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Tratamiento del sangrado uterino disfuncional (sud)

Una vez realizada cuidadosamente la anamnesis y el examen fsico que dejen de lado
cualquier causa orgnica que justifique el aumento del sangramiento menstrual,
podemos fijar el diagnstico de sangramiento uterino disfuncional (SUD) y debemos
escoger la mejor forma de tratamiento para nuestra paciente.
La teraputica del SUD depende de la franja etaria de la paciente, del deseo de
contracepcin, del grado de la hemorragia, del riesgo de cncer endometrial y de si el
ciclo es anovulatorio u ovulatorio. Su objetivo es contener el sangramiento agudo,
corregir la anemia y otras condiciones asociadas, prevenir la hiperplasia y cncer de
endometrio, y si la paciente desea embarazarse, inducir a la ovulacin.
Los estrgenos y progestgenos son considerados padrn teraputico. Los primeros
disminuyen el sangramiento al promover la proliferacin de la camada endometrial,
agregacin plaquetaria, disminucin de la permeabilidad capilar, aumento del
fibrinogeno y de factores de coagulacin V y IX. Los segundos presentan su efecto
variando con la dosis, con la presencia o no de estrgeno, con el tiempo de uso y el
tipo de progestrognio utilizado. El objetivo de su uso es disminuir los efectos del
estrgeno en las clulas endometriales y suprimir la copia de oncogenes medada por
l.
El tratamiento inicial est basado en el grado de anemia, as pacientes con
hematocrito mayor o igual a un 35% y hemoglobina mayor o igual a 11g/dl son
clasificados como SUD de pequea intensidad, necesitando de una alimentacin rica
en hierro y protenas, y de observacin clnica.
Las pacientes que presentan hematocrito entre un 35% y un 25%, y hemoglobina
entre 11g/dl y 9g/dl son clasificadas como SUD de moderada intensidad, debiendo
dar iniciar a una terapia con medicacin. Los siguientes esquemas pueden ser
utilizados:
21das

Estrgenos
conjugados +

1,5 a
2,5mg/da

acetato de medroxi
progesterona (AMP)

10mg/da

en los 10
ltimos das

Acetato de
medroxiprogesterona
(AMP)

10 mg/da

10 a 12 das

Acetato de
noretindrona
(noretisterona)

5 a 10 mg/da

10 a 12 das (a
partir del
14oda)

Asociacin de acetato
de noretindrona 2 mg
y etinilestradiol (10

1 comprimido
va oral, 3 x
da

21 das

Se realiza un control del


sangramiento en 24-48
horas

Es el tratamiento de
eleccin en anovuladoras
crnicas y en casos de
hiperplasia endometrial sin
atipa.

Se presenta interrupcin
del sangramiento en
menos y hasta 72 horas

mg)
Anticonceptivo oral
combinado con 35
mg etinilestradiol

1 comprimido
va oral, 4 x
da

10 das

Son menos efectivos que


el estrgeno en controlar
el sangramiento agudo

En los casos de hemorragias voluminosas y agudas donde es necesaria la


interrupcin inmediata del sangramiento, puede ser utilizado estrgeno conjugado
endovenoso en una dosis de 20 mg cada 4-6 horas, en un mximo de 4 dosis
seguidas, luego del detenimiento del sangramiento (que ocurre en aproximadamente
12 horas), de acetato de medroxi progesterona 10mg va oral durante 10 das.
En casos de inestabilidad hemodinmica, hematocrito menor a un 25% y
hemoglobina menor que 8g/dl, se vuelve necesaria la internacin hospitalaria,
hemotransfusin, estrgenos en altas dosis y en casos resistentes raspado uterino.
El tratamiento de manutencin es obligatorio, pudiendo ser utilizados:
AMP

10 mg va
oral

Anticonceptivo oral
combinado
Citrato de clomifeno

50 a 100
mg/da

10 das

En los casos de
anovulacin crnica e
hiperplasia

21 das

Si la paciente desea
contracepcin

del quinto al
noveno da del
ciclo

Si la paciente desea
embarazarse

Valerianato de estradiol
asociado al levonorgestrel
o acetato de
medroxiprogesterona, o
acetato de ciproterona

En las pacientes
climaterias con sntomas
de hipoestrogenismo

El DIU de levonorgestrel tambin se ha mostrado efectivo en la reduccin del flujo


menstrual, pero an no se encuentra disponible en el Brasil.
Los antinflamatorios no hormonales pueden ser utilizados en casos de SUD ovulatoria
con reduccin del flujo en un 30 a un 50%. Los ms utilizados son:
cido mefenmico 500mg VO 2-3X/da durante 3 das.
Naproxeno 250mg VO 3X/da durante 5 das.
Las drogas antifibrinolticas tambin pueden ser utilizadas en la menorragia con un
50% de suceso. Son estas:

cido tranexmico VO 1g 4X/da en los 4 primeros das de la menstruacin.


cido episilon aminocaproico VO 18g/da durante 3 das, seguido de 12g en el cuarto
da, 9g en el quinto y 3g en el sexto da
Estas drogas estn contraindicadas en casos de insuficiencia renal crnica, y presenta
como efectos colaterales: nuseas, mareos, cefalea, diarrea, manifestaciones
alrgicas y dolor abdominal.
El danazol 200 a 400mg/da durante 3 meses, a pesar del alto costo y efectos
colaterales (irritabilidad, insomnio, logro ponderal, cefalea, acn, distensin
abdominal, dolor msculo-esqueltico) puede ser una opcin para pacientes con
dolencia tromboemblica.
Los anlogos del GnRH tambin pueden ser utilizados pero su costo elevado y efectos
colaterales semejantes al sndrome climatrico limitan su uso.
Los anticonceptivos pueden, adems, ser utilizados en la SUD ovulatoria con
reduccin del flujo en un 50% de los casos.
El raspado uterino puede ser realizado en casos resistentes al tratamiento,
permitiendo todava el estudio histopatolgico. La tasa de recurrencia luego de un
raspado es de 65%.
La histerectoma es la ltima opcin, esto es, cuando todas las otras formas de
tratamiento han fallado. Asimismo, si el riesgo quirrgico fuera muy elevado,
contraindicando la ciruga, puede ser utilizada la ablacin histeroscpica del
endometrio a lser, por electrocauterizacin o por baln trmico.
BIBLIOGRAFIA
Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2000.
Speroff,Glass, Kase. Endocrinologia Ginecolgica Clinica e Infertilidade, Quinta
edio.
JENNINGS, JC.Sangramento uterino anormal. Clin Med Am, 6:1367-90, 1995.
SHAW,RW. Treating the
101(supl11):1-2, 1994.

patient

with

menorrhagia.

BrJ

Obstet

Ginaecol,

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