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Infeccin urinaria
C. Loris, R. Carpena, J. Escribano y S. Mlaga
Introduccin
La infeccin del tracto urinario (ITU) es un
proceso relativamente frecuente definido por
la existencia de bacterias en el tracto urinario
cuando ste, habitualmente, es estril.
Por lo tanto es importante hacer un diagnstico correcto y seguro por al menos dos motivos: permitir la identificacin, tratamiento y
evaluacin de aquellos nios que tienen ries-
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Recogida de informacin
Definicin de la poblacin diana
Definicin de ITU
Importantes
Inespecficos
1. Menores de 2 aos
Antecedentes familiares
Ecografas prenatales
Fiebre elevada sin foco
Afectacin del estado general
Anomala del hbito o chorro miccional
Llanto durante la miccin
Orina maloliente y turbia
2. Mayores de 2 aos
Fiebre elevada
Anomalas de hbitos miccionales
Molestia urinarias
Urgencia miccional
Orina maloliente y turbia
Dolor lumbar
Vmitos
Diarrea
Detencin curva ponderal
Irritabilidad /apata
166
Nefrologa/Urologa
Pruebas analticas
En la tabla II viene referida la interpretacin
de las pruebas ms importantes a realizar ante
una supuesta ITU. Hoy da la mayora de los
laboratorios asistenciales disponen de las
siguientes determinaciones:
Sedimento de orina.
Tincin Gram.
Tiras reactivas. (test de nitritos y esterasa
leucocitaria, EL).
Urocultivo.
Analtica sangunea.
La existencia de leucocituria > 10 leucocitos/mm3 tiene una sensibilidad del 73% y una
especificidad del 81%. Existen otras causas de
leucocituria no dependientes de ITU.
La presencia de bacteriuria > 5 bacterias en
sedimento determinada por la tincin Gram
tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 83%.
Cuando hay leucocituria y bacterias en el
sedimento la sensibilidad es del 99% y la
especificidad del 70%.
Un test positivo para nitritos tiene una sensibilidad del 53% y una especificidad del 98%.
El test de estearasa leucocitaria (EL) tiene
una sensibilidad del 83% y una especificidad
del 78%.
Un test positivo de nitritos y EL positiva tienen una sensibilidad del 93% y una especificidad del 72%.
Mtodos de recogida de orina
Es fundamental para un diagnstico correcto.
Miccin limpia. Mtodo vlido para todo
tipo de pacientes. Un recuento de colonias
igual o superior a 105 col/U/ml es significativo si va asociado a sintomatologa clnica
especfica. Cuando haya polaquiuria, recuentos inferiores debern considerarse significativos si el resto de sintomatologa clnica es
concordante.
Bolsa adhesiva. Su valor fundamental es
cuando no hay anomalas en el sedimento y el
urocultivo es negativo. Un urocultivo positivo mediante este procedimiento (probabili-
Prueba
Resultado e interpretacin
Sedimento urinario
Tincin Gram
Nitritos
Estearasa leucocitaria
UROCULTIVO
Confirmacin de ITU
Hemograma
VSG
Protena C
Procalcitonina
Osmolaridad orina
Creatinina en sangre
Electrolitos en suero
167
Diagnstico
Es preciso establecer criterios de diagnstico
en espera del urocultivo para iniciar lo antes
posible el tratamiento antibitico, ya que el
retraso en el diagnstico y tratamiento puede
conducir a un dao renal, existiendo un fuerte grado de evidencia a este respecto. Un sedi-
Sondaje vesical. Mtodo alternativo al anterior para una correcta interpretacin del
Bolsa de orina
Sondaje o PSA
EL o sedimento (+)
Nitritos o urocultivo (-)
EL o sedimento (+)
Nitritos o urocultivo (-)
EL o sedimento (+)
Nitritos o urocultivo (-)
o
Nitritos o urocultivo (+)
Repetir
Antibioterapia previa?
Si es posible
confirma con
sonda o PSA
Ingreso
Antibioterapia
Urocultivo (+)
continuar
terapia
Urocultivo (-)
buscar otro
proceso
168
Nefrologa/Urologa
mento alterado, junto con una clnica especfica, nos ayudar a considerar con bastante
exactitud el diagnstico de ITU.
Excepcin. En caso de no disponer de la tcnica de puncin suprapbica y sondaje vesical, el valor de un urocultivo positivo de orina
recogida por bolsa solo tendr un valor aproximado si se tiene en cuenta la sintomatologa clnica y la alteracin del sedimento con
la presencia de leucocituria patolgica.
Trastornos hidroelectrolticos.
Imposibilidad de terapia oral o de control
de la misma.
Cuidados deficientes.
Plan de actuacin
Tras la sospecha de ITU, sobre todo en
pacientes de alto riesgo y fiebre, valorar:
Eleccin de antibiticos
ITU febriles o PNA
169
Antibitico
Dosis mg/kg/da
Frecuencia
Va administracin
Observaciones
Cefotaxima
150
3 dosis
i.v. o i.m.
Ceftriaxona
50-75
2 dosis
i.v. o i.m.
Tobramicina
5-7
1 dosis
i.v. o i.m.
Ampicilina
100
4 dosis
Gentamicina
5-7
1 dosis
i.v. o i.m.
optarse por antibioterapia va oral. La duracin ser similar, entre 10-14 das (tabla IV).
En ambas situaciones, tras finalizar el tratamiento y si hay sospecha de posible uropata o
reflujo vesicoureteral, iniciar profilaxis con
Antibitico
Dosis mg/kg/da
Frecuencia
Va administracin
Observaciones
Cefixima
1 dosis
Oral
Ceftibuteno
2 dosis
Oral
Cefaclor
40-50
3 dosis
Oral
Fosfocina
100-200
4 dosis
Oral
Riesgo de
deposiciones blandas.
3 dosis
Oral
Elevado nmero de
resistencias
Preferible no usar
salvo indicacin precisa
Amoxicilina clavulnico
40-45
170
Nefrologa/Urologa
ITU baja
Se emplean preferentemente antispticos urinarios por va oral con los cambios correspondientes a los que obligue el resultado del antibiograma (tabla VI). Se considera que una
duracin de 5-7 das es suficiente para liberar
al paciente de los sntomas y de la infeccin.
En ambas situaciones se debe repetir el urocultivo si tras 48-72 horas de iniciado el tra-
Dosis mg/kg/da
Frecuencia
Asociacin
trimetroprim
sulfametoxazol
a razn de 2 mg
de trimetroprim
1 dosis nocturna
Oral
A partir de
8 semanas de edad
Trimetroprim
1 dosis nocturna
Oral.
A partir de
8 semanas de edad
Nitrofurantona
1-2
1 dosis nocturna
Oral.
A partir de
8 semanas de edad
Cefalexina
10
1 dosis nocturna
Oral
Cefixime
1 dosis nocturna
Oral
Amoxicilina
clavulnico
10
1 dosis nocturna
Oral
En menores de
2 meses de edad
171
Va administracin
Observaciones
Dosis mg/kg/da
Frecuencia
Va administracin
Observaciones
Asociacin
trimetroprim
sulfametoxazol
A razn de 8-10 mg
de trimetroprim
2 dosis
Oral
A partir de
8 semanas de edad
Trimetroprim
8-10
2 dosis
Oral
A partir de
8 semanas de edad
Nitrofurantona
Oral
A partir de
8 semanas de edad
Amoxycilinaclavulnico
40
Oral
TABLA VII. Ventajas e inconvenientes de las distintas tcnicas de estudio de imagen de una ITU
Ventajas
Ultrasonidos
Inconvenientes
Detecta:
Tamao y forma renal
Hidronefrosis. Megaurter
Ureterocele. Litiasis
Distensin de vejiga
No radiacin
CUMS
Radiacin
Sondaje
Cistografa
Isotpica
Deteccin de RVU
Menor radiacin
Gammagrafa renal
(DMSA)
Urografa
Detalles anatmicos
172
Radiacin
Reaccin alrgica
Nefrologa/Urologa
ITU alta o PNA. Ecografa renal en el episodio agudo en todas las edades. Cistouretrografa miccional seriada (CUMS) en menores
de 5 aos de edad. Por encima de esta edad
segn los resultados de la ecografa. En nias
o cuando no hiciera falta imgenes de vejiga
o uretra, en lugar de una CUMS, podra realizarse una cistografa isotpica. No parece
haber diferencias significativas en hacerla en
la fase aguda o a las 4 semanas del mismo. Si
ambas pruebas fueran normales, sera aconsejable, si los recursos asistenciales lo permiten,
efectuar una ganmagrafa renal con DMSA a
los 6 meses del brote agudo para valorar la
existencia de dao renal establecido. Si alguna de las pruebas citadas fueran anormales,
podra ser necesario, dependiendo de los
resultados, realizar otras pruebas: urografa
intravenosa o estudios isotpicos para com-
Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics, Committee
on quality improvement. Practice parameter:
the diagnosis, treatment and evaluation of the
initial urinary tract infection in febrile infants
and young children. Pediatrics 1999; 103:843851.
1 ITU
ITU alta
ITU baja
Ecografa
CUMS < 5 aos
Ecografa
Anormal
Normal
Anormal
Normal
UIV-estudios isotpicos
segn resultados
CUMS
UIV-estudios isotpicos
segn resultados
CUMS si:
RVU familiar
Disfuncin vesical
Eco prenatal alt.
173
174