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indicaciones mdicas) ste debe realizar una valoracin de su estado como un todo, teniendo en cuenta aspectos
como grado de colaboracin del sujeto, entorno familiar, perfil psicolgico, historia clnica y anamnesis
La valoracin funcional global tambin se denomina examen clnico del fisioterapeuta, valoracin y
evaluacin funcional
tipo de dolor
Valoraciones analticas: Estudian por separado las distintas estructuras (piel, msculo, articulacin,
valoraciones morfostticas, sensibilidad, circulacin) pero sin interrelacionarlas
Valoraciones funcionales: Estudian las interrelaciones existentes entre las distintas estructuras, lo que
permite estudiar las posibilidades de independencia del paciente tanto en la vida privada como en la
profesional
Estas evaluaciones suponen la recogida de datos que formarn parte de la historia cinesiterpica del
paciente, distinta de la historia clnica, por su especificidad, y son lo que nos permitir realizar una atencin
cinesiterpica adecuada del paciente:
-
localizar las lesiones y conocer el grado de deterioro sufrido por el paciente, y a partir de stos,
determinar los objetivos de tratamiento y la terapia fsica necesaria para cada paciente
transmitir estos datos al mdico (u otro profesional), y modificar, de acuerdo con l, algunas
modalidades y enfoques de tratamiento.
1. A. VALORACIONES ANALTICAS
1.A.1. VALORACIN DE LA PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Observacin visual:
Color de la piel: roja (hipervascularizacin, eritema: congestin capilar, o equimosis: zona rojiza
punteada por ruptura de capilares), violeta (hematoma, problemas circulatorios venosos), negra
(necrosis), rosa (cicatriz relativamente reciente), amarilla (fase inicial hematoma. Si es generalizada,
puede ser signo de hepatopata), verde (hematoma), azul (hematoma o cianosis: falta de riego
sanguneo), marrn (isquemia)
Existencia de escarificaciones, heridas, manchas, llagas, cicatrices, pliegues de flexin, verrugas, quistes
sebceosser importante a la hora de instaurar un tratamiento de electroterapia o instrumental, por
ejemplo
Secreciones: sudor (de las glndulas sudorparas) o grasa (de las glndulas sebceas)
Trofismo y estado circulatorio: palpacin del pulso, temperatura de la piel, edema (Fvea o signo de
Godet)
Sensibilidad cutnea: paciente con los ojos cerrados. Ver si hay hipoestesia (sensacin anormalmente
disminuida ante un estmulo), hiperestesia (sensacin anormalmente aumentada ante un estmulo),
anestesia (ausencia de sensaciones), disestesia (sensacin anormal ante un estmulo exterior, donde la
percepcin est alterada. Frecuente en lesin medular. Adormecimiento, hormigueo, quemazn o dolor
por debajo de la lesin), parestesia (sensacin subjetiva, evocada o no, que se experimenta como
entumecimiento, hormigueo o pinchazos. Frecuente en compresiones nerviosas), alodinia (dolor al roce
ante estmulos no dolorosos), causalgia (conjunto de alodinia, dolor quemante, inflamacin, disfuncin
vasomotorade origen nervioso), hiperpata (aumento de la reaccin ante un estmulo repetido)
Instrumental:
Trofismo: prueba de Mberg (mide la sudoracin), sondas trmica (termmetro que recoge las
variaciones de temperatura), placas trmicas o de termografa (mide el aumento de temperatura en
zonas localizadas)
- Cundo le duele?
Por el da (significa que aumenta con el movimiento), por la noche (inflamatorio)
- Cmo es el dolor?
Palpitante, punzante, quemante, continuo, profundo, sensible, fatigante, insoportable, irritante
Escalas de valoracin
En el adulto:
*Escala visual analgica del dolor (E. V. A): Pida al paciente que indique en la lnea en dnde
est el dolor en relacin con los dos extremos.
------------------------------------------
Nada de dolor
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El peor dolor
En el nio:
* Escala de caras:
* Escalera de colores:
- Sensibilidad trmica:
Tubo de ensayo con agua caliente, y otro con fra o hielo. Si no se dispone de ellos, objeto caliente o
fro. Cuidado de no quemar
Presionar puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo, y preguntarle en cul se le ha presionado
ms. Se puede apretar las manos del paciente a la vez con diferente fuerza y pregunte con cual se
apret ms.
Escribir letras, nmeroscon el dedo en la mano, por ejemplo. Interviene la corteza cerebral
- Otras: identificacin de texturas (madera, metal, tela) y extincin sensitiva (dos estmulos a la vez en
localizacin simtrica a ambos lados del cuerpo)
CONCEPTOS:
Centro de gravedad
El centro de gravedad de un cuerpo es el punto respecto al cual la fuerza que la gravedad ejerce sobre
los diferentes puntos materiales que forman el cuerpo producen un momento resultante nulo.
Se describe a veces como su punto de equilibrio, o como el lugar donde se concentra el peso del
individuo (o de un objeto)
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Se sita en la interseccin imaginaria de los tres planos del espacio: sagital, coronal y transversal. En el
cuerpo humano en posicin anatmica esta interseccin se produce justo por delante de la vrtebra S2.
constitucin (ms alto en nios que en adultos; en las mujeres ms bajo que en hombres), edad, llevando una
carga adicional o elevando los brazos (asciende la situacin del centro de gravedad) o por complementos como
las prtesis.
Lnea de gravedad:
Es una lnea vertical imaginaria que pasa a travs del centro de gravedad perpendicular a la superficie.
sta depende de la posicin del centro de gravedad.
En una posicin de bipedestacin ideal la lnea de gravedad:
1. Parte del trago y roza por delante la columna cervical
2. Pasa por delante de la regin dorsal
3. Cruza la columna a nivel de L2
4. Pasa por detrs de las ltimas lumbares y por delante del sacro
Base de sustentacin:
Es la zona en la que se apoya un cuerpo, y est delimitada por los puntos de apoyo, que en el hombre
en posicin anatmica son los dos pies.
VALORACIN:
Para realizar la valoracin morfosttica debemos valorar la alineacin corporal respecto a la lnea de
gravedad generalmente con una plomada:
en una visin lateral (lnea de gravedad anteroposterior): colocamos la plomada a nivel del lbulo
de la oreja, y ha de pasar por el centro del hombro, trocnter mayor del fmur, por detrs de la rtula,
por delante del maleolo externo del peron
en una visin posterior (lnea de gravedad lateral): colocamos la plomada a nivel de zona central
protuberancia occipital, y ha de pasar por apfisis espinosas, pliegue interglteo, punto medio entre las
superficies internas de los miembros inferiores, punto medio entre los talones
Anotaremos las posibles desviaciones de los segmentos respecto a la lnea de gravedad anteroposterior y
lateral (cabeza anteriorizada, hombro adelantado, aumento o disminucin de las curvaturas raqudeas,
varos, valgos)
CONCEPTOS:
Posicin anatmica, cero o neutra:
La posicin anatmica es la postura de un individuo que se encuentra erguido en bipedestacin con la
mirada al frente, los brazos cados a los costados, las palmas de las manos abiertas dirigidas hacia delante y
dedos en extensin, incluso los pulgares. Los miembros inferiores se sitan rectos con los talones aproximados y
los pies puestos planos sobre el suelo, ligeramente rotados hacia fuera.
Es la posicin de referencia utilizada para definir y describir los distintos planos y ejes corporales que nos
sirven para poder medir el movimiento articular de la mayora de nuestras articulaciones.
Se diferencia de la posicin fundamental de pie en que en sta las palmas de las manos se dirigen hacia
el cuerpo
Planos de referencia:
Son tres planos bsicos, reales o imaginarios, que se corresponden con las tres dimensiones del espacio y
son perpendiculares entre s. Estos planos nos ayudan a describir los desplazamientos articulares, determinando
la posicin y direccin en la que queda situado el segmento corporal al que nos referimos.
Plano sagital o anteroposterior: es aquel trazado verticalmente de delante a atrs. Divide al cuerpo en
mitad derecha e izquierda. Sobre este plano se realizan los movimientos de flexin y extensin.
Plano coronal, frontal o lateral: es aquel que siendo tambin vertical, va en direccin de derecha a
izquierda, Divide al cuerpo en parte anterior o ventral y posterior o dorsal. Es perpendicular al plano
sagital. En este plano tienen lugar los movimientos de abduccin y aduccin, as como las flexiones
laterales de cabeza, cuello y tronco.
Plano transversal: es un plano horizontal, perpendicular a los otros dos planos, que divide al cuerpo en
dos mitades, una superior o craneal y otra inferior o caudal. En este plano se desarrollan los
movimientos de rotacin y de abduccin-aduccin horizontal.
Ejes de referencia:
Los ejes son lneas imaginarias o reales, alrededor de las cuales se producen los movimientos articulares.
Los ejes son perpendiculares entre s y funcionalmente tambin lo son con el plano de deslizamiento del
movimiento. Son 3:
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El eje coronal (o transversal), situado en el plano coronal, se extiende tambin horizontalmente, pero de
derecha a izquierda. Va perpendicular al plano en el que se realiza el movimiento, que en este caso es
el sagital. Alrededor de este eje tienen lugar los movimientos de flexin y extensin.
Plano de movimiento
Eje de movimiento
Movimiento articular
Sagital
Coronal
Flexin y extensin
Coronal
Sagital
Abduccin y aduccin
Transversal
Longitudinal
Rotaciones, abduccin y
aduccin horizontal
Direcciones en el espacio:
Medial o interno: indica proximidad a la lnea media del cuerpo.
Lateral o externo: nos alejamos de la lnea media del cuerpo.
Craneal o superior: en direccin hacia arriba, hacia la cabeza.
Caudal o inferior: en direccin hacia abajo, hacia el cccix.
Ventral: en direccin hacia delante, hacia el vientre.
Dorsal: en direccin atrs, hacia el dorso.
Profundo: hacia dentro, hacia el interior.
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Una articulacin es la unin de dos o ms huesos entre s en su lugar de contacto. Las articulaciones
permiten el desplazamiento de una pieza respecto a la otra, pero todas ellas no aportan la misma amplitud de
movimiento.
La artrologa es la parte de la anatoma que tiene por objeto el estudio de las articulaciones
Medio de Unin
Sin movimiento
Sinartrosis
Fibrosas
Medianamente mviles
Anfiartrosis
Cartilaginosas
Muy mviles
Diartrosis
Sinoviales
CLASIFICACIN ESTRUCTURAL
Diartrosis o mviles
Sinoviales o mviles
- en bisagra, troclear o
tocleartrosis
- en pivote o trocoides
-condiloideas o elipsoidales
- encaje recproco o en silla
de montar
artrodias,
planas
o
deslizantes
- enartrosis o esfricas
Cartilaginosas o
semimviles
-cartilaginosas secundarias o
snfisis
-cartilaginosas primarias
(sincondrosis). Con los aos
sinostosis (inmvil)
Fibrosas o inmviles
- suturas
- sindesmosis
- gonfosis
- trclea
- trocoides
- condiloartrosis
- encaje recproco
- artrodias
- enartrosis
Anfiartrosis o
semimviles
- anfiartrosis verdaderas
- diartroanfiartrosis
Sinartrosis
inmviles
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o - sincondrosis
- sinfibrosis
- Suturas. El tejido fibroso que se interpone es escaso y las superficies articulares casi contactan directamente.
Se encuentran en el crneo y la cara. Segn la forma de las caras articulares se dividen en:
- suturas armnicas o planas: superficies de unin lisas o ligeramente irregulares. Ej. Sutura
etmoidonasal
- sutura escamosa: superficies de unin cortadas a bisa. Ej. Sutura entre el hueso temporal y parietal
- sutura dentada o aserrada: superficies de unin con forma de sierra o cremallera encajados
recprocamente. Ej. sutura interparietal
- esquindilesis: superficies de unin son una cresta sea que encaja en la ranura de otro hueso. Ej. cresta
del hueso esfenoides con la base del hueso vmer
Hasta los primeros aos de la segunda dcada de vida, los huesos del crneo an no se encuentran unidos (esto
permite que la cabeza pase por el canal del parto, y que el cerebro y estructuras internas crezcan). Estas
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articulaciones se llaman fontanelas. Los huesos se irn uniendo durante la edad adulta. Esto hace que a las
suturas se les llame tambin sinostosis (unin de dos huesos al osificarse el tejido conjuntivo que los une)
- Sindesmosis. Hay una lmina de tejido fibroso entre los huesos (mucho ms espesa que en las suturas), que
puede ser un ligamento interseo (articulacin tibioperonea inferior) o una membrana intersea (difisis tibia y
peron)
Si existen grados menores de movilidad en la articulacin, es por el estiramiento del ligamento o flexibilidad de la
membrana
- Gonfosis.
Forma de unirse el diente con el alveolo de los huesos maxilares. Se unen por el ligamento
- Cartilaginosas primarias o puras (Sincondrosis): las superficies articulares estn unidas en toda su
extensin por cartlago hialino. La sincondrosis normalmente es una condicin temporal durante la fase de
crecimiento del esqueleto, en las que luego los huesos se unen, pasando de sincondrosis a sinostosis (por eso en
alguna bibliografa se encuentran dentro de las sinartrosis o articulaciones inmviles). Ejemplo: placa de
crecimiento entre la epfisis y metfisis de un hueso tubular. Hay algunas sincondrosis que son permanentes: la
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unin del 1er cartlago costal con el esternn. La sincondrosis se considera una articulacin inmvil en la
clasificacin funcional
- Snfisis, cartilaginosa secundaria o anfiartrosis verdaderas: superficies articulares cubiertas por cartlago
hialino unido por un disco fibroso o fibrocartilaginoso de variable espesor. Suele tratarse de superficies
articulares planas. Poseen ligamentos perifricos. Son articulaciones fuertes pero con poco movimiento: alguna
movilidad por compresin o deformacin del tejido conectivo intermedio. stas son permanentes. Ej.
Articulaciones de los cuerpos vertebrales entre s
- Diartroanfiartrosis: subtipo de articulacin cuyas caractersticas le colocan entre las diartrosis y las anfiartrosis
debido a su posibilidad de presentar una cavidad articular dentro del ligamento interseo. Ejemplo: art.
sacroilaca
Sinnimos
1. Trocleares
Bisagra o Gnglimo
2. Artrodias
Planas, artrodial
3. Trocoides
De Pivote
4. Enartrosis
5. Condileas
6. Encaje Recproco
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Un solo grado de libertad. El movimiento es posible en un solo plano del espacio, alrededor de un solo eje
(articulaciones monoaxiales):
- Trocoides o de pivote. Sus superficies articulares tienen forma de cilindro, uno macizo, y el otro hueco
(forma de arco, formado normalmente por una parte sea y otra ligamentosa). Mucha movilidad en el eje
longitudinal (rotaciones; plano transversal), pero nula en el eje transversal y anteroposterior. Ejemplo: arts.
Radiocubitales
- Troclear, gnglimo o bisagra: las superficies articulares estn representadas de un lado por un contorno en
forma de polea y del otro por una superficie que consta de dos carillas articulares separadas por una cresta que
encaja en la garganta de la polea. Amplia movilidad en el eje transversal (flexin y extensin; plano sagital) pero
nula en el eje anteroposterior y vertical. Ejemplo: art. Hmerocubital
Dos grados de libertad. El movimiento es posible en dos planos del espacio, alrededor de dos ejes (articulaciones
biaxiales):
- Condlea: sus superficies articulares son dos elipsoides, esferas u ovoides, de las cuales una es cncava, hueca
(cavidad glenoidea) y la otra convexa, maciza (cndilo). Amplia movilidad en los ejes transversal y sagital, sobre
los que tienen lugar sus dos grados de movimiento (flexin y extensin, en plano sagital; aproximacin y
separacin, en el plano coronal; circunduccin) pero nula movilidad en el eje vertical (no hay rotacin). Ejemplo:
art. Metacarpofalngica
- Encaje recproco anatmico, encaje recproco, en silla de montar o toroides: sus superficies articulares
son segmentos que encajan recprocamente. Se trata de carillas articulares inversas que tienen permitido
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movimientos en los planos de sus dos porciones articulares. A veces, la laxitud capsuloligamentosa le permite
tres grados de movimiento. Estn en las zonas de organismo en las que se necesitan los movimientos de las
condleas (flexin y extensin, en plano sagital; aproximacin y separacin, en el plano coronal; circunduccin)
pero con mucha ms fineza, por lo que no pueden haber grandes masas musculares. Ejemplos: art.
Trapeciometacarpiana
Tres grados de libertad. El movimiento es posible en tres planos, alrededor de tres ejes (articulaciones
multiaxiales):
- Enartrosis anatmica o enartrosis: sus superficies articulares son una esfera maciza (convexa) dentro de una
hueca (cncava), lo que le permite hacer movimientos alrededor de de los 3 ejes del espacio.
Estas articulaciones estn reforzadas por potentes ligamentos y masas musculares, y se dan en zonas del
organismo que necesitan todos los movimientos del espacio para su buen funcionamiento, como la parte
proximal de los miembros. Ejemplos: art. Coxofemoral, art. Escpulo-humeral
En este tipo de articulacin se produce un fenmeno conocido como paradoja de Codman: al realizar un
movimiento en dos planos perpendiculares del espacio sucesivamente, aparece un movimiento automtico de
rotacin en el tercer plano. As tenemos, por ejemplo, que si partiendo de la posicin cero con pulgar hacia
delante realizamos con el brazo una abduccin de 180 (plano coronal) y a continuacin lo bajamos con
extensin de brazo (plano sagital) hasta dejarlo a lo largo de nuestro costado, observamos que la palma de la
mano queda mirando hacia fuera (rotacin interna automtica del antebrazo, no del hombro, de ah la
paradoja). La maniobra inversa no es posible: si partimos de posicin cero con pulgar hacia atrs slo podemos
alcanzar una ABD de 90; necesitamos una rotacin externa voluntaria para poder continuar abduciendo el
brazo.
- Artrodias: sus superficies articulares son planas o ligeramente sinuosas. Esto permite pequeos y sencillos
movimientos de desplazamiento en los tres grados de libertad de movimientos. Aqu no existen ejes ni planos de
movimiento definidos y fijos, sino que son las distintas aperturas en un plano y otro, as como los deslizamientos
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de una superficie respecto de la otra, lo que determina la ejecucin de cada movimiento. Ejemplo:
acromioclavicular
2. ARTICULACIONES FUNCIONALES
Es la unin de varias articulaciones anatmicas para adquirir mayor funcionalidad de movimiento. Esto tiene la
ventaja de que no necesitan grandes masas musculares para su funcin
- Encaje recproco funcional: son varias artrodias seguidas o prximas. Tiene movilidad en todos los planos y
ejes. Ejemplo: Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc
- Enartrosis funcional: es una trocoide (rotacin) unida a una condlea (flexin-ext; ABD-ADD; circunduccin), o
una trocoide unida a un encaje recproco anatmico (flexin-ext; ABD-ADD; circunduccin). Tiene movilidad en
todos los planos y ejes. Ejemplo: bloque occipito-atlo-axoideo (bicondlea entre occipital y atlas y trocoide entre
atlas y odontoides del axis)
3. ARTICULACIONES FISIOLGICAS
-
Sisarcosis o falsas articulaciones: no poseen ni ejes ni planos seos sobre los que definir sus
movimientos. Dichos movimientos quedan determinados por los planos de deslizamiento musculares.
Los huesos se unen mediante msculos. Por ej.: las articulaciones subdeltoidea y escpulo-torcica
(Ver Anexo1)
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Desviacin radial y cubital. Son los movimientos de ABD (desviacin radial) y ADD (desviacin
cubital) de la articulacin radiocarpiana
Pronacin y supinacin. Son los movimientos de rotacin del antebrazo. Pronacin si al final
del movimiento la palma de la mano mira hacia abajo y supinacin si lo hace hacia arriba.
Flexin lateral. Define los desplazamientos laterales de la cabeza, cuello y tronco sobre un
plano coronal.
Inclinacin. Este trmino se reserva para definir los movimientos que describen la pelvis y las
escpulas.
Los deslizamientos: son desplazamientos tangenciales de las piezas articulares una respecto a
la otra. Estos movimientos aparecen y se asocian normalmente con el movimiento articular
activo. Cuando una articulacin presenta una superficie cncava y otra convexa, el
desplazamiento angular no se hace alrededor de un eje fijo, sino de una sucesin de ejes que
forman centros instantneos de rotacin. El movimiento asocia un movimiento de
desplazamiento y un rodamiento.
Las descompresiones y las decoaptaciones, que son esfuerzos de traccin que tienden a
separar, a descomprimir las superficies articulares, respetando su fisiologa y las diferentes
propiedades de las estructuras periarticulares.
(Ver Anexo2)
La mayora de las articulaciones que los fisioterapeutas atendemos en nuestras exploraciones son sobre
todo diartrosis, y tambin sisarcosis.
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- La palpacin manual proporciona, a travs del tacto, informacin de carcter subjetivo desde las
zonas ms superficiales como la piel hasta regiones ms profundas como las cpsulas y los ligamentos. Debe
llevarse a cabo sobre toda la regin articular, palpando las interlneas articulares, las cpsulas articulares, los
rebordes seos, tuberosidades, depresiones, ligamentos, etc. Nos ofrece informacin acerca de la presencia de
anomalas en los distintos relieves analizados, localizaciones dolorosas al tacto o a la presin, y nos da idea del
estado de integridad de la articulacin.
- Una valoracin de la movilidad articular para tratar de cuantificar y calificar de forma aproximativa el
rango de movilidad articular disponible y el origen de sus posibles limitaciones. Para mayor objetividad usaremos
medidas instrumentales (gonimetro, cinta mtrica)
No se le debe provocar dolor en ningn caso: un movimiento violento o doloroso que haga sufrir a la
cpsula articular puede desencadenar la contraccin automtica y refleja del grupo muscular protector de dicha
articulacin. Esta inervacin protectora se denomina reflejo de Charcot
Durante el examen de movilidad articular observaremos tambin el estado de los diversos tejidos
periarticulares (piel, tejido subcutneo, msculos, tendones) de la zona de estudio, para averiguar su influencia
sobre la posible limitacin y/o prdida de amplitud en el movimiento angular
Este examen, debe efectuarse obligatoriamente de forma pasiva (eliminamos la accin de los
elementos contrctiles, para valorar slo los no contrctiles). Adems de valorar pasivamente los movimientos
articulares activos (flexin, ABD), valoraremos tambin los movimientos articulares pasivos (deslizamiento,
rotaciones axiales, decoaptacin articular), buscando descubrir retracciones articulares, bloqueos, rigideces,
ruidos articulares, as como maniobras dolorosas y movimientos donde no se respeten los ejes ni los planos de un
desplazamiento articular normal ni las amplitudes fisiolgicas.
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Debemos fijarnos en la sensacin final del movimiento pasivo (end feel) o tipo de tope:
-
Haremos tambin el examen de forma activa: es normal perder grados de movilidad al realizar el
movimiento de forma activa.
Durante la exploracin articular es fundamental evitar las compensaciones eligiendo puntos de apoyo
firmes y estables, y controlar la posicin de las articulaciones supra y subyacentes, intentando mantener los
msculos poliarticulares que cruzan la articulacin examinada y que son antagonistas del movimiento estudiado
en posicin acortada, de modo que estn en situacin relajada y no puedan modificar los valores angulares
medidos. As, por ejemplo, si la medicin de la flexin dorsal del tobillo se realiza con la rodilla en extensin no
podremos eludir el aumento progresivo de la tensin en los gemelos, que terminarn por limitar el recorrido
articular en mayor o menor medida.
Determinar si los valores angulares del movimiento son normales o estn disminuidos y saber si
la articulacin tiene la suficiente estabilidad para asegurar la correcta biomecnica articular.
Para medir el balance articular nos servimos de una serie de utensilios, que habrn de ser seleccionados
segn las caractersticas de cada articulacin:
-
El gonimetro.
El metro cinta.
El trazado de contorno.
a) El gonimetro
La goniometra tradicional constituye la forma ms frecuente y extendida para medir y explorar el
balance articular. La goniometra articular consiste en medir la situacin de un segmento corporal con relacin a
otro separado del primero por la articulacin estudiada o con relacin a un elemento de referencia constante.
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rigurosos con los criterios y pautas de valoracin, para intentar obtener datos homogneos para todos, y ser algo
ms objetivos:
Principios goniomtricos
-
La zona a valorar estar al descubierto, o en todo caso, ropa cmoda que permita toda la
movilidad y una correcta valoracin
El centro del gonimetro debe situarse en lo que consideremos el centro de rotacin articular
(centro de rotacin virtual) o bien podemos utilizar puntos de referencia conocidos fiables (ej.
eminencias seas fciles de localizar). El centro del gonimetro no siempre va a coincidir con el
centro del eje articular, esto depende de cada tipo de gonimetro.
Los brazos del gonimetro se disponen de manera que el brazo fijo quede situado sobre el
segmento estable y el brazo mvil siguiendo al segmento mvil. Este ltimo es el que seala la
resultante en grados de la medicin realizada
Los brazos deben utilizar para su ubicacin los ejes longitudinales corporales, a veces
coincidentes con las difisis seas. Se colocarn en la cara interna o externa de la articulacin,
nunca en las superficies de flexin o extensin.
En los movimientos de abduccin-aduccin de la mueca y los dedos de la mano, los brazos del
gonimetro utilizan como segmento de referencia la prolongacin del eje longitudinal del
antebrazo con el del tercer metacarpiano.
Para medir la abduccin-aduccin del pie, los brazos del gonimetro se disponen a lo largo del
eje longitudinal que sigue el segundo metatarsiano.
El gonimetro no debe quedar fuertemente aplicado contra la piel. Es algo incmodo y puede
inducir a errores.
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Antes de empezar el balance articular tenemos que explicarle al paciente el movimiento que
tiene que realizar. Esto es muy importante porque han de evitarse los movimientos
compensatorios o sustituciones, que alteran los datos reales.
Ej: Los brazos del gonimetro en la posicin cero sobre la articulacin lean un ngulo
de 20 por imposibilidad del paciente de alcanzar los 0. La lectura se hace indirecta de
tal modo que al valor angular de llegada es necesario:
Restarle los 20 siempre que este valor se encuentre dentro del mismo sector
de movimiento al estudiado. Por ejemplo:
o
La flexin es siempre positiva (+tantos grados de flexin), pero la extensin no: ser negativa
cuando no sea completa, marcando los grados que faltan hasta la vuelta a posicin cero o
extendida, y ser positiva aquella que se mida partiendo de cero (ej. Hiperextensiones). Esto es
muy importante para determinar la amplitud articular, ya que si los 2 sentidos de movimiento
son positivos se sumarn, y si uno de ellos es negativo se restarn
- Los valores estndares de normalidad con los que compararemos nuestra medicin son
habitualmente: las medidas en las articulaciones del lado sano contralateral, los valores de
resultados precedentes obtenidos en condiciones normales, o los valores medios considerados
como amplitudes normales en las diferentes bibliografas.
CIases de gonimetros
Existen varios tipos de gonimetros con los que medir la amplitud de los movimientos angulares de las
diferentes articulaciones. Distinguimos:
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Gonimetros de dos ramas o brazos, universal o artrmetro. Son los ms usados. Son de
plstico transparente y los brazos miden unos 30cm. Los hay ms largos para medir
articulaciones con grandes brazos de palanca (cadera, rodilla). Es un crculo (360) o
semicrculo (180) al que se aplican dos ramas, de las que suele ser una fija y otra mvil. El
centro del gonimetro debe estar en la medida de lo posible frente al eje articular y sus brazos
siguiendo los ejes longitudinales de los segmentos corporales correspondientes o siguiendo los
puntos de referencia caractersticos. La rama fija ir en el segmento fijo, y la rama mvil en el
segmento mvil.
Ventaja: permite visualizar claramente el eje de movimiento y el grado de movilidad articular. Se
pueden medir los valores angulares extremos aunque los dos segmentos corporales que
delimitan la articulacin a valorar cambien de posicin cuando se toman las medidas.
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En decbito lateral es posible medir las rotaciones interna y externa y los desplazamientos
de abduccin y aduccin.
El brazo del gonimetro se coloca en el eje longitudinal del segmento mvil articular, el
segmento fijo aqu debe quedar inmvil para realizar las mediciones.
Ventaja: el centro del gonimetro no tiene porqu coincidir con el centro articular, gran rapidez
al tomar las medidas (se pone a cero a partir de cualquier posicin de partida). Desventaja: que
hay que establecer la vertical de referencia inicial muy cuidadosamente.
-
Gonimetros que utilizan la desviacin magntica o brjula: Se trata de una brjula con
un brazo de apariencia similar al anterior. Se usa siempre en un plano horizontal del espacio
(para no falsear la indicacin del norte magntico) Su principio de aplicacin es similar a los de
los gonimetros de aguja con lastre.
Inconveniente: piezas metlicas de masa importante cercanas al gonimetro puede variar la
medicin.
midiendo una seal elctrica proporcional al desplazamiento angular producido. Hacen las
mediciones mediante grficas telemtricas. Hay muchos tipos y son muy complejos.
Ventaja: son baratos y bastante fiables
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Inconveniente: no hay garanta en las medidas realizadas (difcil ajuste) y a veces incmodos
para el paciente.
Otros:
Gonimetro de burbuja: pequeo y de fcil manejo. Se sujeta al segmento mvil de la
articulacin a medir. Tiene lquido en su interior y una burbuja, que est siempre en la parte
alta de la esfera. Se coloca sobre la articulacin, se pone a 0 y al mover la articulacin, gira el
crculo graduado y la burbuja seala la gradacin resultante. La gua AMA de evaluacin
permanente de la discapacidad usa este inclinmetro. Para medir cuello y espalda, se pueden
usar dos a la vez
Goniometra raqudea: hay aparatos especiales para medir los movimientos de la columna
vertebral:
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La cinta mtrica mide la distancia lineal existente entre los relieves seos, dando nocin de la amplitud
del recorrido.
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d) Otros:
- Radiografas simples o cinerradiografas: por ejemplo, para medir la flexin y extensin del raquis
cervical
- Medicin del ngulo formado por el plano masticatorio colocando una cartulina o similar entre los
dientes del paciente
- Regla: para medir accin flexora o extensora de los dedos, valoracin global de la flexin o
lateralizacin del raquis, midiendo la distancia desde el dedo corazn al suelo
- Williams propuso un procedimiento muy complejo de medicin de amplitud articular: calcular el
ngulo de recorrido a travs de su coseno mediante una frmula matemtica que l propuso. Apenas se
usa por su complejidad
Rocher, basndose en esta idea de sector til de movilidad articular, le dio a los diferentes ngulos de
movimiento de las articulaciones lo que l llam coeficientes de movilidad o utilidad. Estos coeficientes
varan en funcin de que los ngulos medidos se aproximen o se alejen de los considerados como sectores tiles
y funcionales de movimiento de cada articulacin. Los coeficientes ms elevados se atribuyen a las porciones del
sector ms necesarias para la funcin.
Rocher propuso utilizar estos coeficientes de movilidad para obtener el denominado coeficiente
funcional de movilidad de la articulacin, multiplicando el valor de cada uno de los ngulos medidos
goniomtricamente por su coeficiente de movilidad correspondiente. Luego se suman las cifras y obtenemos este
coeficiente. El valor de la operacin para una articulacin completamente libre sera del 100%, indicativo de
coeficiente ideal. (Ver Anexo3)
28
En general, los primeros 15 de flexin a partir de la posicin 0 tienen ms valor funcional que los 15
siguientes, por lo que el coeficiente de movilidad atribuido a este sector de movimiento ser mayor que el de los
15 siguientes. Ejemplos: Flexin dorsal de tobillo, La limitacin de movimiento entre 0-20 tiene atribuido un
coeficiente de 2, y la limitacin de 20 en adelante, el coeficiente de movilidad es de 0`5 (porque en la marcha se
necesitan 15 de flexin dorsal, adems de 30 de flexin plantar)
Este planteamiento es de carcter general, ya que hay gestos de la vida diaria, y sobre todo
profesionales o deportivos, que necesitan un anlisis ms especfico Ej. Escribir requiere una flexin dorsal de
mueca de 30-40, y Rocher da un coeficiente de 09 entre 0-30, y baja a 05 entre 30-80
Los msculos de los miembros y del tronco: proceden embriolgicamente del mimero o miotoma. En la
fase de proliferacin se divide en dos zonas:
- una dorsal, el epmero: de ste derivar la mayora de la musculatura del tronco
- otra ventral, el hipmero: de ste derivar la musculatura de la pared ventral del tronco y Ia de
los miembros.
29
Msculo liso. En las paredes de las vsceras y vasos sanguneos. Est inervado por el sistema nervioso
vegetativo. Se les denomina msculos de contraccin involuntaria, viscerales o msculos blancos.
Msculo esqueltico. Inervado por el sistema nervioso central, se les denomina msculos de
contraccin voluntaria, esquelticos, rojos o estriados.
Segn sus diferentes caractersticas podemos clasificar los msculos de la siguiente manera:
Por su forma: hay msculos largos, cortos, anchos, planos, orbicular, digtrico, poligstrico, con 2, 3
4 cabezas
Predominio cintico
Poco tono
Cronaxia dbil
Filogenticamente ms recientes
Mucho glucgeno
Poco vascularizado
Msculos de sostn:
30
Predomino postural
Tono ms elevado
Cronaxia elevada
Filogenticamente ms antiguos
Poco glucgeno
Muy vascularizado
Tendencia al acortamiento (aumento del tono basal) y necesita ser estirada regularmente
Tipo IIb:
Tipo IIa:
Contracciones rpidas, un poco menos intensas, pero de una duracin mayor que las de
tipoIIb.
Tipo IIc:
31
Epimisio, fascia o aponeurosis: tejido conectivo externo que rodea a todo el msculo,
mantenindolo unido.
Por
consiguiente, varios fascculos o haces estn sostenidos entre s por el epimisio, formando as el
msculo esqueltico.
Perimisio: Representa el tejido conectivo intermedio que recubre los fascculos. Rodea a cada
fascculo, manteniendo unidas varias fibras musculares.
Endomisio: Tejido conectivo interno que recubre cada fibra muscular o miocito.
En la capa ms externa del sarcolema estn las clulas de colgeno que en el extremo del msculo se
fusionan con las clulas tendinosas
Por dentro del sarcolema o membrana celular est el citoplasma de la fibra muscular, conocido como
SARCOPLASMA, que es la parte lquida, gelatinosa, de la fibra muscular:
32
* MIOFILAMENTOS GRUESOS:
Formados por una protena contrctil llamada MIOSINA. sta posee 6 cadenas de polipptidos: dos
cadenas pesadas, que constituyen la cabeza y la cola del filamento de miosina. Estas dos cadenas
se unen formando una espiral, obteniendo as una miosina con dos cabezas. Contiene tambin cuatro
cadenas ligeras (dos por cabeza) que ligan ambas cadenas pesadas por el cuello, es decir, la regin
entre la cabeza y la cola.
Las cabezas tienen un lugar de unin para la actina, necesario para la formacin de puentes transversos,
y un lugar de unin para el ATP. La miosina tiene actividad ATPasa
* MIOFILAMENTOS DELGADOS:
Se componen de 3 protenas:
ACTINA: protena globular contrctil formada por un filamento de actina F de doble tira y enrollada en
forma de hlice, donde cada tira de actina F est formada a su vez por molculas de actina G. Unida a
cada molcula de actina G hay una molcula de ATP. Tiene un sitio para unirse a la miosina, que con el
msculo en reposo est cubierto por la tropomiosina, de forma que actina y miosina no pueden unirse
TROPOMIOSINA: Es una protena filamentosa que en reposo muscular bloquea el lugar de unin de la
actina y miosina, y en contraccin se desplaza para que actina y miosina puedan interactuar. Cada
filamento de actina contiene a su vez dos molculas de tropomiosina
TROPONINA: es un complejo de 3 protenas globulares unidas al filamento de la tropomiosina:
troponina T, que une el complejo troponina a la tropomiosina; troponina I, cubre el sitio de unin de
la actina para la miosina junto con la tropomiosina; y la troponina C, que se une al calcio cuando ste
se encuentra en cantidades elevadas, con lo que su funcin es muy importante al inicio de la
contraccin: al unirse al calcio, cambia el complejo troponina, lo que a su vez desplaza a la
tropomiosina, permitiendo la unin de actina a las cabezas de miosina
33
- las bandas oscuras contienen los filamentos gruesos de miosina as como los extremos de los
filamentos de actina (bandas A). En esta banda a veces se superponen los filamentos gruesos y
delgados, por tanto son zonas de posible formacin de puentes transversos
- las bandas claras son las que contienen filamentos delgados (bandas I). Estn en los extremos de las
bandas A. Contienen tambin protenas filamentosas intermedias y las lneas Z
34
- Lnea, membrana o disco Z: Estn en la parte media de la banda I, y delimitan los extremos de cada
sarcmero. Es donde se encuentran unidas las actinas adyacentes
- SARCMERO: es la porcin de miofibrilla que hay entre lnea Z y lnea Z, de longitud aproximada de 2
micras. Es la unidad anatmica y funcional de las fibras musculares: la unidad contrctil bsica. Cada
sarcmero contiene una banda A completa en su centro, y una mitad de banda I a cada lado de la
banda A
- Al estirarse una miofibrilla ms all de su longitud normal los filamentos de actina se separan
formando otra banda, llamada zona clara o zona H. Est en el centro de cada sarcmero. Aqu no hay
filamentos delgados, por lo que no se puede dar la formacin de puentes trasversos en esta regin
-
Lnea M: Divide la zona H en la parte media de cada banda A. Representa la alineacin de las colas
unidas lateralmente de la miosina
En el SARCOPLASMA tambin encontramos los ncleos de la clula, en su periferia (la fibra muscular tiene varios
ncleos), mioglobina, y las organelas, de las cuales destacamos por su importancia lo que se conoce como
SISTEMA DE TBULOS INTRACELULARES, que se encuentra rodeando a las miofibrillas, compuesto por:
-
35
Neurona motora secreta acetilcolina (ACh). La ACh es un neurotransmisor que se almacena en unas
vescculas dentro del botn sinptico de la neurona motora. La ACh liberada pasa por la hendidura o
canal sinptico hasta llegar al sarcolema de la fibra muscular
El potencial de accin va del sarcolema al retculo sarcoplasmtico por medio de los tmulos T, el cual
libera el Ca++
Esto hace que los puntos activos del filamento de actina estn libres.
Cabezas de miosina se adhieren a los puntos activos del filamento de actina (puente cruzado). Ambos
filamentos se deslizan uno a lo largo del otro, repitiendo se esta accin hasta que ocurra la contraccin
del sarcmero y del msculo en general.
Cabeza de la miosina se inclina y tira de los filamentos de actina y miosina en direcciones opuestas,
arrastrndolos y separando de nuevo el punto activo
Continan estas uniones repetidas con lo que los filamentos se van deslizando uno a lo largo del otro
(contraccin).
Este proceso contina hasta que los extremos de la miosina lleguan a las lneas Z.
Cuanto mayor es el trabajo del msculo al contraerse, mayor es la cantidad de molculas de ATP que se
segmentan (efecto Fenn)
Si se estimula al msculo repetidamente no hay tiempo para que el retculo sarcoplsmico reacumule
Calcio, y la concentracin intracelular de calcio permanece elevada, sin retornar a los niveles bajos que hay
durante la relajacin: esto produce una contraccin mantenida o tetanizacin
Es un tejido viscoelstico
Tono muscular. Es el estado de turgencia o firmeza de un msculo. Este estado persiste incluso con el
msculo en reposo y vara segn los momentos y segn las personas. Variaciones del tono normal
(normotono)
Hipertono: aumento del tono de un msculo ms all de lo normal
Hipotono: Disminucin del tono de un msculo ms all de lo considerado normal
Contractura: Aumento patolgico y mantenido del tono muscular, que afecta a un msculo o grupo
muscular
Espasticidad: Aumento patolgico y mantenido del tono muscular, de origen central y carcter
generalizado
Flacidez: Disminucin patolgica y mantenida del tono muscular, de origen central.
Elasticidad muscular. Capacidad del tejido muscular para recuperar su forma original una vez para la
fuerza que lo deforma.
37
Pero hay que tener en cuenta que el trmino normal no es un patrn definido para toda la poblacin,
tendremos que tener en cuenta la edad del paciente (la fuerza aumenta hasta los 20 aos, se mantiene 10 aos
y luego disminuye), si es zurdo o diestro, varn o mujer (30% menos fuerza generalmente), grado de
cooperacin del paciente
Esta exploracin se debe realizar siempre despus del examen articular para poder centrar nuestro
trabajo sobre las estructuras musculotendinosas y no sobre los elementos capsuloligamentosos.
Un examen visual que permita intuir el tono muscular en reposo o tono residual,
considerar el volumen muscular y realizar una comparacin de relieves.
Una palpacin manual selectiva que deje apreciar y estimar el tono muscular, la
importancia de la masa muscular, su capacidad para dejarse deformar con la presin,
su consistencia y la calidad de la movilidad tisular.
Una palpacin para comparar el tono del msculo antes y despus de una contraccin
muscular, y valorar la resistencia del tendn a ser desplazado en situacin de reposo y
durante la contraccin. En casos de actividad muscular muy dbil con la palpacin del
tendn podremos notar si existe algo de contraccin, o si esta es inexistente, y
controlar as tambin que no se produzcan sustituciones musculares
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Amplitud disponible: arco de movimiento que son capaces de recorrer las palancas
seas por la accin de la contraccin muscular.
Este concepto explica la necesidad de realizar el balance muscular posteriormente al
balance articular, ya que ste nos va a permitir conocer en qu rango de movimiento
realizar el balance muscular analtico
El concepto del peso del segmento es impreciso cuando manejamos valores bajos de fuerza (ej.
Interfalngicas), y en los valores alto (ej. Cudriceps) la oposicin manual del examinador es
insuficiente
39
La diferencia de fuerza entre el msculo valorado y el del lado sano no son siempre es
patolgica (Ej. Opositor del pulgar en un zurdo tendr ms fuerza el del lado izquierdo).
A pesar de todo esto, el balance muscular analtico nos da una estimacin clnica indispensable para
valorar lesiones neurolgicas perifricas u otro tipo de alteraciones que cursen con una disminucin de la fuerza
muscular.
Grado 2: El msculo realiza todo el movimiento de la articulacin una vez se suprime del efecto de la
gravedad.
Grado 3: el msculo realiza todo el movimiento contra la accin de la gravedad, pero sin ninguna
resistencia.
Grado 4: el movimiento es posible en toda su amplitud, contra la accin de la gravedad y poniendo una
resistencia manual moderada.
Grado 5: el msculo soporta una resistencia manual mxima en toda la amplitud de movimiento.
Estos seis grados se completan adecundoles a cada uno un signo + cuando supere el grado
explorado o - si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente. Esta subvaloracin propuesta en 1940 por
Brunnstrom y Dennen nos sirve para superar la diferencia tan grande existente entre dos grados consecutivos.
40
En 1932, apareci el mtodo de valoracin de Lovett, que fue quien introdujo los factores de
gravedad y resistencia:
Msculo normal: Hace el movimiento venciendo la gravedad y la resistencia
Msculo bueno: Hace el movimiento venciendo la gravedad, y adems una resistencia pequea
Msculo dbil: Hace el movimiento en contra de la gravedad
Msculo pobre: Slo puede hacer el movimiento si se le suprime la gravedad
Msculo malo: No se hace el movimiento, aunque puede apreciarse endurecimiento muscular
En 1946 se establece la escala de Kendall, que introduce un factor ms para valorar adems de la
resistencia y la gravedad: la fatiga.
5 100% (normal): el efecto motor se realiza en toda su amplitud, venciendo gravedad y resistencia sin
presentar sntomas de fatiga (haciendo ms de 10 repeticiones)
4 75% (bueno): Efecto motor completo contra gravedad y resistencia externa, apareciendo en
ocasiones fatiga
3 50% (regular): Efecto motor completo slo contra gravedad
2 25% (malo): Efecto motor completo sin gravedad
1 10% (vestigios): No hay efecto motor, aunque s contraccin perceptible, bien sea manual o
visualmente
0 0%: no hay contraccin perceptible
Lovett
Normal
Riuzler, Brown y
Beton
+++
Kendall
5, 100%, normal
Daniels, Williams y
Worthingham
Grado 5
Bueno
4, 75%, bueno
Grado 4
Dbil
3, 50%, regular
Grado 3
Pobre
++
2, 25%, malo
Grado 2
Malo
1, 10%, vestigios
Grado 1
0, 0%
Grado 0
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Zona al descubierto (para poder observar la musculatura), explicarle al paciente lo que tiene que hacer y
colocar al paciente y segmento a evaluar en la posicin adecuada (mxima comodidad posible, mxima
exactitud y especificidad de la prueba)
Habremos hecho antes la valoracin articular, con lo que sabremos, si existe limitacin, si es por causa
articular, o muscular pura (ej. No se puede realizar una extensin completa de cudriceps: rigidez de
rodilla articular- o debilidad del cudriceps muscular-)
No trabajar con un msculo fro (se contrae mal) ni hacer repeticiones innecesarias del movimiento
(posible fatiga o tetanizacin muscular) porque falsearan los resultados.
Se le pedir al paciente que realice la funcin muscular que queremos analizar en contra de la
gravedad. A partir de este punto, si es capaz de realizar este movimiento, el punto de partida es el 3. Si
no es capaz de realizarlo, bajaremos en la escala.
Si hace el movimiento en contra de la gravedad en todo su recorrido (msculo a 3), pasaremos a aplicar
una resistencia manual moderada (si usamos escala de Daniels, en la de Kendall sera pequea, tened
esto en cuenta) en la zona distal del segmento
si lo realiza sin fatiga, pasaremos a aplicar una resistencia mxima (en escala de
Daniels. En la de Kendall sera una R grande y hacer 10 repeticiones). Si lo consigue el
msculo estar a 5
Entre todos estos estadios, debemos hacer al menos 2 escalones, que se representarn con los signos +
-. Si estando a 3 vence una resistencia moderada pero no finaliza el arco de movimiento, diremos que
42
est a 3+ o 4-. Si vence una resistencia mxima pero se fatiga, estar a 5-, o si vence la resistencia
mxima pero no es capaz de acabar el recorrido, a 4+
Es necesario darnos cuenta de que los grados en los que se aplica resistencia manual (grados 4 y 5) son
grados subjetivos, mientras los grados 0, 1, 2 y 3 son ms objetivos, pues no interviene agente externo
capaz de modificar el resultado final
El paciente neurolgico merece una mencin a parte en este balance muscular. Se har una valoracin
de la funcin motora tanto en afecciones centrales como en perifricas, estudiando la funcin muscular
durante la contraccin, la relajacin y el mantenimiento de la postura, mediante: observacin (estado
trfico, contraccin muscular, relajacin, fatiga, desarrollo del movimiento), palpacin, estiramiento,
contraccin automtica, voluntaria y refleja
(Ver Anexo3)
Se valora al paciente de forma global, cualitativa y cuantitativamente, se busca la racionalidad del gesto,
cuyo gasto energtico ha de ser mnimo, la motivacin del paciente
AVD bsicas: miden o valoran los niveles ms elementales de la funcin fsica (baarse, vestirse, lavarse,
usar el retrete, continencia y alimentacin). Las escalas ms usadas son:
- escala o ndice de Barthel: evala 10 AVD dndole un valor porcentual a cada una segn su
importancia y repercusin funcional. La mxima puntuacin es un 100% y la mnima un 0%
- escala o ndice de Katz
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La escala ms utilizada es el ndice de Lawton: escala muy amplia con 8 apartados de AVD y 31 tems
en total, ms una escala de autocuidado fsico con 6 apartados y 30 tems
(Ver Anexo4)
AVD avanzadas: Realizacin de viajes, participacin en grupos sociales o religiosos, ocupacin del
tiempo libre
Equilibrio y alineacin en posicin sentada: silla lo suficientemente ancha y profunda, que permita tener las
caderas y rodillas en flexin 90. Observar asimetras de cabeza, hombros, pelvisobservando sobre todo el
equilibrio
Paso de la posicin sentada a la erecta: debera tener las rodillas separadas y un pie bajo la silla con el taln
levantado, y el otro hacia delante (esto aumenta la base de sustentacin con lo que mejora el equilibrio).
Observar si usa las manos para ayudarse a levantar, equilibrio y coordinacin del movimiento
Marcha: cabeza y tronco deben estar verticales, balanceo suave de brazos, longitud y ritmo de los pasos
uniforme, oscilacin vertical del cuerpo en cada paso.
En fase de apoyo 90 flexin de tobillo, rodilla extendida pero no bloqueada, y se va flexionando al llevar el peso
hacia delante.
En la fase de apoyo, el tronco est vertical
Al dar el impulso, flexin plantar de pie e hiperextensin de las art. MTF
En fase de balanceo, pie separado del suelo y alineado
Cuando realizamos cualquier movimiento ponemos en marcha una serie de articulaciones para
desplazar determinados eslabones seos uno respecto a otros hacia el lugar donde los dirigimos. Este sistema
articular se llama cadena articulada.
44
El primero en introducir este concepto fue Vn Baeyer, y ms adelante Hakenbruch, pero sus
definiciones de las cadenas cinticas son bastante complejas. Actualmente se usa una distincin ms simple y
con conceptos ms claros:
En muchos casos es imposible clasificar la cadena en las dos categoras anteriores porque los dos
extremos de la cadena, proximal y distal, son mviles. Ej. Ciclista de pie sobre la bicicleta. Por ello se
introdujo el trmino de CADENA CINTICA FRENADA O MIXTA:
Cadena dbilmente frenada o abierta: cadena muscular cuya resistencia exterior distal es inferior al
15% de la resistencia mxima que esa cadena es capaz de desplazar. Equivale a la cadena abierta y se
considera igual que sta
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Cadena fuertemente frenada o cerrada: cadena muscular cuya resistencia exterior distal es superior
al 15% de la resistencia mxima que esa cadena es capaz de desplazar. Equivale a la cadena cerrada y
se considera igual que sta
Abierta
Cerrada
Funcin
Pendular y Oscilar
Apoyo
Reacciones Sensitivas
No transmite
Si transmite
Accin Muscular
Plurilocalizada
Gravedad
Extensin-estabilizacin
Movimiento
En una articulacin con un solo grado de libertad que permite movimientos de alejamiento y
acercamiento de los eslabones seos el anlisis de la unidad cintica es simple, como por ejemplo la flexin y
extensin, donde se diferencian 2 grupos musculares, uno que asegura la flexin y otro la extensin. Ej. Flexin y
extensin de codo, donde los eslabones seos son cbito y hmero, la articulacin la hmerocubital, y el sistema
muscular motor: grupo flexor (bceps, braquial anterior, supinador largo) y el grupo extensor antagonistas
(trceps y ancneo)
Pero articulaciones con varios grados de libertad la organizacin de la unidad cintica es ms compleja.
Ej. La articulacin glenohumeral, enartrosis, con movimientos de flexin-extensin, ABD-ADD, rotacin interna y
externa, circunduccin. Si nos fijamos en la flexin (plano sagital), encontramos que el haz clavicular del pectoral
mayor y fascculo anterior del deltoides participan en este movimiento. Seran msculos agonistas. Pero en el
movimiento de ABD-ADD (en el plano frontal), el pectoral mayor es ADD y el deltoides es ABD. Pasan a ser
antagonistas.
Incluso en un mismo msculo, varios fascculos se hacen antagonistas a veces para ciertos movimientos:
el deltoides tienen un fascculo flexor y otro extensor
Unidad cintica abierta: la insercin proximal del msculo permanecer fija durante el movimiento, y
el extremo distal ser mvil.
Unidad cintica cerrada: basta invertir el sentido de la fuerza muscular: el extremo distal del msculo
puede considerarse como fijo y la insercin proximal como mvil
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La mayora de las acciones musculares generan al menos dos componentes de movimiento, y a veces
tres:
Ej. Tensor de la fascia lata en la cadera es, en cadena cintica cerrada anteversor de la pelvis sobre la cabeza del
fmur, y en abierta, rotador interno, flexor y ABD de cadera
Ej. El peroneo lateral largo es en cadena abierta un pronador de la art. Mediotarsiana, pero en cadena cintica
cerrada (pie en el suelo) levanta el bloque externo calcneo-cuboideo provocando un valgo de la parte posterior
del pie, lo que corresponde a una supinacin de la parte anterior del pie (su papel clsico de sostn del arco del
pie se vuelve as bastante dudoso)
Cuando los msculos estabilizadores de la escpula se contraen al inicio del movimiento, mantienen la
escpula fija, son msculos estabilizadores, pero cuando el movimiento de flexin de la art. glenohumeral
prosigue, la cintura escapular se desplaza para aumentar el movimiento. Msculos fijadores pasan a ser msculos
motores, agonistas sinrgicos de la flexin glenohumeral.
Al llevarnos la mano a la frente necesitamos una flexin de hombro y codo. El bceps braquial acta en
el hombro como fijador y motor de la flexin, y en el codo como motor de la flexin
Precisin: la estabilizacin del eslabn proximal es necesaria para el desplazamiento preciso del
siguiente. A veces hay co-contraccin de agonistas y antagonistas (movimiento de control lento y
preciso). Ej. Enhebrar una aguja
Cualquiera que sea el movimiento, el reclutamiento de los msculos de la cadena sinrgica abierta es siempre
prximo-distal. Ej. Lanzamiento de un dardo, empieza por el hombro y acaba a nivel de los dedos
Con este tipo de cadena cintica podemos hacer trabajar a un msculo dbil distal mediante su reclutamiento a
travs de una cadena cintica abierta
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de la cadera, llevan las placas tibiales hacia atrs. Por tanto, gemelos e isquiotibiales, msculos flexores de la
rodilla y por ello antagonistas del cudriceps, se convierten en agonistas de ste.
El recto anterior (flexor de cadera y extensor de rodilla) e isquiotibiales (extensor de cadera y flexor de
rodilla), msculos biarticulares antagonistas a nivel de cadera y rodilla, realizan una coactivacin durante la triple
extensin, realizan ambos la misma fuerza, pero como el momento motor del recto anterior en la rodilla es
mayor (mayor brazo de palanca que isquiotibiales) se produce una extensin de la misma. Y en la cadera a la
inversa, aqu es mayor el momento motor de los isquiotibiales (mayor brazo de palanca) por lo que se produce
extensin de cadera. Se hacen agonistas en la doble extensin cadera- rodilla. Esto se conoce como la paradoja
de Lombard
Vemos pues que la triple extensin de la extremidad inferior en cadena cintica cerrada implica una
cadena sinrgica compleja de msculos monoarticulares (glteo mayor para la cadera, vastos y crural en rodilla,
sleo en tobillo) y poliarticulares (gemelos, recto anterior e isquiotibiales)
En el MMSS sucede igual, en una traccin o repulsin de una resistencia importante, los msculos
antagonistas se contraen sinrgicamente de forma prcticamente isomtrica, de forma que el acortamiento de
uno de los msculos a nivel de la primera articulacin se compensa con su estiramiento a nivel de la segunda
En cualquier caso, en cadena cintica cerrada se produce siempre un reclutamiento muscular en sentido
disto-proximal. Ej. El alpinista asegura su agarre por flexin de dedos, estabiliza su mueca, flexiona el codo, y
extiende el hombro
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Msculo gatillo: msculo que provoca o ayuda la contraccin de otro msculo, o refuerza su
contraccin. Son a los que se les solicita la contraccin en los primeros eslabones de la cadena
Msculo blanco: msculo que buscamos reforzar. Buscamos que se contraigan por irradiacin del
trabajo de los gatillo a los eslabones ms alejados del origen de la cadena
La sustitucin por agonistas se puede percibir porque el movimiento del segmento se desva en la
direccin del agonista ms potente, o porque el cuerpo se desplaza para favorece la accin de traccin de dicho
agonista.
Ej. Realizando el balance muscular del glteo medio, si ste est dbil, cuando el paciente realiza la
abduccin en decbito lateral, la har con un componente de flexin para que acte mejor el tensor de la fascia
lata, o el sujeto tira el tronco hacia la posicin supina para que parezca que realiza una abduccin de cadera en
la posicin que deseaba el examinador.
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VALORACIN EN ESTTICA
- Examen morfosttico: en posicin de relajacin, con el MMSS colgante a lo largo del cuerpo. Puede hacerse
en bipedestacin, sedestacin o acostado
Observacin:
Separacin frontal del brazo respecto a la vertical
El mun del hombro respecto al busto (adelantado, centrado, retrasado)
Posicin de codo y mano respecto a la vertical. Los dedos deben estar semiflexionados
La palma de la mano debe dirigirse hacia la cara anteroexterna del muslo
Relacin simtrica o no de ambas extremidades
VALORACIN DINMICA
- Durante la marcha: observar la movilidad de los MMSS entre s y respecto al tronco en las distintas
perspectivas:
- De frente: ver si en el balanceo est aumentado, disminuido, o si existe oblicuidad sagital.
- De espaldas: observar si hay o no movilidad escapular (mirar el borde espinal de la escpula),
rotaciones de tronco, o si slo se mueven los brazos.
- De perfil: observar el balanceo de hombro y codo, su ritmo y simetra de ambos lados
50
- Pruebas gestuales: buscamos ver cmo trabajan los MMSS en los gestos habituales:
-
Mano a la boca:
Se le pide que haga como que come algo. Buscar posibles defectos: flexin de cuello (posible limitacin
de la flexin hombro o codo), elevacin excesiva de codo (posible limitacin de la supinacin o rotacin
externa del hombro)
Mano a la espalda:
Abrocharse la falda, ponerse el cinturn Fijarse en la vuelta a la posicin inicial
Que cruce las manos por la parte baja de la espalda y por la alta. Fijarse en la vuelta a la posicin inicial
Compresin: Pedirle que se apoye con las manos, en una mesa por ejemplo, y deje caer peso del
cuerpo. A mayor inclinacin, ms carga en MMSS. Ver si vacila al hacerlo, si tronco oblicuo es que carga
ms en un brazo, dolor
Traccin:
- con brazo en flexin 180 que se agarre de algo y se suspenda. As realizamos una traccin con el
cuerpo en suspensin. Se valora la resistencia de los tejidos musculares y ligamentosos
- Se le da una carga que colgar de la mano. Valoramos su equilibrio (inclinar el tronco del lado
contralateral a la carga) y la fuerza de traccin de los msculos
Torsin: la dificultad de las prueba vara segn el peso que se aplique, el volumen de ste y el nivel
rotatorio que se use sobre el miembro superior (pivote rotatorio: hombro, codo o mueca)
- Gestos balsticos: ver como funciona el MMSS ante solicitaciones de tipo balstico:
-
Recepcin: fase de orientacin de MMSS y tronco hacia la trayectoria del objeto- fase de contacto y
captacin del objeto con la prensin- fase de frenado
Podemos facilitar o complicar el examen con los siguientes parmetros: peso del objeto, masa o
volumen del objeto, velocidad en que coge el objeto (distancia que recorre objeto antes de caer), brazo de
palanca (longitud del segmento usado para hacer el gesto), ajuste sensorial (rapidez de correccin y adaptacin),
finalidad del acto (especificidad de gestos profesionales o deportivos)
51
VALORACIN ESTTICA
- Examen morfosttico: la observacin se realiza en carga (bipedestacin) y las mediciones generalmente en
descarga (supino)
De frente:
Se coloca la plomada en la EIAS generalmente y se observa la postura del MMII. Si la medida es lineal, se
refiere a la distancia entre la plomada y el punto a medir; si la medida es angular, es con gonimetro.
De perfil: se observa la alineacin de cadera, rodilla, tobillo con respecto a la lnea de gravedad. El centro de
gravedad est a unos 5cm en el hombre y 4cm en la mujer por encima del trocnter mayor
De espaldas: localizar los pliegues subglteos y de la rodilla para ver si hay asimetra (lnea vertical). Tambin con
la espina iliaca posterosuperior para ver si hay asimetra de pelvis (lnea horizontal)
Longitud:
* Longitud mxima del MMII: de EIAS a la punta del maleolo externo (no confundir con la
longitud total del MMII, que sera de la EIAS al suelo).
* Longitud del muslo: EIAS a tuberosidad del cndilo externo. Si hay desigualdad bilateral
verificar midiendo del borde superior de trocnter mayor a tuberosidad del cndilo externo
* Longitud de la pierna: tuberosidad del cndilo externo a maleolo externo. Si hay desigualdad
verificar midiendo de cabeza peron hasta maleolo externo
52
Se recomienda hacer varias veces las mediciones y se admite un margen de error de 1cm por lo
menos
VALORACIN DINMICA:
- observacin de la marcha:
Pista de marcha de al menos 10 metros de largo, o cinta rodante a velocidad constante. Observaremos
pie, rodilla y cadera de frente y espaldas (separacin de los pasos y de las rodillas, asimetra de la pelvis) y de
perfil (armona y regularidad de los pasos, movimientos sagitales de las articulaciones del MMII)
El pie:
* Fase de apoyo: contacto del taln con el suelo en pronacin (o rotacin externa), luego se
apoya la planta, y en el momento del despegue, pasa a supinacin o rotacin interna (apoyo se
traslada al dedo gordo) con el taln hacia fuera
* Fase de oscilacin o balanceo: inicio de la pronacin
El tobillo:
* Fase de apoyo: en el contacto del taln est en neutro o ligera flexin dorsal, pasa a flexin
plantar, de nuevo a neutro (rotacin tibia) y de nuevo flexin plantar para el despegue del pie
del suelo
* Fase de oscilacin o balanceo: flexin dorsal
La rodilla:
La cadera:
La pelvis:
* Fase de apoyo: rotacin e inclinacin lateral hacia el lado del apoyo (la columna hacia el lado
contrario)
53
* Fase de Oscilacin o balanceo: empieza a rotar y a inclinarse lateralmente hacia el lado que no
apoya (alargamiento del paso y disminucin de la desviacin lateral del centro de gravedad).
Rotacin opuesta a la de la columna
* Observar la simetra de la bscula plvica, de frente y de espaldas
Marcha a diferentes velocidades, con detencin brusca, alargamiento del pasovemos asimetras y organizacin
sensitivo motriz
Marcha esttica, vemos simetra, libertad de movimientos, aumento de las flexiones de cadera y rodilla
ms adherentes o ms inestables
Terrenos en declive. Adaptacin del apoyo al suelo, posicin de las articulaciones, reacciones musculares
Escaleras: necesario 100 flexin de rodilla para subir, y algo ms para bajarlas. Para subir sin embargo
hace falta ms fuerza (trabajo concntrico, que consume ms energa) que para bajar (trabajo
excntrico)
54
EXAMEN ESTTICO
Observacin y mediciones:
En posicin bpeda (para ver la funcin antigravitatoria los msculos de cabeza y raquis)
- de espaldas:
*Comprobar la simetra o asimetra corporal: Valorar la existencia de escoliosis
* Horizontalidad de la pelvis (ver las EIAS o borde superior cresta iliaca)
* Altura de los hombros: se objetiva midiendo la distancia desde el acromion al suelo en ambos lados o
la altura de los dos acromion en la lnea horizontal (se puede hacer tambin de lado o de frente.
Anotarlo)
* Apfisis espinosas desde sacro a C7, ngulo inferior del omplato, y ngulo entre la espina del
omplato y su borde espinal
* Desviaciones laterales patolgicas (escoliosis o actitud escolitica): ver espinosas (desviacin convexa
lateral), si sacro est centrado (plomada no pasa por el centro del sacro. Medir distancia) y ngulo entre
base inferior del trax con el abdomen y borde interno del brazo (medir distancia del ngulo toracoabdominal al brazo). Altura de los hombros, escpula ms prominente y asimtrica, dismetra de
miembros inferiores
* Test de las flechas laterales: se coloca una plomada en la apfisis C7 o mitad occipucio y se mide la
verticalidad de la columna. La plomada pasa normalmente por las espinosas y pliegue glteo. Se miden
en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. Medimos las desviaciones laterales
*Test de Adams o de la flexin anterior, se emplea para diferenciar entre curvas patolgicas
estructuradas (escoliosis) de las no estructuradas (actitud escolitica). El paciente flexiona el tronco hacia
delante y se observa el contorno del tronco desde detrs del paciente. Si en dicha posicin la
deformidad desaparece o muestra el perfil simtrico es que se trata de una curva no estructural. Por el
contrario las curvas estructurales muestran una notable prominencia del hemitrax correspondiente a la
convexidad.
55
- De frente:
- Lateral:
EXAMEN DINMICO
Examinar los movimientos de cada regin
Cabeza: Articulaciones tmporo-mandibular (ATM): que abra y cierre la boca (elevacin y descenso), propulsin y
retropulsin, diducciones. Movilizacin pasiva del maxilar inferior
Columna cervical: que haga flexin-extensin, inclinaciones laterales, rotaciones. Haremos tambin estos
movimientos de forma pasiva en supino
Columna dorsal: sentado con manos cruzadas en hombros. Hacer activa y pasivamente flexin-extensin,
lateralizaciones, rotaciones.
Se puede medir el contorno del trax en inspiracin-espiracin mximas
56
Maniobra activa resistiendo la inspiracin (con la mano, en la zona que se evale) y quitando la resistencia de
golpe. La mano acompaa la espiracin. (en decbito supino o lateral)
Columna lumbar: pedirle que haga de forma activa flexin-extensin, lateralizaciones y rotaciones (observar
espinosas, crestas iliacas, escpulas y musculatura paravertebral). Medicin de flexo-extensin con test de
Schober. Se puede valorar el movimiento pasivo con el paciente en supino, flexin de cadera y rodillas
(rotaciones, circunduccin)
Estrella de Maigne: se usa mucho en la valoracin de los movimientos del raquis. Con signos se marca dnde
est el problema de limitacin articular, si al inicio, a mitad o al final del recorrido, y si existe dolor o no
/ Ligera limitacin dolorosa
// Media limitacin dolorosa
/// Fuerte limitacin dolorosa
X Limitacin franca y sin dolor
57
Columna:
Atlas y axis: 1 trocoide (odontoides del axis con masas laterales atlas, arco anterior y ligamento
transverso del atlas) y 2 artrodias (masas laterales del atlas por su zona inferior con las apfisis
articulares superiores del axis)
Bloque occisito-atlo-axoideo: enartrosis funcional (la trocoide del atlas y axis ms las dos condleas
de los cndilos con el atlas)
C2-C3 a L5-S1 por su zona posterior: artrodias en cervical, dorsal y L5-S1, y trocoides en zona
lumbar
Articulacin costovertebral: carilla articular superior de la cabeza de la costilla con la carilla articular
inferior de la vrtebra superior (artrodia) y la carilla articular inferior de la costilla con la carilla
articular superior de la vrtebra inferior (artrodia). Tambin se unen con el disco intervertebral.
Actan como un encaje recproco funcional
Art. Costotransversa: tubrculo posterior de la costilla con la apfisis transversa de la vrtebra dorsal
(artrodia)
Art. Condrocostal o costocondral: une su porcin sea con su porcin cartilaginosa: sinartrosis
(inmvil)
Art. Esternocondral: artrodia, aunque funcionalmente encaje recproco. Excepcin: la 1 costilla, que
se une con manubrio. Es una sinartrosis (inmvil)
Unin del manubrio del esternn con el cuerpo del esternn: anfiartrosis, pero como se osifican con
los aos sinostosis (no movimiento)
Unin del cuerpo con el apndice xifoides: diartroanfiartrosis (hay un esbozo de cavidad articular
rudimentario), pero como se osifican con los aos (sta ms tarde que la anterior) sinostosis (no
movimiento)
58
Hombro:
Subdeltoidea: Sisarcosis
Escpulotorcica: Sisarcosis
Codo:
Antebrazo:
Mueca:
Mano:
Art. Mediocarpiana: la unin de los huesos del carpo entre s es con artrodias, excepto semilunar
con hueso grande, y piramidal con ganchoso, que son condleas
Arts. Carpometacarpianas II-V: artrodias. Son 4 artrodias cercanas: encaje recproco funcional (con
menor movilidad de la normal por la arquitectura de la mano)
Cintura pelviana.
Rodilla y tobillo:
Fmur y tibia: Trclea (la unin anterior). La unin posterior es una bicondlea, de ah que con la
flexin aparezcan las rotaciones. Presencia de meniscos
Tarso y pie:
59
Art. Tarsometatarsiana de Lisfranc: Encaje recproco funcional (varias artrodias seguidas). Alguna
bibliografa anfiartrosis. 1er meta con 1 cua: artrodia. 2 meta con las 3 cuas: 3 artrodias. 3er
meta con 3 cua: artrodia. 4 meta con cuboides: artrodia. 5 meta con cuboides: artrodia
Art. Intermetatarsianas: artrodias (estn en la base de los metas). Entre las difisis, sindesmosis
Art. Metatarsofalngicas: Condleas. Alguna bibliografa considera la art. del 1er meta con la falange
proximal una doble trclea
60
Hombro:
Complejo articular formado por 5 articulaciones:
-
ADD: a partir de 0 habr que esquivar el cuerpo bien con retropulsin o antepulsin, siendo as de 3045
ABD 180
ABD y ADD horizontal: se parte de ABD 90. La ADD horizontal 140 y la ABD horizontal 30-40
Rotacin interna y externa: se parte de flexin codo 90 y antebrazo en posicin neutra. Con el codo en
extensin habra que sumar la pronosupinacin del antebrazo. La rotacin externa 80 y la interna
100-110 (si se hace por detrs evitando el tronco)
Cintura escapular:
depresin de la escpula
elevacin de la escpula
ABD de la escpula
ADD de la escpula
Movimientos de bscula o campanilla: hacia abajo o interna (ngulo interno escpula se va en sentido
interno y glenoides hacia abajo) de, y hacia arriba o externa
Codo:
Flexin 145 (160 pasiva) y extensin 0: articulacin hmero radial y hmero cubital
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Circunduccin
art. Carpometacarpianas: movimientos de deslizamiento, excepto 5 dedo con ganchoso, que adems
tiene flexo-extensin y rotacin discreta
Art. Metacarpofalngicas:
1er dedo:
-
Art. Escafoides con trapecio: ligera flexin, aunque no es un movimiento propiamente dicho
Oposicin del pulgar: flexin del 1er meta (1 y 2 falange), ADD del 1er meta, rotacin axial del meta y 1
falange en sentido de la pronacin de toda la columna del pulgar. As se ponen en contacto los pulpejos de
los dedos
Cintura pelviana: formada por arts. Sacroiliacas, snfisis pubiana y arts sacrocoxgea. Sacro y coxis forman parte
tambin del raquis.
62
Nutacin: promontorio hacia delante y abajo, cccix se va hacia detrs. Dimetro anteroposterior
aumenta en su estrecho inferior, y disminuye en el estrecho superior
Art. Sacrocoxgea:
Raquis cervical:
Flexin 40 y extensin 75
Rotaciones 45-50
Inclinaciones laterales 20
Rotaciones 30
Raquis lumbar: ngulo sacro 30, lumbosacro 140 y el de inclinacin de la pelvis 60 determinarn su
movilidad (anteversin aumenta la lordosis y retroversin la cifosa)
Flexin 60 y extensin 35
Flexiones laterales
Rotaciones 10: son menores por el cizallamiento del disco (cuando se hace rotacin el cuerpo
vertebral se ha de desplazar, y esto cizalla el disco)
Flexin o antepulsin y extensin o retropulsin: con rodilla en flexin, flexin 120 (con rodilla en
extensin es menor de 90) y extensin 20-35.
ABD 45 y ADD 30: la ADD se le sumar flexin o extensin, o ABD de la cadera opuesta
Flexin 140 (160 pasiva) y extensin 0 ( pasiva 5-10 pasivos y si es patolgica se denomina genu
recurvatum)
Rotaciones: con la rodilla en flexin para separarlas de la movilidad de la cadera (ligamentos laterales y
cruzados bloquean su rotacin en extensin)
Tobillo y pie:
63
ABD 10 y ADD 20
Flexin 30-40 (pasiva 45-50) y extensin, mayor que la flexin (pasiva hasta 90)
ABD y ADD
- Arts. Interfalngicas:
64
Flexin y extensin
MSCULOS Y VALORACIN:
En este anexo se describe como posicin la posicin para valorar los msculos grado 3 junto con la valoracin
del msculo (movimiento que hay que pedirle). Tener en cuenta que para los msculos a 4 y 5 generalmente es
la misma aplicando resistencia. Las menores a tres se tendrn que poner en otra posicin que desgrave la zona
siempre que se pueda, o quitar el peso del segmento manualmente. Palpar siempre el msculo a valorar para
comprobar su contraccin
MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO
TRAPECIO SUPERIOR: elevacin escpula
Funcin: origen fijo eleva el mun del hombro (elevacin de la escpula) y bscula lateral y elevacin de la
escpula
Con insercin fija, extensin de cuello y cabeza (bilateral), flexin lateral homolateral y rotacin
65
Posicin: prono con la mano del lado que se va a valorar en la zona lumbar. Que eleve la mano de la zona
lumbar con ADD y rot. Interna de la escpula
Sinergistas: angular del omplato, dorsal ancho, pectoral mayor y menor. Posible sustitucin por trapecio
medio (no habr rotacin interna), y si eleva mucho el codo estar usando los extensores del hmero: redondo
mayor, dorsal ancho
Evaluaciones analticas:
Dorsal ancho:
Funcin: Extensin, ADD y rot. Int del hombro, descenso de la escpula e inclinacin homolateral del
tronco. Con insercin fija, eleva la pelvis hacia delante y afuera. Contraccin bilateral, extensin de la
columna dorsolumbar
Posicin: supino con el miembro superior fuera de la camilla en flexin, rot. interna y leve ABD. Fijarle la
pelvis. Que haga extensin y ADD hombro
66
Posicin alternativa: prono, cabeza rotada hacia el lado a examinar. Coger el antebrazo con las dos
manos por encima de la mueca. Que deprima caudalmente el brazo, como si quisiera tocar sus pies.
Poner resistencia contralateral.
Posicin alternativa: sedestacin, manos apoyadas en la camilla, al lado de las caderas. Que empuje las
manos hacia abajo intentando levantar las nalgas de la mesa. Palparlo en su porcin lateral de la caja
torcica. (en esta prueba se mantienen activas las fibras superiores del pectoral mayor)
Redondo mayor:
Funcin: Extensin, ADD y rotacin interna hombro (con escpula fija). Lleva el ngulo inferior de la
escpula hacia fuera y adelante (con punto fijo en el hmero).
Posicin: prono con brazo sostenido por el examinador en abduccin ligera y rotacin interna. Que
haga ADD hombro. Palpar en el ngulo posteroinferior y externo del omoplato. (No confundirlo con el
dorsal ancho)
67
Fascculo inferior, hombro en ABD 120, rot. Interna, codo en flexin, que haga ADD horizontal
CODO:
BCPES, BRAQUIAL ANTERIOR Y SUPINADOR LARGO: flexin de codo
Posicin: paciente en sedestacin
Sustituciones: msculos flexores de la mueca relajados, porque una fuerte contraccin de stos ayuda a la
flexin del codo
- Bceps braquial
Funcin: flexin del codo y supinacin. Su porcin larga es flexor del brazo y ayuda en la ABD
Posicin: antebrazo en supinacin. Que flexione el codo
- Braquial anterior
Funcin: flexiona el antebrazo sobre el brazo, cualquiera que sea la posicin del antebrazo.
Posicin: antebrazo en pronacin. Que flexione el codo
68
ANTEBRAZO
SUPINADOR CORTO: supinacin
Funcin: supina el antebrazo.
Posicin: paciente sentado con el brazo en retropulsin de 30 y el codo sostenido por el examinador en flexin
completa y pronacin. Que haga la supinacin y ponemos resistencia. Segn Kendall, sedestacin, brazo a un
lado y flexin de codo 90, antebrazo en posicin internedia. Si en esta posicin slo trabaja el bceps el brazo se
ir en ADD y rotacin externa.
Sinegista: bceps braquial
MUECA:
PRIMER RADIAL EXTERNO (EXTENSOR RADIAL LARGO DEL CARPO), SEGUNDO RADIAL EXTERNO
(EXTENSOR RADIAL CORTO DEL CARPO) Y CUBITAL POSTERIOR (EXTENSOR CUBITAL DEL CARPO):
extensin de mueca
Funcin: primer y segundo radial son extensores y abductores de mueca pero el segundo en menor medida, y
ayudan en la flexin del codo. El cubital posterior tambin extiende la mueca pero con ADD de sta
Posicin: Sedestacin, codo y la cara anterior del antebrazo sobre la mesa (en pronacin) y la mano fuera de
sta. Los dedos de la mano flexionados (evita que intervengan los extensores de los dedos). Que extienda la
mueca sin desviaciones laterales
-
primer radial y segundo radial: que haga extensin con desviacin radial
Sinergistas: extensor comn de los dedos, extensor propio de meique, extensor propio del ndice, extensor
largo del pulgar
PALMAR MAYOR (FLEXOR RADIAL DEL CARPO), PALMAR MENOR (PALMAR LARGO) Y
CUBITAL
69
Funcin: palmar mayor es flexor y de mueca con desviacin radial (ayuda tambin en la flexin de codo y
pronacin), palmar menor flexiona la mueca por puesta en tensin de la fascia palmar (ayuda tambin en la
flexin de codo y pronacin), cubital anterior flexor de mueca con desviacin cubital (puede ayudar a la flexin
de codo)
Posicin: sedestacin, brazo apoyado en la mesa con antebrazo en supinacin, mano fuera de la mesa de
exploracin en posicin relajada. Que flexione la mueca
-
Sinergistas: separador largo del pulgar, flexor largo del pulgar, flexor comn superficial de los dedos, flexor
comn profundo de los dedos
DEDOS:
FLEXIN MCF: lumbricales e interseos (flexor del meique para el 5 dedo)
Lumbricales e interseos:
Funcin: los lumbricales flexionan las articulaciones metacarpofalngicas de los cuatro ltimos dedos y
extienden las articulaciones interfalngicas proximales de stos. Los interseos son sinrgicos en este movimiento
Posicin: paciente sentado con antebrazo y mano apoyados sobre su borde cubital y la mueca en posicin
indiferente. Las metacarpofalngicas estn en extensin y las IF flexionadas. Se fija la mueca y que flexione las
articulaciones metacarpofalngicas y que a la vez extienda las interfalngicas proximales
Sinergistas: flexor comn superficial y profundo de los dedos.
70
EXTENSIN MCF, IFP E IFD: extensor comn de los dedos, extensor propio del ndice y extensor propio
del meique
Funcin: el extensor comn de los dedos extiende MCF e IF de los dedos 2 al 5 y ayuda en la extensin de
mueca; el extensor propio del ndice extiende MCF e IF del 2 dedo y ayuda en la extensin de mueca, el
extensor propio de meique extiende MCF e IF del 5 dedo
Posicin: sedestacin, brazo apoyado en la mesa, el antebrazo pronado y la mano apoyada en su cara palmar
en la mesa, los dedos fuera de sta en posicin relajada. Para valorar estos msculos se suele pedir la extensin
de la MCF. Se pueden valorar analticamente a los extensores propios
PRIMER DEDO:
FLEXIN MCF PULGAR: Flexor corto del pulgar
Funcin: flexin de la articulacin metacarpofalngica sin flexionar la interfalngica. Ayuda en la ADD pulgar
Posicin: sentado con el antebrazo y la mano apoyadas en la mesa por su cara posterior. Que haga flexin del
1er meta sin flexionar la IF
Sinergista: flexor largo del pulgar
71
MIEMBRO INFERIOR:
CADERA:
PSOAS ILIACO: flexin de cadera
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Funcin: Psoas mayor (flexin de cadera, participa en ABD y rotacin externa), Psoas menor (anteversin de la
pelvis), Iliaco (mismas funciones que psoas mayor)
Posicin: Sedestacin flexin de rodillas (piernas fuera de la camilla). Que flexione la cadera
Sinergistas: recto anterior, TFL, sartorio, pectneo, ADD mayor, mediano y menor
Sustituciones: si al flexionar hay tambin ABD y rotacin externa, acta el sartorio. Si hay ABD y rotacin
interna acta el TFL. Si la tendencia es extender la rodilla, el recto anterior. Si se va en ADD, los aductores
ADD MAYOR, ADD MEDIANO (o largo), ADD MENOR (o corto), RECTO INTERNO Y PECTNEO: aduccin
de cadera
73
Funcin: Todos son aductores de cadera, adems de eso, el ADD mayor es flexor con la cadera en flexin, y
extensor con la cadera en extensin. El ADD mediano y ADD menor flexores de cadera. Recto interno es flexor y
rotador interno de rodilla. Pectneo flexin y rotacin externa de cadera
Posicin: decbito homolateral con la pierna contraria en ABD de unos 25. El examinador fija la pelvis y
sostiene la pierna no examinada. Entonces se le pide una aduccin de la pierna a examinar.
Sustituciones: si intenta girar a decbito supino estar intentando aducir con los flexores de cadera. Si intenta
irse al prono, isquiotibiales (semimenbranoso y semitendinoso+)
GLTEO MENOR fibras anteriores, GLUTEO MEDIANO fibras anteriores, TFL: rotacin interna de la
cadera
Funcin: el glteo menor realiza las mismas funciones que el glteo mediano, ya descritas, igual que las del TFL
Posicin: igual que la anterior. Que haga rotacin interna de cadera (que lleve la pierna a lateral). No permitir
que eleve la pelvis, que extienda rodilla, ni que extienda y aduzca la cadera
RODILLA:
CUDRICEPS FEMORAL: extensin de rodilla
Funcin: Formado por el recto anterior, vasto externo, vasto interno (largo y oblicuo) y crural. Es extensor de
rodilla. Adems el recto anterior es flexor de cadera.
Posicin: sedestacin con la rodilla fuera de la mesa de expIoracin y las piernas colgando (en esta postura recto
anterior est acortado y pierde eficacia. Si hay debilidad colocarlo igual en supino). Que haga extensin de rodilla
Bceps femoral: a casi 90 de flexin de rodilla, colocar la tibia en rotacin externa y que flexione la
rodilla
Sustituciones: vigilar que la cadera est neutra, y que no haga flexin plantar (gemelo)
Funcin: con rodilla flexionada es rotador interno de la tibia sobre el fmur. Tambin es flexor de rodilla
Posicin: sedente con rodilla flexionada en ngulo recto y con la pierna en rotacin externa. Que haga una
rotacin interna con flexin de rodilla.
Sleo: se realiza la prueba igual pero con flexin de rodilla, para minimizar la accin de los gemelos,
ya que stos son biarticulares y el sleo no.
Sustituciones: por flexor largo comn de los dedos y flexor largo 1er dedo (flexionar dedos), peroneo lateral
largo y corto, ( se sumar eversin), tibial posterior (se sumar inversin)
75
Posicin: supino con el pie y dedos completamente flexionados. (alguna bibliografa con tobillo neutro y dedos
relajados. Tambin en sedestacin con pie sobre regazo). Fijar el metatarso firmemente y que extienda los dedos
y realice una flexin dorsal. La evaluacin se puede realizar dedo a dedo o de manera global.
EXTENSOR LARGO DEL DEDO GORDO: extensin del 1er dedo (MTF e IF)
Funcin: extensor del dedo gordo y en sinergia con el tibial anterior; flexin dorsal y supinacin del pie. Aqu
tambin acta el extensor corto del dedo gordo
Posicin: paciente en decbito supino con pie en flexin plantar y flexin de las falanges. Se fija metatarso y
que extienda el 1er dedo. Hay que compararlo con la extremidad contralateral.
FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO: flexin MTF del 1er dedo
Funcin: flexiona la articulacin metatarsofalngica del 1er dedo. Adems, el fascculo interno participa en la
aduccin y el fascculo externo en la abduccin del dedo gordo.
Posicin: Igual que la anterior. Que haga flexin del 1er dedo. Para ver la F fuerza de ste msculo en concreto,
hay que poner resistencia a la flexin que afecte slo a la MTF (a nivel falange proximal)
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FLEXIN DEL CUELLO: igual que la anterior. Que levante la cabeza de la camilla (flexin de cuello) sin doblar la
barbilla
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Cuando se sospeche asimetra en la potencia de los flexores de cuello, se valorarn los esternocleidomastoideos
(ECOM): misma posicin, pero con la cabeza rotada a un lado (para examinar al ECOM contrario). Que levante la
cabeza desde esa posicin
EXTENSORES DE CABEZA: prono con la cabeza fuera de la mesa. Que extienda la cabeza llevando la barbilla
hacia arriba
EXTENSORES DEL CUELLO: igual posicin que en la anterior, que extienda el cuello sin inclinar la barbilla
ROTADORES DE CUELLO: misma posicin que para el ECOM, pero aqu se le pide que rote al lado contrario
ponindole resistensia en la cabeza, por encima de la oreja
TORCICO Y LUMBAR:
Abdominales: FLEXIN Y ROTACIN
Son el recto mayor del abdomen, el oblicuo mayor del abdomen, el oblicuo menor y el transverso del abdomen.
Funcin: flexionan de tronco, borrando la lordosis lumbar y participan en la retroversin plvica. Constituyen
una verdadera faja muscular comprimiendo las vsceras y participan en la espiracin forzada, defecacin y en
el parto. Constituyen tambin un slido sostn del raquis en esfuerzos tales como levantar pesos.
En la rotacin participan el oblicuo mayor y el menor.
Posicin y valoracin del recto anterior: supino con brazos extendidos hacia el frente, por encima del plano
del cuerpo (para grado 4, cruzados sobre el pecho; grado 5 cruzados detrs de la cabeza; grado 2 y 1 brazos
apoyados en la camilla y caderas y rodillas flexionadas). Que se incorpore de la camilla hasta despegar ngulos
inferiores de las escpulas. La debilidad de este msculo en bipedestacin causa una postura de hiperlordosis
lumbar.
Posicin y valoracin de oblicuos mayor y menor: igual posicin que en el anterior. Que despegue cabeza y
escpulas y lleve mano derecha hacia rodilla izquierda (para oblicuo externo derecho) y luego repetir llevando
mano izquierda a rodilla derecha (oblicuo interno derecho), y al revs para evaluar el lado izquierdo. Se palpa el
oblicuo menor por encima de la cresta ilaca del lado hacia el que se rota y el oblicuo mayor bajo las costillas
flotantes del lado contralateral.
Posicin y valoracin del transverso del abdomen: cuadrupedia y se le pedir la realizacin de una
espiracin forzada, el vientre entra dentro de la cavidad abdominal.
EXTENSIN DE TRONCO: prono con brazos extendidos a lo largo de la mesa (para grado 4 y 5 cruzados por
detrs de la cabeza), se le fijan MMII a la altura de tobillos, o de pelvis si hay debilidad de cadera. Que extienda
la columna hasta que todo el trax se eleve de la mesa (aparece el ombligo). Para extender slo la columna
torcica, tambin en prono pero con la cabeza y parte superior del tronco fuera de la mesa (a la altura del
pezn). Que extienda tronco hasta la altura de la mesa
Posicin: supino con piernas extendidas y relajadas. Pedirle que eleve homolateralmente la pelvis para disminuir
el espacio costoiliaco, poniendo resistencia al movimiento (no deje que le descienda la pierna)
Diafragma: INSPIRACIN
Funcin: es el principal musculo inspiratorio.
Posicin: paciente en decbito. Colocar una mano justo por debajo del apndice xifoides (regin epigstrica)
que ser la que resista hacia abajo el movimiento. Que inspire con el mximo esfuerzo y mantenga la inspiracin
Los Intercostales externos (inspiratorios) e internos (espiratorios) participan en este movimiento. No se pueden
evaluar analticamente, slo se pueden palpar a nivel intercostal para determinar su buena funcionalidad, o de
forma indirecta, medir la diferencia de amplitud de expansin torcica (circunferencia pectoral) entre la
inspiracin mxima y espiracin mxima
ESPIRACIN FORZADA: adominales e intercostales medios. Aqu no se aplican los grados musculares normales
y se observa la calidad de su tos (funcional, dbilmente funcional, afuncional)
Msculos
Fisiologa y evaluacin
Masetero, temporal,
pterigoideo interno
Pterigoideo externo
Msculos suprahioideos e
infrahioideos
Msculos de los
Prpados y las cejas
Occipitofrontal
Fisiologa y evaluacin
Fruncir el ceo y subir las cejas
Mmica: sorpresa
Superciliar
Fruncir el ceo
Mmica: severidad
79
Piramidal
Msculos de la nariz
Transverso de la nariz
Mirtiforme
Zigomtico menor
Fisiologa y evaluacin
Levantar el labio superior y el ala de la nariz
Mmica: mostrarse desagradable
Levantar el labio superior y el ala de la nariz
Mmica: pena
Canino
Zigomtico mayor
Sonrisa amplia
Mmica: sonrisa
Risorio
Buccinador
O depresor de la barba
80
81
82
Tiene 6 tems ordenados jerrquicamente segn la forma en la que los enfermos pierden y recuperan las
capacidades. Los clasifica en grupos de la A a la G, desde la mxima independencia hasta la mxima
dependencia
83
84