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Circulao Extracorprea

Introduo
Em 06 de maio de 1953, John H. Gibbon, Jr,
MD, da universidade mdica de Jefferson Center,
realizou com sucesso a primeira operao de corao
aberto com circulao extracorprea. O tempo total de
CEC foi de 26 minutos, a paciente era uma mulher de
18 anos na qual foi realizado o fechamento de um
grande defeito do septo. Ela fez uma rpida
recuperao e recebeu alta 13 dias aps a cirurgia.
Desde ento, houve uma grande evoluo nas
tcnicas e no equipamento da circulao extracorprea
tornando-os excepcionalmente seguros. Hoje em dia
praticamente no h riscos associados ao
procedimento adequadamente realizado. Este captulo
apresenta nossas tcnicas bsicas para proceder ao
bypass cardiopulmonar o funcionamento e a razo
fundamental da escolha dessas tcnicas.

Definio e Funcionamento da CEC

A circulao extracorprea (CEC) assume a
funo do corao e dos pulmes temporariamente
durante a cirurgia, mantendo a circulao do sangue e
do contedo de oxignio do corpo.
H uma induo de hipotermia no corporal,
um estado no qual o corpo pode ser mantido por at 45
minutos sem perfuso. O sistema consiste numa
mquina corao-pulmo artificial para manter a
perfuso de outros rgos e tecidos, enquanto o
cirurgio trabalha em um campo cirrgico sem sangue.
O cirurgio coloca uma cnula no trio direito, veia
cava ou veia femoral para retirar o sangue do corpo. A
cnula conectada ao tubo preenchido com soluo
cristalide isotnica. A amostra de sangue que
retirada do corpo pela cnula filtrada, resfriada ou
aquecida, oxigenada, e depois retorna para o corpo. A
cnula utilizada para o retorno do sangue oxigenado
normalmente inserida na aorta ascendente, mas pode
ser inserida na artria femoral. Administra-se heparina
ao paciente para evitar coagulao e, em seguida,
sulfato de protamina para reverter os efeitos da
heparina. Durante o procedimento, a hipotermia
mantida, a temperatura corporal normalmente
mantida a 28 C a 32 C (82,4-89,6 F). O sangue
resfriado durante a CEC e retornado para o corpo. A
hipotermia retarda a taxa metablica basal do

organismo, diminuindo a demanda por oxignio. O

sangue resfriado, em geral, tem uma viscosidade mais
elevada, mas a soluo cristalide utilizada para injetar
o desvio tubulao dilui o sangue.

Componentes da CEC
A CEC constituda por duas unidades
funcionais principais (Figura 1): o oxigenador, que
remove sangue pouco oxigenado e substituem com
sangue rico em oxignio e a bomba que impulsiona o
sangue atravs de uma srie de mangueiras. Existem
ainda as cnulas que so introduzidas em uma
variedade de locais, dependendo da cirurgia.

Canulao
CANULAO ARTERIAL
A cnula arterial normalmente colocada na
aorta ascendente. A canulao femoral utilizada para
alguns pacientes que estejam sendo re-operados e
para resseco de aorta ascendente sempre que a
canulao da aorta no seja possvel.
A face superior da aorta nem sempre se
encontra livre sendo necessrio realizar a disseco
em torno do vaso. Alguns acidentes comuns durante a
disseco so a leso da aorta ou leso da artria
pulmonar direita. Aps a disseco, uma sutura em
bolsa colocada na aorta ascendente e uma inciso
pequena feita. A cnula artica , ento, introduzida
atraumaticamente na abertura. As extremidades das
suturas em bolsa, que passaram atravs de um
torniquete longo e estreito de borracha ou plstico so
apertadas. O torniquete , ento, amarado cnula
artica e se desejvel, ulteriormente preso borda da
abertura da pele. A cnula artica enchida
retrogradamente com sangue, sendo, ento, conectado
ao tubo arterial.

Abertura do pericrdio e da aorta

CANULAO VENOSA
A canulao do trio direito com uma cnula
nica de dois estgios usada para pacientes que se
submetero a bypass coronarianos e a procedimentos
na vlvula artica. Ambas as cavas so canuladas nos
pacientes que se submetero a procedimentos na
vlvula mitral e ao reparo da maioria dos defeitos
cardacos congnitos.
A canulao atrial direita ou a cnula da veia cava
inferior podem ser colocadas atravs da auriculeta
direita inferior. Esta cnula introduzida atravs de
uma sutura em bolsa no apndice do trio direito de tal
modo que a ponta se localize na veia cava inferior e os
seus furos laterais no trio direito. J procedimentos
que acarretam exposio do interior do corao direito,
como a correo de um defeito do septo atrial, septo
ventricular, transposio dos grandes vasos e outros,
requerem canulao bicaval. Isto realizado
introduzindo-se cnulas cavais atravs de suturas em
bolsa na auriculeta direita e, inferiormente, na parede
atrial direita

Introduo da cnula na aorta

Canulao completada

Realizao da CEC - Bypass Padro

A circulao extracorprea padro usada
para todas as cirurgias em adultos e crianas e para
maioria dos lactantes com mais de 10 Kg.
Normalmente consiste de fluxos entre 1,8 e 2,4 l/min/m
de rea de superfcie corporal, de hipotermia moderada
entre 26 e 30C e de hemodiluio moderada com
hematcrito entre 20 e 30.
O PRIMING DO OXIGENADOR E O
PREPARO DO CIRCUITO

Elevao da aorta para pinamento

Canulao atrial com cnula nica

Cnulao bicaval

Nosso oxigenador padro de membrana de

fibra oca. O volume e a composio da soluo prime
usada para adultos so pr-definidos, havendo
alteraes na soluo quando h anemia ou
insuficincia renal. O volume e a composio da
soluo prime para lactentes e crianas so diferentes..
Nossos tubos de circulao extracorprea so
feitos de cloreto de polivinil de uso mdico. Os tubos
padres para adultos medem 3/8 de polegada para o
arterial, para o venoso e para o de aspirao; para
crianas medem 3/8 de polegada tanto para o arterial
quanto para o venoso; e para lactentes, todos medem
de polegada.
O sistema consiste de 5 bombas de rolete:
uma para a linha arterial,outra para a linha de
cardioplegia, a terceira para ventilao e duas linhas de
aspirao. O oxigenador retirado de seu pacote
estril e colocado sobre um suporte com a entrada
venosa aproximadamente 18 polegadas abaixo do
corao, de modo a otimizar a drenagem venosa. Os
tubos so conectados ao oxigenador e s entradas das
bombas. A entrada da bomba arterial ajustada de
modo a evitar trauma s hemcias e hemlise. Um
circuito no oclusivo obtido bombeando-se a soluo
prime pela linha arterial at uma altura de 12 polegadas
acima da entrada da bomba, que ento ajustada para
permitir uma queda de fluido de uma polegada por
minuto.
O circuito lavado com dixido de carbono a
100% antes da soluo prime ser adicionada. Circulase ento essa soluo pelo circuito enquanto o ar
removido do filtro e das linhas arteriais. A soluo
prime circulada por 3 ou 4 minutos para garantir sua
oxigenao e aquecimento. Ela aquecida a 30-34 C
nesse momento. A infuso de soluo hipotrmica no
incio do bypass pode causar dilatao cardaca ou
fibrilao.
Um reservatrio de cardiotomia usado para
a coleta do sangue que retorna do pericrdio. Esse
sangue filtrado atravs de um filtro de microporos de
15 micra. A filtrao do retorno do aspirador da
cardiotomia importante na remoo de pequenas
partculas.

Uso de Heparina e de Protamina

A dose inicial de heparina de 300Ul/Kg. A
dose deve ser exposta claramente e estar vista de
toda equipe cirrgica na sala. O cirurgio injeta a
heparina diretamente dentro do trio direito ou o
anestesiologista a injeta em um acesso venoso central
antes da canulao. O tempo de coagulao ativado
(TCa) determinado 5 minutos antes de se iniciar o
bypass. Tempos de coagulao ativados so
determinados em intervalos regulares de 20 minutos
durante a circulao extracorprea e mais heparina
administrada para manter o TCa acima de 400
segundos.
A
protamina

administrada
pelo
anestesiologista. A dose 1 a 1,5 vez a dose de
heparina inicialmente administrada. Se mais heparina
for administrada no decorrer do bypass, s vezes mais
protamina administrada. A protamina pode causar
vasodilatao e hipotenso, que podem ser corrigidas
com volume. Eventualmente, a protamina pode causar
forte reao alrgica, usualmente em pacientes que
tiveram uma exposio prvia, tais como pacientes que
usam insulina que contenha protamina.

Parmetros de um Bypass adequado

1. FLUXO
O peso e a altura do paciente so usados para
calcular sua rea de superfcie corporal. Os fluxos das
bombas esto normalmente entre 1,5 l/min/m2 (fluxo
baixo) e 2,5 l/min/m2 (fluxo alto). As taxas de fluxo em
crianas frequentemente so aumentadas para 3,5
l/min/m2 durante a normotermia, uma vez que crianas
tm uma taxa metablica mais alta . O fluxo no
pulstil. Um fluxo alto normalmente mantido durante
a normotermia e com o esfriamento e o reaquecimento.
O fluxo baixo satisfatrio durante a hipotermia, uma
vez que o consumo metablico de oxignio a 30C
metade daquele a 37C. O fluxo baixo tambm diminui o
fluxo brnquico e o fluxo colateral no coronariano, e
deste modo pode facilitar as cirurgias.
A determinao da perfuso satisfatria
requer a avaliao da presso arterial, da gasometria
arterial, do equilbrio cido-bsico, da Po2 do sangue
venoso ou da saturao de oxignio, da resistncia
vascular sistmica e do dbito urinrio. A monitorizao
da tenso de oxignio do sangue venoso tambm pode
ser til. A presso arterial mdia usualmente mantida
entre 50 e 80 mmHg. A hipertenso normalmente
tratada com nitroprussiato de sdio e a hipotenso,
com neossinefrina. A perfuso satisfatria possvel
com presso arterial mdia, que mais baixa que o
normal. A auto-regulao cerebral mantm um fluxo
adequado ao crebro na presena de fluxo e presso

bastante variveis, mesmo em pacientes com doena

crebro-vascular. Ns geralmente mantemos a presso
arterial normal ou levemente elevada naqueles
pacientes que sabidamente tm doena renal ou
cerebrovascular.
2. GASOMETRIA ARTERIAL E EQUILBRIO
CIDO-BSICO
Para equilbrio cido-bsicos durante o bypass
cardiopulmonar, o pH mantido em 7,4 e a pCO2 em
40 mmHg quando medida a 37C. Com nveis mais
profundos de hipotermia, o meio torna-se mais alcalino.
A
gasometria
arterial

medida
aproximadamente 15 minutos aps o incio do bypass.
Ns utilizamos um monitor de gasometria na prpria
linha arterial. Esse monitor checado com a
gasometria arterial inicial para determinar sua
correlao. Gasometrias arteriais so ento medidas a
cada hora ou mais se necessrio. O oxigenador de
membrana ventilado com O2 a 100% e ar
comprimido, os quais passam por um misturador de
modo que a pO2 e a p CO2 do paciente possam ser
controladas independentemente. Ns mantemos a Po2
entre 100 e 200 mmHg e a p CO2 entre 35 e 40 mmHg
durante todo o tempo de bypass . Qualquer queda
importante no pH do paciente ajustada com NaHCO3
ou por um aumento no fluxo de perfuso, uma vez que
acidose metablica um sinal de perfuso deficiente.
3. HEMATCRITO
O hematcrito medido ao mesmo tempo que
a gasometria arterial. Acrescenta-se sangue ao circuito,
se o hematcrito cair abaixo de 20. A adio de
cristalides ao circuito deve ser monitorizada de modo
a evitar uma hemodiluio severa. Qualquer queda
acentuada do hematcrito deve levantar uma suspeita
de perda sangunea tal como em uma inciso do
membro inferior ou nas cavidades pleurais.
4. POTSSIO
O potssio srico medido ao mesmo tempo
que a gasometria arterial e o hematcrito. O potssio
tem de ser acrescentado ao circuito com freqncia
para manuteno de um nvel srico normal. No
incomum que se adicione 20 mEq soluo prime e
que se administre 40 mEq ou mais durante um tempo
de circulao extracorprea padro em um adulto.
Aumentos do potssio srico normalmente podem ser
controlados com diurticos.
5. DBITO URINRIO
O dbito urinrio reflete bem a perfuso
sistmica e durante o bypass equivalente a 3ml/Kg/h

ou mais. Se cair para menos de 1 ml/Kg/h, a taxa de

fluxo ou a presso arterial devem ser aumentadas. Se
isto no resultar em uma melhora do dbito urinrio,
furosemida, manitol ou dopamina em dose renal (2-3
g/Kg/min) devem ser administrados.

Trmino do Bypass
Ao se terminar o procedimento operatrio
aberto, tomam-se os passos necessrios para remover
o ar da aorta e das cmaras cardacas. O ar
removido da aorta com uma seringa a medida que o
clampe retirado. Essa agulha pode ser conectada
suco. O ar removido do ventrculo esquerdo
atravs de uma agulha no pice. O corao
desfibrilado, se necessrio, embora isso raramente
seja preciso com os atuais mtodos de cardioplegia.
Uma corrente de 10 joules normalmente suficiente
para a desfribilizao. Deve-se evitar correntes altas,
exceto se absolutamente necessrias, uma vez que
podem lesar o miocrdio. A temperatura sistmica
verificada para confirmar se o reaquecimento est
completo. A ventilao dos pulmes iniciada.
O bypass descontinuado gradativamente por
meio do retardo progressivo da drenagem venosa
pelo perfusionista ou pelo cirurgio. Se as cnulas das
cavas so grandes, podem ser deslizadas para dentro
do trio para evitar a obstruo da cava. Os fluxos do
bypass so alentecidos medida que o corao se
enche e a presso sistmica sobe. A funo cardaca
determinada medindo-se a presso encunhada e o
dbito cardaco por termodiluio. Se mais
severamente comprometida, deve ser tratada
farmacolgica ou mecanicamente.
Aps a interrupo do bypass , a cnula atrial ou a
cnula das cavas so removidas. O sulfato de
protamina administrado. O sangue do oxigenador
infundido atravs da cnula arterial, a qual removido
no final da administrao da protamina. Depois que a
protamina. Depois que a protamina administrada, o
tempo de coagulao ativado determinado para se
confirmar a reverso do efeito da heparina. Se o TCa
no tiver voltado ao normal e se o sangramento
continuar pode-se administrar mais protamina.

Bypass Cardiopulmonar em Crianas e

Lactentes
A tcnica de hipotermia profunda e da parada
circulatria foi primeiramente relatada em 1967 e
subsequentemente popularizada por Brrett-Boyes e
outros. Ela representou um grande avano no
tratamento cirrgico de cardiopatias congnitas. Essa
tcnica resultou em melhores resultados em lactentes
quando comparada ao bypass cardiopulmonar padro
com hipotermia moderada. A hipotermia profunda e a
parada circulatria tornaram-se amplamente difundidas
na dcada de 70.
Contudo comearam a aparecer relatos que
documentavam seqelas neurolgicas com o uso
dessas tcnicas, inclusive convulses no psoperatrio e coreoatetose. Alm disso, estudos em
animais documentaram a leso neurolgica que
poderia ocorrer. Por esses motivos, no incio dos anos
80, ns adotamos o uso de hipotermia profunda (18C)
e fluxos muito baixos (0,25-0,5 l/min/ m2) para quase
todos os neonatos. Ns utilizamos a parada circulatria
apenas por curtos perodos de tempo necessrio. A
maior parte das correes de cardiopatias congnitas
pode ser realizada sem o uso de qualquer tempo de
parada circulatria.
A soluo prime para lactentes compostA tal
modo que o hematcrito seja cerca de 24 a 28% .
circulado e oxigenado, e a gasometria arterial
verificada para assegurar um equilbrio cido-bsico
correto. Em muitas crianas com peso superior a 12
Kg, a cirurgia pode ser feita sem o uso de sangue
adicional. Se este no for adicionado ao prime ,
adicionam-se 20 mEq de NaHCO3 soluo.
O resfriamento da superfcie corprea no
utilizado. A temperatura nasofaringiana e retal
monitorizada. O resfriamento na circulao
extracorprea obtido com fluxos de cerca de
2,4l/min/m2 usando um oxigenador de membrana de
fibra oca. O paciente resfriado a uma temperatura
nasofaringiana de 18 a 20C (Sacramento) ou a 1 a 1,2
l/ min/m2 (Portland).
Estudos experimentais mostram que esses
baixos fluxos perfundem todas as reas do crebro
adequadamente em temperaturas profundamente
baixas. O reaquecimento iniciado no final da correo
cirrgica e completado depois que o clampe artico
solto, aumentando o fluxo para 2,4 l/min/m2. Ao final do
procedimento, a remoo de ar completada e o
desmame do bypass feito como previamente
descrito.