CENTRO DE SALUD VERNET 2DA SECCION

CLUES: TCSSA003876
HISTORIA CLINICA

EXPEDIENTE
NOMBRE:

75
MARIA SILVESTRE
HERNANDEZ CHABLE
2710834631
FEMENINO

EDAD :

19 AOS

AFILIACIN:
LOCALIDAD
NUEVA ESPERANZA
GENERO:
Fecha de Elaboracin: 01-09-2011
Antecedentes Hereditarios y Familiares
Diabetes Mellitus:
Preguntados y negados
Hipertensin:
Preguntados y Negados
Cardiopata Isquemica:
Preguntados y Negados
Cncer:
Preguntados y negados
Otros:
Preguntados y negados
Lugar y Fecha de
Nacimiento:

Antecedentes Personales No Patolgicos

Adecuado en cantidad
31-12-1991,
Alimentacin:
y calidad.
Macuspana.

Lugar de residencia:

RIA NUEVA
ESPERANZA

Habitacin:

Estado civil:

Unin libre

Hacinamiento:

Religin:

Catlica

Higiene
Personal:

Escolaridad:

Preparatoria completa

Zoonosis:

Ocupacin:
Cartilla de
vacunacin:

Labores del Hogar

COMBE:

Habita en casa de su
familiar(madre)
cuenta con 3
dormitorios, casa de
material, techo de
lamina, piso de
cemento,fosa sptica,
agua potable
Positivo, habitan 8
personas,
Bao diario, cambio
de ropa diario, aseo
dental 1 vez al da.
Positivo,aves de
corral.
Interrogado y Negado

completa

Hemotipo:

O (+)

En el lbulo de las
orejas.

Actividad
Fsica:

Ninguno

Tatuajes:

Interrogados y
Negados

Perforaciones:

Mdicos:
Quirrgicos:
Traumatismos:
Transfusinales:
Alrgicos:
Tabaquismo:

Antecedentes Personales Patolgicos

Preguntados y negados (durante la infancia le dio varicela a los 9
aos)
Preguntados y negados
Preguntados y negados
Preguntados y negados
Preguntados y negados
Preguntados y negados

Alcoholismo:
Dependencia a
Drogas o
Medicamentos:
Otros:

Negados.
Interrogados y negados.

Menarca:

15 aos

No. De
Embarazos:
Partos:

1
0

Abortos:

Cesreas:

Antecedentes Ginecobstetricos
Inicio de Vida
19 aos
F.U.M:
Sexual Activa:
Fecha de Ultimo
No. Parejas
0
parto:
Sexuales:
No. De Hijos:
0
M.P.F:
Macrosmicos
Ninguno DOC:
vivos:
Bajo peso al
Ninguno DOCMA:
nacer:
Ciclos regulares de 3x30
Padecimiento Actual

07-07-2011
1
Ninguno
Nunca
Nunca.

Inicia padecimiento actual desde el mes de julio, presentando amenorrea, en el mes de agosto se
realizo prueba de embarazo en sangre el cual resulto positivo, el dia 8 de agsoto fue internanda en el
hospital por salida de material hemtico transvaginal, (amenaza de aborto) es tratada con ampicilina y
supositorios vaginales; acude el dia 31 de agosto a la casa de salud de nueva esperanza, pero se le
solicita que acuda al centro de salud de Vernet para elaboracin del expediente clnico

Piel y Tegumentos:
Respiratorio:
Cardiovascular:
Gastrointestinal:
Urolgico:
Neurolgico:
Osteomuscular:
Sensorial:

Estatura
1.53mtrs

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Tersa, sin machas, no hay prurito
Niega disnea, o tos, resto interrogados y negados.
Niega taquipnea, sincope, lipotimia, bradicardia, cianosis, resto negado.
Niega presencia de vomitos, refiere nauseas vespertinas, niega evacuaciones
diarreicas.
Niega disuria, oliuria u otra sintomatologa
Sensibilidad y fuerza muscular conservada.
Niega mialgia, artralgias.
Niega diplopa, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, otalgia, otorrea y
otorragia.

Peso Real /
Ideal
46.5 kg

Inspeccin
General:

I.M.C

Exploracin Fsica
Presin
Temperatura
Arterial
36.5

Frecuencia
Cardiaca
Respiratoria
85 lpm
16 rpm

HABITUS EXTERIOR.
Paciente femenino con edad aparente a la cronolgica, conciente, tranquila y cooperadora,
sin fasceies caractersticas.

Cabeza:
Crneo:
Conductos
auditivos:

Normo cfalo, sin salientes ni hundimientos con buena implantacin de

cabello, orejas con buena implantacin, pabellones
auriculares
normoimplatados e ntegros, permeables con buena coloracin, se explora
y se encuentra sin anormalidades el hlix antihelix, antitrago.
Permeables membranas timpnicas integras, normocrmicas.

Ojos:
Cara:

Cuello:

Trax:
Abdomen:
Columna
Vertebral:
Genitales
Externos:
Extremidades:
Neurolgico:
Auxiliares de
Diagnsticos:

Cejas semipobladas con implantacin normal, ojos simtricos,

pupilas isocoricas y normoreflexicas.

Con adecuada coloracin.

Labios pequeos y comisuras labiales de forma y volumen
Boca:
normal,
De forma cilndrica de tamao corto con buena movilidad de flexin extensin, rotacin
flexin lateral, estado de superficie sin alteraciones sin desviacin de la trquea
movimientos desplazables, con buenos pulsos carotideos, sin datos de ingurgitacin
yugular
De forma cnica con estado de superficie sin lesiones, con coloracin de piel normal con
movimientos de ampliacin y amplexacin, campos pulmonares abiertos con frecuencia
respiratoria 20 x min, murmullo vesicular presente. Normales a la percusin no se
encuentran alteraciones, ruidos cardiacos normales con ruidos cardiacos. Rtmicos de
buena intensidad, adecuada frecuencia, sin agregados.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan visceromegalias,
aun no se palpa utero gestante, peristalsis presente normoaudible
Asimtrica, con presencia de escoliosis.
Nariz:

De acuerdo a edad y sexo. No hay salida de liquido transvaginal

Superiores integras, con buena coloracin, buen tono muscular en extremidades
superiores y plvicas, en el estado de superficie, presencia de pulsos femorales, tbiales
con movimientos de flexin y extensin, sin alteraciones, sin presencia de edema en
miembros inferiores.
Orientada en tiempo, espacio y persona, Sensibilidad y fuerza conservada. No se explora
marcha,
Laboratorios:
SE ENVIA SEGUNDO NIVEL

Gabinete:
FPP: 19-04-2012
Diagnostico
EMBARAZO DE 8 SDG POR FUR- PRIMIGESTA

MPSS GONZALEZ LUCIANI LORENA YAMILE