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GUA DE PRCTICA CLNICA

Reu-23

Artritis Enteropticas

Ao 2011 - Revisin: 0

Dra. Luca Zrate

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Introduccin
Bajo el concepto de artritis enteropticas se engloban un grupo heterogneo de
afecciones, algunas pertenecientes al grupo de las espondiloartropatas seronegativas
(EASN), como la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), as como otras que
no pertenecen a dicha categora, como la enfermedad de Wipple, la colitis colgena, las
artropatas asociadas a las anastomosis intestinales y la enfermedad celiaca.
Tanto la EC como la CU comparten caractersticas clnicas y de laboratorio con las EASN
(factor reumatoideo [FR], asociacin con HLA B27, agregacin familiar, sacroiletis, artritis
perifrica predominantemente oligoartiular y asimtrica). Afectan con mayor frecuencia a
individuos de raza blanca, con una distribucin similar por sexo. Se describe un
predominio en adultos jvenes entre la 2da y 3ra dcada de la vida. La prevalencia de CU
y EC se estima en 40 a 100 y 75 a 100 casos por cada 100 mil habitantes,
respectivamente.

Fisiopatogenia
La etiologa de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sigue siendo desconocida. Existe
una susceptibilidad para estas enfermedades determinada por factores genticos,
ambientales e inmunolgicos. Se postula una desregulacin de la respuesta inmune del
husped frente a la flora bacteriana residente y a los antgenos intraluminales en los
sujetos susceptibles genticamente.
Copia N :
Nombre

Representante de la Direccin:
Revis
Dr. Leonardo Gilardi

Fecha:
Aprob
Dra. Patricia Girldez

Firma
Fecha

27/06

12/07

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En el desarrollo de la EC se describe una mutacin en el gen NOD2, localizado en el


cromosoma 16. Esta mutacin sera responsable del desencadenamiento de una
respuesta inmune exagerada que provocara la destruccin de las clulas intestinales.
Clnica
Dentro de las manifestaciones extraintestinales son frecuentes las repercusiones
musculoesquelticas, cutneo-mucosas, oftalmolgicas, hepatobiliares, hematolgicas y
respiratorias, entre otras.
Compromiso Musculoesqueltico
El compromiso articular es una de las manifestaciones extraintestinales ms frecuentes
con una prevalencia del 10%-35%. Las manifestaciones son ms comunes en la EC que
en la CU. Los pacientes pueden presentar compromiso tanto a nivel axial como perifrico.

Compromiso articular perifrico: Orchard encontr 2 patrones diferentes de


presentacin de la artritis perifrica, denominados tipo 1 (pauciarticular) y tipo 2
(poliarticular)
o Tipo 1:
 artritis mono u oligoarticular asimtrica
 grandes articulaciones de miembros inferiores (rodillas y tobillos),
generalmente no erosiva
 inicio brusco, de corta duracin y autolimitada; en general no supera las
5 semanas
 10% a 20% de sntomas persistentes
 la gravedad de la artritis se relaciona con la del cuadro intestinal
 fuerte relacin con otras manifestaciones gastrointestinales
 ms frecuente en EC que en CU
 se asocia con la presencia de HLA-DRB1*0103
o Tipo 2:
 ms grave que la tipo 1
 artritis simtrica que compromete pequeas articulaciones
 su duracin es ms prolongada, aproximadamente 3 meses
 no se relaciona con la actividad de la EII
 se ha asociado con uvetis, no as con otra manifestacin extraintestinal
 se vincula con la presencia de HLA B44 y MICA (MHC class I chain-like
gene A)

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Compromiso axial
o en un 2% a 8% de los pacientes con EC y hasta 20% en la CU
o puede presentarse como sacroiletis simtrica (10% a 20%), generalmente
asintomtica, o progresar hacia espondilitis con clnica y radiologa
indistinguibles de la espondilits aquilosante (EA)
o se describe entesopata, tenosinovitis y dactilitis, tanto en pacientes con
compromiso axial como perifrico
o en un 27% de los casos precede a la EII
o la gravedad no se relaciona con el compromiso intestinal
o prevalencia de HLA B27: 30% a 70%
o la frecuencia de EA es de 1% a 6% en la EII

Compromiso Oftalmolgico
La incidencia del compromiso ocular vara entre el 2% y el 29%.

Uvetis
La uvetis anterior (iris y cuerpos ciliares) ocurre en el 17% y la posterior (humor
vtreo, coroides y retina) es ms rara (< 1%).
Generalmente coincide con compromiso articular y cutneo
Ojo rojo doloroso, fotofobia, perdida de la visin y respuesta anormal a la luz

Epiescleritis
29% de las EII
Uni o bilateral
Ojo rojo doloroso, sin fotofobia y no compromete la agudeza visual

Escleritis: 18% de las EII.

Compromiso Mucocutneo

Eritema nodoso:
es la ms comn de las manifestaciones dermatolgicas
se observa en 2% a 20% de los pacientes con EII
ms frecuente en mujeres

Pioderma gangrenoso: afecta al 0.5% a 2%


Estomatitis aftosa
Sndrome de Sweet
Metstasis cutneas

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Compromiso Hepatobiliar

Colangitis esclerosante primaria (CEP)


o 4% a 6%; es ms comn en la CU
o Relacin hombre/mujer: 2 a 1.
o Ictericia, prurito, dolor en hipocondrio derecho, fatiga y prdida de peso
o Su presencia aumenta el riesgo de cncer de colon, especialmente en
pacientes con CU
Otros

Hematolgicas: anemia de trastornos crnicos


Pulmonares: bronquitis crnica, nronquiectasias

Estudios Complementarios
Laboratorio
anemia de trastornos crnicos
eritrosedimentacin y protena C-reactiva elevadas
alteracin del hepatograma en pacientes con CEP
FR negativo
P-ANCA positivo, mayor en la CU que en la EC con compromiso colnico
anticuerpos anti-Saccharomyces cerevesiae (ASCAS) positivos en la EC
Radiologa
pinzamiento, aumento de partes blandas y ocasionalmente erosiones
sacroiletis simtrica
sindesmofitos finos y anquilosis
Resonancia magntica
secuencia STIR: edema seo, cambios inflamatorios activos
T1: cambios crnicos de la inflamacin, erosiones y esclerosis
T1 con gadolinio: aumento de la vascularizacin y ostetis
Examen oftalmolgico (Lmpara de Hendidura)
Crnea
Cmara anterior: efecto Tyndall (importante tanto para el diagnstico como para
evaluar la respuesta al tratamiento)
Iris
Presin intraocular: en general es normal o baja
Opacidades del vtreo

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Tratamiento de la Artritis Enteroptica


El tratamiento debe estar basado en el control de las manifestaciones digestivas,
particularmente cuando existe artritis perifrica. La colectoma en la CU puede resultar en
remisin completa de la artritis, mientras que en la EC los resultados dependen de la
extensin del compromiso intestinal. La mejora luego de dicho procedimiento slo se
aplica para el compromiso perifrico, ya que no hay optimizacin en caso de espondilitis y
sacroileitis.
Cuando se presenta compromiso axial, se aplican pautas de tratamiento similares a la de
la EA. Dentro del tratamiento no farmacolgico es importante adoptar medidas generales,
como el reposo y la rehabilitacin.
Tratamiento Farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroides (AINE): la artritis perifrica tiene mejor respuesta a los
AINE que las formas axiales; es importante considerar que estos medicamentos pueden
producir efectos adversos a nivel intestinal e incluso recididivas de la EII.
Glucocorticoides: pueden ser utilizados en forma sistmica a bajas dosis en el caso de
la artritis perifrica o en dosis mayores en presencia de recadas de la EII. Pueden
emplearse en forma intraarticular en el caso de oligoartritis.
Drogas de segunda lnea: una de las ms utilizadas es la sulfasalazina (1 a 3 g/da) por
su efecto tanto a nivel articular como intestinal, ya que en el control de la artritis asociada
a EII se cumple el principio de que lo que va bien para el intestino, va bien para las
articulaciones. Tanto el metotrexato como la azatioprina o la ciclosporina se utilizan en
casos ms graves de EII como ahorradores de esteroides. No hay evidencia sobre su
eficacia a nivel axial.
Drogas Biolgicas: en el caso de las EII se utilizan los antagonistas del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), siendo el infliximab y el adalimumab los ms empleados.
Son eficaces tanto para la terapia de manifestaciones intestinales como extraintestinales.

Infliximab: en mltiples estudios se ha demostrado su eficacia a nivel intestinal en


dosis de 5 a 10 mg/kg/dosis, en esquemas de 0-2-6 semanas y luego cada 6 a 8
semanas. Slo el 12% de los enfermos desarrollaron anticuerpos anti-ADN.
Tambin se ha demostrado su eficacia en casos de uvetis, pioderma gangrenoso
y compromiso axial; en este ltimo caso, las medidas de respuesta e indicaciones
son similares a las utilizadas en la EA.

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Adalimumab: ha demostrado ser eficaz y bien tolerado para inducir remisin en la


EC y en la terapia de las manifestaciones extraintestinales. No ha sido aprobado
aun para su uso en CU. Se recomienda la induccin con 80 mg, para luego
continuar a partir de la semana 2 con 40 mg cada 2 semanas. Para alcanzar una
respuesta ms rpida, se puede iniciar una dosis de carga de 160 mg, reduciendo
a las 2 semanas a 80 mg para luego continuar con 40 mg cada 2 semanas.

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Etanercept: no se ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la EII. Hay


estudios de fase III con otros anti-TNF-alfa para el tratamiento de la EII con buena
respuesta (certolizumab, golimumab).

Bibliografa
1. Larsen S et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease:
epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med.2010; 42: 97-114.
2. Fries W et al. Enteropathic spondyloartrhopathy: a common genetic background with
inflammatory bowel disease? World J gastroenterol 2009; 15(20): 2456-62.
3. Paredes JM et al. Patologa articular en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Gastroenterol Hepatol. 2005; 28(4): 240-9.
4. Owczarek D et al. Biological therapy of inflammatory bowel disease. Pol Arch Med
Wewm. 2009; 119(1-2): 84-9.
5. Katz J. Management of inflammatory bowel disease in adults. J Dig Dis. 2007; 8: 6571.