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Sistema informatizado de notificao de infeco

cirrgica ps-alta no Hospital de Clnicas de Porto


Alegre - RS
Jos Ricardo Guimares1, Mrcia Pires2, Loriane Konkevicz2, Fred Fink3 ,Ana Cristina Trois
Endres3, Lucia Caye3, Ricardo Kuchenbecker2
1

,Comisso de Pronturios do Hospital de Clnicas de Porto Alegre


Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre
3
Grupo de Sistemas do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Resumo: Este trabalho descreve o sistema informatizado de vigilncia de infeco cirrgica ps-alta.
Metodologia: Foram comparadas as taxas de infeco relacionadas a stio cirrgico em dois perodos,
antes e aps a implantao do sistema informatizado, respectivamente iguais a: 38 meses (perodo I - de
janeiro/99 a fevereiro/2002) e 14 meses (perodo II - janeiro/2005 a maro/2006). O sistema apura dados
referentes a: tempo cirrgico, potencial de contaminao da cirurgia, classificao de gravidade do
paciente e notificao pelo cirurgio, realizada compulsoriamente quando da reviso ambulatorial. Aps a
implantao do sistema informatizado foi possvel quase duplicar o nmero de infeces detectadas, de
2,5% (perodo I) para 4,4/% (perodo II). No que se refere s taxas de infeco ps-cirurgias limpas
detectadas no ps-alta a taxa de infeco aumentou de 0,2% para 1,9%, resultando em uma melhora de
deteco de 1,7%. Foi possvel o clculo conforme padronizao de Risco proposta internacionalmente.
Concluso: A informatizao propiciou a deteco de um grande nmero de casos de infeco aos quais
no tnhamos acesso anteriormente. Favoreceu a utilizao de um sistema de indicadores de infeco
aceito internacionalmente, permitindo comparaes dos nossos ndices de infeco, nos permitindo fazer
uma avaliao mais crtica dos nossos processos de trabalho.

Palavras-chave: Informtica Mdica, Infeco hospitalar, infeco cirrgica


Abstract - This paper describes the impact of the implementation of an electronic post-discharge surveillance
system to detect surgical site infection (SSI). Methods: We compare the frequency of SSI in two periods:
from January/1999 to February/2002 (phase I - 38 months) and from January/2005 to March/2006 (phase II 14 months). The post-discharge surveillance system gathers information from the outpatient clinics and
surgical reports. That information includes data related to: surgical duration cut point, risk index category
(ASA), level of wound contamination and the surgeon report that is compulsorily requested during follow-up
outpatient appointment. The implementation of the post-discharge electronic SSI surveillance system
duplicated the number of detected SSI in the two analyzed periods, respectively 2.5% (phase I) and 4.4%
(phase II). The post-discharge surveillance system also allowed to standardized mechanisms for external
comparison. Conclusion: The electronic surveillance system detected a substantial number of SRI that will
not be identified using conventional mechanisms of surveillance, and provided managerial data that enabled
international standardized comparison. That improvement enabled us to reinforce quality improvement
strategies of SSI surveillance

Key-words: Medical Informatics, surgical infection, hospital infecction

Introduo
A atividade de vigilncia epidemiolgica
representa a ao central de um programa de
controle de infeces hospitalares (IH). Diferentes
tcnicas so utilizadas com o intuito de identificar
e rastrear infeces hospitalares. Essas tcnicas
envolvem um trabalho complexo e detalhado, de
natureza multidisciplinar.

No HCPA, o mtodo adotado para a


vigilncia das IH, consiste na busca ativa dos
casos de IH atravs de pistas coletadas atravs
de contato com profissionais que prestam a
assistncia aos pacientes internados, alm dos
resultados
dos
exames
microbiolgicos
fornecidos atravs de relatrios dirios pela
Unidade de Microbiologia. Os dados so
coletados de acordo com a proposta dos

componentes de vigilncia do Sistema Nacional


de Vigilncia Nosocomiali (NNISS) proposto pelo
Centro de Controle de Doenas Norteamericano(CDC)[1], possibilitando a comparao
com um referencial externo de credibilidade
internacional. Os componentes de vigilncia
NNISS so: 1) Componente de Vigilncia
Hospitalar Global; 2) Componente de Vigilncia
em Unidade de Terapia Intensiva(UTI) de Adultos
ou Infantil; 3) Componente de Vigilncia em
Berrio de Alto Risco; 4) Componente de
Vigilncia em Paciente Cirrgico.
A vigilncia das infeces cirrgicas
constitui um item importante dentro do sistema
geral de vigilncia das infeces hospitalares. As
infeces cirrgicas ocorrem geralmente dentro
dos primeiros 30 dias de ps-operatrio, em
mdia sete a dez dias. Isto traz dificuldades na
sua deteco porque as altas so precoces.
Assim sendo, a notificao destes casos de
infeco dificultada pela inacessibilidade ao
paciente.
Inmeros
sistemas
tm
sido
implantados em diversos centros na tentativa de
sobrepujar esta dificuldade, quais sejam, o exame
direto em consulta mdica, reviso de pronturio
dos pacientes que foram submetidos a
procedimentos cirrgicos, contato com pacientes
por correio ou por telefone aps a alta hospitalar;
contato com os cirurgies por correio ou por
telefone, registros realizados durante a consulta
no ambulatrio ou servios de emergncia e
prescries de antibiticos
A CCIH do HCPA implantou todos os
componentes de vigilncia do NNISS, com o
auxlio de um sistema informatizado on line para
controle e vigilncia de IH, desenvolvido pelo
grupo de sistemas deste hospital, responsvel
por: relatrios de IH; tabelas de apoio contendo
diagnsticos e critrios bsicos para notificaes
de doenas infecciosas; manuais de normas e
rotinas de controle de IH. Este trabalho descreve
o processo ampliao na coleta de casos de
infeco ps-cirrgica associado informatizao
do ambulatrio do HCPA, dos indicadores e a
estratificao de risco proposta pelo NNISS,
calculados a partir da [2].

Metodologia
Anteriormente

implantao
da
Informatizao do ambulatrio, o processo de
elaborao dos indicadores de infeco cirrgica
partia de dados provenientes da busca ativa
realizada nos pacientes internados e das
notificaes de infeces cirrgicas realizadas
pelas enfermeiras da sala de curativos do Centro
Cirrgico Ambulatorial (CCA), que servia como
pista para deteco de infeces cirrgicas psalta. Em maro de 2003, foi implantado um
projeto piloto nos ambulatrios cirrgicos que
consistia em preenchimento de um formulrio
impresso das infeces no momento da consulta

de reviso cirrgica ps-operatria. Os resultados


deste
projeto
piloto
foram
consistentes
justificando o desenvolvimento de um sistema de
coleta de infeces no ps-alta. A partir da
informatizao do ambulatrio do HCPA em
agosto de 2004, foi desenvolvido e implantado um
sistema informatizado, para deteco das
infeces cirrgicas aps a alta hospitalar, que
passou a vigorar em janeiro de 2005. Uma tela
com uma pergunta sobre infeco cirrgica
relacionada ao procedimento realizado aberta,
automaticamente, ao finalizar o atendimento, para
cada paciente operado que retorna consulta
ambulatorial, tornando compulsria a resposta
pelo cirurgio (figura 1). Os outros mtodos j
utilizados de deteco de infeco cirrgica,
como busca ativa de pacientes internados,
notificao do centro cirrgico ambulatorial e
servio de emergncia, continuaram sendo
praticados. Os relatrios com as respostas dos
cirurgies so avaliados pela CCIH e,
posteriormente os casos so confirmados ou no
como infeco hospitalar (figura 2).
Para a aplicao do componente de
vigilncia do paciente cirrgico do NNISS so
necessrios os seguintes dados: tempo cirrgico;
classificao do potencial de risco cirrgico de
acordo com os critrios da Associao Americana
de Anestesiologia (ASA)[3]; classificao do
potencial de contaminao da ferida operatria
(limpa,
potencialmente
contaminada,
contaminada, infectada); adequao das tabelas
de procedimentos do HCPA s do NNISS [2]. O
tempo cirrgico definido como aquele
transcorrido do momento da inciso cirrgica at
o trmino da cirurgia. A classificao ASA divide
os pacientes em cinco categorias (I a V) de
acordo com a sua gravidade, levando em conta
no somente a patologia que ocasionou a
realizao da cirurgia, mas tambm outras
patologias associadas. A classificao das feridas
operatrias
segundo
o
potencial
de
contaminao, de acordo com Control Disease
Center (CDC) rgo do governo dos Estados
Unidos que normatiza a maior parte dos
procedimentos relacionados ao controle de
infeco hospitalar, divide-as em limpas,
portencialmente contaminadas, contaminadas e
infectadas. Limpas so as cirurgias onde no
abordada nenhuma cavidade anatmica onde
haja germes (exemplo: cirurgia de hrnia,
cirurgias
vasculares,
cirurgias
cardacas).
Potencialmente contaminadas so as cirurgias
onde a concentrao de germes nas cavidades
abordadas pequena, tais como cirurgias de
vescula na ausncia de infeco. So
classificadas como cirurgias contaminadas
aquelas em que so abordadas reas com
grande nmero de bactrias, tais como cirurgias
sobre o clon. As infectadas so aquelas em que
h secreo purulenta. A cada uma destas
categorias fica acrescido o risco de complicaes
infecciosas no ps-operatrio. O tempo cirrgico,

a classificao ASA e o potencial de


contaminao da ferida operatria passou, a
partir de 2004, a ser informado diretamente pelo
cirurgio responsvel atravs de descrio
cirrgica
informatizada,
tambm,
de
preenchimento obrigatrio. Foi feita a associao
entre as tabelas de cirurgia do HCPA e do NNISS.
A incidncia de Infeco Cirrgica
calculada dividindo o nmero de cirurgias com
infeco de stio operatrio (numerador) pelo total
de cirurgias realizadas (denominador) e
multiplicando o quociente por 100.
Para efeito de comparao calculada a
razo padronizada de infeco que o quociente
entre o ndice de infeco observado e o
esperado. O ndice esperado obtido
multiplicando-se o nmero de cirurgias realizadas
para cada categoria do ndice de risco do CDCNNIS pelo ndice de infeco cirrgica para a
categoria, divulgado pelo CDC-NNIS. Aps somase os produtos.
ndice de inf. cir. esperado = (nmero de
cirurgias por ndice de risco CDC-NNIS X ndice
de inf. cir. por categoria CDC-NNIS)
Razo padronizada de infeco = ndice
de inf. observado / ndice de inf. esperado
Para o clculo do ndice de Risco do
CDC-NNIS, os pacientes so classificados
segundo o escore de risco proposto pelo CDCNNISS. Este escore estende-se de 0 a 3. O
paciente recebe um ponto para cada uma das
situaes abaixo:
Classificao ASA de III, IV ou V;
Cirurgia
classificada
como
contaminada ou infectada
Tempo cirrgico igual ou maior de
que o percentil 75 para tempo
cirrgico segundo a Tabela de
Durao
de
Procedimentos
Cirrgicos do CDC.
Cada um dos itens acima acrescenta um
ponto ao Escore de Risco.
O ambiente de Informaes Gerenciais
(IG) uma soluo de Business Intelligence para
que os profissionais possam acessar, processar e
analisar dinamicamente, atravs de interface
nica , informaes relevantes de suas reas.
Atravs de um banco de dados orientado por
assuntos (cubos) e separado do banco de dados
operacional, os dados so recuperados na origem
e, atravs de ferramentas especializadas de
anlise, so sumarizados, padronizados e
correlacionados, tornando-se multidimensionais.
Assim, a partir do contedo referente produo
assistencial, podem ser construdos os mais
diversos indicadores de qualidade, suas
estratificaes e anlise por diferentes vises.
Atualmente, as taxas de infeco cirrgica do
HCPA esto disponveis no IG e est incorporado

ao Microsoft Office XP disponvel no computador


de trabalho de 60 gerentes do HCPA, que
consultam as informaes conforme suas
necessidades.
Uma
vez
acessados,
os
indicadores podem ser modelados e analisados,
individualmente. Estas frmulas so aplicadas e
calculadas pelo IG, que traz as taxas das
infeces
cirrgicas
por
potencial
de
contaminao e o ndice de risco j calculado.
(figura 3).
Tabela 1.
Infeces
cirrgicas
por
potencial
contaminao da ferida operatria
janeir
o 1999
a
fevere
iro
2002

n
Cirurgias
limpas
22813
busca
ativa
(internados)
347
setor
de
curativos
48
notificao psalta
0
Sub-total
395
Cirurgias
potencialmente
contaminadas
e
contaminadas
15356
busca
ativa
(internados)
493
setor
de
curativos
33
notificao psalta
0
Sub-total
526
Cirurgias
infectadas
756
busca
ativa
(internados)
62
setor
de
curativos
3
notificao psalta
0
Sub-total
65
Total
de
cirurgias
38925
busca
ativa
(internados)
902
setor
de
curativos
84
notificao
ps-alta
0
Total
986

de

janeir
o 2005
a
maro
2006

6860
1,5

129

1,9

0,2

0,0

0,0
1,7

133
262

1,9
3,8

5767
2,2

161

2,8

0,1

0,0

0,0
3,4

91
252

1,6
4,4

325
8,2

31

9,5

0,4

0,0

0,0
8,6

30
61

9,2
18,8

12952
2,3

321

2,5

0,2

0,0

0,0
2,5

254
575

2,0
4,5

Resultados
Aps a implantao
do sistema
informatizado foi possvel quase duplicar o
nmero deteco de infeces, passando a
incidncia geral calculada de infeco de 2,5%
para 4,4/%. No que se refere s taxas de infeco
ps-cirurgias limpas detectadas no ps-alta a taxa
de infeco aumentou de 0,2 para 1,9%,
resultando em um acrscimo de 1,7%. Quanto s
infeces
relacionadas
s
cirurgias
potencialmente contaminadas e contaminadas a
deteco acresceu de 0,1 para 1,6% totalizando
1,5% .J nas cirurgias Infectadas as taxas de
infeco detectadas no ps-alta aumentou de 0,4
para 9,2% o que resulta em um acrscimo de
8,8% (Tabela 1).
A pesar de haver um nmero significativo
de pacientes graves nas cirurgias infectadas, a
sua maioria constituda de cirurgias de
urgncias, principalmente apendicectomias, que
recebem alta no segundo ou terceiro dia de psoperatrio, perodo em que no h tempo para o
estabelecimento da infeco.
As infeces detectadas no ps-alta pela
sala de curativos(CCA) passaram a no contribuir
mais, pois todas as infeces foram detectadas
antes pelo sistema informatizado.
ndice de risco permite comparao
externa permitindo uma avaliao mais crtica dos
nossos processos de trabalho.
A estratificao de risco mostrou o
aumento da incidncia esperado. No nvel 3 a
incidncia de infeco foi menor do que a
esperada provavelmente pelo pequeno nmero
de pacientes nesta categoria.(Tabela 2).
Tabela 2
ndice Risco
0
1
2
3
Total geral

Infeces
232
155
37
1
425

Cirurgias
11.759
4.253
546
29
16.587

Tx
infeco
Cirrgica
1,97
3,64
6,78
3,45
2,56

Discusso
A infeco hospitalar em cirurgia constitui
um dos desfechos indesejados de maior
repercusso para os pacientes e para a
comunidade no sentido em que agrega uma
morbidade significativa e um acrscimo de custos
do tratamento. As taxas de infeco, ajustadas
aos potenciais de risco dos pacientes so
tambm aceitas como indicadores da qualidade
da assistncia prestada. Todo o trabalho de
controle de infeco, que realizado pelas
Comisses de Infeco Hospitalar, baseia-se nos

indicadores que descrevem a incidncia deste


tipo de infeco. Especificamente se tratando das
infeces cirrgicas, isto , aquelas que surgem
em decorrncia de uma cirurgia, instalando-se na
ferida operatria ou profundamente nos tecidos
operados, isto especialmente verdadeiro. Existe
uma tendncia mundial, pressionada pela
necessidade de restrio de custos hospitalares e
pelo avano das tcnicas cirrgicas e da
tecnologia associada ateno do paciente, de
cada vez mais diminuir o tempo de internao.
Desta forma, cirurgias que at a alguns anos
necessitavam de vrios dias de internao, hoje
so feitas em regime ambulatorial ou com
internaes curtas. Este fenmeno, embora
benfico aos pacientes e ao sistema de sade,
trouxe como conseqncia a dificuldade de
acesso informao sobre o aparecimento de
infeco cirrgica uma vez que esta somente se
manifestar aps a alta hospitalar.
Entre as cirurgias onde mais crtico o
conceito de que uma baixa taxa de infeco um
indicador de qualidade nas cirurgias
categorizadas como limpas. Nestes casos a taxa
de infeco esperada baixa j que o paciente
deixa de ser a fonte da contaminao da ferida.
Assim, caso ocorra infeco, existe uma
probabilidade maior de que a sua causa esteja
associado a contaminao externa (material,
ambiente,
cirurgio,
equipe
assistencial).
Particularmente este tipo de cirurgia tem seus
tempos de internao pequenos e representam
um nmero significativo no total de cirurgias dos
hospitais. Desta forma, agrava-se a dificuldade
em obter taxas de infeco que reflitam a
realidade e possam embasar programas de
melhoria.
As medidas adotadas em diversos
hospitais na tentativa de recuperar as
informaes ps-alta de pacientes submetidos
cirurgia tm se chocado com a subnotificao,
dificuldade de acesso aos pacientes, falta de
critrios uniformes no diagnstico das infeces e
outros. O sistema adotado no HCPA se prope a
ultrapassar estas dificuldades. Sabemos que
aproximadamente 80% dos pacientes operados
no HCPA retornam pelo menos uma vez ao
ambulatrio para reviso em um perodo de at
30 dias depois da alta hospitalar. A subnotificao
dos casos de infeco ficou abolida com a
notificao compulsria no momento desta
reconsulta. Os critrios diagnsticos esto
explcitos no formulrio de notificao e todas
estas notificaes so revisadas por enfermeira
especializada em controle de infeco. A
eficincia do mtodo ficou evidente quando se
compara as taxas de infeco prvias e
posteriores a ele, onde houve um acrscimo geral
de aproximadamente 100%.
A estratificao de risco mostrou o
aumento da incidncia de infeco na medida em
que aumento o risco do paciente. No nvel 3 a
incidncia de infeco foi menor do que a

esperada, ficando prxima da metade do nvel 2.


Pode ter contribudo para este achado o fato de
termos um pequeno nmero de pacientes nesta
categoria.(Tabela 2).
A utilizao do ndice de risco apresenta
uma srie de vantagens, Primeiramente um
indicador usado e validado internacionalmente
pelo CDC. mais sensvel que a categorizao
somente pelo potencial de contaminao da
ferida ou pelo tipo de cirurgia porque leva em
conta outros fatores que influenciam diretamente
na incidncia de infeco. Alem disto, o ndice de
risco permite comparao externa permitindo uma
avaliao mais crtica dos nossos processos de
trabalho.
Concluso

no tnhamos acesso anteriormente. Favoreceu a


utilizao de um sistema de indicadores de
infeco aceito internacionalmente, permitindo a
comparaes dos nossos ndices de infeco
com outros hospitais, e uma avaliao mais
crtica dos nossos processos de trabalho.
Referncias Bibliogrficas
www.cdc.org
Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, et al.
Surgical site infection (SSI) rates in the United
Satates, 1992-1998: the national nosocomial
infections survellance system basic SSI risk
index. CID 2001:33(2), 69-77.
3.
www.asahq.org
1.
2.

A informatizao propiciou a deteco de um


grande nmero de casos de infeco aos quais

Figura 1. Tela de notificao compulsria do cirurgio

Figura 2. Tela de anlise,pelo profissional da CCIH.

Figura 3.Tela de apresentao das taxas e ndices de risco.