NDICE

I.

INTRODUCCIN...........................................................................................3

II.

MARCO TERICO........................................................................................4
PULPITIS..........................................................................................................4
PULPITIS REVERSIBLE...................................................................................5
CLASIFICACIONES HISTOPATOLGICAS DE LAS ENFERMEDADES DE
LA PULPA DENTARIA.....................................................................................10
1. PULPITIS CERRADA.-............................................................................10
2. PULPITIS ABIERTA.-..............................................................................13
3. NECROSIS PULPAR...............................................................................15
APEXOGENESIS O APICOGENESIS............................................................17
APEXIFICACIN O APICOFORMACIN......................................................20
AGREGADO DE TRIXIDO MINERAL (MTA)...............................................22
IRM..................................................................................................................29

III.

ANEXOS...................................................................................................32

IV.

RESUMEN................................................................................................35

V.

CONCLUSIN.............................................................................................36

VI.

BIBLIOGRAFA.........................................................................................37

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I.

INTRODUCCIN

En el presente documento se dar a conocer las diferentes clasificaciones de

las enfermedades de la pulpa dentaria, as tambin como los procesos de
reparacin o tratamientos que se pueden realizar. Y para complementar la
informacin se dar a conocer los diferentes tipos de cementos que se van a
utilizar en los tratamientos.

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II.

MARCO TERICO

De un modo general, se ha clasificado las enfermedades pulpares de origen

inflamatorio de diferentes maneras en funcin de descubiertas histopatolgicas,
clnicas, etc.
Es evidente que todos las acciones histopatolgicas mencionadas fueron
observadas en diferentes fases de la inflamacin pulpar, lo que estableci una
base cientfica para diferentes clasificaciones de las enfermedades pulpares
propuestas.
PULPITIS
Es una inflamacin del tejido pulpar que puede ser aguda o crnica, con o sin
sntomas y reversible o irreversible.
El problema diagnstico aislado ms frecuente que afrontan los clnicos en su
prctica diaria es determinar la extensin de la enfermedad pulpar que se ha
producido en el interior de un diente sintomtico. Para adoptar esta decisin es
imprescindible que el clnico pueda hacer una evaluacin del dao del tejido de
la pulpa, que no se puede ni ver ni tocar. Se requiere una valoracin indirecta
basada en una combinacin de pruebas clnicas y en un conocimiento de los
procesos biolgicos y patolgicos que tienen lugar en el tejido pulpar.
La decisin a tomar es una de las siguientes:
1). Reparar en forma conservadora la estructura del diente defectuoso;
2). Eliminar el tejido pulpar enfermo
3) Extraer el diente entero. Para tomar esta decisin, el clnico debe decidir
realmente si el proceso patolgico que est teniendo lugar en la pulpa es una
pulpitis reversible o una pulpitis irreversible.
Aunque existe un gran nmero de causas posibles de pulpitis, la principal de
ellas es la caries dental. Puesto que la caries dental destruye la estructura del
diente, la medida en la cual el diente es susceptible de ser restaurado
representa una gran parte de la decisin, sea sta tratar la pulpitis sin eliminar
el tejido pulpar, sea eliminar la pulpa enferma y restaurar el diente o extirparlo.

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Pulpitis es el nombre que se da a cualquier inflamacin de la pulpa

independientemente de la presencia de un agente infeccioso. Dado que la
pulpa est contenida dentro de una cmara slida rgida con una irrigacin
sangunea limitada a travs del orificio apical y sin aporte colateral, el proceso
inflamatorio, que es tan beneficioso en el curso de la cicatrizacin en otras
partes del cuerpo, se convierte en un mecanismo de destruccin en esta
cavidad inextensible.
La inflamacin es por naturaleza un proceso expansivo que consiste en
dilatacin de vasos sanguneos, paso de lquidos desde los vasos sanguneos
hacia el tejido conjuntivo circundante y migracin de clulas al rea contigua. Si
en la cmara pulpar el proceso inflamatorio se prolonga o es especialmente
intenso, puede producir dolor de intensidad y duracin considerable debido a la
presin interna ya la estrangulacin del aporte sanguneo.
Sin intervencin, una forma aguda de pulpitis evoluciona con rapidez a necrosis
de la pulpa.

PULPITIS REVERSIBLE
El diagnstico de pulpitis reversible implica que la pulpa puede recuperarse
totalmente si los factores irritantes remiten o son eliminados.
LOS SNTOMAS: se deben a un tejido pulpar irritado que reacciona con las
formas de respuesta inflamatoria ms leves y precoces, que consisten en
vasodilatacin, cierta exudacin, un ligero infiltrado de leucocitos y rotura de la
capa odontoblstica.
EL DIAGNSTICO: se basa en la capacidad del mdico para valorar
correctamente la historia del paciente y los signos y sntomas clnicos. Para
distinguir entre pulpitis reversible e irreversible tiene que valorarse lo siguiente:
1. Si el dolor es espontneo o desencadenado por cambios trmicos.
2. La duracin de cada episodio de dolor.
3. La naturaleza del dolor, tal como lo describe el paciente.

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El dolor de la pulpitis reversible es agudo e intenso y responde a un cambio

brusco de la temperatura. El dolor permanece generalmente durante 5 a 10
minutos y dura rara vez ms de 20 minutos. El diente contina sin sntomas
hasta que es estimulado de nuevo. Los cambios en la posicin del cuerpo, tales
como el decbito, no afectan por lo general a la naturaleza o la duracin del
dolor.
EL TRATAMIENTO: de la pulpitis reversible consiste en la proteccin de la
pulpa frente a nuevos estmulos trmicos y en la colocacin de apsitos
sedantes en la base del defecto cariado durante varias semanas.
PULPITIS IRREVERSIBLE
El diagnstico de la pulpitis irreversible se establece cuando se ha determinado
que no es probable que la pulpa se recupere, sin tener en cuenta posibles
intentos de tratarla.
El tejido pulpar presentar un amplio espectro de cambios inflamatorios agudos
y crnicos. Para que el paciente obtenga un alivio permanente en esta etapa,
debe eliminarse la pulpa residual o es preciso extraer el diente. El diagnstico
se basa en el mismo tipo de informacin clnica utilizado para diagnosticar la
pulpitis reversible.
El dolor de una pulpitis irreversible puede ser de intensidad variable, pero suele
ser menos intenso que el de la pulpitis reversible. El rasgo principal de la
pulpitis irreversible es que el dolor se inicia espontneamente, no es el
resultado de un cambio brusco de la temperatura, y dura un perodo
prolongado, por lo general mayor de 20 minutos. El dolor puede iniciarse o
acentuarse cuando el paciente adopta el decbito. Mientras que el dolor por
pulpitis reversible se localiza fcilmente en un diente determinado, el dolor de la
pulpitis irreversible puede ser referido a otra localizacin cercana, como por
ejemplo un lado de la cara u otros dientes de la arcada

NECROSIS PULPAR
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Necrosis pulpar es el trmino que se aplica al tejido de la pulpa que ya no est

vivo.
Si es consecuencia de un suceso traumtico brusco, tal como un golpe sobre el
diente en el cual la irrigacin sangunea ha sido cortada, el paciente por lo
general no tendr sntomas durante un tiempo. En otros casos la necrosis de la
pulpa tiene lugar lentamente durante algn tiempo, como sucede durante el
curso de una pulpitis irreversible no tratada. En este ltimo caso pueden ceder
gradualmente los sntomas agudos y crnicos porque las fibras nerviosas de la
pulpa degeneran por la intensa inflamacin. En uno y otro caso la situacin
asintomtica suele ser temporal porque el tejido pulpar sufre pronto autlisis,
convirtindose en una fuente de irritacin del tejido de la membrana periodontal
adyacente al orificio apical.
En la necrosis pulpar el tejido de la pulpa puede estar infectado por bacterias.
La necrosis pulpar infectada suele ser consecuencia de la desintegracin del
diente, en cuyo caso la infeccin puede extenderse con rapidez hacia las zonas
apicales del diente y al hueso vecino. Estos sucesos producen muchsimo dolor
y otras reacciones sistmicas. La necrosis pulpar no infectada {asptica) suele
presentarse despus de un incidente traumtico y puede no dar sntomas
durante muchos meses. El primer signo de necrosis pulpar no infectada puede
ser un cambio de coloracin del diente.
Esto es consecuencia de residuos tisulares en descomposicin y de productos
de degradacin de los eritrocitos, que penetran en los extremos abiertos de los
tbulos de dentina vacos y acaban distribuyndose por toda la dentina. Este
proceso altera la transparencia del diente. Una vez que el diente deja de ser
vital, pierde su capacidad para rehidratar la dentina, tornndose sta ms frgil
y propensa a grietas y fracturas.
La presencia de una respuesta inflamatoria en la membrana periodontal apical
puede producir dolor considerable por su localizacin en un rea confinada
entre el hueso alveolar y la superficie de la raz.
Hasta que el hueso circundante experimente reabsorcin, haciendo posible que
el edema y el exudado acumulados escapen hacia los espacios medulares, la
presin originada por el exudado puede impulsar el diente a ser extruido de su
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alvolo originando un contacto prematuro con los dientes opuestos. Este diente
ser sensible a la ms mnima presin, incluido el contacto al masticar
alimentos.
Una prueba diagnstica utilizada para determinar si un diente ha sufrido
necrosis pulpar consiste en tocar suavemente sobre varios dientes del rea con
un instrumento romo. En los dientes que han experimentado necrosis pulpar la
presin de los golpes producir un dolor intenso. Este mtodo se designa como
prueba de percusin.

TCNICAS DIAGNSTICAS COMUNES

Los procedimientos diagnsticos que se utilizan comnmente para valorar el
estado de un diente y una pulpa sintomticos son los siguientes:
1. Historia y naturaleza del dolor
La historia y la naturaleza del dolor tienen relacin con las circunstancias de su
presentacin, como la duracin y tipo de sensacin experimentada por el
paciente. El dolor de la pulpitis reversible es agudo e intenso, en tanto que el
dolor de la pulpitis irreversible suele describirse como sordo, continuo y con
frecuencia difuso en su localizacin.
2. Reaccin a los cambios trmicos
La prueba de reaccin a los cambios trmicos se lleva a cabo en la consulta
dental colocando un objeto fro o muy caliente sobre el diente. En caso de
pulpitis reversible, habr un dolor inmediato y agudo que durar hasta 20
minutos. Si se trata de una pulpitis irreversible, el dolor ser menos agudo pero
puede durar un tiempo mucho ms prolongado.
3. Reaccin a la estimulacin elctrica
La prueba de una reaccin a la estimulacin elctrica suave se realiza con una
corriente continua de bajo voltaje.
Esta prueba evala el grado de excitabilidad de los nervios de la pulpa
inflamada. En la pulpitis reversible los nervios sern muy excitables y por ello
respondern a un nivel de voltaje inferior al normal. En la pulpitis irreversible el
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tejido nervioso del interior de la pulpa est ms gravemente lesionado y se

necesita un nivel de voltaje ms alto antes de que el paciente reaccione.
Esta prueba diagnstica suele ser variable. Es especialmente til cuando no
hay reaccin incluso al nivel de voltaje mximo, porque esto indica que
probablemente no existe tejido pulpar vivo.
4. Reaccin a la percusin del diente
Una reaccin positiva a la percusin indica que existe inflamacin en el tejido
periodontal apical de un diente concreto. Esta prueba es particularmente til
cuando el dolor es difuso y no puede identificarse inmediatamente el diente
responsable, como ocurre en la pulpitis irreversible de larga duracin.
5. Exploracin radiogrfica
Las radiografas son de poca utilidad en la evaluacin de la extensin de los
cambios dentro de las cmaras pulpares, pero pueden ser tiles para
determinar si la respuesta inflamatoria ha alcanzado el tejido periapical. La
afectacin radiogrfica de este tejido suele indicar que han tenido lugar
cambios irreversibles en el interior de la pulpa. La presencia de una
radiotransparencia en el vrtice de la raz de un diente es de gran ayuda para
determinar la causa de un dolor difuso en un cuadrante de la mandbula o del
maxilar superior.
6. Exploracin clnica visual
Una exploracin clnica visual puede descubrir una expansin de las lminas
corticales de los huesos alveolares. Esto es til si la inflamacin periapical ha
penetrado en el hueso circundante y est intentando drenar hacia la superficie.
Algunas veces se presenta una ppula o ndulo pequeo, enrojecido y elevado
(prulis) sobre el vrtice de la raz del diente que representa el estoma (orificio)
de un tracto sinusal que drena desde un absceso periapical.

7. Palpacin del rea circundante

Si la palpacin del rea periapical produce dolor significa que la inflamacin ha
alcanzado el tejido que rodea el vrtice de la raz del diente. Esto indica que la
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pulpa est necrosada y es necesario obturar las cmaras pulpares para evitar
la propagacin ulterior de la inflamacin al hueso circundante.

CLASIFICACIONES HISTOPATOLGICAS DE LAS ENFERMEDADES DE

LA PULPA DENTARIA
1. PULPITIS CERRADA.Estas no presentan comunicacin clnicamente entre la pulpa y el medio
externo macropenetrante.
A). HIPEREMIA PULPAR
Caracteriza por excesiva acumulacin de sangre en la pulpa como resultado
de una marcada dilatacin y aumento del contenido de los vasos sanguneos
se ubica como la primera reaccin de la pulpa ante el dao causado
Causas:
-Caries dentinaria
-Preparacin deficiente de cavidades
-Traumatismos
-Irritacin de la dentina y materiales de obturacin,
-Deshidratacion dentinaria etc.
Clasificacin
Desde el punto de vista anatomopatologico se puede clasificar en arterial,
venosa y mixta; dependiendo de si presenta una dilatacin arterial,
compresin venosa o estasis sangunea en la parte ms estrecha del
conducto lo cual reduce o impide la circulacin de retorno.
Sntomas:
Dolor de mayor o menor intensidad, el dolor es provocado.
Tratamiento:

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Se debe de retirar el agente irritante, se limpia la cavidad y se realiza un

recubrimiento indirecto, el cual puede constituirse de hidrxido e calcio,
xido de zinc y eugenol etc.

B). PULPITIS INFILTRATIVA

Es la presentacin clnica de un grado avanzado de hiperemia pulpar se
caracteriza por el paso de leucocitos y suero sanguneo a travs de paredes
capilares.
Causas:
La persistencia del agente irritante de la hiperemia pulpar
-Caries dentinaria
-Preparacin deficiente de cavidades
-Traumatismos
-Irritacin de la dentina y materiales de obturacin,
-Deshidratacion dentinaria etc.
Sntomas:
El dolor persiste un tiempo despus de retirado el estimulo, localizado.
Provocado a veces es espontaneo, sobre todo nocturno y de mayor duracion
y continua aunque se retire la causa.
El dolor puede aparecer con el fro y calmarse con el calor.
Tratamiento:
Endodntico: pulpotomia

C). PULPITIS ABSCEDOSA

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Es el estado avanzado de la pulpitis infiltrativa, presenta destruccin de los

dentinocitos, y un intenso infiltrado leucocitario, as como de piocitos. El
tejido pulpar es ocupado por lquidos purulentos con prdida de la estructura
original de la pulpa, lo que da origen a pequeos abscesos en el interior de
la pulpa; tambin se le llama pulpitis purulenta.
Causas:
Al no haber corriente linftica adecuada ni circulacin sangunea colateral
por donde se pudieran eliminar los desechos los productos se desintegran
en la pulpa y dan origen al exudado purulento al continuar la enfermedad
esta va fusionndose hasta convertirse en un absceso.
Sntomas:
Existe dolor violento, pulstil, intenso y angustioso que se prolonga por un
largo periodo.
Irradiado, espontneo, aumenta por la noche
El calor aumenta el dolor por la expansin interna del exudado, pero la
aplicacin de frio lo mitiga
Tratamiento:
Si no existe afeccin de los tejidos periapicales el tratamiento de eleccin
ser una endodntico (pulpotomia)

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2. PULPITIS ABIERTA.Son aquellas que presentan una comunicacin macropenetrante entre la pulpa
y el medio externo.
A). PULPITIS ULCERATIVA PRIMARIA O TRAUMTICA
Es la exposicin violenta con intencional de la pulpa al medio externo
Causas:
Generalmente son accidentes deportivos, automovilisticos, rias y juegos
infantiles. Tambin puede realizarse por accidentes operatorios.
Sntomas:
Depende del sitio, extensin, intensidad del traumatismo as como de la
porcin coronaria fracturada en la que la pulpa puede

estar total o

parcialmente expuesta y cubierta por una delgada capa de dentina.

Todos los estmulos producen dolor: localizado, con la exploracin o con la
masticacin
Tratamiento:
Depende de la edad del diente, puede ser pulpotomia (biopulpectomia
parcial) o pulpectomia (biopulpectomia total) dependiendo de si ya termino o
no de formar su rea apical.

B). PULPITIS ULCERATIVA PRIMARIA O NO TRAUMTICA

Existe una va de comunicacin entre la pulpa dental y el medio externo, es
un padecimiento crnico que puede durar meses o aos.
Causas:
Casi siempre por profundizacin de la caries y aparicin de una pulpitis
cerrada de evolucin lenta y crnica, que puede abrirse de manera casual o
intencional cunado la supuracin encuentra salida hacia el exterior.

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Sntomas:
Regularmente en piezas dentales jvenes, dolor a la presin directa, (a la
exploracin o alimentacin)
Tratamiento: pulpectomia (biopulpectomia total)

C). PULPITIS HIPERPLSICA O PLIPO PULPAR

Es un aumento de volumen del tejido pulpar por proliferacin celular del
tejido conectivo debido a la inflamacin crnica de la pulpa expuesta. Se
presenta por lo general

en piezas posteriores jvenes con destruccin

coronaria amplia.
Causas:
Estas pulpas poseen resistente vitalidad donde la accin de un irritante
origina una ulceracin por proliferacin del tejido conectivo, el cual emerge d
ela cavidad con posibilidad de injerto epitelial y en la que una fuerte capa
fibroblastica en el sitio donde la ulcera es irritada. Produce un hiper
desarrollo que puede salir de la cavidad dentinaria y pasar los lmites de la
corona clnica.
Tipos:
1.- Plipo pulpar: sale por la destruccin del techo de la cmara pulpar
2.- Plipo periodontal: como resultado de la salida por el conducto radicular,
previa destruccin del tejido pulpar de la cmara y radicular.
3.- Plipo periodontal interradicular: por destruccin del piso de la cmara
pulpar en piezas multirradiculares, puede emerger el periodonto y crear una
hiperplasia
4.-Polipo pulpar periradicular: se desarrolla por el borde cervical de una
caries sin que exista exposicin pulpar
5.- Plipo gingivopulpar o pulpogingival: a expensas del periodonto y de la
pulpa lo cual forma solo un cuerpo
Tratamiento: biopulpectomia total
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3. NECROSIS PULPAR
Es la muerte pulpar donde terminan todos los procesos metablicos de este
rgano, se emplea este trmino cuando la muerte es rpida y asptica y se
utiliza el de necrobiosis cuando es lenta.
Causas:
Por agresiones que ocasionan
degeneracin),

alteraciones de la pulpa (hiperemia,

por lesiones destructivas y de gran intensidad, o por

desaparicin de la red vascular pulpar.

Tipos:
Se distinguen dos tipos:
-Necrosis por coagulacin,
albuminoidea slida.

los coloides se precipitan y forman una masa

Puede observarse luego de lesiones por sustancias

causticas y coagulantes; o bien puede formar una masa blanda de protenas

coaguladas.
-Necrosis por licuefaccin: se caracteriza por la transformacin del tejido pulpar
en una masa semilquida debido a la accin de enzimas proteolticas
Sntomas:
No hay reaccin al frio ni a la corriente elctrica, pero si al calor debido a la
dilatacin de gases del conducto. Radiogrficamente se observa un
engrosamiento de la linea periodontal. Puede o no haber dolor
Tratamiento: biopulpectomia total

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CLASIFICACIN HISTOPATOLGICAS SEGN F. WEINE

A).

HIPERALGESIA:

(Tambin

llamada

pulpitis

reversible,

pulpalgia

hiperreactiva, hipersensibilidad).
Esta es una categora general que histolgicamente puede abarcar un amplio
espectro de respuestas que van desde la hipersensibilidad dentinaria, sin una
respuesta inflamatoria concomitante del tejido conjuntivo pulpar subyacente,
hasta una fase precoz (incipiente) de inflamacin leve. Es un signo de
estimulacin de fibras A- delta perifricas. El punto en el que la hiperalgesia
deja de ser reversible y empieza a ser irreversible es un juicio clnico que se
basa en la valoracin de la historia y los sntomas clnicos del paciente.
B). PULPITIS DOLOROSA
Es una respuesta inflamatoria, clnicamente detectable, del tejido conjuntivo
pulpar a un irritante. Las fuerzas exudativas (agudas) son hiperactivas y los
sntomas dolorosos son indicio de un aumento de la presin intrapulpar por
encima del umbral de las fibras dolorosas. La pulpitis dolorosa abarca los
siguientes trastornos:
- PULPAGIA AGUDA: Consiste en una respuesta inflamatoria aguda muy
dolorosa e irreversible que se caracteriza por una hiperactividad exudativa.
Sus manifestaciones histopatolgicas son: vasodilatacin, exudado (edema
inflamatorio), infiltracin leucocitaria y, en ltima instancia, un absceso pulpar.
- PULPAGIA CRNICA (pulpitis subaguda): Consiste en una exacerbacin leve
de una pulpitis crnica. La respuesta exudativa (aguda) adquiere un nivel ligero
a moderadamente hiperactivo. Se caracteriza por episodios intermitentes de
dolor leve o moderado, inducido por una compresin pasajera ejercida por la
zona exudativa. El nombre de pulpitis subaguda se utiliza en aquellos casos
que no se pueden clasificar claramente como pulpitis aguda o crnica.
C). PULPITIS INDOLORA
Es una respuesta inflamatoria del tejido conjuntivo pulpar a un irritante. En este
caso se observa una hiperactividad de las fuerzas proliferativas (crnicas), que
tienen un papel dominante. No produce dolor, debido a la escasa actividad
inflamatoria exudativa y a la consiguiente disminucin de la presin intrapulpar
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debajo del umbral de los receptores para el dolor. La pulpitis indolora abarca
los siguientes trastornos.
- PULPITIS CRNICA FORMA ULCEROSA O ABIERTA (POR CARIES): Se
trata de una inflamacin crnica de la pulpa sometida a una exposicin cariosa,
y se caracteriza por la formacin de un absceso en el punto de exposicin
(lcera). La inflamacin crnica puede ser parcial o total dependiendo de la
extensin del tejido pulpar afectado.
- PULPITIS CRNICA FORMA CERRADA (SIN LESIN CARIOSA): Puede ser
secundaria a una intervencin operatoria, un traumatismo o una lesin
periodontal que se extiende apicalmente. Dependiendo de la intensidad y la
duracin del factor irritante, la pulpitis puede ser crnica desde un primer
momento o hacerse crnica tras la remisin de las respuestas exudativas
(agudas)
- PULPITIS CRNICA FORMA HIPERPLSICA (PLIPO PULPAR): Esta
inflamacin crnica de la pulpa sometida a una exposicin cariosa se
caracteriza por un proliferativa (hiperplasia) de tejido granulomatoso dentro de
la cavidad cariosa.

APEXOGENESIS O APICOGENESIS
Es una tcnica de tratamiento de la pulpa vital para estimular el desarrollo
fisiolgico continuado y la formacin del extremo radicular, con el objeto de
mantener la vitalidad de la pulpa radicular. Por consiguiente la pulpa debe ser
vital y capaz de autorrepararse, como suele suceder cuando un diente
inmaduro sufre una pequea exposicin coronal tras un traumatismo. Una
exposicin puede solucionarse con un recubrimiento pulpar.
Cuando la exposicin pulpar es ms extensa hay que eliminar el tejido
inflamado y conservar el resto de la pulpa, el tratamiento en estos casos
consiste en una pulpotomia superficial (pulpotomia de Cvek) en la que solo se
suprimen 2-4 de los mm superficiales de la pulpa.
Cuando la exposicin es mayor hay que amputar la pulpa a la altura de la
constriccin cervical (pulpotomia convencional). Despus de ambas tcnicas de
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pulpotomia se puede recubrir lo que queda de pulpa con hidrxido de calcio de

fraguado rpido o con MTA preferiblemente.
INDICACIN:
Est indicada para un diente inmaduro con formacin incompleta de la raz y
dao a la pulpa coronal, pero con una pulpa radicular sana. La corona debe
estar casi intacta y con posibilidades de restauracin.
Las teraputicas incluidas en esta tcnica son los Recubrimiento Pulpares y las
Pulpotomias
CONTRAINDICACIONES:
- Dientes avulsionados, reimplantados o muy daados
- Fractura corona-raz grave que requiera retencin intraradicular para la
restauracin
- Diente con una fractura radicular horizontal desfavorable (es decir cerca del
margen gingival)
- Diente muy cariado que no se puede restaurar.
PRONSTICO
El pronstico es bueno cuando se hace una pulpotomia superficial de forma
correcta despus de una exposicin traumtica. Hay formacin de la raz de
manera que pueda soportar una restauracin adecuada. Tiene menos xito la
pulpotomia convencional en anterior, debido al dao que afecta a la pulpa
gingival.
OBJETIVOS
Las

metas

de

la

pulpotoma

apexognesis

son

las

siguientes:

- Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta

forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relacin
ms favorable con la raz.

-Mantener su vitalidad pulpar.

- Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una
constriccin apical natural.
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- Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotoma, aunque el puente no

es esencial para el xito del tratamiento.
- Es el tratamiento pulpar vital de un diente inmaduro, con un recubrimiento de
la pulpa o pulpotomia a fin de permitir el cierre del pice y el crecimiento
radicular.
COMPLICACIONES:
- Contaminacin microbiana a travs de la restauracin provisional o
permanente que causa necrosis pulpar y enfermedad perirradicular.
TCNICA
1- Se anestesia la zona y se coloca el dique de goma
2- Se elimina el tejido pulpar inflamado, para lo cual se puede extirpar los de 24mm ms superficiales de la pulpa, con una fresa redonda o suprimir toda la
pulpa cameral para exponer la pulpa radicular (pulpotomia convencional) con
una cucharilla
3- Se controla la hemorragia presionando con una bolita de algodn embebida
en suero salino. La imposibilidad de conseguir la hemostasia puede indicar que
queda tejido inflamado y hay que eliminar ms tejido pulpar.
4- Seguidamente se enjuaga la pulpa expuesta con hipoclorito sdico al 2.5%
5- Se aplica un material sobre la pulpa amputada. El material por eleccin es el
MTA, aunque siempre se ha utilizado mucho el hidrxido de calcio.
6- Se aplica el material sobre la pulpa expuesta y se golpea suavemente con
una bolita de algodn hmeda.
7- Posteriormente se elimina el material provisional para as colocar el material
definitivo.

APEXIFICACIN O APICOFORMACIN
Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de
Hertwig normalmente termina en su funcin de formacin del pice radicular.
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En los jvenes, las pulpas de dientes anteriores son muy susceptibles al

trauma pero en los dientes posteriores la causa principal es la caries avanzada.
La apexificacin se define como el mtodo de induccin del cierre apical por la
formacin de osteocemento o un tejido duro similar con la continuacin del
desarrollo apical de la raz, de un diente formado incompletamente en el cual la
pulpa no tiene vida. La mejora del conducto y del entorno apical permiten la
reanudacin, una vez ms, del proceso interrumpido de desarrollo radicular y
cierre apical.
TCNICA DE FRANK.
Como material de obturacin temporal se sugiere una pasta de hidrxido de
calcio, debido a su rpida disponibilidad, la simplicidad de preparacin y la
facilidad de eliminacin. El hidrxido de calcio tambin tiene la ventaja de no
provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical,
puesto que puede reabsorberse. No obstante, se han obtenido resultados
satisfactorios comparables con otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es
relativamente poco importante qu medicacin o pasta se utilice.
Es importante colocar la obturacin del conducto radicular tan pronto como se
han efectuado el desarrollo y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de
sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus
contaminantes, debe reemplazarse por una obturacin permanente para
prevenir la posible recidiva de patologa periapical. La gutapercha es la
obturacin no reabsorbible del conducto radicular de eleccin. La terapia no se
considera finalizada hasta que se ha logrado un desarrollo apical adecuado y
se ha colocado una obturacin permanente del conducto.
La utilizacin de este mtodo no est restringido a dientes unirradiculares. Se
ha observado resultados similares en molares sin pulpa, en los que el
desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.
Procedimiento:
Primera visita
1. Aislamiento
2. Preparar acceso
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3. Establecer la conductometra
4. Preparar y limpiar el conducto
5. Secar el conducto
6. Preparar una pasta espesa de hidrxido de calcio
7. Introducir correctamente la pasta en el conducto
8. Colocar una bolita de algodn, seguida de un sellado duradero.
Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.
Tratamiento de las complicaciones
1.

Si aparecen sntomas, repetir el proceso de la primera visita.

2.

Si persiste o reaparece una fstula, repetir el proceso de la primera

visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses ms tarde):

1.

Tomar una radiografa para hacer una valoracin comparativa del pice.

2.

(Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la

primera visita)

3.

Hay que realizar una radiografa para restablecer la longitud del diente.

4.

Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un

cierre radiogrfico. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando
con instrumentacin; hay que encontrar un tope definido.

AGREGADO DE TRIXIDO MINERAL (MTA)

Historia del MTA y sus caractersticas

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Los materiales dentales han sido parte importante en el diario evolucionar de la

odontologa y gracias a los grandes adelantos tecnolgicos y bioqumicos, se
ha logrado una generacin de nuevos elementos con mejores propiedades
fsicas, qumicas y biolgicas.
Las apicectomas y la colocacin de retroobturaciones se han realizado desde
mediados del siglo XVIII y aunque se han estudiado muchos materiales como
la amalgama, el cavit, gutapercha, el oro, las resinas, IRM, el Sper-EBA, los
ionmeros de vidrio y los cementos a base de fosfato calcio en un esfuerzo
para encontrar un material de obturacin ideal, an no existe aquel que logre
conjuntar todos estos requisitos.
En este sentido, recientemente el Dr. Mahmoud Torabinejad en la universidad
de Loma Linda California, ha desarrollado un nuevo material denominado:
Mineral Trixido Agregado (MTA) para sellar todas las vas de comunicacin
existente en el sistema de conductos radiculares y la superficie externa, los
estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para
utilizarse tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrgradas
y en el tratamiento de exposiciones pulpares, gracias a que tiene la cualidad de
formar puentes dentinarios, ser biocompatible, pH alcalino y que no favorece la
inflamacin.
El MTA recibi su aprobacin por U.S. Food and Drug Administration en 1998.
Desde su primera descripcin en la literatura dental por Lee y Cols en 1993, el
MTA ha sido utilizado en aplicaciones tanto quirrgicas como no quirrgicas.
Varios materiales han sido utilizados en Endodoncia para la reparacin de
lesiones radiculares, especialmente en las perforaciones laterales, como la
amalgama, IRM, hidrxido de calcio, composites y ionmeros de vidrio, y
comparados con el MTA tanto in Vitro como en vivo.
Un dato curioso son las investigaciones que realiz Lin, sobre los cementos
que usaron los Mayas, para sostener incrustaciones de jade, jadeta, pirita etc.
en dientes de diversos personajes.
l determin que la composicin qumica de este, es similar a la de cemento
que se emplea para la construccin, en este caso menciona al Prtland,
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aunque tambin podra ser el Cruz Azul o Tolteca con los que estamos ms
familiarizados.
Es necesario mencionar que el MTA es un derivado del cemento Prtland y que
comparten los mismos componentes principales como el calcio, fosfato y
slice. La similitud entre estos dos cementos nos lleva a la idea de que el MTA
es parecido al cemento maya. No tenemos pruebas para afirmar que se tom
como base de obtencin del MTA los estudios de Lin, pero como hicimos
notar: este es un dato curioso.
El MTA est compuesto principalmente de silicato triclcico, aluminio triclcico,
xido triclcico y xido de silicato, as como una pequea cantidad de xidos
minerales, responsables de las propiedades fsicas y qumicas de este
agregado, se le ha adicionado tambin xido de bismuto que le proporciona la
radioopacidad.
El agregado de mineral trixido (MTA) ha mostrado en numerosos estudios, ser
un material sellador con un alto potencial, y con la posible utilizacin del
Cemento Prtland como material dental, se han abierto nuevas lneas de
investigacin.
Tanto el MTA como el cemento Prtland, se proponen como dos materiales
muy semejantes por compartir sus principales componentes: fosfato, calcio y
silicio, adems el anlisis macroscpico, microscpico y de difraccin de rayos
X, muestra que ambos materiales son casi idnticos. As mismo, en cuanto a su
manipulacin ambos son mezclados con agua, que al evaporarse quedan
dentro de la fase slida.
Esta afirmacin ha causado polmica, por la posible utilizacin de un cemento
de uso industrial en lugar de un cemento de uso Odontolgico como lo es el
MTA.

Caractersticas generales del Agregado Trixido Mineral

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El Agregado Trixido Mineral (MTA), consiste en un polvo de partculas finas

hidroflicas, que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel
coloidal que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas. Fisher y col.
(1998).
La composicin qumica del MTA fue analizada a travs de diversas
investigaciones, donde se utiliz la tcnica de Rayos X con un espectrmetro
de energa dispersa conjuntamente con el microscopio electrnico.
Valor de Ph
El pH obtenido por el MTA despus de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se
estabiliza en 12,5. Esta lectura se realiz a travs de un pH-metro. 21 en vista
que el MTA presenta, un pH similar al cemento de hidrxido de calcio, luego de
aplicar esta sustancia como material de obturacin apical, probablemente, este
pH pueda inducir la formacin de tejido duro.
Radioopacidad
La medida de radioopacidad del MTA es de 7,17 mm equivalente al espesor de
aluminio. Entre las caractersticas ideales para un material de obturacin,
encontramos que debe ser ms radioopaco que sus estructuras limitantes
cuando se coloca en una cavidad. En cuanto a la radioopacidad de materiales
de obturacin retrgrada, se encontr que la amalgama es el material ms
radioopaco (10mm equivalentes al espesor del aluminio). La radioopacidad de
otros materiales es la siguiente: gutapercha 6.14mm, IRM 5.30mm, Super-EBA
5.16mm, MTA 7,17mm y la dentina 0.70mm. Por lo que le MTA es ms
radioopaco que la gutapercha convencional y la dentina siendo fcilmente
distinguible sobre las radiografas.
Tiempo de endurecimiento
La hidratacin del MTA resulta en un gel coloidal que solidifica de 3 a 4 horas,
las caractersticas del agregado dependen del tamao de la partcula, de la
proporcin polvo lquido, temperatura, presencia de agua y aire comprimido.

La amalgama ha sido el material que muestra el tiempo de endurecimiento ms

corto y el MTA el ms largo. Se considera preferible que el material utilizado ya
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sea para el sellado de perforaciones, o como obturacin retrgrada endurezca

tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contraccin
significativa.
Resistencia compresiva
La resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se
coloca el material de obturacin en una cavidad que soporte cargas oclusales.
Debido a que los materiales de obturacin apical no soportan una presin
directa, la resistencia compresiva de estos materiales no es tan importante,
como en los materiales usados para reparar defectos en la superficie oclusal.
La fuerza compresiva del MTA en 21 das es de alrededor de 70 Mpa
(Megapascales), la cual es comparable a la del IRM y Super-EBA, pero
significativamente menor que la amalgama, que es de 311 Mpa.
Solubilidad
La falta de solubilidad es una de las caractersticas ideales de un material de
obturacin (Grossman, 1962). El desgaste de los materiales de restauracin
puede ocurrir por los cidos generados por la bacteria, cidos presentes en
comidas y bebidas, o por desgaste por contacto oclusal.
Los materiales comnmente utilizados para el sellado de perforaciones y de
obturacin retrgrada estn normalmente en contacto con el fluido del tejido
periapical hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o cemento.
En trminos generales, los trabajos que se han realizado respecto a la
solubilidad concluyen que no se evidencian signos relevantes de solubilidad en
agua para el Super-EBA, la amalgama y el MTA, mientras que si se observan
para el IRM.
Manipulacin
El

polvo

de

MTA debe

ser

almacenado

en

contenedores

sellados

hermticamente y lejos de la humedad. El polvo (idealmente 1gr por porcin)

debe ser mezclado con agua estril en una proporcin de 3:1 en una loseta o
en papel con una esptula de plstico o metal. Si el rea de aplicacin est
muy hmeda se puede limpiar con una gasa o algodn. El MTA requiere
humedad para fraguar; por lo que al dejar la mezcla en la loseta o en el papel
se origina la deshidratacin del material adquiriendo una textura seca.
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Microfiltracin
Cuando un tratamiento no quirrgico fracasa en la reparacin de una lesin
periapical de origen endodntico o el retratamiento es contraindicado, el
tratamiento quirrgico es necesario. Este tratamiento consiste en la exposicin
del pice involucrado, apicectoma, preparacin de la cavidad y la obturacin
retrgrada de sta. Las cavidades deben ser obturadas idealmente con
sustancias biocompatibles que prevengan el egreso de potentes contaminantes
a los tejidos periapicales.
Debido a las insuficiencias inherentes de los estudios de filtracin por tincin y
de radioistopos y a la ausencia de correlacin entre la filtracin bacteriana y a
las molculas de tincin y de istopos, los estudios de filtracin bacteriana han
sido recomendados para medir el potencial de los materiales de obturacin
retrgrada.
En un estudio in Vitro se determin el tiempo necesario para que el
Staphylococcus epidermidis penetre 3 mm de espesor en la amalgama, SuperEBA, IRM y MTA cuando se utilizan como materiales de obturacin retrgrada.
La mayora de las muestras que fueron obturadas con amalgama, Super-EBA,
o IRM comienzan a filtrar desde los 6 hasta los 57 das. En contraste la
mayora de las muestras cuyos pices fueron obturados con MTA no mostraron
filtracin durante el perodo experimental (90 das). El anlisis estadstico de los
datos no mostr diferencias significativas entre la filtracin de amalgama,
Super-EBA, e IRM. Sin embargo, el MTA filtr significativamente menos que los
otros materiales de obturacin. La capacidad selladora del MTA es
probablemente debida a su naturaleza hidroflica y su poca expansin cuando
endurece en un ambiente hmedo.

Usos y manipulacin del MTA

Terapia en pulpas vitales (Recubrimiento pulpar directo y Apicognesis)
La reparacin de las exposiciones pulpares no dependen del material de
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recubrimiento, pero s est relacionado con la capacidad de estos materiales

para evitar la filtracin bacteriana, y por otro lado tambin depende de las
condiciones de asepsia en las que se realiza este tipo de procedimientos. En
algunos estudios, el MTA ha demostrado prevenir la filtracin bacteriana,
adems de tener un alto grado de biocompatibilidad, por tal motivo ha sido
usado como material de recubrimiento directo en pulpas expuestas
mecnicamente en monos.
Los resultados de estos estudios demuestran que el MTA estimula la formacin
de un puente de dentina adyacente a la pulpa. La dentinognesis del MTA se
puede deber a su sellado, biocompatibilidad, alcalinidad o posiblemente otras
propiedades asociadas a este material.
Un puente dentinario puede ser un signo de reparacin o de irritacin, y es
conocido que la presencia de bacterias es un factor determinante en la
inhibicin de la reparacin de las exposiciones pulpares. El hidrxido de calcio
no se adhiere a la dentina y pierde su capacidad de sellado. Defectos en los
puentes dentinarios bajo el recubrimiento con hidrxido de calcio puede actuar
como vas para la microfiltracin. Este material tambin tiene la tendencia a
disolverse con el paso del tiempo.
Terapia en pulpas no vitales (Apexificacin)
Varios materiales han sido utilizados como medicamentos intraconducto para la
formacin de tejido duro o como un tope apical para prevenir la extrusin de
materiales de obturacin en dientes con pices abiertos.
El hidrxido de calcio se ha convertido en el material de eleccin para la
apexificacin.
Se realizaron estudios para comparar la eficacia de la OP-1, hidrxido de calcio
y MTA para la induccin de formacin de la raz, donde el MTA fue usado como
tope apical en premolares inmaduros de perros que fueron infectados a
propsito y luego desinfectados con hidrxido de calcio. Los resultados
mostraron que el MTA induce la formacin de tejido duro ms frecuentemente y
provoca menor inflamacin que los otros materiales. Basados en estos

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resultados el MTA puede ser utilizado como una barrera apical en dientes con
pices inmaduros.
Otra tcnica utilizada para procedimientos de apexificacin ha sido la
combinacin de la colocacin de una barrera de MTA con la subsiguiente
adhesin interna contra la barrera, que pueda disminuir el tiempo del
tratamiento y aumentar el pronstico a largo tiempo. Los fabricantes
recomiendan que se deba colocar de 3-5mm de espesor de MTA en el pice
para los procedimientos de apexificacin.
Reparacin de perforaciones dentales
Las

perforaciones

dentales

pueden

ocurrir

durante

el

procedimiento

endodntico o en la preparacin para postes y tambin como resultado de la

extensin de una reabsorcin en los tejidos radiculares. La reparacin de la
perforacin despus de un procedimiento accidental o como consecuencia de
una reabsorcin interna puede ser realizada intracoronalmente o mediante un
procedimiento quirrgico.
Materiales como el Cavit, xido de zinc eugenol, hidrxido de calcio,
amalgama, gutapercha, e hidroxiapatita han sido usados para reparar
perforaciones.
El MTA fue evaluado experimentalmente para reparar perforaciones de furca en
dientes de perro. Se observ que en ausencia de contaminacin la respuesta
del tejido fue caracterizada por una ausencia de inflamacin y por la formacin
de cemento en la mayora de los dientes estudiados. Igualmente algunos
autores han reportado resultados en casos clnicos de dientes humanos en la
reparacin de perforaciones de furca con MTA, y observaron que este material
permite la reparacin de hueso y la eliminacin de sntomas clnicos.

IRM
Es una composicin reforzada a base de xido de zinc y eugenol, indicada para
restauraciones temporarias de largo tiempo (aproximadamente 2 aos), para
uso en cavidades con restauraciones hechas con amalgama y para uso en
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odontopediatra y odontogeriatra, debido a su facilidad y rapidez de

manipulacin en sus propiedades sedativas.
PROPIEDADES
- Biocompatibilidad: Aunque, en 1962, Dubner y Stanley afirmaban que el xido
de cinc eugenol ejerca un efecto benigno sobre el tejido pulpar. Brnnstrm y
Nyborg demostraron posteriormente que es irritante para la pulpa en cavidades
profundas. Asimismo, Das encontr que el cemento de xido de cinc eugenol
era txico para las clulas pulpares humanas en cultivos celulares; el autor
refiere que esto se puede deber a la liberacin del eugenol. Tambin encontr
que el polvo de xido de cinc por s solo era txico. Brnnstrm et al. sealan
que el xido de cinc eugenol puede causar una temprana y leve inflamacin en
la pulpa, especialmente cuando es colocado sobre espesores delgados de
dentina. Brnnstrm et al. demostraron que el IRM puede causar inflamacin
pulpar al colocarlo en cavidades profundas con un espesor de dentina
remanente menor de 0,5 mm.
- Adhesividad: el IRM posee la propiedad de adaptarse muy bien a las
paredes de las cavidades, lo que proporciona un buen sellado marginal.
- Solubilidad: el IRM muestra una baja solubilidad. Jendresen et al.
observaron que el xido de cinc eugenol mejorado es menos soluble que el
xido de cinc no modificado. Los autores evaluaron la solubilidad en agua y
cido orgnico diluido. En agua los valores fueron extremadamente bajos,
mientras que, en cido actico por 5 das fue de un rango de 8,56 a 41,01 mg
por centmetro cbico. Por otra parte, Norman et al. en su estudio observaron
que el xido de cinc eugenol por un perodo de un mes mostr menos
solubilidad en agua que otros materiales como el fosfato de cinc y el silicato.
Widerman et al. sealan un valor de solubilidad de un 0,34% para el xido de
cinc eugenol.
- Resistencia: una de las desventajas principales del xido de cinc eugenol es
su baja resistencia. Sin embargo, el IRM, que es un xido de cinc eugenol
mejorado, tiene una mayor resistencia compresiva y un menor tiempo de
endurecimiento, por lo que es ms recomendado como material de obturacin
provisional. Civjan et al. en su estudio demostraron que las formulaciones de
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xido de cinc eugenol mejorado, incluyendo el IRM, son significativamente

ms resistentes que las no modificadas y el grado de reforzamiento depende
en gran parte del tamao de las partculas y a la distribucin uniforme de la
resina y fase inorgnica del polvo. Las mejoras en las propiedades fsicas y
mecnicas de estos materiales dan la posibilidad de ser utilizados como
material de obturacin provisional, base y medio cementante. Estos materiales
pueden insertarse sin necesidad de una preparacin muy elaborada y
permanecer en la cavidad hasta que se pueda hacer otra restauracin ms
definitiva o permanente. La resistencia compresiva de IRM es de 6.000 psi
por lo que el material puede resistir las fuerzas masticatorias. Jendresen et al.
observ un rango de 230 a 7.800 psi de resistencia compresiva y un rango de
190 a 590 psi de resistencia tensional, en cuatro formulas de xido de cinc
eugenol.
- Estabilidad dimensional: La estabilidad dimensional juega un papel muy
importante en el sellado marginal. Geedes afirma que presentan baja
contraccin. Por su parte, Gilles et al. sealan que la contraccin inicial se
atribuye a la perdida de agua, adems observaron que hay diferencias en la
contraccin inicial entre el xido de cinc eugenol y el xido de cinc eugenol
mejorado IRM, debido a las diferencias en su composicin. La contraccin es
mayor para el xido de cinc no modificado, ya que absorbe gran cantidad de
agua, la deshidratacin es mayor, con la consecuente mayor contraccin.
Podra parecer que la estabilidad dimensional de los materiales depende del
equilibrio

de

termodinmicas.

hidratacin,
Materiales

tambin
que

como

absorben

de
agua

otras

caractersticas

pueden

expandirse

marcadamente en un medio acuoso como el de la cavidad bucal. Los cambios

dimensionales inducidos por fluctuaciones de temperatura pueden aumentar o
contrarrestar la expansin por deshidratacin.
TCNICA DE COLOCACIN
Para todos los cementos provisionales, el sellado coronario depende del grosor
del material y la manera en que se compacte en la cavidad y su contacto con la
estructura dentaria sana o restaurada. Se requiere una profundidad mnima de
3 a 4 mm o ms para permitir el desgaste. El IRM debe empacarse en la
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cavidad de acceso, en incrementos del fondo hacia arriba y presionarse contra

las paredes cavitarias. Se retira el excedente y se alisa la superficie con una
torunda de algodn hmedo. El paciente no debe masticar con ese diente por
lo menos durante una hora.
INDICACIONES
1. Para restauraciones temporarias
2. Material base
CONTRAINDICACIONES
- Est contraindicado para el uso en pacientes con antecedentes de reaccin
alrgica al metacrilato.
- Est contraindicado para la aplicacin directa en la pulpa.
PH : 11

III.

ANEXOS

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Pgina 32

IV.

RESUMEN

Las patologas pulpares y periapicales son unas de las enfermedades que ms

llevan a los pacientes a acudir a una consulta de urgencia estomatolgica
debido a su sintomatologa. Es de gran importancia realizar un correcto
diagnstico en este momento para brindar la terapetica adecuada. La
frecuencia de estas patologas en consulta de urgencia fue lo que nos motiv a
la realizacin de este trabajo, el cual tuvo entre sus objetivo contribuir al
conocimiento de las patologas pulpares y periapicales ms frecuentes en
urgencias, determinar la patologa pulpar aguda ms frecuente segn grupos
de edad, as como la patologa periapical aguda.
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V.

CONCLUSIN
-

Concluyo diciendo del tema de patologas pulpares que stas se van a

diagnosticar con la ayuda de un buen examen clnico y radiogrfico, no
obstante la informacin de sintomatologa relatada por el paciente es de
importancia, ya que ello nos orientar y nos ayudar a poder realizar
bien el diagnstico

Concluyo diciendo del tema que los tratamiento a dientes inmaduros,

deben tener un buen plan de

tratamiento, para poder llegar a un

excelente pronstico y evolucin.

-

Concluyo diciendo del tema cementos que, es de gran utilidad conocer

las propiedades y beneficios que promueven estos productos.

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VI.

BIBLIOGRAFA

LIBROS:
-

Ciencia endodntica Carlos Estrela (Pgina 76)

Patologa Oral y Maxilofacial Contempornea Sapp (Pgina 68).

INTERNET:
-

https://es.scribd.com/doc/67690367/Diagnostico-Pulpar

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