DIAGNOSTICO DE OBESIDAD Y SUS MEDIOS DE

EVALUACION
La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo
que significa riesgo para la salud. Es el producto de un balance calrico positivo, ya sea
por medio de un elevado aporte energtico o por una reduccin del gasto de energa.
Varias lneas de investigacin han descartado a la sobrealimentacin como un hecho
constante en los obesos, considerando a la obesidad como una entidad heterognea,
compleja y multifactorial.
La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y sexos, presentando en Chile una
prevalencia elevada, estimada en adultos de un 13% para hombres y 22,7% para
mujeres. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 aos en ambos
sexos y es constantemente mayor en mujeres en todas las edades, especialmente en las
de estrato socioeconmico bajo. Se asocia adems a una mayor prevalencia de
condiciones patolgicas crnicas, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus,
colelitiasis, dislipidemias, cardiopata coronaria, cncer, enfermedades respiratorias,
psiquitricas, osteoarticulares y numerosas otras enfermedades crnicas, las cuales
limitan las expectativas de vida, con un mayor costo de salud para la poblacin, lo cual
representa un serio problema para la salud pblica mundial.

Grado de obesidad y composicin corporal del

paciente obeso
La obesidad se clasifica fundamentalmente en base al ndice de masa corporal
(IMC) o ndice de Quetelet, que se define como el peso en kg dividido por la
talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Segn Garrow, podemos
clasificar a los sujetos en cuatro grados, de acuerdo al IMC (Tabla 1). Adems
es til evaluar la composicin corporal para precisar el diagnstico de
obesidad. Una clasificacin alternativa, segn la proposicin de la American
Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos de cinco unidades de
IMC, relacionando su grado de obesidad con el riesgo de presentar
complicaciones de salud (Tabla 1).
Tabla 1 CLASIFICACIONES DE LA OBESIDAD
SEGUN GARROW
GRADO
IMC
Grado 0:
normopeso
20 - 24.9
Grado I:
sobrepeso
25 - 29.9
Grado II:
obesidad
30 - 39.9
obesidad
Grado III:
40
mrbida
SEGUN AMERICAN HEART ASSOCIATION

Clase 0
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV

GRADO
normal
obesidad leve
obesidad
moderada
obesidad severa
obesidad
mrbida

IMC
20 - 24.9
25 - 29.9

RIESGO
Muy bajo
Bajo

30 - 34.9

Moderado

35 - 39.9

Alto

40

Muy alto

Existen otros mtodos para evaluar el grado de obesidad y la cantidad de grasa

corporal, con grandes diferencias en el costo, aplicabilidad y exactitud, tales
como el ndice de peso para la talla o peso relativo, medicin de pliegues
cutneos, medicin de circunferencias corporales, impedanciometra
bioelctrica, ultrasonido, tomografia axial computada, etctera. Otros mtodos
estn destinados casi exclusivamente al rea de investigacin, tales como la
densitometra por inmersin, medicin de potasio 40 corporal, estudios de
conductividad (TOBEC), resonancia nuclear magntica, medicin de agua
corporal total, absorciometra dual por rayos X, etctera.

Etiloga de la obesidad
La mayora de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se
reconocen factores genticos, metablicos, endocrinolgicos y ambientales.
Sin embargo, la obesidad exgena o por sobrealimentacin constituye la
principal causa. Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la
ingesta de alimento como la reduccin de la actividad fsica. Los trastornos
sicolgicos provocados por el mundo moderno, as como el sedentarismo, la
presin social y comercial para ingerir alimentos excesivamente calricos
parecen ser los factores ms importantes en la etiologa de la obesidad hoy en
da. El desconocimiento de conceptos bsicos de nutricin agrava an ms el
problema.
A pesar de que no se ha encontrado an un marcador gentico especfico de
obesidad, existen algunos estudios que han intentado determinar la
importancia del componente gentico en comparacin con las influencias del
ambiente, con resultados controvertidos en favor de uno u otro, segn el
estudio. Se sabe que el genotipo tiene mayor influencia sobre la grasa visceral
que sobre el tejido adiposo subcutneo. Adems, hay estudios que sugieren
que el genotipo es responsable de una fraccin significativa de las diferencias
individuales en el gasto energtico de reposo, efecto trmico de los alimentos
y el gasto energtico por actividad fisica. Ultimamente se ha descubierto una
protena producida en el tejido adiposo, denominada protena ob o leptina, que
tendra un rol regulatorio del apetito y de la actividad fsica a nivel
hipotalmico.

Slo un pequeo porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendran como causa

alguna patologa de origen endocrinolgico. Entre estas destacan el
hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hipogonadismo, ovario poliqustico y
lesiones hipotlamicas. En los nios, la obesidad puede asociarse a sndromes
congnitos (sndrome de Prader Willi, distrofia adiposo genital, etctera).
A pesar de que la obesidad rara vez se debe a una alteracin hormonal, puede
conducir a alteraciones de los niveles hormonales. Debido al desarrollo de
resistencia a la accin insulnica, aumentan los niveles plasmticos de esta
hormona. Los niveles de triyodotironina se elevan en condiciones de alta
ingesta calrica y los niveles de tiroxina (T4) estn normales. La excrecin
urinaria de cortisol libre y de hidroxicorticoides se encuentra a veces elevada
en la obesidad, probablemente debido a un mayor recambio de cortisol, por el
aumento de masa magra en el obeso. Los niveles plasmticos de cortisol, al
igual que su ciclo diurno, se encuentran generalmente en un rango normal.
Los niveles de hormona de crecimento generalmente son bajos, y las pruebas
de estimulacin muestran una pobre respuesta de esta hormona, la cual se
normaliza cuando se pierde peso. Por otro lado, se han descrito alteraciones de
los niveles de hormonas sexuales, tanto de origen testicular como ovrico.

Estudio clnico
En la evaluacin diagnstica de los pacientes obesos debe tomarse en cuenta
los siguientes aspectos:
Edad de comienzo, duracin y progresin de la obesidad.
El comienzo de la obesidad antes de los 40 aos pareciera ser de mayor riesgo
que a edades posteriores. Estudios longitudinales han demostrado que la
ganancia de peso conlleva un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que
un nivel estable de obesidad. El sexo es otra variable de importancia, ya que
las mujeres tienen un menor riesgo asociado, lo cual,podra estar relacionado
con el modelo de distribucin de la grasa.
Probable causa del comienzo de la obesidad.
Se debe averiguar si anamnsticamente considera algunos eventos vitales
como causales, tales como el dejar de hacer deporte, matrimonio, embarazos,
comenzar a trabajar, problemas familiares, dejar de fumar, etctera.
Tratamientos previos.
Es importante descartar el uso de drogas anorexgenas, los tipos de
tratamientos y su control, y la adhesin a regmenes hipocalricos.

Horarios de alimentacin.
Permite tener una visin de los hbitos alimentarios. Averiguar por el
consumo de alimentos entre comidas, horario de mayor ingesta y las
preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe consignarse los lugares
donde habitualmente come, y si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de
entretencin, como la televisin, lectura, etctera.
Presin social.
La intensa actividad social de algunas personas est a menudo relacionada con
una alta ingesta alimentaria..
Relacin del estado emocional.
con periodos de mayor consumo de alimentos, tales como la ansiedad,
aburrimiento, enojo, pena, soledad, alegra, etctera.
Motivacin para realizar un tratamiento de obesidad.
Un paciente con un bajo grado de motivacin casi irremediablemente tendr
psimos resultados en cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden
ser de distinto tipo, tales como estado de salud, esttica, laborales, mixtas,
etctera.
Actividad fsica actual y previa.
Permite evaluar el grado de sedentarismo y la eventual participacin en algn
programa de actividad fsica.
Antecedentes mrbidos personales.
Descartar diagnsticos y tratamientos previos de hipertensin arterial, diabetes
mellitus, dislipidemia, gota, cardiopata coronaria, enfermedades glandulares,
cardiopatas, apnea, patologas broncopulmonares y gastrointestinales, historia
obsttrica, cirugas, etctera.
Hbitos
Consumo de alcohol, tabaquismo, deposiciones, miccin.
Uso de frmacos.
Es importante descartar medicamentos que se asocian con incremento de peso
como algunos antidepresivos, ciertos anticonceptivos, etctera. Asimismo

debe averiguarse el uso de medicamentos empleados para las patologas

concomitantes.
Antecedentes familiares.
De obesidad, enfermedad coronaria, hipertensin arterial, dislipidemia,
diabetes.
Grupo familiar.
Quienes lo conforman, otros obesos en la familia, quin cocina, etctera.
Examen fsico.
Todo paciente obeso debe ser sometido a un examen fsico completo,
destacando la medicin de peso corporal, talla, medicin de pliegues cutneos,
ndice cintura-cadera (ICC), palpacin de tiroides y el descarte de acantosis
nigricans, marcador cutneo de resistencia insulnica
Exmenes de laboratorio
Entre estos destacan:

Hemograma y VHS
Examen de orina completo
Perfil bioqumico
Estudio de lpidos
TSH, T4 libre
Insulinemia
Electrolitos plasmticos
Impedanciometra
Calorimetra indirecta
Electrocardiograma de esfuerzo

Evaluacin de la composicin corporal

Los sujetos obesos presentan un exceso de grasa corporal, pero la mayora de
ellos tienen tambin mayor cantidad de masa magra que los sujetos
normopeso de la misma talla, edad y sexo. En el estudio de la obesidad ha
sido de utilidad evaluar la distribucin regional de la grasa, lo que puede
hacerse mediante la medicin de los pliegues cutneos en tronco y
extremidades, relacin entre la circunferencia de cintura y de cadera (ICC),
tomografa computada o resonancia nuclear magntica.

El ICC ha sido el ndice ms ampliamente usado para clasificar

anatmicamente a la obesidad en androide y ginecoide. La medicin de las
circunferencias se realiza con una cinta mtrica, en posicin de pie. La cintura
se mide por debajo del reborde costal y por encima de la cresta ilaca,
tomndose la menor medicin a este nivel. Se considera como circunferencia
gltea la mayor medicin realizada a nivel de la prominencia gltea. El ndice
cintura cadera se calcula de acuerdo a la siguiente frmula:
ICC = circunferencia abdominal/circunferencia gltea
La obesidad androide o central se caracteriza por un acmulo de grasa en
tronco y abdomen, con un valor de ICC mayor de 1,0 para hombres y mayor
de 0,85 para mujeres. La ginoide o perifrica, distribuye la grasa
fundamentalmente en el rea glteo-femoral, con valores de ICC inferiores a
los mencionados previamente para cada sexo. La obesidad androide se asocia
a una serie de complicaciones metablicas, tales como hiperinsulinismo,
diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, gota, hipertensin arterial y
enfermedades cardiovasculares. El mecanismo que explica esta observacin
no est claro, pero podra deberse a una mayor captacin heptica de cidos
grasos libres a partir de los adipocitos abdominales, disminucin de la
extraccin heptica de insulina, hiperinsulinemia y aumento de la resistencia
insulnica.
Aunque no es un procedimiento clnico de rutina, de acuerdo al nmero y
tamao de los adipocitos, la obesidad se puede clasificar en hiperplsica,
hipertrfica y mixta. Esto se puede medir a travs de una muestra de tejido
adiposo obtenido por medio de una puncin bipsica. La obesidad hipertrfica
tiende a correlacionarse con obesidad central y por lo tanto con
complicaciones metablicas.
La medicin de pliegues cutneos se basa en que ms de la mitad de la grasa
se encuentra depositada debajo de la piel, porcentaje que aumenta con el peso.
El grosor de esta grasa subcutnea se puede medir en diferentes sitios con el
uso de instrumentos calibrados conocidos usualmente como caliper. Sin
embargo hay varias dificultades con la medicin de pliegues subcutneos:

La distribucin de la cantidad y distribucin de la grasa subcutnea

cambian con la edad y sexo.
No existe acuerdo del nmero de sitios ni cuales son los mejores de
medir.
Es fcil cometer grandes errores si el observador no tiene experiencia.

Durnin y Wommersley crearon tablas para medir el contenido graso del

cuerpo de acuerdo a la sumatoria de los pliegues bicipital, tricipital,
subescapular y suprailaco.

La impedanciometra bioelctrica tetrapolar es una tcnica indirecta de

medicin de la composicin corporal que se basa en que la grasa es un muy
mal conductor de la corriente elctrica, a diferencia de la masa magra que por
encontrarse en una solucin hidroelectroltica es un buen conductor. Este
mtodo mide la impedancia a una o multiples frecuencias de corriente alterna,
crendose ecuaciones de regresin en base al sexo, edad, talla y peso. Es un
procedimiento inocuo, rpido, no invasivo, de bajo costo y con una buena
correlacin con tcnicas ms complejas. Este examen nos entrega la cantidad
de agua, masa magra y masa grasa que tiene el individuo. A pesar de que no
es exacto para evaluar cambios bruscos de peso corporal, es de particular
utilidad en poblacin obesa por la dificultad de otros mtodos que requieren
de un observador entrenado en la tcnica.

Gasto energtico en obesos

Los componentes del gasto energtico son:
a)
Gasto
energtico
del
metabolismo
b)
Termognesis
inducida
por
la
c)
Gasto
energtico
por
actividad
d) Otros (estrs, exposicin al fro, fiebre, etctera)

basal
dieta
fsica

Gasto energtico basal.

Se puede definir como la energa mnima necesaria para la realizacin normal
de las funciones fisiolgicas indispensables para mantener una vida
vegetativa. En trminos prcticos, se define al gasto energtico basal (GEB)
como el gasto energtico mnimo de una persona sana, despierta, relajada,
acostada, cmoda, en un ambiente termoneutral y que ha estado en ayuno
fisiolgico de 10 a 12 horas. En la mayora de los individuos el GEB es
responsable del 50-70% del gasto energtico total en el periodo de 24 horas.
La contribucin de la masa magra al GEB es tres a cinco veces mayor por kg
que la masa grasa. La correlacin entre GEB y masa magra explica porqu los
hombres tienen mayor GEB que las mujeres del mismo peso, al igual que la
disminucin del GEB con la edad. Sin embargo, existe diferencia en el GEB
de individuos con caractersticas similares en edad, sexo y masa magra, que
pueden llegar hasta un 30%. Por lo tanto, personas similares requieren
diferentes ingestas energticas para poder mantener el peso corporal. Adems
del aumento en masa grasa, los obesos tienen mayor cantidad de masa magra,
y un GEB ms elevado que los sujetos delgados. Sin embargo, al expresarlo
por kg de peso total, los obesos presentan un GEB menor que los delgados.
Termognesis inducida por la dieta.

El aumento del gasto energtico en el perodo postprandial ha sido

denominado efecto trmico de los alimentos o termognesis inducida por la
dieta (TID), y se ha asociado al proceso de almacenamiento de nutrientes en el
organismo. Se cree que alrededor del 10% de la disipacin de calor que se
refleja en los requerimientos diarios de energa corresponden a la TID, con
una gran variabilidad, dependiendo del tipo y de la cantidad de nutrientes
ingeridos. Los estudios sobre TID en obesos en comparacin con sujetos
normopeso muestran resultados contradictorios. La insulina parece ser
necesaria para una adecuada TID. La resistencia insulnica puede llevar a una
alteracin en la oxidacin y/o almacenamiento de la glucosa. As, el hecho
que los obesos tengan una TID normal o alterada puede depender de su
sensibilidad a la insulina.
Actividad fsica.
El gasto energtico de la actividad fsica depende del tipo de ejercicio,
intensidad y duracin. El obeso es generalmente sedentario, lo que hace que
esta va termognica sea menos importante. El mtodo del agua doblemente
marcada ha permitido estudiar la influencia de la actividad fsica sobre el
gasto energtico.

Calorimetria indirecta
La calorimetra indirecta es un mtodo que permite determinar el GEB y el
cuociente respiratorio. Se basa en la medicin del consumo de O2 y
produccin de CO2. Los productos finales de oxidacin para grasas e hidratos
de carbonos son el CO2, H2O y energa. La oxidacin proteica presenta
adems, como productos finales, a la urea y otros constituyentes nitrogenados.
El cuociente respiratorio (CR) es la relacin entre la produccin de CO2 y el
consumo de O2. El valor del CR refleja la relacin entre oxidacin de
carbohidratos y grasas, lo cual pareciera depender de la composicin de la
dieta, antecedentes genticos, sexo, edad, concentracin de insulina en el
ayuno, y del balance energtico.
La calorimetra indirecta ha permitido establecer que la mayora de los obesos
tienen un gasto energtico mayor que los sujetos normopeso, debido a su
mayor cantidad de masa magra, lo cual se revierte con la disminucin del peso
corporal. Existen, adems, estudios que demuestran la necesidad de medir el
gasto energtico en obesos, ya que las frmulas existentes para el clculo del
gasto energtico presentan un alto margen de error. Tambin se ha visto que
un bajo gasto energtico para un determinado peso y composicin corporal,
representa un factor de riesgo para una eventual recuperacin del peso
perdido. La evaluacin del gasto energtico por calorimetra indirecta pemite
al clnico decidir el aporte calrico y predecir la evolucin ponderal, as como

tambin es una herramienta predictiva del la evolucin del peso una vez que
ste se haya normalizado.
Por otro lado, existe una correlacin positiva entre grasa corporal y oxidacin
de grasa, por lo cual a mayor cantidad de grasa corporal, menor es el valor del
CR. Al contrario, la disminucin de la masa grasa se asocia con una menor
oxidacin de lpidos, mayor oxidacin de glucosa y mayor sensibilidad a la
insulina. Sin embargo, a medida que se eleva el CR existe mayor riesgo de
recuperar el peso perdido.