UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE MEDICINA
Unidad de Segunda Especializacin en Medicina

BIOETICA CLINICA
MG. GONZALO MENDOZA DEL SOLAR CHAVEZ
TEMA:

DIGNIDAD DEL FETO CON MALFORMACIONES CONGNITAS

AUTORES:
SANDRA FRANCO FERNANDEZ
CARLOS PINTO SCHAAF
NARDA RETAMOZO PAREDES
JESSICA VELARDE BARRIOS

AREQUIPA
JUNIO 2005

INTRODUCCION
Como miembros del equipo de salud tenemos conocimiento de la frecuencia de
malformaciones congnitas que en el momento actual pueden ser diagnosticas in
tero, siendo causa de dilemas ticos en el manejo por parte del equipo mdico
responsable y la aceptacin o no de los padres.
La responsabilidad tica que implica para el mdico de atencin primaria, que
trabaja con mtodos bsicos de diagnstico prenatal, el dar un diagnstico
presuntivo de alteracin gentica o malformacin congnita, y

orientar a los

padres sobre los aspectos a considerar, a la hora de brindar asesoramiento

gentico, evaluando la respuesta de individuos con riesgo de poseer un hijo con
alteraciones

genticas

constituye

un

problema

no

muy

bien

definido

Por otro lado el diagnstico de malformaciones fetales puede implicar

incertidumbre en los padres sobre la induccin de aborto y sobre la expectativa y
calidad de vida de un hijo afectado por alguna de stas enfermedades. Los padres
que tienen hijos enfermos sufren infinitamente, das, meses, aos, transcurren
entre esperanzas de curacin y fracasos de la tcnica. Se buscan nuevas
medicinas, se llama a una clnica famosa, se intentan terapias experimentales.
Los objetivos de este Informe son:
Analizar los problemas ticos relacionados al manejo del feto por parte del
equipo mdico

considerando la dignidad del feto con malformaciones

congnitas.
Analizar la respuesta de los padres a quienes se les confirma de
malformaciones fetales.
Para el logro de nuestros de nuestros objetivos se realizar una revisin
bibliogrfica, revisando conceptos mdicos, aspectos legales y bioticos.

MARCO TEORICO
Uno de cada doscientos recin nacidos vivos es portador de una anomala
cromosmica. Los datos empricos, las leyes mendelianas y las probabilidades
estadsticas de recurrencia, son los elementos disponibles para la pareja inquieta
sobre su futuro hijo. Hoy en da, los padres desean una progenie sana y esto hace
necesario el diagnstico prenatal a travs de la amniocentesis, biopsia corial,
cordocentesis, fetoscopa, etc., permitiendo pesquisar una parte de estas
anomalas. Estas anomalas son las aberraciones cromosmicas, mutaciones
genticas responsables de patologas metablicas y anomalas multifactoriales
como por ejemplo anencefalia y espina bfida.

Concepto de perinatologa.
Se entiende por perinatologa, disciplina de reciente aparicin, que cada da va
adquiriendo mayor importancia y alrededor de la cual se mueven obstetras,
pediatras, anestesilogos, cirujanos pediatras y expertos en imagenologa. Es
tanta su trascendencia que, de seguro, en un futuro prximo irn a establecerse
programas acadmicos de postgrado en perinatologa, cuyo contenido curricular
abarque conocimientos y habilidades de cada una de las especialidades mdicas
involucradas en ella. Pero mientras aparecen esos perinatlogos integrados, de
escuela, se hace necesario -teniendo en cuenta la injerencia de la responsabilidad
mdica en los procesos tico disciplinarios- que el equipo que constituyen los
profesionales que actan en la etapa perinatolgica est liderado por uno de ellos.
No se concibe un equipo sin una cabeza visible, sin una voz que se pronuncie por
todos, sin un coordinador del trabajo. Precisamente, el manejo multidisciplinario de
un paciente sin que exista un lder, hace que el plan teraputico se convierta en
algo anrquico y que se llegue al colmo de que, siendo muchos los mdicos
tratantes, el enfermo termine descuidado, sin ninguno de confianza, sin el que en
ltimas responda por l.

La definicin internacional de "perodo perinatal" considera como tal al que se

inicia cuando el feto pesa 1.000 g (equivalente a28 semanas de gestacin) y
termina cuando el recin nacido ha completado siete das de vida (168 horas ).

El principio de autonoma en perinatologa

No obstante que en el quehacer perinatolgico el personaje central es el feto -el
feto como paciente- y luego el recin nacido, para efecto de los actos mdicos no
puede omitirse a la mujer embarazada y luego madre reciente, dado que aqul
depende biolgica, social, legal y ticamente de sta. La carencia de autonoma
del feto y del neonato hace que la mujer, en primer trmino, se constituya en
sujeto decisorio para efecto de cualquier procedimiento de dominio mdico. El
cnyuge tambin debe ser tenido en cuenta. Por lo tanto, ningn acto mdico
debe adelantarse sin consentimiento de los padres del esperado primer
beneficiado. Al respecto, el cdigo de Etica Mdica, refiere que el mdico no
intervendr quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de
inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorizacin de sus padres,
tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin
inmediata. El mdico no expondr a su paciente a riesgos injustificados. Pedir su
consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos y quirrgicos que considere
indispensables y que puedan afectarlo tsica o squicamente, salvo en los casos
en que ello no fuere posible, y le explicar al paciente o a sus responsables de
tales consecuencias anticipadamente.
Sobra advertir que el acatamiento que se debe conceder al principio de autonoma
debe estar sustentado ticamente en una previa informacin veraz, honesta, sobre
los procedimientos que van a adelantarse. Restarles trascendencia a stos o
exagerarlos para obtener mejores dividendos profesionales, rie con el espritu de
la norma tica de la honestidad en la informacin.

Procedimientos mdicos perinatolgicos

Se pueden clasificar los procedimientos mdicos perinatolgicos en prenatales,
intranatales y posnatales; estos, a su vez, con fines diagnsticos, teraputicos y
experimentales.
1. Procedimientos prenatales.
1.1. Diagnsticos.
Estn

dirigidos

descubrir

alteraciones

fetales,

morfolgicas

funcionales. Salta a la vista que su finalidad es buena pues lo que se

busca es sacar a flote un eventual dao, para ver la manera de corregirlo
oportunamente. Por supuesto que debe tenerse en cuenta el riesgo a que
puede exponerse la madre cuando se utilicen procedimientos invasivos.
No se justificara ticamente someter a la mujer a un riesgo grande para
diagnosticar un dao fetal insignificante. Procedimientos como la
ultrasonografa o la monitorizacin, con o sin estrs, son inocuos. Otros,
como la cordocentesis, la amniocentesis y la fetoscopa, aparejan algunos
riesgos que deben ser sopesados antes de utilizarlos. Por eso,
precisamente, como tambin por los costes econmicos que puede
significar su empleo, no sera lgico instituirlos de manera rutinaria en el
cuidado perinatolgico. Es necesario, ticamente, que medie una
justificacin razonada para hacerlo.
1.2. Teraputicos.
Los procedimientos prenatales teraputicos, se van hacindose cada vez
ms frecuentes y ms agresivos. De la inofensiva va materna o
transplacentaria (transferencia de corticosteroides, de vitaniina B12 y de
biotina) se pas a la va transamnitica (hormona tiroidea y aminocidos)
y luego al abordaje fetal directo, con tero cerrado y con tero abierto. La
fetocentesis guiada con ultrasonido y la fetoscopa directa permiten
corregir defectos simples del tubo neural o tratar transitoriamente

problemas obstructivos, como la hidronefrosis ya hidrocefalia. A su vez, la

cordocentesis hace posible tratar las anemias, la insuficiencia y arritmias
cardacas, la inmunodeficiencia congnita, tras plantando quimeras
hematopoiticas. Sin duda alguna, la ciruga con tero abierto, por lo
novedosa y audaz, espectacular y costosa, se presta para importantes
consideraciones ticas.
La correccin de una hernia diafragmtica fetal llevada a cabo por el
doctor Michel Harrison del Departamento de Ciruga de la Universidad de
California, es un buen modelo para anlisis tico. Al leer lea
detenidamente la descripcin del doctor Harrison y sus colaboradores en
The New England Journal of Medicine, se llega a la conclusin de que se
llenaron todos los requisitos que exige el comportamiento tico. En efecto,
tratndose de un procedimiento nunca practicado en humanos fue
necesaria una previa y prolongada experimentacin animal, hasta llegar al
convencimiento de que tcnicamente era posible y de que sus resultados
auguraban xito (etapa experimental en animales). Despus todo el
equipo de investigadores discuti lo relativo a los riesgos y beneficios
tanto fetales como maternos (etapa reflexiva sobre riesgos-beneficios). Se
elabor a continuacin un protocolo institucional que debi ser firmado por
los respectivos padres a travs del cual se les informaba veraz y
prolijamente sobre el procedimiento quirrgico, sus eventuales riesgos y
beneficios .Al suscribir el documento en mencin, los padres del feto
comprometido se daban por enterados y otorgaban su consentimiento
(etapa de consentimiento informado). Por ltimo, el acto quirrgico se
adelant guardando todas las precauciones necesarias para evitar daos
imprevistos a la madre o al feto (etapa de ejecucin, evitando la
maleficencia). Los resultados fueron afortunados : superando los daos a
la madre se asegur la supervivencia de un nio que, de no ser as,
estaba condenado a morir en las horas siguientes a su nacimiento.
Es prudente realzar aquellos casos en los cuales, para favorecer al feto,
se expone a la madre a un riesgo considerable. De ah puede surgir para

el mdico un dilema tico al no precisar si su responsabilidad es mayor

con aqul que con sta, o viceversa. En tal circunstancia es sabio contar
con el concepto de todos los componentes del equipo encargado del
cuidado perinatal, o, en su defecto, por el comit tico -si existe- de la
respectiva institucin. La madre, haciendo uso de su derecho de
autonoma, puede perfectamente desautorizar cualquier intervencin
sobre el nonato, no obstante haber sido informada por el mdico de los
riesgos que corre si no se interviene. Frente al choque entre el principio
de autonoma de la madre y los de beneficencia y justicia del feto, el
mdico deber colocarse en una actitud de persuasin, es decir,
paternalista, de mucho significado tico.
1.3. Experimentales o investigativos.
El caso de la correccin de una hernia diafragmtica fetal con tero
abierto que he trado a colacin puede tomarse como ejemplo. Sucede
que la experimentacin en humanos no puede llevarse a cabo si no se
llenan los requisitos ticos que internacionalmente han sido adoptados
para tal efecto, como los que seala la Declaracin de Helsinki, de la
Asociacin Mdica Mundial. Respecto a la investigacin dice que tanto en
la sencilla investigacin cientfica de la prctica clnica, como en la que se
lleva a cabo con fines especficos y pronsticos deliberados, por ms
compleja que ella sea, el mdico se ajustar a los principios
metodolgicos y ticos que salvaguardan los intereses de la ciencia y los
derechos de la persona, protegindola del sufrimiento y manteniendo
inclume su integridad. La legislacin en otros pases seala que: el
mdico

solamente

emplear

medios

diagnsticos

teraputicos

debidamente aceptados por las instituciones cientficas legalmente

reconocidas.

Si

en

circunstancias

excepcionalmente

graves

un

procedimiento experimental se ofrece como la nica posibilidad de

salvacin, ste podr utilizarse con la autorizacin del paciente o sus
familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en junta mdica.

El mdico se atendr a las disposiciones legales vigentes en el pas y a

las recomendaciones de la Asociacin Mdica Mundial, con relacin a los
siguientes temas:
a. Investigacin biomdica en general.
b.

Investigacin

teraputica

en

humanos;

aplicacin

de

nuevas

tecnologas, tanto con fines de diagnstico, tales como biopsias

cerebrales, o bien con fines teraputicos, como es el caso de algunos
tipos de ciruga cardiovascular y psicociruga y experimentacin en
psiquiatra y sicologa mdica y utilizacin de placebos. Aqu puede,
perfectamente, tener cabida la fetoterapia.
2. Procedimientos intranatales.
2.1. Diagnsticos.
Se hace referencia al empleo de la monitoria electrnica intraparto. La
externa no plantea ningn dilema tico, como silo apareja la interna, que
puede incrementar el riesgo materno y fetal a causa de una eventual
infeccin. La justificacin para usarla obviara ticamente el inconveniente
potencial.
2.2. Teraputico.
Las intervenciones intranatales, o intraparto, tienen como finalidad
prevenir daos materno-fetales. Se trata, pues, de darle vigencia al
principio tico de beneficencia o de no maleficencia. De ah que si luego
de una completa y veraz informacin a la madre -y ojal tambin al
padre-, stos, haciendo uso del derecho de autonoma, autorizan al
mdico a practicar la intervencin justificada (una operacin cesrea, una
versin, una aplicacin de frceps), se est actuando dentro de un marco
tico.
Ocurre, sin embargo, que en la actualidad la operacin cesrea -que es el
nico recurso de que disponen muchos mdicos para resolver los
problemas obsttricos- ha venido prodigndose de manera desbordada,

tanto que su frecuencia obliga a un juicio de carcter tico. Un anlisis

tcnico, cientifico, permite deducir que un ndice superior al 20 por ciento
de cesreas es sospechoso ticamente. Siendo as, el mdico, para
recibir la autorizacin de su paciente, de seguro ha proporcionado una
informacin sesgada, proclive. El principio de honestidad en la consejera
a las pacientes -ha dicho el eticista norteamericano Elidris- ha llegado a
ser la gran responsabffidad del obstetra actual y un cargo de conciencia
que subraya cada recomendacin para un parto por cesrea. En efecto, la
coaccin psicolgica que veladamente puede ejercer el mdico para
beneficiarse l, constituye una grave falta tica, pues con engao busca
obtener; autorizacin para adelantar un acto que a la luz del conocimiento
cientfico implica un riesgo mayor que el que se corre en un parto vaginal.
En relacin con la operacin cesrea no indicada mdicamente y el
principio de beneficencia-no maleficencia, surge un gran interrogante:
Es, en verdad, tan benfico para la mujer y para su hijo el nacimiento
abdominal, como se ha hecho creer? No hay duda de que a la mujer se le
ahorran las molestias dolorosas del trabajo de parto y se le evita que su
tracto genital externo sufra cambios que delaten el paso de un hijo a
travs de ellos. Sin embargo, los riesgos a que se la expone al someterla
a un acto quirrgico injustificado son grandes y frecuentes, en
comparacin con los que apareja el parto vaginal. En relacin con el hijo,
los neonatlogos saben bien que no es raro observar la dificultad
respiratoria inicial -a veces severa y prolongada- cuando la operacin
cesrea se practica sin estar precedida de trabajo de parto. Sucede que el
trauma que significa para el feto la contraccin uterina repetida y cada vez
ms intensa, propia del trabajo de parto, se constituye en una agresin
buena, beneficiosa, pues va a servir para que el organismo que la sufre
ponga en juego, a plenitud, el cortejo de respuestas fisiolgicas que
acompaan al estrs o sufrimiento. De esa manera el feto, al convertirse
en neonato, podr soportar con suficiencia las condiciones adversas del
medio exterior, que son francamente hostiles. Si esto no sucede, la

respuesta de su organismo -en particular la que ocurre a nivel del aparato

respiratorio- ser insuficiente, incapaz de contrarrestar la agresin
externa. Sin duda, la Naturaleza que es sabia, as lo estableci: el parto
vaginal es la va ms favorable para llegar al mundo. Es curioso, -y ms
que curioso, sospechoso- que luego de 3.500 millones de aos que lleva
naciendo as la humanidad se trate de vender la idea de que el parto ideal
es el parto contra-natura. Interesante conocer el comportamiento futuro, a
largo plazo, de esos sujetos que nacieron sin haber sufrido. Sern,
acaso, ms inteligentes, menos violentos y agresivos, ms invulnerables a
las ofensas que aquellos que padecieron el estrs del parto? Asimismo,
las mujeres que fueron madres sin haber hecho mritos para ello, sern
tan buenas madres como las que pagaron tributo por el privilegio de dar a
luz, por haber participado activamente en el advenimiento de su hijo?
3. Procedimientos neonatales.
Dentro del mbito perinatal no hay duda de que es al neonatlogo a quien
corresponde enfrentarse con frecuencia a situaciones conflictivas ticamente,
puesto que bajo su responsabilidad quedan aquellos nios que necesitan
procedimientos de resucitacin o reanimacin intensiva, y esos otros,
minusvlidos morfolgica y funcionalmente.
Tres pueden ser esas situaciones:
3.1. El neonato maduro biolgicamente, cuyo problema es un estado asfctico
severo, consecutivo a una anoxia intraparto. Dado que las maniobras
correctas de reanimacin suelen tener efecto favorable, sin mayores
secuelas, no deber ahorrarse ningn esfuerzo para ponerlas en prctica.
Si pese a ellas el estado de apnea se prolonga demasiado, como para
sospechar que ha habido ya dao cerebral masivo, deber considerarse
entonces la conveniencia de suspender todo procedimiento heroico, y aun
ordinario, de comn acuerdo -previa informacin veraz- con los padres del
paciente. El neonatlogo debe tener presente que la muerte con dignidad

no es un derecho exclusivo de los adultos. Los pequeos lo poseen

igualmente, pese a no tener capacidad fsica para consignar en un
documento cul es su ltima voluntad. Si a juicio del mdico -y mejor, del
equipo perinatolgico- la ciencia ya ha agotado todos sus recursos para
ofrecer una vida digna, ser antitico mantenerla artificialmente, pues con
ello slo se consigue despertar en los padres una falsa esperanza y
acrecentar de manera injustificada los costes econmicos de los servicios
asistenciales. La distanasia, o encarnizamiento teraputico, tambin
carece de vigencia en perinatologa.
3.2. El neonato inmaduro o en el lmite de la viabilidad. En principio, la actitud
tica del mdico debe fundamentarse en el supuesto de que su
intervencin ir a derivar en beneficio del pequeo paciente a su cuidado,
no importa que estadsticamente los resultados sean impredecibles y
pese a que una vez que se inicia la atencin l y la institucin quedan
legalmente obligados a no descontinuara, a no ser que surja una
justificacin tica para hacerlo. Sucede que hay neonatos que parece que
estuvieran protegidos por un encantamiento, y hay otros, en cambio, que
parece que estuvieron predestinados a morir sin haber vivido o a arrastrar
el lastre de una parlisis cerebral. Ni la ciencia mdica ni la intuicin del
mdico pueden identificar a unos y otros. Por eso, lograr la supervivencia
de un maduro puede, a la postre, convertirse en una victoria prrica.
Segn un artculo publicado el ao pasado en la revista American Journal
of Diseases of Children, el cuidado de los nios prematuros e inmaduros
en el Hospital de la Universidad de Stanford, en California, arroj, en
promedio, un costo por paciente de 160 mil dlares (unos 96 millones de
pesos colombianos). Por otra parte, cada ao el gobierno de los Estados
Unidos gasta 2.6 billones de dlares en sostener las unidades de
cuidados intensivos neonatales. Claro que ese aporte econmico ha
permitido que la supervivencia de neonatos con peso inferior a 1,000 g
haya ascendido del 6 por ciento (aos 1961-75) a 48 por ciento (aos

1981-85), y con peso entre 1,000 y 1,500 g de 48 por ciento a 90 por

ciento en los mismos perodos. Hay que aadir que el lograr la
supervivencia de esos nios minusvlidos no los pone al amparo de una
parlisis cerebral, de una ceguera o de otros problemas neurolgicos. Por
eso un juicio razonado, coherente, permitir al mdico decidir en qu
momento debe suspender los cuidados, dado que no existen guas preestablecidas e infalibles, a las cuales ceirse para tomar una
determinacin. Una buena recomendacin tico-prctica es la evaluacin
peridica de la evolucin de esos nios por parte del equipo mdico. La
falta de progreso, o la regresin del estado clnico, podr hacer
recomendable el retiro de todo soporte artificial, previa autorizacin de los
padres.
3.3. Neonatos malformados. Tambin en esta circunstancia el equipo de
perinatlogos se encuentra ante un dilema tico, particularmente en
aquellos casos de groseras malformaciones, compatibles con la vida. Si
son incompatibles con la supervivencia, como es la anencefalia, la
situacin no apareja mayor conflicto: basta recordar que a estos
infortunados seres hay que tratarlos respetando su dignidad humana,
pero que nada obliga a que se intente sostenerlos artificialmente. No as
cuando

se

trata

de

un

neonato

con

malformaciones

severas,

incapacitantes, pero que no amenazan de inmediato la vida. La cronicidad

o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el mdico
prive de asistencia a su paciente, el neonatlogo debe proporcionar una
adecuada atencin de soporte, pero de manera alguna intensiva, heroica.
No obstante que los padres le irnploren que ayude a morir a su hijo
malformado, ticamente no podr acceder a ese ruego. La eutanasia
activa no est autorizada legal ni moralmente. Si las alteraciones
morfolgicas carecen de cualquier tipo de correccin y harn de quien las
padece un ser digno de conmiseracin, con una pauprrima calidad de
vida, el mdico -segn los dictados de su conciencia- podr asumir una

conducta humanitaria, inteligente, como sera la de no tratar las

complicaciones que puedan presentarse.
En Alemania Occidental, nacieron unos siameses primognitos, unidos
por las cabezas, con un seno sagital superior nico. Mdicos del Johns
Hopkins Children's Center, de Baltimore, Estados Unidos, ofrecieron
intervenirlos. Luego de cinco meses de preparativos, un da del mes de
septiembre de 1978 se llev a cabo una hazaa quirrgica, de las ms
grandes jams realizadas en ciruga peditrica. Luego de 22 horas
continuas de ciruga, con una fase larga de hipotermia, con la
participacin de 70 personas entre mdicos, enfermeras y tcnicos
encargados del manejo de monitores y otras mquinas, con un costo de
800 mil dlares, se llev a efecto el acto quirrgico de separacin de los
siameses. Un detalle: el seno sagital superior de cada uno de ellos fue
reconstruido utilizando material de su propio pericardio. La permanencia
en la unidad de cuidados intensivos se prolong durante dos meses, pues
fue necesario practicarles once intervenciones ms. Al cabo de siete
meses los nios, reintegrados a su hogar, han presentado crisis'
convulsivas, su visin es defectuosa y se ignora si van a caminar, hablar y
razonar correctamente.

Malformaciones Congnitas y tica

Desde el momento mismo de la concepcin o fecundacin, los seres humanos
empiezan a existir esencial y substancialmente.
Cualquier recin nacido malformado es por su naturaleza ontolgica una persona,
no vara en ningn grado durante toda su existencia, sea como sea el desarrollo
de sta. Es un ser, es una sustancia de naturaleza racional, es en realidad una
persona nica e irrepetible.
Aunque est malformado, la supresin es ilcita porque el valor de la vida de un
ser humano no depende de sus capacidades actuales o potenciales. Sucede que

se ponen en servicio de una mentalidad eugensica que acepta el aborto selectivo

para impedir el nacimiento de nios afectados por varios tipos de anomalas.
Semejante mentalidad es ignominosa y totalmente reprobable.
Pretende medir el valor de una vida humana siguiendo solo los parmetros de
Normalidad y de bienestar fsico, abriendo as el camino a la legitimacin incluso
del infanticidio y de la eutanasia Encclica Evangelium Vitae
Debemos de olvidarnos de egosmos humanos. Hay que quererlos, cuidarlos,
protegerlos con amor, y en el embrin o recin nacido malformado, es donde
debemos testimoniar con absoluta coherencia que a nuestros ojos, as como a los
ojos de Dios, cualquier vida humana es sagrada, quien est dentro del vientre
materno, an con defectos, no es menos persona que quien est afuera con
defectos. Adems, muchos de los anlisis del estado del no nacido en el vientre
materno son aproximativos y sujetos a error.
Anomalas Congnitas
Es una anormalidad estructural. Hay cuatro tipos desde el punto de vista clnico:
Malformacin
Desorganizacin
Deformacin
Displasia

Las causas suelen dividirse en:

Factores genticos, como anormalidades cromosmicas
Factores ambientales, como frmacos y virus.
Cuando se asocian; se denominan herencia multifactorial
Entre las ms frecuentes, la Trisoma de autosomas se acompaa de tres
sndromes principales:
Trisoma 21 (sndrome de Down)
Trisoma 18 (sndrome de Edwards)
Trisoma 13 (sndrome de Patau)

El pronstico de muchas malformaciones se vuelve incierto e imprevisible en

muchas de ellas. A todo ello se aade que con frecuencia y a la hora del
tratamiento, se van a implicar otros profesionales distintos al obstetra, una
actividad en equipo cuya coordinacin requiere mucha comprensin y mucho
tiempo. El tema se complica aun ms cuando la malformacin es multiorgnica.
Tampoco se puede olvidar el aspecto tico del tratamiento que en ocasiones
resulta tan difcil y controvertido como el propiamente mdico, obsttrico y
quirrgico
Requisitos diagnsticos preliminares
Una mnima clasificacin clnica de la malformacin se vuelve imprescindible para
centrar convenientemente su direccin y establecer la conducta mas apropiada.
Desde en punto de vista prctico, es preciso establecer los rasgos ms
sobresalientes de la malformacin:
Con-sin cromosomopata asociada.
Compatible-incompatible con la vida
Unica-mltiple
Estable-progresiva
Unilateral-bilateral.
As pues, no basta con hacer un diagnstico morfolgico de la malformacin, hay
que conocer y especificar las consecuencias funcionales de la misma , las
lesiones residuales y el impacto neurolgico a largo plazo. Las relaciones
fisiopatolgicas entre rganos afines deben ser igualmente valoradas.

Lneas generales de tratamiento

Hay que tener las siguientes consideraciones:
Es susceptible de tratamiento mdico?
Cabe aplicar alguna medida paliativa prenatal?
Es susceptible de correccin quirrgica prenatal-neonatal ?
Precisa anticipar la fecha del parto?
Qu va es la mas adecuada para el parto?
Contemplando todas y cada una de estas posibilidades nos parece una
forma juiciosa y moderna de enfocar el tema de las malformaciones.
Conducta en las malformaciones diagnosticadas antes de la semana 22
Este grupo de embarazos ha ido en aumento en los ltimos aos. La aplicacin
rutinaria de las ecografas del primero y segundo trimestre explica este
incremento. En las primeras 22 semanas, la patologa fetal se divide al 50% entre
defectos cromosmicos y estructurales. De todos estos ltimos, el 18% suelen ser
anomalas mltiples que afectan a ms de un rgano o sistema.
Qu hacer ante un diagnstico de malformacin en esta poca del embarazo?
La actitud mdica en estos casos debe ser lo mas asptica posible. El toclogo
debe informar debidamente con datos de solvencia cientfica que tengan en
cuenta la evolucin de la malformacin en el tiempo y su pronstico general.
Si se cuenta con otros especialistas y profesionales que entiendan de la
malformacin analizada, mucho mejor. Lo ideal es la creacin de un comit de
valoracin mdica y tica sobre tan delicado tema.
Debemos de tener en cuenta que en muchos pases, una vez diagnosticada una
malformacin congnita mayor se puede optar por el aborto eugensico, hecho
que lleva a mucha controversia y no esta legislado en nuestro pas.

Conducta en las malformaciones diagnosticadas despus de la semana 22.

En este grupo, aunque la patologa fetal es mltiple y variada, la ms numerosa se
centra en los defectos estructurales del sistema nervioso central, malformaciones
esquelticas, cardiovasculares y urinarias.

Todas ellas suponen el 85% del

total . El resto lo componen anomalas mltiples.

Cmo enfocar y dirigir estos embarazos?. Se debe buscar la mayor eficacia fetal
sin menoscabar la salud materna. Ello requiere una valoracin concienzuda de la
patologa fetal (susceptible o no de tratamiento), tener en cuenta los deseos y
estado anmico de la gestante y establecer una conducta obsttrica. Con todas
estas premisas, las posibilidades son excesivas.
Malformaciones y defectos fetales susceptibles de tratamiento mdico.
Desde el punto de vista mdico, las alteraciones fetales susceptibles en la
actualidad de tratamiento mdico son muy escasas, destacamos entre otras:
Alteraciones del ritmo fetal (Digoxina y antiarrtmicos)
Hiperplasia suprarrenal congnita (dexametasona)
Acidemias metilamnicas (Vitamina B 12)
Deficiencia de carboxilasa (Vitamina H)
Bocio fetal (Hormonas tiroideas)
Todas estas alteraciones fetales no constituyen exactamente una patologa
estructural pero se trata de procesos deficitarios congnitos muy similares a las
malformaciones

Malformaciones susceptibles de tratamiento quirrgico.

Ha sido precisamente el captulo quirrgico, tanto el prenatal como el
inmediatamente postnatal, el que ms se ha aplicado y desarrollado en los ltimos
aos. No obstante, cabe destacar que en modo alguno se han logrado las cotas
de eficacia que se presuman en un principio, cuando las escuelas americanas
empezaron a desarrollar con cierto optimismo la ciruga fetal experimental . Quinn
y Adzick son mas optimistas y creen que una buena tcnica aplicada en una
malformacin no fatal puede proporcionar buenos resultados.
Antes de proceder a cualquier tipo de intervencin quirrgica fetal hay que tener
en cuenta una serie de consideraciones preliminares de obligado cumplimiento y
que son las siguientes:
nicamente debe realizarse en aquellos casos en que es muy probable una
supervivencia neonatal.
No debe pensarse en un tratamiento intrauterino a menos que la alteracin
anatmica cause deformaciones irremediable y/o progresivas.
Hay que tener en cuenta que cualquier intervencin es ms fcil de realizar sobre
el neonato que sobre el feto.
Ante el caso concreto de una malformacin corregible, detectada en una muy
temprana edad gestacional, ante la imposibilidad de demorar intrauterinamente su
tratamiento, hay que tener en cuenta adems de los puntos anteriores, estos
otros: Existencia de un mapa cromosmico y bioqumico normal, fijar la extensin
de la malformacin y considerar una ratificacin fetoscpica de la anomala en el
caso de que no se disponga de un diagnstico de certeza.
Hay muchos tipos de malformaciones susceptibles de correccin quirrgica:
Punciones evacuadoras y colocacin de catteres derivativos.
Intervenciones

prenatales

ex

tero

mediante

laparotoma-

histerotoma.
Intervenciones prenatales mediante laparoscopia percutnea.

Malformaciones no susceptibles de tratamiento.

Incluye la mayor parte de los trastornos esquelticos, enanismos, sndromes
malformativos complejos, riones poliqusticos y defectos anatmicos cerebrales
como la anencefalia y holoprosencefalia.
Es en estos casos en que no tiene cabida ningn tipo de tratamiento es donde la
conducta obsttrica resulta mas difcil de establecer. Si la malformacin es
incompatible con la vida se deber proceder a la induccin o cesrea cuanto
antes. La inmadurez cervical limita muchas veces esta conducta. La induccin
prematura aboca en cesreas innecesarias y la prolongacin de la gestacin
exagera el nerviosismo y angustia de los padres.
Todo apunta a que se debe individualizar cada caso, estableciendo una conducta
acorde con la edad, paridad, antecedentes obsttricos de la paciente y tipo y
naturaleza de cada malformacin A todas estas consideraciones hay que aadir,
como dice Strong

una slida estructura tica establecida debidamente por el

comit de Medicina Perinatal de cada centro en base a los conocimientos

cientficos mas modernos y solventes.
En los tiempos actuales es difcil no hacer constar una serie de precauciones en
relacin con las reclamaciones legales sobre supuestas negligencias mdicas.

CONCLUSIONES

Considerar al feto, aun con malformaciones congnitas, como una persona

que debe gozar de todos sus derechos, primordialmente el de la vida.
La autonoma del feto con malformaciones congnitas es ejercida por la
madre, por lo tanto debe ser bien orientada e informada sobre todas las
posibilidades diagnosticas y teraputicas.
Crear Comits multidisciplinarios hospitalarios para la evaluacin de los
casos de malformaciones congnitas y para la orientacin y apoyo a los
padres.
Continuar realizando investigacin cientfica enmarcada dentro de las
polticas y prioridades nacionales, y garantizando el respeto a los sujetos
humanos, mediante un Comit Cientfico acreditado ante instancias
nacionales e internacionales.

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