CONSENSO LATINOAMERICANO

SOBRE MELANOMA CUTNEO

PRIMERA REUNION
- Noviembre de 2011 Participantes
ARGENTINA
Dra. Gabriela Cinat (O)
Dr. Fernando Stenguel (D)
Dr. Mario Marini (D)
CHILE
Dra Berta Cerda Oncloga
Dra. Cecilia Orlandi (D)
Dr. Rodrigo Loubies (D)
Dr. Ricardo Schwartz (C)
Dr Gustavo Vial (C)
Dra. Cecilia Hales (O)
Dra. Berta Cerda (O)
VENEZUELA
Dr. Willmer Ramos (C-O)
Dra. Rossana Monte de Oca (O)
Dr. Rolando Hernandez (D)
Dr. Yihad Khalek (C)
COLOMBIA
Dr. Eduardo Fierro (O)
Dr. Alvaro Acosta (D)
Dr. Carlos Duarte (C)
EE.UU.
Dr. Weber (O)

MELANOMA CUTNEO
INTRODUCCIN
Definicin. Proliferacin neoplsica maligna de origen melanoctico, con gran potencial
para generar metstasis. Surge con mayor frecuencia en la piel y las mucosas y menos
frecuentemente en otros rganos.

Epidemiologa. La incidencia del melanoma cutneo ha ido en aumento en las ltimas

dcadas, en especial en la poblacin caucsica, ms que ningn otro tipo de cncer,
representando casi el 90% de las muertes producidas por los tumores cutneos malignos.

Etiologa. Su etiologa es compleja, con varios factores intervinientes. La exposicin

solar se considera el principal factor etiolgico. Es una enfermedad gnica en la cual tanto
factores genticos como epigenticos estn involucrados en el desarrollo del fenotipo
maligno. Existen algunos casos familiares determinados genticamente.
El melanoma puede desarrollarse a partir de los de los melanocitos (o de sus clulas
madres) de la piel normal, o a partir de lesiones precursoras (nevo displsico o atpico,
nevo melanoctico congnito gigante, etc.).

Clasificacin. De acuerdo a los rasgos clnicos y anatomopatolgicos, se reconocen

cuatro tipos fundamentales de melanoma cutneo:
melanoma lentigo maligno (MLM)
melanoma extensivo superficial (MES)
melanoma acrolentiginoso (MAL)
melanoma nodular (MN)
Los tres primeros presentan una fase de crecimiento intraepidrmico inicial, a diferencia
del melanoma nodular, que posee crecimiento intradrmico invasivo de novo, lo que
dificulta el pronstico. Usualmente es hiperpigmentado (predominantemente negro) aunque
puede ser amelantico.

Manejo y tratamiento. El melanoma es un cncer potencialmente curable si es

diagnosticado precozmente y recibe el tratamiento adecuado.
La extirpacin quirrgica temprana del melanoma cutneo primario constituye la base
fundamental del tratamiento y es esencial en el pronstico del paciente. Las caractersticas
de la reseccin quirrgica (mrgenes, mapeo linftico y ganglio centinela) para cada caso
individual van a depender de las caractersticas clnico-patolgicas del tumor y de varios
aspectos propios del paciente. A partir de todo ello, se determinar la posible solicitud de
estudios por imgenes, la indicacin de vaciamiento ganglionar selectivo y el tratamiento
adyuvante.
Para su prevencin, deteccin, estadificacin, tratamiento y seguimiento, se requiere
un enfoque multidisciplinario.1, 2

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EPIDEMIOLOGA DEL MELANOMA CUTNEO EN LATINOAMRICA

El melanoma cutneo (MC) es uno de los pocos tumores malignos cuyas tasas de
incidencia y mortalidad van en aumento en muchas partes del mundo, en particular en la
poblacin caucsica. La incidencia y mortalidad por MC dependen de varios factores,
siendo la exposicin a radiaciones ultravioleta el principal factor de riesgo. Otros factores
influyentes son las medidas de prevencin existentes y procesos de transicin
epidemiolgica y demogrfica, que ocasionan una mayor carga de morbilidad y mortalidad
por cncer en casi todo el mundo.
Como se ha destacado en una actualizacin sobre la epidemiologa del MC,3 la principal
fuente de informacin epidemiolgica sobre todos los tumores, incluyendo el melanoma,
proviene de los registros de cncer.
Recomendaciones
Acrecentar el compromiso de los profesionales para enviar la informacin con los datos de
los pacientes con melanoma a los distintos registros vigentes en los respectivos pases.

Argentina. En un anlisis que abarca el perodo 1985-89, se encontr que la tasa cruda
de mortalidad por MC para el pas, para ambos sexos, fue de 0,7 defunciones por cada
100.000 personas, por ao (1.081 muertes/ao). El nmero de defunciones y la tasa de
mortalidad aumentaron gradualmente, llegando para el perodo 2000-2004 a un promedio
de 2.471 muertes/ao (con una tasa de mortalidad de 1,3 defunciones /100.000 personas)
(D. Loria, comunicacin personal de resultados a partir de las bases de mortalidad de la
Direccin de Estadsticas e Informacin en Salud. Ministerio de Salud). En cuanto a la
incidencia, slo dos Registros de cncer de base poblacional, uno de Concordia (Provincia
de Entre Ros) y otro de Baha Blanca (Provincia de Buenos Aires), han presentado
resultados que fueron aceptados por su calidad, por la Agencia Internacional de
Investigaciones en Cncer (IARC, Lyon).2,4,5 La escasez de datos sobre la incidencia del
MC impuls la creacin del Registro Argentino de Melanoma Cutneo (RAMC) en el ao
2003. Un estudio publicado recientemente sobre 3.832 pacientes registrados, mostr que
la localizacin ms frecuente en mujeres fue en miembros inferiores y en varones en el
tronco (p<0,001).6

Chile. Actualmente en el pas existen dos registros poblacionales integrados a la IARC.7

Este organismo ha informado un estimado (ao 2008) de 434 casos nuevos a nivel
nacional (53% hombres) y una tasa cruda de 2,6 casos por 100.000 habitantes y
estandarizada de 2,2.8 Para el ao 2008, la tasa de mortalidad estandarizada fue 0,65.
Para el perodo 1983-2008 la tasa de mortalidad promedio fue 0,77.

Brasil. El Registro de Goinia inform una incidencia anual estimada de melanoma de

3,49 y 2,78 casos por 100.000 habitantes para hombres y mujeres, respectivamente. 9 Con
respecto a las tasas de mortalidad, a partir de datos provenientes del Sistema de
Informacin sobre Mortalidad (SIM), se ha informado para el perodo 1980-2005 una
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variacin porcentual anual promedio en la mortalidad asociada al melanoma de 1,1% para

todo el pas.10 Al igual que para Argentina, un estudio inform que el sitio ms frecuente de
MC fue el tronco en varones y miembros inferiores en mujeres.11

Colombia. De acuerdo con el Registro de Cncer de Cali (RPCC), la incidencia anual

promedio del MC aument de 1,6 a 3,5 en varones y de 1 a 3,2 en mujeres durante el
perodo 1966-2007.12 Por otro lado, los datos provenientes del Centro Dermatolgico
Federico Lleras Acosta (CDFLLA) indican, para el perodo 2003-2005, un aumento de 2,7
casos por 10.000 habitantes a 13 casos por 10.000 habitantes.13

Mxico. El Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas (RHNM) inform, en el ao

2003, 1.293 nuevos casos de MC14 y una mortalidad de 377 casos (0,4 por 100.000
habitantes).15 Durante el perodo 1990-2004 increment la incidencia del MC, y fue ms
prevalente en mujeres (57,1%).16

Puerto Rico. De acuerdo con el Registro Central de Cncer de Puerto Rico (PRCCR),
para el perodo 1987-2002 se han registrado 1.568 nuevos casos de melanoma. La
incidencia anual ajustada por edad fue de 1,9 (varones) a 3,6 (mujeres) y las tasas de
mortalidad fueron de 0,3 y 0,7 por 100.000 habitantes para varones y mujeres,
respectivamente.17 Al igual que lo informado en otros pases de Latinoamrica, la ubicacin
anatmica ms frecuente fueron las extremidades inferiores en mujeres y el tronco en
varones.

Venezuela. Aunque no existen estudios poblacionales o registros confiables que

informen las tasas de incidencia y mortalidad, en el ao 2004 el Registro Nacional de
Cncer de Venezuela (RNCV) ha puesto en marcha un proyecto piloto que comprende una
versin para internet de una base de datos electrnica originalmente creada por el Grupo
Multidisciplinario y Multicntrico para el Estudio del Melanoma (GMMM) para las ciudades
de Caracas y Valencia.18 Segn los datos del GMMM, para el ao 2009 se encontraban en
la base de datos 701 pacientes, de los cuales el 54,9% eran mujeres. Se informaron 116
casos de MC por ao.

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FACTORES DE RIESGO
La identificacin de personas con factores de riesgo de desarrollar melanoma se
basa en:

Etnia: piel blanca, cabellos rubios o rojizos y ojos claros

Edad y sexo: adultos mayores, con ligero predominio por el sexo masculino
Fototipo de piel I II III
Piel con dao actnico
Antecedentes familiares de melanoma
Historia personal de melanoma u otros cnceres cutneos no melanoma (carcinoma
basocelular, carcinoma espinocelular)
Mltiples nevos melanocticos
Nevos con trastornos de la arquitectura (nevos displsicos o atpicos)
Nevo melanoctico congnito, especialmente los de gran tamao (gigantes)
Fotosensibilidad con tendencia a formar eflides
Dificultad para broncearse
Haber recibido exposiciones solares intensas de tipo intermitente
Fotoproteccin inadecuada
Antecedentes de quemaduras solares, especialmente durante la niez y la
adolescencia
Tratamientos fototerpicos previos (PUVA, UVB, etc.). Uso de gabinetes de
bronceado (camas solares)
Padecer de genodermatosis con potencial carcinognico (xeroderma pigmentoso) o
poseer otras dermatosis marcadoras (sndrome del nevo displsico) o precursoras
de melanoma (nevo azul celular, nevo de Ota, nevo spilus gigante).
Inmunosupresin

Recomendaciones
Aquellas personas con factores de riesgo debern particularmente recibir pautas sobre
fotoeducacin (conocer el dao que producen las RUV si se exponen a ellas en forma
indebida) y de fotoproteccin (ensearles cmo implementar medidas protectoras para
evitar sus efectos nocivos). Ensear e inculcar el autoexamen dermatolgico y consultar
peridicamente al mdico dermatlogo.

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DIAGNSTICO CLNICO
Los nevos comunes o lunares normales presentan aspecto uniforme, organizacin de los
distintos elementos semiolgicos y son estables. Por el contrario, los melanomas presentan
aspecto irregular, gran desorganizacin en los elementos dermatolgicos objetivos (A:
asimetra, B: bordes irregulares, C: coloracin variable, D: dimetro mayor a 5 mm) y/o
presentan sintomatologa subjetiva; como prurito, ardor, dolor; y son inestables. El ABCDE
es til en algunos tipos de melanoma, pero posee menor valor para melanomas pequeos
o nodulares. Tambin es de utilidad el criterio del patito feo.
Los melanomas cutneos se clasifican en cuatro subtipos clnicos principales que reflejan
su patrn de crecimiento: el melanoma lentigo maligno, el melanoma extensivo superficial y
el melanoma acrolentiginoso presentan una fase inicial de crecimiento intraepidrmico;
mientras que el melanoma nodular tiene un patrn de crecimiento intradrmico invasivo de
novo.
Durante el pasaje de la fase de crecimiento horizontal a la fase de crecimiento vertical se
observa, en los primeros tres suptipos, una sobreelevacin del rea afectada junto con un
alisamiento de la superficie, perdindose el cuadriculado normal de la piel, que
generalmente adquiere coloracin negra intensa.
Tipo

Edad

Localizacin

Caractersticas

preferencial
Melanoma lentigo
maligno

Melanoma extensivo
superficial

5-8

54-70

Afecta a personas de
edad avanzada (60-70
aos) con exposiciones
solares persistentes

reas expuestas de la
cara

Las lesiones suelen ser mculas

parduscas, redondeadas u ovales cuyo
tamao aumentan muy lentamente (5 a
10 aos) y en forma excntrica hasta
adquirir grandes dimensiones (5 a 7 cm
de dimetro). Presenta coloracin
variada pardo-negruzca con contornos
policclicos poco definidos, lo que
dificulta la delimitacin visual
Es asintomtico, con muy buen
pronstico
Se reconoce al lentigo maligno de
Hutchinson (o melanosis
precancerosa de Dubreuilh) como un
melanoma lentigo maligno in situ.

Afecta a personas de
mediana edad (40-50
aos)

Parte alta de la
espalda en los
hombres y en las
piernas en mujeres

La lesin es ligeramente sobreelevada,

asimtrica, de tamao variable (de 0,5
a 2-3 cm), con lmites irregulares por la
presencia de indentaciones. Presenta
una coloracin variable entre castao y
negro, con matices grises, azulados y
rosados
Su crecimiento es relativamente lento,
con pronstico intermedio en
comparacin con otros melanomas
cutneos
Es el subtipo que aparece con mayor
frecuencia a partir de lesiones previas
(nevos melanocticos); con gran

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tendencia a regresin parcial

Melanoma
acrolentiginoso
(o acromucolentiginoso)

6-10**

Afecta principalmente a
personas en la sexta
dcada de la vida

Palmas, plantas,
falanges terminales y
mucosas (bucal, anal
y genital)

La lesin se presenta como mculas

con tonalidades variables de negro, con
contornos irregulares poco definidos
Su crecimiento intermedio y su
pronstico es desfavorable
El melanoma del aparato ungueal,
suele expresarse clnicamente en su
fase temprana como una tenue
pigmentacin pardo-negruzca en la piel
periungueal proximal (signo de
Hutchinson) o como una mancha negra
lineal a lo largo de la lmina ungueal
(melanoniquia longitudinal).

Melanoma nodular

15-27

Afecta a personas de 5060 aos (con mayor

frecuencia en varones)

Cabeza, cuello y
tronco

Se manifiesta como una lesin saliente,

redondeada, de 1 a 3 cm de dimetro,
con superficie lisa, de color negro.
Presenta tendencia a la ulceracin y al
sangrado.
Un bajo porcentaje se presentarse con
tonalidades claras (melanoma
amelantico)
Su crecimiento es rpidamente invasivo
y est asociado a un muy mal
pronstico. De todos los tipos de
melanomas, es la variedad con mayor
dificultad para el diagnstico temprano

*
**

Porcentaje de todos los melanomas.

En la etnia caucsica (ms frecuente en las etnias amarilla y negra).

Adems se describen otras presentaciones inusuales, como la forma mnima (o

melanoma de inicio), el melanoma amelantico, el melanoma polipoideo (o
pedunculado), el melanoma verrugoso (de novo), el melanoma desmoplsico, el
melanocitoma epiteliode pigmentado, el melanoma tipo animal, entre otros.
Dado que el manejo mdico va a variar segn el pronstico de los distintos tipos de
melanomas, es importante reconer estas otras variantes clnico-patolgicas, ya que
algunas pueden presentar un mejor pronstico (melanoma de inicio, melanoma verrugoso,
melanocitoma epitelioide) mientras que otras presentan un pronstico ms desfavorable
(melanoma polipoideo) o mayor tendencia a recurrencia local (melanoma desmoplsico).

Recomendaciones
Ante la presencia de lesiones de color negro que surgen sobre piel sana o frente a la
modificacin de lesiones pigmentarias preexistentes, consultar al dermatlogo.

Melanoma recurrente local. Se desarrolla postquirrgicamente dentro de los 2 5

cm de la cicatriz operatoria del tumor primario. Se lo clasifica como:

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Melanoma primario persistente (o verdadero). En esta variante la

recurrencia local es consecuencia de una ciruga que no permiti eliminar totalmente
al tumor primario (con mayor frecuencia debido a mrgenes insuficientes de los
contornos laterales). La recurrencia se observa clnicamente como una pequea
mcula hiperpigmentada que aparece sobre la cicatriz quirrgica o en contigidad a
la misma. Su histopatologa posee un componente primordialmente intraepidrmico.
Es de buen pronstico con una sobrevida a 5 aos del 89% y el tratamiento
recomendado es la extirpasin de la lesin con un margen de 2 cm alrededor de la
recurrencia, incluyendo a toda la cicatriz quirrgica previa (en raqueta).19,20

Melanoma recurrente local metastsico. La recurrencia se debe a que la

ciruga del tumor primario fue posterior a la diseminacin metastsica locorregional,
sin manifestacin clnica en ese momento, y que luego se evidencia por la aparicin
de uno o varios tumores nodulares pequeos, azulados, ubicados alrededor de los 2
5 cm de la cicatriz operatoria, cuya histologa no suele tener componente epitelial
sino drmico o hipodrmico. Es de pronstico desfavorable con una sobrevida a 5
aos del 33% y debe ser estudiado y tratado como verdaderas metstasis.19,20

Recomendaciones
Ante la recurrencia de un melanoma dentro del rea comprendida entre los 2 5 cm,
contando desde la cicatriz operatoria del tumor primario, es imprescindible realizar una
adecuada correlacin clnico-patolgica de la recurrencia, para distinguir si se trata de un
melanoma primario persistente (verdadero) o un melanoma recurrente local
metastsico, ya que cada uno de ellos tiene un tratamiento y un pronstico particular.

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HISTOPATOLOGA
Una estadificacin correcta del tumor primario depende fundamentalmente del estudio
anatomopatolgico capaz de aportar informacin sobre la biologa del tumor, parmetros
pronsticos y garantiza la la eleccin de los mrgenes quirrgicos adecuados.21
El mdico deber incluir en el estudio histopatolgico la descripcin clnica de la lesin
(subtipo de melanoma), la localizacin de la lesin primaria, la edad y sexo del paciente, el
mtodo de biopsia utilizado y reparar con un punto de sutura o marca el extremo ceflico
de la biopsia; y todo ello deber reproducirse en el informe.

Los datos fundamentales que se deben incluir en el informe Histopatolgico son:

Localizacin anatmica.

Diagnstico: tipos histolgicos.

Melanoma, sin otra especificacin

Melanoma extensivo superficial

Melanoma nodular

Melanoma lentigo maligno

Melanoma acral-lentiginoso

Melanoma desmoplsico y/o desmoplsico neurotropo

Melanoma desarrollado en nevo azul

Melanoma desarrollado en nevo congnito gigante

Melanoma en la infancia

Melanoma nevoide

Melanoma persistente

Espesor (Breslow): El espesor tumoral se mide entre la capa granulosa de la

epidermis de la piel suprayacente o la base de la lcera (si se trata de una lesin
ulcerada) y el elemento ms profundo de invasin tumoral como por ejemplo, el
punto de avance de una masa individual o de un grupo aislado de clulas, por
debajo de la masa tumoral principal. Para la medicin del mximo espesor tumoral
se utiliza un ocular micromtrico calibrado, en un ngulo recto con la piel normal
adyacente. Si el lmite profundo del espcimen pasa por tejido tumoral, el espesor
ser referido como al menos _ mm (no inferior a _ mm), indicando las
limitaciones de la evaluacin.

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Ulceracin: En melanaoma la ulceracin queda determinada por la conjuncin de:

ausencia epidrmica completa (incluyendo capa crnea y membrana basal);
evidencia de cambios reactivos (por ej.: depsito de fibrina, neutrfilos); y
adelgazamiento, desaparicin o hiperplasia de la epidermis vecina, en ausencia de
trauma o de un procedimiento quirrgica reciente.

Satlites microscpicos: Se definen como ndulos de clulas metastsicas de

ms de 0.05 mm de dimetro, claramente separados del tumor principal, por lo
menos por 0.3 mm de dermis normal en el corte donde se determin el espesor de
Breslow.

Descripcin de los mrgenes:

Mrgenes perifricos:
o
o

o
o
o

o
o

No evaluables.
No comprometidos por melanoma invasor. Distancia desde el melanoma
invasor al margen perifrico ms cercano: _ mm (slo requerido para
escisiones).
Especificar localizaciones (si es posible)
Comprometidos por melanoma invasor. Especificar localizaciones (si es
posible)
No comprometidos por melanoma in situ. Distancia desde el melanoma in
situ al margen perifrico ms cercano: _ mm (slo requerido para
escisiones).
Especificar localizaciones (si es posible)
Comprometidos por melanoma in situ. Especificar localizaciones (si es
posible).

Margen profundo:
o
o

No evaluable
No comprometido por melanoma invasor. Distancia del melanoma invasor al
margen: _ mm (slo requerido para escisiones). Especificar localizaciones: (si
es posible)
Comprometidos por melanoma invasor. Especificar localizaciones (si es
posible).

Recuento mittico: Se dedine por el nmero de mitosis por milmetro cuadrado, (6

a 7 campos de gran aumento ocular 10x y objetivo 40x-). Un recuento 1/mm2 es
un fuerte indicador de pronstico desfavorable en melanoma.
Para evaluar la actividad mittica se debe identificar en primer lugar el sector de la
fase de crecimiento vertical con mayor nmero de mitosis, lo que se conoce como
hot spot. Se cuentan las mitosis en el hot spot y luego se contina con la
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evaluacin de los campos adyacentes hasta abarcar 1 mm 2. De no ser posible

identificar el hot spot la determinacin se realiza en varias reas aleatorias para
obtener un promedio expresado por milmetro cuadrado. En los casos en los que el
componente invasor del tumor no abarca 1 mm 2 se debe intentar extrapolar una tasa
por esa unidad de superficie.

Nivel anatmico (Clark): En la sptima edicin del American Joint Commite on

Cncer (AJCC) la actividad mittica ha reemplazado a los niveles de Clark,
subclasificando a las lesiones pT1 en T1a o T1b *. La AJCC recomienda el estudio
del ganglio centinela para lesiones en estadio T1b o superiores, por lo que esta
diferenciacin tiene relevancia clnica significativa.
*

En el texto y en el comentario de una tabla en el captulo respectivo, los niveles de

Clark IV o V son referidos como un criterio terciario para T1b en casos sin
ulceracin o si el recuento mittico no puede ser determinado y deberan
informarse por constituir la base para sobre-estadificar lesiones T1.

Fase de crecimiento tumoral: Radial, vertical o indeterminada

Invasin vascular: No identificada, Presente o Indeterminada.

Invasin perineural: No identificada, Presente o Indeterminada.

Linfocitos infiltrantes intratumorales (TILs): No identificados, Presentes brisk o

Presentes non-brisk

Regresin tumoral: en el informe histopatolgico se debe registrar la presencia de

regresin, especialmente si se correlaciona con la clnica y la dermatoscopia. La
presencia de regresin puede influir la decisin de realizar el estudio de ganglio
centinela. Una regresin completa o mayor al 75% de un melanoma invasor esta
asociado a un peor pronstico.

Estudio histopatolgico del ganglio centinela. Para realizar el estudio

hitopatologico del ganglio centinela se obtinen cortes histolgicos, hemiseccionados e
incluidos en parafina, a partir del ganglio fijado en formol al 10%. Se realizan las tinciones
escalonadas de hematoxilina-eosina y de inmunohistoqumica (protena S100, HMB45,
Melan-A). La evaluacin del compromiso ganglionar puede brindar resultados variables,
desde la presencia de clulas tumorales aisladas hasta metstasis que pueden
categorizarse segn su extensin.22,23 En melanoma no est recomendado el estudio de
rutina del ganglio centinela por biopsia intraoperatoria.

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Adems, se pueden realizar otros estudios tiles para determinar el perfil molecular del
tumor; como por ejemplo el anlisis de mutaciones en el gen BRAF o C-KIT, muchos de los
cuales se pueden realizar sobre el tejido includo en parafina.
Tambin se puede criopreservar tejido tumoral en bancos de tumores.

Recomendaciones
El estudio histopatolgico del melanoma debe ser realizado por un patlogo conocedor del
tema y deber incluir todas las variables aqu especificadas, ya que son la base donde se
apoya el futuro accionar mdico.

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CIRUGA DEL MELANOMA CUTNEO

NO ES ACONSEJABLE TRATAR UNA LESION PIGMENTADA SOSPECHOSA

DE MELANOMA, SIN ANTES CONTAR CON UNA BIOPSIA PREVIA ADECUADA.

Biopsia. La biopsia escisional del espesor completo, con 1 a 3 mm de mrgenes es la

biospsia ms recomendable, dado que permite el diagnstico histolgico definitivo. El uso
de mrgenes ms amplios no es aconsejable, ni tampoco la reconstruccin por medio de
colgajos que pudieran obstaculizar la biopsia de ganglio centinela.

Incisin oncolgica: se aconseja planificar la incisin previendo la incisin definitiva,

ya que en caso de ser necesaria una escisin amplia esto facilita el procedimiento.

Histolgicamente, las biopsias incisionales son ms difciles de interpretar. Aunque pueden

no ser representativas del verdadero espesor de la lesin, no se ha demostrado que
empeoren el pronostico. Las biopsias incisionales de espesor completo, pueden ser
aceptables en ciertas localizaciones como cara, oreja, palmas, plantas, o en lesiones
amplias. Idealmente, para obtener la muestra se debe elegir el sitio ms profundo de la
lesin, que habitualmente se expresa clnicamente como el rea ms saliente y
pigmentada. Se debe considerar la posibilidad de efectuar biopsias en ms de un sitio de la
lesin.

La biopsia por afeitado (shave) puede comprometer el diagnstico y la correcta

determinacin del espesor de la lesin, por lo que no se aconseja este
procedimiento.

Idealmente, un un patlogo con experiencia en lesiones pigmentarias debe ser el

responsable de realizar el estudio histolgico.

Es recomendable utilizar la dermatoscopa para evaluar el resultado.

Tumor Primario. La ciruga es el tratamiento de eleccin del MC localizado.

Preferentemente, el procedimiento quirrgico debe realizarse antes de cumplidas las 4 a 6
semanas del diagnstico.
Los mrgenes de reseccin se definene segn el espesor de Breslow; basados en
resultados de ensayos prospectivos y aleatorizados.24,25

Espesor

Mrgenes de reseccin

MM in situ

0.5 cm

Breslow <1mm

1cm

Breslow 12mm

1-2 cm

Breslow > 2mm

2 cm

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El margen en profundidad debe ser igual al cutneo e incluir al subcutneo hasta la fascia
(la reseccin de la fascia es opcional). De acuerdo al sitio anatmico, proximidad a
estructuras vitales (prpados, dedos, etc.) o debido a la condicin mdica del paciente
(prpados, dedos, etc.), los mrgenes pueden ser inferiores.

Para la reconstruccin se emplear el mtodo que ofrezca el mejor resultado

funcional y cosmtico.

En los casos de lesiones extensas de MC in situ de tipo lentigo maligno, la extensin

subclnica puede ser mayor a 0.05 cm, por lo que se aconseja que para el estudio de los
mrgenes de reseccin se consideren como opcin tcnicas ms exhaustivas (ciruga
microgrfica de Mohs).

Ganglios Linfticos.
Biopsia ganglionar. Ante la sospecha clnica o radiolgica de compromiso ganglionar,
para la confirmacin se prefiere la puncin con aguja fina, de ser necesario con control
radiolgico (ecografa). La biopsia quirrgica del ganglio aumenta el riesgo de diseminacin
local por siembra en el campo operatorio. Por lo cual, de realizarse una biopsia ganglionar
y comprobarse la presencia de metstasis, se debe incluir la cicatriz de la biopsia en la
incisin del vaciamiento para el vaciamiento terapeutico.

Vaciamiento profilctico. Varios estudios prospectivos y aleatorizados han sido

incapaces de demostrar un beneficio en la sobrevida global de pacientes con MC mediante
el empleo de vaciamiento profilctico.24-27 En la actualidad, se desaconseja el empleo de
vaciamiento profilcticos.
Sin embargo, en el ensayo clnico ms extenso y mejor diseado, se reconocieron varios
subgrupos (menores de 60 aos, Breslow menor de 2mm, no ulcerados) para los cuales la
sobrevida global fue significativamente mejor en el brazo tratado con vaciamientos
profilcticos.28 En vista de los resultados de este estudio, pareciera til seleccionar a
aquellos pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento temprano del rea ganglionar.

Biopsia de ganglio centinela. Siguiendo la lnea de pensamiento que favorece el

tratamiento temprano del rea ganglionar, se incorpor la biopsia de ganglio centinela.
Este procedimiento se basa en que el drenaje linftico se desarrolla en patrones
especficos; a partir del sitio anatmico del MC, en primer lugar el drenaje se dirige desde
el sitio anatmico del MC a un ganglio/s (centinela/s) y la linfa se distribuye a partir de all a
los dems ganglios regionales. Su identificacin, aislamiento y posterior estudio histolgico
posibilita el diagnstico de metstasis subclnicas y la decisin de la opcin teraputica
(vaciamiento teraputico) del rea ganglionar.
La biopsia del ganglio centinela es una tcnica compleja, para la cual es necesario un
equipo multidisciplinario (medicina nuclear, ciruga, anatoma patolgica). El fracaso de la
tcnica
reside en los resultados falsos negativos: la incapacidad de detectar
micrometstasis en el/los ganglio/s centinela correctos que luego evolucionarn a
metstasis clnicas. La curva de aprendizaje es aproximadamente de 50 casos. Por ello, lo
ms aconsejable es concentrar la utilizacin del procedimiento en centros con gran
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volumen, donde sea factible adquirir y mantener esa experiencia. El procedimiento debera
ser llevado a cabo por cirujanos con experiencia en disecciones ganglionares. Es preferible
referir al paciente a un centro especializado cuando no se cuenta con estas condiciones
adecuadas.
Se ha demostrado mediante ensayos clnicos que la biopsia de ganglio centinela:24

Es un excelente factor pronstico

Es til para la estadificacin del MCy para identificar pacientes para eventual
tratamiento adyuvante
Prolonga la sobrevida libre de enfermedad

Sin embargo, no se ha demostrado que la biopsia de ganglio centinela modifique la

sobrevida global.
La biopsia de ganglio centinela se encuentra indicada para pacientes en estadio N0
(palpacin clnica y ecografa) con:

Breslow 1mm
Breslow < 1mm con factores de pronstico desfavorable
o ulceracin
o ndice mittico 1 x mm2

En pacientes con un espesor de Breslow > 4mm, en quienes la incidencia de metstasis a

distancia es equiparable a las metstasis regionales, la biopsia del ganglio centinela es
controversial.

Conducta con el rea ganglionar. En pacientes en estadio N0 con criterios para

indicacin de biopsia del ganglio centinela, actualmente se aconseja discutir junto con el
paciente el costo/beneficio de este procedimiento, para luego tomar la decisin:

Biopsia de ganglio centinela negativa

o No ms tratamiento

Biopsia de ganglio centinela positiva

o Se recomienda completar el vaciamiento
o Si el paciente no est de acuerdo en efectuar el procedimiento de ganglio
centinela, se puede considerar realizar controles clnicos frecuentes con
ecografa del rea ganglionar, a fin de detectar una recada ganglionar.

Ganglios clnicamente positivos (clnica o radiologa)

o Descartar metstasis a distancia
o Vaciamiento teraputico

Vaciamiento teraputico. Diseccin completa del rea anatmica:

Segn la ubicacin anatmica del tumor primario, pueden incluirse en el vaciamiento

una diseccin de la celda parotdea y/o de los ganglios retroauriculares y occipitales.

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Los vaciamientos cervicales completos (incluyendo los niveles I a V) son preferibles

en el rea de cabeza y cuello.

En regin axilar se aconseja incluir los tres niveles en el vaciamiento.

En la regin inguinal se incluir el vaciamiento profundo (ilaco obturatriz) de

acuerdo con la extensin del compromiso ganglionar.

Evidencia radiolgica de compromiso profundo

Tres o ms ganglios histolgicamente positivos en el vaciamiento superficial

Ganglio de Cloquet positivo

Se ha demostrado que la radioterapia puede ser til para disminuir la recidiva

regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos, en particular si los mismos
son mltiples o presentan ruptura capsular.24,25

Recidiva loco regional. La ciruga amplia es el tratamiento de eleccin para la

recidiva local. La perfusin de Melfalan y/o factor de necrosis tumoral (TNF) con
hipertermia es el tratamiento de eleccin en los casos de recidivas mltiples en
extremidades, en particular cuando se evidencia una progresin rpida de la enfermedad.
Una opcin alternativa es la infusin con hipertermia. En los casos con recidivas mltiples o
lesiones con progresin rpida en los que no sea factible el tratamiento regional, se puede
optar por tratamientos locales y/o sistmicos con un equipo multidisciplinario.

Metstasis a distancia. En pacientes con metstasis aisladas, resecables, en distintos

rganos, ha de descartarse la presencia de enfermedad metastsica en otros sitios
mediante un estudio completo previo (PET, RNM, TAC). La mejor opcin de tratamiento es
la ciruga de comprobase la ausencia de otra localizacin metastsica. En metstasis en el
SNC (idealmente hasta tres lesiones con un mximo de 3 cm de dimetro por lesin) la
ciruga y la radioterapia estereotxica parecen ser equivalentes.

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ESTADIFICACIN DEL MELANOMA

Clasificacin TNM del melanoma cutneo
TNM y estados. Versin final de la Clasificacin por Estados 2009 del American Joint
Committee on Cancer (AJCC). Sptima versin preparada con datos obtenidos hasta
2008.29
Los criterios y condiciones para establecer la clasificacin deben cumplir lo siguiente:
1. La clasificacin de estadios debe ser prctica, reproducible y aplicable a las
necesidades de todas las disciplinas mdicas.
2. Los criterios deben reflejar la biologa del melanoma expresados en pacientes de
diferentes instituciones y pases.
3. Deben basarse en la evidencia y reflejar los factores pronsticos predominantes
(identificados por anlisis estadsticos con tcnicas de multivarianza).
4. Deben ser aplicables a la prctica clnica habitual y a los estudios de investigacin.
5. Los datos requeridos deben ser lo suficientemente simples y claros para facilitar la
codificacin de la informacin obtenida en las Historias Clnicas.
Con respecto a la clasificacin del melanoma, se deben tener presentes algunas
consideraciones:

Se eliminan los niveles de invasin (Clark) como criterio primario para definir el
subgrupo T1b, incorporndose por primera vez la tasa de mitosis como factor
pronstico.

En pacientes con enfermedad localizada, el espesor tumoral, la tasa de mitosis y la

ulceracin constituyeron los factores de pronstico ms relevantes.

En pacientes con enfermedad ganglionar la categora N fue definida por el nmero de

ganglios afectados, la carga tumoral y la ulceracin del tumor primario.

A efectos de estadificacin todos los pacientes con compromiso microscpico ganglionar

se clasificaron como estadio III, incluyendo las metstasis diagnosticadas por
inmunohistoqumica.

Las micrometstasis se diagnostican luego de la biopsia del ganglio centinela. Las

macrometstasis son definidas como metstasis ganglionares clnicamente detectables
y confirmadas histolgicamente.

La elevacin de la LDH srica es un factor independiente y de alto valor predictivo de

sobrevida en pacientes con estadio IV.

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Es difcil asignar un estadio especfico en pacientes con metstasis sin evidencia de

tumor primario. Si la metstasis es ganglionar o drmica localizada se puede presumir
que el tumor primario es regional (estadio III); mientras que toda otra localizacin
metastsica debera ser clasificada como Estadio IV.

CLASIFICACIN TNM DEL MELANOMA CUTNEO

T0

Espesor (mm)
no aplicable

Ulceracin Mitosis
no aplicable

Tis

no aplicable

no aplicable

T1

igual o menor 1

a sin ulceracin y mitosis

menor 1/mm2
b con ulceracin o mitosis
igual o mayor de 1/mm2

T2

1,01 2,00

T3

2,01 4

T4

mas de 4,00

a sin ulceracin
b con ulceracin
a sin ulceracin
b con ulceracin
a sin ulceracin
b con ulceracin
Carga tumoral ganglionar
no aplicable

Clasificacin

Nmero de ganglios

N0

N1

N2

23

N3

4 + ganglios metastticos o
adheridos entre si o
metstasis
en transito con ganglios
metastticos
Sitio
sin metstasis a distancia

M
M0

a micrometstasis
b macrometstasis
a micrometstasis
b macrometstasis
c metstasis en trnsito
satelitosis sin ganglios
metastticos

LDH srica
no aplicable
Normal

M1b

cutneo a distancia
subcutneo - ganglionar
Pulmonar

M1c

cualquier otro sitio visceral

Normal

cualquier metstasis a
distancia

Elevado

M1a

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Normal

Para la categorizacin de pacientes en estadios clnicos se incluye la microestadificacin

del melanoma primario y la evaluacin clnica y radiolgica para deteccin de metstasis.
Por convencin, se determina luego de la escisin completa del melanoma primario y la
evaluacin clnica de metstasis regionales y a distancia.
Para la categorizacin de pacientes en estadios patolgicos se incluye la
microestadificacin del melanoma primario e informacin patolgica de compromiso
linftico regional luego de linfadenectoma parcial (ej: biopsia de ganglio centinela) o
completa.
Los pacientes que se encuentren en estadio patolgico 0 o IA no requieren un examen
patolgico de ganglios linfticos.

ESTADOS DEL MELANOMA CUTNEO30

0
IA
IB
IIA
IIB
IIC
III

Estadios clnicos
T
N
Tis
No
T1a
No
T1b
No
T2a
T2b
No
T3a
T3b
No
T4a
T4b
No
Cualquier N1 N2
T
N3

M
Mo
Mo
Mo

0
IA
IB

Mo

IIA

Mo

IIB

Mo
Mo

IIC
IIIA
IIIB

IIIC

IV

Cualquier Cualquier M1
T
N

IV

Estados patolgicos
T
N
Tis
No
T1a
No
T1b
No
T2a
T3b
No
T4a
T3b
No
T4a
T4b
No
T1-4a
N1a
N2a
T1-4b
N1a
T1-4b
N2a
T1-4a
N1b
T1-4a
N2b
T1-4a
N2c
T1-4b
N1b
T1-4b
N2b
T1-4b
N2c
Cualquier N3
T
Cualquier Cualquier
T
N

M
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo

Mo

M1

Estadificacin y seguimiento.
En MC no existe un consenso general sobre el procedimiento para realizar la
estadificacin y el seguimiento de los pacientes para detectar las recadas de la
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enfermedad. A este respecto, las recomendaciones de los distintos consensos o guas

internacionales presentan amplia diversidad y los datos bibliogrficos que las sustentan
son limitados.30
La frecuencia y la extensin de los estudios deben estar en relacin con las
caractersticas del tumor. Estos lineamientos son generales y se adecuarn a los
signos y sntomas del paciente.
Dado que los tratamientos sistmicos indicados en pacientes con enfermedad avanzada
tienen, por el momento, bajo rdito, resulta relevante considerar el contexto general del
paciente (edad, estado general, enfermedades concomitantes) a la hora de planificar el
seguimiento. Posiblemente, las recomendaciones locales e internacionales sufran
modificaciones con el advenimiento de tratamientos ms tiles.
Todos los pacientes debern someterse a exmenes cutneos de por vida, evaluando
nuevos melanomas u otros tumores cutneos, as como la palpacin de la reas
ganglionares. La frecuencia de los exmenes quedar determinada por el riesgo que
presenten; por ejemplo, con mayor frecuencia para pacientes que presenten sndrome de
nevos displsicos.

Estadios I y IIa/b. El examen fsico y el interrogatorio son las herramientas ms

importantes en la estadificacin de estos pacientes. Los estudios para diagnosticar la
enfermedad a distancia no son redituables en pacientes asintomticos.31,32

Algunos centros solicitan una radiografa de trax al diagnstico de melanoma,

cuando ste es 1mm de profundidad, a fin de contar con imgenes para la
comparacin de ser necesario repetir el estudio.
o El estudio del ganglio centinela es el procedimiento recomendado para
pacientes con tumores primarios con espesor de Breslow 1mm (vase el
captulo de ciruga).

Seguimiento: la recomendacin es un examen fsico cada 6 meses para pacientes

con un ndice de Breslow <1 mm, y cada 3 meses para los dems pacientes
durante los primeros 2 aos. Posteriormente, se realizan cada 6 meses hasta los 5
aos y luego anualmente en ambos estadios.

El examen fsico y el interrogatorio permiten realizar la mayora de los diagnsticos

de recadas en estadios iniciales. Se debe poner especial atencin en la deteccin
de recadas locorregionales pues estos pacientes podran tener posibilidades de
curacin mediante la ciruga.33

Se debe considerar un examen ecogrfico del o de los grupos ganglionares

regionales, particularmente en pacientes con estadio II para quienes no se llev a
cabo el estudio del ganglio centinela.34

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Un ganglio regional con metstasis confirmada a travs de una puncin por

aspiracin ecoguiada, puede determinar el vaciamiento ganglionar y evitar el estudio
del ganglio centinela.35

La ecografa depende del equipo con el que se realiza y del entrenamiento del operador. El
ultrasonido con transductores de alta frecuencia permite detallar el tamao del ganglio y su
estructura ecognica. La indemnidad en la cpsula y la arquitectura del hilio tambin
pueden ser tipificadas, aunque requieren de un operador experimentado.

Estados IIc/ III. En melanomas con un espesor > 4 mm con ulceracin, o en los casos
con extensin regional de la enfermedad, el riesgo de recada es aproximadamente del
50% o superior.

Seguimiento: la recomendacin es un examen clnico cada 3 meses durante los

primeros dos aos. Posteriormente, cada 6 meses hasta los 5 aos. Despus de los
5 aos, se realizar la evaluacin clnica anualmente. Durante los primeros dos
aos, se debe solicitar la determinacin de LDH srica y la estadificacin a distancia
cada 6 meses, y posteriormente en forma anual hasta los 5 aos.
o A fin de minimizar los resultados falsos positivos por lesiones preexistentes
sin relacin con la enfermedad, es aconsejable la estadificacin inicial con
TAC de trax y abdomen que sirva como referencia para el seguimiento.
Aunque no se ha establecido que
una estadificacin y seguimiento
meticuloso mejore las tasas de sobrevida. Cuando la localizacin del tumor
primario es en cabeza/cuello, debe incluirse este rea (puede ser
reemplazada por ecografa) y, si es tributario de las ingles, debe incluirse la
pelvis. El estudio del SNC es muy controversial en pacientes asintomticos.

Estadio IV. La recomendacin es la estadificacin con

TAC dependiendo de la
localizacin del tumor primario (vanse los estadios IIc/III). Se debe incluir el estudio del
SNC, especialmente si el paciente es sintomtico o ser tratado con regmenes como IL2 o
Ipilimumab. La resonancia magntica (RM) es ms sensible que la TAC para la deteccin
de metstasis en esta localizacin.

La LDH es factor pronstico por lo que debe solicitarse la determinacin de LDH.

Los estudios seos deben estar limitados a los pacientes con sntomas afines.

Seguimiento: En estadios avanzados se recomienda planear el seguimiento en

forma individual.33
o An no se ha determinado con exactitiud el rol del PET/TAC en la
estadificacin y seguimiento de estos pacientes; hay un aporte continuao de
nuevos datos en este sentido. Se ha demostrado que esta modalidad posee
mayor sensibilidad y especificidad que el PET o la TAC aislados. Sin
embargo, no se ha demostrado que el empleo de la misma en el seguimiento
de estos pacientes tenga un impacto favorable en la evolucin. En el contexto
de rescate quirrgico de pacientes con recada a distancia, el empleo de
PET/TAC podra ser de especial utilidad, considerando que el el hallazgo de
otras lesiones podra cambiar la conducta propuesta.

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Esquema simplificado de estadificacin

(Para mayor informacin remitirse al texto)

Estadio I-IIa/b
Breslow < 1mm a
sintomtico

Breslow < 1mm a

sintomtico

Sin imgenes

Rx de Trax como lnea de

base
Ecografa de cadena
ganglionar/PAF
Ganglio centinela

Estadio IIc/III
asintomtico
Primario en
cualquier zona

Primario en
cabeza-cuello

Primario en
miembros inferiores

TC Trax-abdomen
con contraste

Agrega TC de cabeza y
cuello con contraste/eco
de cuello

Agrega TC de pelvis con

contraste

Estadio IV
Primario en
cualquier zona

Estadio IV
TC Trax-abdomen
con contraste

Primario en
miembros inferiores

Primario en
cabeza-cuello

Primario en cualquier
zona con sntomas
neurolgicos

Agrega TC de pelvis
con contraste

Agrega TC de cabeza
y cuello con
contraste/eco de
cuello

Agrega RM de
cerebro con contraste

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TRATAMIENTO SISTMICO DEL MELANOMA

Tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante es aquel que se realiza en
pacientes sin evidencia de enfermedad, pero con un significativo riesgo de recada.

La nica droga aprobada para el tratamiento adyuvante es el interfern alfa (IFN

alfa).

El impacto favorable de este tratamiento en la sobrevida libre de recada se

encuentra bien establecido, aunque an es controversial su impacto en la sobrevida
global.
o La aprobacin del FN alfa en altas dosis (IFN AD) como tratamiento
adyuvante por la FDA (Food and Drug Administration, EE.UU.) se bas en el
ensayo ECOG 1684.36 En este ensayo clnico, utilizando un esquema de
dosis de 20 MU/m2/da, intravenoso, 5 das por semana por 4 semanas,
seguidas por 10 MU/m2/da, subcutneo, 3 das por semana por 48 semanas,
se demostr que el IFN AD aumenta significativamente el perodo libre de
enfermedad y, en menor medida, la sobrevida global (SG) en un modesto
nmero de pacientes con metstasis ganglionares o tumor primario con
ndice de Breslow > 4mm, en comparacin con el grupo control. De acuerdo
a un anlisis reciente con una mediana de seguimiento de 12 aos, se
observ que, aunque se desconocen las causas, este beneficio en la
sobrevida global no se mantuvo en elv tiempo.
o El estudio ECOG 1690,37 un ensayo comparativo con tres brazos con IFN AD,
bajas dosis y observacin, fue incapaz de confirmar los resultados positivos
observados en el estudio ECOG 1684.
o Un tercer estudio, el ECOG 1694,38 compar IFN AD con una vacuna
gangliosdica (GM2-KLH QS21), con un seguimiento a corto plazo. En este
estudio los pacientes tratados con IFN AD presentaron diferencias
significativas favorables en la sobrevida global.

En ninguno de los estudios del ECOG pudo identificarse claramente un subgrupo

que se beneficie ms que otro.

Debido a los resultados controversiales y a la toxicidad asociada a este rgimen, el

IFN AD no se considera un tratamiento adyuvante estndar.

Si bien se ha demostrado una modesta prolongacin del perodo libre de recada

con IFN en dosis bajas (3 MU/m2/da subcutneo, 3 das por semana), en
pacientes con melanoma > 1,5 mm y ganglios clnicamente negativos en algunos
estudios europeos, los mismos no fueron capaces de demostrar un impacto
favorable en la sobrevida.
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o Estos ensayos motivaron la aprobacin del IFN en bajas dosis, para este
subgrupo de pacientes en algunos pases europeos. No justificamos el uso
de IFN alfa en bajas dosis, considerando el dbil beneficioso obtenido.

La EORTC investig en varios estudios dosis intermedias de IFN alfa.

o En un importante estudio europeo, multicntrico y aleatorizado (EORTC
18952)39 que incluy 1388 pacientes con tumores primarios con estadio IIB y
III con afectacin ganglionar microscpica y macroscpica, se compararon
tres brazos: observacin, IFN alfa 10MU SC x 5/7 das por 4 semanas y luego
10 5 MU SC 3 veces por semana por 12 o 24 meses ms, respectivamente.
Con una mediana de seguimiento de 4.65 aos, en el brazo tratado por 25
meses se demostr una tendencia positiva en el perodo libre de de
metstasis y sobrevida global; particularmente en pacientes con carga
tumoral baja (afectacin ganglionar microscpica). Estos resultados priorizan
el volumen de enfermedad y la duracin del tratamiento como factores
relevantes.
o En un ensayo posterior, el estudio EORTC 18991,40 que incluy 1256
pacientes con compromiso ganglionar, se investig el uso de IFN pegilado en
altas dosis por 5 aos en comparacin con observacin. Se observ un
aumento significativo del intervalo libre de enfermedad (p 0.02) y una
tendencia a favor del brazo con tratamiento. Un anlisis de subgrupos mostr
que el beneficio observado era a expensas de los pacientes con enfermedad
ganglionar microscpica.

Un anlisis conjunto de los mencionados ensayos prospectivos EORTC 18952 y

EORTC 18991,41 con 2644 pacientes estratificados segn su status ganglionar,
sugiere fuertemente que el interfern adyuvante podra ser efectivo en pacientes con
alto riesgo de recada y baja carga tumoral, es decir con afectacin ganglionar
microscpica o ganglios negativos, particularmente con ulceracin del tumor
primario.
o Actualmente, ensayo prospectivo multicntrico internacional est investigando
esta hiptesis. Los pacientes en estado III con enfermedad
macroscpica ganglionar no parecieron beneficiarse con el Interfern.

A la espera de la validacin prospectiva de estos datos, se puede considerar la

posibilidad de indicar IFN alfa a dosis intermedias, segn el brazo de dos aos de
tratamiento del ensayo EORTC 18952, en los pacientes con alto riesgo de recada y
baja carga tumoral, especialmente en pacientes con tumores primarios ulcerados. El
IFN a dosis intermedias es mejor tolerado que a dosis altas.

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o Un metaanlisis con ms de 6000 pacientes presentado en la reunin de la

American Society of Clinical Oncology (ASCO) en el ao 2007,42 mostr que
independientemente de la dosis y de la duracin del tratamiento, el IFN alfa
aumenta, adems de la sobrevida libre de progresin, la sobrevida global,
especialmente en pacientes con lesiones ulceradas. Aunque significativo, el
impacto en la sobrevida fue muy pobre (3%). Un metaanlisis ms reciente,43
comprendiendo ms de 8000 pacientes incluidos en 14 ensayos, arrib a
conclusiones semejantes, sin poder determinarse cul es el mejor esquema
de tratamiento o identificarse un subgrupo de pacientes que resultaran ms
beneficiados.

Es importante sopesar las ventajas y desventajas del tratamiento junto con el

paciente, ya que el uso de IFN alfa, en cualquier dosis, generalmente tiene un efecto
negativo sobre la calidad de vida (en particular en pacientes de edad avanzada).

No se debe indicar quimioterapia, ya que no se ha demostrado su utilidad en este

contexto.

En vista del pobre beneficio del interfern en el contexto del tratamiento adyuvante,
la mejor opcin para los pacientes con alto riesgo de recada sigue siendo el ingreso
a ensayos clnicos.
Se han investigado molculas ms novedosas, como la vacuna con el antgeno MAGE-A3
y el anticuerpo monoclonal anti CTLA-4 Ipilimumab, que ya han alcanzado la fase III y se
encuentran en proceso de registro.
En conclusin, debido a la baja eficacia de los tratamientos aprobados disponibles en
Latinoamrica, es preferible fomentar el ingreso de los pacientes a estudios clnicos.

Tratamiento de la enfermedad avanzada. Cuando se presente enfermedad

avanzada (a distancia o locoregional) se evaluar la necesidad de tratamiento sistmico.
Se debe tener presente que en este contexto el tratamiento es paliativo, y puede tener
impacto negativo en la calidad de vida del paciente.
Un tratamiento sistmico paliativo tiene por objetivo primario prolongar la sobrevida
y reducir la masa tumoral para controlar o retrasar la aparicin de los sntomas
asociados. Sin embargo, lamentablemente ningn tratamiento de quimioterapia
cumple este objetivo, y se observan tasas de respuesta bajas.
Por ello, se debe considerar ofrecer solamente cuidados paliativos a los pacientes
que presenten un estado general regular o malo, enfermedades concomitantes
relevantes y edad avanzada.

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Quimioterapia monodroga. La dacarbacina (DTIC) es el agente citotxico ms

estudiado. En estudios multicntricos de fase III se observaron respuestas de
aproximadamente 12-15%.44
o Los esquemas ms utilizados son: 800 1200 mg/m2, i.v., da 1 cada 3-4
semanas 250 mg/m2, i.v., por da x 5 das, cada 3-4 semanas. Ninguno de
estos esquemas ha demostrado ser superior al otro. Es ms conveniente la
administracin en un da y, dado que se trata de una droga altamente
emetognica, se debe acompaar de premedicacin con ondasetrn (u otro
antagonista de los receptores serotoninrgicos 5-HT3) y corticoides.
o La temozolomida, una droga muy similar al DTIC, puede indicarse como
alternavia a esta ltima.45 En ocasiones (por ejemplo, metstasis cerebrales
controladas ms enfermedad sintomtica fuera del SNC, accesos venosos
deficientes) la temozolomida puede ser una opcin ms atractiva ya que su
principal diferencia es que puede administrarse por va oral y presenta cierto
pasaje a travs de la barrera hematoenceflica.46

Las dosis recomendadas son 150 - 200 mg/m2, V.O., da 1-5 cada 4
semanas.

o Opciones alternativas que presentan tasas de respuesta equivalentes son la

fotemustina y el paclitaxel.

La fotemustina tambin atraviesa la barrera hematoenceflica. Es

ms toxica que el DTIC, en particular en pacientes con tratamiento
previo, requiriendo el control especialmente del recuento plaquetario.
La tasa de respuesta global es aproximadamente del 25%, an con
localizaciones metastsicas en SNC.47,48 La dosis recomendada es de
100 mg/m2 IV en el D1, 8 y D15 como induccin, seguida de 4
semanas de descanso. Si se objetiva respuesta, se debe iniciar
mantenimiento con fotemustina, 100 mg/m2 IV cada 3 semanas.

El paclitaxel resulta ser una alternativa interesante, ya que su

tolerancia es por lo general buena. Aunque las tasas de respuesta que
se obtienen no son mejores que las obtenidas con DTIC. El rgimen
ms utilizado es 80 mg/m2 IV D1, 8 y 15 cada cuatro semanas
(tambin puede utilizarse cada 21 das de la manera tradicional).
Ningn esquema o dosis en particular ha demostrado ser mejor que
otro.49,50

o Otras drogas con menor tasa de repuesta son el cisplatino, el carboplatino

y la vinblastina, entre otros.

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Poliquimioterapia. Estudios de fase III comparando la monoquimioterapia frente a

la poliquimioterapia mostraron una tendencia al aumento de la respuesta global (1245%), aunque no en cuanto a la sobrevida global. Lo mismo se puede observar con
la combinacin de quimioinmunoterapia (DTIC + IFN alfa2, Cisplatino + DTIC + IFN
alfa2).51
o Se aconseja considerar la poliquimioterapia o la quimioinmunoterapia en
aquellos pacientes en los que la obtencin de una respuesta clnica objetiva
sea muy importante (por ejemplo, en tumores cercanos a los plexos
nerviosos, sntomas causados por compresin tumoral, etc.). La toxicidad
asociada a las combinaciones es indiscutiblemente mayor que con agentes
nicos.
o Algunos ejemplos de la combinacin son:

CVD: cisplatino, 20 mg/m2 IV del D1 al D4, vinblastina, 2 mg/m2 IV del

D1 al D4, DTIC, 800 mg/m2 IV ell D1, cada 3 semanas.

Esquema de Dartmouth modificado: cisplatino, 25 mg/m2 IV del D1

al D3, DTIC, 220 mg/m2 IV del D1 al D3, repitindolos cada 3
semanas, y BCNU, 150mg/m2 IV en el D1, repitindolo cada 6 u 8
semanas.

Otra
combinacin
ms
recientemente
utilizada,
es
carboplatino/paclitaxel (AUC 6 y 220 mg/m2 D1 cada 3 semanas o
AUC 6 y 80 mg/m2 D1, 8, 15 cada 4 semanas, respectivamente). Si
bien la tasa de respuesta que se informa en primera y segunda lnea
es modesta, no es inferior a los regmenes clsicos descriptos
anteriormente.52,53

Inmunoterapia. En los casos en los que el paciente presenta exclusivamente

compromiso de partes blandas y/o enfermedad pulmonar de bajo volumen, el IFN
alfa2 es otra alternativa.54 Las dosis ideales son aproximadamente de 5 a 10
millones de unidades SC tres veces por semana, aunque no se encuentran del todo
establecidas. Se aconseja ajustar las dosis en base a la tolerancia del paciente
debido a la escasez de datos certeros. Las tasas de respuesta estn alrededor del
15%. En raras ocasiones se observaron respuestas completas prolongadas.
o La nicas drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento del melanoma
avanzado son IL-2 y DTIC. La aprobacin de IL-2, a pesar de la baja tasa de
respuesta (aproximadamente del 15%) y alta toxicicdad, se bas en que un
pequeo porcentaje de pacientes alcanzaron respuesta completa y
aproximadamente la mitad de ellos tuvieron una sobrevida prolongada siendo
considerados como curados (4-5% de los pacientes tratados).55
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o Dada la toxicidad elevada de este esquema, la utilizacin del mismo quedar

restringida a subgrupos de pacientes correctamente seleccionados (de
preferencia jvenes, en buen estado general, con funciones orgnicas
normales, para quienes la relacin riesgo/beneficio sea favorable.

Este esquema slo debe ser administrado por profesionales con

experiencia en el uso del mismo y que cuenten con la infraestructura
adecuada. Por todo ello, esta indicacin es muy limitada.

o Se debe utilizar el esquema aconsejado por el NCI de 600,000 IU/kg en

infusin i.v. cada 8 horas por 14 dosis, repitiendo el ciclo en 2 semanas. Se
deben evaluar los resultados a las 6 semanas y de observarse respuesta y
tolerancia aceptable, se repiten los dos ciclos de tratamiento. Los mejores
resultados corresponden al subgrupo de pacientes con compromiso en partes
blandas exclusivamente.

En caso de obtenerse una respuesta completa, el sistema nervioso es

uno de los sitios donde ms frecuentemente ocurren las recadas ya
que el pasaje de la medicacin a travs de la barrera hematoenceflica
no es bueno. Debido a que el uso de IL-2 puede provocar considerable
edema perilesional y consiguiente hipertensin endocraneana, es
obligatorio descartar la presencia de metstasis en SNC antes de
iniciar el tratamiento.

o Los corticoides sistmicos, que

inmunomoduladores, deben evitarse.

comprometen

la

eficacia

de

los

Bioquimioterapia. Es el tratamiento combinado de quimioterapia con interleuquina

e interferon alfa 2. El esquema ms conocido es el del MDACC, que consiste en
cisplatino, 20 mg/m2 IV D1 al D4, DTIC, 800 mg/m2 IV D1, vinblastina, 1.6 mg/m2
D1 al D4, IL-2 9 MU/m2 en infusin continua IV del D1 al D4, IFN alfa 5 MU/m2 SC
del D1 al D5, G-CSF 300 ucg SC del D5 al D14 como profilaxis de la neutropena
febril. El ciclo se repite cada 3 semanas.56
o Tambin debe descartarse previamente la presencia de metstasis en el SNC
y evitarse el uso de corticoides sistmicos. Para este esquema rigen las
mismas consideraciones que para la IL-2 en cuanto a toxicidad, limitndose la
indicacin a grupos selectos de pacientes.
o Aunque los ensayos de fase III57 no encontraron diferencias significativas en
la sobrevida global en comparacin con los esquemas sin IL-2, estos
resultados fueron muy controversiales ya que no todos los centros
participantes tenan suficiente experiencia con este tipo de regmenes, lo que
pudo haber enmascarado las posibles diferencias. Tambin se ha observado
que un pequeo porcentaje de pacientes tratados sobreviven a largo plazo.
Pgina 28 de 41

Anticuerpos monoclonales. Anti CTLA-4: Ipilimumab.

o El ipilimumab recibin recientemente la aprobacin de la FDA. Un estudio de
fase III realizado en pacientes con tratamiento sistmico previo para la
enfermedad avanzada, mostr que los pacientes que recibieron Ipilimumab
presentaron una sobrevida global significativamente mayor (10 vs 6.4 meses),
en comparacin con los pacientes que no recibieron ipilimumab.
o Esta es la primera molcula en demostrar un efecto favorable en la sobrevida
de los pacientes con melanoma avanzado.58

Con respecto a la toxicidad, la aparicin de evententos adversos

autoinmunes (debido a su mecanismo de accin) es lo ms notorio.

Resumen
El tratamiento sistmico slo es capaz de ofrecer resultados muy modestos. Debe
considerarse la inclusin en ensayos clnicos (para aquellso pacientes en condiciones) u
ofrecer slo cuidados paliativos a aquellos que no tengan un buen PS o comorbilidades
considerables.

Aunque ningn tratamiento se considera como tratamiento estndar para el

melanoma avanzado, el DTIC es el agente citotxico ms utilizado en primera lnea,
y que presenta un perfil de toxicidad aceptable.

Puede utilizarse temozolamida como opcin al DTIC.

Para paciente con compromiso de partes blandas exclusivamente y/o enfermedad

pulmonar de bajo volumen, una opcin alternativa es el IFN alfa-2.

Los esquemas de poliquimioterapia o quimioinmunoterapia (QT con IFN alfa 2) a

pesar de su toxicidad elevada, pueden brindar una mayor tasa de respuesta sin
modificar la sobrevida global. Se aconseja utilizarlos nicamente en pacientes para
quienes la obtencin de una pronta respuesta objetiva sea muy importante.

Ya que un pequeo porcentaje de pacientes se benefician a largo plazo con IL-2 o

bioquimioterapia, controlando su enfermedad, se puede considerar su indicacin en
pacientes jvenes, en buen estado general y con acceso a medicina de alta complejidad.

Se debe informar a los pacientes sobre la toxicidad elevada que presentan estos
esquemas y las bajas probabilidades de obtener un beneficio.

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Otro opcin para segunda o tercera lnea de tratamiento podra ser el paclitaxel o
poliquimioterapia con la combinacin de paclitaxel/carboplatino considerando el estado
general del paciente y la necesidad de una pronta respuesta; consideraciones que
tambin se deben tener en cuenta cuando se elige la primer lnea de tratamiento.

El ipilimumab, podr ser otra opcin de tratamiento para los pacientes que han
recibido tratamiento previo.

En los ltimos tiempos, se ha podido identificar subgrupos de pacientes que

potencialmente podran beneficiarse con nuevos tratamientos que acten sobre blancos
moleculares especficos, gracias al creciente conocimiento sobre la biologa molecular del
melanoma.

Por ejemplo, los inhibidores de BRAF en pacientes con BRAF mutado (presente en
aproximadamente el 50% de los melanomas) y de tirosina kinasa de CKIT
(melanomas acrolentiginosos, mucosos y en piel crnicamente daada por el sol),
que se encuentran ambos en fase III. En vista de los interesantes resultados
presentados recientemente, se recomienda considerar la inclusin de pacientes en
los ensayos clnicos disponibles.

En resumen, los parmetros a considerar para la eleccin del tratamiento sistmico

incluyen:
o La resecabilidad del tumor
o El estado general del paciente
o La edad del paciente
o La presencia o ausencia de metstasis en el sistema nervioso central: si hay
metstasis en el SNC, las mismas deben estar controladas para que el paciente sea
elegible para recibir tratamiento sistmico
o La velocidad de evolucin de la enfermedad: rpida vs. lenta

Radioterapia. A pesar de que el melanoma se considera resistente a la radioterapia

(RT), es muy importante el rol de la RT en la paliacin de los sntomas asociados al
melanoma.

Tumor primario. La primera lnea de tratamiento del tumor primario es la extirpacin

quirrgica con mrgenes de reseccin adecuados.

La RT como tratamiento para el tumor primario se encuentra restringida a unos

pocos casos.

Queda limitada a pacientes en quienes la ciruga con intencin de curar (con

resultados cosmticos y funcionales aceptables) no es factible o razonable o cuando
una nueva operacin no es factible y los mrgenes no son adecuados.
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o Puede considerarse la RT difinitiva o adyuvante en estas condiciones.59-61 El

ejemplo clsico es un melanoma lentigo maligno extenso en la zona del rostro
en un paciente de edad avanzada.

En melanoma desmoplsico (neurotropo), con mayor tendenica a recada local,

tambin se puede evaluar la RT.

Ganglios regionales. Las guas norteamericanas y australianas recomiendan la irradiacin

profilctica en pacientes con alto riesgo de recada en el rea de inters, pero esto es un
tema controversial, ya que esta opinin de aceptacin universal (www.nci.nih.gov,
www.health.gov.au, www.nccn.org).19

En ciertos casos se puede reducir las probabilidades de recaida en el rea afectada,

luego del vaciamiento ganglionar, mediante RT posoperatoria; aunque no se ha
demostrado su impacto en la sobrevida. La RT se debe considerar en casos con alta
probabilidad de recaida regional, como compromiso con extensin extracapsular
(especialmente si es grosera), mrgenes positivos en la reseccin ganglionar,
mltiples ganglios positivos (en general se considera ms de 3), tamao ganglionar
mayor a 3 cm y recada en rea ganglionar previamente disecada.
o Al indicar este tratamiento se deben sopesar los beneficios frente a los
posibles efectos adversos; en particular el linfedema, que se presenta con
mayor frecuencia cuando hay irradiacin del territorio inguinal (sobre todo en
pcientes obesos).62

Considerar RT en presencia de satelitosis o metstasis en trnsito.59

Metstasis. En enfermedad metastsica la RT juega un papel muy importante en la

paliacin de los sntomas. Generalmente, se prefieren los tratamientos cortos.

Se recomiendan esquemas de RT con bajo nmero de fracciones (en base a la

curva dosis-respuesta de estudios radiobiolgicos de melanoma). A pesar de que
estos esquemas presentan mayor probabilidad de complicaciones a largo plazo
(edema, fracturas, obstruccin vascular), habitualmente los pacientes no presentan
una sobrevida lo suficientemente prolongada como para verse afectados por las
mismas.

Partes blandas. Las satelitosis y las metstasis en trnsito; al igual que las metstasis
dermoepidrmicas, subcutneas o ganglionares a distancia que provoquen sntomas como
dolor o sangrado; cuando estn fuera del alcance quirrgico, se pueden controlar con RT.59
seas. Se pueden controlar de manera aceptable las metstasis seas con RT. Las
principales indicaciones son dolor, inestablidad o riesgo de fractura y compresin medular.

La paliacin suele ser buena, con tasa de respuesta de 67-85%.63-65

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Sistema Nervioso Central. El compromiso del SNC, que afecta al 10-40% de los
pacientes con enfermedad avanzada y con una sobrevida media de 3-6 meses, es una
situacin complicada. En la mayora de los casos la RT puede ayudar a disminuir la
cefalea y el dficit neurolgico en gran parte de los casos, aunque el compromiso del
estado funcional sea significativo.

Al tomar la decisin teraputica se debe considerar el nmero, tamao, localizacin

y grado de compromiso extra neurolgico.

Se recomienda irradiacin holocraneana para metstasis mltiples.66-68

Se puede considerar reseccin quirrgica o RT estereotctica (gamma knife) para

lesiones, de poco volumen (1 a 3 metstasis, ninguna superior a un dimetro
mximo de 3 cm).67,69,70
o Existe la posibilidad de obtener un impacto favorable en la sobrevida
utilizando estas terapias, aunque no existe ningn estudio que lo demuestre.

La RT holocraneana posoperatoria o la RT estereotctica podra aumentar la

sobrevida libre de recada en SNC.71,72

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TRATAMIENTO POR ESTADIO

Estadios I a II.
T 1 mm de Breslow:

Reseccion quirrgica con margen de 1 cm. Si la misma no es factible (por ejemplo,

lentigo maligno extenso en rostro o paciente con mal estado fsico) evaluar la
posibilidad de un tratamiento radiante o la tcnica de Mohs. Se puede considerar el
procedimeinto de ganglio centinela en ciertos casos especiales, como por ejemplo
cuando se presenta ulceracin, pero no est recomendado en forma rutinaria.

T 1.01 - 4 mm de Breslow:

Mrgenes de 2 cm. Se recomienda el procedimiento de ganglio centinela, si es

posible. Para ganglios negativos, no se recomienda terapia adyuvante, debido a la
falta de evidencia de tratamientos tiles

T >4 mm de Breslow:

Mrgenes no inferiores a 2 cm. Es controversial el potencial beneficioso del

procedimiento de ganglio centinela.

El anlisis conjunto de los estudios EORTC 18952 y 18991 indica que debe evaluarse
tumor primario ulcerado frente a no ulcerado, dado que en pacientes con ulceracin del
tumor primario el IFN podra ser ms til.
Para ganglos negativos, despus del procedimiento quirrgico, las opciones son:
o Observacin
o Interfern a dosis intermedias segn el estudio EORTC 18952, rama de 25 meses
de tratamiento (2B) [nivel de evidencia, ver apndices]
o Interfern a altas dosis (2B).

Estadio III.

Realizar ciruga oncolgica del tumor primario de acuerdo al ndice de Breslow y

vaciamiento ganglionar. Despues del procedimiento quirrgico, para ganglios
positivos, es necesario distinguir entre enfermedad microscpica y macroscpica
(detectable por examen fsico o imgenes)

El anlisis conjunto de los estudios EORTC 18952 y 18991 indica que debe
evaluarse tumor primario ulcerado frente a no ulcerado y el grado de compromiso
ganglionar.
o En pacientes con ulceracin del tumor primario el IFN podra ser ms til.
Estos resultados esperan validacin prospectiva.

Para casos con compromiso ganglionar microscpico las opciones son:

o Observacin

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o Interfern a dosis intermedias segn el estudio EORTC 18952, rama de 25

meses de tratamiento (2B)
o Interfern a altas dosis (2B)

Para compromiso ganglionar macroscpico considerar:

o Observacin
o Interfern a altas dosis (2B)

La RT adyuvante se puede considerar para ciertos casos con alto riesgo de recada
locoregional, considerando siempre la relacin riesgo/beneficio.

La ciruga debe ser la opcin de eleccin, cuando sea factible y razonable, para
pacientes con satelitosis o metstasis en trnsito.
o Si bien la conducta posoperatoria se podra equiparar a los pacientes en
estadio III, no se pueden hacer recomendacionses al respecto debido a la
ausencia de estudios con poder estadstico.

Si el paciente no es candidato a ciruga y la localizacin es una extremidad, puede

indicarse infusin o perfusin aislada de la extremidad afectada por la enfermedad.
De no ser factible, se trata al paciente considerando los mismos criterios que para la
enfermedad avanzada.

Estadio IV o enfermedad avanzada.

De ser factible (accesibilidad, nmero de metstasis) y si la evolucin de la

enfermedad acompaa la decisin, considerar la ciruga.
o Para considerar que el paciente podra beneficiarse con esta opcin
teraputica, idealmente debera presentar un perodo libre de enfermedad
prolongado (enfermedad indolente).

Si el paciente no es candidato a ciruga, en pacientes con contraindicaciones para el

tratamiento sistmico (mal estado general, edad avanzada o comorbilidades)
considerar observacin.
o Se enumeran las opciones de tratamientos sistmicos (primera o segunda
lnea); para mayor informacin remitirse a la seccin de tratamientos
sistmicos:

Ensayo clnico (recomendado)

DTIC o Temozolamida (2A)
IL2 (2A)
Combinaciones como DTIC + cisplatino o CVD con o sin IFN y/o IL2,
por ej.: Bioquimioterapia (2B)
Carboplatino + paclitaxel (2B)
Paclitaxel (2B)
Fotemustine (2B)
IFN (2B)

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APNDICES
Melanoma metastsico de sitio primario desconocido.
El diagnstico de melanoma metastsico sin tumor primario demostrable, vara entre un
4% y un 12%.
Dos tercios de estos pacientes se presentan bajo la forma de una metstasis ganglionar
(siendo el sitio ms frecuente la axila), y el tercio restante con metstasis distantes (en piel
o tejido celular subcutneo, pulmn o cerebro).
En cuanto a su origen, las tres explicaciones ms consistentes son:

Melanoma de novo en la cpsula de un ganglio linftico o en un sitio visceral.

Regresin espontnea de un melanoma cutneo de la vecindad.
Lesin pigmentada tratada aos antes sin estudio histopatolgico o no detectada en
el examen.

El hallazgo de melanocitos en la cpsula de los ganglios linfticos y en el epitelio de

muchos rganos, provee el fundamento de que pueden desarrollarse melanomas primarios
en estas localizaciones.
Adems, hasta en un 20% de los casos, suele recabarse el dato de una lesin pigmentada
no tratada y que desapareci espontneamente, probablemente como una respuesta
inmunolgica del paciente; o una lesin pigmentada tratada tiempo atrs, sin poder
certificarse su naturaleza histolgica.
La regresin mediada por la respuesta inmune del paciente, podra explicar la mejor
evolucin que algunos autores atribuyen a estos pacientes, comparado con aquellos con
tumor primario detectable y similares caractersticas en cuanto a la diseminacin.73,74
Existe una opinin generalizada que estos pacientes deberan ser tratados de igual manera
y segn el estadio, que los pacientes con melanoma primario conocido.75

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Niveles de evidencia - Nacional Comprehensive Cancer Network

(NCCN).76
Categora 1
La recomendacin est basada en un alto nivel de evidencia (ej estudios controlados
randomizados) y hay consenso uniforme en la NCCN.
Categora 2A
La recomendacin est basada en un nivel de evidencia ms bajo y hay consenso
uniforme en la NCCN.
Categora 2B
La recomendacin est basada en un nivel de evidencia ms bajo y no hay consenso
uniforme en la NCCN, pero no hay
desacuerdos mayores.
Categora 3
La recomendacin est basada en cualquier nivel de evidencia pero refleja desacuerdos
mayores.

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