2013-12-26 (05) Anatomia de Evento

Gerencia Regional de Produccin Sureste.
Subgerencia Regional de Generacin Termoelctrica Peninsular.
Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.
Gerencia Regional de Produccin Sureste

Subgerencia Regional de Generacin Termoelctrica Peninsular
Central Felipe Carrillo Puerto
Departamento de Instrumentacin y Control.
PLATICAS DE SEGURIDAD

Departamento de Instrumentacin y
Control
SEMANA PASADA

Anatoma de un Evento.
Naturaleza
Naturaleza
Humana

Anatoma de un Evento.
LLos seres humanos

h
somos falibles
f libl
y
vulnerables, an el mejor comete errores.
Las situaciones propensas a error se pueden

predecir, manejar y prevenir.
El
comportamiento
individual
es
influenciado por los procesos y valores de la
organizacin.

Departamento de Instrumentacin y
Control
Modos de Desempeo.

de Desempeo
Modos deDesempeo
Ateencin
n (alataarea)
Alta
BASADOENELCONOCIMIENTO
BC
BR
BASADO EN REGLAS
BASADOENREGLAS
BASADOENLAHABILIDAD
Baja
Baja
Familiaridad (conlatarea)
BH
Alta

Modos de Desempeo.
La
Lafamiliaridad
familiaridad conunatareainvolucra
con una tarea involucra
unainterrelacinentrelosconocimientos,
habilidades y experienciaespecfica
habilidadesyexperiencia
experiencia especfica que
que
untrabajadortienesobreunatareaen
particular
l

Modos de Desempeo.
El grado de Atencin que en forma natural

la mente presta en la ejecucin de una
tarea
esta en
funcin de los
conocimientos, las habilidades
habilidades,, el grado de
d f l d y la
dificultad
l percepcin
que la
l mente
tiene sobre la tarea al momento de
ejecutarla.

Que es un modelo mental?
Eslaorganizacinestructuradao
comprensin
del conocimiento (hechos o
delconocimiento(hechoso
suposiciones),quelamente
poseeacercade:
Qu contiene o como funciona algo
(it
(sistema,
equipo,
i
cultura,
lt
etc.)
t )
Y/O
Estado actual de un sistema o de una

situacin o condicin, etc.

Modos de Desempeo.

Modos de Desempeo
Esunhecho
Esunhechoque
que:
:
Tambin
sabemos que
que::
que:
:
Al cambiar las condiciones de

una tarea, la gente pasa de un
modo de Desempeo a otro.
Dada una tarea, distintas
personas p
p
pueden estar en
un modo de desempeo
diferente.

Modos de Desempeo
Alta
Ateencin
n
(alattarea)
BC
Baja
B j
BASADOENELCONOCIMIENTO
BR
BASADOENREGLAS
BASADOENLAHABILIDAD
BASADO EN LA HABILIDAD
Baja
B j
Familiaridad
F ili id d (conlatarea)
BH
Alta
Al

Errores en Modos de Desempeo.
Alta
Atencin (aalatarea)
BC
1:2
BR
1:1000
BH
1:10000
Baja
Baja
Familiaridad(conlatarea)
Alta

Modos de Desempeo 01
Alta
A
Atenci
n (alattarea)
BC
Errores dediagnstico
(pormodelomentalequivocado)
BR
E
Errores
d I t
deInterpretacin
t i
Errores deejecucin
BH
(porperdidadeatencin)
Baja
Baja
Familiaridad(conlatarea)
Alta

Modos de Desempeo 01 B. Conocimiento
BC
Errores dediagnstico
de diagnstico
(pormodelomentalequivocado)

Modos de Desempeo 01 B. Conocimiento
Acciones sugeridas
g
BC
Objetivo: Mejorar el modelo mental.
01.- Practicar y practicar el uso de la tcnicas metdicas para la resolucin de

problemas ante nuevas situaciones no familiares.
02.- Usar sistemas inteligentes
g
con p
pantallas/teclados interactivos p
para el control
de procesos.
03.- Practicar la utilizacin del trabajo en equipo y de las habilidades para la
comunicacin.
04.- Dentro de un equipo
q p de trabajo,
j asignar
g
los roles de abogados
g
del diablo.
05.- Identificar y definir claramente el significado exacto de las abreviaciones
utilizadas, principalmente las que se usan para la toma de decisiones.
06.- Y ante situaciones problemticas no familiares, utilizar los hechos y datos
reales involucrados, de los sistemas/componentes
p
o
procesos de la
p
organizacin (planta, etc.), as como los principios cientficos fundamentales
asociados.
07.- Entrenar y verificar la precisin de los conocimientos sobre los sistemas y
los modelos mentales sociales.
08.- Desarrollar y practicar habilidades de pensamiento lateral (E. De Bono).

Modos de Desempeo 01 B. Reglas
BR
Errores deInterpretacin

Modos de Desempeo 01 B. Reglas

Objetivo: Aumentar la disposicin a la Interpretacin
BR
09.- Resaltar (usar colores, etc.) y describir claramente los puntos de

decisiones clave en un procedimiento.
10.- Eliminar inconsistencias en y entre los procedimientos.
11.- Simplificar
p
procedimientos.
p
12.- Entrenar mas para que los individuos pasen al modo basado en la
habilidad.
13.- Eliminar los errores de los manuales y dibujos tcnicos.
14.- Mejorar el conocimiento sobre las bases tcnicas y administrativas de los
procedimientos.
15.- Practicar el uso de indicaciones alternativas y mltiples (otro
instrumento/indicador, o colores o remarcados, etc.).
16.- Promover la herramienta de verbalizacin en la realizacin de tareas
17.- Revisar la interaccin entre procedimientos.
18.- Eliminar el uso imprudente de reglas de dedo.
19.- Simular / entrenar y especializarse en acciones de seguridad ante
situaciones crticas.
20.- Mejorar los factores humanos en la identificacin y en los despliegues en
pantallas.

Modos de Desempeo 01 B. Habilidad
BH
Errores deejecucin
(porperdidadeatencin)

BH
Objetivo: Aumentar la atencin en la tarea o evitar el interactuar

inadvertidamente
21.- Instalar dispositivos de bloqueo entre controles similares.
22.- Identificar los pasos crticos de una actividad para incrementar la
atencin.
23 Incrementar la supervisin o incluir personal adicional para verificar en
23.forma simultnea los pasos crticos de una actividad.
24.- Evitar los controles y los interruptores mltiples y contiguos.
25.-Si hubo distracciones o interrupciones al estar ejecutando una tarea, pare e
inicie de nuevo toda la rutina (o verificar de nuevo los pasos involucrados)
antes de continuar con la actividad.
26.- Mejorar la planeacin para evitar o reducir las distracciones o las
interrupciones
27 - Mejorar la experiencia especfica del personal en cada tarea (que practique o
27.reentrene).

BH
Objetivo: Aumentar la atencin en la tarea o evitar el interactuar

inadvertidamente
i d
tid
t
28.- Eliminar la presin de tiempo innecesaria, programando las actividades.
29.- Romper la monotonia, rotando con otros individuos o al mismo individuo en
tiempos diferentes
30 Practicar
30.P ti
en simulador
i l d (o
( sii es posible
ibl en la
l tarea)
t
) ell uso de
d las
l habilidades
h bilid d
para mantener la destreza
31.- Simplificar y estandarizar las habilidades manuales (habilidad del oficio).
32.- Promover el uso de las herramientas verificacin simultnea, verificacin
de
d pares,
verificacin
ifi
i independiente
i d
di t y la
l confrontacin
f t i de
d decisiones.
d i i
33.- Mejorar la distribucin y la identificacin de: a.- los equipos (motores,
bombas, valvulas, conduits, tuberias, interruptores, etc.) y sus controles
(manetas, botones, alarmas, etc.) para minimizar el error en la interaccin
h b - maquina.
hombre
i
34.- Utilizar maquinas en actividades poco convenientes para los seres humanos.
35.- Modificar o instalar nuevos equipos (o sistemas) que eliminen o sean menos
sensible a los errores humanos ejemplo: cuando usted va a borrar un
archivo,
hi
antes
t
d borrarlo
de
b
l le
l pregunta
t esta
t seguro que quiere
i
b
borrar
este
t
archivo? poka-Yoke.*.

GRACIAS POR SU ATENCIN

ATENCIN.

2013-12-26 (05) Anatomia de Evento

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LLos seres humanos

Las situaciones propensas a error se pueden

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El grado de Atencin que en forma natural

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Que es un modelo mental?

Estado actual de un sistema o de una

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Al cambiar las condiciones de

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Errores en Modos de Desempeo.

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Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Conocimiento

Gerencia Regional de Produccin Sureste.

Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Conocimiento

Objetivo: Mejorar el modelo mental.

01.- Practicar y practicar el uso de la tcnicas metdicas para la resolucin de

Gerencia Regional de Produccin Sureste.

Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Reglas

Gerencia Regional de Produccin Sureste.

Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Reglas

09.- Resaltar (usar colores, etc.) y describir claramente los puntos de

Gerencia Regional de Produccin Sureste.

Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Habilidad

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Central Termoelctrica Felipe Carrillo Puerto.

Modos de Desempeo 01 B. Habilidad

Objetivo: Aumentar la atencin en la tarea o evitar el interactuar

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Modos de Desempeo 01 B. Habilidad

Objetivo: Aumentar la atencin en la tarea o evitar el interactuar

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