Por qu la desigualdad en Colombia es an latente en nuestro Sistema Ggeneral

de SaludSeguridad Social en Salud an con la unificacin del POS?

Con formato: Interlineado: 1,5 lneas

Con formato: Arriba: 2,5 cm

Por: Camilo Jos Torres Muoz

Con formato: Izquierda, Interlineado: 1,5 lneas
Con formato: Interlineado: 1,5 lneas
Con formato: Izquierda, Interlineado: 1,5 lneas

El Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia lo componen dos

grandes regmenes: El Subsidiado y el Contributivo. Uno de ellos ha sido creado
con el fin de que la poblacin ms pobre del pas, sin capacidad de pago, tenga
acceso a los servicios de salud a travs de un subsidio que ofrece el Estado 1, sin
embargo dentro de lo que se ha podido estudiar, y de las propias experiencias del
autor, sta definicin, aunque cierta, no garantiza una va de acceso efectiva al
ejercicio del Derecho fundamental de la Salud consagrado en la carta poltica
porque aunque si bien es cierto, el Estado garantiza el acceso a ciertos servicios de
salud, ste acceso no es suficiente para garantizar la Prosperidad para todos,
como lo busca el Presidente y el Gobierno Nacional.
En principio, y para poder explicar ms a fondo las diferencias radicales que
generan la desigualdad a nivel de Salud en el pas, hemos de primero comprender
qu son y cmo funcionan los regmenes al Sistema de Salud y qu ha pasado con
la unificacin del Plan Obligatorio de Salud, recin instaurada en Julio de 2012 para
los afiliados del rgimen subsidiado de entre 18 y 60 aos:
El Rgimen Subsidiado de salud, como lo define la Cartilla de Seguridad Social y
Pensiones es El conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y de
su ncleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal

Ministerio de Salud y de la Proteccin Social: El Rgimen Subsidiado

http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/R%C3%A9gimenSubsidiado.aspx

Con formato: Interlineado: 1,5 lneas

vinculacin se hace a travs del pago total o parcial de una unidad de pago por
capitacin subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.

En ste rgimen la poblacin beneficiaria es la que haya sido calificada dentro de

los niveles I y II del SisbnSisben (Sistema de Seleccin de Beneficiarios a
programas Sociales) que no tengan capacidad de pago ni estn, o deban estar,
afiliados al rgimen contributivo (Y segn lo determine la ley, tambin la poblacin
del nivel III de Sisben); es decir, que la poblacin pobre y vulnerable del pas tiene
derecho a pertenecer a ste rgimen.
Tambin son beneficiaros de ste sistema, por ley, sin que les sea exigible la
aplicacin de la encuesta del Sisben la poblacin infantil abandonada, desvinculada
del conflicto armado y vulnerable, siempre que est a cargo del Instituto Colombiano
de Bienestar familiar, la poblacin en condiciones de desplazamiento forzado, las
comunidades indgenas, los desmovilizados, las personas mayores en centros de
proteccin y las personas incluidas en el programa de proteccin a testigos.
Igualmente harn parte de ste rgimen los recin nacidos (menores de un ao), es
decir, los hijos de la poblacin elegible o afiliada al sistema, quienes sern afiliado
de manera obligatoria, tambin sin encuesta del Sisben previa.
Una vez la persona se afilia al sistema, el Estado entra a cubrirle todo lo que el POS
ordena, pero, Qu es el POS?: Son las siglas del Plan Obligatorio de Salud que
nos dice a qu medicamentos, tratamientos, curaciones y dems est obligado el
Estado (Y por extensin las IPS y EPS prestadoras del servicio) a cubrir a los
afiliados tanto del rgimen contributivo o subsidiado de salud. El Estado
Colombiano, siguiendo los principios de la Seguridad Social que gracias a la OIT
conocemos3, ha jurado proteger todo lo que por el Bloque de Constitucionalidad y
la OIT entre a pertenecer al ordenamiento jurdico, razn por la cual ha tratado de
proteger el Derecho fundamental a la Seguridad Social en Salud.

2
3

Cartilla de Seguridad Social y Pensiones, Legis Editores, 14 Edicin, Bogot, 2007, P. 158
Principios de la Seguridad Social, Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, 2001

Con formato: Fuente: Cursiva

Antes de la Sentencia T-860/2008, el POS entre regmenes era diferente, y las

demandas (y posteriores tutelas) por medicamentos no pagos ni entregados a
tiempo, y por cirugas o tratamientos obligatorios que nunca se llevaron a cabo eran
innumerables, tanto que llevaron al enriquecimiento ilcito que hoy tiene a grandes
EPS, como Saludcoop, en medio de investigaciones por su enriquecimiento inmoral,
a costa de los pacientes. De ste tema se hablar en concreto en su momento, por
ahora hemos de entender por qu el rgimen contributivo tena sus grandes
ventajas y era realmente mucho ms benfico hasta la unificacin del POS, que
igual en el papel- lo que se est obligado a prestar en cada uno de los regmenes
de salud.
El rgimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las
personas vinculadas a travs de contrato de trabajo, los servidores pblicos,
los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad
de pago, hacen un aporte mensual (cotizacin) al sistema de salud pagando
directamente a las EPS lo correspondiente segn la ley para que a su vez stas
contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas
y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. 4
A ste rgimen son afiliados obligatorios todos aquellos trabajadores vinculados por
contrato de Trabajo, los servidores pblicos, pensionados y los trabajadores
independientes que no tengan vnculos contractuales con algn empleador. Estas
personas, segn el caso, hacen pagos mensuales (llamados cotizaciones) segn su
nivel de asignacin salarial mensual. Dicho aporte se hace con base en el salario
base de cotizacin, que ser asumido en un 4% por el trabajador y en un 8,5% por
el empleador (o 12,5% el trabajador si labora como independiente) y que segn
devengue varios Salarios mnimos mensuales Legales Vigentes al mes, el % subir.

Ministerio de Salud y de la Proteccin Social: El rgimen Contributivo

http://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/R%C3%A9gimenContributivo.aspx

Los afiliados a ste sistema gozan adems de un subsidio en dinero en caso de

incapacidad por enfermedad comn y de licencia por maternidad, ventajas que los
afiliados al Rgimen Subsidiado slo pueden soar y que les hace ms gravosa la
situacin si llegaren a sufrir alguna de stas u otras contingencias.
Cabe aclarar tambin que en ste rgimen, los trabajadores independientes tienen
ciertas libertades a la hora de, por ejemplo, cotizar a la Administradora de Riesgos
Profesionales, sin embargo si tienen la obligacin de cotizar tanto a salud como a
pensiones, como en adelante se mostrar:

(Cuadro sacado de la Cartilla de Seguridad Social y Pensiones, Legis Editores, 14 Edicin, 2007, P. 144)

En ste sistema, al igual que en el ya visto, toda operacin, medicamento o

contingencia que no cubra el POS lo tendr que financiar directamente el afiliado,
razn por la cual es siempre aconsejable saber qu cubre el POS actualmente.
Es menester tambin aclarar, en concordancia con la Sentencia T-212-2010 la cual,
entre otras cosas, nos recuerda que la tutela nico mecanismo actual que parece
poder conceder lo que la ley permite- slo proceder cuando el afectado no
disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como

mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. (Cp. Art 86), y advierte
que

las

incapacidades

laborales

provenientes

de

enfermedad

comn

(No relacionada con la profesin u oficio) pueden ser pagadas por las aseguradoras,
cuando el trabajador es afiliado del rgimen contributivo (Artculo 206 de la Ley 100
de 1993), y son obligatorias de pagar dentro de los 3 primeros das por el empleador,
luego hasta el da 180 por la EPS y luego, segn sea el caso, se estudiar por la
junta de calificacin de invalidez. Es evidente entonces que hay una clara ventaja
sobre el rgimen de los pobres, ya que se garantiza el mnimo vital a los
trabajadores dependientes/con capacidad de pago, dejando de nuevo en situacin
de vulnerabilidad a los afiliados al otro rgimen, que no tienen capacidad de pago
y, mucho menos, capacidad para soportar alguna contingencia de sta ndole. Se
hace necesario, entonces, que el legislador analice si realmente la unificacin del
POS, de la cual hablaremos en breve, ayudar a garantizar el Derecho
Constitucional de la Salud y de la igualdad entre las personas.
Volviendo al punto central del ensayo y, habiendo ya hecho una breve explicacin
de los puntos esenciales de cada rgimen, hemos entonces de entender y
diferenciar que en el rgimen contributivo los afiliados hacen cotizaciones
mensuales y gracias a ello reciben una mejor, eficiente y ms eficaz atencin en
salud, directamente en las EPS o en las IPS con las cuales las EPS tengan acuerdo,
mientras que el rgimen subsidiado es un sistema hecho para la poblacin pobre y
vulnerable del pas, que no tiene empleo y/o capacidad de pago, a la cual el Estado
le garantiza los medicamentos y tratamientos de que trata el POS, vindose en la
realidad que ste rgimen no ha logrado an la cobertura total del pas ni de la
poblacin necesitada, y que quienes ya tienen la proteccin no consiguen los
medicamentos que necesitan (pues no se los dan y toca recurrir a la tutela) y deben
comprarlos por necesidad, a sabiendas que apenas tienen los recursos para el
diario vivir. Precisamente es por lo anterior que el rgimen contributivo ha ofrecido
en general una mejor calidad de servicios, con mayor atencin a ms afiliados y con
la prestacin apropiada de tratamientos y medicamentos que el afiliado necesita,
aunque en diversos casos las EPS no pretendan prestar servicios o brindar
medicamentos a todo aquel que no recurra a la tutela para pedirlos.

Es por lo anterior que ste ensayo se centra en la injusticia que se vive de la mano
de las EPS, que han violado el Derecho fundamental a la Salud de sus afiliados,
problema que desde la creacin de la ley 100/1993 hasta nuestros das sigue
latente, pese a todos los intentos del legislador y de la Corte Constitucional de
garantizar un buen servicio todos los habitantes de la nacin, porque tanto en el
rgimen contributivo como en el subsidiado las EPS han evadido y llevado a
instancias de Corte los litigios que versan sobre lo que ya est dicho, lo que por el
POS sabemos que las Entidades Prestadoras de Salud nos deben brindar.
Segn Anderson Rocha, las coyunturas del sistema de Salud en Colombia, proceso
que ya tiene una historia, que nunca ha podido tener un buen desenlace, han hecho
posible que hoy la Seguridad Social en Salud no alcance uno de sus principios ms
bsicos: la universalidad del sistema y que por ende son insuficientes los logros
alcanzados por la seguridad social en nuestro pas.

Otros autores6 sin embargo manifiestan que el rgimen subsidiado si ha logrado

grandes mejoras con el paso de los aos, desde la gran reforma (Ley 100/1993) y
que hoy podemos ver resultados como una mayor cobertura, un intento de
unificacin de beneficios entre los regmenes subsidiado y contributivo, mejor
calidad de atencin y menos problemas de salubridad pblica en barrios o
municipios con poblacin mayormente pobre.
Todas estas afirmaciones son, segn la manera de ver, ciertas, y si bien es verdad
que el rgimen subsidiado ha hecho grandes avances, estas mejoras, como ya se
ha dicho, son insuficientes y lo nico que logran es hacerle creer a la poblacin que
no necesita de subsidios en salud que tal rgimen se est llevando a cabo
plenamente, y que sus aportes en Solidaridad realmente son efectivos para que
quienes los necesitan puedan hacer uso de ellos.
Con formato: Fuente: Cursiva
Con formato: Fuente: +Cuerpo (Calibri), Cursiva
5

Antecedentes histricos de la seguridad social en salud: parte de la construccin de un pas sin memoria,
Anderson Rocha Buelvas, Revista CES, Vol. 23, 2010
6
Ha mejorado el acceso en salud? : evaluacin de los procesos del rgimen subsidiado, Oscar Rodrguez
Salazar, Carlos Alberto Agudelo, Desci Astrid Arvalo, Bogot, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud
PARS, Ministerio de la Proteccin Social, 2007

Con formato: Fuente: Cursiva

Con formato: Fuente: Cursiva
Con formato: Fuente: +Cuerpo (Calibri), Cursiva
Con formato: Fuente: Cursiva

Sin embargo ha habido luces que permiten creer que la situacin puede que, poco
a poco, se pueda hacer menos desfavorable hacia la poblacin pobre, y esto es con
las medidas que ha tomado el Gobierno Nacional para unificar el POS de los
regmenes, que anteriormente marcaba una gran diferencia entre los afiliados
puesto que a duras penas lo que reciba un afiliado del rgimen subsidiado, eran
medicinas genricas de mala calidad, y poco tiles, tratamientos bsicos y atencin
nicamente en medicina general y odontologa bsica, no pudiendo acceder a
mdicos especiales sin tener que desembolsar de su salario.
Todo ste gran cambio da inicio con la Sentencia T-760/2008 la cual impone una
gran cantidad de tareas a diferentes entes del Estado y EPS (al revocar tambin
varias sentencias de tribunal), en la cual tambin, dando cumplimiento y en pro de
efectivizar la Ley 100 de 1993, ordena a la Comisin Nacional de Regulacin en
Salud la actualizacin integral de los Planes Obligatorios de Salud, tema para el
cual, advierte la Corte, deber (i) definir con claridad cules son los servicios
de salud que se encuentran incluidos dentro de los planes de beneficios,
valorando los criterios de ley as como la jurisprudencia de la Corte
Constitucional; (ii) establecer cules son los servicios que estn excluidos as
como aquellos que no se encuentran comprendidos en los planes de
beneficios pero que van a ser incluidos gradualmente, indicando cules son
las metas para la ampliacin y las fechas en las que sern cumplidas; (iii)
decidir qu servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios,
indicando las razones especficas por las cuales se toma dicha decisin, en
aras de una mayor proteccin de los derechos, segn las prioridades en
materia de salud; y (iv) tener en cuenta, para las decisiones de incluir o excluir
un servicio de salud, la sostenibilidad del sistema de salud as como la
financiacin del plan de beneficios por la UPC y las dems fuentes de
financiacin.7

Sentencia T- 760/2008 Decisiones de la Corte

Como se puede observar, claramente la corte ha fijado que se debe unificar el POS
entre regmenes y aclarar qu diferencias entre regmenes quedan, atendiendo
adems al principio de integralidad en funcin de los servicios de salud ordenados,
y que debern ser adoptados todos los nuevos cambios antes del Primero de
Febrero del 2009. Como se puede observar, la corte fue muy especfica en qu se
deba hacer (dentro de las Consideraciones de la Corte, adems) y tambin en qu
obligaciones deban empezar a adquirir el Ministerio de la Proteccin Social, la
Comisin de Regulacin en Salud y al Ministerio de la Proteccin Social.
Adems la corte orden que para efectos de la proteccin de los Derechos de los
nios, se unificase los planes de beneficios para nios y nias de los regmenes
contributivo y subsidiado y es con sta decisin que la unificacin del POS da
comienzo, lo cual vimos desde el Acuerdo 04 de 2009 (Que unifica legalmente los
beneficios para nios de 0 a 12 aos sin importar el rgimen al que estn inscritos)
y que fue aumentando la cobertura unificada del sistema con el Acuerdo 011 de
2010, que unifica tambin el POS para nios y adolescentes menores de 18 aos,
luego con el acuerdo 027 de 2011, que unifica tambin el beneficio para la poblacin
de la tercera edad (Mayores de 60 aos) y por ltimo, consolidando totalmente la
unificacin del Plan Obligatorio de Salud entre regmenes, el Acuerdo 032 de 2012,
que efectiviza la unificacin para tambin personas de entre 18 y 60 aos, logrando
as cubrir a la totalidad de la poblacin.
Todo lo anterior fue sin duda algo que para muchos iba a lograr el cambio definitivo
y la eliminacin radical de la desigualdad generada por los regmenes, sin embargo
y a pesar de todos los esfuerzos gastados por el Ministerio de Salud y Proteccin
Social, en cuanto a la destinacin de los recursos a cada municipio del pas para
efectivizar y cumplir con la equidad, calidad, portabilidad y movilidad del sistema,
an hoy, un ao despus de hechos los ltimos cambios al POS, seguimos viendo
la triste realidad de siempre: Las EPS del rgimen Subsidiado no entregan los
medicamentos (O reembolsan el costo a que hubo lugar al comprarlos), no permiten
citas con especialistas ni mucho menos tratamientos que el POS cubre.

La Seguridad Social en Salud, en Colombia, es un tema que da para mucho hablar,

criticar y felicitar, que desde la Ley 100 de 1993 ha tenido varias mejoras y que con
el paso de stos 20 aos ha sido modificado en muchas circunstancias, para bien y
para mal8. El rgimen contributivo de Salud haba sido hasta ahora, el ms benfico
para la poblacin, ya que brindaba muchos ms medicamentos y tratamientos que
el rgimen contributivo de salud, el cual apenas aseguraba que se dieran citas de
medicina general y odontologa, sin asegurar en muchos casos que se fueran a
prestar los servicios que el POS brindaba. En ambos regmenes se vi necesario el
uso de la Accin de Tutela para proteger esos Derechos Fundamentales que la
Constitucin Poltica haba brindado, para obligar a las Entidades Prestadoras de
Salud a que dieran lo que por ley les estaba obligado entregar, y aunque la tutela
casi siempre fue efectiva, es triste saber que para lograr que una EPS cubra algn
tipo de contingencia, se debe acudir ante un Juez Constitucional, e incluso llevar a
la corte, casos que no deberan tener problemas, pues las entidades territoriales
entregan y reciben los recursos necesarios para prestar ayuda a los afiliados del
rgimen subsidiado, y las EPS reciben tambin suficiente para prestar su ayuda a
los afiliados del rgimen contributivo sin que se requiriesen rdenes expresas de
algn juez.
Sin duda ste ensayo solo pretende enunciar algunos de los problemas de
desigualdad que se han vivido, y que se siguen viviendo en Colombia. El problema
sigue latente y slo queda concluir que son las EPS las que se han estado
absteniendo de prestar los servicios de salud que por ley deben prestar, haciendo
que la persona pague por lo que necesita y/o que un juez les ordene luego pagar o
conceder lo que se est demandando.

Con formato: Fuente: Cursiva

8

Evolucin y resultados del rgimen subsidiado de salud en Colombia, Enrique Pealosa Quintero, Editorial
CEJA, Bogot, 2001

Con formato: Fuente: +Cuerpo (Calibri), Cursiva

Con formato: Fuente: Cursiva

Sin duda otro de los grandes problemas ha sido la ignorancia de la ley, ya que los
afiliados al rgimen subsidiado (Poblacin pobre y vulnerable del pas) en muchos
casos no saben a qu tratamientos tienen derecho (Y en menor grado los afiliados
al rgimen contributivo), razn por la cual terminan pagando (con mucho esfuerzo)
sus propios tratamientos y medicamentos sin siquiera saber que hubieran podido
demandar que se les entregaran sus medicinas o practicaran sus cirugas. sta
ignorancia es tambin siempre aprovechada por las EPS, las cuales terminan
siempre negando todo tipo de obligaciones a la espera de si el paciente demanda o
no sus derechos, para as poder ahorrar e incluso beneficiarse pecuniariamente de
servicios a los que estn obligados a prestar sin cobrar o haciendo reembolsos de
dinero.
Debemos preguntarnos entonces si el sistema est bien, pero requiere de acciones
ms drsticas en contra de quienes no presten los servicios obligatorios, o si por el
contrario el problema est en que el POS no cubre los suficientes beneficios a los
que los afiliados del rgimen contributivo y del subsidiado deberan tener tambin
derecho.
An quedan pequeas desigualdades entre regmenes, pero lo que ms importa es
que cualquier afiliado de cualquier rgimen pueda recibir el tratamiento que el POS
le cubre sin necesidad de instaurar quejas, demandas o tutelas, razn por la cual
debemos procurar que las EPS no se salgan con la suya en tantos casos en los
que ni siquiera la tutela fue efectiva. De ste modo podemos ver que se hace
necesario que el Gobierno Nacional instaure controles, medidas y penas severas
contra toda aquella EPS e IPS que no pretenda prestar la atencin obligatoria a todo
aquel que tenga derecho a recibirla cuando y como la necesite.