Fundamentos de Prctica

Hemorragia gastrointestinal aguda es una urgencia abdominal potencialmente mortal que sigue siendo
una causa comn de hospitalizacin. Hemorragia gastrointestinal superior (HDA) se define como el
sangrado derivado de una fuente proximal al ligamento de Treitz.

Signos y sntomas
Los signos y sntomas del tracto gastrointestinal superior aguda sangrado [1] son las siguientes:

Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Sncope
El presncope
La dispepsia
El dolor epigstrico
Acidez estomacal
Dolor abdominal difuso
Disfagia
La prdida de peso
Ictericia
Ver Presentacin clnica para obtener ms detalles.

Diagnstico
El tratamiento incluye lo siguiente:

Presin sangunea ortosttica

Recuento sanguneo completo con diferencial

Nivel de hemoglobina
Tipo y pruebas cruzadas de sangre
Perfil metablico bsico, urea en la sangre, y el perfil de la coagulacin
El nivel de calcio
Nivel de gastrina
Endoscopia
La radiografa de trax
Lavado nasogstrico
Angiografa (si el sangrado persiste y la endoscopia no identifica un sitio de la hemorragia)
La tomografa computarizada y la ecografa pueden ser indicados para la evaluacin de los siguientes [2]
:

Enfermedad heptica con cirrosis

La colecistitis con hemorragia
Pancreatitis con pseudoquiste y hemorragia
Fstula aortoentrica
Ver El tratamiento para ms detalles.

Gestin
El tratamiento incluye lo siguiente:

Asegure la va area
Inserte, calibre 16 bilateral (mnimo), las extremidades superiores, vas intravenosas perifricas
Reemplace cada mililitro de sangre perdida con 3 ml de lquido cristaloide

En los pacientes con enfermedades graves coexistentes mdicas, la insercin del catter en la arteria
pulmonar para el monitoreo de la funcin cardaca hemodinmica
La colocacin del catter Foley para la evaluacin continua de la produccin de orina como una gua
para la perfusin renal
Terapia hemosttico endoscpico de lceras sangrantes y varices
La reparacin quirrgica de vscera perforada
Para los pacientes con lcera pptica de alto riesgo, los inhibidores de la bomba de protones por va
intravenosa en dosis elevadas
Las indicaciones para la ciruga en pacientes con lceras ppticas sangrantes incluyen los siguientes:

Grave, hemorragia potencialmente mortal que no responde a los esfuerzos de resucitacin

El fracaso de la terapia mdica y la hemostasia endoscpica con sangrado recurrente persistente
Una razn para la ciruga coexistentes (por ejemplo, perforacin, obstruccin, malignidad)
Sangrado prolongado, con la prdida de 50% o ms del volumen de sangre del paciente
Una segunda hospitalizacin por hemorragia de lcera pptica
Ver Tratamiento y medicacin para ms detalles.

Biblioteca de imgenes
lcera con hemorragia activa.
lcera con hemorragia activa.
Antecedentes
Hemorragia aguda gastrointestinal (GI) es una urgencia abdominal potencialmente mortal que sigue
siendo una causa comn de hospitalizacin. Hemorragia gastrointestinal superior (HDA) se define como
el sangrado derivado de una fuente proximal al ligamento de Treitz.

La incidencia de HDA es de aproximadamente 100 casos por cada 100.000 habitantes por ao. [3] El
sangrado del tracto gastrointestinal superior es aproximadamente 4 veces ms comn que el sangrado
en el tracto gastrointestinal inferior y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las tasas de
mortalidad de la HDA son 6-10% del total. [3] (Ver Epidemiologa, a continuacin.)

El diagnstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no varicosa (HDA) ha evolucionado desde

finales del 20 siglo de esofagogastroduodenoscopia diagnstica pasiva con el tratamiento mdico
hasta que fue necesaria una intervencin quirrgica para una intervencin activa con tcnicas
endoscpicas seguido de enfoques angiogrficas y quirrgicas si el tratamiento endoscpico fracasa. [4]
(Ver El tratamiento y Tratamiento y Gestin, a continuacin.)

La hemorragia por vrices no se discute en este artculo porque los mecanismos subyacentes de
sangrado son diferentes y requieren diferentes tratamientos.

Los mecanismos subyacentes de sangrado no variceal incluyen ya sea la hemorragia arterial, tal como en
la enfermedad de lcera de la mucosa y las lgrimas profundas, o hemorragia venosa de baja presin,
como en telangiectasias y angioectasias. En la hemorragia por varices, la fisiopatologa subyacente se
debe a la presin portal elevada transmitido a esofgico y vrices gstricas y que resulta en la
gastropata portal. Una lcera sangrante se ve a continuacin. (Ver Etiologa, a continuacin.)

Ir a Pediatric Gastrointestinal Bleeding para obtener informacin completa sobre este tema.

lcera con hemorragia activa.

lcera con hemorragia activa.
En los pacientes con HDA, enfermedades comrbidas, en lugar de sangrado actual, es la principal causa
de muerte. Enfermedades comrbidas se ha observado en el 50,9% de los pacientes, con sucesos
similares en los hombres (48,7%) y mujeres (55,4%).

Uno o ms enfermedades comrbidas se han observado en el 98,3% de la mortalidad en la HDA; en el

72,3% de los pacientes, las enfermedades comrbidas se han sealado como la causa primaria de la
muerte. [5, 6] (Ver Epidemiologa y pronstico, a continuacin.)

Comorbilidades significativas se han hecho ms frecuentes a medida que la poblacin de pacientes con
HDA se ha vuelto progresivamente ms. En una revisin retrospectiva de historias clnicas por Yavorski
et al, el 73,2% de las muertes ocurrieron en pacientes mayores de 60 aos. [6] (Ver Epidemiologa y
pronstico, a continuacin.)

El resangrado o sangrado continuo se asocia con aumento de la mortalidad; Por lo tanto, la

diferenciacin de la paciente con una baja probabilidad de resangrado y poca comorbilidad del paciente
en alto riesgo de resangrado con comorbilidades graves es imprescindible. (Ver Presentacin clnica y
tratamiento complementario, a continuacin.)

La lcera pptica y HDA

La lcera pptica (PUD) sigue siendo la causa ms comn de la HDA. En una revisin de la literatura que
participaron ms de 10.000 pacientes con HDA, PUD fue responsable de 27-40% de todos los episodios
de sangrado. [7] las poblaciones de pacientes de alto riesgo con riesgo de PUD son aquellos con un
historial de abuso de alcohol, insuficiencia renal crnica, y / o (AINE) uso no esteroide anti-inflamatorio.
[8]

La lcera pptica est fuertemente asociada con Helicobacter pylori infeccin . El organismo causa la
interrupcin de la barrera mucosa y tiene un efecto inflamatorio directo sobre la mucosa gstrica y
duodenal, la reduccin de las defensas de la mucosa y el aumento de la retrodifusin de cido aflojando
uniones celulares estrechas. (Cambio de H pylori . infeccin se informa menor en los pacientes con
enfermedad de lcera complicada que en los pacientes con lceras no complicadas Hosking et al
informaron una incidencia de 71% de H pylori infeccin en pacientes con hemorragia por lcera
duodenal; pacientes con lceras no presentan sangrados tuvieron una incidencia de 93 %). Esta
discrepancia puede deberse a la disminucin en la sensibilidad de la biopsia en pacientes con
hemorragia por lcera. [9]

La erradicacin de H pylori ha demostrado para reducir el riesgo de lceras recurrentes y, por lo tanto, la
hemorragia de lcera recurrente despus del episodio inicial. De hecho, la proporcin de casos de HDA
causados por la enfermedad de lcera pptica ha disminuido, [10] un fenmeno que se cree que es
debido a la utilizacin de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y H pylori terapia.

Las lceras duodenales son ms frecuentes que las lceras gstricas, pero la incidencia de sangrado es
idntica para ambos. En la mayora de los casos, el sangrado es causado por la erosin de una arteria en
la base de la lcera. En aproximadamente el 80% de los pacientes, el sangrado de una lcera pptica se
detiene espontneamente. [7]

Endoscpicos intentos iniciales para mantener la hemostasis tienen una alta tasa de fracaso. Sangrado
vasos mayores que 1,5 mm de dimetro se asocian con un mayor ndice de mortalidad debido a la
dificultad de producir una adecuada hemostasia con sondas trmicas.

Una minora de los pacientes experimentan sangrado recurrente despus de la terapia endoscpica, y
estos casos se suele asociar con factores de riesgo de resangrado. Estos factores incluyen la edad mayor
de 60 aos, la presencia de shock al ingreso, coagulopata, hemorragia pulstil activo, y la presencia de
enfermedad cardiovascular. (La aparicin de la lcera en el momento de la endoscopia proporciona
informacin importante sobre el riesgo de resangrado.) Estas circunstancias se asocian con un peor
pronstico y una mayor mortalidad. [11]

A pesar de los peligros asociados a una lcera pptica sangrante, un estudio realizado por Sung et al de
10 428 casos de ese tipo de sangrado (en 9.375 pacientes) encontraron que la mayora de las muertes
de pacientes no fueron causadas por l. [12] De las 577 muertes que se produjeron en la cohorte , casi el
80% se debi a otras causas, como la insuficiencia de mltiples rganos, afecciones pulmonares, y la
malignidad terminal. Los autores concluyeron que el tratamiento de los pacientes con lceras ppticas
debe centrarse no slo en la hemostasia, sino tambin en la reduccin del riesgo de fallo multiorgnico y
la muerte cardiopulmonar.

Riesgo de hemorragia recurrente en las lceras ppticas

Forrest et al fueron los primeros en clasificar a los estigmas de hemorragia por lcera pptica. Sobre la
base de estas clasificaciones, el riesgo de hemorragias recurrentes se puede predecir. Las lceras en
mayor riesgo de resangrado son aquellas que involucran sangrado arterial activo o aquellos con una
protuberante, no sangrantes vaso visible en la base de la lcera. El estudio no slo se correlacion la
incidencia de resangrado con los estigmas de hemorragia reciente y el aspecto endoscpico de la lcera,
pero tambin determin informacin pronstica en relacin con la necesidad de ciruga. La mortalidad
tambin fue correlacionada. [13]

En los pacientes con H pylori infeccin, la tasa de hemorragia recurrente es extremadamente bajo. Esta
es la razn por la documentacin de la presencia de H pylori y tratamiento agresivo de la infeccin son
importantes.

Los pacientes que no estn infectados con H pylori pueden requerir un procedimiento quirrgico para
bajar el cido o largo plazo el tratamiento mdico posterior a la enfermedad de lcera recurrente y
hemorragia.

Otras causas de HDA

Otras causas importantes de la HDA son las lgrimas de la mucosa del esfago o del fondo de ojo
(Mallory-Weiss), gastritis erosiva, esofagitis erosiva, lesin de Dieulafoy, cncer gstrico y leiomioma
gstrico ulcerado.

Los pacientes con enfermedad heptica crnica y la hipertensin portal tienen un mayor riesgo de
hemorragia por varices y gastropata portal junto con una hemorragia de lcera.

Causas poco frecuentes de HDA incluyen fstula aortoentrica, ectasia vascular antral gstrica,
angiectasias, y el sndrome de Osler-Weber-Rendu.

Una fstula aortoentricas resultados de la erosin de la prtesis artica en el lumen del intestino, por lo
general la tercera o cuarta porcin del duodeno. El resultado es una comunicacin directa entre el
lumen del injerto artico y el lumen del intestino. La mayora de las fstulas aortoentricas implican la
lnea de sutura de la anastomosis artica proximal.

HDA tambin puede resultar de la gastritis por estrs agudo, un proceso patolgico caracterizado por
difundir erosiones mucosas superficiales que aparecen como reas discretas de eritema. [13] El
sangrado es generalmente leve y autolimitado y rara vez progresa a una hemorragia potencialmente
mortal.

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) de los pacientes, la incidencia de la GI clnicamente

significativo de sangrado (por ejemplo, la hipotensin, la transfusin) de gastritis por estrs agudo se
encontr que era de 1,5%. [14] gastritis El estrs y ulceracin de la mucosa estn histricamente
asociados con (1) la cabeza lesiones asociadas con elevaciones en la presin intracraneal y (2) las
lesiones por quemaduras. Estas lceras de estrs se llaman lceras de Cushing y lceras que se
encrespan, respectivamente.

La angiodisplasia de las cuentas del tracto GI superior para 2-4% de las lesiones sangrantes. [7] La
condicin es tambin una causa de HDB en el 6% de los casos. [13] La lesin es una malformacin
vascular que representa una dilatacin anormal de mucosa y submucosa vasos.

Histolgicamente, angiodisplasias estn dilatadas, canales vasculares de paredes delgadas que aparecen
macroscpicamente como un grupo de manchas de cereza. Cuando se localiza en el tracto GI superior,
que ms comnmente implican el estmago y el duodeno. Las lesiones pueden ser adquiridas o
congnitas, como en la telangiectasia hemorrgica hereditaria y sndrome de Rendu-Osler-Weber.

Las angiodisplasias adquiridos se encuentran comnmente en los pacientes con insuficiencia renal
crnica que requieren hemodilisis y con la enfermedad valvular artica (estenosis artica,
especialmente). Otras enfermedades, tales como la cirrosis y la enfermedad de von Willebrand, se
asocian con una mayor frecuencia de angiodisplasias. La mayora de las lesiones son ms pequeas que
1 cm de dimetro y pueden ser mltiples en el 66% de los pacientes. [7]

Etiologa
HDA por lcera
Como se mencion anteriormente, la enfermedad de lcera pptica est fuertemente asociado con H
pylori infeccin. El organismo causa la interrupcin de la barrera mucosa y tiene un efecto inflamatorio
directo sobre la mucosa gstrica y duodenal.

En los casos de HDA lcera asociada, como la lcera perfora ms profundamente en la mucosa
gastroduodenal, el proceso causa el debilitamiento y la necrosis de la pared arterial, lo que conduce al
desarrollo de un pseudoaneurisma. Las rupturas pared debilitada, produciendo hemorragia.

El flujo a travs del vaso vara con la cuarta potencia del radio; por lo tanto, pequeos aumentos en el
tamao del vaso puede significar cantidades mucho mayores de flujo de sangre y el sangrado, con
hipotensin ms severa y ms complicaciones, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Vasos visibles por lo general van desde 0,3 hasta 1,8 mm.

Hemorragia exsanguinante ha informado de buques de mayor tamao. Los buques ms grandes se

encuentran ms profundo en la submucosa y la serosa gstrica y duodenal. Las ramas ms grandes de la
arteria gstrica izquierda se encuentran en lo alto de la curvatura menor, mientras que la arteria
pancreatoduodenal y sus ramas principales se encuentran posteroinferior en el bulbo duodenal.

HDA relacionadas VmitosDurante el vmito, se invierten por la fuerza la parte inferior del esfago y la parte superior del
estmago. Vmitos atribuible a cualquier causa puede conducir a un desgarro de la mucosa del
estmago esfago inferior o superior. La profundidad de la rotura determina la gravedad de la
hemorragia. En raras ocasiones, el vmito puede causar la ruptura de esfago ( sndrome de Boerhaave
), lo cual provoca hemorragia, aire mediastnico entrada , derrame pleural izquierdo (amilasa salival
puede estar presente) o hacia la izquierda infiltrado pulmonar y enfisema subcutneo.

Mallory-Weiss lgrimas en HDA

Mallory-Weiss lgrimas representan el 15% de la hemorragia digestiva alta aguda. [7] Kenneth Mallory y
Soma Weiss describi por primera vez el sndrome en 1929. [15] Los resultados masivos HDA de un
desgarro en la mucosa del cardias gstrico.

Esta laceracin de mucosa lineal es el resultado de fuertes vmitos, nuseas, tos, o se hacen esfuerzos.
Estas acciones crean un rpido aumento en el gradiente entre intragstrico y intratorcicos presiones,
dando lugar a un desgarro de la mucosa gstrica de la distensin forzada de la unin gastroesofgica.
[16] En el 80-90% de los casos, se trata de una sola, 1,75 a 2,5 -cm desgarro de la mucosa a lo largo de la
curvatura menor del estmago justo distal a la unin gastroesofgica. [15]

Ir a Mallory-Weiss Desgarro para obtener informacin completa sobre este tema.

El estrs agudo gastritis en HDA

Agudos resultados gastritis por estrs de predisponentes condiciones clnicas que tienen el potencial de
alterar las barreras protectoras de la mucosa locales, tales como el moco, bicarbonato, el flujo
sanguneo, y la sntesis de prostaglandinas. Cualquier proceso de la enfermedad que altera el equilibrio
de estos factores da lugar a erosiones de la mucosa gstrica difusas.

Esto se observa con mayor frecuencia en los pacientes que tienen episodios sufridos de shock, trauma
mltiple, sndrome de dificultad respiratoria aguda, sndrome de dificultad respiratoria sistmica,
insuficiencia renal aguda y sepsis.

Los principales mecanismos implicados son la disminucin del flujo sanguneo de la mucosa esplcnica y
una alteracin de la acidez gstrica luminal.

Lesiones de Dieulafoy en HDA

La lesin de Dieulafoy, descrito por primera vez en 1896, es una malformacin vascular del estmago
proximal, generalmente dentro de 6 cm de la unin gastroesofgica lo largo de la curvatura menor del
estmago. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal. Esta
lesin representa el 2-5% de los episodios de HDA aguda. [17]

Endoscopia, la lesin aparece como un gran buque de la submucosa que se ha convertido ulcerada.
Debido al gran tamao de la embarcacin, el sangrado puede ser masivo y rpido. La ruptura de los
vasos por lo general se produce en el ajuste de la gastritis crnica, que puede inducir la necrosis de la
pared del vaso. Segn informes, el consumo de alcohol est asociado con la lesin de Dieulafoy.

En una revisin de 149 casos, la lesin de Dieulafoy se produjo principalmente en los hombres, y sobre
todo en los de su tercio-dcima dcada. [18]

AINE en HDA
AINE causan las lceras gstricas y duodenales mediante la inhibicin de la ciclooxigenasa, que causa
disminucin de la sntesis de prostaglandinas de la mucosa y los resultados en las defensas de la mucosa
deteriorados. El uso de AINE diario provoca un aumento de 40 veces estimado en la creacin de la
lcera gstrica y un aumento de 8 veces en la creacin de la lcera duodenal. [13]

El uso de AINE a largo plazo se asocia con una incidencia del 20% en el desarrollo de la ulceracin de la
mucosa. [19] El tratamiento mdico incluye evitar el frmaco ulcerognica y comenzando un histamina2 (H2) antagonista de los receptores o un inhibidor de la bomba de protones que proporciona
proteccin de la mucosa .

Epidemiologa
Anualmente, alrededor de 100.000 pacientes son ingresados en hospitales de Estados Unidos para el
tratamiento de la HDA.

HDA es una ocurrencia comn en todo el mundo. En Francia, un informe concluye que la mortalidad por
HDA ha disminuido de alrededor del 11% al 7%; Sin embargo, un informe similar de Grecia no encuentra
ninguna disminucin de la mortalidad. En un estudio a nivel nacional de Espaa, HDA fue 6 veces ms
frecuente que la hemorragia digestiva baja. [20]

La incidencia de HDA es 2 veces mayor en hombres que en mujeres, en todos los grupos de edad; Sin
embargo, la tasa de mortalidad es similar en ambos sexos. [6]

La poblacin con la HDA se ha vuelto progresivamente ms viejo, con un aumento simultneo de las
comorbilidades importantes que aumentan la mortalidad. La mortalidad aumenta con la edad avanzada
(> 60 aos) en hombres y mujeres. [19]

El pronstico
Como se mencion anteriormente, la edad mayor de 60 aos es un marcador independiente de mal
resultado en la hemorragia digestiva alta (HDA), [21] con la tasa de mortalidad que oscila entre 12-25%
en este grupo de pacientes.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) agrupan los pacientes con HDA segn la
edad y categora de edad correlaciona con el riesgo de mortalidad. La ASGE encontr una tasa de
mortalidad del 3,3% para los pacientes de 21 a 31 aos, una tasa de 10.1% para los mayores de 41 a 50
aos, y una tasa de 14,4% para los mayores de 71 a 80 aos. [21]

Llas siguientes factores de riesgo estn asociados con un aumento de la mortalidad, la hemorragia
recurrente, la necesidad de hemostasia endoscpica o ciruga [11, 22] :

Edad mayor de 60 aos

Comorbilidad grave

Sangrado activo (por ejemplo, hematemesis testigo, sangre roja por sonda nasogstrica, sangre fresca
por el recto)
Hipotensin
La transfusin de glbulos rojos mayor que o igual a 6 unidades
Pacientes hospitalizados en el momento de purga
Coagulopata grave
Los pacientes que se presentan en estado de shock hemorrgico tienen una tasa de mortalidad de hasta
el 30%.

Educacin del Paciente

Para informacin sobre la educacin del paciente, visite eMedicineHealth de Enfermedades del Aparato
Digestivo del Centro y la acidez estomacal y GERD . Asimismo, consulte el artculo de la educacin del
paciente eMedicineHealth Sangrado gastrointestinal .

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