Situation 1

Au cours de lentretien avec le PDG et son responsable HSE, lauditeur relve que la
politique HSE en vigueur sign par lancien PDG ne reflte pas totalement les axes de
prvention formuls par le PDG en exercice
Article :
Situation 2
Lors de laudit du processus revue de direction , le responsable qualit prsente
lauditeur le compte rendu de la dernire runion. Il se renseigne sur le dernier audit interne
et le RHSE lui rpond quil a t conduit au mois de Mars. La dernire revue de direction a
t tenue fin avril.
En examinant le compte rendu, lauditeur releva que les donnes de sortie de la prcdente
revue et les rsultats de la consultation, participation ne sont pas pris en considration. Il
releva galement que les dcisions issues de la revue ne sont assortis ni de dlais, ni de
responsabilits pour leur mise en uvre
Article :
Situation 3
Le personnel dune entreprise de btiment travaillant sur le site en sous traitance pour
rparer et rnover les conduites deaux uses nest pas sensibilis aux exigences de
lentreprise qui requirent que tous les dchets solides issus de lancienne tuyauterie doivent
tre stocks dans des fts ferms et correctement identifis. Il est exig dtablir un
bordereau dlimination. Laudit dautres sous traitants sur le site a permis de constater
quil sagissait en loccurrence dun incident isol.

Article :

Situation 4
Au cours dune Inspection planifie, le vrificateur demande voir le Registre des accidents et
incidents, il remarque que trois feux de broussaille se sont dclars successivement au cours
des deux dernires semaines, les rapports tablis cet effet nidentifient pas clairement les
causes de ces feux. Aucune action corrective formelle na t prvue et entreprise

Article :

Situation 5
Le bilan des accidents de lanne 2004 de lentreprise X spcialise dans la construction
mtallique totalise 24 accidents, 14 accidents sur 24 sont des TSLO touchant le personnel de la
manutention manuelle. Lauditeur demande au responsable QHSE : quelles sont les actions
entreprises suite ce constat ?, le responsable QHSE rpond que aucune action nest prvue
puisque ce personnel a t sensibilis auparavant ce risque.

Article :

Situation 6 :

Au cours de la visite du site de production dune entreprise, lauditeur constate lintervention dun
sous traitant pour la rnovation dune chaudire : un chafaudage compos de planche en bois
est tabli, 4 travailleurs sont en train de travailler sur cet chafaudage. Laccs lchafaudage
est permis grce une chelle mtallique de 6 mtres environ, calle laide des pieds sur un
sol btonn. Aucun moyen de protection collective ou individuelle nest prvu.
Lauditeur se remmora le document sur lvaluation des risques et se rappela que le risque
chute de hauteur est class traiter en priorit

Article :
Situation 7
Les rapports de vrification des quipements de levage sont conservs au niveau du service
maintenance. Lauditeur demanda voir le dernier rapport du pont roulant se trouvant au niveau
de latelier dbit matires ;le rapport fait ressortir quelques constats et rserves dont
lalarme de lengin hors service , lauditeur demanda si la rparation t faite et la rponse
ft ngative. Llingue du pont roulant en fonctionnement peut tre un niveau de moins 1,20 M;
dans latelier aucune signalisation scurit nest visible.

Article :
Situation 8
Le rapport annuel tabli par le mdecin de travail fait ressortir 8 cas de surdit dus lexposition
permanente au bruit dans certains ateliers de fabrication. Lauditeur demande si une tude sur
ce risque a t faite et si les mesures sont disponibles.
Le mdecin rpondit qu sa connaissance aucune tude na t entreprise ce sujet et quil
avait lui-mme saisi les responsables par crit ce sujet.
Article :

Situation 9
La CHS Entreprise a tabli un planning annuel de travaux intgrant 4 runions et 4
inspections planifies. Au moment du dernier audit qui sest droul au mois de dcembre
2009, Deux runions ont t tenues, lune fait lobjet dun PV et aucune des inspections
planifies na t faites. Les inspections planifies sont prvues par lentreprise comme un
des moyens de surveillance et de mesure.
Article :

ETUDE DE CAS
But : Fournir lexprience pour identifier les causes des dommages, des faiblesses du
systme et dvelopper des mesures de matrise en cohrence avec les exigences de
lOHSAS.
Mthode : Vous faites partie dune quipe pour faire des recommandations damlioration
du systme de management de la scurit et de la sant dune installation de traitement
chimique au lendemain dun accident important qui avait menac la fermeture du site
Vous avez des dtails de laccident, extraits de plusieurs sources entre autres, du rapport
denqute sur laccident.
Avec un toll des mdias, la pression des riverains et, les actions punitives des autorits, les
cadres suprieurs de lusine ont dcid que lusine devait tre certifie OHSAS 18001.
Ainsi lquipe damlioration scurit doit baser ses recommandations concernant lOHSAS
18001 comme des lments de management.
En plus de relever tous les risques de sant et de scurit probables dans les diverses
phases dactivit de lusine, votre quipe doit aussi identifier les faiblesses du systme et des
mesures de matrise des risques en fonctionnement normal, dans les phases dentretien et
de modification des processus.
En cas de doute, lquipe peut supposer quune matrise particulire du systme nest pas en
place, et linclure ainsi dans sa liste de recommandation.
Tches
Lquipe doit :
1. Lire la description de laccident
2. Discuter et identifier les dommages, les causes immdiates, les causes principales et
les faiblesses du systme selon lOHSAS 18001
3. Faire les recommandations ncessaires
Laccident :
OUSSAMA venait dtre embauch en tant que technicien pour une semaine la sortie de
ses tudes techniques.
Son surveillant dentretien lui avait demand de raliser lentretien dune valve de gazole sur
le circuit dapprovisionnement en carburant de loxydant thermique.

Lentreprise ne lui a fourni aucune formation mais il avait compris comment entretenir ce
type de valve lors de ces cours techniques et il voulait montrer quil en tait capable tout
seul.
La valve et son numro lui ont t prciss et sont rappels sur la tuyauterie et sur le
schma dinstrumentation. Quand il est arriv sur place, il a t tonn que toutes les valves
naient pas dtiquette. Le schma de lemplacement des pompes tait peu lisible.
OUSSAMA a ouvert la mauvaise valve.
Le procd de production produit des gaz toxiques qui sont dtruits par loxydant thermique.
Loxydant thermique est aliment au fioul partir de deux pompes. Une des deux pompes
doit toujours tre en fonction pour assurer son fonctionnement. Lautre pompe peut tre mise
en secours ou tre isole permettant ainsi son entretien.
La valve, que OUSSAMA tait cense ouvrir, est relie la pompe qui nest pas en fonction.
Cependant, OUSSAMA a ouvert la mauvaise valve, celle qui tait sur la canalisation sous
pression.
Aprs que OUSSAMA ait dvisse tous les boulons, la partie suprieure de la valve a
soudainement vol et la frapp sur le visage, rendant son il gauche aveugle de manire
permanente et faisant saigner son visage abondamment. Nouveau au travail, il avait trouv
les lunettes de scurit inconfortable et il ne les portait pas ce moment. Son surveillant ne
disait rien ne les portant pas lui mme.
Lapprovisionnement en fioul de production a t conu pour sarrter automatiquement mais
ce ne ft pas le cas. Une semaine plus tt, des modifications avaient t faites sur le logiciel
de pilotage.
Ces changements navaient pas t passs en revue ou navaient pas t approuvs.
MALEK, un instrumentiste et ingnieur automaticien tait sous la pression des cadres
suprieurs pour obtenir une usine fonctionnant tout pris . il avait du retard pour mettre
lusine sur pied comme prvu, en raison dautres problmes logiciels. Pour isoler la source
des problmes, MALEK a fait des changements exprimentaux qui ont neutralis certains
automatismes de logiciel.
Quand loxydant thermique a dclench, le procd de production a continu. Il y avait de la
confusion dans la salle de commande et les oprateurs ne pouvaient pas dcider de la
rponse approprie. Le surveillant dusine a t contact et a immdiatement dcid de
larrt de lusine. Lusine a finalement t arrte 22 minutes aprs lincident.
Un nuage de gaz contenant des gaz fortement toxiques et cancrognes a t mis sur
lcole voisine. Lcole a appel, se plaignant de lodeur mais le rceptionniste na pas su
diriger lappel tant les directeurs taient occups.
Voir les exigences de la norme OHSAS 18001.