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UNIVERSITE PIERRE MENDES FRANCE GRENOBLE II

DOS S I ER D’ I NS CRI PTI ON 2 0 0 9 - 2 0 1 0


RESERVE ADMINISTRATION
Pour remplir correctement ce dossier et pour fournir tout document nécessaire Codage : Saisie : Vérif :
à l’inscription, consulter la notice explicative et écrire en MAJUSCULES :

Avez-vous déjà été  Oui Indiquez votre n°étudiant de l’UPMF  Non Avez-vous déjà
inscrit à l’Université été inscrit dans une autre
Pierre Mendès France université française ?
(UPMF) ? Votre dernière année d’inscription à l’UPMF  Oui  Non

F I C H E I N D I V I D U E L L E de L ’ E T U D I A N T

1 Nom de naissance (en majuscule)


Prénoms (dans l’ordre de l’état civil)
Nom d’épouse ou nom d’usage
(veuve, divorcée, nom du 2ème parent)

N° INE ou BEA utiliser le ∅ pour le chiffre zéro P

2 Date de naissance 19
Lieu de naissance-Ville Département ou pays ____________________________
3 Sexe  Masculin  Féminin
4 Nationalité Réfugié politique  1 - Oui  2 - Non
5 Situation familiale, précisez le nombre d’enfants ………….. puis cochez ci-dessous
 1 - seul, sans enfant  2 - couple, sans enfant  3 - seul, avec enfant  4 - couple, avec enfant
6 Handicap reconnu  cécité  autres déficiences visuelles  surdité profonde  autres déficiences auditives  incapacité manuelle
 troubles locomotion  troubles psychologiques  maladies invalidantes  dyslexie  incapacité temporaire  autres handicaps

7 Service National  1- report, incorporable  3 - dispensé, exempté  4 - service accompli


 5 - journée d’appel à la défense accomplie (+18 ans)  6 - recensé (-18 ans)  7 - en attente de régularisation

8 Année de 1ère inscription en FRANCE * Universités, IUT, Instituts et Facultés publics ou privés, IUFM,
Ecoles ingénieurs, commerces et arts, Classes préparatoires,
*dans Enseignement Sup. STS (BTS), DAEU, Capacité Droit

en Université, IUFM, INP


Nom
A L’U.P.M.F. Départ
.
9 Baccalauréat ou Equivalence RESERVE ADMINISTRATION
 Baccalauréat (diplôme français) Année d’obtention
Série + spécialité Code série
Mention  P - passable  AB - assez bien  B - bien  TB - très bien
Type Etablissement
Etablissement
Ville Département
Etes-vous titulaire d’un 2ème baccalauréat  Oui  Non Si oui, précisez :
 Titre étranger admis en équivalence du baccalauréat français
Mention  P - passable  AB - assez bien  B - bien  TB - très bien Année

Etablissement

Ville

 Equivalence - Intitulé du diplôme Année

Etablissement Ville Département


ADRESSES 10 Adresses de l’étudiant
 Adresse fixe (exemple : celle des parents pour l’envoi après la fin des cours des diplômes, d’enquêtes sur les débouchés professionnels)
Code postal
Commune

Pays

Téléphone
 Type d’hébergement durant l’année universitaire 2009-2010
 1 - résidence universitaire  2 - foyer agréé  3 - logement HLM-CROUS  4 - domicile parental
 5 - logement personnel hors chambre étudiant  6 - chambre étudiant  7 - autre
 Adresse pour l’année en cours (si différente de l’adresse fixe)

Code postal
Commune
Pays
Téléphone fixe et / ou portable
Coordonnées électroniques personnelles @

INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE RESERVE


ADMINISTRATION
11 Quelle est votre situation ?
Avez-vous interrompu vos études ?  OUI  NON REGIME D’INSCRIPTION
Si oui précisez : 2008-2009  2007-2008  2006-2007  Antérieurement  (code 3 si 2 années d’interruption)
 étudiant  auditeur libre  capacitaire (1ère année de capacité en droit)
 apprentissage (formations en alternance avec contrat d’apprentissage : STATUT
 formation continue financée par :  un organisme public, privé  par vous-même
12 Activité professionnelle personnelle, étudiant rémunéré au titre de vos études, (code + libellé voir notice)
votre catégorie socio-professionnelle
votre domaine d’activité
votre quotité de travail
13 Quelle est l’activité professionnelle de vos parents ? (code + libellé. voir notice)
Code (père)
code (mère)
14 Pratiquez-vous un sport ?  Oui Précisez le code (voir notice)  Non ZZ
14bis  AIDES FINANCIERES (bourse, allocation) (codes ☞ voir notice)

15 Etes-vous dans le cadre d’Echanges Internationaux, stage à l’étranger ?


 Oui  Non si oui, précisez le sens de l’échange
 E - départ ✦ Etudiant de l’UPMF partant dans une université étrangère  A - arrivée ✦ Etudiant d’une université étrangère arrivant à l’UPMF

Programmes  SOCRATES-ERASMUS  TEMPUS  Autre Accord Etranger  Stage à l’étranger


Pays Etablissement

INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES AUX ETAPES


16 Dernier Etablissement fréquenté
Type  LY – lycée  16 - université  01 - S.T.S. (BTS)  02 - C.P.G.E. (classe prépa. aux grandes écoles)
 10 - établissement enseignement supérieur à l’étranger 14 - I.U.F.M  - autre.
Nom de l’établissement
Département / pays année universitaire
Etudes suivies
17 Etablissement fréquenté en 2008-2009  UPMF  autre  aucun
Département / pays

18 Dernier diplôme obtenu en France (Bac., BTS, DUT, DEUG, ...)  aucun
ou dernier diplôme étranger supérieur ou secondaire
Département / pays année universitaire
19 Serez-vous inscrit dans un autre Etablissement post-bac pour l’année en cours ?  Oui  Non
(hors échanges et accords internationaux)
Si oui, votre inscription 2009-2010 auprès de cet établissement est-elle faite ?  Oui  Non

RESERVE
Type 16 - université 01 - S.T.S. (BTS)  02 - C.P.G.E. ADMINISTRATION
 10 - établissement enseignement supérieur à l’étranger  14 - I.U.F.M.
 autre

Nom de l’établissement Code Etablissement


Ville/département
établissement grenoblois
Etudes suivies si oui : voir profil
Maintenez-vous cette inscription ?  Oui  Non

20 Inscription demandée à Grenoble II pour 2009-2010

(niveau+discipline+éventuellement régime : téléenseignement, formation continue,


contrat apprentissage, co-tutelle de thèse, etc ...) : ……………………………………. RESERVE
ADMINISTRATION

 Etes-vous boursier pour ce diplôme (ou boursier à taux zéro) Oui  Non Codes inscription
Si oui, précisez quel type de bourse :
 01 - Bourse du gouvernement français (CNOUS/CIES/EGIDE…) Etape | | | | | | |
 02 - Bourse critères sociaux (CROUS)
 Autre bourse : _______________________________________________
VET | | |

 Diplôme permettant l’inscription

obtenu en à Etablissement Dépt./Pays

21 Autre inscription demandée à Grenoble II pour 2009-2010


RESERVE ADMINISTRATION
(niveau+discipline+éventuellement régime : téléenseignement, formation continue,
contrat apprentissage, co-tutelle de thèse, etc ...) : ……………………………………. Codes inscription

Etape | | | | | | |
 Diplôme permettant l’inscription

VET | | |
obtenu en à

RESERVE à l’ADMINISTRATION

PROFILS SITUATIONS SOCIALES


 NO NORMAL  NO NORMAL
 FC FORMATION CONTINUE  BO BOURSIERS
 TL TELE-ENSEIGNEMENT  BE BOURSIER d’une autre UNIVERSITE
 AP APPRENTISSAGE  PN PUPILLE DE LA NATION
 MI PASSAGE A MINIMA (AJAC)  AB EXONERES CRITERES UPMF ; anciens
 RA TRANSFERTS RHONE-ALPES boursiers 2008-2009 – handicapés > 80 %
 DB DEJA INSCRIT U1,U3,INPG, IUFM, CPGE
b (de l’académie de Grenoble)
 Autre
COUVERTURE SOCIALE ET DROITS FACULTATIFS
22 Sécurité Sociale
 REGIME DES PARENTS  CAS DE NON-AFFILIATION
 Salariés et assimilés (agriculteurs, prof.médicales Vous bénéficier d’une AFR (Allocation Formation ou d’une
conventionnées), fonctionnaires civils de l’Etat, Banque de ARE (allocation retour à l’emploi)
France, magistrats, agents des collectivités locales,et CMU  Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement
 Travailleurs non salariés (artisans, commerçants, professions  Ayant droit de son conjoint salarié
libérales) ou Militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, Clercs et  Vous êtes originaire d’un pays de la CEE ou d’un Etat de
employés de notaires, cultes. l’A.E.L.E., et titulaire d’une carte Européenne
 Régime Marine Marchande, Comédie Française  Vos parents sont agents d’une organisation internationale
 Régime de prévoyance de la SNCF  Vous dépendez d’un autre régime
 Autre situation des parents

 Majeur autonome
Affilié(e)………………….  Oui  Boursier Affilié(e) …………………..  Non
 Payant

 Vous possédez une carte d’assuré social :  Oui  Non


Indiquez votre numéro de sécurité sociale

 Vous avez plus de 28 ans, mais vous demander à bénéficier d’une prolongation d’affiliation au régime étudiant,
précisez le motif : ……………………………………………………………………………………………………

 Vous possédez une Assurance Responsabilité Civile (à tout moment, en cours d’année, vous devrez être en mesure de
justifier de cette couverture)
Adhésion autre  Adhésion en cours  Adhésion mutuelle étudiante 
Centre de paiement des prestations de Sécurité Sociale, vous devez obligatoirement choisir un centre de paiement
si vous êtes affilié(e) à la sécurité sociale étudiante. Cochez le centre choisi :
 1. La Mutuelle des Etudiants Grenoble  2. SMERRA Grenoble
 3. La Mutuelle des Etudiants Valence  4. SMERRA Valence

23 Mutuelles Vous souhaitez adhérer à une mutuelle étudiante  Oui  Non (Si oui, précisez le contrat choisi )
La Mutuelle des Etudiants (LMDE) SMERRA

Assurance de l’Etudiant (ADE) 15,00 €  Indispensable 14.50 € 


Plus LMDE 40,00 €  Pack 1 Indispensable 24.50 € 
Soins Courants 90,00 €  Sécurité 26,00 € 
Soins Courants + ADE 105,00 €  Pack 1 Sécurité 36,00 € 
Tous Soins 198,00 €  Complément Etudiant plus 40,00 € 
Tous Soins + ADE 213,00 €  Minimale Plus 52,00 € 
Forfaits 318,00 €  Essentielle Plus 100,00 € 
Forfaits + ADE 333,00 €  Confort Plus 214.00 € 
Coups Durs LMDE 60,00 €  Tous Risques Plus 352,00 € 
DROITS FACULTATIFS
Compétition sportive universitaire (tarif FFSU : 27,00 €)  Oui  Non
Adhésion Espace Vie Etudiante (tarif EVE : 6 €)  Oui  Non

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification sur
les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au service de la scolarité gérant votre dossier.

Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance de la note d’information sur les inscriptions et certifie sur l’honneur l’exactitude des
renseignements portés sur ce document.
Date, Signature

ATTENTION ! L’INSCRIPTION NE SERA VALIDEE ET LA CARTE REMISE A L’ETUDIANT QUE SI LE DOSSIER EST COMPLET
RESERVE A L’ADMINISTRATION MOTIF DOSSIER INCOMPLET
 12 relevé de notes du baccalauréat  32 attestation d’emploi
 02 extrait de naissance  36 E111 ou E128 ou SE401, SE104, E106, E109, E121ou carte européenne
 06 I.N.E.  37 justificatif régularisation A.P.D.
 20 situation universitaire  43 attribution de bourse
 21 imprimé de transfert-validation  autre
 14 titre d’accès (original + photocopie)

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