ABDOMEN AGUDO EN NIOS

Dr. Pedro Arenas Archiga

ABDOMEN AGUDO EN NIOS

Concepto
Conjunto de sntomas y signos resultantes del
compromiso o alteracin de un rgano o
vscera abdominal cuya patogenia puede ser
oclusiva, inflamatoria o traumtica y su
diagnstico depende de la clnica, laboratorio
y gabinete y puede requerir de una
intervencin quirrgica para su solucin
definitiva.

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Consideraciones generales
Es el motivo ms comn de IQ abdominal de
urgencia.
Las patologas pueden ser congnitas o
adquiridas.
El sndrome oclusivo predomina en el RN, el
infeccioso en el pre y escolar y el traumtico
en el escolar.

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Sndrome oclusivo

Sndrome infeccioso

Sndrome traumtico

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Sndrome oclusivo

De acuerdo a la altura la oclusin puede ser:

Alta: Hasta yeyuno proximal

Media: Hasta ileon medio

Baja: Ileon terminal y colon

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Fisiopatologa

OBSTRUCCION

ESTASIS
Vmitos
Deshidratacin

DILATACION
Secuestro
lquidos
Distensin

PERFORACION
Sndrome de infeccin
peritoneal

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Sndrome oclusivo

DIAGNOSTICO
TOPOGRAFICO
ALTA

MEDIA
BAJA

CLINICA

Rayos X

Vmitos tempranos,
claros, amarillos,
verdes, distensin de
epigastrio

Gastromegalia,
doble burbuja

Vmito verde
obscuro, distensin
moderada

Asas dilatadas,
mas de tres
burbujas

Vmitos fecaloides,
distensin global

Distensin
importante,
mltiples niveles
hidroareos

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Sndrome oclusivo
Diagnstico Nosolgico

Oclusin alta:

Oclusin media:

Estenosis hipertrfica del ploro, obstruccin duodenal congnita,

atresia proximal de yeyuno.

Atresias de yeyuno distal e ileon proximal, vlvulo intestinal.

Oclusin baja:

Atresias de ileon terminal y colon, vlvulo, diverticulo de Meckel,

invaginacin intestinal, megacolon congnito, oclusin por bridas,
por scaris, etc.

Estenosis hipertrfica del ploro

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Sndrome oclusivo

Oclusin duodenal congnita

Atresia duodenal
Estenosis duodenal

Diafragma incompleto
Pncreas anular

Malrotacin intestinal con compresin duodenal

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Sndrome oclusivo

Atresia y estenosis duodenales

Proximales o distales al mpula de Vter

20% preampular, 40% obstruccin parcial, 21%
pncreas anular
El 30% tiene anormalidades mayores (cardacas,
renales, m-e, SNC)
El 30% trisoma 21

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Sndrome oclusivo

Atresia y estenosis duodenales

Diagnstico y Tratamiento
Ultrasonido materno
Aspirado gstrico (mayor de 25 mL)
Vmito biliar
Rx: doble burbuja
Duodeno-duodeno anastomosis
Descartar diafragma
Ayuno y aporte nutricio endovenoso

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Sndrome oclusivo

Atresia y estenosis duodenales

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Sndrome oclusivo

Atresia y estenosis intestinales (yeyuno e ileon)

Diagnstico y Tratamiento
31% yeyuno proximal, 20% yeyuno distal, 13% ileon
proximal, 36% ileon distal
20% Tipo 1, 35% tipo 2, 35% tipo 3, 6% tipo 4
Malformaciones asociadas el 10%
Ultrasonido materno
Rx simple: mltiples burbujas
Microcolon
Anastomosis intestinal. Conservar al mximo intestino

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Sndrome oclusivo

Atresia y estenosis intestinales (yeyuno e ileon)

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Sndrome oclusivo

Malrotacin intestinal
Presentacin clnica

Compresin duodenal
Vlvulo intestinal
Dolor abdominal y vmito crnicos
Diagnstico: Rx simple de abdomen, SEGD, colon por
enema

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Sndrome oclusivo
Malrotacin intestinal
Presentacin clnica

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Sndrome oclusivo

Megacolon congnito
Obstruccin intestinal incompleta de longitud vartiable
Distensin abdominal, vmitos tardos, constipacin;
retardo en la primera evacuacin; evacuacin
explosiva; enterocolitis
Diagnstico: Rx simples, enema baritado. Biopsia rectal
Tratamiento: 1) Colostoma y biopsias colnicas, 2)
Procedimiento definitivo: Soave-Boley, Duhamel,
Swenson

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Sndrome oclusivo

Megacolon congnito

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Sndrome Oclusivo

Invaginacin intestinal
Es la causa ms frecuente de obstruccin en lactantes y
prescolares
Causa desconocida en el 95%
Divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas
causa en el 5%
Mayor incidencia entre los 5 a 10 meses
Clnica: Dolor, vmitos, sangrado rectal. Tumor
abdominal, signo de Dance.

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Sndrome Oclusivo

Invaginacin intestinal
Diagnstico y tratamiento
Sospecha clnica
Rx simple, colon por enema. Neumoenema con gua
US
Si no hay reduccin: laparotoma

Desinvaginacin por taxis

Reseccin intestinal

Manejo mdico pre y postoperatorio

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Sndrome Oclusivo

Invaginacin intestinal

Reduccin con neumo-enema

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Sndrome Oclusivo

Invaginacin intestinal

Invaginacin intestinal secundaria a

Divertculo de Meckel

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Sndrome infeccioso
Concepto
Inflamacin peritoneal localizada a una vscera
abdominal o generalizada a toda la cavidad; el
intestino adyacente tiende a dilatarse en forma
segmentaria o a desarrollar un ileo generalizado en
los casos avanzados.

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Sndrome infeccioso
Proceso
infeccioso
localizado o
difuso
Depende de la
patologa

RN: Enterocolitis necrosante

Lactantes: complicaciones de GI
Pre y escolares: Apendicitis

Perforacin

Peritonitis

intestinal

Generalizada

Distensin y
dolor abdominal
leucocitosis
neumoperitoneo

Dolor y distensin
globales
Resistencia musc.
toxiinfeccin

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Sndrome infeccioso

ECN: Secundaria a isquemia gastrointestinal por un

proceso hipxico perinatal que lesiona la pared
intestinal de grado variable.
Complicaciones de GI: Se ven con menor
frecuencia en la actualidad. Estn asociadas a
deshidratacin severa. Puede haber infarto y
perforacin de intestino.

Enterocolitis necrosante

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Sndrome infeccioso

Apendicitis aguda
Es la enfermedad quirrgica ms frecuente en nios
El 11% son menores de 2 aos y el 50% maores de
10
En lactantes la mortalidad es 10 veces ms que en
los mayores
La obstruccin de la luz apendicular puede ser por
hiperplasia linfoide, fecalito, parsitos, cuerpos
extraos

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Sndrome infeccioso

Apendicitis aguda
Manifestaciones clnicas
Semiologa del dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y vmitos
Exploracin fsica general: fascies, actitud, marcha,
taquicardia, fiebre
Exploracin abdominal: dolor en punto de Mc
Burney, hiperestesia, resistencia muscular, rebote
positivo, psoas, dolor posterior

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Sndrome infeccioso
Apendicitis aguda
Diagnstico

Clnica
Leucocitosis y bandemia
Rx de abdomen: coprolito, escoliosis, ileo
Ultrasonido: dimetro mayor de 6 mm, lquido libre.
Tiene mayor sensibilidad y especificidad

Apendicitis aguda

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Sndrome infeccioso

Apendicitis aguda
Diagnstico diferencial
Gastroenteritis
Neumona
Adenitis mesentrica
Litiasis urinaria
Diverticulitis de Meckel
Invaginacin intestinal

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Sndrome infeccioso

Apendicitis aguda
Clasificacin clnico patolgica

Simple: hay hiperemia y edema

Supurada: La obstruccin es evidente, apndice y meso

edematosos, hay congestin vascular y exudado

fibrinopurulento. Aumento del lquido peritoneal
Gangrenosa: Hay reas negruzcas y microperforaciones, el
lquido peritoneal es purulento
Perforada: perforacin macroscpica. Lquido ftido
Abscedada: Masa de apndice lisado, asas y epiplon. Pus
espeso y ftido

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Sndrome infeccioso
Apendicitis aguda
Tratamiento

Tratamiento mdico: Soluciones IV antibiticos

Tratamiento quirrgico: Apendicectoma. Drenaje de
acuerdo a hallazgos

Tratamiento postoperatorio: Ayuno 12 a 24 horas,

soluciones IV, analgsicos, antibiticos en fases
avanzadas

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Sndrome traumtico

Trauma en Pediatra
Es la primera causa de muerte en nios en EUA
Cerca de 25,000 muertes anuales
El manejo de la hora de oro
Principios bsicos del shock traumtico:

Control activo de la hemorragia

Valoracin del estado circulatorio
Acceso vascular rpido
Aporte agresivo de lquidos
Aggarwal R Indian J Pediatr 1998

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Sndrome traumtico
Trauma en Pediatra
Anlisis de 462 casos

Frecuencia de lesin a rganos:

SNC
86%
Esqueleto
60%
T. Blandos
24%
Abdomen
20%
Trax
7%
Mortalidad
2.2%
Centro de Trauma Peditrico de Maryland

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Sndrome traumtico

Trauma en Pediatra
Comparacin de sistemas de clasificacin en 91
pacientes politraumatizados
Trauma Score (TS)
Revised Trauma Score (RTS)
Injury Severity Score (ISS)
Modified Abbreviated Injury Severity Scale (MISS)
Pediatric Trauma Score (PTS)
Estadstica de sobrevida TRISS-b
Yian EH J Pediatr Orthop 2000

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Sndrome traumtico

Trauma en Pediatra
Triage prehospitalario en 1285 pacientes
peditricos lesionados. Eficacia de 12 criterios
para evaluar trauma mayor:

Variables de mayor sensibilidad:

TA < o 0 90 mm Hg (86%)
Quemaduras del mas del 15% de SC (79%)
Escala de coma de Glasgow < o 0 12 (78%)
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29 por min (73%)
Parlisis (50%)
Engum SA J Pediatr Surg 2000

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Score de trauma peditrico

Componente

-1

Peso

Mas de 20Kg

10 a 20Kg

Menos 10 Kg

Va area

Normal

Se mantiene

No mantiene

SNC

Despierto

Obnubilado

Comatoso

TA sist

Mas de 90
mmHg

50-90 mmHg Menos 50

mmHg

H. Abiertas

Ninguna

Menor

Mayorpenetrante

Fracturas

Ninguna

Simple

Abiertamltiple

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Trauma en pediatra

Puntuacin

Mortalidad

Distribucin %

Menos 2

96.6

0.21

-1 a 0

70.9

0.78

1a2

39.3

1.49

3a4

28.1

2.54

5a6

11.7

5.45

7a8

0.9

14.63

9 a 10

0.1

30.56

11 a 12

44.3

Evaluacin de 13,162 pacientes

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Sndrome traumtico

Evaluacin del Pediatric Trauma Score (PTS) en

un hospital universitario en 6804 nios
lesionados, a su ingreso a urgencias:

El PTS debera ser utilizado en todos los nios

lesionados a fin de identificar los pacientes de mayor
riesgo, iniciar el tratamiento apropiado o en su caso
trasladarlo sin demora a un centro peditrico
quirrgico.

Lironi A Swiss Surg 1999.

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Sndrome traumtico

Distribucin de casos atendidos en 2 aos

Recin nacidos
Lactantes
Pre y escolares
Total

2
0
48
50 casos

Hospital de Pediatra CMNO 1999

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Sndrome traumtico
Evaluacin y manejo
1.

2.

3.

Evaluacin integral. Criterios ATLS. Monitoreo TA,

FC, FR
Inspeccin abdominal: equmosis, abrasiones,
fracturas costales y de pelvis
Otras lesiones: Columna cervical, crneo, cara,
trax, musculoesqueltico

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Sndrome traumtico

Estudios de laboratorio y gabinete

Laboratorio: BHC, TP, TPT, Gpo. y Rh EGO

Gabinete: Rx de cuello, trax, crneo, abdomen.
Ultrasonido abdominal, TAC, urograma
Puncin-lavado peritoneal diagnstica

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Sndrome traumtico

Indicaciones de TAC abdominal

Estabilidad hemodinmica con lesin significativa del
abdomen
Altos requerimientos de lquidos IV sin sangrado
evidente
Politraumatismo con lesin ceflica

Menos del 20% con TAC positiva requieren de ciruga

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Sndrome traumtico

TAC y lquido libre intraperitoneal

Lquido libre aislado intraperitoneal ocurre en el 8%
de los pacientes que les realizan TAC
En el 17% de estos es posible identificar una lesin
intra-abdominal.
Los pacientes con lquido libre en TAC sin resistencia
muscular y con buen nivel de conciencia tienen poco
riesgo de una lesin intra-abdominal
Holmes JF Acad Emerg Med 2000

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Sndrome traumtico

Indicaciones de laparotoma exploradora

Inestabilidad hemodinmica durante y despus de la
reanimacin
Herida penetrante
Neumoperitoneo
Hemorragia con inestabilidad
Requerimientos transfusionales superiores al 50%
del VC (40 mL por Kg peso)

Menos del 10% de los nios con lesin de rgano slido y menos
del 15% con hemoperitoneo requieren de laparotoma

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Sndrome traumtico

Lesiones del bazo

En la mayora de los casos operados la hemorragia
ha cesado al momento de la ciruga
Importancia inmunitaria del bazo
Disponibilidad de la TAC
La ciruga est indicada cuando hay evidencia de
hemorragia con un manejo adecuado de lquidos IV
y cuando hay evidencia de lesiones asociadas que
justifican la exploracin

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Sndrome traumtico
233 pacientes con trauma esplnico:

Los nios con lesiones contusas del bazo

pueden ser manejados con xito con manejo
no operatorio
Los adultos seleccionados para manejo
conservador, el 94% el tratamiento fue
exitoso.
Myers JG J Trauma 2000

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Sndrome traumtico

Lesiones de hgado
Hasta el 40% de los pacientes con lesiones
importantes pueden morir antes de llegar al hospital
El 45% de los casos operados han dejado de
sangrar al momento de la ciruga
Manejo no quirrgico: paciente estable con
requerimientos transfusionales menores al 50% del
VC
Manejo quirrgico: Paciente inestable con
hemorragia

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Sndrome traumtico

Lesiones de pncreas y duodeno

El 50% de las pancreatitis en nios son debidas a
trauma abdominal
Evaluacin con US y TAC
Manejo conservador en la mayora
En ruptura pancretica: pancreatectoma distal
Manejo de pseudoquiste pancretico
Hematoma duodenal: manejo conservador

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Sndrome traumtico

Lesin de vscera hueca

Mas frecuentes: intestino delgado y vejiga
Mecanismos: aplastamiento, desaceleracin y
estallamiento
5 a 15% de los laparotomizados
Sitios afectados: yeyuno en ngulo de Treitz e ileon
terminal
Los signos peritoneales aparecen horas despus y
hasta 3 o 4 das en lesiones desvascularizantes

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Sndrome traumtico
Lesiones penetrantes

Cualquier rgano abdominal puede estar lesionado

Mecanismos: arma de fuego, punzocortante,
empalamiento
En lesiones de intestino delgado, reparacin primaria
En lesiones de colon y recto, derivacin intestinal
En las vsceras slidas debe controlarse el sangrado
y asegurar un drenaje adecuado

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Sndrome traumtico
Trauma Renal
Grado I: lesin parenquimatosa pequea sin lquido
capsular o peritoneal
Grado II: laceracin renal incompleta. Pequea
cantidad de lquido subcapsular o peritoneal
Grado III: laceracin extensa. Fractura y gran
coleccin de lquido
Grado IV: Rin destrozado
Grado V: Lesin del pedculo vascular

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Sndrome traumtico

Manejo del trauma renal

Grados I y II: Reposo en cama y actividad limitada

hasta desaparicin de la hematuria
Grado IV y V requieren de ciruga
Las lesi9ones grado III son quirrgicas: cuando el
sangrado y la extravasacin persisten, absceso perirenal u obstruccin urinaria
Seguimiento a un ao con TA, EGO e imagenologa