TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

VI CONGRESO NACIONAL DE LA SENP. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN

Trastornos de la comunicacin
C. Casas-Fernndez
COMMUNICATION DISORDERS
Summary. Introduction. This is a round table presentation on disorders of communication. Diagnostic and therapeutic
challenges are analyzed. Autism is considered to be an important clinical syndrome in which there may be different degrees
of affectation of behaviour, alterations of language and deficit in social interaction. There is therefore a similar phenotype
with slight differences probably due to different clinical genotypes in each clinical group. There is obviously genetic
heterogeneity. Development. We consider the most useful diagnostic protocols to establish the differential diagnosis, but
always based on essential prior clinical analysis of each case. Finally we study current therapeutic challenges. [REV
NEUROL 2002; 35: 29-32]
Key words. Autism. Communication. Language. Social interaction.

INTRODUCCIN
En las dos ltimas dcadas se ha experimentado un llamativo
cambio en los motivos de consulta peditrica en los pases desarrollados; ha descendido la enfermedad infectocontagiosa y
la derivada de los trastornos nutricionales e hidroelectrolticos
agudos, para aumentar progresivamente la patologa crnica, y
especialmente aquella que pone en evidencia una alteracin de
los diferentes mecanismos de maduracin motriz, cognitiva y
del lenguaje [1-3].
Todo ello nace como consecuencia de dos factores fundamentales: el primero, por el esmerado cuidado en las unidades
de Neonatologa de los recin nacidos con patologa grave, an
ms si cabe en los nacidos pretrmino, circunstancia que ha
incrementado tanto la supervivencia de estos nios como el
porcentaje de secuelas neurolgicas; y el segundo, por la mayor
exigencia de una sociedad con ms altos niveles socioculturales
y mejor capacidad para evaluar la maduracin de los nios en
etapas ms tempranas, y que demanda soluciones a unos dficit
que menoscaban las posibilidades del sujeto en un ambiente
altamente competitivo.
Este problema alcanza porcentajes significativos, que se reflejan en el importante volumen de las solicitudes de consulta
neuropeditrica a los centros hospitalarios de referencia [4,5].
As, por ejemplo, se considera que el 3-10% de los nios menores de 6 aos sufren trastornos o desviaciones del desarrollo del
lenguaje [6,7]; la variabilidad se explican segn los estudios
longitudinales se realicen en el mbito anglosajn o latino [8].
Estos datos obligan a reflexionar sobre la necesidad de conocer
profundamente esta patologa, y buscar una mayor informacin
sobre los actuales mtodos diagnsticos y teraputicos en funcin de esa demanda.
Los trastornos de la comunicacin y de su principal utensilio, el lenguaje, repercuten en una de las caractersticas que
definen y distinguen al ser humano del resto de los seres anima-

Recibido: 11.03.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 15.03.02.

Seccin de Neuropediatra. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia, Espaa.
Correspondencia: Dr. Carlos Casas Fernndez. Avda. Primo de Rivera, 10,
2., 14.. E-30008 Murcia. E-mail: ccasas@forodigital.es
2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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les de escalas filogenticas inferiores, ya que la integridad orgnica y funcional de los aparatos y sistemas que lo sustentan
permiten que se lleve a cabo la comunicacin oral y la subsiguiente interrelacin que marca la base de la sociabilidad, del
conocimiento y del saber. De no ser as, se condiciona un dficit
de comprensin de aquello que el ser humano puede encontrar
en su transitar por la vida y, si parafraseamos a J.W. Goethe, lo
que no comprendemos no lo poseemos, veremos reflejada la
autntica dimensin del problema.
EL LENGUAJE COMO UTENSILIO
DE LA COMUNICACIN
El trastorno de la comunicacin por excelencia es el autismo,
habitualmente definido como una alteracin conductual en la
que la interaccin social adquiere un importante protagonismo.
En nuestros das sigue vigente la hiptesis de Leo Kanner [9],
quien propugna que el trastorno fundamental del autismo es la
incapacidad para relacionarse con las personas y las situaciones, desde el comienzo de la vida. Por ello, actualmente, se
interpreta como una alteracin que tiene expresividad en una
triple vertiente: la interaccin social, la comunicacin/lenguaje
y la flexibilidad de conductas, intereses y actividades [10].
Si consideramos el lenguaje como un utensilio de la comunicacin, se acepta fcilmente que entre ambos conceptos existe
una relacin estrecha [10,11], es decir, los trastornos de la comunicacin tienen una expresividad clnica tanto en las capacidades verbales como en las extraverbales, con una amplia variabilidad en la intensidad de las manifestaciones. Esta aseveracin se confirma en la prctica diaria, dado que el motivo de
consulta ms frecuente en el nio autista es el retraso en el inicio
o desarrollo del lenguaje [12]; cuando un nio de 2 aos no ha
empezado a hablar es necesasrio indagar en el rea de la interaccin social, ya que es lcito manejar la sospecha de un posible
trastorno autista entre los diagnsticos diferenciales. Incluso
entre las preocupaciones de los familiares de los nios autistas
el dficit de lenguaje ocupa un lugar preferente.
En el rea verbal, el autismo puede mostrar alteraciones
del lenguaje en todo su espectro, desde las funciones receptivas a las expresivas; pero incluso cuando es aparentemente
normal difcilmente alcanza un nivel conversacional adecuado, y se detectan fallos en aspectos puntuales, como son las

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sutilezas de las palabras, las frases irnicas, las entonaciones,

as como en la expresividad facial que acompaa y subraya el
sentido de las palabras. En definitiva, la comunicacin se apoya en el lenguaje corporal, y ese utensilio que hemos comentando se erige en intrprete esencial de la comunicacin humana
[12-14].
Todas las reflexiones anteriores permiten comprender la utilidad de una clasificacin que ane estos dos conceptos, el lenguaje y la interaccin social, como expresin ntima de la comunicacin (Tabla), y se ubiquen en los trastornos neurolingsticos y psicolingsticos, especialmente en estos ltimos, los
procesos ms representativos del tema que nos ocupa en esta
Mesa Redonda. En consecuencia, ante un nio con retraso del
lenguaje se recomienda establecer un diagnstico diferencial
amplio, y analizar, simultneamente, durante la confeccin de
la historia, la esfera de relacin e interaccin social; con ello,
ser ms fcil establecer diagnsticos precoces en una patologa
que, al carecer de marcadores biolgicos, exige una reflexin
clnica ms meticulosa, aunque en ocasiones est excesivamente sujeta a interpretaciones individuales.

Tabla. Trastornos del lenguaje frente a dficit de interaccin social (modificado de [13]).
Trastornos del lenguaje que no se asocian a dficit de la interaccin social
Se excluyen de la consideracin de la Mesa Redonda, dado que no se
asocian a dficit de interaccin social, y quedan enmarcados en los
trastornos instrumentales del lenguaje, que comprenden tanto el dficit auditivo (hipoacusia y sordomudez), como el dficit mecnico articulatorio (diglosias, disartrias)
Trastornos del lenguaje que afectan en grado moderado a la interaccin
social
Comprendera las alteraciones neurolingsticas, que se extienden desde niveles ms superficiales, como es el de la pronunciacin, a niveles
ms complejos, como es el lxico y la morfosintaxis. Por tanto, la asociacin de dficit de lenguaje con dficit de interaccin social se evidenciar ms en los que afectan a niveles ms complejos. Este amplio grupo
abarca un abanico de posibilidades:
Trastorno especfico del desarrollo de la pronunciacin:
Dislalias
Trastornos del ritmo y de la fluencia:
Taquilalia y espasmofemia

RETOS DIAGNSTICOS
Establecer el diagnstico de cualquier proceso neurolgico en
el que no existen marcadores biolgicos, genticos, neurofisiolgicos ni de neuroimagen es un reto clnico, donde la experiencia desempea un importante papel; pero, por encima de todo,
es un reto para proseguir la investigacin neurobiolgica, tan
necesaria para llegar a conocer la etiologa o etiologas del tema
que nos ocupa [12].
Segn Rapin [14], hay que considerar que el autismo es un
sndrome conductual y no una enfermedad; por ello, no es
posible hallar un nico test especfico de diagnstico, aunque
es imprescindible continuar en la bsqueda de exmenes biolgicos que permitan diferenciar etiologas especficas, proceso que ha dado lugar a diferentes subgrupos dentro del sndrome autista. En este sentido, los estudios de ligamiento gnico,
bandeo cromosmico de alta resolucin y la investigacin bioqumica especfica ofrecen una fundada esperanza de la investigacin neurobiolgica que permitir esclarecer muchas de
las dudas actuales. Por ejemplo, el sndrome de Rett se ha
identificado en la regin codificante del gen MECP2 (Xq28)
[15], y se halla incluso en varones con retraso mental [16].
Pero, en los otros subgrupos antes comentados, tambin se
investiga y detectan nuevas mutaciones [17,18], con lo que
habr no slo una seguridad etiolgica, sino tambin una inapreciable posibilidad de consejo gentico y de diagnstico
prenatal. En esta misma lnea, se hallan las diversas investigaciones neurobiolgicas [19] que intentan buscar una explicacin fisiopatognica lgica a las diversas manifestaciones clnicas del autismo, sin converger en el mismo resultado en
todos los casos; ello, antes de llevar al desnimo, debe servir
de reflexin sobre la existencia de diversos orgenes y, probablemente, de diferentes genotipos para un fenotipo similar, el
sndrome autista [17-19].
Por otra parte, el reto diagnstico actual exige establecer
un detallado diagnstico diferencial y buscar las anomalas de
displasia cerebral, que en ocasiones subyacen en un autismo;
o bien, alteraciones electroencefalogrficas muy especficas,
especialmente los registros con punta-onda continua en el sueo
lento [20,21]; o las alteraciones neuropatolgicas actualmente

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Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje:

Es en este grupo donde se localiza la asociacin de dficit de lenguaje
con dficit de interaccin social, en mayor o menor medida
Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje (TEDL), que
clsicamente se han conocido como disfasias
Afasias adquiridas (con el sndrome de Landau Kleffner como
representante ms significativo de este grupo)
Trastorno del lenguaje con afectacin predominante de la interaccin social
Comprendera las alteraciones psicolingsticas en las que predominan
los problemas de interaccin y traducen un autntico problema de la
comunicacin en la ms estricta acepcin del trmino
Secundarios a carencias socioafectivas
Dficit de lenguaje que acompaa a la deficiencia mental
Trastornos especficos de la comunicacin
Autismo
Sndrome de Asperger
Trastorno desintegrativo de la infancia
Sndrome por dficit semntico y pragmtico
Otros trastornos especficos de la comunicacin

en investigacin [22], relacionadas mayoritariamente con los

circuitos cerebelosos y lmbicos, y que desde los trabajos de
Bauman [23,24] han querido vincularse con una afeccin prenatal del desarrollo de los mismos.
Es preciso por lo tanto establecer un adecuado protocolo de
investigacin diagnstica, siempre basado en los hallazgos de
la valoracin clnica, a fin de evitar la realizacin indiscriminada de pruebas complementarias, que en muchas ocasiones no se
justifican ya sea porque ocasionan molestias innecesarias al
nio, o porque emplean inadecuadamente unos recursos que
podran tener otra utilidad, especialmente si se dirigen a potenciar las reas teraputicas.

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RETOS TERAPUTICOS
La eficacia de los tratamientos farmacolgicos en un proceso
como el autismo, en el que se desconoce su mecanismo fisiopatognico, slo puede obtenerse desde un enfoque exclusivamente sintomtico y, en este caso y de forma puntual, en la
esfera de la conducta y del comportamiento. Cuando existe una
interrelacin con la epilepsia, y especialmente con los patrones
de punta-onda en el sueo, el empleo de frmacos antiepilpticos, e incluso de ACTH, puede proporcionar cambios significativos, tanto en la conducta como en el lenguaje, y por lo
tanto en la comunicacin. La persistente bsqueda de soluciones teraputicas proporciona en algunas ocasiones tratamientos que posteriormente se ha comprobado que no son tiles,
como la secretina, sustancia que no ha demostrado su eficacia
en estudios aleatorizados con empleo de placebo en estudios
de doble enmascaramiento [25-28]. Sin embargo, es lgico que
la investigacin clnica mantenga abiertas las lneas de trabajo
en tal sentido.
La evolucin a largo plazo del autismo guarda una estrecha
relacin con el nivel de inteligencia y del desarrollo del lenguaje [29]; en este sentido existe un rea de especial inters:
el ambiente en donde el nio se desarrolla. Dos nios con las
mismas caractersticas muestran diferencias evolutivas en
funcin del tratamiento conductual y de estimulacin al que se
someten, y es especialmente importante implantar programas
de modificacin de conducta, que necesariamente tienen que
aplicarse en el mbito escolar y familiar; de esta manera, disminuyen las reacciones neuropticas y se favorece la interaccin [14]. Cuando no es as, se detecta cmo un nio autista
tiene un comportamiento e incluso una autonoma sensiblemente mejor en la escuela donde se aplica el tratamiento que
en su domicilio.
Por todo ello, el tratamiento conductual desde las primeras
fases del desarrollo del nio, con aplicacin de programas logo-

pdicos, adaptados a cada caso y con la bsqueda de mecanismos de comunicacin, tiene un inapreciable valor en estos pacientes.
Los retos teraputicos actuales del autismo son elevados y,
aunque la definicin de las diferentes etiologas esclarecer muchas de las dudas existentes, en todos ellos primarn los enfoques psicopedaggicos, los programas conductuales y la logopedia, con variaciones inherentes a las caractersticas especficas de cada caso.
CONCLUSIONES
El sndrome autista encierra un amplio abanico de posibilidades
etiolgicas; existe un importante vinculo de unin con el lenguaje, que se erige en un claro marcador clnico, especialmente
en las etapas ms tempranas del desarrollo.
Los protocolos diagnsticos se orientan en una doble vertiente, diferenciar los autismos secundarios a una patologa subyacente (esclerosis tuberosa, fenilcetonuria, etc.) del autismo
primario, en donde la fisiopatogenia se desconoce y no existen
marcadores biolgicos. Esta situacin condiciona una intensa
investigacin clnica, gentica y bioqumica, cuyos resultados
dan lugar a la aparicin de diferentes subtipos de autismo, como
ha ocurrido con el sndrome de Rett. Por lo tanto, ante un fenotipo muy semejante, el sndrome autista, es muy probable que
exista una amplia heterogeneidad gentica.
La actitud teraputica exige un protocolo asistencial multidisciplinar, en donde los programas de actuacin sobre el rea
conductual, el lenguaje y la comunicacin e interaccin social
se asocien en algunos casos a coberturas farmacolgicas, con
una indicacin exclusivamente sintomtica. No obstante, los
progresos en la investigacin fisiopatognica y etiolgica pueden abrir otras expectativas, no slo teraputicas, sino de orientacin en el consejo gentico o en el diagnstico prenatal.

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TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN
Resumen. Introduccin. Se presenta una mesa redonda sobre los
trastornos de la comunicacin, que analiza los retos diagnsticos
y teraputicos, y llega a la consideracin del autismo como un
sndrome de amplio significado clnico, que combina, en diferente
grado de intensidad, los trastornos de la conducta, las alteraciones del lenguaje y el dficit de interaccin social; existe, por tanto,
un fenotipo semejante, pero con algunas matizaciones diferenciales, lo que se considera consecuencia de un genotipo diferente
para cada grupo clnico, es decir, de una evidente heterogeneidad
gentica. Desarrollo. Se hace una consideracin a los protocolos
diagnsticos ms recomendables, necesarios para completar adecuadamente el diagnstico diferencial, pero siempre basado en un
previo e imprescindible anlisis clnico de cada caso. Finalmente,
se hace un examen de los retos teraputicos existentes. [REV
NEUROL 2002; 35: 29-32]
Palabras clave. Autismo. Comunicacin. Interaccin social. Lenguaje.

PERTURBAES DA COMUNICAO
Resumo. Introduo. Apresenta-se uma mesa redonda sobre as
perturbaes da comunicao, analisando os desafios diagnsticos e teraputicos, chegando-se considerao do autismo como
sndroma de amplo significado clnico. Combina em diferente grau
de intensidade as perturbaes do comportamento, as alteraes
da linguagem e o dfice de interaco social, existindo, portanto
, um fentipo semelhante embora com algumas matizaes diferenciais, o que se considera consequncia de um gentipo diferente
para cada grupo clnico, isto , de uma evidente heterogeneidade
gentica. Desenvolvimento. Faz-se uma considerao sobre os
protocolos diagnsticos mais recomendveis, necessrios para completar adequadamente o diagnstico diferencial, mas sempre baseado numa anlise clnica prvia e imprescindvel de cada caso.
Finalmente, faz-se um exame dos desafios teraputicos existentes.
[REV NEUROL 2002; 35: 29-32]
Palavras chave. Autismo. Comunicao. Interaco social. Linguagem.

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