USO MESA DE PARTES

DIRECCIN GENERAL DE AUTORIZACIONES EN TELECOMUNICACIONES

ANEXO

001-C/28

DECLARACIN JURADA
PERSONA NATURAL
SERVICIOS DE RADIODIFUSIN

I. DATOS DEL DECLARANTE (Solicitante, socio, accionista, asociado, titular, representante legal, gerente, apoderado, director)
D.N.I.

APELLIDOS Y NOMBRES

C.E.

C.I.

Para efectos de realizar el(los) trmite(s) indicado(s) en el formulario de la solicitud, referido a la modalidad:
Frecuencia Modulada (FM)

Onda Corta Tropical (OCT)

Televisin en VHF

Onda Media (OM)

Onda Corta Internacional (OCI)

Televisin en UHF

ANEXO GRATUITO

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

II. DECLARO:

1.
2.
3.

4.

(*)

No haber sido condenado con pena privativa de libertad de cuatro (4) o ms aos por delito doloso, sealado en el literal c) del artculo
23 de la Ley de Radio y Televisin Ley 28278.
No estar inhabilitado de contratar con el Estado, por resolucin con autoridad de cosa juzgada, sealado en el literal e) del artculo 23
de la Ley de Radio y Televisin.
No estar incurso en las causales de impedimento para solicitar autorizacin, sealadas en el artculo 25 del Reglamento de la Ley de
Radio y Televisin D.S. 005-2005-MTC. Hago extensiva esta declaracin a mi cnyuge o conviviente y parientes hasta el segundo
grado de consanguinidad(*).
No estar incurso en la prohibicin del artculo 22 de la Ley de Radio y Televisin que establece que una persona natural o jurdica, sea
titular del ms del treinta por ciento (30%) de las frecuencias disponibles tcnicamente, asignadas o no, en una misma banda de
frecuencia dentro de una misma localidad para la radiodifusin televisiva y veinte por ciento (20%) para la radiodifusin sonora. Hago
extensiva esta declaracin a mis parientes en segundo grado de consanguinidad.
En caso de Renovacin de autorizacin, la presente declaracin no se considerar referida al artculo 25 del Reglamento de la Ley de
Radio y Televisin, salvo se trate de nuevo socio, accionista, asociado, titular, representante legal, gerente, apoderado o director de la
persona jurdica.

Lugar y fecha .,/../ 20.

Firma
Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)
En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para todos
sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco unidades impositivas tributarias vigentes a la
fecha de pago; y dems, si la conducta se adecua a los supuestos previsores en el Ttulo XIX Delitos Contra la fe Pblica del Cdigo Penal, sta deber comunicarse al Ministerio Pblico para que
interponga la accin penal correspondiente.

Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documental

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

LOCALIDAD