Nefrologa

al da

Captulo 4
Nefropatas intersticiales
Ester Gonzlez Monte

1.

INTRODUCCIN

2.

NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

Definicin y etiologa
Patogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida
por frmacos
2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda
3.

NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS

3.1.
3.2.
3.3.
3.4.

Etiologa
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial
crnica

4.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIN
Bajo el trmino de nefropatas intersticiales se engloban aquellas enfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal. Aunque pueden encontrarse afectos en mayor o menor medida todos los integrantes
del parnquima renal (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos), se requiere
que la agresin patognica y la mayor lesin estructural se localicen en el
intersticio para calificar como intersticial una determinada afeccin renal.
Dado que las clulas del tbulo renal presentan anomalas histolgicas y
funcionales en todas las nefropatas intersticiales, algunos autores prefieren
utilizar el trmino de nefropatas tubulointersticiales.
-81-

Nefrologa al da

Las nefropatas intersticiales se dividen en dos grandes grupos: las formas

agudas y las crnicas. Las causas etiolgicas de ambas formas son muy
diversas, como se refleja en las tablas 1 y 3. La insuficiencia renal aguda es
la manifestacin ms destacada de las formas agudas, mientras que las
crnicas presentan un cuadro clnico generalmente poco expresivo.

2. NEFROPATAS INTERSTICIALES AGUDAS

2.1. Definicin y etiologa
La nefritis intersticial aguda se caracteriza por la presencia de infiltrados
inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociado a un deterioro agudo de la funcin renal. Se observa en el 1-3% de todas las biopsias renales en algunos estudios. Sin embargo, cuando el anlisis se restringe a pacientes con insuficiencia renal aguda, representa el 15-27% de
las lesiones. Estos estudios sugieren que la nefritis intersticial aguda es
una causa frecuente de insuficiencia renal aguda, pero su verdadera incidencia podra ser subestimada por varias razones. En primer lugar, un nmero significativo de pacientes en los que se sospecha por motivos clnicos, no se someten a una biopsia renal de confirmacin porque se prefiere
el tratamiento emprico, en particular en los de edad avanzada y en que
reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. En segundo lugar,
las formas ms leves de nefritis intersticial aguda pueden pasar desapercibidas, ya sea por la ausencia o imprecisin de los sntomas clnicos o
porque la insuficiencia renal aguda puede atribuirse a otras causas de lesin renal.
Como se muestra en la tabla 1, las principales causas de nefritis intersticial
aguda pueden agruparse en:

y nefropatas por anticuerpos antimembrana basal tubular).

des sistmicas (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, tumores malignos).

En cuanto a la frecuencia de estas diferentes etiologas, la nefritis intersticial
aguda inducida por frmacos actualmente representa ms de dos tercios
de los casos; la relacionada con las infecciones, el 15%; las formas idiop

trastornos sistmicos. Sin embargo, la prevalencia de la nefritis intersticial
aguda debida a frmacos podra incluso aumentar en los ltimos aos; de
acuerdo con nuestra propia experiencia (datos no publicados), los frmacos
-82-

Nefropatas intersticiales

fueron responsables de ms del 90% de las biopsias por nefritis intersticial

aguda que se realizaron durante el perodo 2000-2008.

etiologa de la nefritis intersticial aguda, y se puede afirmar que cualquier frmaco, tericamente, puede provocar un episodio. Sin embargo, la mayora de
los casos son provocados por antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos
tabla 1 muestra los frmacos implicados con ms frecuencia.

2.2. Patogenia
Por lo general se acepta que el evento inicial que desencadena un episodio
de nefritis intersticial aguda es la expresin de antgenos endgenos nefritgenos o antgenos exgenos procesados por las clulas tubulares. La in-

Tabla 1
Etiologa de las nefropatas intersticiales agudas
Etiologa

Frmacos

Frmacos (> 75%)

Antibiticos: ampicilina, cefalosporinas, ciprofloxacino, cloxacilina, etambutol, meticilina, penicilinas, rifampicina, sulfamidas, vancomicina
Antiinflamatorios no esteroideos
Otros: alopurinol, aciclovir, clorpropamida, famotidina, fenitona, furosemida, omeprazol,
propranolol

Infecciones (5-10%)

Bacterias: Brucella, Campylobacter, Escherichia coli, Legionella, Salmonella, Streptococcus, Staphylococcus, Yersinia
Virus: citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
hantavirus, VIH, polyomavirus
Otros: Leptospira, Mycobacterium tuberculosis,
Mycoplasma, Rickettsia, Schistosoma, Toxoplasma

Idioptica (5-10%)

Nefropata por anticuerpos antimembrana basal

tubular
Sndrome de nefropata intersticial con uvetis
(TINU)

Asociada a enfermedades sistmicas (10-15%)

Sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus eritematoso sistmico

Procesos neoplsicos

Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma

Alteraciones metablicas

Hipercalcemia, hiperuricemia
-83-

Nefrologa al da

na (una protena localizada en el borde en cepillo de las clulas tubulares
proximales) da lugar a una nefritis intersticial aguda, lo que sugiere un papel
patognico de estas protenas como antgenos endgenos en el desarrollo
de algunas nefritis intersticiales agudas en seres humanos. Otros antgenos
endgenos implicados han sido identificados como componentes de la

una glucoprotena importante para la integridad de la membrana y cuya com

ble que sea el objetivo de la mayora de los casos en seres humanos de la
nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, una entidad en la que
circulan los anticuerpos antimembrana que reaccionan especficamente con
la membrana basal tubular proximal.
Los antgenos mencionados pueden ser responsables de la mayora de los
tipos de nefritis intersticial aguda idioptica (tabla 1). La patogenia de la
nefritis intersticial aguda ms comn, la inducida por frmacos, tambin se
cree que tiene una base inmunolgica, como indica la aparicin relativamente frecuente de manifestaciones extrarrenales de hipersensibilidad, su
carcter independiente de la dosis y la recurrencia de la nefritis despus de
la reexposicin al frmaco responsable. Los frmacos y antgenos microbianos especficos podran provocar una reaccin inmunitaria despus de su
depsito intersticial (antgenos plantados). Por otra parte, las clulas tubulares tienen la capacidad de hidrolizar y procesar las protenas exgenas. En
este sentido, los medicamentos pueden unirse a un componente normal de
la membrana basal tubular, actuando como hapteno, o pueden simular un
antgeno que normalmente se encuentra dentro de la membrana, e inducir
una respuesta inmunitaria contra este antgeno. Aunque la evidencia no es
tan fuerte, algunos antgenos microbianos tambin podran inducir una nefritis intersticial aguda a travs de estos mecanismos.
El hecho de que slo una minora de los pacientes tratados con un medicamento en particular o que sufren un proceso infeccioso desarrollen una nefritis intersticial aguda indica que la expresin de antgenos nefritgenos en
el tbulo y el intersticio renal es, probablemente, compensada por comple

Cuando se superan estos mecanismos de proteccin (probablemente sobre la base de una susceptibilidad determinada genticamente) se produce
la nefritis intersticial aguda, y tanto los estudios experimentales como la
evidencia acumulada en los seres humanos indican que la inmunidad celular desempea un papel patognico importante. El propio antgeno, o una

como mediadores de la hipersensibilidad retardada y la citotoxicidad. Con

la excepcin de la nefropata por anticuerpos antimembrana basal y algu-84-

Nefropatas intersticiales

nos casos de nefritis intersticial aguda inducida por frmacos (principalmente los relacionados con la meticilina), los estudios de inmunofluorescencia
en biopsias renales de pacientes con nefritis intersticial aguda suelen ser
negativos, lo que indica la ausencia de la inmunidad mediada por anticuerpos, que desempea una actividad marginal en esta patogenia.
El infiltrado inflamatorio celular que caracteriza a la nefritis intersticial agu

una poderosa fuente de citocinas, que aumentan la produccin de la matriz extracelular y el nmero de fibroblastos intersticiales, e induce un proceso de amplificacin, reclutando ms clulas inflamatorias y eosinfilos en
el intersticio. Es especialmente decisiva para la evolucin final de la funcin
renal la rpida transformacin de las lesiones inflamatorias en la fibrognesis destructiva, un proceso que puede ser detectado ya 7 das despus de
la aparicin de la inflamacin intersticial. La fibrosis intersticial se caracteriza por la prdida de los tbulos renales y la acumulacin de fibroblastos y

rie de citocinas y factores de crecimiento profibrticos activamente sintetizados por las clulas inflamatorias que desempean un papel crucial en la
progresin de la fibrosis intersticial, como el factor transformador del crecimiento
), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas BB

tambin un importante estmulo para la transicin epiteliomesenquimal local, que afecta al epitelio tubular despus de la lesin. Los fibroblastos
derivados de esta transicin desempean un papel crucial en la fibrosis
tubulointersticial.

2.3. Anatoma patolgica

Los infiltrados de clulas inflamatorias de la nefritis intersticial aguda pueden
disponerse de forma difusa o parcheada e implican ms a la corteza que a
la mdula (figura 1). El edema intersticial es un hallazgo tpico, mientras que
los glomrulos y vasos son claramente normales. Los infiltrados intersticia

tipo ms abundante), macrfagos, eosinfilos y clulas plasmticas. Los
granulomas intersticiales pueden observarse en algunos casos de nefritis
intersticial aguda por frmacos, pero hay que tener en cuenta la posibilidad
de que se trate de sarcoidosis, tuberculosis u otras infecciones cuando se
encuentran.
Los estudios de inmunofluorescencia son negativos en la mayora de los
pacientes, aunque ocasionalmente pueden observarse depsitos granula

-85-

Nefrologa al da

Figura 1
Infiltrado intersticial celular.

la membrana basal tubular es indicativo de anticuerpos dirigidos contra antgenos de la membrana, como en la nefropata por anticuerpos antimembrana basal tubular, pero tambin se ha descrito en algunos casos de nefritis intersticial aguda por frmacos. La microscopia electrnica muestra
lesiones inespecficas. En los pacientes con nefritis intersticial aguda induci

difuso de los procesos de los podocitos. Los cambios fibrticos pueden

verse 7-10 das despus del inicio de un proceso inflamatorio, y progresan
hacia la fibrosis intersticial avanzada acompaada de atrofia tubular (figura 2), a menos que se inicie la retirada rpida del frmaco responsable o el
inicio precoz del tratamiento con esteroides.

2.4. Manifestaciones clnicas

En los pacientes con nefritis intersticial aguda inducida por frmacos, el
retraso medio entre el inicio del agente causal y la aparicin de manifestaciones renales es de 10 das, aunque el perodo de latencia puede de slo
un da despus de la administracin de algunos antibiticos o incluso de

presentacin clnica y de laboratorio publicadas recientemente en dos
grandes series de pacientes con nefritis intersticial aguda, que incluyeron
un total de 121 casos. La nefritis intersticial aguda inducida por frmacos

presentaron un empeoramiento agudo de la funcin renal, cuya gravedad

requeri dilisis en un porcentaje significativo de los casos. La insuficiencia
-86-

Nefropatas intersticiales

Figura 2
Fibrosis intersticial y atrofia tubular.

renal asociada a la nefritis intersticial aguda puede ser asintomtica o

acompaarse de algunos hallazgos clnicos o de laboratorio que, cuando
estn presentes, son muy valiosos para orientar el diagnstico. Los hallazgos clnicos especficos de la nefritis intersticial aguda por frmacos estn
relacionados con una reaccin de tipo alrgico, y su incidencia se muestra
en la tabla 2: fiebre de bajo grado en el 36% y erupcin cutnea maculo

algunas series. La presencia de eosinofilia (35% de los pacientes) se con

rstica es que esta eosinofilia es significativamente menos frecuente en las

cial aguda inducida por frmacos. Otro cuadro clnico caracterizado por
insuficiencia renal aguda o subaguda, eosinofilia y lesiones de la piel es la
enfermedad renal ateroemblica, que debe considerarse en el diagnstico
diferencial de la nefritis intersticial aguda, especialmente en los ancianos.
En las primeras publicaciones sobre la nefritis intersticial aguda se hizo
hincapi en la importancia diagnstica de la trada clsica de fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Sin embargo, slo una minora de los pacientes
(menos del 10-15%) mostraron estas tres caractersticas juntas en las ltimas series.
Otras caractersticas del diagnstico tambin han cambiado despus de las
primeras series clnicas, en la que la meticilina fue el agente causal predominante. En stas, la hematuria macroscpica se inform como un tipo comn de presentacin, mientras que actualmente es un sntoma inicial muy
infrecuente (5%). La hematuria microscpica, sin embargo, se encuentra en
casi dos terceras partes de los pacientes, aunque la presencia de cilindros

es la leucocituria, a menudo acompaada de cilindros leucocitarios. Por

otro lado, a pesar de que las series anteriores hacan hincapi en la bsque-87-

Nefrologa al da

da de eosinfilos en la orina, este dato no ha confirmado de manera concluyente su utilidad diagnstica.

hallazgo de proteinuria en rango nefrtico o sndrome nefrtico completo
con hipoalbuminemia parece ser poco frecuente, incluso en aquellos pa

(tabla 2). As, en
dos series relativamente grandes publicadas recientemente, slo tres pacientes de un total de 121 mostraron proteinuria en rango nefrtico en la

En los pacientes con nefritis intersticial aguda secundaria a enfermedades

infecciosas (tabla 1), las manifestaciones extrarrenales son caractersticas
de la propia infeccin subyacente. Los hallazgos clnicos que suelen orientar el diagnstico de un paciente con disfuncin renal aguda hacia la nefritis
intersticial aguda (erupcin maculopapular, artralgias, eosinofilia) son poco
frecuentes o estn ausentes, y lo mismo ocurre en pacientes con nefritis

Tabla 2
Caractersticas de presentacin clnica y de laboratorio en pacientes
con nefritis intersticial aguda
Caractersticas

Porcentaje

Insuficiencia renal aguda

100

Insuficiencia renal aguda con requerimiento de dilisis

40

Artralgias*

45

Fiebre

36

Exantema cutneo

22

Eosinofilia (> 500 eosinfilos/mm3)

35

Microhematuria**

67

Hematuria macroscpica**

Leucocituria**

82

Proteinuria no nefrtica

93

Proteinuria en rango nefrtico

2,5

Sndrome nefrtico

0,8

**Datos de Clarkson y cols. (2004).

**Datos de Gonzlez y cols. (2008).

-88-

Nefropatas intersticiales

intersticial aguda acompaada de uvetis anterior bilateral que puede preceder, coincidir o seguir a la disfuncin renal.

2.5. Tratamiento de la nefritis intersticial aguda inducida

por frmacos
2.5.1. Tratamiento conservador
En las series iniciales, la mayora de ellas basadas en casos de nefritis intersticial aguda inducida por meticilina, presentan esta afeccin inducida
por frmacos como una entidad benigna, con una mejora rpida de la
funcin renal despus de la eliminacin del agente inductor. Sin embargo,
estudios posteriores, con un mayor nmero de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento, revelaron que una proporcin significativa de pacientes, que va desde el 30 al 70%, no recuper totalmente su funcin renal
basal. La duracin del tratamiento con el frmaco causal o la duracin y la
gravedad de la insuficiencia renal inicial no han mostrado una clara correlacin con el grado de insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.
Mientras que algunos estudios encontraron un papel predictivo de los infiltrados intersticiales difusos en oposicin a los parcheados, los dems no
han corroborado estos hallazgos. Por otro lado, en algunos estudios, el
grado de fibrosis intersticial ha mostrado un claro impacto en el riesgo de
insuficiencia renal crnica despus de una nefritis intersticial aguda inducida por frmacos.
En cuanto a la retirada del agente causal, que es el pilar del tratamiento, es
importante sealar que en algunos pacientes con nefritis intersticial aguda
diagnosticados por biopsia y en los que los hallazgos clnicos y patolgicos
apuntan claramente a una etiologa farmacolgica, el agente causal no se
puede identificar, incluso despus de investigaciones meticulosas. Entre las
razones de no poder esclarecer la identidad del frmaco se cuentan los
tratamientos con mezclas de antibiticos, la polimedicacin y el enorme y

Las dos ltimas cuestiones son especialmente relevantes entre las personas de edad avanzada.

2.5.2. Tratamiento con esteroides

El papel de los esteroides en el tratamiento de la nefritis intersticial aguda
por frmacos sigue siendo controvertido. En varios estudios se comunic
un resultado significativamente mejor en los pacientes que fueron tratados
con esteroides. En algunos casos, la respuesta fue espectacular, con una
rpida recuperacin de la diuresis y disminucin de la creatinina srica. Sin
embargo, el nmero de pacientes incluidos en estos estudios con respuesta tan positiva era escaso, y otros estudios no encontraron una influencia
beneficiosa de los esteroides en comparacin con las medidas conservadoras.
-89-

Nefrologa al da

tivamente grande de 60 pacientes con nefritis intersticial aguda debida a

frmacos demostrada por biopsia, a fin de definir la influencia de los esteroides en esta enfermedad. La nefritis intersticial aguda se relacion con fr

entre los dos grupos despus de 1, 6 y 12 meses de la nefritis intersticial

aguda. Es de destacar que una proporcin significativa de pacientes en
ambos grupos mostr insuficiencia renal crnica al final del seguimiento.

ta en la interpretacin de los resultados es la considerable demora entre la
aparicin de sntomas de la nefritis intersticial aguda y los resultados de la
biopsia renal (tiempo medio de 3 semanas); la administracin de esteroides
siempre se inici despus de la biopsia renal. Gonzlez y cols. (2008) y el

cio del tratamiento puede afectar a la respuesta de los esteroides. En un
estudio multicntrico retrospectivo se recogieron 61 pacientes diagnosticados de nefritis intersticial aguda por frmacos con biopsia. Los antibiticos

bles de la lesin. Datos interesantes del estudio fueron el conocimiento de

la funcin renal basal y un seguimiento suficientemente largo (por lo menos
6 meses) para evaluar la recuperacin de la funcin renal en todos los pacientes.
La mayora de los pacientes (85%) recibieron esteroides, y al compararlos
con el escaso nmero de pacientes que fueron tratados de forma conservadora (15%) ya surgi una diferencia notoria: al final del seguimiento presentaban unas cifras de creatinina significativamente ms bajas (2,1 2,1 frente a 3,7 2,9 mg/dl) y una menor incidencia de dilisis crnica (3,8% frente

Al analizar el curso de los pacientes tratados con esteroides con ms cuidado, se constat que el 53% haba recuperado completamente su funcin

crnica de gravedad variable (creatinina final: 1,1 0,2 frente a 3,2

bos grupos de pacientes tratados con esteroides en relacin con las caractersticas clnicas, el tipo de agente causal o los valores de creatinina srica.
La duracin y la dosis de esteroides fueron similares, pero los pacientes que
experimentaron una recuperacin incompleta de la funcin renal tenan un
intervalo de tiempo significativamente mayor entre la retirada del agente
-90-

Nefropatas intersticiales

10 das). El anlisis de regresin multivariable mostr que un intervalo de
tiempo superior a 7 das entre la suspensin del frmaco y el inicio de tratamiento con esteroides se asoci con un riesgo 6 veces mayor de experimentar una recuperacin incompleta de la funcin renal. El anlisis por se

ha arrojado resultados similares: un efecto beneficioso significativo de los

esteroides, pero slo cuando haban comenzado poco despus de la retira

El estudio de Gonzlez y cols., por lo tanto, sugiere que el tratamiento con

esteroides est indicado en la nefritis intersticial aguda por frmacos, y que
debe iniciarse antes o inmediatamente despus del diagnstico con el fin
de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crnica. Sin embargo, la ausencia de estudios prospectivos y aleatorizados sobre el tratamiento con esteroides en la nefritis intersticial aguda hace necesario introducir una nota de
cautela en estas conclusiones.
El fundamento fisiopatolgico para explicar los beneficios del tratamiento
precoz con esteroides en la nefritis intersticial aguda por frmacos podra
estar relacionado con la rpida transformacin del infiltrado intersticial celular (que se puede yugular con altas dosis de esteroides) en las zonas de fibrosis intersticial irreversible, un proceso que se inicia ya 7 das despus de
la inflamacin intersticial, como se ha sealado anteriormente. El inicio temprano de la administracin de esteroides probablemente reducira el nmero y la extensin de los infiltrados inflamatorios, lo que disminuira el riesgo
de fibrosis posterior. En el estudio de Gonzlez y cols. se realiz una segun

haban recibido esteroides de forma retrasada, y se observ que la zona de

fibrosis intersticial haba reemplazado en gran medida a los infiltrados inflamatorios en estos casos.
Si la eficacia de los esteroides se basa en la rpida desaparicin de los infiltrados intersticiales, una recomendacin lgica es iniciar el tratamiento con

quema teraputico actual consiste en pulsos intravenosos de metilprednisolona (250 mg/da durante 3 das consecutivos), seguidos de prednisona

nmero de efectos secundarios cuando se utiliza este protocolo es relativamente bajo en nuestra experiencia.

2.6. Tratamiento de otros tipos de nefritis intersticial aguda

Los esteroides son la base del tratamiento en la nefritis intersticial aguda

-91-

Nefrologa al da

enfermedades sistmicas. La plasmafresis y los citotxicos se han utilizado en la lucha contra la enfermedad de la membrana basal tubular. En
los pacientes con nefritis intersticial aguda idioptica resistente a los esteroides, los casos anecdticos sugieren un beneficio de la ciclofosfami

intersticial aguda dependiente de corticosteroides y recurrente ha documentado un efecto beneficioso interesante del mofetil micofenolato. En

frtico, la retirada del frmaco responsable ha demostrado ser el tratamiento ms eficaz, mientras que la adicin de esteroides no altera el curso clnico.

3. NEFROPATAS INTERSTICIALES CRNICAS

3.1. Etiologa
Aunque la etiologa de la nefropata intersticial crnica es multifactorial (tabla 3), al igual que en las nefritis intersticiales agudas, los frmacos son la
causa ms frecuente, destacando, especialmente, la asociada al consumo
crnico de analgsicos. El consumo de analgsicos en grandes cantidades
y durante perodos de tiempo prolongados (generalmente ms de 5 aos y
con cantidades acumuladas de ms de 3 kg) puede dar lugar a una nefropata intersticial crnica. El uso concomitante de cido acetilsaliclico y de

ce, puede potenciar la nefrotoxicidad de los analgsicos. Algunos estudios

sar lesin intersticial crnica.

Tabla 3
Etiologa de las nefropatas intersticiales crnicas
Frmacos: analgsicos (fenacetina, paracetamol y cafena), litio, ciclosporina, tacrolimus y quimioterpicos (cisplatino, nitrosourea)
Txicos: plomo, cadmio, mercurio, cido aristolquico (hierbas chinas)
Procesos neoplsicos: mieloma, leucemias
Alteraciones metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia,
hiperoxaluria, cistinosis
Procesos de base inmunolgica: sarcoidosis, sndrome de Sjgren, lupus
eritematoso sistmico
Uropata obstructiva: hipertrofia prosttica, reflujo vesicoureteral, litialis coraliforme, anomalas congnitas
Procesos glomerulares y proteinuria crnica
Nefropata por radiacin
Nefropata de los Balcanes
-92-

Nefropatas intersticiales

Es importante sealar que en cualquier nefropata glomerular crnica se

observa una lesin tubulointersticial cuya gravedad tiene una importancia
pronostica decisiva. La proteinuria de los procesos glomerulares ejerce un
efecto nocivo directo sobre las clulas tubulares, estimulando la sntesis de
numerosas sustancias proinflamatorias y profibrticas que atraen macrfagos y otras clulas al intersticio renal y promueven la aparicin de fibrosis.
Por este motivo, la cuanta de la proteinuria en cualquier tipo de enfermedad
renal es un factor de gran importancia pronstica, y toda medida teraputica que la disminuya contrarresta la progresin de la insuficiencia renal.

3.2. Anatoma patolgica

En las biopsias renales predominan las lesiones de atrofia tubular y fibrosis
intersticial, siendo los focos de infiltrados celulares intersticiales muchos
ms aislados que en las formas agudas. Segn va progresando la gravedad
de las lesiones tubulointersticiales, son ms frecuentes las alteraciones glomerulares: fibrosis periglomerular y glomerulosclerosis global. Los vasos
presentan un engrosamiento fibrointimal progresivo.

3.3. Manifestaciones clnicas

A diferencia del curso explosivo de las agudas, las nefropatas intersticiales
crnicas suelen presentar una evolucin lenta y poco expresiva clnicamente. Los sntomas acostumbran a ser inespecficos (astenia, anorexia), y slo

aspecto constante y relativamente precoz es la prdida de la concentracin
de la orina, lo que se manifiesta por poliuria, polidipsia y nicturia. La reabsorcin tubular del sodio se altera tambin, y cuando el trastorno es muy acusado se habla de nefropatas pierde sal, que puede conducir a hipotensin arterial, astenia, hiponatremia y una marcada predisposicin a los
episodios de insuficiencia renal aguda funcional ante cualquier evento precipitante. La capacidad de acidificacin est tambin afectada; dependiendo del tipo de nefropata y de su localizacin se pueden observar todos los
tipos de acidosis tubular renal, de las que la ms frecuente es la acidosis

expresa una alteracin global de las funciones reabsortivas del tbulo proximal. La anemia es ms grave y de aparicin ms precoz que en otras nefropatas, probablemente por estar ms afecta la produccin de eritropoyetina
en las clulas tubulares e intersticiales.
El volumen de diuresis suele ser normal, o incluso estar aumentado por la
incapacidad de concentrar la orina, hasta estadios avanzados del proceso.
La mayora de los pacientes presentan una presin arterial normal hasta
que la insuficiencia renal es grave. La proteinuria es casi siempre moderada,
-93-

Nefrologa al da

inferior al rango nefrtico, y en el sedimento urinario es habitual la leucocituria. La progresin de la insuficiencia renal es generalmente lenta, aunque
vara de unas etiologas a otras.
La nefropata intersticial crnica por analgsicos puede producir episodios
de necrosis papilar que cursan con hematuria y clico renoureteral al expulsar la papila necrosada, o con insuficiencia renal aguda cuando se necrosan
varias papilas o hay sobreinfeccin bacteriana. El riesgo de tumores uroteliales est significativamente elevado a largo plazo. La tomografa axial computarizada tiene un alto valor diagnstico cuando muestra riones de tamao reducido y contornos irregulares, junto con la presencia de calcificaciones
papilares. La progresin de la insuficiencia renal es muy lenta. El pronstico
es favorable si se logra erradicar el consumo de analgsicos en las fases
iniciales de proceso.

3.4. Tratamiento de otros tipos de nefropata intersticial

crnica
El tratamiento debe procurar la suspensin o reduccin de la exposicin o
el consumo de txicos y frmacos. Los esteroides y otros inmunosupresores son el pilar del tratamiento en la nefropata intersticial crnica asociada a
enfermedades con base inmunolgica.

4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

tion of clinical and histological prognostic markers in drug-induced acu

al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticos

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Nefropatas intersticiales

et al. Early steroid treatment improves renal function recovery in patients

acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 ca

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ciated acute interstitial nephritis: Clinical and pathological features and

of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to

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-96-