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PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLGICOS

FRMACOS QUE ACTAN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL


Morfolgicamente se produce una atrofia cerebral de un 10-60%,
principalmente en hipocampo y lbulo temporal. Disminuye el flujo
sanguneo cerebral un 20% en relacin a adultos. Desde el punto de vista
psicolgico, disminuye el procesamiento intelectual, la habilidad de procesamiento
y de manipular nueva informacin. Aumenta el tiempo de reaccin y la capacidad
de integracin visuoespacial. La inteligencia cristalizada se mantiene mientras que
la fluida suele estar alterada.
Si bien suele pensarse que la demencia es la patologa psiquitrica ms
comn en la ancianidad, la frecuencia de la depresin y la ansiedad es similar o
an superior. Dado que ambas son tratables y suelen acompaarse de insomnio, los
mdicos deben conocer adecuadamente la seleccin y el uso de los tranquilizantes
y los sedantes/hipnticos (S/H) en esta poblacin.1
Una patologa frecuente en la persona mayor es el trastorno de ansiedad
generalizada, se trata de una condicin que se caracteriza por una excesiva
ansiedad o preocupacin de ms de 6 meses de duracin acompaada de 3 de los
siguientes sntomas: tensin muscular, cansancio, fatiga, dificultad para la
concentracin, irritabilidad trastornos del sueo o alteraciones gastrointestinales.

Allen R. M. "Uso Racional de Tranquilizantes y Sedantes/Hipnticos en los Ancianos." Geriatrics 41 (5): 7588

Estos sntomas pueden causar un significativo deterioro social, ocupacin as


como en otras reas del funcionamiento.2
Sedantes-hipnticos
Las vidas medias de muchas benzodiazepinas y barbitricos aumentan de 50 a
150% entre los 30 y 70 aos de edad. Gran parte de ese cambio ocurre durante el
decenio de los 60 a los 70 aos. Para algunas de las benzodiazepinas, tanto la
molcula original como sus metabolitos (producidos en el hgado) tienen actividad
farmacolgica. El decremento en la funcin renal relacionada con la edad y la
enfermedad heptica, cuando est presente, contribuyen a la disminucin de la
eliminacin de esos compuestos. Adems, se ha comunicado un mayor volumen
de distribucin para algunos de esos frmacos. El orazepam y el oxazepam pueden
verse menos afectados por esos cambios que las otras benzodiazepinas. Adems de
esos factores de la farmacocintica, se cree en general que los individuos de edad
avanzada varan mucho ms en su sensibilidad a los frmacos sedantes-hipnticos
con base en la farmacodinamia tambin. Entre los efectos txicos de esos
frmacos, deben vigilarse en particular la ataxia y otros signos de alteracin
motora para evitar accidentes.
Analgsicos
El acetaminofn es el frmaco de eleccin para aliviar el dolor msculo
esqueltico de intensidad leve a moderada. La dosis mxima de acetaminofn no
debe exceder 4 g al da, en ancianos.
2

Gua Farmacoteraputica para los Pacientes Geritricos. Centros Gerontolgicos Gipuzkoa. Eusko
Jaurlaritza-Gobierno Vasco Osasun eta Kontsumo Saila Departamento de Sanidad y Consumo. VI 582 /
2012.

En ancianos, los analgsicos opioides son la primera eleccin cuando el


acetaminofn no logra la eficacia deseada. Los analgsicos opioides son tiles para
aliviar el dolor moderado a severo.

En pacientes polimedicados el uso de

analgsicos transdrmicos es ideal.


Los analgsicos opioides muestran cambios variables en la farmacocintica
conforme avanza la edad. Sin embargo, los ancianos a me nudo son mucho ms
sensibles a los efectos respiratorios de esos agentes por los cambios de la funcin
respiratoria relacionados con la edad.3 Por tanto, este grupo de frmacos debe
usarse con precaucin hasta que se haya valorado la sensibilidad del paciente
particular y debe administrarse la dosis apropiada para su efecto total. Por
desgracia, los estudios muestran que los opioides son subutilizados en pacientes
que requieren analgsicos fuertes para trastornos crnicos dolorosos, como el
cncer. No hay justificacin para la subutilizacin de esos frmacos, en especial en
el cuidado de los ancianos, y se dispone de buenos planes de tratamiento del dolor.
Frmacos antipsicticos y antidepresivos
Los neurolpticos producen ms efectos adversos en ancianos: Sedacin,
hipotensin, trastornos extrapiramidales del movimiento, sedacin excesiva,
delirio, trastornos de la marcha. Por supuesto son tiles en indicaciones precisas,
pero deben ser estrictamente monitoreados.

M. Vallejo, F. Ruz y L. F. Cifuentes del Comit Editorial de la RID. Manejo prctico de los
analgsicos en el adulto mayor. Rev. Iberoamericana del Dolor N 4, 2007

Los efectos antimuscarnicos de las fenotiazinas pueden provocar inconvenientes


mayores en ancianos que en jvenes. De la misma manera la

hipotensin

ortosttica de la clorpromazina y derivados es tambin ms evidente que en


jvenes. Los efectos sedativos de los neurolpticos pueden ser mayores en los
ancianos. En tal caso utilizar haloperidol que tiene poca accin sedativa. A veces
los efectos sedativos son convenientes (usar tioridazida en este caso). Los efectos
extrapiramidales son intensos con las butirofenonas, siendo ms evidentes en
ancianos. Por supuesto no estn indicados en ancianos con enfermedad de
Parkinson y a veces pueden desencadenar esta enfermedad en con sintomatologa
subclnica.
En general, la vida media de las fenotiazinas aumenta. La tioridazina duplica su
vida media plasmtica en ancianos. El transporte plasmtico se modifica, ya que la
fraccin libre se incrementa.
Los antipsicticos tpicos (fenotiazinas y haloperidol) se han usado de manera
intensa (y tal vez errnea) en el tratamiento de diversas enfermedades psiquitricas
de los individuos de edad avanzada. No hay duda de que son tiles en el
tratamiento de la esquizofrenia del anciano y probablemente tambin en el de
algunos sntomas vinculados con delirio, demencia, agitacin, agresividad y un
sndrome paranoide que se presenta en algunos pacientes geritricos. Sin embargo
no son por completo satisfactorios en esos trastornos geritricos y no debe
aumentarse la dosis con la suposicin de que es posible un control completo. No
hay pruebas de que tales frmacos tengan algn efecto beneficioso sobre la
demencia de Alzheimer y con base terica en los efectos antimuscarnicos de las

fenotiazinas, puede esperarse que empeoren la alteracin de la me moria y la


disfuncin intelectual.
Gran parte de la mejora aparente en los pacientes agitados y agresivos puede
simplemente reflejar los efectos sedantes del frmaco. Cuando se desea un
antipsictico sedante, es apropiada una fenotiazina, como la tioridazina. Si se
quiere evitar la sedacin, el haloperidol es ms apropiado. No obstante, el
haloperidol tiene mayor toxicidad extrapiramidal y debe evitarse en pacientes con
enfermedad extrapiramidal previa. Las fenotiazinas, en especial las ms antiguas,
como la clorpromazina, a menudo inducen hipotensin ortosttica por efecto del
bloqueo de adrenorreceptores a . Esto es todava ms frecuente en el anciano. La
dosis de esos frmacos, debe por lo general iniciarse con un fragmento de la usada
en adultos jvenes.
El litio a menudo se utiliza en el tratamiento de la mana en in dividuos de edad
avanzada. Puesto que es eliminado por los riones, las dosis deben ajustarse
apropiadamente con vigilancia de las concentraciones sanguneas. El uso
concomitante de diurticos tiazdicos aminora la depuracin del litio y debe
acompaarse de una disminucin adicional en la dosis o una cuantificacin ms
frecuente de las concentraciones sricas de litio.
Se cree que la depresin psiquitrica se diagnostica y trata en forma inadecuada en
el anciano. La tasa de suicidios en el grupo de mayores de 65 aos (el doble del
promedio nacional en Estados Unidos) respalda ese punto de vista. Por desgracia,
la apata, el aplanamiento afectivo y la privacin social de la depresin mayor

pueden confundirse con demencia senil. Las pruebas clnicas sugieren que el
anciano tiene tanta respuesta a los antidepresivos (de todos los tipos) como los
pacientes de menor edad, pero presentan mayor probabilidad de experimentar
efectos txicos secundarios. Este factor junto con la menor depuracin de algunos
de esos frmacos resalta la importancia de la dosificacin cuidadosa y la atencin
estricta a la apa ricin de efectos txicos. Si se va a usar un antidepresivo
tricclico, debe seleccionarse un frmaco con disminucin de los efectos
antimuscarnicos, por ejemplo, nortriptilina o desipramina. Para disminuir los
efectos autonmicos se puede elegir un inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (SSRI).
Los antidepresivos tricclicos producen mayores efectos

adversos en los

ancianos: Hiper e hipotensin arterial, episodios cardiacos. Es preferible elegir los


que menores acciones antimuscarnicas posean como desipramina o nortriptilina.
Benzodiazepinas: Es bien conocido el potencial riesgo de RAM con la utilizacin
de benzodiazepinas. Se ha observado entre otras, un aumento del riesgo de
somnolencia, desorientacin y cadas con la utilizacin de estos medicamentos,
Las modificaciones fisiolgicas asociadas al proceso de envejecimiento pueden
afectar al metabolismo heptico de estos medicamentos, de manera que se ha
recomendado repetidamente la utilizacin de benzodiazepinas que se eliminan por
conjugacin (lorazepam y oxazepam), evitando aquellas que se eliminan mediante
procesos de oxidacin heptica (diazepam, clorazepato etc.) ms afectada por el
envejecimiento. Se debe as establecer periodos mximos de tratamiento y
dosificaciones mximas a utilizar.

Toxicidad de los antipsicticos en pacientes ancianos con demencia


Los pacientes con demencia tratados con antipsicticos pueden presentar con
frecuencia efectos indeseados anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, confusin,
somnolencia, trastornos extrapiramidales y otros.4 Desde hace tiempo tambin se
conoce el incremento del riesgo de efectos indeseados extrapiramidales graves,
que pueden ser mortales, en el subgrupo de los pacientes con demencia y cuerpos
de Lewy que son tratados con frmacos antipsicticos5. Despus de la publicacin
de los resultados de varios estudios se ha generado una gran controversia sobre la
seguridad de los frmacos antipsicticos en tratamiento de los pacientes con
demencia. Los resultados del ensayo clnico CATIE-AD sugirieron que en los
pacientes con enfermedad de Alzheimer el riesgo de los efectos adversos
asociados al tratamiento con los frmacos antipsicticos atpicos era superior al
posible efecto beneficioso. En una nota informativa del 9 de marzo de 2004, la
AEMPS inform sobre el incremento de riesgo de accidente cerebrovascular en
pacientes ancianos con demencia tratados con risperidona u olanzapina. En los
ensayos clnicos que han evaluado la eficacia de risperidona y olanzapina se ha
advertido un incremento del riesgo de accidente vascular cerebral de tipo
isqumico asociado al uso de estos antipsicticos, aunque se desconoce el tipo de
mecanismo subyacente que explicara este grave efecto indeseado. En una cohorte
de ms de 32.000 adultos mayores de 65 aos con demencia tratados con

Schneider LS, Dagerman K, Insel P.S. Efficacy and adverse effects of atypical antpsychotics for dementia:
meta-analysis of randomized, placebo-controlled tirals. Am J Geriatr Psychiatry. 2006; 14:191-210.
Medline
5
.Mckeith I, Fairbairn A, Perry R, Thompson P, Perry E. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia
of Lewy body type. BMJ. 1992; 305:673-8.
Medline

antipsicticos no se observaron diferencias en la incidencia de ingresos


hospitalarios por accidente vascular cerebral entre los antipsicticos de primera
(tpicos) y los de segunda generacin (atpicos).6 Tampoco se observaron
diferencias entre los diferentes antipsicticos atpicos.
En abril de 2005, la Food and Drug Administration inform de que el tratamiento
con frmacos antipsicticos atpicos de los trastornos de la conducta de los
pacientes con demencia se asociaba a un aumento de la mortalidad. Un
metaanlisis de ensayos clnicos indic que el tratamiento con frmacos
antipsicticos atpicos se asociaba a un pequeo, pero significativo, incremento de
la mortalidad en los pacientes con sntomas conductuales asociados a la
demencia.7
La enfermedad de Alzheimer (prdida progresiva de la memoria y el juicio crtico)
tiene como supuesta base bioqumica una disminucin de la colinacetilasa en el
SNC y disminucin de la acetilcolina de las neuronas. Las neuronas colinrgicas
tienden a desaparecer o destruirse. Tambin se observaron disminuciones en las
concentraciones de noradrenalina, dopamina, 5- hidroxitriptamina y somatostatina.
Estos enfermos se agravan significativamente con antimuscarnic os centrales. En
1990 la FDA autoriz el uso limitado de tetrahidroaminocridina (THA) un
inhibidor de colinesterasa de larga duracin, sus resultados no son an alentadores.
Tambin el deprenil (IMAO-B) ha demostrado ciertos efectos tiles. Los llamados
6

Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, Lee PE, Sykora K, et al. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic
stroke: population based retrospective cohort study. BMJ. 2005; 330:445. Medine.
7

.Schneider LS, Dagernan KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia.
Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005; 294:1934-43. Medine.

vasodilatadores cerebrales no poseen ningn efecto til en esta enfermedad. Los


ansiolticos producen en ancianos mayores signos de sobredosis, confusin mental,
amnesia, sedacin excesiva y dependencia.

Algunos de los procesos involucrados en la


enfermedad de Alzheimer. De izquierda a
derecha: disfuncin mitocondrial, que tal
vez afecte la utilizacin de glucosa; sntesis
de la protena tau y su agregacin en
maraas filamentosas; sntesis de amiloide
(A) y su secrecin al espacio extracelular, donde puede alterar las seales
sinpticas y acumularse en placas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
i.

Allen R. M. "Uso Racional de Tranquilizantes y Sedantes/Hipnticos en los


Ancianos." Geriatrics 41 (5): 75-88

ii.

iii.

M. Vallejo, F. Ruz y L. F. Cifuentes del Comit Editorial de la RID. Manejo


prctico de los analgsicos en el adulto mayor. Rev. Iberoamericana del Dolor
N 4, 2007

iv.

Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, Lee PE, Sykora K, et al. Atypical
antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based
retrospective cohort study. BMJ. 2005; 330:445. Medine.

v.

Schneider LS, Dagernan KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic
drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled
trials. JAMA. 2005; 294:1934-43. Medine.

CONCLUSIN
I.

Unos de los medicamentos ms consumidos son los analgsicos,


antiinflamatorios,

ansiolticos.

Sobredosis

prescripciones

inadecuadas son frecuentemente observadas, bien como la


automedicacin y la falta de adherencia al tratamiento de la
prescripcin recibida.