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Capnografa, la evolucin en la
monitorizacin del paciente crtico
Luis Barrado Muoz1, Santiago Barroso Matilla2, Gregorio Patn Morales2 y Jorge Snchez Carro2
Enfermero del SUMMA 112. Director del Grupo de Investigacin en Capnografa GrICap SUMMA 112. Madrid. Espaa.
Tcnico en Emergencias Mdicas del SUMMA 112. Integrante del GrICap SUMMA 112. Madrid. Espaa.
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Resumen
La monitorizacin capnogrfica o medicin del dixido de carbono exhalado empleada conjuntamente con otras ya conocidas, como la oximetra de pulso o la electrocardiografa permite aadir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnstica
a la atencin del paciente crtico. La principal caracterstica que
ha conseguido que esta tecnologa adquiera un papel relevante
en los servicios de emergencias mdicas de Espaa ha sido
poder valorar de forma continua y no invasiva el metabolismo, la perfusin y la ventilacin, tanto en el paciente intubado,
como en el que mantiene respiracin espontnea. El objetivo
del presente artculo es colaborar en la formacin del Tcnico
en Emergencias Sanitarias, y demostrar lo fcil que resulta evaluar los datos capnomtricos y capnogrficos despus de unas
breves y sencillas explicaciones.
Introduccin
La capnografa es la medicin continua y no invasiva del anhdrido carbnico o dixido de carbono (CO2), exhalado a lo largo
del tiempo.
Desde hace ms de 40 aos1-3, se ha utilizado para monitorizar a pacientes intubados en las salas de quirfano, inicialmente en Europa y, posteriormente, en Estados Unidos,
como estndar en la atencin, junto con la oximetra de pulso
(comnmente conocida como pulsioximetra), y se encuentra
presente en todos los nuevos respiradores como monitorizacin complementaria a la del patrn respiratorio. En la actualidad, sociedades cientficas de categora internacional, como la
American Heart Association, la American Society of Anesthesiologists, la Intensive Care Society o el European Resuscitation
PUNTOS CLAVE
La capnografa es la medicin continua y no
invasiva de la presin parcial del anhdrido carbnico
o dixido de carbono (CO2), exhalado a lo largo del
tiempo.
Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde
neonatos hasta adultos, con respiracin espontnea
o en aqullos que precisen de un apoyo ventilatorio
mecnico invasivo o no invasivo.
El empleo concomitante de la capnografa con otras
monitorizaciones no invasivas como la oximetra
de pulso, la presin arterial o la electrocardiografa
aporta gran informacin sobre el estado metablico,
hemodinmico y respiratorio del paciente, y permite
identificar de forma ms temprana cualquier anomala
clnica que aparezca.
Aunque las indicaciones clnicas de la capnogrfica
son mltiples y variadas, las ms relevantes y con
mayor evidencia cientfica son: el control de la
colocacin correcta del TET, la monitorizacin de la
RCP y la clasificacin, la valoracin y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo.
El hecho de ser una monitorizacin no invasiva permite
que cualquier categora profesional dentro del mbito
de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de
amplios conocimientos mdicos ni tcnicas complejas.
Abreviaturas
EtCO2: end-tidal CO2, medicin del dixido de carbono al final del
volumen corriente espirado, es la abreviatura de PETCO2.
Hb: hemoglobina.
HbO2: oxihemoglobina. Hemoglobina saturada con oxgeno.
HbCO: carboxihemoglobina. Hemoglobina saturada con monxido de
carbono.
HbCO2: carbaminohemoglobina o carbohemoglobina. Hemoglobina
saturada con dixido de carbono.
HTIC: hipertensin intracraneal.
Council (ERC), consideran imprescindible emplear la capnografa durante la asistencia al paciente crtico4-8.
Figura 1. Sensores de medicin del dixido de carbono (CO2): A. Transcutneo tipo Severinghaus. B. MainStream o flujo principal.
C. SideStream o flujo lateral. D. MicroStream o microcorriente de flujo lateral. D1. Sonda para pacientes no intubados. D2. Sonda para
pacientes intubados o con ventilacin manual tipo Ambu.
Luis Barrado Muoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patn Morales y Jorge Snchez Carro
Fisiologa de la respiracin.
El intercambio alvolo-capilar
Habitualmente, entre los profesionales de la salud existe la
duda razonable acerca de la correlacin entre los datos obtenidos mediante tcnicas invasivas, como la gasometra arterial o
venosa, y las no invasivas9, como la capnometra (EtCO2), en la
que los valores normales, en un individuo sano, se encuentran
entre los 35 y 45 mmHg y la oximetra de pulso (SpO2), con valores aconsejados entre el 95 y el 98%5.
Basndonos en mltiples estudios10, podra afirmarse que la
diferencia o gradiente existente entre la presin arterial de CO2
(PaCO2) obtenida mediante analtica sangunea y EtCO2, es
decir PaCO2 EtCO2, se encuentra entre los 2 y los 5 mmHg,
debido a diversas causas fisiolgicas (fig. 3):
La existencia del espacio muerto de la va area.
Un shunt fisiolgico, secundario al drenaje de las venas de Tebesio
directamente al ventrculo izquierdo y a la propia circulacin bronquial con drenaje directo a los pulmones sin pasar por el alvolo.
Para poder comprender las aplicaciones clnicas de la capnografa, conviene recordar brevemente que el ciclo respirato-
rio est compuesto por dos procesos fisiolgicos independientes: la oxigenacin y la ventilacin (fig. 4).
La oxigenacin comienza con la entrada de aire oxigenado
en los pulmones, el cual, gracias a una diferencia de gradiente
de presin (Ley de los gases), permite la difusin del oxgeno
(O2) a travs de las finas y permeables paredes de los alvolos
hasta el capilar que lo recubre, y se une de forma reversible con
la hemoglobina (Hb). Cuando la sangre abandona los pulmones
a travs de la vena pulmonar, transporta el 97% del O2 en forma
de oxihemoglobina (HbO2), y el 3% restante permanece disuelto
en el plasma. Cada molcula de Hb se une a cuatro de O2, que
sern trasladadas hasta el interior de las mitocondrias, donde
tiene lugar la respiracin celular.
La respiracin interna o celular en el ser humano es el proceso por el cual se lleva a cabo la degradacin de biomolculas
(glucosa, lpidos y protenas) en presencia de O2 (respiracin
aerbica), con el fin de producir la liberacin de la energa necesaria que permita a nuestro organismo cumplir con sus funciones vitales.
Mediante la degradacin de glucosa (gluclisis) se forma cido pirvico, el cual se desdobla en CO2 y H2O, y durante dicha
Fenmeno shunt
Ocurre cuando los alvolos no son ventilados porque existe
una obstruccin distal a ellos, se encuentran llenos de
lquido u obliterados o porque existe una comunicacin
vascular directa entre el sistema venoso y arterial. En estas
situaciones, la sangre que no ha pasado por reas ventiladas
entra nuevamente en la circulacin sistmica o la sangre
venosa se mezcla a nivel extrapulmonar con la sangre arterial.
Figura 4. Oxigenacin y
ventilacin fisiolgicas.
ATP: adenosina trifosfato;
CO2: dixido de carbono;
EtCO2: end-tidal CO2;
H2O: agua; O2: oxgeno;
SpO2: oximetra de pulso.
reaccin se generan 36 molculas netas de adenosina trifostafo (ATP), el nucletido fundamental en la obtencin de energa
celular y consumido por muchas enzimas en la catlisis de numerosos procesos qumicos.
El CO2 proveniente de los desechos celulares se vuelca en
el torrente sanguneo: una parte se transforma en cido carbnico (H2CO3), que se ioniza formando bicarbonato (HCO3)
y protones (H+), y el resto es llevado hacia los pulmones disuelto en el plasma y en forma de carbaminohemoglobina o
carbohemoglobina (HbCO2), donde ser eliminado mediante
la ventilacin. Es importante no confundir con la carboxihemoglobina, unin de la hemoglobina con el monxido de carbono (HbCO).
Llegados a este punto, podemos comprender, por tanto, que
la medicin del CO2 exhalado se podr ver afectada por 3 factores: a) el metabolismo (donde se produce); b) la perfusin (el
medio de transporte hasta el pulmn), y c) la ventilacin (sistema de eliminacin). La alteracin clnica de cualquiera de estos
procesos producir variaciones continuas y significativas en los
valores exgenos obtenidos y medidos gracias a un capngrafo (EtCO2), del mismo modo que las alteraciones que puedan
provocar un estado de hipoxemia se vern reflejados en los
resultados alcanzados por la oximetra de pulso (SpO2).
Por consiguiente, y a modo de ejemplo, algunos cuadros clnicos que pueden provocar aumento del EtCO2 a lo largo del
tiempo pueden deberse a alteraciones en:
Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de
O2, por ejemplo, en cuadros infecciosos/sepsis, estados iniciales de shock, hipertermia maligna, dolor, temblores/convulsiones (aumento de la actividad muscular). Administracin
intravenosa de bicarbonato sdico.
Perfusin: aumento del gasto cardaco, alteraciones de los
mecanismos de autorregulacin (por ejemplo, en pacientes
con hipertensin intracraneal)11,12.
Ventilacin: insuficiencia respiratoria, depresin respiratoria,
Luis Barrado Muoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patn Morales y Jorge Snchez Carro
Figura 5. Capnograma
fisiolgico y sus variaciones
ms frecuentes.
CO2: dixido de carbono.
Luis Barrado Muoz, Santiago Barroso Matilla, Gregorio Patn Morales y Jorge Snchez Carro
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