Disfunciones sexuales 40

Disfunciones sexuales
Germn Cortizo Sabalete

Sandra Delgado Perales
Leticia Marques Gracia
Paloma Mora Castillo
Hctor Morillo Sarto
Universidad de Sevilla
Introduccin
-
Clasificacin de las disfunciones sexuales
Criterios diagnsticos
Epidemologa
Modelos explicativos
Evaluacin
Tratamiento-intervencin en las disfunciones sexuales
Caso Clnico
-
Descripcin
Tratamiento individualizado
Referencias bibliogrficas
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INTRODUCCIN
Cmo indica la Organizacin Mundial de la Salud, la sexualidad humana es un rea
fundamental para la salud integral del individuo, siendo su estudio un requisito indispensable
para el desarrollo de la salud mental de la poblacin (Carreo, Guerra, Molares, Pimentel y
Snchez, 2002).
Probablemente el comportamiento y la actividad sexual sean las reas de la conducta
humana en las que es ms difcil establecer el lmite entre lo normal y lo anormal o patolgico.
Como seala Belloch (1992), no existen referencias externas que nos permitan establecer puntos
de corte claros, ya que stos estn en buena medida determinados por el contexto social y
cultural en que se desenvuelve el sujeto, adems de por su propio criterio personal (Belloch et
al., 2008).
Por otro lado, la ausencia de conocimientos de referencia junto a la especificidad
cientfica requerida a la hora de delimitar los diferentes niveles de actuacin, ha dificultado o
imposibilitado la conceptualizacin de la sexualidad, incluso el establecimiento de qu
conductas sexuales son ms o menos frecuentes, y hasta qu punto se pueden considerar
patolgicas o no (Belloch et al., 2008).
En nuestra sociedad actual, todava se mantienen muchos mitos y tabes sobre la libre
expresin del sentimiento sexual en parejas. A ello, tambin es importante sumarle el papel de
los medios de comunicacin sobre la sociedad, imponiendo una imagen del ideal sexual que no
todos pueden emular y que constituyen la causa de muchos descontentos (Haslam, 1980).
Sin embargo, en los ltimos 50 aos se ha producido un cambio social respecto a la
sexualidad que ha sido determinante en el desarrollo de esta rea. Siguiendo a Labrador (1994),
los aspectos a destacar en este cambio son:
1) La preocupacin, reconocimiento y aceptacin de la satisfaccin sexual de la mujer.
2) La importancia de conseguir unas relaciones sexuales satisfactorias.
3) El inters creciente por el sexo y la liberacin con respecto a dichas conductas.
4) La gran facilidad a la hora de acceder a la informacin.
5) El creciente inters por el estudio en esta temtica.
Desde las concepciones cientficas actuales, podemos definir las disfunciones sexuales
como aquellas alteraciones en los que problemas fisiolgicos o psicolgicos dificultan la
participacin o la satisfaccin en las actividades sexuales (Labrador, 1994). En general, existe
una disfuncin sexual cuando alguna de las respuestas psicofisiolgicas implicadas en el ciclo
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de respuesta sexual, o la totalidad de ellas, no se producen o solamente se produce de manera
parcial (Belloch et al., 2008).
Antes de continuar siguiendo la lnea expositiva, conviene realizar un pequeo inciso
respecto al ciclo de respuesta sexual mencionado. Tanto en el hombre como la mujer, parece
desarrollarse siguiendo cuatro fases: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. En cada una de
estas fases se presentan diferentes cambios fisiolgicos, experimentndose, as mismo,
diferentes sensaciones. De acuerdo con esto, se expone brevemente cada una de las fases:
1- Fase de excitacin: Supone el inicio de los cambios fisiolgicos que sealan la respuesta
del organismo ante la estimulacin sexual, ya sea de tipo fsico o psicolgico (lubricacin de
vagina, ereccin del pene, aumento de la tensin arterial y aumento de la frecuencia cardaca).
2- Fase de meseta: Cuando la estimulacin se mantiene, producindose un incremento
importante de la tensin sexual con elevados niveles de miotona y vasocongestin.
3- Fase orgsmica: Consiste en una descarga explosiva de tensin neuromuscular que se
produce de forma involuntaria y repentina, cuando la estimulacin alcanza su mxima
intensidad (eyaculacin masculina, y orgasmo femenino caracterizado por contracciones
rtmicas reflejas de la musculatura vaginal).
4- Fase de resolucin: Las respuestas fisiolgicas especficas de cada sexo revierten al
estadio de reposo. (Belloch et al., 2008).
Aunque el esquema de cuatro fases de Master y Johnson parece adecuado para explicar
el ciclo de respuesta sexual, parte directamente de la fase de excitacin, omitiendo que esta fase
no puede darse de manera automtica y aislada, sino que viene precedida de cierto inters por
parte de la persona, considerado deseo sexual. Por ello, conviene aadir una quinta fase ms.
(Belloch et al., 2008).
Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin de las disfunciones sexuales, desde
el inicial de Master y Johnson (1970) que se reduca a un listado de problemas, pasando por los
de Kaplan (1974-1979) que intentan organizar una clasificacin en funcin de la fase del ciclo
sexual en el que aparece el problema, o de aspectos situacionales o temporales de este. No
obstante, nos remitiremos a aquella clasificacin que recibido ms amplia difusin, que es la del
DSM-IV-TR (APA, 2000). Esta clasificacin recoge, con algunas modificaciones, la
diferenciacin de fases en la respuesta sexual establecida por Master y Johnson (1970),
diferenciando cuatro grupos de trastornos.
El DSM-IV-TR incluye cuatro dimensiones a la hora de definir las disfunciones sexuales:
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Primaria o secundaria (adquirida): hace referencia al tiempo desde que est presente la
disfuncin sexual.
-
Si la disfuncin sexual aparece desde la primera relacin sexual, se denomina

primaria.
Si la disfuncin aparece a partir de un momento determinado, se denomina

secundaria.
Orgnica o funcional: segn su posible etiologa, para poder intervenir medicamente o

psicolgicamente.
Generalizada o situacional: general si se da en todas las situaciones y con cualquier

pareja; y situacional si se limita a determinadas situaciones/parejas.
Total o parcial: hace referencia al grado de severidad de la disfuncin.

-
Se denomina disfuncin total cuando la afectacin es completa y
Se denomina disfuncin parcial para referirnos a un grado de afectacin.
La disfuncin de carcter total va a ser de mayor complejidad y gravedad que la

disfuncin parcial.
Epidemiologa
Estos tipos de problemas son frecuentes en la poblacin, mujeres (35-60%) y hombres
(alrededor del 40%). En las mujeres podemos ver que las ms frecuentes son el inters por el
sexo (35%) y problemas de excitacin (48%). Y entre los hombres, la eyaculacin precoz (3638%) y la impotencia (7-10%). Estas dificultades se dan ms en mujeres y en las clases sociales
ms bajas. Slo la tercera parte busca ayuda y existe una escasa correlacin entre disfunciones
sexuales y el grado de satisfaccin (Labrador, 1994).
Recientes estudios realizados indican que en los ltimos aos han aumentado los trastornos de
deseo sexual hipoactivo, el trastorno orgsmico (tanto masculino como femenino) y el trastorno
de ereccin, mientras que el problema de eyaculacin precoz ha disminuido.
Es evidente que un porcentaje significativo de hombres y mujeres en nuestra sociedad, padecen
en algn momento de su vida, problemas sexuales (Becker y Kavoussi, 1996).
La clasificacin de las disfunciones sexuales segn la fase alterada del ciclo de respuesta
(DSM-IV-TR):
Disfunciones sexuales femeninas
-
Fase de deseo sexual

Trastorno del deseo sexual hipoactivo
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Trastorno por aversin al sexo
-
Fase de excitacin sexual

Trastorno de la excitacin sexual
Fase de orgasmo
Trastorno orgsmico (anorgasmia/inhibido)
Trastornos caracterizados por el dolor

Dispareunia
Vaginismo
Disfunciones sexuales masculinas

-
Fase de deseo sexual

Trastorno de deseo sexual hipoactivo
Trastorno por aversin al sexo
Fase de excitacin sexual

Trastorno de la ereccin (impotencia)
Fase de orgasmo
Trastorno orgsmico (anorgasmia/ inhibido)
Eyaculacin precoz
Trastorno caracterizados por el dolor

Dispareunia
Labrador en 1994 aade adems de estas cuatro dimensiones, dos ms: satisfaccin con
la frecuencia del sexo e informacin cualitativa al respecto.

Estos trastornos tienen dos sndromes subyacentes: el afecto negativo y el positivo. Sin
embargo, la transversalidad de estos sndromes en todo el espectro de la sexualidad coincide con
la interrelacin en las distintas disfunciones sexuales. Esto hace que se ponga en duda la
linealidad de este ciclo haciendo referencia a un procesamiento cognitivo automtico (se puede
focalizar la atencin hacia el estmulo sexual de una forma consciente y controlada, dndose el
deseo sexual, el acto sexual y ms tarde, la vivencia de la excitacin sexual) (Rodrguez y Mesa,
2012).
A partir del modelo de Gray, de Watson y Tellegen, el sndrome del afecto negativo est
asociado al sistema de inhibicin conductual que se activa ante seales que predicen una futura
exposicin a estmulos aversivos y provocar la inhibicin de la respuesta sexual. Este sndrome
abarca los procesos cognitivos, afectivos y conductuales centrados en estmulos displacenteros
(Rodrguez y Mesa, 2012).
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Tambin, el sndrome del afecto positivo que est relacionado con el sistema de
activacin conductual que predicen la futura aparicin de estmulos apetitivos, provocando
conductas de aproximacin. Est relacionado con la activacin conductual, emocionabilidad
positiva y rasgos de personalidad (Rodrguez y Mesa, 2012).
El afecto negativo en las disfunciones sexuales se ver acrecentado y provocar
sntomas como la autoeficacia percibida, expectativa ansiosa y nimo disfrico. Estos sujetos
infravaloran su estado real de excitacin sexual, causando que el individuo sea incapaz de
ejecutar el acto sexual de forma satisfactoria y malestar ante las consecuencias. Todo esto,
provocar que el sujeto evite este tipo de situaciones. Pero esta ansiedad, slo afecta a
individuos sexualmente disfuncionales (originando una excitacin sexual disminuida o retardo y
precocidad en el orgasmo), no a los funcionales. De forma contraria, encontramos el afecto
positivo que se da en dos niveles: uno elevado (como un fuerte apetito sexual, que se ve
afectada por los mecanismos neurales inhibitorios que interrumpen la respuesta genital) y otro
disminuido (donde media el sistema inhibitorio sobre el arousal sexual, produciendo un deseo
disminuido) (Rodrguez y Mesa, 2012).
Diagnsticos
1. Trastorno del deseo sexual
Los trastornos del deseo posiblemente sean las disfunciones sexuales ms complejas a
las que nos podemos enfrentar, no solo por la notable variacin de manifestacin que nos
podemos encontrar, sino porque tambin son la expresin de muy diversas alteraciones,
disfunciones y conflictos (San Martin, 2004).
1.1 Trastorno del deseo sexual hipoactivo
Se trata de una falta de inters a la hora de llevar a cabo prcticas relacionadas con el
mbito sexual de forma recurrente. Tampoco hay fantasas sexuales. Se da ms en mujeres
(puede haberse infravalorado en hombres debido a que se relacionaba con la disfuncin erctil)
y es ms severa que en el caso del envejecimiento. Este tipo de trastorno se da despus de un
periodo de actividad sexual que podemos considerar como normal y concurriendo con factores
psicolgicos como las situaciones estresantes. Estas personas realizan el acto sexual por motivos
afectivos e ntimos en relacin con su pareja. Su evolucin es variable ya que obedece a la
etiologa y posee una edad de inicio en la pubertad (quienes lo desarrollan en la etapa adulta, el
problema puede ser continuo o episdico segn las circunstancias personales) (Rodrguez y
Mesa, 2012).
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La alteracin tambin se acompaa de un malestar importante o de dificultades
interpersonales. Con frecuencia, el hombre o la mujer que padecen una inhibicin de la
excitacin sexual o bien un problema orgsmico, pueden desarrollar un deseo sexual hipoactivo
porque su actividad sexual no se acompaa de de refuerzo positivo (Becker y Kavoussi, 1996).
Es una disfuncin sexual de fuerte impacto emocional para los varones. El deseo sexual
hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las cuales solo el 2.4% se corresponde con
varones. Aunque la incidencia no es elevada, cada da son ms los varones aquejados de que la
interaccin entre el grado de excitabilidad fisiolgica, la disposicin cognitiva y la afectiva, y lo
posibles inductores de sentimientos y sensaciones sexuales, no conducen a ningn tipo de
sentimiento subjetivo de deseo sexual o llevan una experiencia de deseo sexual de una
intensidad insuficiente (Alcoba, Garca-Giralda & San Martin, 2004).
Criterios diagnsticos para el deseo sexual hipoactivo (DSM-IV-TR, 302.71)
A. Disminucin (o ausencia) de fantasas y deseos de actividad sexual de forma persistente
o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico,
teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del
individuo, afectan a la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relacin interpersonal.
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I
(excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (droga o frmaco) o a una enfermedad mdica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
Debido a factores psicolgicos
Debido a factores combinados
1.2 Trastorno por aversin al sexo

Es un rechazo, temor y evitacin recurrente a la temtica relacionada con la actividad
sexual. Esta aversin la experimentan con los estmulos de tipo sexual como los besos o los
contactos superficiales. Puede provocar desde sentirse la persona incmoda hasta sentir un
temor irracional por mantener contacto genital (incluso con slo pensarlo). Por tanto, es
necesario explorar su papel derivado de una psicopatologa previa o ms grave. En otras
ocasiones, estn ms relacionados con la dinmica relacional de la propia pareja. En las formas
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ms graves, el sujeto experimenta ansiedad extrema, terror, desmayos, disneas, mareos
Puede aparecer asociado a disfunciones como la Dispareunia. Si no se trata de forma adecuada
tiende a ser crnico (Rodrguez y Mesa, 2012).
Criterios diagnsticos para el trastorno por aversin al sexo (DSM-IV-TR, 302.79)
A. Aversin extrema persistente o recidivante hacia, y con evitacin de, todos (o
prcticamente todos) los contactos genitales con una pareja sexual.
B. La alteracin provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
(excepto trastorno sexual).
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
2. Trastorno de la excitacin sexual

Se caracteriza por una incapacidad persistente o recurrente para obtener y mantener
una respuesta de lubrificacin y tumefaccin genital durante la excitacin y hasta el final
del acto sexual (Becker y Kavoussi, 1996).
2.1 El trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Suele ser especifica (con una pareja y no con otra) o general (dndose tanto en el coito
como en la masturbacin). Este trastorno se suele dar en la fase de lactancia y tambin despus
(debido a que el nivel de estrgenos y la lubricacin vaginal disminuye). Puede darse con
simultneamente con otros trastornos como el trastorno de deseo sexual y el trastorno orgsmico
femenino. Cuando se produce el coito suele ser doloroso debido a la sequedad provocando una
evitacin y alteraciones en las relaciones con sus parejas. Estos problemas a la hora de lubricar
se pueden dar despus de un periodo de funcionamiento normal o durante toda la vida (este
ltimo presenta el peor pronstico) (Rodrguez y Mesa, 2012).
Criterios diagnsticos para el trastorno de la excitacin sexual en la mujer (DSM-IV-TR,
302.72)
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A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de
lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad
sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales.
(excepto otra disfuncin sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
2.2 El trastorno de la excitacin sexual en hombres (disfuncin erctil)

Es tambin conocido como trastorno de la ereccin en el hombre o disfuncin
erctil. Se define como una incapacidad persistente, para lograr o mantener una ereccin que
permita la penetracin y la consecucin del coito. Se pueden definir una serie de patrones: entre
el grupo poco frecuente, los que son incapaces de conseguir una ereccin desde el principio,
luego los que logran esa ereccin pero la pierden en la penetracin o durante los movimientos
coitales. En otra clasificacin, estaran los que solo consiguen una ereccin por la maana al
despertarse o durante la masturbacin. Aqu, juega un rol importante la expectativa ansiosa que
provoca un crculo vicioso de ansiedad y fracaso. A todo esto, se le aade la vergenza que esta
situacin provoca y tiene una serie de efectos como prdida de autoestima, frustracin,
disminucin de la percepcin del placer sexual. Puede ir acompaado o estar asociado con el
deseo sexual hipoactivo y la eyaculacin precoz. Los individuos con trastornos primarios tienen
un trastorno crnico para toda la vida y cuando es secundario puede remitir espontneamente y
cuando es situacional depende del compaero sexual o de la calidad de la relacin (Rodrguez y
Mesa, 2012).
Actualmente la OMS clasifica la disfuncin erctil como enfermedad tipo III pro las
graves repercusiones en la calidad de vida del paciente.
Epidemiologa
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En Espaa se estima que entre un milln y medio y dos millones de espaoles padecen
disfuncin erctil, lo que supone una prevalencia de entre 21.1 y 19% de los varones. La
disfuncin erctil, adems es el primer motivo de consulta en la mayor parte de los servicios
sexolgicos (San Martin, 2004).
Criterios diagnsticos para el trastorno de la excitacin sexual en el hombre (DSM-IV-TR,
302.72)
A. Incapacidad persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada
hasta el final de la actividad sexual.
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.
C. El trastorno erctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
3. Trastornos orgsmicos
3.1 Trastornos orgsmico femenino

Tambin denominado como anorgasmia u orgasmo femenino inhibido.
Es una
ausencia, menor intensidad o retraso recurrente del orgasmo en la mujer despus de una
adecuada cantidad de estimulacin sexual. No se realiza un diagnostico sino supone en la mujer
un malestar ya que debe considerarse en funcin de los deseos y necesidades de la persona. Es
raro ver el orgasmo femenino rpido, es decir, una vez que ellas llegan al orgasmo, no quiere
continuar con el acto sexual y no se sienten agusto. Este trastorno puede provocar una alteracin
en la imagen que tenga la persona de s misma o la autoestima, depresin, problemas en la fase
de excitacin. La mayora de los casos de anorgasmia son primarios (Rodrguez y Mesa, 2012).
Epidemiologa
Del porcentaje de demandas pro disfuncin orgsmica femenina, corresponderan a la
anorgasmia total el 10%, al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital el 40%,
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situndose la prevalencia global de entre el 5 y el 10% de los casos de disfunciones que acuden
a consulta (Alcoba, 2004).
Criterios diagnsticos para el trastorno orgsmico femenino (DSM-IV-TR, 302.73)
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin
sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de
la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico
femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad
orgsmica de una mujer es inferior a la que correspondera por la edad, experiencia
sexual y estimulacin sexual recibida.
C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
3.2 Trastorno orgsmico masculino

Se conoce como anorgasmia u orgasmo masculino inhibido. Es una demora o una
ausencia persistente del orgasmo despus de un periodo de estimulacin sexual y una ereccin
firme.
El individuo no alcanza el orgasmo pero puede eyacular con otras formas de
estimulacin. Tambin se da el caso de hombres que alcanzan el orgasmo intravaginal pero slo
cuando ha habido un largo periodo de estimulacin no coital (Rodrguez y Mesa, 2012).
Epidemiologa
Segn distintos autores, los trastornos orgsmicos masculinos tienen una prevalencia
que oscila entre el 4 y 10% de los hombres con problemas sexuales, por lo que es infrecuente en
la prctica clnica (San Martin, 2004).
Criterios diagnsticos para el trastorno orgsmico masculino (DSM-IV-TR, 302.74)
A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin
sexual normal, en el transcurso de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta
Pgina 12
la edad del individuo, considera adecuada en cuanto al tipo de estimulacin, intensidad
y duracin.
C. El trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
3.3 Eyaculacin precoz

Es la aparicin de un orgasmo y eyaculacin recurrente debido a una estimulacin
mnima sexual, durante o poco tiempo despus de la penetracin y antes que la persona lo desee.
El grado de anticipacin vara (cuando ven a su pareja desnudarse, pero la gran mayora lo hace
antes o inmediatamente despus de la penetracin). Este problema puede generar ansiedad o
frustracin debido a que se replantea su propia competencia sexual. Si no se trata, puede acabar
en una disfuncin erctil secundaria o en una evitacin de los encuentros sexuales (Rodrguez y
Mesa, 2012).
Epidemiologa
La prevalencia de la eyaculacin segn distintos autores oscina entre 15% y el 40% de
los hombres, suponiendo en torno a un 30% de las demandas de atencin sexolgica (San
Martin, 2004)
Criterios diagnsticos para la eyaculacin precoz (DSM-IV-TR, 302.75)
A. Eyaculacin persistente o recurrente en respuesta a una estimulacin sexual mnima
antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin, y antes de que la persona lo
desee. El clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de
excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin o la frecuencia de la
actividad sexual.
C. La eyaculacin precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de alguna
sustancia (por ejemplo, abstinencia de opiceos).
Pgina 13
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
4. Trastornos por dolor sexual
4.1 Dispareunia
Es un dolor genital durante, antes o despus del coito. En las mujeres, se percibe un
dolor externo en la entrada de la vagina, en el cltoris o en las paredes vaginales. Y en los
hombres, se da en el pene, en los testculos o en los rganos internos durante la eyaculacin. La
intensidad de los sntomas es variable y puede darse desde un dolor leve hasta uno grave. Entre
las sensaciones ms comunes son: dolor, escozor, contraccin o ardor. Esto provoca que la
persona evite el coito y opte por la abstinencia. Su pronstico depende del origen (la provocada
por causas fsicas remite fcilmente pero la que deriva de causas psquicas no se resuelve tan
fcilmente y es necesario un proceso teraputico) y suele ser crnico (Rodrguez y Mesa, 2012).
Epidemiologa
Se estima que la puede padecer sobre un 2% de la poblacin femenina a cualquier edad
y su causa es psicgena en el 99% de los casos (Alcoba, 2004).
Criterios diagnsticos para la dispareunia (DSM-IV-TR, 302.76)
A. Dolor genital persistente o recurrente a la relacin sexual, tanto en varones como en
mujeres.
C. La alteracin no es debida nicamente a vaginismo o a falta de lubricacin, no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfuncin
sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia (droga o frmaco) o a una enfermedad mdica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
Pgina 14
General
Situacional
4.2 Vaginismo
Es la contraccin involuntaria de la musculatura perineal que rodea el tercio exterior de
la vagina imposibilitando la entrada del pene, dedos o tampones. Esto es provocado por el
miedo a la penetracin y no por causas fsicas. Este tipo de contracciones pueden ser graves
(cerrndose por completo la apertura vaginal) o leves (se produce el coito pero con molestias).
Estas mujeres pueden tener relaciones sexuales, excitarse y lograr el orgasmo. El vaginismo y la
dispareunia pueden ir asociados sintomatolgicamente, pero no quiere decir que sea un doble
diagnstico. El inicio repentino que se manifiesta en los primeros intentos de penetracin o en
los exmenes de gineclogo, se llama vaginismo primario. Y es secundario cuando se da
repentinamente debido a una enfermedad mdica o por un trauma sexual (Rodrguez y Mesa,
2012).
Algunas mujeres sienten ansiedad durante la relacin sexual pueden experimentar
tensin muscular y algo de dolor durante la penetracin, pero no padecen vaginismo. (Becker y
Kavoussi, 1996).
Etimologa
La pueden padecer un 2% de las mujeres de forma regular y un porcentaje mucho mayor
de forma ocasional (Alcoba, 2004).
Criterios diagnsticos para el vaginismo (DSM-IV-TR, 306.51)
A. Aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto
trastorno por somatizacin) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica.
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
Pgina 15
5. Trastorno sexual debido a enfermedad mdica
Este trastorno queda recogido en el DSM-IV-TR, y es definido como una alteracin
clnicamente significativa, producida por los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica. Los trastornos ms frecuentes son: dolor durante el coito, deseo sexual hipoactivo,
disfuncin erctil en el hombre y otros trastornos como el de orgasmo. Entre las enfermedades
que provocan este tipo de problemas: lesiones en el lbulo temporal, enfermedades vasculares,
lesiones genitales, infecciones uretrales (Rodrguez y Mesa, 2012).
Criterios diagnsticos (DSM-IV-TR) para el trastorno sexual debido a una enfermedad mdica.
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad
en las relaciones interpersonales como rasgos clnicos predominantes.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la
disfuncin sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo,
trastorno depresivo mayor).
Especificar tipo:
De toda la vida
Adquirido
General
Situacional
6. Trastorno sexual inducido por sustancias

Tambin est explicado en el DSM-IV-TR como una alteracin sexual clnicamente
significativa producida por el consumo de alguna sustancia. Pueden quedar asociadas a la
intoxicacin por: alcohol, anfetaminas, cocana, opiceos, hipnticos u otras sustancias
(Rodrguez y Mesa, 2012).
Criterios diagnsticos (DSM-IV-TR) para el trastorno sexual inducido por sustancias.
A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad
en las relaciones interpersonales.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio la
disfuncin sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias como se
manifiesta en los siguientes casos (1) o (2):
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1. Los sntomas del criterio A aparecen durante o en los 30 das siguientes a la
intoxicacin por la sustancia
2. El consumo del medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido
por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los sntomas proceden al inicio del
consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de frmacos); los sntomas
persisten durante un tiempo sustancial (por ejemplo, 1 mes) despus de haber finalizado
la intoxicacin, o son excesivos en relacin con lo que cabra esperar, dados el tipo o la
cantidad de la sustancia usada o la duracin de su consumo, o bien hay pruebas de la
existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (por
ejemplo, una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).
Codificar trastorno sexual inducido por (sustancia especfica).
Especificar si:
Con alteracin del deseo
Con alteracin de la excitacin
Con alteracin del orgasmo
Con dolor sexual
Con inicio durante la intoxicacin: cuando se cumplen los criterios para la intoxicacin por sustancias
y los sntomas aparecen durante su curso.
7. Disfuncin sexual no especificada

En esta categora se incluyen los trastornos que no cumplen los criterios para un
trastorno sexual especfico. Por ejemplo: ausencia de pensamiento erticos subjetivos, a pesar
de la excitacin y el orgasmo que se da de forma normal; o cuando el clnico no puede decir si
el trastorno es primario o se debe a un consumo de sustancias (Rodrguez y Mesa, 2012).
Modelos y teoras explicativas

Las causas que son responsables del surgimiento de las disfunciones sexuales son muy
variadas, esto provoca que sea muy complicado realizar un modelo explicativo preciso y no
nico. Se puede decir, que algunas disfunciones sexuales pueden ser consecuencia de trastornos
orgnicos o enfermedad mdica (como diabetes, hipertensin o medulares) o la ingestin de
diferentes sustancias (alcohol, barbitricos), pero la mayor parte de los casos estn
relacionados con causas psicolgicas. Pero, no se puede relacionar slo con una causa ya que
pueden actuar distintos factores con distinto grado de importancia (Labrador, 1994).
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En cuanto a los factores biolgicos o fsicos, se incluyen tanto los efectos directos de
las enfermedades fsicas como las secuelas de intervenciones quirrgicas asociadas. Se relaciona
la hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y la hipertensin a problemas en la fase de deseo
sexual; el cncer prosttico, la infertilidad, hipertensin, o cuadros cardiovasculares a
alteraciones en la fase de excitacin sexual masculina (es decir, erecciones); la diabetes y
enfermedades vasculares perifricas a perturbaciones en la fase de excitacin sexual femenina;
la hipertensin, las lesiones espinales y la esclerosis mltiples relacionadas con la fase del
orgasmo femenino y masculino; y por ltimo, los herpes genitales, la irritacin debida al ltex,
uretritis o como las infecciones vulvo-vaginales, provocan trastornos caracterizados por el
dolor. Tambin hay sntomas que estn relacionadas con todas las etapas del ciclo de respuesta
sexual como, en el caso de la mujer, la incontinencia urinaria y, en el caso del hombre, el tracto
urinario inferior (Rodrguez y Mesa, 2012). O los efectos indirectos de las enfermedades fsicas,
entre las reacciones negativas, tenemos: reacciones del individuo afectado (anticipacin del
fracaso, depresin, trastorno en la autoestima y anticipacin del dolor), reacciones de la pareja
(ansiedad y culpabilidad), naturaleza de la relacin (desavenencias y ajuste previo insuficiente)
y la respuesta de los profesionales de la salud (evitacin de discusin, consejos superficiales y
informacin inadecuada) (Labrador, 1994).
Tambin, es importante resaltar el efecto del envejecimiento que tiene un efecto en el
deseo y en la excitacin sexual en hombres. Adems, de la accin de determinados frmacos
(antidepresivos, anticonceptivos) debido a su consumo, cambio en la dosis o abandono de
stos; o debido al efecto de drogas como el alcohol o el tabaco que tiene consecuencias en los
focos corporales relacionados con el funcionamiento sexual (perturbacin en el orgasmo, en la
excitacin o en el deseo) o de forma global en todo el organismo (Rodrguez y Mesa, 2012).
Se pueden observar la existencia de 4 grupos de frmacos (sedantes, antiandrgenos,
psicotrpicos, anticolinrgicos y antiadrenrgicos) que tienen efectos en el funcionamiento
sexual. Tambin se encuentra el consumo de drogas como el alcohol, barbitricos, marihuana,
tabaco, herona, opiceos y cocana (Labrador, 1994).
En cuanto a las causas psicolgicas, Master y cols (1987) diferencian entre factores de
ndole personal a los de ndole interpersonal. Labrador (1994) destaca los siguientes:
Factores personales: falta de informacin sobre la sexualidad, la aceptacin de mitos, el miedo
anticipado a la relacin sexual, miedo al embarazo
Factores impersonales: deficiente comunicacin, hostilidad hacia la pareja, desconfianza, falta
de atraccin fsica
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Por otro lado, T.M Haslam (1980) pone de manifiesto una serie de variables
psicolgicas que influyen en el desarrollo de la disfuncin sexual como son la desarmona
conyugal, el estrs ambiental, la mala tcnica, la enfermedad psiquitrica y las distorsiones
psicolgicas.
Hawton (1988) enumera como principales causas psicolgicas, en funcin del
momento en que parecen actuar ms directamente:
Factores predisponentes: la educacin moral y religiosa restrictiva, las relaciones entre padres
deteriorados, la inadecuada educacin sexual, experiencias sexuales traumticas durante la
infancia e inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros aos.
Factores precipitantes: Parto, infidelidad, problemas generales de relacin de la pareja,
expectativas poco razonables, algn fallo espordico
Factores que mantienen la disfuncin: ansiedad ante la interaccin sexual, anticipacin de fallo,
sentimientos de culpa, miedo a la intimidad, deterioro a la autoimagen, informacin sexual
inadecuada, escaso tiempo dedicado a las caricias (Labrador, 1994).
Como resumen, debemos decir que los tres factores que estn presentes en la mayor
parte de las disfunciones sexuales son: ansiedad o angustia asociada a interacciones sexuales,
adopcin del rol del espectador y falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual
propio y el de la pareja, especialmente el qu hacer (Labrador, 1994).
EVALUACIN
El comportamiento sexual es, probablemente, una de las reas de la conducta humana
en las que es ms difcil establecer el lmite entre lo normal y lo anormal o patolgico. Tal y
como hemos sealado en prrafos anteriores, no existen referencias externas que nos permitan
establecer puntos de corte claros, ya que stos estn en buena medida determinados por el
contexto social y cultural en que se desenvuelve el sujeto, adems de por su propio criterio
personal. Los criterios varan de una cultura a otra, en distintas sociedades, en cada religin y en
cada momento temporal, de modo que lo que era normal en una determinada poca, pasa a ser
considerado como anormal, incluso patolgico, en otra. Lo mismo sucede a la inversa, lo que en
una determinada poca o sociedad se considera inadecuado, puede convertirse en conducta
habitual en otra.
Por otro lado, la ausencia de conocimientos de referencia, en especial de datos
cientficos rigurosos y fiables hasta fechas recientes ha convertido esta rea del comportamiento
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humano en una gran fuente de tradiciones populares, mitos, tabes y leyendas. Esta situacin,
por un lado relativamente desconocida y por otro continuamente cambiante, hace difcil
establecer criterios generales o categoras psicopatolgicas aplicables a cualquier sociedad o
persona que permitan delimitar la normalidad/anormalidad de una actividad sexual determinada.
Por todo ello, la evaluacin de las disfunciones sexuales se convierte en una tarea problemtica
que requiere de un gran conocimiento en diversas reas para un adecuado abordaje.
Cuando se trata de evaluar las disfunciones sexuales de una persona, nos encontramos,
por una parte, la dificultad de obtener datos fiables sobre estas conductas por parte de los sujetos
(no slo por la dificultad personal que suele conllevar su comunicacin, sino tambin porque
confesar muchas de estas conductas suele suponer un cierto estigma social); y por otro lado, tal
y como se ha mencionado en lneas anteriores, dada la naturaleza tan compleja de las
disfunciones sexuales es necesario dominar reas de conocimiento muy variadas para realizar el
diagnstico, evaluacin y tratamiento al respecto: aspectos psicolgicos, fisiolgicos, relaciones
interpersonales, factores de aprendizaje, reglas culturales y sociales Sin embargo, el correcto
manejo de todas estas reas determinar la calidad del diseo para realizar una intervencin
adecuada.
El desarrollo de la evaluacin de las disfunciones sexuales exige el previo
establecimiento de la disfuncin sexual, atendiendo a la posibilidad de que la falta de
informacin por parte del paciente u otro trastorno de tipo psicolgico ms general sea el
causante de la problemtica. Una vez delimitado este aspecto, el desarrollo de la evaluacin
parte de diversas reas. Entre ellas el rea mdica, psicolgica, social, sexual y relacional del
paciente. La evaluacin de cada una de estas reas se detallar en lneas posteriores, cuando se
profundiza en la historia clnica del paciente.
Procedimiento de evaluacin
Dentro de los procedimientos de evaluacin, la entrevista inicial se convierte en un punto de
partida prcticamente imprescindible. Autores como Masters y Johnson (1970) desarrollaron un
proceso de entrevista que, junto a los anlisis mdicos pertinentes, dura 7 horas; Kaplan (1974),
por su parte, desarrolla un proceso de entrevista de 4 horas, y lo mismo sucede con adaptaciones
o actualizaciones de estos procedimientos. Con todo ello, en lneas generales, se pretende hacer
nfasis en que distintos autores coinciden en considerar que la entrevista inicial es una parte
esencial y de especial importancia en el proceso de evaluacin, as como lo es, probablemente,
en el proceso de intervencin completo.
Dicho esto, el transcurso de la entrevista inicial ha de servir para crear un clima de
aceptacin y confianza entre paciente y terapeuta, donde el paciente nos relate sus problemas y
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circunstancias sexuales; y por otra parte ser la base sobre la que evaluaremos una serie de
aspectos que, a pesar de la gran variedad de modelos de entrevista existentes, ha de ser objetivo
comn en cuanto a obtencin de informacin se refiere.
Aspectos de inters para una recogida de informacin adecuada (Labrador, 1994)
-
Delimitar la pertinencia de una terapia sexual, as como recoger la informacin precisa

para orientar la forma de proceder en la intervencin cuando sta es pertinente.
Determinar si se trata de una disfuncin sexual primaria, secundaria, parcial, total,

situacional o generalizada.
Identificacin de las causas que facilitaron la disfuncin y de los factores que en la

actualidad lo mantienen (anlisis funcional que contemple los factores predisponentes,
los factores precipitantes y los factores de mantenimiento).
Descartar la presencia de factores orgnicos que requieran una intervencin mdica o,

en caso contrario, sealar la necesidad de esta intervencin especfica.
Identificar la necesidad de informacin sexual adecuada.
Conocer si la pareja est dispuesta a colaborar y el grado de afectacin de la relacin.
Por tanto, los objetivos de la evaluacin deben recoger la informacin precisa que permita
formular una explicacin del problema (diagnstico etiolgico que establezca causas fsicas o
psicolgicas predominantes y conocer los factores favorecedores de las disfuncin sexual),
evaluar el tipo de intervencin ms adecuada, y dar al paciente una explicacin de su problema.
Como instrumento complementario para el desarrollo de la evaluacin, adems de la
entrevista clnica, se confecciona una historia sexual clnica que recoja los aspectos ms
determinantes de la disfuncin, de cara al diseo de la posterior intervencin. Como en otros
mbitos clnicos, la historia sexual es fundamental para el establecimiento de un diagnstico
adecuado que nos facilite la toma de las decisiones clnicas oportunas. Son varios los modelos
de historia clnica sexual que se recogen a lo largo de la bibliografa relacionada. Entre ellos,
destacamos los de Carrobles (1985) y Carrobles y Sanz (1991) que, a pesar del ao de
publicacin, continan siendo un buen referente en trminos prcticos.
A modo de ejemplo, presentamos el modelo elaborado por Carrobles y Sanz (1991):
Historia del problema

A. Infancia y medio familiar
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- Ambiente familiar
- Formacin religiosa
- Actitudes de los padres y otros adultos significativos
- Experiencias sexuales tempranas
B. Pubertad y adolescencia
- Educacin e informacin sexual
- Primeras experiencias sexuales
- Relacin socio-sexual con su actual pareja
Conducta sexual actual

A. Actitudes y creencias actuales respecto al sexo
B. Conducta sexual
- Actividades sexuales distintas del coito
- Relaciones extramaritales
- Comunicacin entre la pareja
- Relacin marital
- Estilo de vida
C. Dificultades sexuales
- Descripcin del problema
- Aparicin y curso del problema
- Auto-explicacin sobre el origen/mantenimiento del problema
- Intentos de solucin del problema
D. Expectativas y metas en relacin a la terapia
E. Motivacin hacia la terapia
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Atendiendo a las pautas comunes entre los diversos modelos de historia clnica, as como los
aspectos claves de recogida de informacin en las disfunciones sexuales, se expone a
continuacin una sntesis de los aspectos en comn a tener en cuenta.
Datos de filiacin: con especial referencia a situacin familiar, de pareja, laboral y social.
Motivo de consulta: aunque es posible que el paciente ya nos haya manifestado lo que le
ocurre, es importante conocer la historia del problema: si ha habido mejoras, si ocurre siempre
en todas sus relaciones, por qu cree que le ocurre, cmo es su vivencia emocional del
problema, si ha afectado a otros aspectos de su sexualidad y cul es la actitud de su pareja ante
el problema.
Historia mdica: conocer sus antecedentes personales y familiares, hbitos txicos, toma de
medicamentos y otros factores de riesgo. Prestar especial atencin a enfermedades crnicas,
procedimientos quirrgicos previos, traumatismos plvicos o perineales, enfermedades
endocrinas, ETS y factores de riesgo cardiovascular.
Antecedentes psicolgicos: existencia de psicopatologas, casos de depresin, fobias,
alucinaciones, existencia de abuso sexual, ofensas sexuales, rupturas traumticas de parejas
previas, de malos tratos o de alteracin de la autoestima y de la capacidad para hacer frente al
problema.
Historia psicosexual: prestando especial atencin a sus actitudes hacia la sexualidad, la
educacin sexual que ha recibido, sus mitos y expectativas sexuales, sus anteriores relaciones
sexuales y de pareja y la vivencia que tuvo de ellas (Primer recuerdo ertico, vida coital, juegos
erticos compartidos) y la masturbacin.
Evaluacin social y del estilo de vida: debemos conocer los hbitos de vida del paciente, ya
que una relacin sexual de calidad requiere un mnimo de tiempo, tranquilidad e intimidad con
la pareja. Bienes estos escasos para muchas personas con el ritmo de vida actual. Un inadecuado
estilo de vida puede resultar un factor determinante para el desarrollo de mltiples disfuncin
sexual, por lo que su deteccin y modificacin son muy importantes.
Evaluacin de la relacin de pareja: no podemos olvidar que para la mayora de las personas
sus disfuncin sexual surge o se mantiene en el marco de una relacin de pareja, por lo que es
necesario conocer datos bsicos sobre su historia relacional (primer encuentro, tipo de atraccin,
vida cotidiana y ajuste marital), crisis de pareja presentes o pasadas y de qu manera los
problemas sexuales estn afectando a su relacin. En esta parte de la evaluacin, la presencia y
participacin de la pareja en la consulta resulta esencial. Tambin resulta importante determinar
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el grado y tipo de motivacin y de compromiso del paciente y su pareja para el tratamiento del
problema sexual.
Adems de todos estos aspectos, el uso de cuestionarios y autoinformes como
procedimientos de apoyo durante la evaluacin de las disfunciones sexuales puede ser de gran
utilidad para obtener datos por parte del paciente de las caractersticas de su disfuncin que nos
permita conocer mejor los factores implicados como por ejemplo actitudes y creencias sobre el
sexo, que se nos puedan escapar durante la entrevista.
Existen infinidad de ellos, tanto para la valoracin general de la salud sexual como especfica de
las distintas disfunciones. A continuacin exponemos algunos de ellos:
- Inventario de Interaccin Sexual (LoPiccolo y Steger, 1974)
- Perfil de Respuesta Sexual (Pion, 1975)
- Inventario de Arousal Sexual (Hoon y cols., 1976)
- Inventario de Funcionamiento Sexual (Derogatis, 1978)
- Escala de Experiencia Sexual (Frenken y Vevviz, 1981)
- Inventario de Satisfaccin Sexual (Golombok y Rust, 1985)
- Breve ndice de Funcionamiento Sexual para Mujeres (Taylor y cols., 1994)
- Inventario de Deseo Sexual (Spector y cols, 1996)
- ndice Internacional de Disfuncin Erctil (Rosen y cols., 1997)
- Escala de adaptacin de la pareja (Spanier, 1976).
- Cuestionario de Activacin de los esquemas Cognitivos en un Contexto Sexual (Nobre y PintoGouveia, 2002)
- Cuestionario de Creencias Sexuales Disfunciones (Nobre y cols., 2003)
Atendiendo a la informacin recogida por la entrevista clnica, junto a las

especificaciones que nos aporte la historia sexual clnica y el uso de determinados cuestionarios
y autoinformes, la evaluacin de las disfunciones sexuales puede incluir la observacin y los
autorregistros para completar su proceder. En cuanto a la observacin, algunos autores como
Lobitz y Lobitz han utilizado una especie de role playing, donde se les peda a los pacientes que
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llevasen a cabo alguna de las conductas sealadas para identificar si han entendido las
instrucciones o constatar la presencia de inhibiciones a la hora de su realizacin. No obstante, el
uso de esta metodologa de evaluacin queda bastante en desuso debido a la dificultad generada
por la implicacin personal que conllevan las disfunciones sexuales.
En cuanto a los autorregistros, stos s pueden ser especialmente importantes a la hora
de establecer con precisin la frecuencia de las conductas y sus determinantes, facilitando la
identificacin de los aspectos cognitivos implicados en las disfunciones (conductas
desarrolladas y las respectivas sensaciones experimentadas antes y despus, dificultades,
excitacin recogida en una escala ordinal, placer experimentado, etc.) (Labrador, 1994).
TRATAMIENTO-INTERVENCIN EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Los tratamientos de las disfunciones sexuales, en especial las denominadas terapias
sexuales, son algo relativamente reciente pero que han conseguido unos resultados muy
satisfactorios y una elevada eficacia. El punto de partida de esta situacin ha sido la obra de
Masters y Johnson (1970), Incompatibilidad sexual humana. Desde el tratamiento propuesto por
estos autores al momento actual, la variacin y evolucin de los tratamientos ha sido muy
importante, aunque ms por el acumulo de tcnicas y procedimientos que por cambios en los
enfoques teraputicos o en la aplicacin de los problemas.
En cuanto a la intervencin en s, el tratamiento de las disfunciones sexuales est
sensiblemente relacionado con la creacin de un clima teraputico favorable y fiable para el
paciente, constituyendo un elemento determinante para el diagnstico y tratamiento de las
disfunciones sexuales (Belloch et al., 2008)
Debemos ser conscientes del impacto emocional que el problema est provocando tanto en
el paciente como en su pareja y de que podemos estar ante una oportunidad nica para que
nos relate lo que le ocurre, por lo que resulta fundamental tener en cuenta una serie de
elementos y habilidades de la comunicacin teraputica:
Naturalidad y objetividad: el paciente debe percibir que no nos est planteando algo
desconocido o extrao, sino que lo que le ocurre es algo conocido por nosotros, frecuente y con
solucin en muchos casos.
Empata.
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Lenguaje adecuado: es esencial confirmar que nos comprende con el tipo de lenguaje que
utilizamos y no es extrao que con cada paciente tengamos que modificar nuestro lenguaje ante
sus diferentes niveles de informacin sexual.
Escucha activa.
Saber informar: la forma de transmitir la informacin al paciente es fundamental para el
abordaje de las disfunciones sexuales y para la adherencia posterior al tratamiento, favoreciendo
que nos plantee cualquier duda que surja.
Abordada de manera sintetizada la importancia del vnculo teraputico, as como
algunos elementos especialmente importantes en la comunicacin teraputica de cara a manejar
el impacto emocional que el problema puede originar en el paciente, el siguiente punto a tratar y
desglosar es la denominada terapia sexual.
Lo que actualmente recibe la denominacin de terapia sexual comprenden varios modelos
o esquemas teraputicos entre los que destacan el de Masters y Johnson, de enfoque ms
conductual, y los de Kaplan y LoPiccolo con mayor nfasis integracionista. Aunque las
diferentes terapias sexuales presentan a veces programas de actuacin muy distintos, la mayora
de ellas incluyen los siguientes componentes: 1) educacin sexual; 2) modificacin de actitudes
negativas; 3) reduccin de la ansiedad de ejecucin (p. ej., focalizacin sensorial); 4)
entrenamiento en habilidades de comunicacin; y 5) entrenamiento en habilidades sexuales
especficas (p. ej., entrenamiento en autoestimulacin). Estas opciones teraputicas se
complementan en muchos casos con frmacos, terapia de pareja, intervenciones sistmicas,
psicoterapia individual, etc. (Belloch et al., 2008).
Componentes de la terapia sexual:
-
Educacin sexual
Este aspecto incluye dar informacin bsica sobre sexualidad (anatoma, ciclo respuesta
sexual,
anticonceptivos,
afrodisacos,
frmacos,
prcticas,
ETC,
prcticas
sexuales
seguras/riesgo, etc.). Para ello se emplea la utilizacin de videos y libros de carcter divulgativo.
Hablar y comunicar a la pareja cuales son las prcticas ms comunes suele ayudar a que la
pareja elimine muchos prejuicios (Belloch et al., 2008).
-
Modificacin de actitudes negativas

Cambiar las expectativas poco realistas sobre la terapia, es decir tener claro que la terapia
est relacionada con recobrar la satisfaccin, el agrado, interaccin sexual y que en ningn caso
se trata de conseguir orgasmos mltiples ni erecciones duraderas
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Cambiar los sentimientos/pensamientos negativos hacia el sexo, uno mismo o la pareja.
Cambiar los pensamientos negativos sobre la propia disfuncin sexual.
Cambiar los pensamientos negativos que se dan en la interaccin sexual (Belloch et al.,
2008).
Aqu podemos incluir el trabajo sobre mitos sexuales, mitos sobre el funcionamiento
sexual en general, algunos mitos sexuales referidos al hombre, algunos mitos sexuales referidos
a la mujer).
Las estrategias utilizadas para ello son la informacin proporcionada y reestructuracin
cognitiva.
Reduccin de la ansiedad de ejecucin
Programa de actividades sexuales graduadas: este programa busca que la pareja se
focalice en las cosas positivas que se dan en la interaccin con la pareja en lugar de los aspectos
negativos, liberndola de sus miedos, inquietudes
Lo primero que hay que hacer es eliminar la carga de emocionalidad negativa y
recuperar las emociones positivas. Para conseguir esto vamos aplicar desensibilizacin
sistemtica en el rea sexual, exponiendo a la pareja de forma gradual y progresiva a las
situaciones de disfuncin sexual creciente.
Esta exposicin gradual se organiza en 6 etapas (Master & Johnson, 1970):
1. Exploracin alternativa del cuerpo del otro excluyendo los pechos y los genitales.
2. Exploracin alternativa del cuerpo del otro incluyendo los pechos y los genitales.
3. Exploracin simultanea del cuerpo del otro incluyendo los pechos y los genitales.
4. Orgasmo extravaginal.
5. Coito con orgasmo extravaginal.
6. Coita con orgasmo intravaginal.
Entrenamiento en habilidades de comunicacin
Este entrenamiento incluye un estilo de comunicacin operativo, habilidades
conversacionales y expresin de sentimientos por lo tanto vamos aprender a ser empticos, a
saber lo que puede gustarle a la pareja, saber expresarlo, combinndolo siempre con la
honestidad y respeto.
Entrenamiento en habilidades sexuales especficas:
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-
Programa de auto-estimulacin
(Lobitz y LoPiccolo, 1972, Heiman y LoPiccolo,
1989; adaptacin de Carrobles y Sanz, 1991). Este programa se compone de 7 pasos:
1. Examen visual y manual del propio cuerpo excluyendo pechos y genitales.

2. Examen visual y manual de genitales.
3. Estimulacin de genitales para disfrutar de sensaciones agradables.
4. Estimulacin de genitales para conseguir excitacin sexual.
5. Aumento de la duracin e intensidad estimulacin genital.
6. Utilizacin de nuevos mtodos de estimulacin genital.
7. Incluir a la pareja como observador.
8. Incluir a la pareja como participante activo.
9. Alcanzar el orgasmo durante la penetracin.
Entrenamiento muscular vaginal

Este entrenamiento est basado en los ejercicios desarrollados por Kegel con el propsito
de incrementar la capacidad para experimentar el orgasmo mediante la ejercitacin de los
msculos pubococcgeos.
Etapas:
1 Semana.
- Identificacin de los msculos pubococcgeos
- Interrupcin-reanudacin voluntaria de miccin
- Ejercicio de tensin (T)/distensin (D):
- Duracin de la T/D: 1-2 segundos
- Secuencia de T-D: 10 veces en cada miccin
- Prctica diaria: 6 veces
2 Semana.
- Prctica de ejercicio de T-D en otras situaciones
- Secuencia de T-D: 20 veces en cada ocasin
- Prctica diaria: 6 veces
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- Ejercicio de contracciones:
- T-D rpida
- 10 veces en cada una de las 6 veces anteriores
- Utilizacin de fantasas erticas
3 Semana.
- Aumento progresivo del nmero de ejercicios de T-D (5 veces ms cada da)
- Aumento progresivo del nmero de ejercicios de contracciones
- Prctica de ejercicios en situacin de insercin vaginal
- Prctica de ejercicios en situacin de interaccin sexual
Tratamiento para cada disfuncin sexual
Trastornos del deseo sexual:
Deseo sexual hipoactivo.

De todas las disfunciones, este trastorno ha sido el ms difcil de tratar. Se ha utilizado la
testosterona (en hombres y mujeres) pero los efectos secundarios masculinizantes hacen que su
uso sea problemtico en las mujeres. Los tratamientos ms eficaces se basan en la combinacin
de terapia cognitiva para modificar las creencias errneas (por ejemplo, la idea de que los dos
miembros de la pareja siempre deben desear la actividad sexual al mismo tiempo), la terapia
conductual (por ejemplo, el ejercicio de determinadas actividades para aumentar el placer sexual
y la comunicacin) y la terapia de pareja (por ejemplo, utilizar las actividades sexuales
individuales con el fin de controlar la relacin) (Prez et al.,2011).
La mayora de los trabajos sobre el tema se basan en la aplicacin de tratamientos
derivados del programa de Masters y Johnson que suelen incluir educacin sexual, focalizacin
sensorial y genital, entrenamiento en comunicacin, as como una variedad de intervenciones
dirigidas a reducir la ansiedad de rendimiento (Becker & Kavoussi, 1996).
Sin embargo, la evidencia experimental disponible solo avala la eficacia del tratamiento
combinado de Hurlbert. Este programa denominado entrenamiento en consistencia del
orgasmo es un tratamiento estructurado cognitivo-conductual que tiene como objetivo
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incrementar la satisfaccin sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliacin del
repertorio de tcnicas y habilidades sexual de la pareja. Este tratamiento se ha mostrado eficaz
en le TDS hipoactivo femenino, encontrndose mejores resultados cuando se aplica en parejas
que en mujeres solas (Becker & Kavoussi, 1996).
El listado de la APA incluye tambin la combinacin de terapia sexual y terapia marital
propuesta por Zimmer (Prez, 2011).
-
Trastorno por aversin al sexo.

El principal objetivo del tratamiento es reducir el miedo del paciente y la evitacin sexual.
Esto se puede conseguir mediante la desensibilizacin sistemtica en la que el paciente se

expone gradualmente, primero imaginariamente y despus en vivo, a las situaciones sexuales
que generan ansiedad. Kaplan y col. (1982) han descrito la eficacia de los frmacos tricclicos y
de la terapia sexual en el tratamiento de las fobias sexuales (Prez et al., 2011).
Trastornos de la excitacin sexual:
Trastorno de la ereccin en el varn.

Generalmente, el tratamiento de la disfuncin erctil es fcil si el paciente tiene una pareja
dispuesta a participar en la terapia. No obstante, es posible realizar el tratamiento sin la

presencia del otro miembro de la pareja. En un principio, el clnico debera informar al paciente
de que l no es el nico que tiene este problema sino que, de hecho, la mayora de los hombres,
en algn momento de su vida, no son capaces de obtener una ereccin. El tratamiento ms
eficaz de los trastornos de la excitacin y la ereccin, en pacientes con pareja, ha sido la
asignacin de pautas de conducta para reducir gradualmente la ansiedad de ejecucin. Los
ejercicios de focalizacin sensorial (Masters y Johnson, 1970) son una tcnica en la que el
paciente acta inicialmente acaricindose con su pareja, sin prisa y en zonas no genitales,
centrndose exclusivamente en su propio placer y en las sensaciones sexuales. Progresivamente,
el paciente empieza a participar en actividades sexuales genitales (p. ej., tocando o mediante el
contacto oral) sin realizar una penetracin hasta que la ansiedad haya disminuido lo suficiente
como para funcionar con una ereccin completa (Prez et al., 2011).
Se han empleado con xito la terapia de grupo, la hipnoterapia y la desensibilizacin
sistemtica en los casos de dificultades en la ereccin. Una vez ms, estos tratamientos actan
reduciendo la ansiedad asociada a la actividad sexual. Aunque el psicoanlisis no est indicado
en el tratamiento de la disfuncin erctil, las intervenciones psicodinmicas pueden ser tiles
para aliviar los conflictos intrapsquicos que contribuyen a la ansiedad de ejecucin. La terapia
de pareja tambin es una ayuda para estos pacientes (Leiblum y Rosen, 1991).
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Otros trabajos confirman la eficacia de la terapia racional emotiva en base a la
disminucin de la ansiedad como en el incremento en la ratio xito/intentos de coita pero no se
identifico un cambio en las creencias irracionales (Prez, 2011).
Tambin hay un gran apoyo a la eficacia de la sensibilizacin sistemtica alcanzando en
todos los sujetos llegar a imaginar el ltimo tem de la jerarqua sin ansiedad (Prez, 2011).
Se han conseguido tambin buenos resultados en programas educativos, bien de forma
asilada o en colaboracin con programas de habilidades sociales y de relacin interpersonal
(Prez, 2011).
En cuanto al formato, este suele implicar a ambos miembros de la pareja, siendo escasos
los trabajos de terapia centrada nicamente en el varn. Destacar tambin su progresiva
medicalizacin (Prez, 2011).
-
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer:

El tratamiento de la alteracin de la excitacin sexual en la mujer a menudo implica la
necesidad de reducir la ansiedad asociada a la actividad sexual. Por lo tanto, las tcnicas
conductuales que se basan en la focalizacin sensorial son las ms efectivas (Kaplan, 1974).
No hay ningn estudio controlado con tratamientos psicolgicos o mdicos para esta
disfuncin. En los casos en los que se da este problema, se hace en combinacin con problemas
de deseo sexual hipoactivo. Recientemente se han propuesto distintos tratamientos
farmacolgicos y mdicos para el tratamiento de este trastorno (Prez et al., 2011).
Trastornos orgsmicos:
Trastorno orgsmico femenino.

La forma que con mayor frecuencia permite que una mujer con anorgasmia primaria (es
decir, que nunca ha tenido un orgasmo llegue a experimentar orgasmo) son los programas de
masturbacin dirigida (LoPiccolo y Stock, 1986). Ha de abordarse cualquier malestar que la
paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo. A continuacin, se la instruye mediante un
programa sistemtico para ejercitar el msculo pubocoxgeo que es el que interviene en el
orgasmo. Una vez que la paciente domina estos ejercicios, se somete a un programa de
masturbacin que empieza con exploraciones visuales y tctiles de su cuerpo y con
movimientos centrados en la palpacin genital (Becker & Kavoussi, 1996).
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Tambin se aprende el uso de fantasas sexuales combinadas con la estimulacin. El
mdico puede recomendar el uso de un vibrador si la mujer no es capaz de conseguir un
orgasmo cuando se estimula los genitales. Una vez que ya es capaz de alcanzar el orgasmo
mediante la autoestimulacin, debe ensear a su pareja (usando los ejercicios de la focalizacin
sensorial descritos anteriormente) el tipo de estimulacin genital que desea para lograr el
orgasmo (Prez et al., 2011).
En los casos de anorgasmia femenina situacional, es imprescindible analizar la relacin
e implicar a la pareja en el tratamiento. Si est indicado se utiliza la terapia de pareja y los
ejercicios de exposicin gradual. Los tratamientos que se centran en la comunicacin y las
habilidades relacionales han demostrado tener un porcentaje de xito muy elevado (Milan y col.,
1988).
-
Trastorno orgsmico masculino.

El tratamiento de este trastorno es similar al utilizado en el trastorno orgsmico
femenino. Ha de aconsejarse al paciente que cuando se masturbe lo haga tan rpido como le sea
posible y que eyacule mientras se imagina que su pene est eyaculando dentro de la vagina de
su pareja. Una segunda tcnica consiste en ensear al paciente, y a su pareja, ejercicios de
focalizacin sensorial. Si el paciente es capaz de masturbarse en presencia de su pareja, se le
aconseja que coloque la m ano de su pareja encima de la suya para que sta pueda observar qu
tipo de estimulacin necesita. A continuacin, l debera colocar su mano encima de la de ella,
mientras sta le masturba hasta la eyaculacin. Por ltimo, la mujer debera sentarse a
horcajadas y estimular al hombre introduciendo el pene en su vagina cuando llegue el m omento
en que la eyaculacin es inminente. Si el hombre se siente incmodo al tener que eyacular en
presencia de su pareja, se lleva a cabo una desensibilizacin sistemtica para ayudarle a sentirse
ms cmodo (Prez et al., 2011).
Los tratamientos disponibles son exclusivamente de ndole psicolgica y se basan en
dos explicaciones diferentes sobre la causa del trastorno. Por un lado, desde el denominado
modelo de inhibicin se considera que el problema se debe a que el hombre no recibe
estimulacin suficiente para alcanzar el umbral orgsmico por lo que el tratamiento se
encontrara en incrementar el nivel de estimulacin genital. Tratamientos basados en este
principio han sido los aplicados por Masters y Johnson que incluan focalizacin sensorial y
genital junto con estimulacin precoital intensa del pene y modificaciones en la realizacin de
coito, incluyendo a veces el uso de vibradores (Becker & Kavoussi, 1996).
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Por otro lado, se apunta al trastorno como una falta de deseo, por lo que los esfuerzos
han de dirigirse a que el hombre reconozca su falta de deseo para realizar el coito y su falta de
excitacin (Becker & Kavoussi, 1996).
-
Eyaculacin precoz
El tratamiento de la eyaculacin precoz supone entrenar al sujeto para tolerar altos
niveles de excitacin sin eyacular y ensearle a reducir la ansiedad que acompaa a la

excitacin sexual. La tcnica de parada y arranque constituye una forma de intervencin eficaz
(Sem ans, 1956). Este mtodo consiste en colocar al paciente acostado mientras su pareja
estimula suavemente su pene. El paciente se concentra en las sensaciones placenteras
producidas por la estimulacin del pene y en las sensaciones que preceden a la necesidad de
eyacular (Becker & Kavoussi, 1996).
Cuando siente que est a punto de eyacular, indica a su pareja que detenga la
estimulacin. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos 4 veces antes de eyacular
definitivamente (Becker & Kavoussi, 1996).
Un segundo procedimiento es la tcnica de c o m p r e s i n (Masters y Johnson,
1970). Puede practicarse junto con la tcnica de parada y arranque. En la tcnica de compresin,
se ensea a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el frenillo del pene y sus dedos ndice y
corazn en el lado opuesto de la cabeza del pene. Cuando el paciente siente que est a punto de
eyacular, la mujer comprime durante 5 segundos y despus deja el pene durante 30 segundos. El
procedimiento se repite hasta que el individuo no siente urgencia por eyacular y, a continuacin,
la pareja reanuda la estimulacin del pene (Becker & Kavoussi, 1996).
Estas dos tcnicas presentadas anteriormente pueden combinarse con focalizacin
sensorial y aspectos educativos (Becker & Kavoussi, 1996).
Trastornos sexuales por dolor:
Dispareunia.
Muchas de las mujeres tratadas con este trastorno requieren terapia sexual o tratamiento
cognitivo-conductual empleando la desensibilizacin sistemtica para llevar a cabo el coito y

eliminar la ansiedad condicionada y la falta de activacin frecuentemente asociadas a este
trastorno (Prez et al., 2011).
Atendiendo a los criterios de valoracin de las terapias de la Task Force on the Promotion
and Dissemination of Psychological Procedures de la American Psychological Association,
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APA (Chambless, et al., 1998), existen algunos procedimientos dirigidos al manejo de este tipo
de problemas que se incluiran entre los tratamientos empricamente validados (en concreto,
recibiran la mencin de tratamientos probablemente eficaces). Son los tres siguientes, todos
ellos destinados al abordaje de disfunciones sexuales femeninas (Prez et al., 2011):
-
La aproximacin de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual

femenino (Hurlbert et al., 1993).
La terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina

(Everaerd y Dekker, 1981).
La combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual

femenino (Zimmer, 1987).
CASO CLINICO
Descripcin
Mara y pablo de 29 y 30 aos respectivamente vienen derivados por el gineclogo que atiende
a Mara. El problema que les preocupa es la imposibilidad de realizar la penetracin, Mara
teme que aparezcan las sensaciones dolorosas y sin querer se pone muy tensa, se agarrota hasta
el punto de bloquearse y salir de la situacin.
La situacin llego a ser muy crispada cuando el propio gineclogo no pudo llevar a cabo la
explicacin ginecolgica completa, ya que Mara en ningn momento logro relajarse lo
suficiente como para permitir que se realizara.
En la actualidad sus relaciones sexuales son satisfactorias pero incompletas, ya que han pactado
no intentar la penetracin. Su relacin de pareja es muy buena, ambos se sienten comprometidos
en su matrimonio, es aproximadamente desde hace un ao cuando se sienten desbordados por la
situacin, han comentado el problema en infinidad de situaciones y al final Mara llora y se
desespera, mientras pablo intenta tranquilizarla pero se siente muy preocupado por no poder
ayudarla. Mara que est obsesionada con el problema, se siente diferente y anormal cuando se
compara con otras mujeres, ya que no conoce a ninguna otra mujer a la que le suceda. Adems
se siente muy decepcionada de s misma, ya que teniendo una relacin de pareja muy
satisfactoria no pueden hacer el amor por su culpa.
Tratamiento individualizado
Intervencin del caso de Vaginismo:
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Evaluacin:
Objetivos:
a) Llevar a cabo el anlisis funcional del problema sexual que nos ocupa (posible
vaginismo).
b) Analizar la existencia de otros problemas individuales que pudieran estar influyendo
negativamente en el ajuste personal emocional de cada uno y en su relacin sexual.
c) Disear un plan teraputico para resolver dichas dificultades y llegar a un acuerdo con
la pareja para ponerlo en prctica.
Anlisis funcional:
En el momento de acudir a consulta mara se encuentra deprimida y ansiosa por un problema en
su relacin sexual que aparece en el momento de llevar a cabo la penetracin y que consiste en
una imposibilidad de efectuarla. Dicha dificultad se debe a la aparicin o un espasmo o tensin
muscular en la zona de la entrada de la vagina (Vaginismo) que llega a extenderse por toda la
zona del bajo abdomen. En esta situacin si se intenta el coito aparecen sensaciones doloras que
en la actualidad favorecen la evitacin de cualquier intento de coito.
Las relaciones sexuales han tenido un peso secundario en su desarrollo afectivo. Mara ha
aprendido desde muy pequea la importancia de hacer bien las cosas y de buscar la solucin
perfecta para los problemas y a sentirse muy responsable de todo. Es probable que ya tuviera
problemas de tensin en los msculos vaginales desde una temprana edad, y, debido a una cierta
inexperiencia sexual se encuentra con l dificultad de realizar el coito en un contexto afectivo
muy importante para ella.
Por condicionamiento se dispara la tensin de los msculos pubococcgeos, que bloquea la
posible introduccin del pene, lo que hace que a partir de ese momento el espasmo muscular se
dispare cada vez que se intenta dicha prctica sexual.
El hecho de atribuir la responsabilidad del caso de la relacin de pareja con Antonio, en parte, a
ese mismo problema y el estilo personal de Mara a la hora de abordar situaciones conflictivas,
le llevan a afrontar dicha dificultad intentando realizar la penetracin en absoluta tensin tanto
muscular como emociona, lo que facilita la aparicin de sensaciones dolorosas. A pesar de ello,
sigue presionndose a s misma en ensayos sucesivos para lograrlo lo que hace aumentar la
tensin, el dolor y la dificultad de la penetracin.
La relacin sexual se ve afectada en todas sus fases y momento, ya que ambos estn pendientes
de la posible resolucin del problema ms que del disfrute del propio contacto fsico. La
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excitacin, incluso el deseo sexual de ambos, desaparece, y con ello la satisfaccin sexual. Todo
ello a la vez, aumenta el estado general de ansiedad y depresin de Mara.
El haber evitado el coito y por lo tanto el afrontamiento y la resolucin del problema les lleva en
la actualidad a una situacin de frustracin bastante insostenible desde el momento en que se
plantean la posibilidad de tener un hijo. La presin indirecta que ha ejercido el hecho de que el
hermano de Marta vaya a ser padre se convierte en el desencadenante definitivo y posible
desbordamiento del problema, momento en el que deciden acudir al psiclogo.
1 Sesin:
La primera sesin que se nos describe en el caso, nos resalta los objetivos que se pretenden
lograr y que se centran en una toma de contacto, recogida general de datos, establecer una buena
relacin teraputica, y disear un plan de intervencin llegando a un acuerdo con la pareja para
ponerlo en prctica. Ms concretamente para esta primera sesin se clarifican las expectativas y
se intenta crear una buena relacin teraputica.
Se desarrolla de forma conjunta entre los dos miembros de la pareja ya que ambos acuden a la
cita juntos. Se recoge informacin bsica importante como la propia definicin que hacen
ambos individualmente del problema que les trae a la consulta. Se realiza una breve historia,
evolucin y un estudio de otros factores que hayan podido influir en el origen y evolucin del
problema. Se conocen los intentos realizados para la resolucin del problema y las
repercusiones que sufren.
Adems se informa a la apareja del modo de tratamiento del modelo cognitivo-conductual en el
rea de los trastornos sexuales. Por ltimo se definen los parmetros de la relacin teraputica y
se describen los pasos necesarios en la terapia como una primera evaluacin inicial para
desarrollar un anlisis funcional, un tratamiento para llevar a cabo tcnicas especficas y un
seguimiento con el objetivo de mantener los logros conseguidos.
Antes de continuar con la evaluacin se constata que la etiologa del trastorno no es de tipo
orgnico, en este acoso concreto, Mara, viene derivada del gineclogo as que no cabra duda.
Es en esta primera sesin de evaluacin cuando se le propone a la pareja tareas para casa que
constan de completar el Inventario de Ajuste Personal de Stuart et al. Y el Inventario de
Preasesoramiento para Parejas de Stuart et al. A su vez tambin realicen los autorregistros
personales sobre los factores que influan en la aparicin y mantenimiento del problema. En el
caso concreto con Mara se le pidi que adems recoja informacin sobre los momentos en que
se siente ms deprimida y ansiosa.
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2 Sesin: Ya en la segunda sesin la terapeuta realiza la entrevista de manera individual, a
ambos miembros de la pareja, vindose primero con Mara ya que era ella la que ms afectada
se mostraba. Los objetivos son por tanto a nivel individual en esta fase de la evaluacin:
Conocer el estilo personal de cada uno, evaluar la posible existencia de problemas individuales,
tambin de ingesta de medicamentos o sustancias que pudiesen afectar al estado fsico, motivar
a la pareja a la resolucin del problema, recoger la informacin que cada uno da sobre el inicio
y las repercusiones que tiene y aclarar cualquier duda sobre el planteamiento teraputico.
Es en esta fase donde se observa que Mara est sufriendo una depresin leve y su ansiedad
general es alta, se siente mal consigo misma, incluso fsicamente. Siente vergenza e
inseguridad, se siente responsable del problema y teme el abandono de su pareja, a quien a pesar
de confiar en sus sentimientos, continuamente trata de compensar por lo que no le puede dar
intentando que sea feliz.
Respecto a su familia se est distanciando a pesar de no querer, lo hace para as evitar y encubrir
las falsedades que les ha ido contando respecto a la solucin del problema. Desde hace unos
meses adems est teniendo problemas de sueo que repercuten en el rendimiento y cansancio
del da a da.
Cabe destacar tambin que se ha animado al conocer que puede haber una posible solucin a
situacin y eso la ha tranquilizado.
En la entrevista individual con Pablo se refleja que est ms preocupado de lo que expresaba,
supuso un gran coste para l renunciar a la penetracin. Vive el problema como suyo ya que no
ha sabido ayudar a Mara a resolverlo, sintiendo que era ms inexperto de lo que crea en un
pasado.
Para Pablo que su pareja disfrute de las relaciones sexuales a su vez es bsico y ha sentido en
algunas ocasiones un gran malestar cuando pareca estar forzando a Mara. Ms recientemente
ha sentido inquietud al perder parte de la ereccin al estar prximo a la penetracin y vive con
gran preocupacin el distanciamiento que se est dando entre l y Mara.
A nivel personal no parece que haya ningn otro problema, de hecho a nivel profesional
atraviesa un gran momento aunque la imposibilidad actual de formar una familia le
intranquilice. Siente una atraccin por Mara tanto como persona como por mujer y cree que la
educacin recibida por parte de sus padres ha sido muy exigente y estricta.
Es precisamente la relacin con los padres de Mara uno de los pocos campos en los que la
pareja se halla en desacuerdo. Pablo no piensa en la actualidad es terminar su relacin de pareja
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pero aade que este problema debe resolverse de manera prioritaria, aunque reconoce su
escepticismo por los resultados finales del tratamiento.
Al final de la sesin tambin se comentan las dificultades que puedan haber surgido en los
autorregistros y en los cuestionarios.
3 Sesin:
Los objetivos en esta parte de la evaluacin se centran en la revisin de las tareas, en avaluar los
patrones de interaccin de la pareja y su resolucin de los conflictos, el completar la recogida
sistemtica de los datos, y el comienzo en el anlisis profundo de la informacin recogida
partiendo
desde
la
informacin
dada
en
los
autorregistros.
Importante es en este momento presentar un tema puntual a la pareja para que lo comente entre
s y poder de esa manera observar los estilos de interaccin de la pareja y poder comentar la
importancia del intercambio de reforzadores entre los dos y aclarar lo que es vivir en pareja
satisfactoriamente.
4 sesin: La cuarta sesin es una etapa intermedia entre el fin de la evaluacin y el inicio del
tratamiento sus objetivos vendran definidos por la explicacin del anlisis funcional del
problema, y comentar las directrices generales del tratamiento motivando al inicio del mismo.
Tratamiento:
Objetivos: Los objetivos generales de la terapia son los de entrenar a Mara a identificar el papel
que desempean sus creencias rgidas y autoexigentes en su estado de nimo y en su baja
autoestima con el objeto posterior de modificarlas. Aumentar la satisfaccin general de la
relacin de pareja y mejorar la comunicacin en referente a su vida sexual. Entrenar la
especficamente a afrontar las dificultades en el momento de la penetracin y lograr su
normalizacin. Mejorar la satisfaccin sexual de los dos miembros de la pareja.
5 Sesin: La quinta sesin se desarrolla con ambos miembros de la pareja y se pretenda como
metas; el mejorar la comunicacin de la pareja en lo relacionado a los temas sexuales y facilitar
la informacin certera de los rganos sexuales as como de la respuesta sexual humana en sus
distintas fases. Como tareas para casa se acord el aumento de los contactos fsicos y las
muestras de cario sin que ellas mismas fueran necesarias para iniciar relaciones sexuales.
Tambin se les dio un autorregistro para que recogieran los cambios que iban notando as como
lo que resultaba agradable del otro para as compartirlo de manera conjunta.
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6 - 8 Sesin: Las siguientes sesiones se desarrollan de manera individual con Mara y Pablo.
Los objetivos que para sesiones pasadas se concertaron, se mantienen y se aaden a nivel
personal con Mara; modificar su estilo cognitivo respecto a su autoexigencia y aumentar su
autoestima, ayudarle a sentir una percepcin agradable del propio cuerpo incrementando su
percepcin agradable del propio cuerpo, y finalmente tratar de modificar las expectativas en
relacin a su propio funcionamiento personal y a lo que poda sentir al realizar la prctica.
En el perodo entre sesiones Mara no pudo cumplir las tareas del terapeuta a no hallar un
momento al da tranquilo donde poder realizar las mismas. Su frustracin ante esa situacin fue
el mejor ejemplo de lo autoexigente que era con ella misma y la necesidad que haba de cambiar
ese funcionamiento. Pablo acude al final de las sesiones junto con Mara y lo que se pretende
con l es darle una explicacin general del trabajo que se est realizando con Mara y trabajar de
manera individual los factores que estn originando y manteniendo su ansiedad.
Con Pablo especficamente se tratan los temas de la disminucin de la actividad sexual, su
autorresponsabilizacin en cuanto empieza a surgir sus dudas de su comportamiento sexual y
de su propia capacidad sexual. Se trabaja con l explicando de nuevo y ms detalladamente la
explicacin funcional del sntoma haciendo hincapi en la modificacin de creencias
autoexigente como mecanismo para regular su estado de nimo subjetivo
Importante tambin es recordar a Pablo que puede exponer cualquier duda o dificultad que
pueda estar notando.
9 - 12 Sesin:
Aumentar la conciencia sexual fue uno de los objetivos de las siguientes sesiones. Para ello se
les pide que se centren en las sensaciones placenteras segn van experimentando con su cuerpo.
Es muy sustancial que pongan su atencin en lo que estn experimentando sin ningn tipo de
exigencias ni restricciones ni tampoco de culpabilidades por una posible incapacidad de
respuesta sexual. Con Mara y de forma individual los objetivos de las sesiones fueron los de
empezar un entrenamiento muscular vaginal, existen diversos modos de entrenar la musculatura
vaginal pero el ms usado es el Procedimiento de Kegel, donde se tiene el objetivo de que Mara
aprenda a identificar y controlar los msculos puboccocgeos de manera voluntaria y en la
situacin que lo desee. Su procedimiento trata de ensear a localizar los msculos encargados
en la penetracin, practicando ejercicios de tensin y relajacin de los mismos msculos,
contraer a su vez los mismos msculos cada vez de forma ms rpida, se pueden a su vez
mezclar los ejercicios de aumentando la rapidez de las contracciones, a la par que se tienen
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fantasas y realizar otros movimientos. Como cuarto y ltimo apartado del entrenamiento seran
las estrategias para recordar los ejercicios.
Otros de los objetivos de la sesin eran los de gradualmente ir focalizndose en los genitales,
percibiendo las sensaciones que se obtienen de su estimulacin. Durante este perodo se acord
slo la estimulacin de los rganos genitales pero sin llegar a ningn tipo de penetracin. La
autoexposicin a las sensaciones de penetracin mediante la introduccin de su dedo en la
vagina es un paso muy importante y debe hacerse con plenas advertencias de distintos aspectos
a tener en cuenta.
Estos aspectos a tener en cuenta son muy importantes para el buen resultado del tratamiento y
hacen referencia a que la autoexposicin debe realizarse de forma muy progresiva, el dedo no
debe retirarse al sentirse sensaciones molestas ya que lo se trata es de desensibilizar la zona.
Hay que explicar bien a Mara que la estimulacin debe ser progresiva y que a menudo que la
estimulacin vaya en aumento las sensaciones de tranquilidad y las de autocontrol van
ascendiendo progresivamente.
Es igual de importante que la primera vez que introduzca el dedo lo haga de una sola vez, en un
nico intento y que una vez lo introduzca se exponga a las sensaciones al mover y girar el dedo
en su interior a la vez que practica los ejercicios de control del msculo puboccocgeo.
Los ejercicios continan con la introduccin repetida flexibilizando a su vez el tipo de
situaciones dnde se realiza
as como de la postura en la cual se realiza o el grado de
motivacin. Ms all de la simple introduccin del dedo en la vagina los ejercicios se

complementan ms tarde con la estimulacin clitorial para as amentar las sensaciones
agradables asociadas a la penetracin.
Es muy interesante en este momento del tratamiento que Mara comparta con Pablo todos los
progresos llevados a cabo y su propio control sobre la penetracin. As a partir de la sesin
nmero cinco se siguen estas directrices que vienen bsicamente definidas por el volver a
disfrutar de las caricias y las bsquedas del propio placer. Adems una segunda parte de estas
pautas generales seran las referidas a la estimulacin de todo el cuerpo incluidos los rganos
genitales. La idea es que cada uno se centre en sus propias experiencias y sensaciones sin
esperar nada del otro y si la excitacin fuera muy alta se podra llegar a la masturbacin y a la
resolucin
con
el
orgasmo.
12-13 Sesin: Sensaciones de introduccin dirigidas por Pablo

A esta altura del tratamiento la motivacin se ha visto incrementada al igual que la excitacin, a
su vez Mara ha visto el papel que cumplan sus autoexigencias.
Pgina 40
En estas sesiones se avanza en el objetivo de la normalizacin de la penetracin y se incluye a
Pablo para que l mismo sea el encargado de llevar a cabo la penetracin y sea Mara la que se
centre en las sensaciones de introduccin.
Se explica a Pablo que la estimulacin debe hacerse de manera progresiva y que es importante
que vaya escuchando lo que le vaya transmitiendo Mara y nunca el retirar la mano de los
genitales. El objetivo de esta parte del tratamiento es que Mara sea capaz de experimentar las
distintas sensaciones de la penetracin sin ella tener el control de la situacin. En este caso en la
penetracin se tambin el aumentar las sensaciones placenteras incluso el orgasmo. Los
ejercicios siguen la dinmica de que Mara pueda experimentar las sensaciones de una manera
relajada y segura. Se le recuerda que no hay que forzar hasta experimentar sensaciones
dolorosas pero s que no retire la estimulacin y se mantenga hasta que haya una habituacin. Al
terminar estos ejercicios se le plantea a Mara la posibilidad de introducir nuevos objetos
similares al pene. Los Ejercicios siguen siendo los mismos que en sesiones anteriores y siguen
la pauta de estimar, introducir y repetir hasta que si se pueda dar la ocasin alcanzar el orgasmo.
Es un momento delicado en la terapia ya que hay que plantear la necesidad de que valoren algn
tipo de control de la natalidad ya que en sesiones posteriores se va a ir requiriendo la
penetracin del pene por parte de Pablo. Mara opta por los anticonceptivos orales.
Sesiones 17 y 18. Penetracin sin exigencias
En estas dos sesiones lo que se pretende trabajar principalmente es que Mara experimente la
penetracin sin que tenga preconcebida ninguna expectativa de satisfaccin sexual especifica.
Para la correcta realizacin de estas sesiones, se debe comprobar que no hay sensibilizacin de
las sensaciones sexuales (roce extravaginal e intravaginal) y tambin evaluar las posibles
expectativas y miedo que se pudieran presentar.
La actitud de la pareja debe de ser dirigida al placer y, a compartir y disfrutar de ambos, ms
que al propio acto sexual como meta.
Aspectos a tener en cuenta:
En esta sesin pueden aparecer sensaciones distractoras que pueden provocar sensaciones
desagradables, por lo que Mara realiza una exposicin en imaginacin en la que se producen
algunas tensione so dificultades en el momento del coito. Y tambin se entrena a ambas partes
de la pareja en diferentes alternativas de afrontamiento satisfactorio.
A la pareja se les da una serie de indicaciones que consisten que experimenten encuentros
ntimos en diferentes partes de la casa para que naturalicen, flexibilicen y disfruten ms de sus
prcticas sexuales. Previo al coito Mara debe de experimentar las sensaciones de penetracin,
Pgina 41
por lo que se les recomiendan que antes de la introduccin del pene comiencen realizando
ejercicios de introduccin vaginal de uno o varios dedos y de apertura vaginal.
En el momento del coito Mara debe de colocarse en posicin coital superior y ella misma debe
de intentar introducir el pene, a pesar de que su pareja la ayude colocndolo en la entrada de la
vagina.
Contratiempos
Las mejoras experimentadas en Mara provocan algunas veces que Pablo eyacule demasiado
pronto y son ningn control. Para solucionar esto se le plantea a Pablo que realice una serie de
ejercicios de la tcnica de Semans para aumentar el control de su eyaculacin y adems Mara
colaborar realizando las paradas que se le pida.
Sesin 19 y 21: normalizacin de la penetracin y satisfaccin

En esta sesin se produce la discusin de las sensaciones experimentadas por Mara los
primeros ensayos de penetracin. Mara indica que imaginaba que las sensaciones
experimentadas seran ms extremas, al igual que pensaba que iba a ser mucho ms difcil la
penetracin.
Los objetivos que se plantean en esta fase son la normalizacin de las penetraciones, la
consecucin del orgasmo durante o lo ms cercano al momento de la penetracin, y el ajuste y
satisfaccin sexual.
Ejercicios propuestos en esta sesin:
Mayor movimiento coital: Mara debe de aumentar la rapidez del movimiento coital,
centrndose en las sensaciones gratificantes ms que en la propias de penetracin, esto
movimientos deben de realizarse girando su pelvis en crculo alrededor de la vagina y a travs
de la propia penetracin.
Cambio en la posicin de penetracin: hasta el momento la posicin que usaban en la
penetracin era la de superior femenina, por lo que ahora se les empieza a plantear la
posibilidad de cambiarla y comenzar a realizar cambios en la verticalidad del tronco de Mara
con respecto al de pablo. Se cambia alguna posicin lateral, en la que participen activamente los
dos, as pablo poco a poco va asumiendo gradualmente un mayor protagonismo en la
introduccin del pene. La posicin coital superior masculina constituye un paso necesario en la
exposicin a las distintas posiciones de penetracin.
Pgina 42
Pablo dirige la penetracin: En este momento de la intervencin, Mara ha ido dejando de
controlar algunos aspectos de la penetracin y los va compartiendo con Pablo. En esta fase lo
que se pretende es que la penetracin sea lo ms natural posible y centrada en el disfrute.
Para conseguir el orgasmo durante la penetracin se debe de producir un aprendizaje previo, por
lo que Mara debe de modificar su estimulacin sexual: al mismo tiempo que se produce la
penetracin en un momento de alta excitacin sexual y estando preparada para realizar el coito,
se realizaba la penetracin y se estimulaba al mismo tiempo y directamente la zona del cltoris
con la mano o con la zona abdominal de pablo. Tras conseguir el orgasmo, gradualmente esta
estimulacin directa se modifica a indirecta, hasta lograr que la zona del abdomen y la propia
posicin de penetracin resultaran los suficientemente estimulantes.
Fase de seguimiento. Sesin 22 a 25

Se realizan 4 sesiones d seguimiento y sus objetivos eran: mantener y generalizar los resultados
obtenidos, aplicar las posibilidades de ajuste y satisfaccin sexual, prever la aparicin de
posibles dificultades futuras y aportar un resumen de lo ms importante y difcil de lo tratado
en la terapia.
En estas sesiones indican que han tenido algunas dificultades con respecto a la afrontacin de
las diferentes sensaciones vaginales en el inicio de la penetracin, sensaciones de tensin o
sequedad vaginal en algunos encuentros y la dificultad para lograr el orgasmo en alguna
ocasin, pero a pesar de estos contratiempos nunca se interrumpi o evito el encuentro sexual.
Tras, lo anterior mencionado se les indica la posibilidad de ampliar su repertorio sexual para
aumentar la satisfaccin sexual adems de trabajar expectativas ms racionales.
La ltima sesin se dedica al resumen de los aspectos trabajados y aquellos aspectos que ayudan
y facilitan los resultados satisfactorios.
Pgina 43
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Pgina 45

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Disfunciones sexuales

Germn Cortizo Sabalete

Clasificacin de las disfunciones sexuales

Si la disfuncin sexual aparece desde la primera relacin sexual, se denomina

Si la disfuncin aparece a partir de un momento determinado, se denomina

Orgnica o funcional: segn su posible etiologa, para poder intervenir medicamente o

Generalizada o situacional: general si se da en todas las situaciones y con cualquier

Total o parcial: hace referencia al grado de severidad de la disfuncin.

Se denomina disfuncin total cuando la afectacin es completa y

Se denomina disfuncin parcial para referirnos a un grado de afectacin.

La disfuncin de carcter total va a ser de mayor complejidad y gravedad que la

Fase de deseo sexual

Fase de excitacin sexual

Trastornos caracterizados por el dolor

Disfunciones sexuales masculinas

Fase de deseo sexual

Fase de excitacin sexual

Trastorno caracterizados por el dolor

la frecuencia del sexo e informacin cualitativa al respecto.

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

1.2 Trastorno por aversin al sexo

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

2. Trastorno de la excitacin sexual

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

2.2 El trastorno de la excitacin sexual en hombres (disfuncin erctil)

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

3.1 Trastornos orgsmico femenino

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

3.2 Trastorno orgsmico masculino

El individuo no alcanza el orgasmo pero puede eyacular con otras formas de

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

3.3 Eyaculacin precoz

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

4. Trastornos por dolor sexual

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

Debido a factores psicolgicos

Debido a factores combinados

6. Trastorno sexual inducido por sustancias

7. Disfuncin sexual no especificada

Modelos y teoras explicativas

Delimitar la pertinencia de una terapia sexual, as como recoger la informacin precisa

Determinar si se trata de una disfuncin sexual primaria, secundaria, parcial, total,

Identificacin de las causas que facilitaron la disfuncin y de los factores que en la

Descartar la presencia de factores orgnicos que requieran una intervencin mdica o,

Identificar la necesidad de informacin sexual adecuada.

Conocer si la pareja est dispuesta a colaborar y el grado de afectacin de la relacin.

Historia del problema

Conducta sexual actual

Atendiendo a la informacin recogida por la entrevista clnica, junto a las

TRATAMIENTO-INTERVENCIN EN LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Modificacin de actitudes negativas

(Lobitz y LoPiccolo, 1972, Heiman y LoPiccolo,

1989; adaptacin de Carrobles y Sanz, 1991). Este programa se compone de 7 pasos: