Universidad Autnoma de Baja California

Centro de Ciencias de la Salud

Valle de las Palmas

Historia Clnica
Ficha de Identificacin.
Nombre: Olgun Gabia Ana Dolores
Sexo: Femenino Edad: 44
Ocupacin: Cajera en centro cambiario. Vespertino (7pm- 7-am)
Fecha de Nacimiento: 26/07/70

Estado Civil:

Casada

Nacionalidad: mexicana
Baja California.

Lugar de Residencia: Tijuana,

Grado de escolaridad: Tcnica en secretariado ejecutivo.

Religin: Catlica
Motivo de Consulta

No aplica para esta Historia Clnica. Sin padecimiento actual.

Aqu en motivo de consulta se describe de forma breve la causa de la
consulta del paciente. Mientras que en padecimiento actual
describiremos a gran detalle el motivo de consulta del paciente,
mencionando signos y sntomas, todo eso de una manera cronolgico,
y coherente, siendo lo ms claros posible, sin perder la causa central
del motivo de consulta.

Antecedentes Heredo-Familiares
Padres: Vivos: Ninguno Fallecidos: Madre y Padre
Causas: Padre con CA Gastrico.
Madre con HTA, DM Tipo I.

Hermanos: Cuntos? 4 Vivos: 3

Enfermedades que padecen: Negadas, Hermano fallecido con
obesidad mrbida, insuficiencia renal.

Antecedentes Personales Patolgicos.

*Patolgicos
Prenatales: Niega
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Perinatales: No recuerda
Postnatales: Niega
Infancia: Niega
Adulto: Niega DM, HTA,

Trastornos

cardiacos,

renales,

pulmonares, psiquitricos.
*Quirrgicos: Histerectoma radical a causa de leiomiomas uterinos,
con prdidas abundantes de sangre.
*Hospitalizaciones: Una vez,
a causa de neumona, donde
posteriormente se encontr anemia de severidad media, causada por
perdidas abundantes de sangre por va vaginal a causa de
leiomiomas. Tx: Se trat de primera instancia la neumona, con
posterior recuperacin, posterior a esta, se realiz histerectoma
radical con buena recuperacin.
*Traumatismos: Niega
*Transfusiones: No recuerda
*Intoxicaciones: Niega
*Alrgicos: Niega alergia algn tipo de medicamento, comida,
animal y sustancias del ambiente.

Antecedentes Personales No Patolgicos

A) Hbitos Txicos
Alcohol: Niega
Tabaquismo: Niega
Drogas: Niega
Automedicacin: Niega
B) Fisiolgicos
Alimentacin: Menciona tener una buena alimentacin, mas no un
rgimen establecido de horarios de alimentacin, con una ingesta de
agua promedio a 1 lt c/24 horas. Carne: 3x7, Aves: 4x7, Lcteos: 3x7
Granos y harinas: 4x7, Frutas y Verduras: 2x7
Higiene personal: Bao 7x7, Cepillado 7x7
Diuresis: 4/24 hrs.
Somnia: Menciona que sus horas de descanso (sueo) son escasas,
en promedio 4- 5 horas. Duerme 6x7 en horarios de 10 am- 2 pm
Inmunizaciones: Cuenta con todas

C) Personal-Social y entorno
Vivienda: Casa propia de concreto (aun pagando), 2 recamaras, sala
y cocina, con servicios bsicos disponibles (agua, luz, drenaje), cuenta
con 1 bao. Menciona, que el entorno de su vivienda, suele ser sucio,
ya que se encuentra carretera sin pavimento que aumentada la
cantidad de polvo en su vivienda.
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Ncleo familiar: Compuesto por ella y su hijo, mantienen una buena
relacin interpersonal.
Estilo de vida: La mayor parte del tiempo se encuentra trabajando,
menciona que se estresa frecuentemente, no se siente muy de
acuerdo con su actual trabajo, debido al cansancio que le provoca el
no dormir por las noches.
Recreacin y Actividad fsica: Nula actividad fsica, menciona que
le gusta salir con sus dos hijos y su nieta a dar paseos por plazas
entre otros, adems de salir a comidas con amigas o familia cercana.
Historia laboral: Mltiples oficios, Maestra, Cajera, Vendedora, entre
otros

Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarquia: 12 aos
Ritmo: Regular
F.U.M. 25 /11/14
Caractersticas de la menstruacin: 30/4 sin dolor ni secreciones
adjuntas.

Fecha ltima Citologa: Enero de 2014

G: 2
P: 0
A: 0 C: 2 I.V.S.A: 18 aos
N. Parejas Sexuales: 1
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si X
Cules? Condn
Otros: Histerectoma hace 1 ao.

No

Exploracin fsica.
A) Signos Vitales.
T.A.: 130/90 (brazo derecho) T.A.: 140 /90 (brazo izquierdo) FC: 94
Frec. Resp: 18
Temp: 36.7 Peso: 98 kg
Talla: 1.65 m
IMC: 36
B) Inspeccin General: Paciente consiente, orientado en
persona, espacio, tiempo, edad aparente a la cronolgica, sin facie
caracterstica, marcha sin alteraciones, constitucin somtica
endomorfica , aparentemente integra sin alteraciones fsicas de
desnutricin o esquelticas, lenguaje fluido y coherente, actitud
cooperadora, apariencia limpia.
C) Sntomas Generales: Sin sintomatologa de relevancia

clnica para algn padecimiento.

D) Aparatos y sistemas

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1) Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo: A la inspeccin,
piel color moreno, hidratada, se observan lesiones maculares
hiperpigmentadas en rostro, lesiones lineales atrficas de color
blanquecino en regin peri umbilical y regiones laterales abdominales
(estras), cicatriz abdominal longitudinal aproximadamente 10-15 cm
(cesrea). Cabello con escasas canicies, distribucin pilosa uniforme
pero escaso. A la palpacin, piel normotermica, con considerable
tejido adiposo, y piel gruesa.

2) Cabeza y cuello: A la inspeccin se observa normoceflica,

simtrica, sin lesiones en cuero cabelludo ni piel, cabello abundante
con opacidad, sin alopecia. A la inspeccin de cuello, se observa
simtrico, sin lesiones cutneas, no se observan elevaciones de piel ni
abombamientos. A la palpacin en cabeza, cuero cabelludo retrctil
sin ninguna adherencia patolgica, no se palpa ningn ndulo o
depresin en crneo. A la palpacin en cuello no se palpan
nodulaciones ni cadenas ganglionares, sin atrofia muscular. A la
auscultacin de cuello, sin soplos anormales.

3) Trax: A la inspeccin, simtrico, con puntos de referencia

visibles (clavculas, esternn, costillas), sin anormalidades en piel, sin
abombamientos ni depresiones. Aparentemente mamas simtricas.
4) Aparato Respiratorio: A la inspeccin se observa una
respiracin normal sin uso demandante de musculatura accesoria,
con expansibilidad y retraccin normal. A la palpacin, buena
elasticidad en bases y pices, vibraciones vocales presentes es los
puntos de examinacin (lateral, anterior, posterior) de los dos
hemitorax. A la auscultacin, murmullo vesicular presente en los dos
hemitorax, sin sibilancias, roncus, o soplo tubario.

5) Aparato cardiovascular: A la palpacin, pulsos de buena

intensidad (carotideo, humeral, radial, femoral, poplteo), sin
alteracin en ritmo, llenado capilar adecuado. En la auscultacin,
ruidos cardiacos normales, sin alteracin en ritmo ni intensidad, R1 en
sincrona con el pulso. Sin soplos, extrasstoles, ni cuarto ruido.

6) Sistema nervioso: Estado de conciencia con valoracin Glasgow

15/15, el paciente est orientado en persona, espacio, tiempo,
paciente con memoria reciente y remota adecuada, sensibilidad
superficial (trmica, tctil, dolorosa) conservada, sensibilidad
profunda (profunda, vibratorio, baroestesia) conservada, Grafestesia
conservada.
En la evaluacin de los pares craneales no se encontr ninguna
anormalidad.
Par I: Identifica olores (3 distintos), sin hipoanosmia.

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Par II: Reflejo pupilar positivo, de acomodacin positivo, agudeza
visual disminuida.
Par III: Movimientos oculares y parpebrales normales. Con reflejo
fotomotor, de acomodacin y convergencia presentes. Pupilas
isocricas.
Par IV: Con movimientos oculares conservados.
Par V: Reflejo maseteriano positivo, con buena sensibilidad en rostro.
Par VI: Movimientos oculares normales.
Par VII: Puede fruncir el ceo, silbar, soplar, realiza distintas mmicas,
sin desviacin de la comisura labial. Sin parlisis.
Par VIII: Sin evaluacin.
Par IX: Positivos reflejo nauseoso y farngeo.
Par X: Buena articulacin de voz, con reflejo farngeo.
Par XI: Positivo la rotacin de cabeza, y la elevacin de hombros.
Par XII: Se conservan movimientos linguales.
Reflejos:
Superficiales: Plantar y cutneo-abdominal: Positivos
Profundos: Bicipital izq/der, Tricipital izq/der, Rotuliano izq/der
Todos positivos.

7) Sistema musculo-esqueltico: A la inspeccin, no se

evidencian tumoracin, masas,
ndulos, tofos ni alteraciones
anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas,
ndulos, zonas hipertrmicas.
Motilidad: Sin limitaciones.
Fuerza: Grado 4 en las 4 extremidades, sin atrofia de ninguna
extremidad, coordinacin sin alteraciones.
Marcha: Normal, sin movimientos anormales
Movimientos articulares: Sin exploracin

8) Abdomen: Abdomen tipo globoso por el exceso de tejido adiposo,

simtrico, con presencia de cicatriz post-cesrea, sin observacin de
anormalidades musculares. A la auscultacin, movimientos
peristlticos positivos. A la percusin con predominio en flanco
derecho sonido mate, mientras que el timpanismo predomina en las
estructuras restantes. A la palpacin superficial, sin muestra de
hipersensibilidad cutnea, normotrmica, a la palpacin profunda, sin
datos de visceromegalias.

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