CIRUGA DE HGADO Y VAS BILIARES

EMBRIOLOGA:
Para comprender bien lo que son Hgado y vas biliares tenemos que tener la idea de que en realidad
estamos hablando de cuatro segmentos orgnico: Hgado, vas biliares, pncreas y duodeno.

Si los vemos como rganos de economa son completamente diferentes con funciones pero
embriolgicamente todos tienen origen en la parte antero medial del intestino primitivo, alteraciones en
hgado va a tener como consecuencia alteraciones ya sea en la va biliar, funcin heptica, e incluso a nivel
duodenal, pues estn estrechamente relacionados embriolgicamente, tal es as que ellos nacen a travs
de un tumor que es una evaginacin del intestino primitivo anterior parte biliar, y esto est separado el
intestino est separado por este mesogastrio dentado por tabiques transversal.
La parte superior del tabique transversal -> trax, la inferior -> abdomen, este primordio es el brote
ceflico que asciende atraviesa el tabique transversal y se divide en dos partes que constituirn el lbulo
heptico derecho e inferior, de la parte caudal se constituye la vescula biliar.
Existe otro primordio como evaginacin ventral que constituir el pncreas ventral (lado derecho) a
partir de la 3ra o 4ta semana de gestacin como un bloque slido; y es a partir de la 4ta a 6ts semana que
se produce el fenmeno de vacuolizacin por el cual se van a producir las cavidades (lmenes), en especial
la va biliar, y la parte remanente va a constituir el Intestino Delgado en especial la parte duodenal. A
partir de la octava semana va a haber una diferenciacin de los conductos hepticos, el hgado y sus dos
lbulos, y la vescula biliar, y todava el pncreas ventral no ha sufrido el proceso de rotacin.
La parte dorsal del pncreas: Wirsung., Parte ventral: Santorini. A partir de la 10ma semana ya est
constituido y diferenciado Embriolgicamente cuando hay mala rotacin del pncreas se puede producir
pncreas anular como una alteracin congnita.

Est bien claro que los 4 segmentos de la economa del intestino nacen del mismo sitio y por lo tanto
tienen relacin o alteracin sea orgnica o inflamatoria puede afectar la funcionabilidad de cualquiera de
ellos.
A partir de la 8va 9na semana ya comienza a haber secrecin biliar.
CONDUCTOS HEPTICOS:
Hay que ver al hgado no como una unidad sino como un conjunto de segmentos
Lbulo izquierdo: 3 segmentos. 2, 3, 4; SEGMENTO 1 EN EL MEDIO TIENE VARIACIONES (puede
ser izquierdo (+comn) o derecho)
Lbulo derecho: 5, 6, 7, 8, Tiene 2 unidades de formacin
2 Anteriores; 5,8. 2 Posteriores: 6,7.
Para poder recordarlo hay q verlos como las agujas del
reloj.
Cada

segmento

tiene

su

propio

drenaje,

irrigacin,

inervacin y sistema linftico, se puede decir

que

prcticamente son 8 hgados individuales. Cuyo drenaje de

estas individualidades lo hacen a troncos principales. El
conducto heptico izquierdo recibe el drenaje de los
segmentos 2, 3, 4, a veces puede recibir del 1.
Mientras que el lbulo derecho tiene dos unidades de
formacin, es la anterior y posterior. El drenaje del segmento 5 y 8 se van a unir para formar un
canalculo mayor individual que se van a unir con otro canalculo mayor que va a recibir el drenaje del
segmento 7 y del segmento 6, formando el conducto derecho.
Se aparejan los segmentos para el drenaje, la importancia de esto es que si se puede realizar los
trasplantes y de un hgado generalmente se sacan 7 segmentos porque el segmento 1 es muy delgado.
Incluso ha habido casos en que se trasplanta 4 segmentos.
El conducto heptico comn se forma del conducto derecho e izquierdo, para efectos quirrgicos esta
unin se conoce como la Carina, esto es importante porque aqu se localiza el tumor de Klaskin.
A su vez de la unin del cstico con el conducto heptico comn hasta su desembocadura a nivel del
duodeno en la ampolla y el esfnter de Oddi se le denomina coldoco.
Todo este sistema canalicular es la va biliar principal, el conducto cstico y la vescula en s se conocen
como conductos accesorios.

VESCULA BILIAR

Bolsa de Hartman: Entre el cuello de la vescula y al inicio del cstico puede formarse repliegue
(divertculo de la vescula). Se dice que la ictericia en el 90 % de los casos se debe a una
obstruccin por un clculo que obstruye un canalculo, pero en un 5-10% se debe a que la bolsa de
Hartman est haciendo compresin a la va biliar principal y ocasiona este cuadro.

IRRIGACIN
La irrigacin del hgado y la vescula van a ser directamente del tronco celiaco.
TRONCO CELIACO: nace de la aorta da 3 ramas principales
Arteria esplnica (izquierda): - Bazo
- Vasos cortos: Estmago
Arteria gstrica: curvatura menor y parte de duodeno y pncreas (gastroduodenal anterior y posterior)
Arteria heptica: puede nacer directamente del tronco o de la Gastroduodenal incluso de la mesentrica
sup (raro)
- Rama derecha: Cstica
gruesa.

- anterior: parte visible de la vescula (cuerpo y fondo) mucho ms

- posterior: parte posterior de la vescula

- Rama Izquierda
Es muy importante saber la irrigacin a este nivel porque la va biliar principal va a recibir irrigaciones de
la arteria cstica anterior, de la gastroduodenal, de la heptica; es decir de muchos lugares, su
importancia es porque as podemos explicar que puede haber colangitis o puede haber producto de una
estenosis. Puede haber estenosis cicatrizal cuando se quita irrigacin (isquemia o quemadura Qx) al
coldoco pues es una de las causas a que predispone a colangitis.

Las paredes de la vescula: Epitelio cilndrico medio cuboide tiene glndulas que secretan una
sustancia que impide la formacin de clculos, es un fosfolpido conocido como Lecitina - Capa
intima - Capa muscular Serosa

Los senos de Asschoff-Rokitanski, conductillos de Luskca antes se describan que eran conductos
aberrantes que dependan directamente de una comunicacin del sistema canalicular heptica y biliar y
hoy en da se dicen que son:

Senos de AsschoffRokitanski: invaginaciones dentro de la pared de la mucosa biliar, como senos,

como lagos.

Conductillos de Luskca: Conductillos que estn dentro de la pared que pueden tener comunicacin
directa con hgado.

Esto es muy importante porque dentro de la ciruga laparoscpica comienza a drenar bilis a pesar de que
este todos bien ligado esto puede corresponder al sistema de Asschoff Rokitanski o a los conductillos de
Luscka.

La vescula cuando va a continuarse con el conducto

cstico tiene unas fibras helicoidales que le da la
posibilidad de que actu como un esfnter, una vlvula que
se llama vlvula de heister que acta como un esfnter.

MECANISMOS CELULARES DE LA MUCOSA VESICULAR

Tiene 4 propiedades:
-

Absorcin- Concentracin: la bilis en una proporcin de 8 a 10 veces

Almacenaje

Contraccin: por la colecistokinina, luego de ingerir alimentos respuesta va neurohormonal, para la

digestin de las grasas y la absorcin de vitaminas liposolubles en especial la vitamina k

Secrecin: lo que segrega es un fosfolpido la lecitina, y una de las causas etiolgicas de la formacin
de clculos, (la bilis est compuesta de pigmentos biliares, sales de colesterol, y a veces de calcio) hay
un factor emulsionante que hace que no haga precipitacin y no se formen clculos. Ese factor
emulsionante es la lecitina. La lecitina emulsiona volumen a volumen.

Pero cuando la mucosa de la vescula est enferma segrega menos volumen de lecitina y no hay un
equilibrio y la bilis se precipita. Y con el tiempo se va creciendo los clculos. Se dice que los clculos
crecen 1mm x ao.
Por eso cuando uno hace una historia clnica, y el paciente dice tiempo de enfermedad 2 das y se
encuentra una piedra de 15mm se sabe que ya tuvo mucho ms tiempo de enfermedad, que pudo
manifestarse con dispepsia a grasas por mucho tiempo, inspeccin balonamiento, flatulencia, vinagrera al
da siguiente de ingerir comida rica en grasas.

ANATOMA DE VESCULA BILIAR

TRINGULO DE CALOT Y TRINGULO HEPATOCSTICO

El tringulo de Calot es muy diferente al Heptico cstico SON 2
COSAS DIFERENTES, es un tringulo pequeo dentro de uno
grande.
Calot: formado por pared lateral del coldoco, el conducto cstico y
arteria cstica. PEQUEO. Es importante para ubicar estos y
sobretodo un ganglio el ganglio de Roseti
Para efectos quirrgicos nos basamos en la ubicacin del:
Hepaticocstico: Borde inferir del hgado, pared lateral del heptico
comn, conducto cstico
El tringulo de Calot es importante: para identificar la artera cstica anterior y posterior, el
conducto cstico, y del ganglio que esta est a nivel de este tringulo que es el ganglio de Goset.

ANOMALAS DEL RBOL BILIAR HEPTICO

Anomalas de la vescula biliar.

Anomalas

de

formacin.

Anomalas de nmero. (embriolgico)

Anomalas de forma.

ANOMALAS DE FORMA

En gorro frigio (parece una boina francesa) hay un pequeo

tabique

En bolsa de Harmann o infundibular

Otras que tienen un tabique intermedio.

Bilobulada pero que conservan el mismo drenaje

En reloj de arena

Divertculo congnito del infundbulo

Tabicadas por dentro, multilobulaciones

Se operan porque el drenaje hace que simulen a sintomatologa de

litiasis.

ANOMALAS DE NMERO
-

Agenesia. O tambin uno no la encuentra porque est sumergida

dentro del parnquima heptico.

Fig A: dos vesculas completamente independientes con su conducto

cstico independiente que drenan en el sistema canalicular extra
heptico.

Fig B: dos vesculas una drena al extraheptico y el otro

intrahepaticamente al conducto heptico derecho

Fig C ambos lados con drenajes diferentes.

Fig D: su sistema de drenaje es completamente diferente y a

veces en dos sitios diferentes.

ANOMALAS DE POSICIN:
Depende porque la vescula est suspendida con tejido conectivo
que es laxo al borde inferior de la fosa cstica del hgado.
Muchas veces este repliegue es bastante laxo, estamos hablando de
una vescula completamente alada.

(embriolgico)

Puede haber agenesia: no hay, o puede estar totalmente inmersa en el parnquima heptico
Hay otras, que la vescula est completamente empotrada.
VARIACIONES DE LOS CONDUCTOS HEPTICOS
Es importante conocer estas variaciones para no cometer
iatrogenias.
El cstico puede ser corto, lo normal es que sea de 2-3
cm de largo, pero a veces es 0.5 cm. O el conducto est
dando vuelta por detrs est unindose en el borde
izquierdo del heptico, y entonces uno puede confundir

puede jalar y lo lesionamos, porque por la anomala de la

posicin puede cortar el coldoco.

Anomalas en la forma de los conductos, a veces corren paralelos, el nico cstico con el coldoco. O su
drenaje puede ser muy alto o muy corto o tienen un conducto aberrante. O puede ser que el cstico no
desemboque en el coldoco son en el heptico izquierdo.

ANATOMA VASCULAR NORMAL

Para explicarnos a nosotros una serie de estenosis post
colecistectoma, sea abierta o laparoscpica cerrada, es que
se ha visto que si lesionamos nosotros arterias que dan aporte
arterial al sistema canalicular principal, ya estamos haciendo
una iatrogenia porque muy pronto 3 - 5 - 10 aos la va biliar
principal se va a ir estenosando, porque la isquemia provocada
por falta de irrigacin es cuando se liga a ciegas, lo que se
propone ahora es ligar por va laparoscpica la arteria cstica
lo ms pegado posible a la vescula para evitar el dao al
sistema canalicular principal
Hay muchas alteraciones a ese nivel.

IRRIGACIN ARTERIAL BILIAR EXTRA HEPTICO

El rbol biliar recibe irrigacin de muchas arterias, en especial de la
arteria cstica, heptica, mesentrica o gastroduodenal.
Se dice que la irrigacin a nivel superior es de 38%, mientras que en la
parte inferior puede llegar al 60%. Si sabemos el porcentaje de
irrigacin que tiene el canalculo principal, entonces cualquier lesin que
hagamos nosotros de una arteria que va a irrigar la porcin superior del
heptico va a condicionar una estrechez o una estenosis, porque la
mayora de estenosis que se encuentra no es a nivel de coldoco sino a
nivel heptico o a nivel de carina, lo que decamos nosotros que todas
las estrecheces encontradas a nivel de carina que decamos que era de
etiologa orgnico, hoy en da se est revisando y se est llegando a la
conclusin que el 60% de las estrecheces por estenosis a nivel alto que
simula un tumor de klaskin son problemas cicatricales, producto de haber cortado la irrigacin arterial a
nivel proximal del coldoco.

ANOMALAS VASCULARES

INERVACIN DEL RBOL BILIAR EXTRA HEPTICO

Mucha patologa que se crea que no se daba hoy en da se est reconociendo cuando se hace una
vagotoma troncular o selectiva hace espasmo pilrico que amerita hacer una piloroplasta, igual podemos
quitar la inervacin de todo el sistema canalicular o accesorio de la va biliar, que va a provocar un
enlentecimiento del drenaje es decir una estasis, y esto forma clculos. Hay que tener muy en cuenta que
ese drenaje que es va vago o va simptico parasimptico ambos actan a ese nivel, o sea quitarles la
inervacin es condicionarles a que formen litiasis en un futuro.
MTODOS DE AYUDA AL DIAGNSTICO
Antes de 1958 se hacia el diagnostico sin rayos x, ni ecografa, ni nada. Antes se haca un estudio de las
propiedades de la vescula, ver si almacenaba ver si concentraba, el proceso consista en colocar una
sonda nasogstrica traspasar la segunda porcin del duodeno y luego aspirar la bilis que estaba remanente
a nivel del tubo digestivo a nivel de intestino, luego se administraba leche ,pan con mantequilla, para

favorecer la contraccin de la vescula se aspiraba y se obtena una bilis de color verde oscuro, luego se
dejaba pasar media hora se volva a aspirar y se obtena una bilis de color amarillo. Es decir ah estamos
viendo los tres tipos de vesculas con relacin topogrfica:
-

La bilis A: la bilis que est en tubo digestivo,

la bilis B: que est almacenada en la vescula,

y la bilis C: que est descendiendo directamente sin concentrar del hgado.

Se haca un estudio en serie y se comparaba:

-

Si se obtena una bilis A y se daba la sustancia de control y se volva a obtener bilis A, esta vescula
est enferma porque no concentra.

O cuando administrabas y luego sala la bilis C se deca que el conducto esta obstruido, litiasis a nivel
del cstico. De acuerdo a esta suposicin se daba tratamiento.

Estudios diagnsticos por imgenes.

Intervencionismo del hgado y de las vas biliares.

COLECISTOGRAFA ORAL
Luego por los aos 60, a alguien se le ocurri dar al paciente va oral una
sustancia yodada de contraste va oral que tenga una eliminacin va heptica. Y
esto es lo que se encontraba.
Este es un paciente que 12h tomo una sustancia subyodada que se llama biloctin
que la mecnica era tomar una pastilla cada 5 min por una hora o sea 12 pastillas
en total, teniendo cuidado que el paciente no vomitara no tuviera problemas
intestinales o sea diarrea, y esto es lo que se encontraron, la imagen de una
vescula que si hubiera tenido clculos compresiones que se notaran ah.
Posteriormente se le daba una comida de coulin, que consista en un vaso de
leche, pan con mantequilla, para favorecer la contraccin, si contrae, se deca
que era una vescula que almacena, concentra, contrae y evacua, es decir una vescula normal, cualquier
alteracin de estas propiedades era indicacin de ciruga.
Haba muchos pacientes que no aguantaban vomitaban, por eso nace la COLANGIOGRAFA medica.
Que consiste en inyectar sustancia de contraste hidrosoluble va EV, para que se elimine por el
hgado y concentre en vescula. Y se hacia el mismo procedimiento anterior, y se sacaban las
conclusiones, paciente que iba a tratamiento mdico o quirrgico.
Todo esto ya paso a la historia. Como tambin lo har el dren kerr.
ECOGRAFA DE VAS BILIARES

Estudio altamente sensible y especfico para vas biliares. Es decir es el mejor estudio por encima
de todos los procesos sean invasivos o no invasivos que en manos de un experto nos va a decir en
realidad una visualizacin real.

No tiene ninguna contraindicacin.

Es un estudio no invasivo.

TOMOGRAFA
No es sensible, no es nada especifico, pero en algo nos puede
ayudar, por ejemplo cuando hay un tumor en cabeza de pncreas,
porque la tomografa si es sensible y especfica para pncreas.
Tiene que ir llevado de la mano de la clnica. Estudio no invasivo.

COLANGIORESONANCIA MAGNTICA
Es un estudio no invasivo, los fluidos menos densos se en mucho mejor que los ms densos. A estos
pacientes se les hace tomar harta agua, lo que va a reflejar son los lquidos, se ven los conductos
canalicular, el agua, la sangre que est en el sistema canalicular. Se puede extrapolar la forma.
Vemos vasos arterias red linftica. Aqu vemos especficamente una placa donde vemos el sistema
canalicular, la bilis.

ESTUDIOS INVASIVOS

ColangioPancreatografa retrgrada endoscpica o CEPRE. Que naci como estudio radiolgico, y

que evoluciono como manejo teraputico.

CTPH o Colangiotransparietoheptica percutnea.

CEPRE
Es endoscpico, se ubica la papila, se hace un precorte a ese
nivel, o sea una papiloesfinterotoma. Y aqu estn viendo la
presencia de un clculo, y va endoscpica mediante dos
sondas: de Fobarty que es unagua y una vez traspasado el
clculo, se insufla un baln y lo jalan y arrastran el clculo
hacia el intestino. Y otra pinza que se llama la canastilla de
Dormian que entra como una gua se hace disparo y se abre una red se atrapa el clculo y se saca. Todo
procedimiento invasivo tiene un porcentaje de morbilidad complicaciones: son severas de resolucin

quirrgica o expectante. Una de las causas de colangitis es la movilizacin de objetos dentro del sistema
canalicular. El hecho de hacer una papiloesfinterotoma hace contacto de la va canalicular con el intestino
y hace una infeccin ascendente hacia el hgado que es la colangitis. O tambin por manipular la ampolla
puede ver una pancreatitis hemorrgica

de alta mortalidad. Tambin puede haber una peritonitis

generalizada por el corte al intestino.

Como son cortes que se hacen con electrocoagulacin, es como quemadura, y el cierre es difcil, se
reporta un 5% de mortalidad, por ello no a todos se les pide este examen.

COLANGIOTRANSPARIETOHEPTICAPERCUTANEA
Ac ven la aguja de Shiva, las antiguas eran ms rgidas y provocaban
complicaciones, estas son flexibles y se mueven al ritmo de la respiracin, y
no hacen dao, lo que se trata es que cuando uno no puede visualizar el
sistema canalicular intraheptico, porque hay una estenosis o una lesin
orgnica a nivel del heptico y uno no puede ver que hay ms arriba se hace
esta prueba, consiste en introducir a ciegas una aguja a travs de la piel
hacia el hgado y luego por va ecogrfica encontrar un seno grande para
hacer un drenaje de la va iliar, y se visualiza la estrechez o dilataciones
(clnica = ictericia).
Tiene complicaciones ms fuertes o igual que el CEPRE, porque al atravesar al
hgado puede sangrar (INR=1 para no tener esta complicacin), hematoma
intraheptico luego hematoma subcapsular heptico, pero si hay una ruptura espontanea ocasiona la
muerte del paciente. Aqu el cirujano hace el packing que es colocar compresas arriba y abajo del hgado
para provocar la hemostasia.
TRANSPARIETOHEPTICA
Solamente se dibuja el rbol biliar intraheptico mas no el extraheptico.

COLANGIOGRAFA TRANSPARIETOHEPTICA
Hay una gran dilatacin pero vemos una lesin irregular, este paciente tuvo un colangiocarcinoma de la va
biliar, era imposible hacer un CEPRE pero se ve que pasa poco a duodeno,
pero ya invadi todo.
El problema es que no debemos de abusar de los medios de ayuda al
diagnstico, hay que hacer un buen diagnstico solo con la anamnesis,
sabiendo bien la conduccin del dolor. No hay ninguna sustancia ni chamanes
que disuelvan los clculos.
Los clculos son de dos formas: pueden ser facetados o fusiformes de
acuerdo al lugar donde se formen, si se forman en la va biliar accesoria de
la vescula biliar van a ser facetados de forma polidrica, generalmente son
clculos de depsito de sales de colesterol con pigmento medios parduscos y
duros, mientras los clculos que se forman en la va biliar principal son en su gran mayora pigmentos
biliares cuya estructura son ms frgiles, como barro que se acumula.
Los clculospueden ser primarios si se forman en coldoco, pueden ser secundarios si traspasan de la va
biliar a coldoco.
La va biliar puede sufrir alteraciones, puede que el paciente tenga un procesocicatrizalmuy exagerado y
en cada inflamacin la vescula se va reducindose de tamao y puede llegar a que la mucosa se adhiera al
clculo (vescula escleroatrofica); puede ser que el proceso cicatrizal haga que el clculo sea empujado al
conducto cstico y que aqu este conducto pueda perder su anatoma, de tal manera que el clculo vaya
migrando hacia la va biliar principal, se dice que hay una prdida de la estructura anatmica del cstico,
este cstico se vesiculize, se llama el sndrome de Mirissi, este puede ser 1 -2 -3, segn ocupe el lumen
del conducto de la va biliar principal, si solamente se asoma seraMirissi 1, si ocupa la mitad del lumen
Mirissi 2, si ocupa la totalidad ser Mirissi 3; es difcil tanto la escleroatrofica como los Mirissi cuando
operan personas que no identifican bien las estructuras porque muchas veces en estas dos entidades se
pueden confundir el conducto cstico con el coldoco, y puede provocar peritonitis por sales biliares. Se
puede corregir por Kerr o derivacin biliodigestiva dependiendo del tamao del dao (es bien difcil).
Recordar los tringulos.