. Los pacientes que tienen una prueba cutnea positiva previa tienen mayor
probabilidad de estar infectados con una cepa susceptible y deben tratarse con INH.
Los tratamientos recomendados incluyen 2 medicamentos a los que el aislado
del caso fuente es susceptible, por un perodo de 6 a 12 meses. Algunos expertos
recomiendan para ciertos casos, la monoterapia con una fluoroquinolona a la que el
aislado es susceptible.
Los nios pequeos y pacientes que estn inmunocomprometidos deben
tratarse con 2 medicamentos por lo menos durante 12 meses.
Para algunos pacientes, puede considerarse el monitoreo clnico sin tratamiento.
Todos los pacientes expuestos deben monitorearse sintomatolgicamente y
radiogrficamente por lo menos durante 2 aos en busca de evidencia de TB
activa.

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Manejo de contactos

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240

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndices
Apndice 1

Directorio de recursos expertos


en TB frmacorresistente . . . . . . . . . . . . . . . 242

Apndice 2

Directorio de organizaciones trabajando


para el control y prevencin de la TB en
la arena internacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Apndice 3

Recursos internacionales para el


tratamiento y las polticas de la TB . . . . . . . . 252

Apndice 4

Recursos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Apndice 5

Mtodo directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Apndice 6

Concentraciones crticas de agentes


micobacteriales para hacer pruebas
contra la M. tuberculosis por mtodos
de caldo o proporciones de agar . . . . . . . . . 265

Apndice 7

Mtodos moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Apndice 8

Mtodo de la proporcin . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Apndice 9

Mtodo indirecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Apndice 10 Mtodo BD BACTEC 460TB . . . . . . . . . . . . . 270


Apndice 11 Mtodos de caldo nuevos . . . . . . . . . . . . . . . 271
Apndice 12 Monitoreo teraputico
de los medcamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Apndice 13 Recursos multiculturales . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Apndice 14 Preguntas ms frecuentes (FAQs) . . . . . . . . . 276
Apndice 15 Ejemplo de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

241

Apndice 1: Directorio de recursos expertos


en TB frmacorresistente

En 2005, la Divisin de Eliminacin de la Tuberculosis de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) financi cuatro Regional Training and Medical Consultation Centers (RTMCCs). Los RTMCCs estn asignados de
manera regional para cubrir los 50 estados y los territorios estadounidenses. Para mayor informacin refirase a: www.
cdc.gov/tb/rtmcc.htm.
En este apndice se puede encontrar informacin de contacto de los RTMCCs y otros recursos regionales y nacionales.

Departamento de Salud Pblica de California


Rama para el Control de TB de la Divisin de Control
de Enfermedades Transmisibles
Servicio de Tuberculosis MDR
California Department of Public Health, TB Control Branch,
Division of Communicable Disease Control, MDR-TB Service
ContactO
Telfono
Correo electrnico
Direccin

Lisa True, RN, MS, Coordinator


510-620-3054
lisa.true@cdph.ca.gov
850 Marina Bay Parkway, Richmond, CA 94804-6403

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico (recibe llamadas de California u otras


agencias estatales dentro de los EUA.).
Puede efectuar presentaciones en sitio sobre tuberculosis MDR.
Puede prestar servicios de asesora durante un tratamiento de frmacorresistencia.

242

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC)


Centro Coordinador de Enfermedades Infecciosas
Centro Nacional para la Prevencin del VIH/SIDA, Hepatitis Viral,
ETS y TB. Divisin de Eliminacin de la TB (DTBE)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Coordinating Center for Infectious Diseases
National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination (DTBE)
Contacto
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin

CDC INFO Centro de Contacto


1-800-CDC-INFO
cdcinfo@cdc.gov
www.cdc.gov/tb/
Mailstop E-10, 1600 Clifton Road, NE, Atlanta, GA 30333

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico.


En general, CDC/DTBE no proporciona asesora mdica para el manejo de pacientes. CDC/DTBE
proporciona informacin en relacin a los lineamientos actuales y su interpretacin. CDC/DTBE tambin
est disponible para asesora programtica para departamentos locales y estatales incluyendo asistencia en
terreno durante los brotes.

d i r ecto r i o de r e cur so s e xpe rtos en tb f rm ac orresisten te

Ap ndices

243

Programa de Control de la TB del Departamento de Salud Pblica de Chicago


Chicago Department of Public Health TB Control Program
Contacto
Telfono
CORREO electrnico
Direccin

William Clapp, MD
312-746-6003
clapp_william@cdph.org
2160 W. Ogden Ave., Chicago, IL 60612

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona.


Puede prestar asesora para pacientes fuera de la jurisdiccin.
Los pacientes pueden ser enviados a sus instalaciones.
Nota: No es necesario un seguro mdico para la evaluacin inicial. Los servicios posteriores estn
disponibles dependiendo de las necesidades y de los recursos. Los medicamentos para la TB estn
disponibles sin costo para pacientes que viven en la ciudad de Chicago.
La mayor parte de su labor en tuberculosis MDR es de colaboracin, utilizando el saber colectivo de
autoridades reconocidas (ver lista abajo).
Adultos
Hospitales y Clnicas de la Universidad de Illinois
Dr. Dean Schraufnagel
Departamento de Medicina
312-996-8039
Divisin de Neumologa y Cuidados Intensivos.
AdultOS
Hospitales y Clnicas de la Universidad de Illinois
Dr. James Cook
Departamento de Medicina
312-996-6732
Divisin de Enfermedades Infecciosas.
Peditricas
Rush-Presbyterian St. Lukes Hospital
Dr. James McAuley
Departamento de Pediatra
312-942-6396
Divisin de Enfermedades Infecciosas.

244

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Francis J. Curry National Tuberculosis CenterTB Warmline


Contacto
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin

Coordinador de Warmline
877-390-6682 (toll-free) 415-502-4700
tbcenter@nationaltbcenter.edu
www.nationaltbcenter.edu
3180 18th Street, Suite 101, San Francisco, CA 94110

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y conferencias bimensuales de casos de la red de expertos
en tuberculosis MDR.
En su papel de Centro Regional de Entrenamiento y Asesora Mdica de la regin, proporciona asesora
mdica a profesionales de la salud en Alaska California, Hawai, Idaho, Montana, Nevada, Oregon, Utah,
Washington, Wyoming y los territorios de las Islas del Pacfico.
Los pacientes pueden ser enviados a sus instalaciones. Ver Departamento de Salud Pblica de
San Francisco.
Puede proporcionar asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.

Heartland National TB Center and Texas Center for Infectious Disease


ContactO
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin

Barbara J. Seaworth, MD
210-534-8857, ext. 2489
Barbara.Seaworth@dshs.state.tx.us
www.heartlandntbc.org
23023 SE Military Drive, San Antonio, TX 78218

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona (clnica).


Puede proporcionar asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.
Proporciona asesora para todos los casos de tratamiento de frmacorresistencia en Texas, contactos de
casos frmacorresistentes y el uso de fluoroquinolonas u otros medicamentos que no se encuentran en el
formulario (linezolida).
Proporciona asesora para cualquier necesidad que se presente en su regin y apoya a las otras regiones
segn sea requerido por stas.
Nota: Se ha aprobado una legislacin permitiendo que otros estados puedan contactar al Centro de Enfermedades Infecciosas de Texas para el cuidado de pacientes. Aun as, antes de atender al primer paciente
es necesario resolver los asuntos administrativos pendientes.
El Centro Heartland prefiere abordar a los pacientes a travs del modelo de coordinador de caso para
asegurarse que el tratamiento no solo comience, sino que cumpla todo su curso y que los problemas que
conllevan a la toxicidad o al fracaso teraputico se corrijan a tiempo.

d i r ecto r i o de r e cur so s e xpe rtos en tb f rm ac orresisten te

Ap ndices

245

Programa de Control de TB del Condado de Los ngeles


Los Angeles County TB Control Program
Contacto
Telfono
Direccin

Jaimin Kim, PHN, MDR-TB Unit


213-744-6180
2615 S. Grand Avenue, Room 507, Los Angeles, CA 90007

Tipos de consulta: Asesora mdica y de enfermera para los casos del Condado de Los ngeles.

Lnea telefnica de Consulta de Enfermedades Micobacterianas


del Nacional Jewish Health
National Jewish Mycobacterial Diseases Consult Line
Contacto
Bessie Mishra, RN
Telfono
800-423-8891, ext 1279 or 303-398-1279
CORREO electrnico mycoconsults@njhealth.org
Internet
www.nationaljewish.org
Direccin National Jewish Health
1400 Jackson Street, Denver, CO 80206
Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona.
Puede prestar asesora para pacientes fuera de la jurisdiccin.
Los pacientes pueden ser enviados a sus instalaciones.
Nota: Contacte a Bessie Mishra para discutir el proceso de referencia o solicitar una consulta clnica
(consultas atendidas por el Dr. Michael Iseman, Dr. Gwen Huitt, Dr. Charles Daley, Dr. Scott Worthen,
Dr. Leonid Heifets y Charles Peloquin*, Dr. en Farmacologa).
Sus servicios ofrecen programas de evaluacin y de tratamiento integral, incluyendo ciruga. Si la
ciruga es indicada, esta se realiza en su institucin hermana, el Centro de Ciencias de la Salud de
la Universidad de Colorado.

*Desde enero de 2009 el Dr. Charles Peloquin se encuentra en la Universidad de Florida.


Charles Peloquin, Pharm.D. Director, Infectious Disease Pharmacokinetics Laboratory College of Pharmacy, and Emerging
Pathogens Institute, University of Florida, peloquin@cop.ufl.edu

246

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute


Northeastern Regional Training and Medical Consultation Center
Contacto

Telfono
Internet

Direccin

Reynard J. McDonald, MD or Alfred Lardizabal, MD


800-4TB-DOCS or 973-972-3270
http://www.umdnj.edu/globaltb
225 Warren Street, 2nd Floor, East Wing, Newark, NJ 07103

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona.


Consultas a la Nueva Jersey DHSS para problemas de TB, incluyendo casos de tuberculosis MDR.
El Centro ofrece servicios integrales de diagnstico, tratamiento y asesora para pacientes de TB en el
estado de Nueva Jersey.
Puede prestar asesora y asistencia para pacientes fuera de la jurisdiccin.
La labor en tuberculosis MDR es de colaboracin y para ello utiliza el saber colectivo de las siguientes autoridades reconocidas del Instituto Global de la Tuberculosis de la Escuela de Medicina de Nueva Jersey:
AdultOS Nios
Dr. Lee B. Reichman
Dr. George McSherry
Dr. Reynard J. McDonald
Dr. Helen Aguilla
Dr. Bonita Mangura
Dr. Alfred Lardizabal
Dr. Kevin Fennelly

Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York


New York City Department of Health and Mental Hygiene
Contacto
Telfono
Correo electrnico
Direccin

Diana Nilsen, MD
212-442-9737
dnilsen@health.nyc.gov
225 Broadway, 22nd Floor, New York, NY 10007

Tipo de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona.


Puede prestar asesora para pacientes de fuera de la jurisdiccin.
Los pacientes pueden ser enviados a sus instalaciones.
Nota: Evaluacin y tratamiento gratuito, incluyendo la radiografa de trax, esputo, DOT y medicamentos en
las instalaciones ambulatorias
Puede ofrecer asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.

d i r ecto r i o de r e cur so s e xpe rtos en tb f rm ac orresisten te

Ap ndices

247

Socios en Salud
Partners In Health
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin

617-432-5256
info@pih.org
www.pih.org
641 Huntington Ave., Boston, MA 02115

Tipo de consulta: Telfono, correo electrnico y en persona.


Puede prestar asesora para pacientes de fuera de la jurisdiccin.
Nota: Organizacin sin fines de lucro con ms de 10 aos de experiencia en el tratamiento de tuberculosis
MDR en lugares de bajos recursos.
Puede ofrecer asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.

San Francisco Department of Public HealthTB Control Section


Contacto
Masae Kawamura, MD
Telfono
415-206-3387
Correo electrnico masae.kawamura@sfdph.org
Direccin TB Clinic, San Francisco General Hospital, 1001 Potrero Ave.,
San Francisco, CA 94110
Tipos de consulta: Telfono (consulta en persona slo para pacientes de San Francisco).
Puede prestar asesora para pacientes de fuera de la jurisdiccin.
Puede ofrecer asesora durante el tratamiento de frmacorresistencia.

248

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Southeastern National Tuberculosis Center/A.G. Holley Hospital TB Hotline


Contacto
Telfono
Correo electrnico
Internet
Direccin

Centro Nacional de la Tuberculosis Regin Sureste


800-4TB-INFO (800-482-4636)
sntc@medicine.ufl.edu
http://sntc.medicine.ufl.edu
1329 SW 16th Street, Room 5174, Gainesville, FL 32608

Tipos de consulta: Telfono, correo electrnico, consulta en lnea y en persona. Atiende en general todos
los aspectos relacionados con el control de la TB y atencin al paciente
Asesora mdica experta disponible 24 horas al da, siete das a la semana para los 11 estados del sureste
(Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi, New Orleans, Carolina del Norte, Carolina
del Sur, Tennessee, Virginia), tambin Puerto Rico y las Islas Vrgenes. El enfoque es proporcionar asesora medica y asistencia tcnica a los profesionales de la salud dentro de su regin, apoyar los recursos
existentes dentro de su regin y trabajar en cercana con los programas estatales de control de TB en los
estados mencionados.
Los pacientes que requieren un apoyo complejo en su tratamiento pueden ser enviados a las instalaciones
estatales (hospital de AG Holley) decisin que se toma caso a caso y previo a un acuerdo final entre los dos
programas estatales.
Proporciona asesora mdica en casos de frmacorresistencia y en otros casos complejos y desafiantes,
incluyendo el uso de conferencias de discusin de casos en colaboracin con mltiples profesionales de la
salud a lo largo de la regin sureste, conectados a travs de sistemas de conferencias basadas en la web.
Puede proporcionar asesora mdica para pacientes fuera de su jurisdiccin.
Nota: El Southeastern National Tuberculosis Center puede atender consultas en ingls y en espaol.

d i r ecto r i o de r e cur so s e xpe rtos en tb f rm ac orresisten te

Ap ndices

249

Apndice 2: Directorio de organizaciones trabajando


para el control y prevencin de la TB en
la arena internacional

CureTB:
Programa Binacional de
Referencia de TB

Unin Internacional Contra la


Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias

CureTB: Binational TB Referral Program


www.curetb.org
619-542-4013

International Union Against Tuberculosis


and Lung Disease (IUATLD)
www.iuatld.org
+33-1-44-32-0360

Foundation for Innovative New


Diagnostics (FIND)

KNCV Tuberculosis Foundation

www.finddiagnostics.org
+ 41-22-710-0590

www.tuberculose.nl
+31-70-416-7222

Global Alliance for TB Drug


Development

Mdicos sin Fronteras

www.tballiance.org
212-227-7540

Comit Luz Verde


Green Light Committee
www.who.int/tb/challenges/mdr/greenlightcommittee/en
+ 41-22-791-2708 or 3224

250

(Doctors Without Borders)


Oficina central internacional: Ginebra, Suiza
www.msf.org
+41-22-849-8400
Oficina central en los Estados Unidos: Nueva York
www.doctorswithoutborders.org
212-679-6800

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS)
Pan American Health Organization (PAHO)
www.paho.org/english/ad/dpc/cd/tuberculosis.htm
202-974-3000

Socios en Salud

TBNet (Migrant Clinicians Network)


www.migrantclinician.org/network/tbnet
800-825-8205

Program for Appropriate Technology


in Health (PATH)

Stop TB Partnership
(bajo el alero de la Organizacin Mundial de la Salud)
www.stoptb.org
+ 41-22-791-4650

TBNet (Red de Clnicas para


Migrantes)

Partners In Health`
www.pih.org
617-432-5256

www.path.org
206-285-3500

Alianza Alto a la Tuberculosis

Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)
World Health Organization
www.who.int/en
+ 41-22-791-2111

Direc torio de organ izac ion es

Ap ndices

251

Apndice 3: Recursos internacionales para el

tratamiento y las polticas de la TB

Los siguientes sitios web son fuentes potenciales de informacin acerca de los distintos protocolos practicados en
pases con altas tasas de inmigracin a Estados Unidos.

Mundial

El Informe de la OMS (The WHO Report on Global TB Control) sobre el control de la TB en el


mundo recolecta cada ao informacin de 200 pases, monitoreando la escala y direccin de la
epidemia de TB, la implementacin e impacto de la Estrategia Alto a la TB y el progreso en torno a
las Metas de Desarrollo del Milenio:
www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html
El cuarto informe realizado por la OMS/Unin Internacional contra la TB y Enfermedades del
Pulmn, presenta datos (documentados) de 93 establecimientos de salud o pases:
www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf
El sitio web de la OMS provee enlaces a los sitios e informacin de contacto para acceder a
programas de TB ubicados a lo largo del mundo:
www.who.int/topics/tuberculosis/en/
Otra fuente de informacin es la Divisin de Migracin Global y de Cuarentena de los CDC:
www.cdc.gov/ncidod/dq/ Correo electrnico: dqweb@cdc.gov
Las Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa [ISTC] (en sus versiones en ingls,
francs y espaol), La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa (en sus versiones
en ingls y espaol) y una lista completa de lineamientos, comunicados oficiales y normas de la
tuberculosis en las agencias de todo el mundo; estn disponibles en:
www.nationaltbcenter.edu/international/index.cfm

China

http://www.wpro.who.int/china/sites/stb/

India

http://www.tbcindia.org
http://www.whoindia.org/EN/Section3/Section123.htm

Mexico

http://www.salud.gob.mx
http://www.who.int/countries/mex/en/

Filipinas

http://www.doh.gov.ph/programs/tbcontrol

Federacin
Rusa

http://www.mednet.ru/main/
http://www.eurotb.org/index.htm
http://www.who.int/countries/rus/en/

Vietnam

http://www.moh.gov.vn
http://www.who.int/countries/vnm/en/

252

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndice 4: Recursos de laboratorio


El laboratorio es la piedra angular del diagnstico y manejo de la tuberculosis frmacorresistente en los EEUU y otros
pases industrializados. Aunque los tratamientos iniciales se disean en forma emprica basados en el riesgo de frmacorresistencia y uso anterior de antibiticos, el tratamiento definitivo se fundamenta en resultados de susceptibilidad
precisos y oportunos.
Existen varios tipos de laboratorios que cultivan micobacterias:
Laboratorios de los hospitales
Laboratorios de Salud Pblica local
Laboratorios de Salud Pblica estatal
Laboratorios comerciales
Cada laboratorio presta diferentes servicios: Distintos tipos de baciloscopa, mtodos de cultivo, mtodos de identificacin, pruebas rpidas para identificacin temprana (Ej.: Amplificacin del cido Nuclico) o identificacin de especie. Las
pruebas de susceptibilidad pueden ser diferentes as como los paneles de medicamentos utilizados en las pruebas. Los
servicios y protocolos pueden variar segn la fuente de la muestra (sector privado, paciente hospitalizado), tipo de muestra (esputo contra lquido cefalorraqudeo [LCR]) y la agencia/aseguradora que financiar los costos.
Los coordinadores de caso y mdicos tratantes deben conocer con amplitud las prcticas de laboratorio de las instalaciones que procesan las muestras de sus pacientes.

Elementos especficos que deben conocerse:


Puede el laboratorio realizar Pruebas de Amplificacin del cido Nuclico bajo pedido? Para cualquier
esputo o slo para baciloscopa positiva?
Las Pruebas de Amplificacin del cido Nuclico (NAATs) identifican en forma rpida el ADN de M. tuberculosis en
muestras clnicas. Estas son generalmente utilizadas para diagnosticar tuberculosis (TB) en esputos con baciloscopa positiva para guiar el tratamiento emprico y las medidas de control de infeccin. Tambin se pueden realizar en
baciloscopas negativas, en cuyo caso los resultados negativos tienen un valor predictivo ms bajo (probabilidad
mayor de resultados falso negativos) comparado con los de las baciloscopas positivas. La prueba puede ser til en
diferentes tipos de muestras como de biopsias, autopsias y varios fluidos corporales; especialmente en el LCR
cuando se sospecha meningitis tuberculosa (estos usos estn menos estudiados). Para mayor informacin acerca
de las polticas y protocolos para la utilizacin de las pruebas NAAT, se debe contactar al laboratorio.
Cmo y cundo me informarn los resultados de la baciloscopa, amplificacin del cido nuclico
y cultivos?
Los resultados de la baciloscopa deben ser informados a la jurisdiccin local de salud pblica y al mdico tratante
y/o al laboratorio que solicit la prueba en un plazo de 24 horas despus de la llegada del espcimen al laboratorio.
Consulte con su laboratorio para averiguar la frecuencia con que realizan NAAT y cundo puede contar con los
resultados. Una vez que el crecimiento micobacterial de aislados en medios primarios se confirme, se puede utilizar
una prueba con la tcnica de ADN para determinar si el organismo es miembro del complejo M. tuberculosis (en los
Estados Unidos, M. tuberculosis y M. bovis son las dos especies en el complejo con mayor importancia clnica) o se
trata de un organismo Mycobacterium nontuberculous. Actualmente se encuentran disponibles las pruebas comerciales para el complejo M. tuberculosis, complejo M. avium, M. kansasii y M. gordonae. La identificacin del complejo M. tuberculosis debe estar disponible en menos de 1 semana despus de que el cultivo resulte positivo. El

Rec u rsos de laboratorio

Apndices

253

resultado positivo del cultivo puede estar disponible a los 14 das de la recoleccin del espcimen en un paciente
nuevo y se reporta a la jurisdiccin de salud pblica local, al mdico y al laboratorio que lo refriere. La comunicacin
con el laboratorio asegurar que los resultados se reporten de inmediato a quien corresponda.
Cmo puedo darle seguimiento a series de cultivos que se realizan en diferentes laboratorios?
Es aconsejable enviar los cultivos en serie al mismo laboratorio, usualmente el laboratorio de salud pblica estatal o
local. Muchos departamentos de salud pblica y coordinadores de caso tienen acceso directo a los resultados
electrnicos de sus laboratorios, obteniendo tan rpido como sea posible los estados de baciloscopa, cultivo, identificacin y susceptibilidad. En forma adicional, la mayora de los laboratorios de salud pblica repiten automticamente las pruebas de susceptibilidad de los pacientes cuyos cultivos permanecen positivos luego de 3 meses. Al
obtener el seguimiento de cultivos en un mismo laboratorio es posible lograr una mayor eficiencia y ptima comunicacin.
Cmo puedo asegurarme de que se enviaron las muestras adecuadas?
No es posible estar seguro que una muestra es adecuada. Es prudente enviar dos a tres muestras (con un volumen
mnimo entre 5 y 10 ml) cada quince das hasta que se obtenga una baciloscopa negativa. Deben recolectarse al
menos dos muestras cada mes hasta que el paciente obtenga cultivos negativos consistentes. Si hubiera alguna
duda acerca de la calidad de la muestra, obtenga esputo inducido del paciente y enve siempre dos muestras recolectadas con 8 a 24 horas de diferencia.
Se harn las pruebas de susceptibilidad en forma inmediata?
Algunos laboratorios de micobacteriologa requieren una solicitud adicional del mdico tratante para realizar pruebas
de susceptibilidad. Contacte a su laboratorio para agilizar esta prueba.
A dnde se enviar el aislado si el laboratorio no realiza pruebas de susceptibilidad en sus instalaciones?
Ser enviado en forma automtica? De qu manera va a compartir el laboratorio los resultados
conmigo?
Los contratos entre el hospital o la agencia/aseguradora responsable de realizar el pago y los laboratorios, determinarn dnde se realizarn las pruebas de susceptibilidad. El laboratorio de referencia informar los resultados al
laboratorio referente.
Cul es el panel de medicamentos que se estudia inicialmente?
Por rutina, se realiza la prueba al menos para la isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol
(EMB). Si un laboratorio intenta no seguir estas pruebas rutinarias, deber buscar autorizacin por parte de Jefe de
Programa de TB. Algunos laboratorios pueden incluir la estreptomicina en su panel inicial y algunos pueden no realizar la prueba de susceptibilidad para la PZA. Si est disponible en el laboratorio y se sospecha frmacorresistencia,
solicite ensayos moleculares de prueba rpida de sedimento de esputo o cultivo en caldo.
Puedo solicitar que se hagan pruebas de frmacorresistencia para los medicamentos de segunda lnea tan
pronto como se detecte crecimiento?
Si se sospecha la frmacorresistencia, se debe informar al laboratorio al momento de la entrega de las muestras
para que los exmenes de los medicamentos de segunda lnea se realicen de manera simultnea a los de primera
lnea. Si est disponible en el laboratorio y se sospecha frmacorresistencia, solicite ensayos moleculares de prueba
rpida de sedimento de esputo o cultivo en caldo.
Cmo puedo convenir recibir los resultados tan pronto como estn disponibles?
Algunos laboratorios realizan pruebas confirmatorias antes de entregar resultados. Es de mucho valor saber si
BAAR est creciendo an antes que se realice la identificacin. Es til tambin saber que el organismo es del complejo de M. tuberculosis (con frecuencia ste es el alcance de la especificacin de la especie), incluso si el laborato-

254

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

rio intenta especificar la especie del aislado en su totalidad. El laboratorio debe saber que usted desea que se le
informe si encuentra frmacorresistencia por mtodos de caldo de cultivo antes de que esta sea confirmada por el
laboratorio de referencia o que se confirme por otro mtodo.
Cmo puedo acordar que se haga un panel ms amplio de pruebas de susceptibilidad a los
medicamentos?
Muchos laboratorios tienen contratado un laboratorio regional de referencia para realizar pruebas de confirmacin o
pruebas ms amplias. En el caso de muchos laboratorios comerciales y algunos de salud pblica, la lista de medicamentos de segunda lnea analizados puede ser muy limitada. En el caso de una resistencia amplia, se puede
necesitar incluir muchos medicamentos de segunda y tercera lnea que permita disear un esquema de tratamiento
para su paciente. Si bien deben evitarse gastos innecesarios, tambin deben llevarse a cabo las pruebas apropiadas
en forma expedita. Solo un grupo muy reducido de laboratorios realizan pruebas exhaustivas para medicamentos
de segunda y tercera lnea.
Un dilogo abierto con el personal del laboratorio facilita la pronta comunicacin de resultados y una
evaluacin ms completa y eficiente del aislado del paciente.

Rec u rsos de laboratorio

Apndices

255

256

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Aislados de
medio slido o
caldo

Tipologa de cepa de TB

Identificacin de especies de
micobacteria por HPLC o
AccuProbes

SM estreptomicina

TODOS los laboratorios deben enviar todos


los aislados de TB-MDR de cualquier
residente en CA.

La mayora de las muestras vienen de


laboratorios del departamento de salud pblica
del condado.

Microbial Diseases Laboratory


c/o Specimen Receiving
California Department of Public Health
850 Marina Bay Parkway
Richmond, CA 94804

Molecular beacons: 510-412-3929


Grace.lin@cdph.ca.gov
Genotyping: 510-412-3928 o 3926
Culture identification: 510-412-3924
FAX: 510-412-3927

Edward P. Desmond, PhD, 510-412-3781


Ed.Desmond@cdph.ca.gov
Chief of Mycobacteriology & Mycology Section

Ninguno
Servicios
completos a
disposicin de
residentes de
California

Informacin de contacto

Costo

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Aislados de
medio slido o
caldo

Pruebas moleculares para


frmacorresistencia para INH (katG,
inhA) o RIF (rpoB) por prueba
molecular beacon: nicamente
bajo pedido. Comunquese con
Dr. Desmond o Grace Lin

PAS para aminosalicilato

Al menos
1 o ms
baciloscopas
positivas, aislados
de sedimentos
procesados por
NALC-NaOH de
medio slido o
caldo

Prueba indirecta de susceptibilidad:


Medicamentos de primera lnea
INH, RIF, PZA, EMB, o de
segunda lnea (si hay resistencia
a RIF o dos medicamentos de
primera lnea): SM, capreomicina,
etionamida, amikacina y
levofloxacina

Laboratorio de
Enfermedades
Microbiolgicas del
Departamento de
Salud Pblica de
California

EMB etambutol INH isoniacida

Aislados de
medio slido o
en caldo

Pruebas que realiza

Laboratorio

Requisitos

L A B ORA T ORIO S E S T A T A L E S D E S A L U D P B L ICA

Para mayor informacin contacte a su laboratorio de salud pblica estatal o local, a su laboratorio
del hospital o a su laboratorio comercial

Rec u rsos de laboratorio

Apndices

257

PAS para aminosalicilato

Para residentes
fuera de Florida
contacte a David
Ashkin, MD, al
1-800-4TB-INFO
1-800-482-4636

Servicio
completo
disponible slo
para residentes
de Florida

Costo

continuacin

SM estreptomicina

Para informacin detallada visite:


www.doh.state.fl.us/Lab/index.html

1217 Pearl St
Jacksonville, FL 32202

susan_dean@doh.state.fl.us
904-791-1630
FAX: 904-791-1633

Susan Dean
Medical Laboratory Scientist IV

Informacin de contacto

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Muestras clnicas
Alcuotas de
caldo
Tubos inclinados
de agar LJ/
Middlebrook

Pruebas moleculares para


frmacorresistencia INH (katG,
inhA) o RIF (rpoB)

EMB etambutol INH isoniacida

Alcuotas de
caldo
Cultivo puro en
tubos inclinados
de agar
LJ/Middlebrook

Muestras clnicas
Alcuotas de
caldo
Tubos inclinados
de agar
LJ/Middlebrook

Requisitos

Prueba indirecta de susceptibilidad.


Primera lnea: INH, RIF, PZA, EMB,
SM; segunda lnea (bajo pedido o
automtica si hay
frmacorresistencia a dos
medicamentos de primera lnea):
kanamicina, clofazimina,
capreomicina, rifabutina
ofloxacina, etionamida

Baciloscopa y deteccin de
crecimiento, identificacin de
especies, amplificacin de cido
nuclico del complejo M.
tuberculosis en muestras
respiratorias de diagnstico

Departamento de
Salud Pblica de
Florida.
Departamento de
Laboratorios,
Jacksonville

Seccin de
Micobacteriologa

Pruebas que realiza

Laboratorio

L A B ORA T ORIO S E S T A T A L E S D E S A L U D P B L ICA

258

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia al
menos 3 ml) Tubos
inclinados de LJ

Ttipologa de cepa de TB

EMB etambutol INH isoniacida

Gratis para
todos los
residentes en
Nueva York

Costo

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Muestras clnicas
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml).
Tubos inclinados de LJ

Ensayos moleculares de frmacorresistencia INH (katG), RIF (rpoB), PZA (pncA),


EMB (embB)

PAS para aminosalicilato

Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml)
Tubos inclinados de LJ

Pruebas de susceptibilidad indirectas.


Medicamentos de primera lnea: INH, RIF,
PZA, EMB, SM. Se realizan pruebas de
susceptibilidad por proporcin en agar de
manera automtica para medicamentos de
segunda lnea cuando se detecta
frmacorresistencia en medicamentos de
primera lnea: INH, RIF, EMB, SM,
capreomicina, cicloserina, etionamida,
kanamicina, PAS, amikacina, ofloxacina,
rifabutina y cicloserina

Centro Wadsworth

Muestras clnicas.
Pueden enviarse como
parte del programa NYS
FAST TRACK (elegibilidad: Diagnstico
reciente, baciloscopa
positiva o alta posibilidad de TB y/o sospecha
de frmacorresistencia)
Muestra en caldo de
cultivo (de preferencia
con al menos 3 ml)
Tubos inclinados de LJ

Baciloscopa y cultivo primario,


identificacin de especie utilizando
AccuProbe, anlisis de delecin
(identificacin final dentro del complejo de
M. tuberculosis), secuencia de ADN en
NTM; PCR en tiempo real para
especmenes del programa NYS FAST
TRACK (si hay sospecha de tuberculosis
MDR, se realizan ensayos moleculares en
especmenes con baciloscopa altamente
positiva o al crecimiento en caldo). Se
realizan otras muestras bajo pedido. Se
encuentran disponibles una variedad de
pruebas de susceptibilidad

Departamento de
Salud Pblica del
Estado de Nueva
York

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

continuacin

SM estreptomicina

www.wadsworth.org

Laboratory supervisor Phyllis


Cunningham:
518-474-7043

Street address:
120 New Scotland Avenue
Albany, NY 12208

P.O. Box 509


Albany, NY 12201

518-474-2196
FAX: 518-408-2264
vee01@health.state.ny.us

Vincent E. Escuyer, PhD


Director, Laboratory of Clinical
Mycobacteriology

Informacin de contacto

L A B ORA T ORIO S E S T A T A L E S D E S A L U D P B L ICA

Rec u rsos de laboratorio

Apndices

259

PAS para aminosalicilato

Gratis para
pacientes del
programa de
Eliminacin de
TB en Texas.
Los otros
hospitales y
pacientes
debern pagar
por los servicios

Costo

continuacin

SM estreptomicina

www.dshs.state.tx.us/lab

Para la direccin de envo por USPS:


Denise Dunbar
Laboratory Services Section MC 1947
Texas Department of State Health Services
PO Box 149347
Austin, TX 78714-9347

Para envo por mensajera durante la noche a la


direccin fsica:
Denise Dunbar,
Mycobacteriology Mycology Laboratory
Laboratory Services Section MC 1947. Texas
Department of State Health Services
1100 West 49th Street
Austin TX 78756-3199

512-458-7342
FAX 512-458-7167
Denise.dunbar@dshs.state.tx.us

Denise Dunbar
Mycobacteriology/Mycology Group Manager

Informacin de contacto

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Tubos inclinados
de LJ o tubos
inclinados de
agar
Middlebrook
Cultivos en
caldo

Identificacin de HPLC para


aislados referidos. Pruebas de
susceptibilidad indirecta para
complejo M. tuberculosis: Primera
lnea INH, RIF, EMB. Segunda lnea
bajo pedido o tras deteccin de
frmacorresistencia: SM, PZA,
ofloxacina, capreomicina,
kanamicina, etionamida,
rifabutina

EMB etambutol INH isoniacida

Muestras
clnicas

Frotis y cultivo primario.


Identificacin de especie, HPLC
para baciloscopas positivas (MTB
y NTMs comunes en baciloscopas
positivas). Amplificacin de cido
nuclico realizado semanalmente
en baciloscopas positivas
inconclusas de HPLC y bajo pedido

Departamento de
Salud Pblica del
Estado de Texas
Grupo de
Micobacteriologa/
Micologa

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

L A B ORA T ORIO S E S T A T A L E S D E S A L U D P B L ICA

260

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tubos inclinados de LJ
Caldo de MGIT
(preferible tubos
inclinados)
Sedimento de esputo,
al menos 0.5 ml con
baciloscopa (+)
(1+ o mayor)

Tipificacin de cepas de TB

Pruebas moleculares Beacon para


mutaciones resistentes a RIF e INH

EMB etambutol INH isoniacida

PAS para aminosalicilato

Gratis para
pacientes
del condado
de Los
ngeles

Costo

SM estreptomicina

www.lapublichealth.org/lab/labtb.htm
www.lapublichealth.org/lab/tb-1.htm

12750 Erickson Avenue


Downey, CA 90242

562-658-1380
FAX: 562-401-5992

S.F. Sabet, PhD, Dipl ( ABMM)


Director, Public Health Laboratory

Lorna Eusebio/Elena Ortiz/


Hector RIvas
Mycobacteriology Section Supervisors

Informacin de contacto

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Suero congelado

Tubos inclinados
de LJ
Caldo de MGIT
(preferible tubos
inclinados)

Prueba indirecta de susceptibilidad: INH,


RIF, PZA, EMB, SM; para susceptibilidad
de segunda lnea se realizan en forma
automtica si se detecta resistencia a
RIF, INH/SM o INH/EMB o para control
de TB previa solicitud. Medicamentos de
segunda lnea: Ciprofloxacina,
ofloxacina, capreomicina, kanamicina,
etionamida, cicloserina, PAS,
rifabutina, amikacina, azitromicina y
claritromicina

Las concentraciones teraputicas de


medicamento se envan a un laboratorio
comercial previa aprobacin del Jefe de
Programa de TB

Muestras clnicas
Tubos inclinados
de LJ

Basiloscopa y cultivo primario,


identificacin de especie por
AccuProbes, HPLC, y bioqumicas.
Prueba directa de amplificacin
M. tuberculosis para pacientes con
baciloscopa positiva por primera vez y
segn solicitud

Laboratorio de Salud
Pblica del Condado
de Los ngeles

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

L A B ORA T ORIO S L OCA L E S D E L A S A L U D P B L ICA

Rec u rsos de laboratorio

Apndices

261

MTD y pruebas
de susceptibilidad
son gratis para
residentes de la
ciudad de Nueva
York y de sus 5
condados

Costo

Prueba indirecta de susceptibilidad: INH,


RIF, PZA, EMB, SM, ofloxacina,
capreomicina, amikacina, kanamicina,
etionamida, PAS, rifabutina

Centros para el
control y
prevencin de
enfermedades CDC

EMB etambutol INH isoniacida

PAS para aminosalicilato

Otros servicios disponibles previa consulta


con el director del laboratorio

Pruebas que realiza

Laboratorio

*Actualmente es:
Chiminyan Sathyaku, PhD
csathyak@health.nyc.gov

455 1st Avenue


New York, New York 10016

Main laboratory: 212-447-6745


FAX: 212-447-8283

212-447-5155
jrazeq@health.nyc.gov

Jafar H. Razeq, PhD


Interim Chief*
Mycobacteriology Laboratory

Ninguno

Costo

SM estreptomicina

Todas las muestras deben venir de


laboratorios de departamentos de
salud pblica estatales

404-639-2455

Beverly Metchock, DrPH, D(ABMM)

Informacin de contacto

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Se prefieren
tubos inclinados
de LJ
Se aceptan en
platos o caldo

Requisitos

continuacin

Informacin de contacto

L A B ORA T ORIO NACIONA L D E L A S A L U D P B L ICA

Suero congelado

Tubos inclinados
de LJ
Muestras en
caldo

Prueba de susceptibilidad indirecta por


MGIT para medicamentos de primera lnea:
INH, RIF, PZA, EMB, SM. Prueba
automtica para segunda lnea por
proporcin de agar si se detecta
frmacorresistencia: Etionamida,
ciprofloxacina, PAS, capreomicina,
kanamicina, cicloserina, y rifabutina

El monitoreo teraputico de medicamentos


se procesa en el laboratorio del NYC DOH
y se realiza en un laboratorio comercial

Muestras
clnicas
Tubos inclinados
de LJ
Muestras en
caldo

Baciloscopa y cultivo primario,


identificacin de especie por HPLC,
amplificacin de cido ncleco para
muestras directas en pacientes con
baciloscopa positiva por primera vez o
por pedido

Laboratorio de TB
del Departamento
de Salud de la
ciudad de Nueva
York

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

L A B ORA T ORIO S L OCA L E S D E L A S A L U D P B L ICA

262

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Secreciones
respiratorias con
baciloscopa positiva
congeladas o
crecimiento de
cultivo puro

Muestras clnicas
congeladas (esputo/
LCR/tejido, etc.)

Anlisis de mutacin de rifampicina

AMPLICOR PCR en muestras clnicas

Por contrato con


cada institucin,
ver catlogo
para precios
base

Costo

SM estreptomicina

www.focusdx.com

5785 Corporate Ave.


Cypress, CA 90630

800-445-0185
FAX: 714-484-1296

Scientific Director of Microbiology

Informacin de contacto

PZA pirazinamida RIF rifampicina

Suero congelado.
Para revisar las
metodologas y los
requisitos de las
muestras visite el
sitio web

Concentracin teraputica de
medicamento: Ciprofloxacina,
capreomicina, kanamicina,
etionamida, cicloserina, INH, RIF,
PZA, SM, rifabutina, ofloxacina

PAS para aminosalicilato

Tubos inclinados LJ
Muestras en caldo
Platos, siempre que
estn empacadas en
forma segura

Pruebas directas e indirectas de


susceptibilidad: INH, RIF, PZA, EMB,
SM, rifabutina, ciprofloxacina,
capreomicina, amikacina,
etionamida, PAS, cicloserina

EMB etambutol INH isoniacida

Muestras clnicas
Tubos inclinados LJ
Muestras en caldo
Platos, siempre que
estn empacadas en
forma segura

Baciloscopa y cultivo primario,


identificacin de especie, por HPLC o
sondas de cido nuclico de los
aislados, amplificacin del cido
nuclico de M. tuberculosis en
muestras crudas

Focus
Diagnostics, Inc.

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

L A B ORA T ORIO S CO M ERCIA L E S

Recursos de laboratorio

Apndices

263

PZA pirazinamida

www.saftpak.com

www.cdc.gov/od/ohs/biosfty/shipdir.htm

College of Pharmacy, and Emerging Pathogens Institute,


University of Florida
352-273-6266
peloquin@cop.ufl.edu

Infectious Disease Pharmacokinetics Laboratory

Charles Peloquin, Pharm.D. Director

*Nota: A partir del 2009, el laboratorio del Dr. Peloquin se


encuentra ubicado en la Universidad de Florida

SM estreptomicina

Servicio al cliente: 303-398-1422


1400 Jackson St. Denver, CO 80206

www.njc.org/research
haga clic en el link de IDPL para acceder a
toda la informacin y descargar una solicitud
para obtener concentraciones teraputicas
de los medicamentos

303-398-1427 main: 303-398-1422


FAX: 303-270-2124
peloquinlab@njc.org

*Charles Peloquin, PharmD, Director


Infectious Diseases Pharmacokinetics
Laboratory (IDPL)

www.njc.org/research/clinical-labs

303-398-1953
FAX: 303-398-1953

Leonid Heifets MD, PhD, Director


Mycobacteriology Reference Laboratory

Informacin de contacto

continuacin

RIF rifampicina

El National
Jewish Health
facturar a CO
Medicaid, a la
tarjeta de crdito
del paciente o a
la institucin que
envi la muestra

Para revisar
costos, visite la
pgina Web

Costo

Las siguientes pginas web ofrecen detalles de empaque, rotulado y envo de muestras y cultivos:

PAS para aminosalicilato

Suero congelado

Concentraciones teraputicas de los


medicamentos: Todos

INH isoniacida

Tubos inclinados
LJ
Muestras en
caldo

INH, RIF, PZA, EMB, SM, rifabutina,


ciprofloxacina, capreomicina,
amikacina, kanamicina, etionamida,
cicloserina, linezolida, PAS y
medicamentos experimentales
(todos)

EMB etambutol

Muestras clnicas
Tubos inclinados
LJ Muestras en
caldo

Baciloscopa y aislados de cultivo


primario, identificacin de especie,
amplificacin del cido nuclico del
complejo M. tuberculosis en muestras
crudas, pruebas directas e indirectas
de susceptibilidad. Se disponen de
varios mtodos de prueba de
susceptibilidad, genotipificacin de
TB y NTB (fingerprinting)

National Jewish
Health

Requisitos

Pruebas que realiza

Laboratorio

LABORATORIOS COMERCIALES

Apndice 5: Mtodo directo


Nota: Esta prueba se realiza con poca frecuencia en los Estados Unidos debido a la
rapidez de los mtodos en caldo.

 a muestra clnica (usualmente esputo con baciloscopa positiva) es digerida, desL


contaminada y diluida. La muestra procesada se siembra en agar que contiene concentraciones crticas de medicamentos antituberculosos y en un agar de control sin
medicamentos.
Si ocurre un crecimiento apropiado (al menos 50150 colonias, identificadas como
M. tuberculosis) en el agar de control (sin medicamentos), los resultados pueden interpretarse. El nmero de colonias que crecen en cada una de las cajas (o cuadrante) que contiene agar con medicamento se reporta como un porcentaje de las
colonias que crecieron en el agar de control. El aislado es frmacorresistente si ms
del 1% del nmero de colonias del control muestran crecimiento en un agar con
medicamento.
El mtodo directo tarda de 3 a 5 das ms que el mtodo indirecto (desde el tiempo
de la siembra).
El mtodo directo es problemtico cuando la muestra contiene micobacterias no
tuberculosas ya sea en cultivo puro o mixto. Las colonias deben revisarse con respecto a la posibilidad de crecimiento con micobacterias no tuberculosas.
Actualmente, slo los mtodos en agar estn bien estudiados. Los mtodos en caldo no deberan usarse.
Generalmente los resultados del mtodo directo se confirman utilizando el mtodo
indirecto, en especial cuando se encuentra que el aislado es frmacorresistente.
El mtodo directo representa mejor la poblacin de bacilos tuberculosos en el paciente. Las cajas deben ser ledas cada semana durante tres semanas, para dar
tiempo a las colonias frmacorresistentes de crecimiento lento para que sean reconocidas.
Se puede solicitar el mtodo directo en caso que: Exista alta sospecha de que se
trata de TB frmacorresistente, los ensayos moleculares no estn disponibles y la
baciloscopa sea positiva.

Figura 1. Caja dividida en cuartos.


Se siembra esputo con baciloscopa
positiva en cada cuadrante. El
cuadrante de arriba no contiene
antibitico y en l hay crecimiento
de colonias de M. tuberculosis. Los
otros 3 cuadrantes tienen discos
que contienen antibiticos. El antibitico se ha difundido en el agar y
ha suprimido el crecimiento de la
M. tuberculosis en los 3 cuadrantes.
ste es un aislado pansusceptible.

264

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndice 6: Concentraciones crticas

de agentes micobacteriales para hacer pruebas contra la


M. tuberculosis por mtodos de caldo o proporciones de agar
Medio y concentracin (G/ML)

MIC tpico
( G/ML)para
cepas
susceptibles

Concentracin
en suero
( G/ML)

INH

0.05-0.2

0.2

RIF

0.5

10

1.0

PZA

20

45

NR*

100

100

300

200

EMB

1-5

2-5

25-50

2/10

2/6

1-50

30

10

1.25

Kanamicina

14-29

Cicloserina

5-20

20-40

NR*

NR*

Etionamida

0.6-2.5

2-20

1.25

7.5

Rifabutina

0.06-8

0.2- 0.5

0.5-1

0.5

Amikacina

16-38

Oflaxacina

0.5-2.5

3-11

Agente
micobactericida

7H10
bajo
/alto

BACTEC
460TB
12B
bajo
/alto

MGIT
960
bajo
/alto

VersaTREK
bajo
/alto

MB/BacT
ALERT
3D

Agentes primarios

/1

/10

0.1

2.5

/0.4

0.1

/0.4

/7.5

/0.4

0.1

/8.0

5.0

Agentes secundarios
SM
Capreomicina

PAS

/4

8.0

Agentes alternos

La concentracin crtica es el nivel de medicamento que inhibe una cepa de TB salvaje (una cepa que no ha sido
expuesta a medicamentos contra la TB), pero no suprime en forma apreciable el crecimiento de una cepa resistente.
* NR: No hay recomendaciones.
Adaptado con permiso de Inderlied CB, Pfyffer BE. Antibacterial Agents and Susceptibility Test Methods: Mycobacteria. En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen
JH, Pfaller MA, Yolden RH, American Society for Microbiology. Manual for Clinical Microbiology. 8th edition. Washington, DC: ASM Press; 2003:1158.
Modificado por el Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health, 2004: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide
for Clinicians, [234].
BACTEC y MGIT son marcas registradas de Becton, Dickinson and Company. 2004 BD. MB/BacT ALERT 3D es un producto de Organon Teknika, Boxtel,
TheNetherlands. VersaTREK es una marca registrada de TREK Diagnostic Systems. TREK, 2008.

Con c en trac ion es c rtic as

Apndices

265

Apndice 7: Mtodos moleculares


Los mtodos moleculares se basan en la deteccin de mutaciones especficas asociadas a la frmacorresistencia.
Los objetivos ideales son genes cuyas mutaciones son responsables por la gran mayora de la frmacorresistencia, como por ejemplo: rpoB para rifampicina (RIF) y pncA
para pirazinamida (PZA). Se han detectado algunas mutaciones que causan frmacorresistencia a la isoniacida (INH), sin embargo, entre un 15% y un 25% de los aislados
resistentes a la INH que se probaron en forma convencional, no tienen una mutacin
conocida.
En el laboratorio, el ADN es liberado de las clulas de micobacteria tanto de muestras
clnicas (si hay suficientes micobacterias presentes) como de las que crecen en medio
slido o en caldo.
Los productos amplificados (amplicons) se detectan por:
Secuencia de ADN
Ensayos de sonda linear que utilizan PCR y mtodos de hibridacin
reversa
Anlisis de gel (reaccin en cadena de polimerasa tradicional [RCP])
Mtodos basados en el Ensayo de Inmunoabsorbencia Ligado a
Enzima (ELISA)
Hibridizacin fluorescente con sondas o balizas moleculares
Otros mtodos.
Ms del 96% de la frmacorresistencia a la RIF est asociada con mutaciones conocidas dentro de una regin 81bp del gen rpoB. Por lo tanto, la prueba molecular de
frmacorresistencia a la RIF es altamente confiable. Adicionalmente, puesto que la
mono frmacorresistencia a la RIF es poco comn, su deteccin se considera como
un diagnstico de tuberculosis multifrmacorresistente (MDR).
Pocos laboratorios de referencia usan de manera habitual mtodos moleculares para
diagnstico rpido de frmacorresistencia. Otros estn estudiando qu tan prcticos
son estos mtodos. Los mtodos requieren instrumentacin sofisticada y pericia, pero
podran ser ms prcticos cuando se encuentre un mayor nmero de aplicaciones y su
uso se extienda.
Los anlisis de sonda en lnea son una familia de pruebas novedosas que se basan en
las cadenas de ADN que utilizan PCR y mtodos de hibridacin reversa para la deteccin rpida de las mutaciones asociadas a resistencia de la rifampicina y/o de rifampicina e isoniazida. Estos kits no estn actualmente aprobados por la FDA para el uso
en los Estados Unidos. Los anlisis de sonda en lnea se designan para identificar
complejo el M. tuberculosis y detectar simultneamente las mutaciones asociadas a la
frmacorresistencia
Entre las ventajas de los mtodos moleculares se incluyen los tiempos cortos de
respuesta y el beneficio de saber en forma exacta el punto de mutacin.

266

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Entre las desventajas del ensayo molecular se incluyen sensibilidad baja para algunos
compuestos, el potencial de resultados falsos positivos debido a contaminacin del
tipo amplicon, y la falta de estandarizacin de los ensayos.

Figura 1. Las mutaciones encontradas en el gen 81bp de la M. tuberculosis rpoB que estn asociadas
con la frmacorresistencia de rifampina se localizan entre los codons 507 y 533 (resaltados en gris).
Este ejemplo de secuencia muestra una mutacin comn vista en aislados de frmacorresistencia a la
rifampicina. El Codon 526 (CAC), que codifica el aminocido histidina en aislados sensibles, es reemplazado por el aminocido aspartate (GAC, ver flecha) en esta cepa de TB frmacorresistente.

Mtodos m olec u lares

Ap ndices

267

Apndice 8: Mtodo de la proporcin


Es el mtodo para la prueba de susceptibilidad en el que se usan cajas de agar
inoculadas ya sea con muestras clnicas (mtodo directo) o con una suspensin
de crecimiento micobacterial (mtodo indirecto). Ver Apndice 9, Mtodo indirecto.
El mtodo de la proporcin es el mtodo considerado norma de oro para la prueba de susceptibilidad en los Estados Unidos (medio de agar Middlebrook 7H10).
Los medicamentos antituberculosos se aaden al medio de agar en forma de
soluciones hechas con polvos de referencia o discos impregnados de medicamento para alcanzar la concentracin crtica. Las cajas son fabricadas en el lugar
o comerciales.
Se considera que el aislado es resistente cuando, en una caja de agar con medicamentos, existe un crecimiento de ms del 1% respecto al crecimiento en la caja
control.
La pirazinamida es difcil de estudiar utilizando un medio slido debido a la necesidad de un medio cido, por lo tanto, la BACTEC 460TB se considera la norma de
oro.
Figura 1. El inculo de colonias de
M. tuberculosis cultivadas en caldo
ha sido sembrado en cada uno de los
cuatro cuadrantes, con los siguientes
resultados:
Cuadrante de control:
90 colonias
Cuadrante con isoniacida (INH):
30 colonias
Cuadrante con rifampina (R):
23 colonias
Cuadrante con estreptomicina (S):
0 colonias
Isoniacida 30/90 = 33% resistente
Rifampicina 23/90 = 25% resistente
Estreptomicina 0/90 = susceptible
ste es un aislado de tuberculosis
MDR.

268

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndice 9: Mtodo indirecto


En el mtodo indirecto, el inculo es una suspensin de micobacterias ya cultivadas
en agar o una alcuota de caldo de cultivo, en lugar de la muestra clnica como se
hace en el mtodo directo.
Se interpretan los resultados si hay un crecimiento adecuado en el agar de control
(sin medicamento) de al menos 50-150 colonias, identificadas como M. tuberculosis.
El nmero de colonias que crecen en cada uno de los platos o cuadrantes con medicamentos se reporta como porcentaje de las colonias que crecieron en el agar de
control. Se considera que el aislado es resistente cuando, en una caja de agar con
medicamentos, existe un crecimiento de ms del 1% respecto al crecimiento en la
caja control.
Se escogen varias colonias del medio de cultivo slido para evitar un sesgo en la
prueba.
Se deben usar cajas de chocolate para asegurar que se estudie una cepa pura en
lugar de una mezcla de organismos diferentes. Esto es de especial importancia si la
fuente del inculo es de un caldo de cultivo en lugar de colonias de un medio de
cultivo slido.
Los medios con base de huevo, como el Lwenstein-Jensen, no son comunes en
Norteamrica. El agar prefe-rido es el Middlebrook 7H10. Si la cepa frmacorresistente no crece lo suficiente en este medio, el medio 7H11 es, muchas veces, exitoso
(con concentraciones crticas de medicamento ajustadas).
Los caldos de cultivo se usan habitualmente para los medicamentos antituberculosos de primera lnea y ocasionalmente para los de segunda lnea.

Figura 1. Caja dividida en cuartos. El


inculo de M. tuberculosis se sembr
en cada uno de los 4 cua-drantes. El
organismo crece bien en el cuadrante
de control (arriba) y en el cuadrante
que contiene estreptomicina (difundida en el agar del disco). Los otros 2
cuadrantes contienen INH y PAS, y el
organismo no creci en estos cuadrantes. El aislado es resistente a la
estreptomicina y susceptible a la INH
y al PAS.

Mtodo in direc to

Ap ndices

269

Apndice 10: Mtodo BACTEC 460TB


En este mtodo para cultivar la micobacteria, se utiliza un caldo que contiene cido palmtico marcado con 14C. Si los
organismos crecen en el caldo, se libera 14CO2 en la parte superior del frasco y la mquina detecta el 14CO2, indicando
que hay crecimiento.
Los frascos que contienen medicamento reciben 100 veces ms inculo de cada
cepa que los frascos de control sin medicamento (lo que corresponde a una tasa de
resistencia de 1% la cual se considera clnicamente significativa).
El mtodo es ms rpido que el mtodo de la proporcin utilizando medio slido,
pero no ofrece un porcentaje estimado de bacilos resistentes.
Hay equipos disponibles para evaluar los medicamentos SIRE (estreptomicina, isoniacida, rifampina y etambutol) y pirazinamida.
Se pueden examinar los medicamentos de segunda lnea aadiendo al frasco con el
caldo de cultivo, una solucin con el polvo de referencia de cada medicamento de
manera individual.
Las cepas resistentes deben confirmarse por el mtodo de la proporcin de agar o
ensayos moleculares.
Los resultados se interpretan con base en el cambio del ndice de crecimiento en
los frascos que contienen medicamento, comparados con el frasco de control (sin
medicamento). Si el cambio diario en el ndice de crecimiento en el control excede al
del frasco que contiene medicamento, el aislado es susceptible.

Figura 1. Frascos BACTEC que


contienen medio Middlebrook
7H12, antes de la inoculacin.
Figura 2. Mquina BACTEC.

270

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndice 11: Mtodos de caldo nuevos


Los mtodos de caldo nuevos estn reemplazando el sistema radiomtrico (14C)
evitando el uso y desecho de material radioactivo, adems de que son totalmente
automatizados.
Estos sistemas pueden detectar y monitorear crecimiento en los cultivos y pueden
tambin utilizarse para determinar la susceptibilidad a la isoniacida, rifampicina,
etambutol, pirazinamida y estreptomicina.
M. tuberculosis es cultivado en vial o tubos de caldo que contienen ya sea la concentracin crtica de algn medicamento antituberculoso o ningn medicamento (control). El crecimiento del organismo se compara entre los tubos que contienen medicamentos y el crecimiento en el tubo de control.
El Sistema VersaTREK detecta cambios de presin causada por la produccin o
consumo de gas resultado del crecimiento micobacterial.
El sistema BACTEC MGIT 960 (tubo indicador de crecimiento micobacterial) utiliza
un sensor de oxgeno fluorescente para detectar el crecimiento micobacterial. Si hay
crecimiento de micobacterias en el sistema, stas consumen oxgeno produciendo
el aumento de la fluorescencia lo que es detectado por el sistema.
El sistema MB/BacT ALERT 3D detecta por colorimetra la produccin de CO2 para
indicar que hay crecimiento de las micobacterias.

Figura 1. BACTEC MGIT


Sistema BACTEC MGIT (tubo
indicador de crecimiento micobacterial) Mquina MGIT. Arriba, a la
derecha: Los tubos MGIT. Abajo a
la derecha: Soluciones de antibiticos para realizar pruebas de
susceptibilidad en el MGIT.

BD, BACTEC y MGIT son marcas registradas


de Becton, Dickinson and Company. 2004
BD. MB/BacT ALERT 3D es un producto de
Organon Teknika, Boxtel, The Netherlands.
VersaTREK es una maraca registrada de
TREK Diagnostic Systems. TREK, 2008.

Mtodos de c aldo n u evos

Ap ndices

271

Apndice 12: Monitoreo teraputico de los medicamentos


El monitoreo teraputico de los medicamentos se usa en forma habitual en ciertas circunstancias, tales como:
Concentraciones sricas de aminoglucsido/capreomicina en pacientes con insuficiencia renal
Concentraciones de cicloserina para minimizar el riesgo de toxicidad al SNC y uso
seguro de la dosis ptima
Concentraciones de etambutol en pacientes con insuficiencia renal importante
Mala absorcin conocida o por sospecha.
Algunos expertos en tuberculosis (TB) frmacorresistente monitorean en forma rutinaria ciertas concentraciones de medicamentos para la TB para as anticiparse a la
toxicidad o aumentar la dosis de un medicamento cuando sea posible.
La mayora de los laboratorios de los hospitales realizan concentraciones de amikacina. Solo unos pocos laboratorios realizan concentraciones para otros medicamentos para la TB (National Jewish Health y Focus realizan la mayora).
La Tabla 1 muestra detalles del tiempo para la toma de muestras de sangre despus
de tomar una dosis del medicamento.
Tabla 1. Tiempos de la toma de muestras sanguneas despus de una dosis
inyectable
Nombre del
medicamento

Horario para la toma de la


muestra sangunea
despus de una infusin IV

Horas para alcanzar el


nivel mximo despus
de una dosis IM

1.5 2 horas y 6 horas

2 horas

Amikacina
Capreomicina
Kanamicina*
Estreptomicina

* La kanamicina se determina por medio de un bioensayo. Todos los otros antibiticos deben
suspenderse al menos 24 horas antes de tomar la muestra para kanamicina.

Para calcular el nivel mximo real despus de la administracin intravenosa, se toma la


muestra 90 a 120 minutos despus de su aplicacin y nuevamente a las 6 horas. Es muy
importante dar el tiempo suficiente para que el medicamento se distribuya uniformemente
antes de tomar la primera muestra. Debern registrarse la hora exacta de la administracin
del medicamento y la hora de la toma de la muestra. El farmaclogo podr extrapolar la
informacin o calcular el nivel mximo usando programas con aplicacin de regresin
linear en la computadora o grficos en papel semilogartmico. En algunas ocasiones, en
pacientes con insuficiencia renal, es necesario tomar la concentracin mnima antes de la
siguiente dosis.

272

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tabla 2. Tiempos de la toma de muestras sanguneas despus de una dosis por va oral
Nombre del
medicamento

Azitromicina

Horas necesarias para


alcanzar los niveles
mximos despus de
una dosis oral

Tiempo despus de la dosis para


concentraciones adicionales, si
se desea *

2-3 horas

Ciprofloxacina

2 horas

Claritromicina

2-3 horas

Clofazimina

2-3 horas

Cicloserina

2-3 horas

6-7 horas

Etambutol

2-3 horas

6-7 horas

Etionamida

2 horas

Isoniacida

1-2 horas

6 horas

Levofloxacina

2 horas

6 horas

Linezolida

2 horas

6 horas

Moxifloxacina

2 horas

Ofloxacina

2 horas

PAS

6 horas

Pirazinamida

2 horas

6 horas

3-4 horas

7 horas

2 horas

6 horas

Rifabutina
Rifampicina

6 horas

* Puede obtenerse una concentracin adicional para evaluar la absorcin retardada, o calcular
la vida media para recetar en forma ms precisa una dosis de medicamento y el intervalo.

Mo ni to r e o te r apu tic o de los m edic am en tos

Ap ndices

273

Toma y procesamiento de muestras para el


monitoreo teraputico del medicamento
Se requiere un mililitro de suero (cerca de 2 ml de sangre) por prueba. Se aconseja proporcionar una muestra excedente por si hay problemas tcnicos.
El paciente debe llegar a la clnica con sus medicamentos.
No debe tomarse ninguna dosis nueva del medicamento a analizar desde la ltima
dosis ya tomada previamente (1224 horas antes).
Observe la toma o aplicacin de los medicamentos y registre la hora y fecha exactas.
Tome la muestra de sangre por puncin directa en la vena (los tiempos se describen
en la Tabla 1 y 2) y registre la hora exacta de la toma de la muestra de sangre.
Para estreptomicina, verifique si el paciente est recibiendo tambin ampicilina.
La kanamicina se mide por bioensayo. Suspenda todo otro antibitico por lo
menos por 24 horas antes de tomar las muestras.
Despus de que la sangre coagule, centrifugue las muestras, recoja el suero en
tubos marcados de polipropileno o polietileno (deje espacio para expansin de la
muestra dentro del tubo), marque y congele (preferible a -70 C).
Marque los tubos con el nombre del paciente, fecha y hora de la recoleccin, y
nombres de los medicamentos a examinar.
Las muestras pueden guardarse congeladas hasta que estn listas para su envo.
Ponga las muestras dentro de una bolsa plstica tipo ziplock boca arriba en una
caja de polietileno (cerca de 10 pulgadas cbicas de capacidad) con 3 libras de
hielo seco. Llene los espacios vacos con papel o bolitas de polietileno.
Complete la solicitud e indique la informacin para la facturacin. Ponga la solicitud
junto con la informacin para facturacin en una bolsa plstica y pguela con cinta
adhesiva a la tapa de la caja. La caja de espuma (polietileno) debe meterse en una
caja de cartn para protegerla de daos.
Enve las muestras de lunes a jueves por un servicio de entrega al da siguiente que
acepte paquetes con hielo seco.
Informacin tomada de la literatura y de la pgina web del Nacional Jewish Health
http://www.nationaljewish.org

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Apndice 13: Recursos multiculturales


Sitios de informacin cultural general
Cross Cultural Health Care Program
www.xculture.org/
Culture Clues
http://depts.washington.edu/pfes/CultureClues.htm
EthnoMed
http://ethnomed.org/
National Center for Cultural Competence (NCCC)
www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/index.html
University of Michigan Program for Multicultural Health: Cultural Competency Division
www.med.umich.edu/multicultural/ccp/

Recursos traducidos acerca de la tuberculosis para la educacin de


pacientes
Canadian Lung Association
www.lung.ca/tb/notenglish/
EthnoMed
http://ethnomed.org/ethnomed/patient_ed/index.html#tuberculosis
Minnesota Department of Health
www.health.state.mn.us/divs/idepc/diseases/tb/brochures.html
National Prevention Information Network (NPIN) Educational Materials Database
www.cdcnpin.org/scripts/locates/LocateMatl.asp
New South Wales Health
www.mhcs.health.nsw.gov.au
TB Education and Training Resources
www.findtbresources.org/scripts/index.cfm

Recursos de intrpretes generales


CyraCom (nmero telefnico del servicio al cliente: 800-481-3293)
www.cyracom.net

Rec u rsos m u ltic u ltu rales

Ap ndices

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Apndice 14: Preguntas ms frecuentes (FAQs)


General
1. Cul es el esquema de tratamiento ptimo para la tuberculosis (TB) multifrmacorresistente (MDR)?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
El esquema de tratamiento ptimo depende del patrn de susceptibilidad del aislado, de l o los tratamientos antituberculosos anteriores, de las condiciones de salud subyacentes y de otros medicamentos que el paciente actualmente toma. Generalmente, el paciente al principio recibe un tratamiento con 4 a 6 medicamentos a los cuales el
aislado es susceptible. Segn el patrn de susceptibilidad del aislado, el esquema debe incluir todos los medicamentos de primera lnea disponibles, una fluoroquinolona, un aminoglucsido y los medicamentos orales de segunda lnea apropiados.
En general, evite:
Medicamentos que el paciente ha tomado antes (asociado con fracaso teraputico)
Medicamentos que causan toxicidad excesiva a un individuo
Medicamentos que causan interacciones medicamentosas innecesarias.
2. Cuntos medicamentos son necesarios?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
El paciente tiene que completar la terapia con al menos 3 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible. En
la prctica, esto requiere que el paciente al principio reciba 4 a 6 medicamentos que no ha recibido previamente.
Usar esta estrategia permitir, si es apropiado, descontinuar los medicamentos inyectables despus de varios
meses y suspender los medicamentos que el paciente no toler.
3. Por cunto tiempo debera recibir tratamiento un paciente despus de la conversin de cultivo: 18 24
meses?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
No hay estudios aleatorios controlados que hayan determinado la longitud ptima del tratamiento para la tuberculosis MDR. La Sociedad Americana del Trax (ATS) recomienda 18 a 24 meses de tratamiento para tuberculosis
MDR. Muchos expertos prefieren elegir la duracin del tratamiento basndose en el momento de la conversin del
cultivo (la muestra resulta sistemticamente negativa). En general, los esquemas ms largos son usados para
pacientes con enfermedad y patrones de frmacorresistencia ms extensos. Los esquemas ms cortos se pueden
usar en pacientes con enfermedad localizada, respuesta temprana a la terapia y en los que el patrn de resistencia
permiti el uso de ms medicamentos bactericidas en el esquema.
4. El aislado del paciente es resistente a todos los medicamentos de primera lnea y a la mayora de segunda lnea. Qu opciones existen para el tratamiento?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
Utilice tantos o todos los medicamentos a los cuales el organismo es susceptible. Este puede incluir agentes de la
tercera lnea como linezolida, interfern gamma y medicamentos betalactmicos (imipenem, amoxicilina/clavulanato). Considere el uso de las dosis ms altas para cada medicamento (tanto como sea tolerado por el paciente y bajo
un apropiado monitoreo teraputico de los medicamentos). Considere el uso prolongado de un medicamento inyectable, si el paciente lo tolera, y tenga en cuenta la intervencin quirrgica si el paciente es un candidato apropiado.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

5. Es apropiado que el paciente tome un tratamiento por auto administracin con las dosis de los medicamentos fraccionadas?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
Algunos medicamentos (cicloserina, etionamida y para-aminosalicilato [PAS] en particular) no son tolerados en dosis
nica diaria y deben darse ms de una vez al da (dosis fraccionada). La manera ideal de dar el tratamiento de TB
es por DOT en todas sus tomas, hasta cuando se administran dosis fraccionadas. Con frecuencia a los pacientes
que tienen dificultad en tomar sus medicamentos como dosis nica por DOT, se les hace un favor hospitalizndolos
durante la fase inicial del tratamiento hasta que toleren bien el esquema en casa.
6. Se le puede dar al paciente la dosis de fin de semana mediante terapia auto administrada?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
La manera ideal de administrar todo tratamiento para TB frmacorresistentes es por DOT. A veces es necesaria la
hospitalizacin en etapas tempranas del tratamiento. Despus de la mejora clnica y microbiolgica documentada,
algunas jurisdicciones que no cuentan con los recursos locales que permitan DOT de fin de semana, tratarn a los
pacientes con terapia por DOT de 5 das a la semana o con auto administracin durante los fines de semana.

Uso especfico de medicamentos


Fluoroquinolonas
1. Puedo usar fluoroquinolonas en nios? Para enfermedad de TB? Para contactos de tuberculosis
MDR?
Ver el Captulo 5, Situaciones Especiales Pediatra.
Los fluoroquinolonas estn entre los agentes ms importantes en el tratamiento de la tuberculosis MDR, cuando el
aislado es susceptible. La mayora de los expertos piensan que las fluoroquinolonas son apropiadas para los nios
que han estado expuestos o infectados por tuberculosis MDR resistente a otros medicamentos de primera lnea.
Las fluoroquinolonas han sido evitadas en nios porque estudios con cachorros modelos mostraron que estos
sufrieron artropata irreversible. La destruccin irreversible de las articulaciones no ha sido vista en nios que han
recibido fluoroquinolonas. La ciprofloxacina obtuvo licencia para el uso en nios mayores para el tratamiento de
infeccin urinaria complicada. La levofloxacina y la gatifloxacina han sido estudiadas para el uso en nios. Sin
embargo, pocos nios han recibido tratamientos largos de fluoroquinolonas como los que se requieren en el tratamiento de TB. Si una fluoroquinolona es muy importante para el tratamiento de un nio en particular, esta puede ser
empleada despus de hablar sobre los riesgos y beneficios con los padres y en consulta con un experto en TB
peditrica. Los padres tienen que estar conscientes de los posibles riesgos y reportarle a su mdico o profesional
de salud de cualquier signo o sntomas que indique algn problema con las articulaciones (movilidad disminuida,
dolor, disminucin en el rango de movimiento, inflamacin de las articulaciones, etc.). Adems, todos los profesionales implicados en el caso deberan vigilar activamente estos procesos. Por otra parte, muchos expertos evitan
estos medicamentos en nios demasiado jvenes para manifestar de manera evidente signos y sntomas msculos
esquelticos (nios demasiado jvenes para sentarse, gatear, etc.).
2. Cul es la dosis ptima de levofloxacina para la enfermedad de TB? Y cul es para la Infeccin Latente de Tuberculosis (LTBI)?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
Una estrategia comn con la levofloxacina es iniciar la terapia con 500 mg. diarios. De ser tolerada, la dosis puede
ser elevada a 750 mg. o hasta 1000 mg. diarios (a veces en dosis fraccionadas). Si el paciente pesa ms de 100
libras, deber intentarse una dosis de al menos 750 mg. Debe evitarse tomar las fluoroquinolonas al mismo tiempo

Pregu n tas m s f rec u en tes

Ap ndices

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o con poco tiempo de por medio de productos lcteos, anticidos u otro cationes divalentes. Actualmente son
pocos los estudios sobre las dosis de las fluoroquinolonas nuevas (gatifloxacina y moxifloxacina). Por el momento,
las dosis debern limitarse a 400 mg. diarios para evitar la posibilidad de mayor frmacotoxicidad (a menos que las
concentraciones sricas sean supervisadas). En caso de pacientes que estn demasiado enfermos para tomar
dosis entricas, los fluoroquinolonas estn disponibles en presentaciones para administracin intravenosa.

AMINOGLUCSIDOS
1. Cul es la dosis cuando el tratamiento se modifica a dos o tres veces por semana?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
Por lo general, la dosificacin de los aminoglucsidos no se modifica cuando se cambia la terapia de dos a tres
veces por semana, es decir, se administran las mismas dosis que en el tratamiento diario personalizado para cada
paciente (el tratamiento se personaliza segn la edad, funcin renal y, en algunas ocasiones, en la concentracin del
medicamento). Algunos expertos usan dosis ms altas y supervisan cuidadosamente las concentraciones.
2. Cul es la concentracin srica deseada de los medicamentos durante un tratamiento intermitente?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
La concentracin srica deseada de los medicamentos depende de la dosis y el tiempo que se planea utilizar.
3. Por cunto tiempo necesito usar un aminoglucsido?
Ver el Captulo 3, Tratamiento.
En este caso, las opiniones de los expertos varan, ya que no hay ningn dato para apoyar una longitud de tratamiento especfica. Como mnimo, use aminoglucsidos durante 6 meses (ms tiempo si la enfermedad es extensa,
si se retrasa la conversin del cultivo o si los medicamentos alternativos son limitados). Algunos expertos continan
los aminoglucsidos o la capreomicina por el mximo de tiempo que les sea posible (a menos que haya efectos
secundarios que lo impidan) y, para evitar la frmacotoxicidad, utilizan dosis que les permitan alcanzar concentraciones mximas relativamente bajas.
4. Qu aminoglucsido es el que se utiliza con mayor frecuencia?
Ver el Captulo 4, Fichas Tcnicas de los Medicamentos.
El medicamento inyectable se elige tomando en cuenta varios factores: Susceptibilidad del aislado, costo, va de
administracin, disponibilidad de pruebas de monitoreo teraputico y efectos secundarios. Muchos aislados frmacorresistentes son resistentes a la estreptomicina. La amikacina y kanamicina tienen reactividad cruzada y por lo
tanto resistencia casi idntica. La kanamicina y la estreptomicina son los menos caros. Las pruebas de concentracin de amikacina se pueden conseguir fcilmente. La estreptomicina es menos dolorosa en su aplicacin intramuscular, pero est ms asociada a toxicidad vestibular.
5. Un paciente en aminoglucsidos se queja de tinnitus leve. Cmo se supervisa este efecto secundario?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Los pacientes que reciben agentes inyectables deben ser supervisados con pruebas de audicin y tambin con
pruebas de la funcin vestibular. Los pacientes que presentan tinnitus deben ser evaluados para descartar la posibilidad de que otra cosa sea la causal de este problema. A veces, pacientes que presentan tinnitus aislados pueden
continuar su tratamiento con supervisin sin necesidad de hacer ningn cambio. En los casos que s se requiere
hacer un cambio, puede ser que sea suficiente modificar la terapia a intermitente o bajar la dosis del medicamento
inyectable para disminuir los sntomas (permaneciendo en el rango teraputico apropiado). Si el paciente sufre de
problemas de equilibrio u otros signos o sntomas vestibulares, el medicamento deber ser suspendido. La toxicidad

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

vestibular es por lo general irreversible y generalmente es una contraindicacin para continuar el uso de estos medicamentos.

Uso de BCG
1. Es el Bacilo Calmette-Gurin (BCG) indicado para un recin nacido expuesto a una madre con una cepa
de tuberculosis MDR altamente resistente?
Ver el Captulo 5, Situaciones Especiales Embarazo.
La BCG debe administrarse a infantes y nios pequeos que no pueden ser separados de un caso de TB frmacorresistente y para quienes no existe un esquema de tratamiento profilctico prctico. Por lo general hay otras
opciones antes de considerarse el uso de la BCG.

Efectos secundarios
1. Qu hago cundo un paciente tiene nausea, pero es intolerante a la compazine?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Otras opciones de medicamentos incluyen phenergen, metoclopramide, lorazepam y ondansetron. Adems, puede
considerarse tomar los medicamentos junto con un refrigerio, en diferente horario al de otros medicamentos, dividir
la dosis, etc.
2. Un paciente tomando cicloserina presenta un puntaje alto en la prueba de depresin esta semana. Qu
significa esto?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Se debe ser extremadamente cuidadoso con pacientes que reciben cicloserina y sufren sntomas de salud mental.
Monitorear las ideas suicidas es algo crucial y el paciente deber ser evaluado por si necesita medicamentos antidepresivos. Se debe realizar una prueba de concentracin teraputica de cicloserina y suspenderse el medicamento hasta que se pueda descartar la toxicidad como causa del problema.
3. Qu debe hacerse con un paciente adolescente tomando fluoroquinolona y que presenta dolor de
mueca bilateral?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Cuando existe dolor sin una inflamacin del tendn significativa, se puede continuar la terapia usando analgsicos
y reposo. Si existe una inflamacin significativa del tendn, la fluoroquinolona deber suspenderse y se debern
tomar medidas para reducir la inflamacin. El paciente deber evitar realizar ejercicio fsico con el rea afectada.

Control de infeccin
1. Puedo enviar de regreso a su casa a un paciente si otro miembro de la familia (que no est inmunocomprometido) tiene resultados negativos en la prueba cutnea despus de varios meses de exposicin con
el caso?
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
Los pacientes con tuberculosis MDR debern ser considerados potencialmente infecciosos hasta que tengan 3
cultivos negativos consecutivos. Las decisiones sobre el manejo en casa, reincorporacin a la escuela y/o trabajo,
debern tomarse en conjunto con la autoridad de salud correspondiente y el experto en TB frmacorresistente;
despus de considerar muchos factores referentes tanto a la enfermedad del paciente como al tratamiento y la
situacin particular del hogar.

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Ap ndices

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2. Un paciente ya no tiene tos productiva. Son necesarios los esputos inducidos mensualmente?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes.
Los lineamientos nacionales sugieren monitoreo de esputo mensual. Algunos expertos recolectan 2 esputos mensuales con 8 a 24 horas aparte para disminuir la probabilidad de resultados falsos negativos. Si es necesario, la
induccin de esputo es indicada en ambos casos; es decir, durante y despus del tratamiento. Los pacientes con
tuberculosis MDR tienen un riesgo mayor de recada y de retraso en la esterilizacin del esputo. Los cultivos positivos persistentes pueden ser un indicador temprano de aumento de la frmacorresistencia y pueden ayudar a determinar la duracin del tratamiento.

Pago
Ver el Captulo 8, Manejo de Casos.
1. Cmo puedo cubrir el costo de los medicamentos con precios altos cuando un paciente no tiene
seguro?
Los trabajadores sociales y los asesores financieros debern, junto con la familia, investigar las opciones disponibles
de agencias que pudieran cubrir su costo. Si al paciente no se le puede conseguir un seguro, pueden buscar otras
opciones en los Programas de Asistencia a Pacientes (PAPs) patrocinados por las compaas farmacuticas. Algunos estados y jurisdicciones grandes tienen programas disponibles para cubrir el costo de los medicamentos de
todos los pacientes con TB.
2. Cmo se puede pagar por la hospitalizacin cuando un paciente no tiene seguro?
Los trabajadores sociales y los asesores financieros debern, junto con la familia, buscar las opciones disponibles
de agencias que pudieran cubrir su costo. Algunos estados y jurisdicciones grandes tienen programas disponibles
para pagar por los servicios de atencin de TB, o tienen instalaciones especficas para el cuidado intrahospitalario
de pacientes con TB. Excluyendo estas opciones, el hospital que pertenece a la red de proteccin local, que es
financiado para proporcionar atencin a indigentes, tendr que admitir al paciente.
3. Es ms caro un agente de administracin intravenosa que una preparacin intramuscular?
La terapia intravenosa es ms cara porque adems del costo del medicamento, la administracin intravenosa
requiere del apoyo adicional de una institucin de salud, etc.

Comunicado de prensa
1. Estamos haciendo una investigacin de contacto en una escuela y sta es muy visible. Necesitamos un
comunicado de prensa?
Un comunicado de prensa puede ser muy til para actualizar a los medios de comunicacin en relacin a los resultados obtenidos en las pruebas, as como para educar al pblico. Algunas jurisdicciones manejan las investigaciones de contacto con xito sin necesidad de involucrar a los medios de comunicacin.
2. Se debe revelar en el comunicado de prensa que la exposicin fue a una cepa de tuberculosis MDR? (Si
lo hiciramos, esto podra crear angustia pblica y aumentar nuestra carga de trabajo)
Si los medios de comunicacin estn implicados, es mejor ser sincero sobre la naturaleza del aislado, pero tambin
se debe declarar que se cuenta con tratamiento para la infeccin latente de TB. Si esto no se declara desde un
principio, lo ms seguro es que se critique esta decisin posteriormente.

280

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Laboratorio
1. Cundo tomo concentraciones sricas de medicamentos?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes y el Apndice 12, Monitoreo Teraputico de los Medicamentos.
Tome las concentraciones de cicloserina antes de aumentar la dosis del esquema inicial. Tome las concentraciones
de aminoglucsidos, si es apropiado, despus de aproximadamente 2 semanas de la terapia.
2. A cul laboratorio envo muestras para realizar las concentraciones sricas de los medicamentos?
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio.
En muchos casos, el seguro del paciente recomendar qu laboratorio realizar las concentraciones teraputicas
de los medicamentos. La mayora de los laboratorios de hospitales grandes realizan concentraciones de amikacina.
Son pocos los laboratorios de referencia que realizan otras concentraciones de medicamentos para la TB.
3. Son tiles o necesarias las concentraciones sricas de los medicamentos (monitoreo teraputico de
medicamentos)?
Ver el Captulo 6, Monitoreo de Pacientes.
A pesar de que hay pocos datos que demuestren que los resultados mejoran con el monitoreo, muchos expertos
en TB frmacorresistente realizan el monitoreo de las concentraciones de los medicamentos de manera rutinaria. En
muchas circunstancias, el monitoreo teraputico de los medicamentos es comn: Las concentraciones de aminoglucsidos en pacientes de los que se conoce una insuficiencia renal, las concentraciones de cicloserina pueden
ayudar a predecir y a minimizar las reacciones adversas en el sistema nervioso central (SNC) y prevenir actividad
convulsiva; y las concentraciones de etambutol (ETB) pueden ser tiles para pacientes con insuficiencia renal. El
monitoreo de otros medicamentos se utiliza segn la presencia de otras condiciones de salud en el paciente, medicamentos concomitantes, nmero de medicamentos en el esquema, preferencia del profesional de salud, etc.
4. Cmo interpreto resultados de susceptibilidad discordantes?
Ver el Captulo 2, Diagnstico.
Hable de los resultados con el laboratorio, repita las susceptibilidades en una segunda muestra y enve una muestra
a un laboratorio de referencia para confirmacin.
5. Cmo clarifico a mi laboratorio que necesito la concentracin srica de cicloserina, no de
ciclosporina?
Dirjase al laboratorio de antemano, escriba a mquina o escriba la peticin muy claramente, y si es necesario, escriba en parntesis: (NO CICLOSPORINA). Nota: Muy pocos laboratorios en el pas realizan concentraciones de cicloserina, mientras la mayora de los laboratorios de hospitales grandes realizan concentraciones de ciclosporina. sto
puede ayudarle para coordinar los envos de esta prueba con su laboratorio.
6. Mtodos moleculares: Qu tan rpidos y exactos son los resultados?
Como un ejemplo, el ensayo molecular de beacon, realizado por el California Department of Public Health Microbial Diseases Laboratory, utiliza la tecnologa de reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR en tiempo
real) con sondas moleculares para la deteccin rpida de mutaciones asociadas con la resistencia a isoniacida (INH)
o rifampicina (RIF). Los tipos de muestra aceptables son sedimentos concentrados con baciloscopa positiva (al
menos 1+) o crecimiento en medio slido o en caldo. El tiempo medio de retorno para resultados es de 1 a 3 das
despus de recibir la muestra. La sensibilidad de la prueba es de 83% para INH y 97% para RIF. Discuta los resultados con el laboratorio y un experto en TB frmacorresistente antes de poner en prctica un tratamiento basado
en los resultados.

Pregu n tas m s f rec u en tes

Ap ndices

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7. Cmo transporto/empaco muestras para enviar al National Jewish que est ubicado fuera del
estado? *
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio, www.njc.org y www.saftpak.com.
8. Qu tipo de mensajera uso para enviar muestras fuera del estado?*
Ver el Apndice 4, Recursos de Laboratorio, www.njc.org/research y www.saftpak.com.
* Como se indica en el Apndice 4, desde la publicacin de la segunda edicin de este libro en ingls, el Dr. Chuck
Peloquin, PharmD; ha dejado el National Jewish Health y se ha incorporado a la Universidad de Florida, as mismo
como su laboratorio, el cual est actualmente en operacin y est recibiendo muestras. Para mayor informacin
acerca del laboratorio en UF y cmo enviar las muestras, descargue la forma de solicitud e instrucciones en Requisition Form & Instructions [PDF, 212 K].
9. Cundo el State of California Microbial Diseases Laboratory (MDL) recibe muestras para identificacin
del aislado, tambin se realizan las pruebas de susceptibilidad de manera automtica o se necesita una
peticin adicional?
Se necesita una peticin especfica ya que las pruebas de susceptibilidad no se realizan de manera automtica. Al
momento de la publicacin de la segunda edicin en ingls de esta Gua (2008), el MDL realiza pruebas de susceptibilidad de medicamentos de segunda lnea y primera slo por MGIT. El panel de medicamentos de segunda lnea
incluye levofloxacina, amikacina, capreomicina y etionamida. Verifique la capacidad para realizar pruebas en este
laboratorio a la fecha (la informacin de contacto se encuentra en el Apndice 4, Recursos de Laboratorio).
Cuando est tratando con cualquier laboratorio que est realizando cultivo, pruebas de identificacin y susceptibilidad, siempre debe averiguar si las pruebas de susceptibilidad se realizan de manera automtica y bajo qu circunstancias se realizan las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos de segunda lnea. Muchos laboratorios
comerciales tienen contratos que definen estos detalles para sus clientes y para agencias que cubren los pagos. Si
estos detalles no son definidos de antemano pueden ocurrir demoras. A veces el mdico que solicita el cultivo inicial
tendr que solicitar las pruebas de susceptibilidad de primera y de segunda lnea.
10. Por qu las pruebas de susceptibilidad de la pirazinamida (PZA) toman ms tiempo? Existe un mtodo
ms rpido?
Las tcnicas de las pruebas de susceptibilidad en agar de la PZA son difciles ya que requieren un pH bajo. Muchos
laboratorios no los realizan en absoluto. Las pruebas de PZA con el sistema BACTEC TB 460 son consideradas el
estndar de oro. Sin embargo, muchos laboratorios han sustituido el sistema BACTEC TB 460 con el BACTEC
MGIT 960 no-radiomtrico. El tiempo medio de retorno de los resultados para la PZA utilizando el sistema BACTEC
MGIT 960 es de 7 a 10 das.

Tratamiento y Evaluacin de Contactos


1. De qu manera debo tratar a los contactos?
Ver el Captulo 10, Manejo de Contactos.
Cada contacto se maneja de manera individual. Los factores determinantes a considerar son: El grado y la intimidad
del contacto con el caso fuente, el patrn de susceptibilidad del aislado del caso fuente, la evidencia de transmisin,
resultados de PPD previos, riesgos para la progresin a TB, etc. Si se desea recomendar un tratamiento para la
infeccin latente de TB frmacorresistente, el esquema de tratamiento se basa generalmente en el patrn de susceptibilidad del caso fuente.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

2. Para contactos de un caso de tuberculosis MDR con prueba cutnea de tuberculina (PPD) positiva que
se han negado a recibir el tratamiento, con qu frecuencia debern evaluarse los sntomas y cada cunto deber realizarse la radiografa de trax?
Ver el Captulo 10, Manejo de Contactos.
Los contactos que no estn en tratamiento debern ser evaluados cada 3 a 6 meses durante al menos 2 aos.
3. Puede utilizarse un solo medicamento para tratar la tuberculosis MDR?
Ver el Captulo 10, Manejo de Contactos.
Los contactos de bajo riesgo son tratados algunas veces con monoterapia de fluoroquinolona basndose en los
datos de actividad del medicamento in vitro. No existen datos disponibles derivados de estudios controlados con
respecto al tratamiento de contactos de TB frmacorresistente y los actuales lineamientos nacionales recomiendan
el tratamiento de infeccin latente de tuberculosis MDR con 2 medicamentos.
4. En la infeccin latente de TB Cundo se debe suspender un tratamiento de levofloxacina/moxifloxacina
que ocasiona efectos secundarios ambiguos?
Ver el Captulo 7, Reacciones Adversas.
Se deber hacer todo lo posible para mantener el tratamiento en el paciente de manera segura, incluyendo medidas
como reposo y analgsicos. En caso de inflamacin significativa de los tendones deber suspenderse al menos
temporalmente las fluoroquinolonas.
5. Puede utilizarse la moxifloxacina en el tratamiento de la infeccin latente de tuberculosis MDR?
Aunque los programas tienen menos experiencia con el uso de la moxifloxacina, sta tiene excelente actividad
in vitro contra muchas cepas frmacorresistentes y ha sido usada con xito en algunos pacientes.

Pregu n tas m s f rec u en tes

Ap ndices

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Apndice 15: Ejemplo de casos


CASO 1
Roberto, 53 aos de edad, msico, veterano de Vietnam, con domicilio en un cuarto de hotel
ubicado en una zona peligrosa de la ciudad.
18/11/05

Admiten a Roberto en el hospital de Administracin de Veteranos local (VA Hospital) con tos y hemoptisis. La radiografa de trax muestra infiltrados extensos en el lbulo superior derecho, lbulos superiores e inferior izquierdo y cavidades en ambos pices. Baciloscopa positiva (4+). Comienza esquema
de tratamiento con isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB). Inicia una
recuperacin clnica lenta. Se le da de alta del hospital 2 semanas despus y es referido al departamento de salud local para continuar su tratamiento.
Este paciente es un hombre de edad avanzada, norteamericano, sin historia previa de tratamiento para
tuberculosis (TB). Un esquema con 4 medicamentos, como se prescribi, es el tratamiento estndar.

15/01/06

El VA enva todas las muestras a un laboratorio central para el cultivo de BAAR. sto hizo que el departamento de salud recibiera con retraso significativo los resultados de la prueba de susceptibilidad. En
15/01/06, se reciben los resultados los cuales reportan que el aislado es resistente a INH, estreptomicina (SM) y EMB; y susceptible a RIF y PZA. Se comienzan dos nuevos medicamentos, capreomicina
y moxifloxacina, y se suspende INH y EMB. Se toman nuevamente muestras de esputo y se envan
para repetir la baciloscopa, cultivo y prueba de susceptibilidad. La baciloscopa an es positiva.
Roberto haba estado por 2 meses bajo un tratamiento en el que nicamente RIF y PZA eran efectivas.
La PZA no se considera un buen medicamento de acompaamiento para RIF porque no previene la
aparicin de frmacorresistencia adquirida. A este punto, haba una probabilidad razonable de haber
desarrollado resistencia a RIF y/o a PZA, especialmente en un paciente con una gran carga bacilar
(enfermedad cavitaria y baciloscopa altamente positiva). Dos medicamentos no son adecuados para
el tratamiento de TB multifrmacorresistente (MDR), y por lo menos debiera agregarse otro medicamento. En este caso se solicit muy acertadamente la repeticin de la prueba de susceptibilidad.

4/3/06

La repeticin de la prueba de susceptibilidad demostr que el aislado segua siendo susceptible a la


PZA, pero que ha adquirido resistencia a RIF. Roberto tiene ahora tuberculosis MDR. Las pruebas de
susceptibilidad a los medicamentos de segunda lnea muestran susceptibilidad a la etionamida,
capreomicina y levofloxacina, y resistencia a la kanamicina. A principios de marzo la baciloscopa se
convierte a negativa y Roberto presenta una mejora clnica. Se descontina la RIF y se continan la
capreomicina, PZA y moxifloxacina.
Un esquema de tratamiento de 3 medicamentos no es ptimo para la tuberculosis MDR. Lo recomendable son entre 4 a 6 medicamentos. Debido a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento, el
tiempo entre que se recolecta la muestra y se reciben los resultados del cultivo es muy largo. Es probable que el equipo de salud al cuidado del paciente pensara que el cultivo era negativo dado los
resultados de la baciloscopa.

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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 1
8/6/06

continuacin

De 6 muestras obtenidas entre 4/3/06 y 8/6/06, 2 resultaron con cultivos positivos. Las pruebas de
susceptibilidad a los medicamentos de segunda lnea reportan resistencia a levofloxacina. A este
punto, se diagnostica a Roberto con TB extremadamente frmacorresistente (XDR).
El esquema debi haberse reforzado en marzo mientras se esperaban los resultados de los cultivos y
la baciloscopa. Roberto segua siendo positivo en sus cultivos y 3 medicamentos no eran suficientes
para prevenir el desarrollo de una resistencia adicional.

18/6/06

En este momento se repite una evaluacin completa, incluyendo la examinacin de 3 muestras y una
radiografa de trax. Existe una mejora en la radiografa de trax pero an presenta huellas de una
cavidad en el pice izquierdo y fibrosis en el pice derecho. Una tomografa de trax de seguimiento
confirma que el principal sitio de actividad de la enfermedad es el pice izquierdo. Se discute la opcin
quirrgica, pero l firmemente rechaza considerarla. Se comienza un nuevo esquema con linezolida,
amikacina, etionamida, cicloserina y para-aminosalicilato (PAS).
sta es una situacin clsica en la cual la ciruga reseccional debe ser considerada. Roberto tiene
tuberculosis XDR y una cavidad residual, que aumenta la probabilidad de la falla o recada teraputica.
l tiene enfermedad predominante unilateral, que aumenta las posibles ventajas de la ciruga. De cualquier manera, todava necesita el esquema de tratamiento ms fuerte que se encuentre disponible y el
uso de la linezolida est justificada (buena actividad in vitro contra la M. tuberculosis pero la posibilidad
de toxicidad es alta). La etionamida, cicloserina y PAS tienen toxicidades gastrointestinales superpuestas, pero ya no hay muchas otras opciones para este paciente.

18/12/06

Roberto no puede tolerar la cicloserina. Se queja de depresin severa y oscilaciones del estado de
nimo incluso con la cicloserina en concentraciones sricas bajas, por lo que es suspendida. Las dos
muestras de esputo recolectadas cada mes tienen resultados negativos en baciloscopa y cultivo desde
mediados de julio de 2006. La creatinina srica aumenta de 1.4 a 1.8 mg/da. La amikacina, que haba
sido disminuida a tres por semana en octubre, ahora se disminuye a dos veces por semana.
La cicloserina tiene efectos secundarios importantes en el sistema nervioso central (SNC) y puede causar la depresin e incluso estados delirantes, y se ha asociado con el suicidio. El medicamento fue
interrumpido apropiadamente. Debido a la resistencia extensa de Roberto, la meta es continuar en lo
posible el agente inyectable por 12 meses post-cultivo, por lo cual es razonable disminuir la frecuencia
a dos veces por semana.

18/7/07

Han pasado 12 meses desde que los resultados del cultivo de Roberto son negativos y l se encuentra bien. Se le suspende la amikacina y se proyecta administrarle por otros 12 meses los medicamentos orales restantes, para completar un total de 24 meses de tratamiento despus de la conversin de
cultivo.

Ejem plo de c asos

Apndices

285

Lecciones Aprendidas
Si existe la posibilidad de que se haya desarrollado la tuberculosis MDR, debe darse al
paciente un esquema de tratamiento que considere como mnimo 3 medicamentos nuevos y planear un total de 4 a 6 medicamentos a los que sea probable que el aislado sea
susceptible. La PZA es un acompaante poco apropiado para prevenir la aparicin de
frmacorresistencia adquirida en un esquema funcional de 2 medicamentos.
Debe considerarse la ciruga en caso que haya resistencia extensa, cavidades residuales
y enfermedad predominante unilateral. En la experiencia de California, solamente cerca
de la mitad de los pacientes con tuberculosis XDR se han curado. La ciruga puede mejorar esas probabilidades si el paciente es un buen candidato.
Una vez que se pierden las fluoroquinolonas debido a la frmacorresistencia, el tratamiento se hace ms complicado. La linezolida, a pesar de su toxicidad y su precio, se convierte en el principal apoyo del tratamiento. Se debe monitorear cuidadosamente al
paciente para vigilar la supresin de la mdula sea y la neuropata perifrica.
La cicloserina se ha asociado al suicidio y a la depresin severa, as como tambin a los
estados delirantes. La supervisin del estado mental del paciente es crucial. La vitamina
B6 (piridoxina) se utiliza para prevenir convulsiones, pero aparentemente no protege al
paciente contra problemas del estado de nimo.
En el tratamiento de la tuberculosis XDR, cuando el aislado muestra susceptibilidad a
cualquiera de los agentes inyectables, ste debe ser incluido en el esquema y en lo
posible administrarse por 12 meses despus de la conversin de cultivo.

286

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 2
Olga, mujer de 41 aos de edad, proveniente de Ucrania, est experimentando su segundo
episodio de tuberculosis (TB).
1986

El primer diagnstico de tuberculosis de Olga fue en Ucrania y se le trat con INH, RIF y EMB durante
6 meses y SM diaria por 68 meses. Durante su tratamiento estuvo hospitalizada y sostiene que se
mantuvo adherente. Despus que fue dada de alta, tom INH por 2 aos ms por profilaxis. La frmacosusceptibilidad de este episodio no se conoce.
Qu ms le gustara saber de este episodio?
Se tiene documentacin escrita o copias de las radiografas?
Estuvo hospitalizada durante todo el tiempo? (Ej.: Se le aplicaron todas las dosis?)
Se suspendi alguno de los medicamentos por tolerancia o porque no se consegua?
Cun extensa era su enfermedad y qu tipo de mejora clnica o radiogrfica tuvo?
Por qu recibi por 2 aos ms la INH? No mejor su radiografa? Tena an sntomas
importantes?

1994

Olga llega a los Estados Unidos.

3/01

Olga desarrolla tos, fiebre intermitente/sudoracin nocturna, escaso esputo amarillo con trazas de
sangre y dificultad para respirar.

14/4/01

Olga se presenta en la clnica de TB con sntomas, as como opacidad del pulmn izquierdo con nivel
hidro-areo. Examen inicial: Paciente femenino de constitucin delgada, buena apariencia, con ruidos
respiratorios disminuidos en la base izquierda y sonidos bronquiales en el pice izquierdo.

17/4/01

Se inicia un tratamiento con INH, RIF, PZA, EMB, levofloxacina y capreomicina. Cuatro de cuatro
muestras resultaron positivas a M. tuberculosis en el cultivo y dos de cuatro baciloscopas fueron positivas.
Debido a la falta de documentacin de la historia de tratamiento previo y resultados de las pruebas de
susceptibilidad, se inicia un tratamiento con un esquema emprico ampliado incluyendo 3 medicamentos a los que la paciente no haba sido previamente expuesta.

19/5/01

Las pruebas BACTEC de frmacosusceptibilidad muestran frmacorresistencia a todos los agentes de


primera lnea, incluyendo SM.

16/6/01

Las pruebas convencionales de frmacosusceptibilidad en agar slido muestran frmacorresistencia


limtrofe para EMB y SM, y frmacorresistencia total a INH, RIF y PZA. Las pruebas de
frmacosusceptibilidad realizadas a los medicamentos de segunda lnea revelan resistencia adicional a
la capreomicina y la etionamida, y susceptibilidad a la amikacina, claritromicina, linezolida, clofazimina
y levofloxacina.

Ejem plo de c asos

Apndices

287

CASO 2
22/6/01

continuacin

Se coloc un catter central 5-French de insercin percutnea para administrar imipenem y amikacina
va intravenosa (IV).
A causa de la extensin de la enfermedad y a la amplitud de su patrn de frmacorresistencia, Olga
recibe 7 medicamentos a los cuales el aislado es susceptible. Desafortunadamente, 2 de los medicamentos son de tercera lnea y se cuenta con poca informacin acerca de su eficacia clnica en el
tratamiento de la TB frmacorresistente.
El nuevo tratamiento de Olga es: (peso ~110 lbs/50 kg)
Levofloxacina 750 mg una vez al da
Cicloserina 500 mg una vez al da
PAS grnulos 4 gramos dos veces al da
Imipenem 1 gram IV dos veces al da
Amikacina 750 mg una vez al da
Claritromicina 500 mg dos veces al da
Clofazimina 100 mg una vez al da
Clnicamente, la paciente mejora notablemente a pesar de la debilidad de su tratamiento inicial. La
conversin del cultivo se presenta dentro del mes siguiente al inicio del tratamiento.
Olga est tolerando una dosis de levofloxacina que es comn en el tratamiento de la tuberculosis MDR
(750 mg por da). Algunos pacientes incluso toleran dosis de 1000 mg por da.

7/01

Se obtienen cultivos negativos (resultados finales). La baciloscopa y los cultivos mensuales son negativos. La tos y los sntomas de Olga han cesado, y por su apariencia, sera difcil adivinar que tiene
tuberculosis MDR y que su pulmn izquierdo est destruido.
El 16 de junio se detecta un nivel txico de cicloserina de 40 mg/ml. Se repite la prueba el 1 de julio
(29.1 mg/ml) la cual refleja que est dentro del rango teraputico de 2035 mg/ml. Olga no ha mostrado ningn sntoma de inestabilidad emocional o mental.

288

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 2
3/9/01

continuacin

Un examen de audiologa muestra una prdida significativa de la audicin en el odo derecho, comparado con la condicin original.
Muchos pacientes experimentan prdida de la audicin con los tratamientos prolongados con aminoglucsidos. La prdida de Olga es unilateral y ella no la ha notado an. Puesto que ha estado recibiendo diariamente amikacina por ms de 2 meses, sus mdicos tratantes cambiaron la dosis a 3 veces
por semana pudiendo estabilizar la prdida de audicin.
El seguimiento con radiografas muestra un cambio mnimo. Dado que Olga tiene destruido su pulmn
izquierdo, es referida para ciruga y evaluacin de tratamiento al National Jewish Hospital y para tratar
de encontrar una curacin definitiva.
Investigacin de contacto: Olga ha estado desempleada por 2 aos. Es casada y madre de 2 nios
(de 12 y 7 aos de edad). Su esposo tiene una historia de prueba cutnea de tuberculina positiva,
anterior a conocer a la paciente. Su hija mayor naci en Ucrania y tiene historia de vacunacin con
BCG y de prueba cutnea de tuberculina positiva (11 mm) en 1994. El hijo menor de Olga mantiene
una prueba cutnea de tuberculina negativa. Ambos nios son saludables, asintomticos y los resultados de las radiografas de trax tomadas recientemente fueron normales. No hay evidencia de contagio de TB en la vivienda a la fecha.

Lecciones Aprendidas
La tuberculosis frmacorresistente debe sospecharse en pacientes de pases con alta
incidencia de frmacorresistencia.
Pacientes con tuberculosis MDR con poca o ninguna mejora en la radiografa de trax,
luego de completar su tratamiento, estn en alto riesgo de reactivacin.
Pacientes con riesgo de estar infectados con un aislado frmacorresistente (documentacin incompleta de historia previa de susceptibilidad, tratamiento y respuesta al
tratamiento) deben considerarse candidatos para un tratamiento emprico ampliado con
al menos 3 medicamentos que el paciente no haya recibido anteriormente. Debe incluirse
en el tratamiento un aminoglucsido u otro medicamento inyectable que no sea SM.
El monitoreo cuidadoso de la toxicidad puede limitar el impacto en la viabilidad del
tratamiento y prevenir reacciones adversas graves para el paciente.
La ciruga algunas veces se considera para pacientes con enfermedad localizada, en
especial en aquellos con patrones de frmacorresistencia amplia o una enfermedad que
es poco probable de curar a causa de la destruccin pulmonar.

Ejem plo de c asos

Apndices

289

CASO 3
Eva es una mujer peruana de 25 aos de edad, que emigr a los Estados Unidos para encontrarse con su esposo norteamericano. Ella es saludable y no presenta sntomas de TB.
4/6/86

Eva se hizo la prueba cutnea de tuberculina como requisito para aplicar a un empleo en un hospital
con un resultado de endurecimiento de 20 mm y en la radiografa del trax se observ lquido pleural
en la base derecha, que se mueve en las vistas decbito sin infiltraciones o adenopata.
El lquido pleural se aspir y el examen patolgico muestra que se trata slo de una efusin. No se
observan clulas malignas y no se cultiva bacteria, bacilos cido alcohol resistente (BAAR) u hongos.
La TB puede causar efusin pleural por hipersensibilidad a una lesin pleural de TB. En este caso, se
requiere una biopsia de pleura para poder observar cambios granulomatosos y realizar cultivos de
BAAR. Se puede cultivar la M. tuberculosis en el lquido pleural solamente cuando existe una lesin
pleural erosionada al espacio pleural que causa empiema con lquido pleural purulento.
Con frecuencia, la TB pleural no se diagnostica debido a que, en la mayor parte de los casos, se comete el error de no obtener una biopsia pleural. Adems, el cultivo de esputo tambin puede ayudar y
generalmente se olvida al enfocarse en la efusin. Otra cosa es que en la radiografa, la lesin pulmonar
puede estar enmascarada por la efusin o ser demasiado sutil para ser observable.

30/7/86

Al recibir los resultados negativos del cultivo despus de 6 semanas, el encargado de servicios de
salud para los empleados en el hospital donde est Eva, concluye que se trata de una infeccin latente de TB y le da tratamiento con INH.
La monoterapia con INH nunca debe iniciarse hasta haber descartado la posibilidad de TB activa. Esta
prctica promueve el desarrollo de la frmacorresistencia.

20/10/86

Eva presenta fiebre y dificultad para respirar y lo atribuye un proceso viral.

15/12/86

Cuando ya no puede cumplir con sus obligaciones en el hospital, Eva informa de sus sntomas al
encargado de servicios de salud para los empleados. ste le toma una radiografa del trax la cual
muestra aumento del lquido pleural y desarrollo de infiltraciones extensas.
A quienes reciben tratamiento con INH para la infeccin latente de TB se les debe evaluar mensualmente para vigilar la toxicidad, respuesta a la terapia y sntomas de TB activa. La presencia de los
sntomas de TB activa debieron haber sido descubiertos durante estos chequeos.

20/12/86

EL personal mdico que atiende a Eva la diagnostica con TB activa y aade RIF y PZA a su tratamiento. No se toma muestra de esputo.
Se realiza una extensiva investigacin de contactos en el hospital y se encuentran varios compaeros
de trabajo con conversin de la prueba cutnea de tuberculina documentada. Eva no tiene pacientes
a su cuidado y aparentemente hay evidencia de una transmisin limitada, por lo que no se contina la
investigacin de contactos.

290

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 3
26/2/87

continuacin

Despus de una mejora clnica inicial, Eva recae. Se repite la radiografa de trax la cual muestra deterioro. EL personal mdico que atiende a Eva llama al Jefe del Programa de TB del condado para solicitar asesora. Este ltimo se disgusta porque no se report el caso cuando se sospech que Eva tena
TB, no se le practic biopsia pleural y no se le tom muestra de esputo para su cultivo y prueba de
frmacosusceptibilidad.
La TB pulmonar y extrapulmonar son casos que requieren reportarse en los 50 estados. La TB debe
reportarse dentro del primer da hbil de la sospecha de la enfermedad. El reporte no debe esperar a
que se reciban los resultados de la baciloscopa y cultivo. Las muestras para la baciloscopa y el cultivo deben obtenerse siempre que el sitio de la enfermedad permita la toma de la muestra.

01/3/87

Se toman muestras de esputo resultando positiva la baciloscopa. Eventualmente, hay crecimiento de


tuberculosis MDR (con resistencia a INH y RIF).
Debi presumirse que Eva tena TB frmacorresistente a la INH desde el momento en que recay con
el uso nico de INH. Un experto en TB debi haber participado en su atencin, quien habra usado un
tratamiento con 4 medicamentos. La TB frmacorresistente a INH se trata con al menos RIF, PZA y
EMB; pues la PZA sola no protege contra el desarrollo de frmacorresistencia a la RIF.

Lecciones Aprendidas
La TB pleural requiere biopsia para su diagnstico histolgico y por cultivo a menos que
se drene lquido purulento por toracocentesis.
La monoterapia con INH no debe iniciarse hasta que se haya descartado la TB activa.
Si se est atendiendo a un paciente de quien se sospecha tiene TB, el personal de salud
sin experiencia en atencin de TB debe remitir al paciente a uno con experiencia y todos
ellos deben notificar al departamento de salud pblica dentro del primer da hbil.
Los cultivos deben recolectarse siempre que el sitio de la enfermedad permita la toma de
una muestra.
Cuando se piensa en frmacorresistencia a INH, se debe administrar un tratamiento con
al menos RIF, PZA y EMB.

Ejem plo de c asos

Apndices

291

CASO 4
Sam es un usuario de droga inyectada, de 29 aos de edad, recluso en una prisin federal de
los EUA.
10/5/99

La prueba cutnea de tuberculina de Sam se convierte mientras se encuentra recluso en una crcel de
un condado. Su radiografa de trax es normal y no tiene sntomas de TB activa. Se diagnostica con
infeccin latente de TB y completa un tratamiento de 9 meses con INH bajo DOT en otra instalacin.

30/6/01

Sam se queja de una tos que progresa y no mejora con antibiticos. Se contempla la posibilidad de
TB pero Sam le comenta al personal de salud acerca de su tratamiento previo de 9 meses con
INH.
Aunque el tratamiento con INH para la infeccin latente de TB reduce el riesgo entre un 85% a 90%
de los aislados susceptibles de progresin a TB activa, ste no tiene impacto en la TB frmacorresistente a la INH de niveles altos. Adems, algunos pacientes que reportan haber completado un
tratamiento para la infeccin latente de TB, en la prctica, no se cumpli en su totalidad. Tambin
est la posibilidad en algunos pacientes que la TB activa se deba a una reinfeccin con otra cepa.
Los pacientes con signos y sntomas de TB deben evaluarse con radiografa de trax y, en los casos
que se indique, con una toma de muestra del esputo.

1/10/01

La tos de Sam se trata por varios meses como enfermedad reactiva de las vas areas y, en su tercera
visita a la clnica, tose con sangre. La enfermera de la prisin pide los informes del tratamiento anterior
de Sam. Un mes despus recibe informacin que dice: 1) Sam recibi tratamiento completo de INH y,
2) Luego de que Sam fue liberado de la primera prisin, se identific un caso de tuberculosis MDR al
igual que un nmero de conversiones atribuibles a dicho caso. Las investigaciones prueban que Sam
y el caso de tuberculosis MDR haban sido alojados en reas de aire compartido y que el caso fuente era sintomtico en los meses anteriores a la conversin de la prueba cutnea de tuberculina de
Sam.

3/11/01

Se toman muestras de esputo, se notifica el caso al departamento de salud pblica local y se trata a
Sam con un esquema de tratamiento ampliado, basado en la frmacosusceptibilidad del caso fuente
de 1999 (PZA, amikacina, levofloxacina, etionamida y cicloserina).
Si el vnculo epidemiolgico entre Sam y el caso de tuberculosis MDR no hubiese sido importante, se
hubiera utilizado un esquema de tratamiento emprico con medicamentos de primera lnea y al menos
3 medicamentos a los que el caso fuente presunto era susceptible. Esto permite establecer un esquema de tratamiento fuerte en caso de que este sea un aislado de TB pansensible o un aislado de tuberculosis MDR.

292

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 4
20/11/01

continuacin

Sam es trasladado al hospital del condado para aislamiento y posteriormente es diagnosticado con TB
frmacorresistente a INH, RIF, EMB y SM.
La comparacin de patrones de frmacosusceptibilidad de medicamentos puede ayudar a asociar
casos epidemiolgicamente. Alternativamente, se pueden utilizar mtodos de genotipificacin si ambos
aislados estn an disponibles.

30/11/01

El coordinador de caso se rene con los profesionales del hospital del condado para asegurarse de
que ellos estn informados acerca de los cuidados requeridos en la TB frmacorresistente (DOT con
todos los medicamentos, monitoreo requerido, necesidades de aislamiento respiratorio, etc.) y establecer un proceso para coordinar la atencin medica de la TB.

3/1/02

Se le informa al Jefe del Programa de TB local que Sam se va a trasladar de regreso a la prisin para
que cumpla su condena porque, aunque su baciloscopa es an positiva, su condicin es estable, est
tolerando el esquema ampliado, y en la prisin tiene una habitacin en donde puede continuar el aislamiento respiratorio. El coordinador de caso del departamento de salud contacta a la enfermera de la
prisin y le entrega informacin acerca del tratamiento de la TB frmacorresistente y el cuidado requerido por Sam.

20/2/02

Como una medida para garantizar la calidad del tratamiento y cuidado del paciente, el coordinador de
caso solicita evaluar mdicamente a Sam y revisar su expediente mdico. Gracias a su dedicacin, el
coordinador de caso descubre que Sam ha suspendido la cicloserina porque la prisin ya no tiene el
medicamento y se document como administrado en forma errnea. El coordinador de caso ayuda a
conseguir la cicloserina, proporciona educacin e instrucciones acerca del monitoreo de toxicidad
requerido y se preocupa de resolver rpidamente los problemas que puedan presentarse en el tratamiento de Sam durante los meses que l est en prisin.

Ejem plo de c asos

Apndices

293

Lecciones Aprendidas
Una vez que la TB activa se haya descartado, los convertidores de prueba cutnea de
tuberculina deben recibir tratamiento para la infeccin latente de TB. Adicionalmente, los
prisioneros con prueba cutnea de tuberculina positiva y con factores de riesgo para el
progreso a TB activa (tales como uso de drogas inyectables) deben tratarse para la infeccin latente de TB. Si el caso fuente tiene TB frmacorresistente, el tratamiento de la
infeccin latente de TB debe ajustarse a los resultados de frmacosusceptibilidad del
mismo.
Los pacientes que han completado su tratamiento de infeccin latente de TB pueden
todava desarrollar TB por varias razones: Frmacorresistencia, incumplimiento de la
totalidad del tratamiento, reinfeccin exgena o mala suerte.
No todos los pacientes con tuberculosis MDR son nacidos en el extranjero o han recibido
anteriormente tratamiento para la TB activa.
Se deben priorizar las actividades de la investigacin de contactos hacia aquellos que
estuvieron en un grado mayor de exposicin y en aquellos que tienen un riesgo mayor de
progreso hacia la TB activa. Deben buscarse los contactos que interactuaron con el caso
fuente a partir de los 36 meses antes de aparecer los sntomas.
Cuando un hospital notifica al departamento de salud sobre un caso de TB activa, el
coordinador de caso asignado debe reunirse con el personal del hospital para asegurarse
de que dicho personal est informado acerca del cuidado apropiado de la TB.
El entrenamiento en TB es esencial para el personal de la correccional. Las instalaciones
de la correccional deben tener un protocolo para la TB y estar capacitados para recibir
detenidos con TB activa.

294

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

CASO 5
Ana es una mujer filipina de 57 aos de edad, diabtica.
10/7/98

Ana ingres a los Estados Unidos con notificacin B y estatus de clase B2 (sospechosa de TB pulmonar) y no fue considerada clnicamente activa. No se tomaron muestras de esputo en el extranjero.

17/7/98

Ana es revisada en la clnica de TB.


Historia previa: Recibi tratamiento para TB en las Filipinas de 1993 a 1996 con pldoras y algunas
inyecciones. Este tratamiento se continu con el uso irregular de Rifater (combinacin de INH, RIF y
PZA) hasta el momento del examen.
Sntomas: Tos crnica con esputo blanco, fatiga, anorexia y fiebre por meses.
La radiografa de trax de Ana en inmigracin (17 de febrero, 1998) revela una patologa extensa con
un infiltrado cavitario del lbulo superior derecho con prdida de volumen e infiltrados fibronodulares
del lbulo inferior derecho y del campo medio izquierdo. Al repetir la radiografa de trax en la clnica,
sta no muestra un cambio significativo.

17/7/98
20/7/98

Dos de tres muestras de esputo tomadas arrojaron resultados de baciloscopa positiva y las tres muestras eventualmente cultivaron M. tuberculosis.

21/7/98

Se trata a Ana con INH, RIF, PZA y EMB por DOT.


Debi considerarse seriamente la iniciacin de un esquema de tratamiento ampliado. La naturaleza
irregular del tratamiento anterior y la inmigracin desde un rea con tasas altas de frmacorresistencia
la ponen en alto riesgo. Adems, la enfermedad cavitaria y la alta carga bacilar ponen en riesgo la
ampliacin de la frmacorresistencia en caso que se escoja un tratamiento equivocado. La tardanza de
un tratamiento correcto prolonga el riesgo de contagio a sus contactos.

30/8/98

Se detecta por el mtodo de caldo que la M. tuberculosis de Ana es frmacorresistente a INH, RIF y
EMB. El laboratorio realiza pruebas confirmatorias utilizando mtodo de proporcin de agar.

Ejem plo de c asos

Apndices

295

CASO 5
20/9/98

continuacin

El coordinador de caso de Ana pregunta por los resultados de susceptibilidad y recin en ese momento se le informa de los resultados preliminares. Ana no ha mejorado clnica o microbiolgicamente en
forma apreciable.
Los laboratorios deben notificar al mdico y al departamento de salud pblica sobre los resultados
preliminares a menos que tengan razones poderosas para considerarlos inexactos. En el caso de
Ana, el riesgo de frmacorresistencia es alto y pudo haberse solicitado al laboratorio realizar pruebas
de frmacosusceptibilidad directas, lo que hubiera acelerado los resultados. Tambin pudo ordenarse
pruebas de frmacosusceptibilidad a medicamentos de primera y segunda lnea tan pronto como se
detectara crecimiento de M. tuberculosis.
El mdico de Ana y el coordinador de caso debieron sospechar algo cuando despus de algunas
semanas de que se report crecimiento de M. tuberculosis, no se enviaron los resultados de frmacosusceptibilidad.
Las pruebas de frmacosusceptibilidad confirman la frmacorresistencia a INH, RIF y EMB (el laboratorio no realiza pruebas de frmacosusceptibilidad a PZA). El aislado de Ana se enva a un laboratorio
de referencia para una prueba de frmacosusceptibilidad a medicamentos de segunda lnea y se toma
nuevamente una muestra de esputo para enviarse de inmediato para una prueba de frmacosusceptibilidad de primera y segunda lnea y determinar si ha ocurrido ampliacin de la frmacorresistencia.

27/9/98

Se aaden cicloserina, SM y levofloxacina. Se descontinan INH, RIF y EMB.

2/12/98

Los cultivos de esputo se tornan negativos 2 meses despus de iniciar el tratamiento apropiado. Ana
ya no tiene tos, fiebre, fatiga ni anorexia. Su peso ha aumentado 10 libras.

296

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Lecciones Aprendidas
Las evaluaciones que se efectan en el extranjero por asuntos de inmigracin no siempre
son confiables. No permita que estas evaluaciones y estas pruebas dirijan su criterio al
valorar un paciente que recientemente ha inmigrado a Estados Unidos. Cuando en una
radiografa de trax se observan imgenes consistentes con enfermedad activa incluyendo lesiones cavitarias, se necesita recolectar una muestra de esputo antes de que la
persona ingrese al pas; y si la baciloscopa es positiva se les debe impedir la entrada a
los Estados Unidos hasta la conversin de la misma. Notifique a la Divisin de Cuarentena de los CDC, siempre que haya arribado un nuevo inmigrante clasificado que presenta una baciloscopa positiva en la evaluacin inicial. A todo inmigrante con radiografa
de trax sugestiva de TB activa con o sin sntomas, se le debe de realizar una evaluacin
clnica y de laboratorio para descartar la TB.
Debe sospecharse frmacorresistencia en alguien que recibi previamente un tratamiento para la TB, en especial si la administracin de medicamentos fue irregular y la documentacin del tratamiento es limitada.
Una vez que se sospecha la frmacorresistencia, solicite pruebas de frmacosusceptibilidad directa en esputo con baciloscopa positiva y ordene pruebas de frmacosusceptibilidad de primera y segunda lnea tan pronto como se detecte crecimiento. Si hay
disponibilidad, busque informacin de frmacosusceptibilidad rpida con tcnicas moleculares de esputo con baciloscopa positiva, crecimiento en caldo o colonias en agar.
Considere firmemente un esquema de tratamiento emprico ampliado en un paciente con
una historia previa de tratamiento irregular de TB y riesgo de ampliacin de la frmacorresistencia. Un tratamiento inicial con al menos 3 medicamentos a los cuales el aislado
es frmacosusceptible, acelerar la mejora clnica, disminuir el riesgo de ampliacin de
la frmacorresistencia y evitar la transmisin a los contactos.

Ejem plo de c asos

Apndices

297

298

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

ndice temtico
A
Absorcin de medicamento, 57, 58, 59-107,
110, 114, 115, 122, 135, 136, 148, 149,
150, 154, 168, 206, 270, 271

Capreomicina, xv, xvii, ix, 4, 22, 24, 38, 39, 41,


42, 47, 49, 50, 52, 59, 60, 66, 71-73, 90,
120, 121, 122, 125, 134, 135, 138, 151,
152, 153, 175, 181, 185, 188, 215, 263,
270, 276, 280, 281

Abuso de sustancia, 13, 114, 116, 146, 149,


182, 199

Carta de los Pacientes para Cuidado de


Tuberculosis, 2, 250

Identificacin de cepas, 29, 254, 256, 258,


261

Adherencia, 149, 154, 198-204, 220, 224,


231, 236

Caso de TB con tratamiento previo, 3-4

Interpretacin de las pruebas de


susceptibilidad, 25, 263, 266-269

DOT, 14, 19, 39, 54, 57, 58, 115, 119, 131,
148, 168, 196, 198, 207, 221, 223, 224,
236, 275
Educacin al paciente, 149, 196, 198, 201202, 224, 273
Incentivos y facilitadores, 132, 198, 203204, 224
Necesidades psicosociales de los
pacientes, 114, 115, 181, 196, 198-199
rdenes legales, 198, 204, 222-224
Administracin de medicamento, 132, 148
Almacenaje de medicamento, 67-107, 214
Alopecia, 84, 192
Amamantar, 59-107, 126

Diagnstico de laboratorio
Discrepancia en resultados, 28
Estndares nacionales para los tiempos de
retorno de laboratorio, 23

Caso nuevo de TB frmacorresistente, 3

Mtodos de las pruebas de


susceptibilidad, 26-27, 262-269

Cepa de tipo salvaje, 12, 26, 263

Resultados falsos positivos, 24, 28, 264

Cepa W, 46, 88
Cicloserina, xvii, 38, 40, 42, 50, 52, 53, 55, 60,
74-75, 111, 117, 118, 120, 122, 125, 126,
127, 133, 138, 149, 152, 153, 155, 171,
173, 175, 177, 178, 180, 181, 182, 183,
184, 185, 188, 215, 234, 237, 263, 270,
271, 275, 277, 278, 279, 283, 286, 290

Diagnstico de laboratorio, pruebas de


susceptibilidad
BACTEC 460TB mtodo, 27, 268
Mtodo de proporcin, 26, 266
Mtodo directo, 27, 262

Ciruga, 40, 42, 43, 56, 111, 149

Mtodo indirecto, 27, 267

Claritromicina, 51, 191, 271, 285-287

Mtodos moleculares, 27, 264-265

Clofazimina, 38, 42, 51-52, 76-77, 151-153,


159, 172-173, 177, 186-187, 215, 271,
285-287

Nuevos mtodos de caldo, 27, 269


Dilisis, 66-107, 117-121
Dilisis peritoneal, 119-121

Coagulacin intravascular diseminada, 177,


179
Comit Luz Verde, 249

Diarrea, 70, 85, 88, 95, 97, 115, 148, 168, 169170, 178, 184, 188

Complejo Mycobacterium avium (MAC), 14,


251

Discriminacin del color, 82, 119, 151-152,


159, 187

Amoxicilina/clavulanato, 38, 41, 42, 51, 69-70,


215, 274

Concentracin mnima inhibitoria (MIC), 25,


155

Diurtico, 67, 79, 91, 186

Anemia hemoltica, 107, 177, 179

Concentraciones crticas, 25, 26, 27, 262, 263,


267

Amikacina, xv, xvii, ix, 4, 22, 24, 38, 39, 42,


50, 52, 60, 66-68, 71, 90-92, 78, 120-121,
125, 139, 175, 177, 207, 263, 270, 276,
278-280, 283, 285-286, 290

Anormalidades hematolgicas, 95, 99, 104,


107, 177
Aplasia de clula roja, 177, 179
Artralgia, 88, 94, 97, 101-102, 104, 134, 181,
189-190, 237
Asesora experta, 26, 38, 42, 51, 53, 56, 60-61,
115, 124, 126, 127, 130, 166, 169, 182,
185, 196, 201, 202, 204, 208, 211, 277
Aspirados gstricos, 127, 129-130, 155
Auditivo, 162
Monitoreo, 41, 67, 72, 79, 91, 120, 134,
135, 147, 151, 162, 185, 186
Toxicidad, 67, 91, 107, 153, 166, 185-186
Azitromicina, 46, 258, 270

Dosis escalonada (ver: Tratamiento Dosis


escalonada)

Control de infeccin, 4, 8, 22, 126, 154, 202,


208-211, 224, 277

Convulsiones, 75, 85, 88, 155, 183, 279

Educacin del paciente, 149, 196, 198, 201204, 207, 224, 273

Corticoesteroides, 110, 176, 178-179, 187,


233, 234

Efectos secundarios (ver: Reacciones


adversas)

CureTB, 3, 20, 207, 213, 249

Efectos secundarios gastrointestinales, 70, 76,


84, 85, 88, 94, 95, 97, 99, 101, 107, 115,
153, 167-171, 184

D
Depresin, 53, 75, 149, 182, 277, 283

Eliminacin de la creatinina, 119, 122, 151,


152, 159, 187, 188

Desensibilizacin (ver: Reacciones


dermatolgicas y de hipersensibilidad)

Embarazo, 66-107, 124-128, 146, 167, 180

Diagnstico de infeccin latente de TB (LTBI),


228-230
Diagnstico de la TB frmacorresistente, 17-32

Control de infeccin, 126


Lactancia, 66-107, 126, 128
Manejo del recin nacido, 126-128
Prevencin de infeccin, 126

Evaluacin de riesgo, 18-20

TB congnita, 126-127

bacilo Calmette-Gurin (BCG), 127, 228-232,


277, 286, 287

Factores de riesgo, en personas con


historia de TB, 19

BACTEC 460TB, mtodo, 263, 266, 268

Factores de riesgo, en personas sin


historia de TB, 19-20

Enfermedad heptica, ver tambin:


Hepatotocicidad, 66-107, 117-118, 170

Laboratorio (ver: Diagnstico de


laboratorio)

Ensayo de liberacin del interfern gamma


(IGRA), xvi, 22, 58, 228-230, 233, 234, 235

Preguntas para hacer al pacientes para la


evaluacin de riesgo, 20-21

Eosinofilia, 177, 178

Barreras culturales, 198, 200-201

C
Calcio, 151, 152, 183, 188, 189

Teratogenicidad, 125-126

Epidemiologa, 5-10
Erupcin, maculopapular, 70, 75, 101, 104,
107, 172-173

ndice temtico

299

Escrfula, 110
Estados Unidos, epidemiologa de la TB
frmacorresistente, 5, 6, 8-10

Imipenem, 38, 41, 42, 51, 65, 69, 85-86, 177,


215, 274

Manejo de caso, 195-218


Barreras culturales, 198, 199-201

Incentivos, 132, 198, 202-204, 224

Continuidad de cuidado, 207-208

Esteroide (ver: Corticoesteroides)

Induccin de esputo, 129, 205, 252, 277

Estreptomicina (SM), 11, 12, 13, 24, 36, 38, 42,


66, 67, 72, 78-80, 91, 120, 122, 125, 139,
173, 175, 177, 178, 185, 186, 214, 252,
266, 267, 268, 269, 270, 272, 276

Infeccin fungosa, 192

Control de infeccin, 201, 202, 208-211,


277

Estudios de resultados de TB MDR, 44-49

Inmigrantes, 5, 8, 10, 19, 20, 199, 213, 229,


230

Etambutol, 11, 12, 13, 24, 36, 38, 42, 47, 52,
81-82, 111, 117, 119, 122, 133, 137, 153,
171, 175, 176, 177, 178, 180, 234, 252,
268, 269, 270, 271, 279
Etionamida,12, 24, 38, 40, 42, 51, 52, 53, 55,
60, 74, 83-84, 99, 112, 117, 122, 125, 126,
128, 132, 133, 138, 152, 153, 167, 174,
175, 177, 180, 181, 182, 185, 186, 187,
189, 191, 215, 234, 235, 237, 263, 271,
275, 279
Evaluacin de riesgo, 18, 212

F
Facilitadores, 198, 203, 204, 224
Factores de riesgo, 19-21
Frmacograma, 147, 158, 159, 204
Farmacoquinesis, 66-107, 270-272
Frmacorresistencia adquirida, 3
Frmacorresistencia primaria, 3
Frmacorresistencia secundaria, 3
Fichas tcnicas de los medicamentos, 65-108
Fluoroquinolonas, 1, 38, 41, 50, 52, 93-94,
97-98, 117, 125, 133, 134, 153, 169, 180,
189, 191, 214, 237, 275
Uso en nios, 93, 97, 134, 237, 275
Fototoxicidad, 76, 94, 102, 172, 173
Fundamentos ticos, 220-221

Infeccin latente de tuberculosis (LTBI), xviii,


201, 209-213, 228-236

Insuficiencia renal (manejo de TB en presencia


de), 66-107, 119-123
Interacciones de medicamento, 103, 104, 107,
110, 114, 115, 119, 148, 183, 274

Genotipificacin, 3, 29, 254, 261


Programa de genotipificacin de los CDC,
29

Importancia de tratar la LTBI, 230


Opciones de tratamiento, 58-60, 233-236

Intraperitoneal, 66, 79, 121

Opciones de tratamiento de LTBI-MDR,


234-236

Intratecal, 66, 79, 112

Principios para proporcionar cuidado, 231

Intravenoso, 41, 51, 54, 66, 71, 74, 79, 87, 90,
93, 95, 106, 79, 270

Profilaxis de ventana, 238

Investigacin de contactos, 29, 203, 204, 212213, 229-230, 249, 278, 286-287, 288

Tratamiento del nio contacto, 237

Isoniacida (INH), xv, 2, 4, 5, 8, 10, 11, 12,


13, 14, 22, 24, 26, 27, 35, 36, 37, 38, 39,
40, 41, 42, 43, 44, 47, 50, 52, 57, 58, 60,
87-89, 111, 112, 117, 123, 124, 125, 126,
127, 129, 137, 150, 151, 154, 156, 169,
173, 174, 175, 176, 177, 178, 180, 182,
183, 185, 186, 189, 192, 228, 230, 232,
234, 236, 237, 238, 252, 263, 264, 266,
267, 268, 269, 271, 279, 290

K
Kanamicina, xv, 4, 22, 24, 25, 26, 38, 39, 42,
50, 52, 66, 67, 72, 73, 90-92, 79, 120, 122,
125, 139, 177, 263, 270, 272, 276, 282

Lactancia, 67-107, 126, 127


Lavado bronqueoalveolar (BAL), 129
Leucopenia, 95, 104, 177, 179, 193

Linezolida, 38, 41, 42, 51, 95-96, 153, 177,


180, 181, 184, 185, 186, 187, 215, 271,
274, 282

Ver tambin: Reacciones adversas, GI

Suministro de medicamento, 13-14, 214


Manejo de contactos, xviii, 34, 59-61, 212-213,
227-239, 281-282

Intramuscular, 50, 67, 68, 72, 79, 87, 90, 136,


276

Hepatotoxicidad, 84, 88, 97, 99, 101, 104, 107,


153, 170-171

Plan de cuidado, 147, 159, 205

Duracin de la terapia, 234

Levofloxacina, ver tambin: Fluoroquinolonas,


38, 93-94, 117, 122, 177, 215, 271

Hepatitis B y C, 170-171

Necesidades psicosociales, 207-208

Interrupcin del aislamiento, 209-211

Ginecomastia, 84, 191

Habones (ver: Reacciones dermatolgicas y de


hipersensibilidad)

Investigacin de contactos, 29, 203, 204,


212-213, 229-230, 278

Interfern gamma, 177, 274

Frmacograma, 147, 158, 205

Lquido cefalorraqudeo (LCR), 67-107, 111,


251

Seguimiento, 238
Variable de tratamiento para considerar,
232-233
Mareo, 94, 97, 151, 153, 185-186
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), 169, 180, 181, 189
Medicamentos de segunda lnea, 3, 38, 40-44,
50, 54-55, 59-60
Medicamentos de tercera lnea, 38, 40, 41, 42,
43-44, 51, 53, 155, 274
Medicamentos inyectables, ver tambin:
Amikacina, capreomicina, kanamicina y
estreptomicina xvii, xviii, 4
Mdecins Sans Frontires/Mdicos sin
fronteras, 249
Mtodo de caldo, 27, 252, 262, 268-269, 293
Mtodo directo, 23, 27, 262, 266
Mtodo indirecto, 28, 262, 266, 267
Mialgia, 169, 189-190, 236
Monitoreo de pacientes
Absorcin e interaccin de medicamentos,
115, 148
Abuso de sustancia, salud mental, 149
Administracin de medicamentos, 132,
148
Documentacin, 147, 158-162

Lupus/reacciones lupoides, 88, 179

Efectos secundarios comunes, 66-107,


150-151, 162

Evaluacin inicial, 146

Hipotiroidismo, 53, 83, 84, 99, 152, 153, 173,


180, 183, 189, 191

Macrlidos, 38, 41, 42, 115, 214

Monitoreo de toxicidad, 66-107, 150-151,


162

Magnesio, 68, 72, 73, 93, 97, 183, 189, 190

Monitoreo general, 147

Malabsorcin, 57, 58, 111, 114, 115, 270

Monitoreo microbiolgico, 154-155, 158,


161

Ideacin suicida, 75, 149, 182, 183, 277

300

Niveles teraputicos de los medicamentos,


155, 270-272

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Peso y nutricin, 148


Radiografa, 156

Ototoxicidad, ix, 41, 67, 72, 91, 120, 134, 153,


162, 166, 185-186, 276

Sntomas respiratorios, 150


Sntomas sistmicos, 150
Toxicidad de medicamento, 66-107, 150151, 162

Auditiva, ix, 67, 72, 91, 120, 134, 153, 162,


166, 185-186, 276

Radiografa de trax, 19, 58, 126, 127, 128,


154, 156, 236, 238, 280

Vestibular, 67, 72, 91, 120, 134, 162, 185186, 204, 276

Rayo X de trax (ver: Radiografa de trax)

Monitoreo teraputico de los medicamento,


xviii, 155, 270-272, 279

Monorresistencia, 35-36

Para-aminosalicilato (PAS), 24, 38, 40, 42, 51,


52, 53, 54, 60, 99-100, 111, 117, 121, 122,
125, 135, 139, 152, 153, 168, 169, 175,
191, 215, 234, 235, 263, 267, 271, 275

Moxifloxacina, ver tambin: Fluoroquinolonas,


38, 52, 97-98, 117, 122, 177, 215, 271
Musculoesqueltico, efectos adversos, 88, 94,
97, 101, 104, 153, 189-190
Tendinitis y ruptura de tendn, 94, 97, 153,
189-190, 235, 237, 277, 280

Pare TB, 249, 250

Mycobacteria no tuberculosa (NTM), 25, 28,


228, 251
Mycobacterium bovis, 35, 36, 52, 124, 130,
251

Reaccin de hipersensibilidad, 70, 88, 173176, 178-179


Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
29, 264, 279
Reaccin paradjica, 110, 114
Reacciones a los medicamentos (ver:
Reacciones adversas y monitoreo de
pacientes)
Reacciones adversas, 60. 61, 67-107, 151,
165-193, 198, 276, 277, 280, 281

Pediatra, 129-140
Administracin de medicamento, 132

Anormalidades hematolgicas, 95, 99, 104,


107, 177

Cultivos, 129-130

Mutaciones, 12, 13, 27, 39, 51, 52, 264, 265,


279

Dosificacin de medicamento, 136-139


Tratamiento, 130-140
Prdida de electrlito, 50, 67, 72, 79, 99, 168,
180, 183, 188

Dermatolgicas e hipersensibilidad, 69, 75,


76, 79, 88, 89, 101, 104, 107, 153, 172176, 178-179
Desensibilizacin, 175-176, 179
Gastrointestinal, 69, 76, 83, 85, 88, 94, 95,
97, 99, 101, 107, 115, 153, 167-171, 184

Prdida de la audicin, xvii, 67, 72, 79, 91,


120, 134, 153, 162, 166, 185-186, 276
Pericarditis, 110

Hepatotoxicidad, 83, 88, 97, 99, 101, 104,


107, 153, 170-171

Nusea, 70, 85, 94, 95, 96, 97, 167-169, 178,


181, 189, 277

Personas nacidas en el extranjero (ver:


Inmigrantes)

Hipersensibilidad a la rifampicina, 179

Necesidades psicosociales, 114, 115, 181,


196, 199

Peso/nutricin, 21, 115, 148-149, 150, 167,


205, 206

Necrlisis epidrmica txica (NET), 176, 178

Pirazinamida (PZA), 11, 12, 13, 14, 24, 27, 35,


36, 37, 38, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 47, 52,
58, 59-60, 101-102, 112, 117, 122, 124,
125, 130, 148, 153, 173, 174, 175, 177,
188, 189, 230, 234, 235, 237, 252, 264,
266, 271, 280, 281

Musculoesqueltico, 88, 94, 97, 101, 104,


153, 189-190

Plan de cuidado, 147, 157, 204, 205

Ototoxicidad, xvii, 41, 67, 72, 79, 91, 120,


134, 153, 162, 166, 195-186, 276

Nefrotoxicidad, 67, 72, 79, 188-189


Prdida de electrlito, 50, 67, 72, 79, 100,
169, 180, 183, 189-190
Prevencin y monitoreo, 41, 68, 73, 79, 92,
134, 188

Hipotiroidismo/efectos endocrinos, 54,


83, 84, 99, 151, 153, 173, 180, 182, 189,
191, 192

Neuritis retrobulbar, 81, 187

Pre-XDR-TB, 4-5

Neuropata ptica, 40, 51, 81, 88, 96, 186

Profilaxis de ventana, xviii, 209-210, 230-231,


238

Neuritis retrobulbar, 81, 187


Prevencin y monitoreo de, 151, 162

Programas de ayuda a pacientes (PAP), 215,


278

Uvetis, 104, 151, 186, 187


Neuropata perifrica, 51, 75, 87, 88, 95, 96,
115, 153, 180-181
Neurotoxicidad, 84, 85, 88, 91, 94, 95, 97, 122,
151, 152, 155, 180-187
Niveles de medicamento y monitoreo
(ver: Monitoreo teraputico de los
medicamentos)

Nefrotoxicidad, 67, 72, 79, 91, 188-189


Neurotoxicidad, 75, 79, 84, 85, 88, 91, 94,
95, 97, 122, 151, 152, 153, 155, 180-187

Reintroduccin de medicamento, 175-176


Sndrome de Stevens-Johnson, 75, 176,
178
Toxicidad del sistema nervioso central
(SNC), xvii, 74, 75, 87, 88, 151, 155, 181184, 270

Educacin del paciente, 149, 196, 198,


201-202, 216, 273

Toxicidad oftlmica, xvii, 40, 51, 81, 88,


95, 96, 104, 119, 133, 153, 162, 172, 186187

Prueba cutnea de tuberculina (PPD), 22, 59,


128, 213, 228-229, 238, 280-281
Prueba de visin, 82, 105, 133, 151, 162, 186187
Pruebas de funcin heptica (LFTs), 152, 170

Reacciones dermatolgicas y de
hipersensibilidad, 70, 75, 76, 79, 88, 101,
104, 107, 153, 172-176, 178-179
Desensibilizacin, 175-176, 179

Nios (ver: Pediatra)

Pruebas de susceptibilidad (ver: Diagnstico


de laboratorio)

Normas Internacionales para la Asistencia


Atituberculosa (ISTC), 2, 250

Prurito, 76, 107, 172-173, 178

Fototoxicidad, 76, 94, 102, 109, 172, 173

Psicosis, 75, 149, 182-183

Habones, urticaria, 172, 173, 174, 178

Nutricin, 21, 115, 148-149, 150, 167, 205,


206

Obesidad, 66, 71, 81, 90, 101, 122, 137

QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), 22, 228,


229, 230

rdenes de presentacin y obedecer, 223

Infecciones fungosas cutneas, 192

Puentes de Esperanza, 3

O
rdenes de aislamiento o detencin, 224

Erupcin maculopapular, 172-173

Prurito, 76, 107, 172-173, 178


Reacciones de rubor, 173
Reacciones liquenoides a medicamentos,
75, 173
Reintroduccin de medicamento, 175-176

QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT),


228, 230

Sndrome de Stevens-Johnson, 75, 176,


178

rdenes legales, 198, 204, 221-225

Recada, 29, 58

Organizaciones internacionales, 2, 249

ndice temtico

301

Recin nacido, 126-128

Tomografa computarizada, 110, 156, 159, 283

Recursos de laboratorio, 251-261

Toxicidad (ver: Reacciones adversas)

Recursos expertos, 242-248

Toxicidad oftlmica, xvii, 40, 51, 81, 88, 95,


96, 104, 119, 133, 153, 162, 172, 186-187

Recursos internacionales, 20, 250


Rgimen de tratamiento emprico ampliado,
34, 57, 59-60, 285, 290

Toxicidad sistema nervioso central (SNC), xvii,


74, 75, 88, 94, 97, 122, 181-185, 270
Convulsiones, 85, 183, 184

Reintroduccion (ver: Reacciones


dermatolgicas y de hipersensibilidad)

Depresin, 75, 149, 181-183, 277, 283

Requisitos de reporte, 223

Ideacin suicida, 75, 149, 181, 182-183,


277

Resistencia cruzada, 35, 39, 51, 52, 66, 71, 78,


90, 93, 97, 106

Psicosis, 75, 149, 182-183

Resultados falsos positivos, 24-25, 29, 264

Toxicidad vestibular, 67, 72, 79, 91, 120, 135,


162, 185, 204, 276

Rifabutina, xvii, 14, 24, 35, 39, 52, 103-105,


111, 115, 126, 152, 153, 173, 177, 186,
187, 189, 263, 271

Transmisin, 30, 201, 209, 210, 212-213, 220,


230-231, 237, 238, 280

Rifampicina (RIF), xv, 2, 4, 7, 11, 12, 13, 14,


22, 24, 27, 28, 32, 35, 36, 37, 40, 42, 52,
57, 58, 60, 87, 106-107, 111, 112, 115,
116, 122, 124, 126, 128, 130, 136, 153,
173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 230,
234, 237, 238, 253, 263, 264, 265, 266,
268, 269, 271, 279, 281

Uveitis (ver: Toxicidad Oftlmica)

V
Vasculitis, 88, 179
VersaTREK, 27, 263, 269
VIH, 4, 14, 45, 47, 58, 104, 107, 110, 111, 112,
114-116, 125, 146, 148, 150, 171, 173,
180, 187, 202, 208, 215, 230, 233, 234,
236, 238
Vmitos, 69, 85, 150, 153, 167, 168, 170, 178,
188

Z
Zumbido, 185-186

Transporte de pacientes, 204, 209, 211


Tratamiento,
Alternativa o medicamentos de tercera
lnea, 38, 40, 41, 42, 43-44, 51, 53
Aminoglucsidos y polipptidos, (ver
tambin: Amikacina, capreomicina,
kanamicina y estreptomicina), 50

Ruboracin, 173

Ciruga, papel de, 40-44, 56

Comienzo de un rgimen ampliado, 34,


58, 59-60

Sabor metlico, 191

Dosis escalonada, 54-55, 83, 138, 169

Salud mental, 115, 149, 199, 277

Esquema para TB MDR, 38-44

Sndrome de Stevens-Johnson, 75, 176, 178

Esquemas, administracin de, 53-55

Sntomas respiratorios, 150, 154

Esquemas para monoresistencia, 35-37

Sistema nervioso central (CNS) TB (ver: TB


Extrapulmonar)

Expertos, consulta con, 25, 54, 56, 60-61


Fluoroquinolonas, 12, 38, 41, 50, 52,
93-94, 97-98, 117, 125, 134, 153, 169,
180, 190, 191, 214, 237, 275-276

Socios en Salud, 247, 249


Suministro de medicamento/ escasez, 13, 214

Fracaso, 34, 45, 56-57

Lineamientos para el manejo, 39

TB congnita, 127-128

Monorresistente M. tuberculosis. EMB,


PZA o SM, 35-37

Medicamentos de segunda lnea orales, 50

TB Extrapulmonar, 56, 110-113, 114, 115,


130, 155

Monorresistente M. tuberculosis. INH,


35-37

Meningitis y SNC, 110-113, 114, 129, 130,


182, 251

Monorresistente M. tuberculosis. RIF,


35-37

TB extremadanamente frmacorresistente
(XDR), vii, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 22, 42, 215,
282-284

Opciones de re tratamiento, 58
Pediatra (ver: Pediatra)

TBNet, 3, 207, 213, 249

Resistencia cruzada, 35, 39, 51, 52

TB-XDR (ver: TB extremadamente


frmacorresistente)

Seleccin y dosificacin de medicamentos


individuales, 50-51

Tendinitis/ruptura de tendn, 94, 97, 153, 189190, 235, 237, 277, 280

Tratamiento de contactos (ver: Manejo de


contactos)

Terapia antiretroviral (ART), 103, 106, 114-115,


170

Trombocitopenia, 104, 107, 177, 179

Terapia directamente observada (DOT), 13,


14, 19, 39, 54, 57, 58, 115, 119, 131, 147,
148, 168, 196, 197, 198, 201, 203, 207,
221, 223, 224, 236, 275

T-SPOT.TB, 22, 228, 230

Tipificacin de cepa, 29, 254, 256, 258, 261

Unin Internacional Contra la Tuberculosis y


Enfermedad Respiratorias (IUATLD), 125,
249

Tiroides, 53, 84, 99, 133, 152, 153, 172, 180,


183, 190, 191

Urticaria (ver: Reacciones dermatolgicas y de


hipersensibilidad)

Teratogenicidad, 125-126

302

Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente

Tuberculosis Frmacorresistente: Una Gua


Prctica para la Atencin Mdica del Paciente

Tuberculosis Frmacorresistente: Una Gua


Prctica para la Atencin Mdica del Paciente

Drug-Resistant
Tuberculosis
A SURVIVAL GUIDE FOR CLINICIANS

2ND EDITION

Arnold Schwarzenegger, Governor


ST A T E OF C A L I F OR NI A

S. Kimberly Belsh, Secretary


C A L I F OR NI A HE A L T H &
HUM A N SE R V I C E S A GE NC Y

Mark B Horton, MD, MSPH, Director


D E P A R T M E NT OF P UB L I C HE A L T H

Traduccin al espaol basada en la segunda


edicin de Drug-Resistant Tuberculosis:
A Survival Guide for Clinicians por Francis
J. Curry National Tuberculosis Center.