FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGA ANESTSICA LOCAL

Daniel E Becker , MD * y Kenneth L. Reed , DMD

Resumen
Es imposible dar atencin eficaz sin el uso de anestsicos locales. Esta clase de frmacos tiene una historia
impresionante de la seguridad y la eficacia, pero todos los anestsicos locales tienen el potencial de producir
una toxicidad significativa si se utiliza sin cuidado. El propsito de esta revisin es actualizar al profesional en
cuestiones relacionadas con la farmacologa bsica y uso clnico de las formulaciones anestsicas locales.
Palabras clave: anestesia local farmacologa

PROPIEDADES GENERALES DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales interrumpen la conduccin neural mediante la inhibicin de la entrada de iones de sodio.
En la mayora de los casos, esto se desprende de su difusin a travs de la membrana neuronal en el axoplasma,
donde entran en los canales de sodio y evitan que asuman un estado activo o "abierto". La molcula local
anestsica consta de 3 componentes: (a) del anillo lipfilo aromtico, (b) ster intermedio o cadena amida, y (c)
amina terminal. Cada una de estas propiedades distintas contribuye a la molcula ( Figura 1 ).

Figura 1: estructura local anestsico. Todos los anestsicos locales constan

de 3 componentes principales, cada uno aportando una propiedad distinta.
El anillo aromtico mejora la solubilidad en lpidos del compuesto, que se puede mejorar an ms por
sustituciones alifticas a lugares designados (R). Una mayor solubilidad en lpidos aumenta la difusin a travs
de vainas nerviosas, as como las membranas neuronales de los axones individuales que comprenden un tronco
nervioso. Esta propiedad se correlaciona con la potencia debido a una mayor porcin de una dosis administrada
puede entrar en las neuronas. Debido bupivacana es ms soluble en lpidos que la lidocana, es ms potente y se
prepara como una concentracin de 0,5% (5 mg / ml) en lugar de una concentracin del 2% (20 mg / ml).
El amino terminal puede existir en una forma terciaria (3 enlaces) que es soluble en lpidos o como una forma
cuaternaria (4 enlaces) que est cargada positivamente y hace a la molcula soluble en agua. Como se explic
anteriormente, el anillo aromtico determina el grado real de solubilidad en lpidos, pero el amino terminal
acta como un "interruptor on-off" permitiendo que el anestsico local exista ya sea en conformaciones
liposolubles o solubles en agua. Las formas terciarias y cuaternarias cada una juega un papel fundamental en la
secuencia de acontecimientos que condujeron al bloqueo de conduccin.
Para la base local del anestsico al ser estable en solucin, se formula como una sal de hidrocloruro. Como tal,
las molculas existen en un cuaternario, soluble en agua en el momento de la inyeccin. Sin embargo, esta
forma no penetra en la neurona. El tiempo de comienzo de la anestesia local es por lo tanto predictor en la
proporcin de molculas que se convierten en terciarias, estructura soluble en lpidos cuando se expone a pH
fisiolgico (7,4). La constante de ionizacin (pKa) para que el anestsico predice la proporcin de molculas
que existe en cada uno de estos estados. Por definicin, el pKa de una molcula representa el pH en el que 50%
de las molculas existen en la forma terciaria soluble en lpidos y un 50% en el cuaternario, soluble en agua

forma. El pKa de todos los anestsicos locales es> 7,4 (pH fisiolgico), y por lo tanto una mayor proporcin de
las molculas existe en el cuaternario, soluble en agua forma cuando se inyecta en el tejido que tiene un pH
normal de 7,4. Adems, el ambiente cido asociado con los tejidos inflamados favorece el cuaternario,
configuracin soluble en agua an ms. Presumiblemente, esto da cuenta de dificultades cuando se trata de
anestesiar a los tejidos inflamados o infectados, menor cantidad de molculas existen como formas terciarias
solubles en lpidos que pueden penetrar en los nervios. En estas situaciones, bupivacana (pKa 8,1) sera menos
efectivo y mepivacana (pKa 7,6) sera ms probable para proporcionar anestesia efectiva ( Figura 2 ).

Figura 2: Accin anestsica local. Un anestsico local inyectable existe en

equilibrio como una sal cuaternaria (BH +) y base terciaria (B). La proporcin de cada uno est determinada por el pKa del
anestsico y el pH del tejido. Las especies solubles en lpidos (B) es esencial para la penetracin de tanto el epineurio y
membrana neuronal. Una vez que la molcula alcanza el axoplasma de la neurona, la amina gana un ion de hidrgeno, y
esta forma ionizada, cuaternario (BH +) es responsable para el bloqueo real del canal de sodio. Presumiblemente, se une
dentro del canal de sodio cerca de la superficie interna de la membrana neuronal.
La cadena intermedia o ligamiento proporciona una base conveniente para la clasificacin y tambin determina
el patrn de biotransformacin. Los steres son hidrolizados por esterasas plasmticas, mientras que las amidas
se bio-transforman en el hgado. Esteres ya no estn envasados en cartuchos dentales y se utilizan con poca
frecuencia con la excepcin de benzocana, que se encuentra en varios preparados anestsicos tpicos.
Al igual que otras drogas, los anestsicos locales varan en su tendencia a unirse con las protenas plasmticas.
Cuando circulan en el torrente sanguneo, se unen a la glucoprotena alfa-1-cido (frmacos cidos se unen ms
probable que la albmina). Esta propiedad de los correlatos de unin a protenas con su afinidad por la protena
dentro de los canales de sodio y predice la duracin que mantendr el bloqueo nervioso. Bupivacana tiene las
mayores vinculante por ciento de protena y es el ms largo de la actuacin de los anestsicos locales
disponibles en cartuchos dentales. El comportamiento clnico de los anestsicos locales se correlaciona con 4
principales caractersticas o propiedades que se resumen en la Tabla 1 .

TOXICIDAD SISTMICA
Los anestsicos locales deprimen el sistema nervioso central en una forma dosis-dependiente (ver Figura 3 ).
Las concentraciones plasmticas bajas se utilizan clnicamente para la supresin de arritmias cardacas y estados
convulsivos, pero concentraciones ms altas inducen la actividad convulsiva. Las crisis convulsivas son el
principal peligro de vida como consecuencia de la sobredosis por anestsicos locales. Presumiblemente, esto es

debido a la depresin selectiva de tractos inhibitorios centrales, lo que permite tractos excitatorios a correr
desesperados. La evidencia de la toxicidad de la lidocana puede comenzar a concentraciones> 5 mg / ml, pero
las crisis convulsivas generalmente requieren concentraciones> 8 mg / ml.

Figura 3: Influencias sistmicas de la lidocana.

Adems de bloqueo nervioso, las acciones perifricas de la mayora de los anestsicos locales incluyen diversos
grados de vasodilatacin, y esto contribuye a la hipotensin observada despus de la administracin de grandes
dosis. Es esencial que los anestsicos locales sean respetados como depresores del sistema nervioso, y potenciar
cualquier depresin respiratoria asociada con sedantes y opiceos. Adems, las concentraciones sricas
requeridas para producir convulsiones son menores si hipercarbia (dixido de carbono elevado) est presente.
Este es el caso cuando la depresin respiratoria es producida por la administracin concomitante de sedantes y
opioides. Goodson y Moore 1 han documentado consecuencias catastrficas de esta interaccin de frmacos en
pacientes peditricos que recibieron sedacin preoperatoria, junto con dosis excesivas de los anestsicos locales.
Antes de abordar las variables que influyen en las concentraciones sricas sistmicos, por favor considere la
siguiente sugerencia para los clculos de dosis. El porcentaje de soluciones reflejan gramos de soluto (frmaco)
disueltos en 100 ml de disolvente. Una solucin mepivacana 3% contiene 3 mepivacana g disueltos en 100 ml
de cada uno de disolvente. Convirtiendo esto a miligramos por mililitro, o miligramos por recambio, es molesto.
Para mayor comodidad, utilice las siguientes sugerencias. En primer lugar, considerar como cartuchos de
anestsico que contena 2 ml, no 1,8 ml. Este error sobrestima la dosis y por lo tanto, es una prctica segura.
Para una solucin dada por ciento, mover el decimal un lugar hacia la derecha, el nmero resultante reflejar
miligramos por mililitro. Por ejemplo, 3,0% mepivacana es de 30 mg / ml. Un cartucho dental contiene 2 ml y
por lo tanto contiene ~ 60 mg de mepivacana. Bupivacana 0,5% contiene 5 mg / ml y por lo tanto ~ de 10 mg
por recambio. Despus de la inyeccin de 2 cartuchos de lidocana al 2% es conveniente considerar la
presente como ~ 5 ml a 20 mg / ml o 100 mg en total.
En 1972, Scott et al 2 publicaron un estudio en una serie de estudios clnicos que evaluaron las variables que
determinan las concentraciones posteriores de los anestsicos locales en el suero. La concentracin srica se
encontr que varan de acuerdo con la ruta por la que se inyecta la anestesia. Utilizando lidocana 400 mg, los
ms altos niveles sricos se ilustra en la Figura 4 infiltracin seguido de la mucosa vaginal y el ms bajo
seguido infiltracin subcutnea abdominal. En cada caso, sin embargo, el nivel pico de suero producido 20-30
minutos despus de la inyeccin de lidocana sola. Independientemente de la va de administracin, los niveles
mximos se reduce y la velocidad de absorcin se retrasa por la adicin de vasopresores tales como epinefrina a
la solucin de anestsico local. Es razonable suponer que las concentraciones sistmicas despus de la inyeccin
submucosa de la cavidad oral se aproximara a los de la inyeccin despus en la mucosa vaginal debido a la
vascularizacin similar.

Figura 4 : Las concentraciones sricas despus de 3 vas de administracin.

Las variables adicionales tambin se abordaron durante estos importantes estudios. Como era de esperar, la
dosis y la velocidad de inyeccin estn directamente relacionadas con la concentracin srica ltima sistmica.
La concentracin de una solucin (por ejemplo, 2% frente al 3%) no es relevante; la concentracin sistmica
depende de la dosis total (por ejemplo, 20 ml de 3% o 30 ml de 2% cada cantidad de 600 mg y producir la
mismo concentracin srica). Cuando se utiliza la lidocana u otros anestsicos en concentraciones> 2%, se
debe considerar la dosis (mg) administrada, no el volumen (mililitros o cartuchos).
Contrariamente al pensamiento convencional, la edad o el peso de un paciente no predice la concentracin
srica sistmica despus de dosis calculadas en mg / ao de edad o mg / kg. Cuando el manejo de pacientes
peditricos, las dosis mximas convencionalmente se expresa en mg / kg, y esto debe ser seguido como medida
de precaucin. Es de poca relevancia para los adultos, sin embargo, y uno debe seguir las directrices expresadas
en la dosis mxima, expresada en miligramos, sin importar el peso o la edad. Obviamente, esta cantidad
mxima no debe exceder el clculo de dosis para los nios grandes.
Cuando se considera la toxicidad de cualquier clase de droga, uno debe ser consciente de los metabolitos, as
como la droga madre. Los anestsicos locales no son la excepcin. La lidocana se biotransforma en el hgado a
monoetilglicinexilidida y glicinexilidida. Estos metabolitos tienen una actividad significativa y han sido
implicados en casos de toxicidad por lidocana despus de dosis repetidas y continuas infusiones intravenosas.
Un metabolito de la prilocana, 0-toluidina, puede oxidar el hierro de la hemoglobina de ferroso (Fe 2 +) a frrico
(Fe 3 +). Hernes alter de tal modo que no son vinculantes para el oxgeno, y grupos hemos normales en la
misma molcula de la hemoglobina no se libera fcilmente su oxgeno. Esta forma de hemoglobina se llama
metahemoglobina, y cuando> 1% del total de hemoglobina est tan alterada, la condicin se conoce como
metahemoglobinemia. Los pacientes parecen cianosis y se vuelven sintomticos cuando la proporcin de
metahemoglobina supera el 10 al 15%. 3 La condicin es rara en peligro la vida y responde a azul de metileno
intravenoso, lo que reduce los hemos a su estado normal. Metahemoglobinemia atribuido a prilocana es poco
probable que siga la administracin de las dosis recomendadas. En raras ocasiones, uno puede encontrar un
paciente con metahemoglobinemia hereditaria, lo que contraindica el uso de prilocana.

ALERGIA a los anestsicos locales

No es inusual que los pacientes dicen que son alrgicas a los anestsicos locales. Despus de un cuidadoso
interrogatorio, sin embargo, generalmente se encuentra que lo que han vivido o era un episodio de sncope
asociado con la inyeccin o palpitaciones cardiacas atribuidas a la adrenalina ya sea contenida en la solucin o
se libera de forma endgena. Aunque es poco frecuente, los informes de reacciones alrgicas a los anestsicos
locales han aparecido en la literatura cientfica, pero ninguno de ellos han confirmado una reaccin de
hipersensibilidad mediada por IgE. Sin embargo, los pacientes han experimentado ocasionalmente sntomas
compatibles con una reaccin alrgica a los anestsicos locales tipo amida. 4 y 5 En algunos casos, estos
episodios se han atribuido a los conservantes (metilparabeno) o antioxidantes (bisulfitos) contenidas en la
solucin. 6 Metilparabeno est incluido en multidosis viales para prevenir el crecimiento microbiano. Ya no se
encuentran en viales de dosis nica o cartuchos dentales. Metabisulfitos prevener la oxidacin de vasopresores y
se incluyen slo en cartuchos dentales que contienen epinefrina o levonordefrina. Para aclarar varios conceptos
errneos con respecto a las reacciones alrgicas, una breve resea de su patogenia est en orden segn lo
presentado por Adkinson. 7

Para los frmacos que son inmunognicos, deben ser de gran peso molecular y poseen mltiples valencias para
ser reconocidos por las clulas inmunes. Protenas grandes tales como la insulina cumplir estos requisitos y
estn bien establecidos como inmungenos. La mayora de las otras molculas son demasiado pequeas y debe
combinar con otras molculas que actan como vehculos, en cuyo caso se describe el frmaco como un
hapteno. Este complejo de un portador y hapteno puede inducir y provocar una reaccin alrgica ( Figura 5 ).
Con frecuencia, un metabolito de la droga es la molcula real que funciona como el hapteno. Esto es cierto para
betalactmicos y sulfonamidas. En el caso de las sulfonamidas, el anillo de fenilo que contiene una sustitucin
amina es la fraccin que participan en la formacin del complejo inmunognico ( Figura 6 ). Este resto es
comn a otros derivados de cido para-aminobenzoico (PABA), tales como metilparabeno y algunos, pero no
todos, los anestsicos locales de tipo ster. En estos casos puede ser el potencial de alergenicidad cruzada entre
los compuestos similares a causa de una fraccin comn (por ejemplo, antibiticos sulfa, metilparabeno, y
steres del PABA).

Es descuidado para describir "steres" como ms alergnicos que los anestsicos locales tipo amida. Un ster es
meramente un enlace qumico e imparte ninguna inmunogenicidad de un compuesto. Ms bien, es un
componente molecular unido por este enlace que es el culpable. Esta concepcin errnea ha causado que varios
agentes sean errneamente etiquetados como "cross-alergnicos" con sulfonamidas. Articana se clasifica como
un anestsico local tipo amida debido a la vinculacin entre su anillo liposoluble y amino terminal. Su anillo de
tiofeno contiene un tomo de azufre, que no tiene propiedades inmunognicas, y una cadena lateral de ster que
hace que el compuesto inactivo despus de la hidrlisis. Sin embargo, la articana no liberar a un metabolito
PABA parecido y no introduce preocupacin con respecto a la inmunogenicidad. En contraste, procana es
representativa de steres derivados de PABA y la hidrlisis libera un resto que es potencialmente inmunognico
( Figura 7 ).

Figura 7 : Enlaces ster de procana y articana.

A finales la idea errnea se refiere a los sulfitos. Estos se incluyen en las soluciones anestsicas locales que
contienen vasoconstrictores para evitar su oxidacin. Se trata de compuestos inorgnicos (SO 3) que han sido
implicados en las reacciones alrgicas, pero no tienen ninguna relacin con la inmunogenicidad atribuido a los

compuestos relacionados con el PABA. Estos agentes tambin se utilizan como antioxidantes en las frutas y
verduras frescas para preservar su color y aspecto general. Los pacientes que reclaman la alergia a los
alimentos, pueden experimentar reacciones cruzadas con los anestsicos locales que contienen
vasoconstrictores.
Reacciones a los medicamentos con manifestaciones clnicas sugestivas de mecanismos inmunolgicos, pero se
sabe que no tienen una base inmunolgica, son tradicionalmente consideradas como de reacciones
"pseudoalrgica". Estas reacciones son idiosincrsicas en el mecanismo y debe distinguirse de la verdadera
alergia. Cuando estas reacciones imitar las ms severas por IgE independientes sndromes, que se describen
como "anafilactoide" en lugar de reacciones anafilcticas. Las reacciones anafilactoides involucran a la misma
va final comn como verdadera alergia, pero el mecanismo para la liberacin de los mediadores vaso-activas,
no es mediada inmune.
Si en un paciente se describe una reaccin que es clnicamente compatible con la alergia, el dentista debe evitar
el uso del agente agresor hasta que sea evaluado por un especialista en alergias. En el caso de la anestesia se
requiere antes de la autorizacin mdica se puede obtener, la opcin ms sabia sera o mepivacana o prilocana
sin vasopresores. La sabidura convencional sostiene que, si los anestsicos locales s producen alergias, steres
de PABA sera capaz de tener reaccin cruzada, pero esto no sera probable entre anestsicos amida locales.
Adems, al evitar aquellas soluciones que contienen vasopresores, se evita bisulfitos que se incluyen como
antioxidantes. La sensibilidad a los bisulfitos es posible, especialmente entre los pacientes asmticos o atpica.
Estos principios son la base para el diagrama de flujo presentado en la Figura 8 . Un paciente nunca se le debe
negar el beneficio de la anestesia local debido a suposiciones incorrectas con respecto a la alergia.

Figura 8: Manejo de los pacientes alrgicos a los anestsicos locales. Descartar las reacciones ms comunes se
malinterpreta como una alergia (por ejemplo, sncope y taquicardia). A continuacin, establezca que la naturaleza de su
reaccin, al menos se pareca a una reaccin de hipersensibilidad (por ejemplo, erupcin cutnea, prurito, disnea
urticaria). Si la droga se sabe, elegir otro amida, libre de vasopresores por lo que no estn presentes bisulfitos. De lo
contrario, consulte a un alerglogo, compartiendo esta cifra si es necesario. Adaptado de DeShazo RD, Kemp SF JAMA
1997;.. 278:1903.

COMPARACIONES ANESTSICOS LOCALES

La cocana fue el primer anestsico local, descubierto en 1860. Es nico entre los anestsicos locales, ya que,
adems de bloquear la conduccin de los impulsos a lo largo de los axones, inhibe la recaptacin de los
neurotransmisores adrenrgicos por terminaciones neuronales. Perifricamente, esto resulta en una acumulacin
de noradrenalina en las sinapsis simpticas que conduce a la vasoconstriccin y estimulacin cardiaca. El
centro, la acumulacin de los resultados de la norepinefrina en la estimulacin generalizada del sistema

nervioso central. Sin embargo, los neurotransmisores adicionales adrenrgicos se encuentran dentro del sistema
nervioso central, y su recaptacin se inhibe tambin. En la inhibicin de la cocana en particular, de la
recaptacin de dopamina es pronunciada y responsable de su efecto eufrico y potencial de abuso. Por todas
estas razones, y porque no tiene mayor eficacia anestsica, la cocana recibe poco uso mdico, excepto para la
aplicacin tpica en algunos odos, nariz y garganta y procedimientos oftalmolgicos. Debido a la posibilidad
de agregados efectos simpaticomimticos, epinefrina debe evitarse cuando la administracin de anestsicos
locales a los pacientes sospechosos de consumo reciente de cocana.
La procana (novocana) se introdujo en 1905 y se convirti en el primer anestsico local para lograr una amplia
aceptacin en los Estados Unidos. Sin embargo, su popularidad decay despus de la introduccin de la
lidocana en el ao 1948. Hoy en da, la lidocana es el agente ms utilizado, pero todos los anestsicos locales
tienen una eficacia comparable. Ellos difieren en potencia y varios parmetros farmacocinticos que explican
las diferencias en el comienzo y la duracin de la anestesia. La seleccin de un agente en particular debe tener
en cuenta la duracin del procedimiento previsto y de las cuestiones relativas a las concentraciones de
vasopresores. Para los largos procedimientos, la bupivacana es la opcin lgica, pero que ha sido implicada
como uno de los agentes ms dolorosos durante la inyeccin de acuerdo a los estudios que han comparado
diferentes anestsicos. 10.08 Una estrategia consiste en proporcionar los primeros 60-90 minutos de la anestesia
con un agente menos irritante (lidocana o la prilocana) y luego reinyectar el tejido anestesiado con bupivacana
para proporcionar analgesia hasta bien entrado el perodo postoperatorio. Esta estrategia es ms efectiva
despus de los bloqueos nerviosos, una duracin ms corta se deben anticipar despus de la infiltracin de
tejidos blandos. Ver Tabla 2 para la duracin y las dosis mximas.

Pese a las afirmaciones anecdticas acerca de la superioridad de la articana (Septocaine, Ultracaine), los
estudios doble ciego han confirmado que la eficacia es comparable con la lidocana. 12 , 13 Sin embargo, la
articana tiene algunas caractersticas que lo convierten en una opcin atractiva para los casos seleccionados. A
diferencia de otros anestsicos con benceno como su anillo aromtico, articana tiene un anillo de tiofeno, que
confiere una mayor solubilidad en los lpidos que la lidocana. Esta propiedad debera haber permitido que una
concentracin ms baja, pero de hecho se formul como una solucin al 4%. Las reclamaciones de la anestesia
con xito despus de la infiltracin de la mandbula son probablemente atribuibles a la alta solubilidad en
lpidos y ms molculas por mililitro inyectas en comparacin con la lidocana. Hasta la fecha, no ha habido
estudios publicados que comparan soluciones de articana al 4% de lidocana para la infiltracin mandibular.
Adems, esas concentraciones de lidocana al presentar un riesgo inaceptable para la toxicidad sistmica, y esta
preocupacin introduce otra caracterstica atractiva de la articana, es decir, el patrn de la autorizacin.
Aunque articana se clasifica como una amida debido a la vinculacin de su cadena intermedia, el anillo de
tiofeno tambin contiene una cadena lateral de ster. Esta cadena es hidrolizada por esterasas plasmticas por
tanto la molcula es inactiva. El resultado es que articana tiene una vida media de slo 20 minutos en
comparacin con ~ 90 minutos para lidocana y amidas que requieren eliminacin heptica. Por esta razn, la
articana presenta un menor riesgo de toxicidad sistmica en dosis equipotentes (por ejemplo, un cartucho de

articana al 4% vs 2 cartuchos de 2% de lidocana). Es de suponer que este principio tambin se le conferira

una mayor seguridad durante las citas largas cuando las dosis adicionales de anestsico deben administrarse.
Cabe aclarar que la articana se clasifica molecularmente como una amida, no un ster de PABA, y no presenta
ninguna preocupacin por la alergia cruzada a los derivados de PABA.
Las ventajas de articana son templados en parte por los informes de parestesia despus de su uso para bloques
alveolares inferiores. Haas y Lennon 14 reportaron un aumento en la incidencia de parestesias en Canad
despus de la introduccin de la articana a mediados de 1980. Slo en 1993, 14 casos de parestesia se inform,
y todos fueron atribuidos a la articana o prilocana (ver Tabla 3 ). Aunque la incidencia general de la parestesia
es baja, no se puede descartar el riesgo de que aparentemente este asociado con mayores concentraciones de
anestsicos locales cuando se utiliza para bloqueos nerviosos.

Como parte del proceso de aprobacin de un nuevo medicamento en los Estados Unidos, algunos datos deben
presentarse a la FDA EE.UU. Cuando articana estaba siendo presentado para su aprobacin, los siguientes
datos formaban parte de ese proceso de solicitud y que sean compatibles con las de Haas y Lennon. 14 El texto
completo del documento se puede encontrar buscando en el sitio de la FDA de los EE.UU. web de la Estadstica
Examen de la Aplicacin Nmero 20-971. En cuanto a estudio # 96001.02US en la pgina 12 del documento, se
lee: "Una vez ms, el grupo de articana parece tener un riesgo significativamente mayor de parestesia (10 en
569, frente a 1 en 284 en el grupo de lidocana)." Por lo tanto, parece que hay una preocupacin con respecto a
la parestesia cuando el 4% los anestsicos locales se utilizan. Al igual que con todas las drogas, cada mdico
tiene que realizar un anlisis "riesgo-beneficio" antes de utilizar un medicamento. Slo si el beneficio del uso de
articana mayor que el riesgo para este profesional en este paciente debe ser considerado para su uso. Podra ser
conveniente limitar el uso de estos agentes para la infiltracin y reservar su uso en los bloqueos nerviosos de los
intentos fallidos con otros agentes.

Dosis mximas de los anestsicos locales

El ltimo aspecto a considerar es la cantidad mxima de anestsico que puede ser utilizado en un paciente dado.
Segn los datos presentados originalmente por Scott et al, 2 400 mg de lidocana inyectada submucosa produce
concentraciones sistmicas sricas muy por debajo de los niveles txicos. Esto es aproximadamente la cantidad
que se encuentra en 10 cartuchos de anestesia, y este nmero est convencionalmente citado como el lmite por
cita con el dentista. Los resmenes de estos estudios, y otros en relacin con otros anestsicos locales, son la
base para las dosis mximas recomendadas que figuran en la Tabla 2 . Sin embargo, la informacin actual no ha
abordado las cuestiones relativas a los prolongados procedimientos dentales que bien pueden durar ms que la
anestesia proporcionada por los agentes convencionales. En tales casos, las decisiones relativas a las dosis
adicionales deben basarse en el criterio emprico.
La vida media en suero (T 1/2) de las diferentes gamas anestsicos locales de 90 minutos para que los agentes
convencionales tales como la lidocana a cerca de 300 minutos para agentes tales como bupivacana. Este
descenso se inicia despus de la concentracin pico se alcanza y se reduce despus de aproximadamente 20-30
minutos con anestsicos solos. (El tiempo hasta la concentracin mxima cuando se combina con vasopresores

no est bien documentado, pero la adicin de unos 10-15 minutos sera una estimacin razonable.) Una vez que
la concentracin mxima se alcanza, las dosis adicionales se absorben en forma de dosis originales estn en
declive. Este es un momento peligroso porque uno no puede predecir con exactitud la concentracin srica en
cualquier perodo. Adems, los valores individuales de cada paciente no pueden ser totalmente conocidos por el
patrn en forma de campana de la distribucin de las respuestas del paciente y hace que estos clculos tericos
an ms problemticos. Sin embargo, dado el hecho de que las soluciones que contienen vasoconstrictores se
absorben lentamente y sus concentraciones mximas se reducen, parece razonable asumir que las dosis que no
excedan la cuarta parte de la dosis mxima admisible que figuran en una tabla 2 se puede administrar durante
cada hora de tratamiento posterior . Esta propuesta supone que el paciente tenga una adecuada perfusin
heptica y la funcin y no es medicado con agentes que la remocin de retraso heptica. Durante los
procedimientos prolongados, sin embargo, se debe anestesiar y completar el tratamiento en una regin antes de
anestesiar a otro. Siguiendo este principio, rara vez es necesario superar los lmites mximos recomendados.
Cuando se utiliza una combinacin de agentes, las pautas para dosis mximas deben ser consideradas como
aditivas. Por ejemplo, si la mitad de la dosis mxima para la lidocana ha sido administrada, sera seguro para
administrar hasta la mitad de la dosis mxima para mepivacana.

Vasopresores
Los vasopresores se combinan con los anestsicos locales para proporcionar la hemostasia local en el campo
operatorio y para retrasar su absorcin. Absorcin retardada de los anestsicos locales no slo reduce el riesgo
de toxicidad sistmica, pero tambin prolonga la duracin de la anestesia. La epinefrina es el agente ms comn
usado para este propsito, a pesar del hecho de que presenta una considerable estimulacin cardaca debido a su
accin agonista beta-1, adems de su actividad vasoconstrictora deseada (accin agonista alfa-1).
A pesar de la popularidad de la epinefrina 1: 100.000, las concentraciones> 1: 200 000 (5 g / mL) no ofrecen
ninguna ventaja en trminos de la prolongacin de la anestesia o la reduccin de las concentraciones sricas de
anestesia local. Las concentraciones ms altas no proporcionan mejor inicio o duracin para el bloque del
nervio alveolar inferior 15 , 16 o reducir las concentraciones sricas locales anestsicos. 2 Sin embargo, las
concentraciones mayores (por ejemplo, 1: 100.000 [10 ug / ml] y 1: 50.000 [20 g / mL]) puede proporcionar
una mejor hemostasia en el sitio quirrgico cuando esta influencia se desea.
Para abordar adecuadamente los problemas de seguridad con respecto a vasopresores, primero hay que apreciar
los principios de clculo de dosis. Soluciones se expresaron como proporciones representan gramos de soluto
(de drogas) disueltos en mililitros de disolvente. A 1: 100.000 concentracin de epinefrina contiene epinefrina 1
g se disuelve en 100 000 ml de disolvente. Convirtiendo esto a miligramos o microgramos por mililitro es
mucho tiempo. Esta concentracin es ms comn en las soluciones de anestsicos locales y lo mejor es
memorizar hasta 10 mg / ml. Si se acepta la sugerencia anterior de que los cartuchos contienen 2 ml, se deduce
que un cartucho de anestsico local en combinacin con epinefrina 1: 100.000 contiene ~ 20 g de epinefrina.
Simplemente doble de esta cantidad al utilizar las soluciones que contienen epinefrina 1: 50.000, y reducir a la
mitad los que contienen epinefrina en concentraciones de 1: 200.000.
Existe un debate continuo sobre las influencias perjudiciales de los vasopresores en pacientes con enfermedad
cardiovascular. Los ensayos clnicos han confirmado de manera inequvoca que incluso pequeas dosis de
adrenalina en los anestsicos locales tienen una influencia sobre la funcin cardiovascular (ver Figura 9 ).
Dionne et al 17 estudiaron la influencia de 3 cartuchos de lidocana al 2% con epinefrina 1: 100.000 (~ 60 g o,
precisamente, la epinefrina 54g). Inyeccin submucosa de esta dosis aumenta el gasto cardaco, la frecuencia
cardaca y el volumen sistlico. La resistencia perifrica se redujo, y la presin arterial media se mantuvo
esencialmente sin cambios. Este hallazgo es consistente con la que de acuerdo a infusiones de adrenalina 10g
/ min que se presentan en los textos estndar. 18 La cuestin que debemos abordar es si estas influencias
plantean un riesgo significativo para los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Putativas normas y
directrices seguirn presentando, pero en realidad son todo lo anecdtico. En ltima instancia, la decisin

requiere que el dentista para ejercer un juicio clnico slido basado en un anlisis exhaustivo de cada paciente
en cuestin. Si consulta con el mdico del paciente se indica, discutir el rango de dosis esperada en trminos de
microgramos, no las concentraciones o cartuchos. Por ejemplo, si 2-4 cartuchos de anestesia local se han
previsto, explique que va a usar 40-80 g de epinefrina infiltrada submucosa, no 2-4 cartuchos de epinefrina 1:
100.000. El mdico no est familiarizado con una dosis expresada como cartuchos o concentraciones. Como
referencia, tenga en cuenta la dosis de epinefrina convencional para las reacciones alrgicas es de 0,3 mg o 300
g.

Figura 9 :Influencias cardiovasculares de la epinefrina. Los

pacientes recibieron la infiltracin de la submucosa de 3 cartuchos (5,4 ml) de lidocana al 2% y el 2% de lidocana con
epinefrina 1: 100.000. Los cambios en los parmetros cardiovasculares se registraron como porcentaje de cambio. La
frecuencia cardaca (FC), el volumen sistlico (SV), y el gasto cardaco (CO) determinar la presin arterial sistlica. La
resistencia perifrica (RP) determina la presin arterial diastlica. La presin arterial media (PAM) se calcula como (PAS +
2 PAD) / 3. Adaptado de Dionne et al.

Corbadrina (NeoCobefrin) es el vasopresor combinado con soluciones de mepivacana 2% en los Estados

Unidos. Se parece mucho a la norepinefrina y la epinefrina y no carece de actividad en receptores beta 2. La
epinefrina aumenta la frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica, pero disminuye la presin diastlica. En
contraste, la administracin sistmica de norepinefrina aumenta presin sistlica, diastlica y la presin arterial
media, y esto provoca un enlentecimiento reflejo de la frecuencia cardaca. 18 (Esto se ilustra y se explica en la
Figura 10 ). corbadrina ha sido sugerido como una alternativa a la epinefrina contienen anestsicos locales en el
tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares, ya que no aumenta el ritmo cardaco. Sin
embargo, los defensores no tienen en cuenta su influencia indeseable en la presin arterial. La concentracin 1:
20.000 de levonordefrina encontrado en mepivacana se considera equipotente a la norma 1: 100.000
concentraciones de epinefrina en trminos de la actividad del receptor alfa (vasoconstriccin). Despus de la
infiltracin, tienen una eficacia equivalente para la constriccin de los vasos submucosos, y sus influencias en la
hemorragia local y la absorcin de la anestesia son similares.

Figura 10: Influencias cardiovasculares de la norepinefrina (y levonordefrina) frente a

18

la epinefrina. A. Ambos frmacos estimulan receptores beta 1 en el msculo cardiaco, que aumentan la contractilidad
miocrdica. Esto resulta en un aumento de la presin sistlica. B. Ambos frmacos estimulan los receptores alfa en los
buques, lo que provoca que se contraigan. Vasos submucosos slo contienen los receptores alfa, por lo que ambas
drogas producen vasoconstriccin local cuando se inyecta por va submucosa. Sin embargo, los vasos submucosos no se
ilustran aqu, que no influyen en la presin diastlica. Arterias sistmicas influyen en la presin diastlica y contienen
receptores beta 2, que producen vasodilatacin y son mucho ms numerosos que los receptores alfa. La norepinefrina no

tiene afinidad por los receptores beta 2 y constrie las arterias sistmicas mediante la activacin de los receptores alfa, a
pesar de que son menos numerosos. Esto aumenta la presin diastlica. La epinefrina, que tiene beta 2, as como la
actividad del receptor alfa, produce la vasodilatacin y una reduccin de la presin diastlica. C. Ambos frmacos
estimulan receptores beta 1 en el nodo sino-auricular, que aumenta la frecuencia cardiaca. Sin embargo, este efecto
potencial de la norepinefrina se reemplaza por un reflejo explic de la siguiente manera. Ntese que la epinefrina no
tiene ninguna influencia sobre la presin arterial media, aumenta la presin sistlica, pero disminuye diastlica y niega
cualquier efecto sobre la presin arterial media. La noradrenalina aumenta la presin sistlica, diastlica y la presin
arterial media. El aumento de la presin arterial media estimula los barorreceptores en el seno carotdeo, que provocan
una disminucin de la frecuencia cardaca vagal.

Conceptos errneos sobre las interacciones adversas entre los vasopresores y antidepresivos persisten a pesar de
la literatura que disipa esta preocupacin. La mayora de estas preocupaciones se refieren a las interacciones
farmacocinticas predican sobre la liquidacin de las catecolaminas. A pesar de la recaptacin neuronal es el
principal mtodo para la terminacin de los neurotransmisores adrenrgicos endgenos, biotransformacin
heptica es la principal va para la terminacin de los frmacos adrenrgicos administrados exgenamente. 18 La
mayora de los noncatecholamines se metabolizan en el hgado por la mono-amino-oxidasa, pero son los que
tienen una estructura de catecolaminas principalmente inactivado por la catecol-O-metiltransferasa. La
adrenalina y levonordefrina son la catecol-aminas y se metaboliza principalmente por la catecol-Ometiltransferasa, oxidasa monoamina o no la captacin neuronal. 18 , 19 pacientes tratados con inhibidores de la
monoaminooxidasa no se vean obstaculizados en la limpieza de cualquiera de estos vasopresores. 11 nuevos
antidepresivos (por ejemplo, fluoxetina [Prozac]) inhiben selectivamente la recaptacin de la serotonina y del
mismo modo no son una preocupacin. Aunque no estn contraindicados por completo, vasopresores, sin
embargo se debe utilizar con precaucin en pacientes que reciben antidepresivos tricclicos. Esta clase particular
de antidepresivos tiene una capacidad de producir arritmias cardacas, que podran ser potenciados por una
tendencia similar compartido por todos los agentes simpaticomimticos. Para estos pacientes, los signos vitales
deben ser monitorizados continuamente si hay ms de 1 o 2 cartuchos que contienen cualquier vasopresor
utilizado.
Los pacientes medicados con agentes bloqueadores beta no selectivos han aumentado la sensibilidad a los
efectos sistmicos de vasopresores. 20 Los betabloqueantes se usan por su capacidad para bloquear las
influencias simpticas cardacas en receptores beta 1. Desafortunadamente, los frmacos ms antiguos no son
selectivos y tambin bloquean receptores beta 2 en las arterias sistmicas. Esto compensa la tendencia de la
epinefrina para dilatar y en su lugar aumenta la resistencia vascular sistmica. La presin arterial se incrementa
dramticamente y es seguido por una disminucin reflejo de la frecuencia cardaca. El mecanismo de esta
interaccin se detalla en la Figura 11 y Tabla 4 . Numerosos informes de accidente cerebrovascular y paro
cardiaco han sido reportados en la literatura mdica de alerta de esta interaccin potencial. 21 , 22 respuestas
hipertensivas se han reportado despus de las dosis bajas de epinefrina y levonordefrina. 23 Es significativo que
esta interaccin no se produce en aquellos pacientes que reciben antagonistas selectivos beta 1, ya que, a dosis
convencionales, stos tienen poca o ninguna afinidad por receptores beta 2 vasculares. Sin embargo, la cautela
sigue siendo aconsejado por la selectividad putativo de los receptores beta 1 no puede ser absoluta,
especialmente en pacientes medicados con dosis altas. Las siguientes son 2 pautas a tener en cuenta cuando se
utiliza vasopresores en pacientes medicados con betabloqueantes:

Evite el uso de vasopresores, si es razonable.

Si un vasopresor se va a utilizar, la presin arterial y registro de la frecuencia cardaca, a continuacin,
proceder como sigue: (a) despus de la inyeccin de cada cartucho, haga una pausa de 5 minutos y
volver a evaluar los signos vitales antes de administrar cualquier anestsico local adicional, o (b) se
infiltran en el toda la regin a ser tratada mediante el uso de un cartucho para proporcionar constriccin
de los vasos locales, y luego reinyectar la regin con un anestsico local libre de vasopresores.

Figura 11: Mecanismo de la interaccin de epinefrina-beta-bloqueante. Las

influencias cardiovasculares de la epinefrina son mediadas a travs de radiaciones alfa, beta-1, y los receptores beta-2 y
se alteran en los pacientes medicados con betabloqueantes no selectivos. Estos grficos tpicos distinguir las respuestas
cardiovasculares despus de una dosis de prueba de 10 a 20 g de epinefrina en una normal frente a un paciente betabloqueado (ver Tabla 4 para una explicacin adicional). Tenga en cuenta que el mecanismo subyacente clave consiste en
la influencia de la adrenalina en la resistencia vascular sistmica y la presin posterior arterial diastlica (PAD).

Por ltimo, alguna consideracin se debe dar a las dosis mximas admisibles de vasopresores. Para expresar los
lmites en trminos de citas no es prctico, el tiempo de tratamiento puede ser tan breve como 30 minutos o
hasta 3-4 horas. La influencia de una dosis dada de epinefrina entre los pacientes es muy variable. Los niveles
sricos mximos de adrenalina despus de la inyeccin submucosa generalmente se consiguen en 5 minutos y
disminuyen rpidamente debido a la inactivacin por la catecol-O-metiltransferasa. En general, las influencias
hemodinmicas de la epinefrina son testigos de los pocos minutos de la inyeccin y se revirti completamente
en 20 minutos. Una dosis de 40 g (aproximadamente 2 cartuchos que contienen epinefrina 1: 100.000) es la
limitacin de dosis ms conservador y ha sido citado con frecuencia por la epinefrina en los pacientes con
enfermedad cardiovascular significativa. Cabe aclarar que esta gua refleja con mayor precisin perodos de 30
minutos de tiempo, no citas. Una sugerencia ms razonable debe basarse en la evaluacin del paciente, no la
dosis mxima. Si por alguna razn el estado mdico de un paciente est en cuestin, reevaluar signos vitales
dentro de los 5 minutos despus de la administracin de cada cartucho. Si el paciente est estable, las dosis
adicionales se pueden administrar seguido un patrn similar de la revaluacin.
Por ltimo, alguna consideracin se debe dar a las dosis mximas admisibles de vasopresores. Para expresar los
lmites en trminos de citas no es prctico, el tiempo de tratamiento puede ser tan breve como 30 minutos o
hasta 3-4 horas. La influencia de una dosis dada de epinefrina entre los pacientes es muy variable. Los niveles
sricos mximos de adrenalina despus de la inyeccin submucosa generalmente se consiguen en 5 minutos y
disminuyen rpidamente debido a la inactivacin por la catecol-O-metiltransferasa. En general, las influencias
hemodinmicas de la epinefrina son testigos de los pocos minutos de la inyeccin y se revirti completamente
en 20 minutos. Una dosis de 40 mg (aproximadamente 2 cartuchos que contienen epinefrina 1: 100.000) es la
limitacin de dosis ms conservador y ha sido citado con frecuencia por la epinefrina en los pacientes con
enfermedad cardiovascular significativa. Cabe aclarar que esta gua refleja con mayor precisin perodos de 30
minutos de tiempo, no citas. Una sugerencia ms razonable debe basarse en la evaluacin del paciente, no la
dosis mxima. Si por alguna razn el estado mdico de un paciente est en cuestin, reevaluar signos vitales
dentro de los 5 minutos despus de la administracin de cada cartucho. Si el paciente est estable, las dosis
adicionales se pueden administrar seguido un patrn similar de la revaluacin.

CONTINUACIN DE LAS PREGUNTAS DE EDUCACIN

1. Beckercaine es un anestsico local, recin liberado clasificado como un ster y se agrava con epinefrina 1:
200.000. Tiene el doble de la solubilidad en lpidos de la lidocana, y otros datos son como sigue, con los datos

correspondientes para la lidocana en parntesis: pKa = 7,5 (7,9) La unin a protenas 92% (65%). Todas las
siguientes son correctas con respecto a esta nueva droga maravillosa, EXCEPTO:
A. Probable formulado como una solucin al 1%.
B. Tiene un comienzo ms rpido que la lidocana.
C. Se metaboliza en el plasma.
D. Tiene una duracin ms corta que la lidocana.
2. Cul de las siguientes reflejan dosis exactas que figuran en 5 ml (~ 2.5 cartuchos) prilocana al 4% con
epinefrina 1: 200.000?
A. 20 mg de prilocana, epinefrina 50 mg.
B. 200 mg de prilocana, epinefrina 25 mg.
C. 20 mg de prilocana, epinefrina 25 mg.
D. 200 mg de prilocana, epinefrina 10 mg.
3. Eventos hipertensivos atribuidos a la interaccin de drogas se han producido despus de la administracin de
anestsicos locales que contienen epinefrina en los pacientes medicados con cul de las siguientes?
A. Bloqueadores beta no selectivos.
B. IMAO antidepresivos.
C. Los antidepresivos ISRS.
D. A y B son correctas.
E. a, b, c son correctas.
4. La dosis mxima recomendada es de 500 mg de lidocana con epinefrina y 400 mg de mepivacana. La anestesia
es difcil de obtener, y se han administrado 6 cartuchos de lidocana al 2% con epinefrina para eliminar 4
terceros molares. Dos sitios siguen siendo sensibles, y usted opta por reinyectar con mepivacana al 3% para
evitar ms adrenalina. Cul de los siguientes nmeros de cartuchos sera el nmero mximo que se puede
administrar de forma segura? (Suponga 2 ml por cartucho.)
A. 1
B. 3
C. 5
D. 7