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INFANTIL
HUCFF / UFRJ
Rogrio R. Batista
2008
NDICE
PARTE I - GERAL
FRATURAS EXPOSTAS - 03
PARTE II - COLUNA
TRAUMA RAQUI-MEDULAR - O6
ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS - 11
PROCESSO ODONTIDE - 14
ATLAS - 18
COLUNA CERVICAL BAIXA - 19
COLUNA TRACO-LOMBAR - 22
PARTE III - MEMBRO SUPERIOR
CLAVCULA - 26
ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR - 30
ARTICULAO ESTERNO-CLAVICULAR - 32
LUXAO GLENO-UMERAL - 34
ESCPULA - 39
MERO PROXIMAL - 41
DIFISE DO MERO - 45
MERO DISTAL - 48
OLCRANO - 52
LUXAO DO COTOVELO - 55
CABEA DO RDIO - 60
DIFISE DO ANTEBRAO - 63
RDIO DISTAL - 67
ESCAFIDE - 71
INSTABILIDADE CARPAL - 74
METACARPAIS E FALANGES - 78
POLEGAR - 82
TENDES FLEXORES DOS DEDOS - 84
TENDES EXTENSORES DOS DEDOS - 87
FRATURAS EXPOSTAS
- O tratamento destas FX continua sendo um grande desafio na prtica ortopdica, porque o
tto inicial tem grande influncia no resultado final
- O prognstico dessas FX influenciado por:
1. Caractersticas da FX
2. Extenso da leso de tecidos moles (normalmente o aspecto da leso no revela toda a
energia dissipada no trauma)
3. Grau de contaminao bacteriana
- Os objetivos do tto das FX expostas so
1. Preveno da infeco
2. Obteno de consolidao ssea
3. Cicatrizao de partes moles
- A classificao de uma FX exposta feita no per-operatrio, visto que apenas nessa fase
pode-se avaliar a gravidade da leso
I DEFINIO
- FX em que h ruptura da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicao entre
o meio externo e o hematoma fraturrio
* Existem FX em que o contato com o meio externo se faz atravs do tubo digestivo (FX do
anel plvico), ou das vias respiratrias
* Quando uma FX est na mesma regio de uma ferida, deve ser considerada exposta at que
se prove o contrrio
* As FX expostas de dentro para fora se manifestam com ferimento no coagulvel e a
presena de gotculas de gordura no sangue
II SIGNIFICADO DE UMA FX EXPOSTA
- Dependendo da extenso da leso de tecidos moles, podemos ter 3 consequncias nas FX
expostas:
1. Contaminao
2. Desvascularizao
3. Perda de funo
- A resposta local ao trauma leva a alteraes inflamatrias que reduzem a vascularizao e
aumenta a chance de infeco. Por isso a limpeza mecnico-cirrgica com desbridamento da
ferida to importante para vitalizar a FX exposta
III EPIDEMIOLOGIA
- Diafisrias = 15%
- Metafisrias = 12%
- Fmur = 12%
- Tbia = 21%
- Rdio e ulna = 9%
- mero = 5%
IV CLASSIFICAO
- Foi criada para a tbia
- Os fatores crticos que devem ser avaliados para a classificao so:
1. Grau de leso de partes moles (cobertura, leso vascular e nervosa)
2. Grau de contaminao
3. Padro da FX
2
- O ATB deve ser feito por 1 a 7 dias, dependendo da contaminao (contaminao x infeco)
-Imunizao contra o ttano
3. Tratamento cirrgico
- O desbridamento cirrgico precoce de extrema importncia. O objetivo
> Remover corpos estranhos
> Remover tecidos desvitalizados
> Reduzir a contaminao bacteriana
> Criar uma ferida vascularizada
- A nica coisa que se deve preservar ao mximo a pele. Msculo e gordura no devem ser
poupados
*Critrios dos 4C: Cor, Consistncia, Circulao e Contratilidade
* Casos de viabilidade duvidosa devem ser reavaliados em 48 a 72 horas Second look
* Fragmentos sseos soltos devem ser removidos
* O uso de enxerto sseo controverso
4. Irrigao
- Deve ser feita com pelo menos 10 litros de SF ou RL
3
D) Idade
- < 30 = 0
- 30 a 50 = 1 ponto
- > 50 = 2 pontos
Regies
Cabea/Pescoo
Face
Torx
Abdome /Pelve
Extremidades/ Pelve ssea
Geral/ Externa
Baker e als., baseado no AIS, montou o ISS(Injury Severity Score). Aps cada leso ser
classificada, estas so agrupadas por regio corporal, semelhante ao AIS, sendo que somente valores de 1
a 5 so utilizados. Os escores, do AIS, mximos das trs regies mais severamente lesadas so somadas,
sendo que cada escore elevado ao quadrado.O escore mais alto possvel 75. Se uma leso letal esta
presente(ex. avulso heptica ou decapitao) ou um AIS de 6, o paciente automaticamente entra no
escore 75.
Por exemplo:
Paciente com ruptura esplnica, fraturas de costelas, contuso pulmonar e fratura de fmur:
Abdome- ruptura esplnica AIS 2
Extremidade- fratura fmur AIS 3
Trax- fratura de costelas(3) AIS 2 e Contuso pulmonar AIS 3
ISS = soma dos escores mximos ao quadrado das 3 regies mais afetadas
ISS = 22 + 32 + 32 = 22
Um ISS > ou = 20 considerado um trauma maior e um aumento no ISS est associado com um
aumento na taxa de mortalidade. Inicialmente o AIS no foi incluido para trauma penetrante, mas aps
1985 ele foi revisto e concluiu-se que um aumento nos seus valores estava associado a um aumento na
taxa de mortalidade, apesar de no ser de uma forma linear, talvez pelo pequeno nmero de pacientes com
altos escores de ISS. Ele no considera mltiplas leses dentro de uma mesma rea anatmica, como
comum no trauma penetrante, e as leses so classificadas com o mesmo escore, apesar de no terem a
mesma taxa de mortalidade. Alm disto, o ISS no pode ser calculado at todas leses terem sido
definidas, no podendo ser usado, portanto para triagem no local do acidente ou para ser usado em
decises precoces. Contudo, ele serve para avaliao de resultados em estudos, medir a qualidade e
comparao entre vrias instituies.
O ISS foi desenvolvido em 1974, a partir da AIS, por Baker e col.3, e definido como um escore
obtido matematicamente a partir da soma dos quadrados dos escores AIS mais altos de trs regies
diferentes do corpo, mais gravemente traumatizadas. Pelo ISS obtm-se o escore de gravidade do trauma,
que global. As seis regies do corpo usadas para computar o ISS so: cabea ou pescoo; face; trax;
abdome ou contedos plvicos; membros superiores, inferiores ou cintura plvica e superfcie externa. A
pontuao do ISS varia de 3 a 75. Os escores mais altos indicam maior gravidade do trauma e mais
elevada a probabilidade de morte. O ISS mximo de um paciente que apresenta leses em apenas uma
regio do corpo 25 (52). O paciente ter ISS de 75 quando apresentar leses de escore AIS 5 e em trs
regies do corpo (52 + 52 + 52). Por definio, o ISS igual a 75 para qualquer pessoa que tenha uma
leso de escore AIS 6. Um escore ISS > 16 tem sido considerado como aquele de ponto crtico. Tendo em
vista a importncia do conhecimento dos escores de gravidade do trauma (ISSs) dos pacientes, ainda
durante a internao hospitalar, bem como a complexidade crescente do Manual AIS, dificultando seu uso
rotineiro em unidades que assistem essas vtimas, diversos autores idealizaram mapas que resumem ou
simplificam o Manual AIS, objetivando pontuaes mais rpidas das leses e agilizao no clculo dos
ISS.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
- Ocorre leso da medula espinhal em cerca de 10 a 15% das FX da coluna vertebral
- A leso ocorre mais comumente no sexo masculino, na proporo de 4:1, e na faixa etria
dos 15 aos 40 anos
- As principais causas so acidente automobilstico, queda de altura, mergulho em gua rasa e
PAF
- A localizao anatmica da leso est relacionada com o mecanismo de trauma
- 2/3 das leses medulares ocorrem na regio cervical
- Leses da medula ocorrem em 10% das FX da regio torcica e em 4% das FX da regio
lombar
- 15 a 20% das fraturas da coluna apresentam leso medular
I - ANATOMIA
- A coluna vertebral formada por 33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5
sacrais e 5 coccgeas
- A medula espinhal percorre o canal vertebral, delimitado pelo corpo vertebral e pela parede
anterior do arco vertebral e ligamento amarelo
- A medula espinhal se estende desde o atlas at a altura de L1-L2 (cerca de 45cm)
- A partir de L1-L2 se inicia a cauda eqina
- A medula d origem a 31 pares de nervos, sendo 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5
sacrais e 1 coccgeo
- O primeiro at o stimo par de nervos emergem acima da vrtebra correspondente.
- O nervo C8 emerge acima de T1
- A partir da raiz de T1 todas as razes emergem abaixo da vrtebra correspondente
- A origem da raiz no correspondente sua sada do canal vertebral. Em geral se origina um
a dois corpos vertebrais acima
- A medula se divide em substncia branca (feixes axonais) e substncia cinzenta (corpos
celulares)
II - FISIOPATOLOGIA
- O trauma inicial leva leso direta de axnios e corpos vertebrais e vasos sanguneos,
levando a leso primria da medula (at 8 horas aps o trauma). H hemorragia e necrose da
substncia branca
- A seguir, clulas inflamatrias migram para o local da leso, causando formao de tecido
cicatricial no perodo de 1 a 4 semanas
- Existe ainda a leso secundria que surge por reduo do fluxo sanguneo devido
hemorragia, edema e reduo da PA
III - AVALIAO CLNICA
- Em um paciente politraumatizado deve-se sempre considerar a presena de leso da coluna
vertebral e a manuteno da imobilizao do paciente, at que esse tipo de leso possa ser
descartada com segurana, por exames de imagem
- Em pacientes inconscientes e vtimas de acidente automobilstico, a possibilidade de leso da
coluna vertebral de 5 a 10%
- A histria do trauma em geral pouco informativa
- O exame fsico deve ser sempre iniciado pelo ABCDE do ATLS.
- Aps a manuteno das funes vitais e estabilizao do quadro, deve-se passar para a
avaliao de traumas especficos, dentre os quais, o da coluna (C4 - nervo frnico)
- Os pacientes com leso da coluna sem leso medular apresentam dor local, que pode irradiar
para membros e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo muscular
- Caso haja leso medular, podem ser observados respirao diafragmtica, perda da resposta
dor, incapacidade de realizar movimentos voluntrios, alteraes do controle esfincteriano,
priapismo e reflexos patolgicos (Babinski)
- Pode ocorrer choque neurognico (queda da PA sem acelerar o pulso), nesse caso, no repor
volume, para no sobrecarregar a volemia
- Devem ser feitos exames neurolgicos seriados para se avaliar a progresso ou a regresso
do quadro
- O exame neurolgico pode ser feito atravs da escala de coma de glasgow, avaliao da
sensibilidade, da funo motora e dos reflexos
- Aps a leso, o retorno dos reflexos de caudal para cranial, o que explica o fato de o
primeiro reflexo a voltar o bulbocavernoso (S3), e caracteriza o fim do choque medular (at
72hs). um arco reflexo
- Preservao sacral: Sensibilidade perianal, funo dos esfnteres, flexo do hlux (S1)
preservadas. Signfica que no houve leso completa, porque as razes sacras esto
funcionando. Testar aps o fim do choque medular
1. Escala de coma de Glasgow
- Abertura ocular - espontnea = 4; som = 3; dor = 2; sem resposta = 1
- Resposta verbal - orientada = 5; confusa = 4; palavras = 3; sons = 2; sem resposta = 1
- Resposta motora - obedece a comandos = 6; localiza a dor = 5; flexo normal = 4; flexo
anormal = 3; extenso = 2; sem resposta = 1
- Escore abaixo de 8 considerado coma e tem indicao de IOT
2. Avaliao da sensibilidade
- Deve-se iniciar na regio cervical e prosseguir no sentido craniocaudal
- Faz-se necessria avaliao da sensibilidade ttil, de temperatura, dolorosa e vibratria
- A pesquisa de dermtomos se faz usando referncias:
T4 - mamilos
T7 - apndice xifide
T10 - cicatriz umbilical
T12 - regio inguinal
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3. Avaliao da fora
- Deve-se levar em conta no apenas a presena de movimento, mas tambm a avaliao da
fora:
Paralisia total = 0
Miofasciculaes = 1
Movimento ativo no sentido da gravidade = 2
Movimento ativo contra a gravidade = 3
Movimento contra resistncia = 4
Normal = 5
-Inervao dos principais grupos musculares
C5 - flexores do cotovelo e braquial
C6 - Extensores do punho (radial e longo do carpo)
C7 - Extensores do cotovelo (trceps) e dedos, flexores do punho
C8 - Flexores dos dedos da mo
T1 - Abdutor do dedo mnimo
L2 - Flexores do quadril (iliopsoas)
L3 - Extensores do joelho (quadrceps)
L4 - Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)
L5 - Extensores do hlux
S1 - Flexores plantares do tornozelo (gastrocnmio e sleo)
- Aps a avaliao dos grandes grupos musculares pode-se testar a funo dos msculos
flexores dos dedos dos ps e da musculatura anal. So ramos sacrais e sua preservao indica
leso medular incompleta
4. Avaliao dos reflexos
- Os reflexos so mediados por clulas do corno anterior da medula e sofrem inibio do
crtex cerebral
- A ausncia do reflexo indica leso de nervo perifrico ou choque medular
- Reflexos de maior importncia
Bicipital = C5
Estilorradial = C6
Tricipital = C7
Patelar = L3-L4
Tibial posterior = L5
Aquileu = S1
- Reflexo bulbocavernoso
- importante na avaliao do TRM para determinao do choque medular
- mediado pela regio S3-S4 do cone medular
- Comprime a glande e tem contrao do esfncter anal
- Em geral, no trauma agudo, acorre choque medular com desaparecimento desse reflexo
- Aps 24hs, 99% dos casos j reverteram o choque medular, com reaparecimento do reflexo
- S a partir desse momento pode-se definir se a leso foi completa ou no
IV - SNDROMES MEDULARES
- As leses medulares podem ser completas (quando se perde o movimento e a sensibilidade
abaixo da leso) ou incompletas (quando encontrada a preservao parcial das funes
sensitivas e motoras)
- As leses incompletas compreendem as sndromes medulares
A) Sndrome medular central
- a mais comum
- Destruio da rea central da medula
- Os membros superiores so mais acometidos (o MS mais central na medula)
- Flacidez nos membros superiores e espasticidade nos inferiores
- Em idosos resulta de hiperextenso, comprimindo a medula
- No jovem por flexo
- Bom prognstico em 70% dos casos
B) Sndrome de Brown-Squard
- Leso da metade da medula espinhal (hemisseco da medula)
- Causada por fratura pedicular ou laminar ou leso penetrante
- Debilidade motora no lado da leso, propriocepo ipsilateral e de sensibilidade superficial
(trmica e dolorosa) contralateral
- Bom prognstico em 90% dos casos
C) Sndrome medular anterior
- Causada por hiperflexo com compresso da medula e da artria espinhal anterior
- Perda motora completa e das sensibilidades dolorosa e de temperatura (superficial)
- Mantm tato profundo, sensibilidade vibratria e propriocepo
- Tem prognstico ruim
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CLASSIFICAO
- A classificao proposta por Anderson e DAlonzo baseia-se na localizao da linha da fratura
e tem sido a mais utilizada e de maior aceitao.
- As fraturas foram divididas em trs tipos:
Tipo I fratura obliqua atravs da parte prxima do processo
odontide.
Tipo II fratura na juno do processo odontide com o
corpo do xis.
Tipo III fratura atravs do osso esponjoso do corpo do
xis.
- As fraturas do tipo I so raras e consideradas como provvel avulso da insero do
ligamento alar
- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e possuem tendncia para instabilidade e no
consolidao, apresentando altas percentagens de pseudartrose quando tratadas por mtodos
conservadores.
- Esse tipo de fratura est localizado na poro mais delgada do processo odontide,
distalmente rea coberta pelo ligamento transverso e acima do corpo do xis.
- O desvio dessas fraturas pode ser angular ou translacional e a posio da cabea pode
influenciar no desvio nteroposterior, provavelmente pelas inseres dos ligamentos alares,
ligamento apical e ligamento acessrio no fragmento proximal da fratura.
- As fraturas do tipo III so mais estveis e apresentam melhor prognstico de consolidao
devido maior superfcie de osso esponjoso do xis envolvido na rea da fratura
TRATAMENTO
- O tratamento das fraturas do processo odontide depende de vrios fatores, que devem ser
analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente.
- O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral do paciente, a presena de leses
associadas, os recursos tcnicos disponveis e a filosofia de tratamento do cirurgio so os
principais parmetros sobre os quais a deciso teraputica tomada
- As fraturas do tipo I so leses muito raras e sem repercusso sobre a estabilidade do
segmento C1-C2 e apresentam bom prognstico.
- No entanto, esse tipo de fratura pode estar associado com luxao atlanto-occipital e a
estabilidade da articulao atlanto-occipital deve ser avaliada antes do incio do tratamento.
- A artrodese occipito-cervical deve ser realizada nos casos de luxao atlanto-occipital
associada com fratura do tipo I
- As fraturas isoladas do tipo I devem ser tratadas apenas com colar cervical por um perodo de
seis a oito semanas.
- Aps a consolidao da fratura, a estabilidade deve ser avaliada por meio de radiografias
dinmicas antes da liberao do paciente
- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e apresentam a maior taxa de no consolidao
com o tratamento conservador, com ndices que variam de 5% a 63%
- A no consolidao tem sido relacionada a muitos fatores, como o desvio inicial > 5mm,
angulao > 10, desvio em dois planos, distase dos fragmentos, idade acima de 40 anos,
imobilizao insuficiente e diagnstico tardio
- Existe consenso de que a reduo anatmica e a sua manuteno por meio de imobilizao
rgida fundamental para a obteno da consolidao da fratura
- A partir da reduo da fratura o tratamento pode ser realizado por meio de imobilizao com
halo-gesso por um perodo de 12 semanas
- Pode ser executada a osteossntese da fratura com parafusos de compresso
interfragmentria ou pode ainda ser realizada a artrodese posterior C1-C2
- A escolha depende dos fatores anteriormente mencionados e principalmente da filosofia de
tratamento do cirurgio, sua experincia e recursos disponveis
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FRATURAS DO ATLAS
- Usualmente so resultado de quedas ou acidentes automobilsticos
- So fraturas que raramente associam-se com dficit neurolgico, a no ser que este seja em
decorrncia de fraturas associadas ou ruptura do ligamento transverso
- At 50% tem fratura associada (sentinela)
- Responsabilizam-se por 2 a 13% das fraturas da coluna cervical e 1,3% de todas as fraturas da
coluna
- 50% da flexo extenso na occipito-C1
- 50% da rotao na C1-C2
- A fratura em quatro partes do arco do atlas, conhecida como fratura de Jefferson, oriunda
da aplicao de compresso axial, que transmitida pelos cndilos occipitais para o atlas.
I - DIAGNSTICO
- Antes da TC a incidncia era apenas estimada
- RX simples em AP e perfil, transoral e perfil com extenso e flexo devem ser solicitados
- No pedir com flexo e extenso no trauma agudo
- TC o melhor exame - ndice de Spencer: Em FX com o ligamento transverso ntegro, o offset
atalantoaxial menor que 5,7 (estveis - tto conservador), enquanto que nas FX com leso do
ligamento transverso o offset atlantoaxial maior que 6,9 (instveis - tto cirrgico)
- Deve-se avaliar o desvio atlanto-axial para estimar a leso do ligamento transverso (abertura
entre as massas laterais)
II - CLASSIFICAO
- Originalmente descrita por Jefferson, modificada por Levine e Edwards
> FX do arco posterior: ocorre na juno do arco posterior e da massa lateral. 28% em
hiperextenso
> FX da massa lateral: ocorre apenas em um dos lados, com o trao na articulao
(carga axial e compresso lateral)
> FX por exploso (Jefferson): quatro fraturas, duas no arco anterior e duas no arco
posterior. 33% por carga axial
III - TRATAMENTO
- A maioria dessas fraturas pode ser tratada com imobilizao com rtese cervical rgida ou
colete com halo
- Se houver leso do ligamento transverso, reduzir com trao
- Em leses da coluna a imobilizao sempre por 12 semanas
- FX isoladas do arco posterior: colete cervical Filadelfia por 8 a 12 semanas
- FX laterais sem deslocamento ou Jefferson = colar cervical
- FX deslocadas - trao com halo por 3 a 6 semanas e colete com halo
- Se houver leso do ligamento transverso (desvio maior que 8 mm no RX ou 6,9 mm na TC) o
tratamento cirrgico
Artrodese de Brooks - amarria C1 C2
Artrodese de Gallie - amarria C1 C2
Artrodese de Magerl - parafuso transarticular no corpo de C2
* Espao retrofarngeo
- uma zona de hipertransparncia a frente da coluna, visualizado no perfil
- C1-C2 = 4 mm
- C3 = 6 mm
- C7 = 10 mm
- O aumento desse espao indica instabilidade
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- Compresso e extenso
I - fratura unilateral da lmina
II - fratura bilateral da lmina
III - fratura no deslocada do arco
IV - fratura bilateral do arco
V - fratura bilateral do arco, deslocada
- Distrao em extenso
I - ruptura do LLA ou FX transversa do corpo. Sem desvio posterior
II - deslocamento e leso da coluna posterior. Desvio superior do corpo para dentro do
canal
- Flexo lateral
I - fratura assimtrica do corpo, com fratura unilateral do arco
II - deslocamento do corpo com ruptura dos ligamentos contralaterais
* AO
- Osso 51
51A - Compresso
A1 - impactadas
A2 - Split
A3 - exploso
51B - Distrao
B1 - Leso ligamentar posterior (flexo distrao)
B2 - Leso ssea posterior (flexo distrao)
B3 - Leso anterior pelo disco (hiperextenso distrao)
51C - Associado com rotao
C1 - Compresso + rotao
C2 - Distrao + rotao
C3 - Cisalhamento + rotao
IV - DIAGNSTICO POR IMAGEM
- Em pacientes alerta e assintomticos, cujo exame fsico no indica anormalidades, no
necessrio estudo da coluna cervical
- Em pacientes com possibilidade de leso, fazer AP, perfil e transoral
- Se permanecer duas semanas com dor, fazer RX em flexo e extenso
- Recomenda-se RNM para pacientes com dficit neurolgico e sem sinal de leso ssea
- TC importante para leses posteriores
- Mielografia pode ser til
* So sinais de instabilidade ao RX
- Translao de 35mm
- Angulao de 11
- Rotao e afastamento das facetas
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1 ponto
V - TRATAMENTO
- sempre multidisciplinar
- Metilprednisolona 30 mg/Kg em 15 minutos + 5,4mg/Kg por hora por 24h (48h se o incio for
mais de 3 horas aps o trauma). No iniciar com mais de 8 horas aps o trauma
- Reduo fechada:
> Pode descomprimir os elementos neurais
> Se no for contra-indicado, deve-se tentar a reduo fechada
> Nas fraturas por compresso, colocar o pino de trao 1 dedo acima do pavilho
auricular, iniciar com peso de 2,2Kg e aumentar de 4,5 em 4,5Kg, controlando por RX e
exame neurolgico
* Leses por flexo-compresso
- Leses estgio I e II podem ser tratadas com rtese cervical
- Leses estgio III: halo
- Leses estgio IV: estabilizao anterior ou posterior
* Leses por compresso vertical
- Sem comprometimento neurolgico (I e II): colete ou halo
- Com comprometimento neurolgico: estabilizao
* Leses por flexo com distrao
- Reduo fechada
- Com evidncia de hrnia de disco, deve-se estabilizar
* Compresso em extenso
- I, II e III: halo ou colete
- IV e V: estabilizao
* Distrao em extenso
- I: reduo + halo
- II: artrodese anterior
* Flexo lateral
- I: colar cervical
- II: artrodese posterior
OBS: A abordagem anterior feita pelo lado esquerdo, em virtude do perigo de lesar o nervo
larngeo recorrente
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III - INSTABILIDADE
- qualquer reduo da capacidade da coluna vertebral em suportar foras de compresso,
tenso ou rotao na posio ereta
* Colunas de Denis
Anterior: metade anterior do corpo
Mdia: metade posterior do corpo at os pedculos
Posterior: dos pedculos at o processo espinhoso
- Uma FX que afete duas colunas considerada instvel
IV - TRATAMENTO
- Os objetivos do tratamento so: restaurao da anatomia, restabelecimento da estabilidade,
dor residual mnima, recuperao de dficit neurolgico, incio precoce de reabilitao
- A deciso a respeito da forma de tratamento depende da localizao da FX, presena de
leses associadas, estabilidade, desvios e dficit neurolgico
- A grande maioria das FX so estveis, podendo ser tratadas no operatoriamente com
repouso, rteses, imobilizao gessada ou mobilizao precoce
- Indicaes para tratamento cirrgico:
Instabilidade
Dficit neurolgico e compresso do canal
Leses associadas que impediriam o tto conservador
Instabilidade posterior
Instabilidade neurolgica
- Indicaes absolutas
Leses abertas em exposio da medula
Dficit neurolgico progressivo
Risco de leso neurolgica por instabilidade
* FX isoladas do processo transverso, processo espinhoso e das pars so consideradas leses
menores, por avulso e so bem controladas apenas com controle da dor
* Fratura tipo A (compresso)
- A grande maioria estvel devido integridade das estruturas posteriores
- O tratamento conservador est indicado nas FX com menos de 40 a 50% de encunhamento
da parte anterior do corpo vertebral, ou na presena de cifose inferior a 25 a 30%
- O tto conservador deve ser feito com rteses, colete ou imobilizao gessada por 6 a 12
semanas
- Na coluna torcica a imobilizao desnecessria
- Deformidades maiores que as mencionadas so indicao de tratamento cirrgico (em geral
h leso posterior)
- O tratamento cirrgico pode ser feito por via anterior ou posterior
- Deve ser feita a restaurao da altura do corpo, restaurao do alinhamento, descompresso
do canal seguida de artrodese
- A descompresso do canal pode ser feita por ligamentotaxia, ou por abordagem psterolateral ou anterior
* Fraturas tipo B (distrao)
- Na FX de Chance (B2) pode-se optar por tratamento conservador
- H leso do complexo ligamentar posterior, com grande instabilidade
- O tratamento cirrgico sempre indicado devido leso de partes moles estabilizadoras,
exceto na FX de Chance, quando o tto conservador (o osso consolida)
- A abordagem dessas leses por via posterior
- Deve-se associar a via anterior em caso de ocluso de 40 a 50% do canal vertebral
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RESUMO
- Critrios de instabilidade
40 a 50% de encunhamento anterior
Cifose de 25 a 30
Invaso de 50% do canal medular
Leso neurolgica
- Tratamento
Tipo A: conservador ou cirrgico, dependendo de critrios de estabilidade
Tipo B: cirrgico, exceto na FX de Chance
Tipo C: cirrgico
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FRATURAS DA CLAVCULA
- o osso mais comumente fraturado na infncia
- 5% do total de fraturas do adulto, e entre 44 e 66% das FX do ombro
- Incidncia diminui entre os 20 e 50 anos, e aumenta aps os 70 anos
- Mais comum em homens adultos jovens, e em idosos (pico bimodal)
- 1/3 mdio - 75% (mais em jovens)
- 1/3 distal - 15% (mais em idosos)
- 1/3 proximal - 5%
I - FUNES DA CLAVCULA
- Ligao ssea entre o trax e a cintura escapular
- Mobilidade da cintura escapular: 30 de mobilidade nas articulaes EC e AC
- 5 a 10 de elevao e rotao
- Proteo de estruturas neurovasculares
- Local de inseres musculares e ligamentares (ECOM, deltide, trapzio, peitoral maior,
subclvio)
- Funo respiratria
II - ANATOMIA
- Primeiro osso a se ossificar (5 semana IU)
- A apfise medial responsvel por 80% do crescimento longitudinal da clavcula
- A epfise medial se fecha em torno de 25 anos e a lateral em torno de 20 anos
- nico pilar sseo que a cintura escapular ao tronco
- Praticamente toda subcutnea
- Formato de dupla curva em S
- Na seco transversa medial tubular, achatada na lateral e prismtica no tero mdio
- O tero mdio a regio mais desprovida de estabilizao muscular e a aera de osso mais
fraco - maior incidncia de FX
- Articula-se com o esterno pela articulao esternoclavicular
- A escpula e a clavcula se unem pelos ligamentos coracoclaviculares (trapezide e conide) e
coracoacromial, e pela articulao acromioclavicular
- Relao do tero mdio com o plexo braquial e os vasos subclvios
- Na FX o ECOM traciona o fragmento proximal e o deltide, peitoral e trapzio tensionam o
distal
- Nas FX a deformidade mais comum encurtamento, aduo e rotao interna, levando
ptose do ombro
- A clavcula faz um movimento rotacional que abaixa a insero dos ligamentos
coracoclaviculares e permite a abduo da escpula
III - MECANISMO DE TRAUMA
- Queda sobre o ombro (trauma lateral comprimindo longitudinalmente a clavcula)
- Impacto direto no ombro
- Queda sobre a mo estendida para a frente
- Fratura patolgica
- Fraturas obsttricas
IV - BIOMECNICA DAS FX
a) Nas fraturas do tero mdio da difise
- Estabilizao do segmento medial pelos lig EC
- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM
- Deslocamento inferior e medial do seg lateral pelo peitoral maior e grande dorsal
27
28
VIII - TRATAMENTO
a) Opes de tratamento conservador
- Velpeau, tipia, imobilizao em oito
b) Indicaes para tratamento cirrgico
- Leso neurovascular progressiva
- Fratura exposta
- Politrauma
- Ombro flutuante
- Fraturas laterais tipo II com desvio
- Incapacidade de tolerar a imobilizao
- Pseudartrose sintomtica
FX DO TERO MEDIAL
- Bons resultados com tratamento conservador na maioria dos casos
- Cirurgia:
> Fraturas com deslocamento posterior que ameace as estruturas neurovasculares
> Fraturas patolgicas deslocadas com paralisia do nervo acessrio
> Pode-se retirar o tero proximal (1 a 1,5cm)
FX DO TERO MDIO
a) Tratamento conservador
- A maioria consolida sem problemas com o tratamento conservador
- Tipia x imobilizao em 8
- No foi demonstrado claramente o benefcio da reduo fechada na melhora do alinhamento
e na consolidao
- A partir de 1,5 cm de encurtamento, causa fraqueza muscular e prejuzo funcional
b) Tratamento cirrgico
- Indicaes absolutas: encurtamento >20mm, Fx exposta, ruptura iminente da pele e fx
irredutvel, comprometimento vascular, prejuzo neurolgico progressivo, Fx patolgica com
paralisia do trapzio, dissociao escapulotorcica
- Indicaes relativas: encurtamento < 20mm, desordem neurolgica, politraumatismo ,
intolerncia imobilizao, fraturas bilaterais, FX da extremidade superior ipsilateral, razoes
estticas
c) Opes
- Placas: DCP de 3,5mm (superior ou anterio, Reconstruo
- Dispositivos intramedulares: fios K, pinos de Knowles
FX DO TERO LATERAL
a) Tratamento conservador
- Classificao de Neer
> Tipo I: Lig coracoclaviculares intactos
> Tipo II: Lig coracoclaviculares arrancados do segmento medial, mas com trapezide
intacto em relao ao segmento distal
> Tipo III: Extenso intra articular na art acromioclavicular
> Tipos I e III: tto conservador
b) Tratamento cirrgico
- Fraturas do tipo II deslocadas
- Altas taxas de pseudartrose com tto conservador
- Fio transacromial, fixao com fios de cerclagem, parafuso coracoclavicular, reduo do
intervalo coracoclavicular com fita de dacron
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IX - COMPLICAES
- Pseudartrose
> 0,9 A 4%
> Ausncia de consolidao em 16 semanas
> Fatores de risco: gravidade do trauma inicial, cominuio da FX, refratura e grau de
desvio dos fragmentos
> mais comum nas FX de tero mdio
> Tto: Fixao intramedular e enxerto, placas e enxerto, exciso da clavcula em casos
de infeco
- Consolidao viciosa
- Complicaes neurovasculares
- Artrose ps-traumtica
30
31
VII - CLASSIFICAO
Classificao de Rockwood 6 tipos de acordo com o acometimento dos lig AC e CC
Tipo I Estiramento dos lig AC e CC, articulao AC intacta
Tipo II Estiramento dos lig AC e lig CC, articulao AC rota. Aumento do espao
coracoclavicular at 25%
Tipo III Ruptura dos lig AC e CC e espao intercoracoclavicular aumentado em 25% a 100% (n
= 13 mm)
Tipo IV Rompimento dos lig AC e CC com desvio posterior da clavcula para dentro do
trapzio, com muita interposio muscular
Tipo V Ruptura dos lig AC e CC, com desvio grosseiro, entre 100 e 300%
Tipo VI Ruptura dos lig AC e CC com desvio infra coracide da clavcula
VIII - Tratamento conservador
Tipos I e II - 02 semanas de tipia e gelo. Retorno das atividades com 06 a 08 semanas.
Tipo III - Na maioria dos casos. Tipia por 04 semanas, seguido de mobilizao suave e
fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho em 03 a 05 meses.
IX - TRATAMENTO CIRRGICO
Tipo III: trabalhador braal, leso concomitante do plexo braquial, atleta com leso no membro
dominante
Tipos IV, V e VI: estritamente cirrgico
Fios K percutneos
Pinos de Steinmann lisos ou rosqueados
Parafusos corticais
Sutura LAC e LCC
Sutura LAC com fscia
Fixao do processo Coracide clavcula
Amarrilha - Cuidado com o musculocutneo. Passar o fio de anterior para post
Resseco da clavcula distal (Munford - retira a dor)
Weaver Dunn Transferncia do ponto de insero acromial do LCA para a superfcie
ressecada da clavcula distal
X - COMPLICAES
Das leses agudas
Fraturas associadas ou leso de partes moles
Leses do plexo braquial
Ossificao coracoclavicular
Ostelise da clavcula distal
Do tratamento cirrgico
Migrao dos pinos
Fracasso da reconstruo de partes moles
Artrose acromioclavicular
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> Hobbs
>Serendipity
- TC
33
VI - CLASSIFICAO ANATMICA
- Luxao anterior - mais comum. A extremidade medial da clavcula desviada anterior ou
antero-superiormente margem ant. do esterno
- Luxao posterior- incomum. A extremidade medial da clavcula desviada posterior ou
pstero-superiormente em relao margem superior do esterno.
VII - CLASSIFICAO ETIOLGICA
- Leses traumticas: entorse e subluxao, luxao aguda, luxao recorrente, luxao no
reduzida
- Leses atraumticas: subluxao ou luxao espontnea, subluxao ou luxao congnita
ou do desenvolvimento, artrite, infeco.
VIII - TRATAMENTO
1. Luxao Posterior
- Avaliar complicaes viscerais ou vasculares associadas
- Reduo fechada x aberta
- Reduo fechada: Posio supina deitado com coxim entre as escpulas, trao e abduo
em linha com a clavcula levando o brao em extenso.
- Aps reduo estvel usar imobilizao tipo 8 por 4 a 6 semanas.
2. Leses anteriores
A) Entorses e contuses
- Repouso, AINE, analgsicos
- Imobilizao por 4 a 7 dias
B)Subluxao anterior
- Reduo + imobilizao em 8 ou tipia
- Se reduo instvel: reduo aberta + sntese com pinos lisos + imobilizao
* Tratamento cirrgico
- Fios K + reparao de ligamentos
- Sutura isolada dos ligamentos
- Placa e parafusos
*Nas luxaes crnicas e inveteradas:
- Utilizao de tendo do subclvio
- Osteotomia da extremidade proximal da clavcula
- Resseco da extremidade estenal da clavcula
IX - COMPLICAES
- Do trauma:
Ruptura do esfago, disfagia , lacerao de traquia, compresso arterial, leso de
grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemotrax, enfisema subcutneo
- Do tratamento cirrgico:
Instabilidade ou sub-luxao, ossificao sub-clavicular 25-30%, dor residual e
limitao da mobilidade, ostelise 1/3 distal, migrao de fios e infeco
- Do tratamento conservador:
Dor crnica na cintura escapular por disfuno do trapzio, sndrome de impacto por
anteriorizao da escpula, alteraes na clavcula distal
34
LUXAO GLENO-UMERAL
- a perda da relao anatmica entre a glenide e a cabea do mero
- 2% das leses traumticas mo membro superior
- A articulao gleno-umeral a mais mvel de todo o corpo, apresentando grande arco de
movimento, s custas de uma maior instabilidade
- 45% das luxaes do corpo acontecem no ombro, e destas, 86% so GU (85% anteriores)
- mais comum em homens (2 a 5x)
- A idade do paciente na primeira luxao o principal fator determinante na evoluo do
caso. A recorrncia mais comum quanto mais novo for o paciente
- Luxao antes dos 20 anos tem mais de 90% de chance de desenvolver instabilidade, e aps
os 40 anos, apenas 40%
I - ANATOMIA
- Arco de movimento da articulao GU:
> Abduo de 0 a 90
>elevao de 0 a 180
> aduo de 0 a 75
> flexo de 0 a 180
> extenso de 0 a 60
> rotao externa de 0 a 90
> rotao interna entre T7 e L5
- A articulao GU a mais instvel do corpo
- A cabea umeral tem apenas 1/3 de sua rea recoberta pela glenide
- Essa rea aumentada pelo labrum em 50%
- Elementos estabilizadores passivos:
> Congruncia articular: retroverso da cabea umeral (20 a 30), glenide cncava e
retrovertida (8 em relao escpula, que antevertida)
> labrum
> cpsula
> Ligamentos
1. ligamento GU superior: Origem na borda superior da glenide e insero prximo
tuberosidade maior. Restritor primrio da translao inferior e da rotao externa com
o ombro aduzido. Funciona a 0. Se localiza no intervalo dos rotadores, junto com a
cabea longa do bceps e o coraco-umeral
2. ligamento GU mdio: Origem na borda glenoidal e insero na base da tuberosidade
menor. Pode estar ausente em 30%. Limita a rotao externa a 45 de abduo.
Funciona entre 0 e 45
3. ligamento GU inferior: Apresenta 3 pores (anterior, posterior e o recesso axilar).
Se origina na glenide, de 3h at 9h e se insere na tuberosidade menor. o
responsvel pela leso de Bankart. Limita a rotao externa em abduo a partir de 45
4. ligamento coraco-acromial
5. ligamento coraco-umeral: Origem na apfise coracide e insero na tuberosidade
menor. Impede a migrao inferior da cabea umeral, junto com o LGUS. Limita a
rotao externa
> Fenmenos de adeso-coeso entre as superfcies articulares cartilaginosas
> presso articular negativa
- Elementos estabilizadores ativos
> manguito rotador
> cabea longa do bceps
> deltide
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II - CLASSIFICAO
a) Mecanismo de trauma
- Traumtica
- No-traumtica - instabilidade
b) Grau de instabilidade
- Subluxao
- Luxao
c) Cronologia
- Congnitas
- Agudas
- Inveteradas ou crnicas
- Recorrentes ou recidivantes = ocorre em 50% dos casos de luxao traumtica e se
caracteriza por luxaes com traumas cada vez menores
d) Volio do paciente
- Voluntrias
- Involuntrias
e) Direo
- Anterior
> 85% a 90% dos casos
> Pode ser subcoracide, subglenide, subclavicular ou intratorcica
> Trauma indireto com o ombro em abduo, extenso e rotao externa o
mecanismo mais comum
> Trauma direto
> Crises convulsivas e choque eltrico so mais associados luxao posterior, mas
mesmo nesses casos a luxao anterior mais comum
> Instabilidade recorrente relacionada a frouxido ligamentar congnita ou
adquirida, e volio resultam em luxao anterior com trauma mnimo
- Posterior
> Rara
> Tpica do choque eltrico e crise epiltica
> Trauma axial com o brao em aduo e rotao interna
> Diagnstico difcil (RX axilar)
> Causa a leso de Hill-Sachs reversa
- Inferior
> Muito rara, mais comum em idosos
> Fora em hiperabduo causando impingement do colo umeral no acrmio, o que
desloca a cabea umeral inferiormente
- Superior
> Mais rara que a inferior
> Relacionada ao impacto com o arco duro
* A possibilidade de recidiva depende de alguns fatores: Idade do paciente (quanto mais
jovem, maior o risco), tipo e durao da imobilizao, reabilitao, leses associadas
* A partir de 48hs a luxao do ombro considerada crnica (no h consenso)
* Classificao para determinao da instabilidade
- TUBS: T - traumtica; U - Unidirecional; B - Bankart; S - Surgery
- AMBRII: A - atraumtica; M - multidirecional; B - bilateral; R - reabilitao; I - recuperar o
Intervalo dos rotadores; I - reforar o GU Inferior
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III - DIAGNSTICO
a) Histria e exame fsico
- Mecanismo de leso
- Histria de episdios anteriores
- Posio do brao
> anterior: abduzido e rodado externo (limita a rotao interna)
> posterior: aduzido e rodado interno (limita a rotao externa)
> inferior: abduo acima de 100
- Sinal da Dragona - luxao anterior
- Exame vsculo-nervoso antes e depois da reduo: 80% leso do axilar
- Teste da apreenso: o examinador faz abduo, rotao externa e extenso passivas
foradas do brao do paciente, pressionando com o polegar da outra mo a face posterior da
cabea do mero. Se houver instabilidade anterior a sensao de luxao iminente provoca
temor e apreenso do paciente
- Teste da instabilidade posterior (Fukuda): o examinador faz aduo, flexo e rotao interna
passivas do brao do paciente procurando deslocar posteriormente a cabea do mero. Se
houver instabilidade posterior a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e
subluxa
- Teste da gaveta anterior e posterior: o examinador fixa com uma das mos a escpula do
paciente e com a outra segura a cabea do mero, que procura deslocar em sentido anterior e
posterior. Deslocamento de menos de 25% da cabea do mero, se bilateral e sem queixa de
dor pode ser considerado como hiper-elasticidade articular. Dor associada a deslocamentos
maiores indica instabilidade ou frouxido cpsulo-ligamentar
- Teste do sulco: a) o brao do paciente posicionado ao lado do corpo pelo examinador e
puxado em sentido caudal; b) o brao do paciente em 90 de abduo forado para baixo
pelo examinador; o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais, entre o acrmio e a cabea do
mero indica frouxido cpsulo-ligamentar
- Teste da recolocao: paciente em DD, cotovelo fletido a 90, brao abduzido a 90 e
colocado em rotao externa mxima por uma das mos do examinador, que com a outra,
segura a cabea do mero e a traciona para cima, procurando sublux-la. Essa manobra
geralmente provoca dor (sem apreenso) nos pacientes com subluxao anterior. A seguir,
com o paciente na mesma posio, o examinador empurra a cabea do mero para baixo,
tentando reduzi-la. A dor pode continuar se houver sndrome do impacto secundria
instabilidade, mas deve parar em pacientes com subluxao
b) Exame radiolgico
- Exames da srie trauma so fundamentais
> AP verdadeiro
> Perfil de escpula
> Axilar
- AP com rotao interna - v a regio pstero-lateral (Hill Sachs)
- Stryker (mo na cabea, raio a 10 ceflico) para leso de Hill-Sachs
- Apical oblqua: raio a 45 medial e 45 inferior - para leses de Hill-Sachs e Bankart. V o
rebordo ntero-inferior da glenide
37
- Essa manobra seguida de imobilizao eficaz quando h uma leso de Hill-Sachs invertida
de at 20%.
- Entre 20 e 40% deve ser tentado, mas h maior instabilidade
- Em leses maiores que 40% pode-se optar por artroplastia seguida de reparao do manguito
d) Luxao recidivante do ombro
- a continuidade do processo iniciado pela luxao primria
- Cerca de 95% dos casos de luxao primria em pacientes com menos de 20 anos sero
recidivantes
- A histria clnica bastante clara
- O objetivo da cirurgia corrigir a desinsero do labrum da glenide.
- Tcnicas cirrgicas baseadas nas reparaes e plastias capsulolabioligamentares
a) Reinsero do complexo capsulolabioligamentar
> Cirurgia de Bankart: Reinsero da cpsula e do labrum com ncoras. Utilizada nas
instabilidades atraumticas
b) Retensionamento capsuloligamentar ntero-inferior e pstero-inferior
> Capsuloplastia de Neer: retensionamento da parte inferior da cpsula sobre a
posterior. Promove encurtamento do recesso axilar
- Tcnicas baseadas na substituio das estruturas lesadas
> Cirurgia de Bristow-Latarjet: Osteotomia da parte distal da coracide e fixao
borda anterior da glenide, aumentando sua superfcie
> Cirurgia de den-Hybbinette: enxerto do ilaco na borda anterior da glenide,
aumentando sua rea de articulao
* Cirurgia de Putt-Plat: Retensionamento do subescapular
* Ps-operatrio: movimentao precoce do cotovelo e pequenos movimentos de flexo
passiva do ombro. Imobilizao por 4 semanas, depois movimentao passiva. A partir da
sexta semana iniciar movimentos ativos
39
FRATURAS DA ESCPULA
I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX da escpula so raras, apresentando 3 a 5% de todas as leses no membro superior
- 0,4 a 1% de todas as FX
- Mdia de 35 a 45 anos
- As reas mais afetadas so o colo (10 a 60%) e o corpo (49 a 89%)
II - ANATOMIA
- A escpula um dos ossos que conectam o membro superior ao esqueleto axial
- Se apia congruentemente nas costelas e estabiliza o membro superior contra o trax
- Envolvida por grandes massas musculares (proteo contra impacto)
> Anteriormente: subescapular, serrtil anterior, peitoral menor, cabea curta do
bceps, coracobraquial (os 3 ltimos se inserem na coracide)
> Posteriormente: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, redondo maior,
rombides, deltide
-Apresenta o pice voltado para baixo (ngulo)
III - MECANISMO DE LESO
- Trauma indireto, por carga no brao (FX intra-articular da glenide e colo da escpula)
- Trauma direto de alto impacto - FX do corpo
- Trauma na ponta do ombro - FX do acrmio e da coracide
- Avulses - FX da coracide
IV - SINAIS E SINTOMAS
- O paciente apresenta-se tipicamente com o brao aduzido contra o trax
- A abduo extremamente dolorosa
- Pode haver dor respirao profunda
- Leses associadas em 35 a 98% dos casos, e muitas dessas exigem mais ateno do que a FX
> Pneumotrax, FX de costelas, Contuso pulmonar, Leso do plexo braquial
* Ao se diagnosticas a FX da clavcula no RX, deve-se procurar leses associadas
V - EXAMES COMPLEMENTARES
- Rotina de trauma do ombro
> AP, perfil e axilar - FX da glenide (anteriores), FX do corpo, FX do acrmio
> Stryker - FX da coracide
- A TC, principalmente nos cortes axiais um importante exame, bem como a reconstruo em
3D
VI - CLASSIFICAO
- Thompson (classificao de acordo com a rea)
> Classe I: coracide e acrmio
> Classe II: cavidade glenide e acrmio
> Classe III: corpo
- Ideberg (FX intra-articulares da glenide)
> Tipo I: FX da margem da glenide (A - anterior; B - posterior)
> Tipo II: FX transversas ou oblquas com fragmento inferior
> Tipo III: FX transversa saindo superiormente na escpula (coracide do fragmento)
> Tipo IV: FX horizontais, saindo na borda medial da escpula
> Tipo V: FX tipo IV mais fragmento inferior da glenide (II + IV)
40
VIII - Complicaes
- Leses associadas, consolidao viciosa (FX do corpo tratadas conservadoramente),
pseudartrose (rara, mas se sintomtica requer RAFI), leso do nervo supraescapular
(FX do corpo ou coracide que envolvem a incisura supra-escapular)
41
2. Exame radiogrfico
- Devem ser solicitados RX em AP e perfil do brao, incluindo as articulaes do ombro e
cotovelo
IV TRATAMENTO
- Os desvios aceitos nas FX diafisrias do mero so:
20 de angulao anterior
30 de angulao em varo
10 de valgo
Entre 2 e 3 cm de encurtamento (maior que isso causa perda de fora)
Contato de 50% entre os fragmentos
- O grau de movimento do ombro compensa os desvios e estes no aparecem esteticamente
1. Tratamento conservador
Gesso pendente se h encurtamento. Usar presilhas e tipia para controlar encurtamento,
alongamento e rotao
Aparelho de Velpeau mais usado em crianas e idosos, evitar em obesos
Pina de confeiteiro pode ser usado em fraturas sem desvio
Tala de abduo
Trao transesqueltica
rtese funcional brace
Fixao externa FX exposta, politrauma, queimadura, cotovelo flutuante
- O tratamento conservador permite a mobilizao
2. Tratamento cirrgico
- Indicaes
Instabilidade
FX articulares concomitantes
Leses neurovasculares
FX de antebrao ipsilateral
FX segmentar
FX transversa ou oblqua curta em indivduo ativo
Fraturas bilaterais
Reparao tendinosa
- Fixao com placa e parafusos de grandes fragmentos
- Haste intramedular
> Ainda no o melhor tratamento
> Indicada em osso portico, FX patolgica ou paciente que vai utilizar muletas
> No usar em leso do nervo radial
> Antergrada
- Usada para FX do 1/3 mdio e distal
- Acesso de 4cm ntero-lateral ao acrmio e divide o deltide
- Penetra-se com o fio guia entra as fibras do supra-espinhoso na juno do 1/3 lateral
do mero e a parte lateral da cartilagem articular
- Todas as hastes so fresadas
> Retrgrada
- Usada em FX diafisrias e do 1/3 proximal
- Inciso de 4 a 6 cm na face posterior do brao e diviso do trceps at prximo do olecrano
- Penetra-se com o guia 1,5 a 2 cm acima da fossa olecraniana
> Hastes flexveis
48
II - DIAGNSTICO
-> Clnica
- Edema, dor palpao, perda da relao entre as proeminncias sseas, limitao articular
- Avaliar o estado vascular (artria braquial) e neurolgico (nervos radial, mediano e ulnar)
-> Radiologia
- RX simples em AP, perfil, e eventualmente as oblquas
- Nas FX muito fragmentadas, o RX com trao ajuda na interpretao, por realinhar os
fragmento
- TC para FX mais complexas (reconstruo tridimensional)
- A RNM tem pouca utilidade
III - CLASSIFICAO
a) AO
- 13A: Extra-articulares
A1: avulso da apfise
A2: metafisria simples
A3: metafisria multifragmentada
* So mais comuns em crianas, correspondendo a cerca de 10% das FX de mero distal no
adulto
- 13B: Articulares parciais
B1: FX sagital do cndilo lateral
B2: FX sagital do cndilo medial
B3: FX frontal (tipo Hoffa)
* So raras (3 a 4% das FX do mero distal)
* As tipo B1 so mais comuns que as B2 e B3
* Entre as B3 a mais comum a do capitelo
- C: Articulares totais
C1: FX articular e metafisria simples
C2: FX articular simples e metafisria multifragmentada
C3: FX articular e metafisria multifragmentadas
* Correspondem a cerca de 60% das FX do mero distal
* Trauma com o cotovelo fletido a mais de 90
b) Risenbourough e Radin
- Tipo I: FX intercondiliana sem desvio
- Tipo II: FX intercondiliana em T com desvio, mas sem rotao
- Tipo III: FX intercondiliana em T com desvio e com rotao
- Tipo IV: FX intercondiliana com desvio, rotao e cominutiva
c) Milch
> FX do cndilo lateral
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear lateral permanece com o cndilo intacto, mantendo a
estabilidade medial e lateral do cotovelo
- Tipo II: FX alta. A crista troclear lateral faz parte do cndilo fraturado, o que pode permitir ao
rdio e ulna deslocarem-se em direo medial e lateral em relao ao eixo longitudinal do
mero ( considerada FX-luxao)
> FX do cndilo medial
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear medial permanece intacta, impedindo luxao do rdio e da
ulna
50
- Tipo II: FX alta. A crista troclear medial faz parte do cndilo fraturado, com ruptura
capsuloligamentar medial, o rdio e a ulna podem luxar-se
d) Kocher e Lorenz
- Tipo I (Hahn-Steinthal): envolve uma grande parte da poro ssea e cartilagem hialina do
capitelo e pode conter parte do lbio adjacente da trclea
- Tipo II (Kocher-Lorenz): acometem apenas a superfcie articular cartilaginosa do capitelo
* A maioria do tipo I
* O fator causal frouxido ligamentar associada a hiperextenso do cotovelo
e) Classificao descritiva
- FX em T alta
- FX em T baixa
- FX em Y
- FX em H
- FX em lambda
- FX multiplanar
IV - TRATAMENTO
- Objetivos: restabelecer a congruncia articular, conseguir alinhamento metadiafisrio
aceitvel, fixao estvel para mobilizao precoce
- FX tipo A1
> Parafusos de compresso interfragmentria de 3,5 ou 4,0mm
- FX tipo A2 e A3
> Fixao com duas placas de 3,5mm (DCP - medial + reconstruo ou tero de tubo),
ortogonais, a placa pstero-lateral e a medial medialmente
- FX tipo B
> Placa de 3,5mm + parafuso de compresso interfragmentria transtroclear distal
- FX tipo B3
> Se fragmentos grandes - parafusos de compresso de 2,0 ou 4,0 ou parafusos de
Herbert
> Se fragmentos muito pequenos, pode-se fazer a exciso dos fragmentos
- FX tipo C:
> Fixao tecnicamente difcil
> Reduo anatmica e mobilidade precoce
> Via posterior com esteotomia do olecrano e disseco do nervo ulnar
> Duas placas, uma pstero-lateral e outra medial ao longo da crista supracondiliar
> Placas de reconstruo, DCP ou tero de tubo de 3,5mm
> Evitar implantes nas superfcies articulares e nas 3 fossas
> Fixar primeiro a trclea (superfcie articular) com parafuso de compresso
interfragmentar e depois o bloco articular contendo a trclea com as duas colunas,
atravs de duas placas, uma em cada coluna
- FX unicondilares Milch I
> Gesso axilopalmar
> Nas FX do cndilo lateral, imobilizar em supinao e nas do medial em pronao
- FX unicondilares Milch II
> Placa nica ou parafusos de compresso interfragmentar entre as duas colunas
* Tcnica operatria
- Via de acesso posterior entre as cabeas do trceps
- Dissecar e transpor anteriormente o nervo ulnar
51
52
FRATURAS DO OLCRANO
I - ANATOMIA
- O olecrano representa a unidade proximal da articulao da ulna com o mero
- Junto com o processo coronide, forma a incisura sigmide maior, que se articula com a
trclea do mero
- Ajuda na estabilidade em varo e valgo do cotovelo
- o centro de ossificao aparece em torno dos 10 anos e se ossifica aos 16
- O tendo do trceps insere-se no olcrano
- O nervo ulnar passa atravs do tnel cubital embaixo do epicndilo medial para sair ao lado
da face medial do olecrano e passar para a face volar do antebrao, entre as duas cabeas do
flexor ulnar do carpo
- O nervo ulnar pode ser acometido principalmente nos casos de fratura por trauma direto
- Essa articulao fornece o movimento de flexo-extenso do cotovelo, e sua arquitetura
aumenta a estabilidade do cotovelo
- Arco fisiolgico do cotovelo:
> flexo-extenso = 30 a 130
> prono-supinao = 50 e 50
- Fratura com pico bimodal
II - MECANISMO DE TRAUMA
- Distribuio bimodal, com trauma de alta energia em jovens e quedas de prpria altura em
idosos
- Contrao excntrica - arrancamento sseo pelo trceps
- Trauma direto
- Queda com apoio na mo e o cotovelo em flexo
- Em traumas de alta energia o fragmento proximal se desvia proximalmente por ao do
trceps e o fragmento da ulna distal unto com a cabea do rdio podem desviar-se
anteriormente, resultando em fratura-luxao
III - QUADRO CLNICO
- Dor, edema local e derrame articular
- Incapacidade de mobilizar o cotovelo caso haja leso do mecanismo extensor do trceps
- A incapacidade de estender ativamente o antebrao contra a gravidade mostra a
descontinuidade do aparelho extensor do cotovelo
- Pode haver leso do nervo ulnar em algumas FX, por isso, deve-se fazer o exame neurolgico
IV - IMAGEM
- RX do cotovelo em AP e perfil
- Apenas quando se desejar o detalhamento da superfcie articular deve-se pedir a TC
- FX sem desvio e estvel: desvio menor que 2mm e sem alterao de posicionamento com
flexo suave de 90 e extenso ativa contra a gravidade
V - CLASSIFICAO
a) Colton
- Tipo I: sem desvio e estveis
- Tipo II: desviadas
a) FX avulso
b) FX oblqua ou transversa
c) FX cominutiva
d) FX luxao
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b) Schatzker
- No desviadas - menos de 2mm de gap, com mecanismo de flexo-extenso funcionante
- Desviadas
> A - avulso
> B - Transversas simples - avulso pelo trceps (as impactadas so por trauma direto)
- Transversas complexas
- Oblquas proximais - hiperextenso
- Oblquas distais - mais instveis pois se estendem coronide distal
> C - Cominutivas (afetam a coronide) FX luxaes - trauma de alta energia
> D - Com luxao
c) Clnica Mayo
- Tipo I: sem desvio ou minimamente desviadas - tto conservador
> IA - sem cominuio
> IB - cominuidas
- Tipo II: desviadas - tto cirrgico
> IIA - sem cominuio (tto com banda de tenso)
> IIIB - cominuidas (tto com placa)
- Tipo III: instveis - tto cirrgico
> IIIA - sem cominuiao
> IIIb - cominuidas
VI - TRATAMENTO
- Como toda FX articular o objetivo reduo anatmica, estabilidade absoluta e mobilidade
precoce
a) Tratamento no operatrio
- aceito apenas em FX no desviadas (menos de 2mm de desvio) e com flexo-extenso
preservada
- Deve ser realizado com gesso axilo-palmar e cotovelo flexionado por 4 semanas
b) Tratamento cirrgico
- As FX com desvio devem ser tratadas operatoriamente
* As FX por avulso do olecrano, embora sejam consideradas extra-articulares, devem ser
tratadas por cirurgia devido ao rompimento do mecanismo do trceps. Essas FX so mais
comuns no idoso e o tto consiste na sutura do trceps de volta ulna proximal
* Existem 2 tipos bsicos de tto para a FX do olcrano: a exciso do fragmento e a RAFI. O tipo
de FX determina o tratamento
-> FX transversas
- So idealmente tratadas pela fixao com banda de tenso:
> 2 fios K paralelos no olecrano em direo a cortical volar da ulna (no h necessidade
de enterrar o fio na cortical, mas a AO preconiza)
> O fio de ao passado em 8 por um furo na ulna e por baixo do trceps
> O furo na ulna feito na mesma distncia da ponta do olecrano fratura
> Caso haja depresso articular, esta deve ser elevada e posteriormente fixada com a
banda de tenso
54
-> FX oblquas
- Devem ser fixadas por um parafuso de compresso no sentido da fratura e reforadas com a
banda de tenso
-> FX cominutivas
- So mais bem tratadas com placa DCP de 3,5 ou tero de cana (em traos simples da cortical
anterior, no usar com a cortical anterior cominuida) moldada no olecrano e fixada com
parafusos
- Apenas em pacientes idosos ou em casos especiais de grande cominuio, est indicada a
exciso do fragmento com reinsero do trceps (o paciente no pode ter leses associadas no
cotovelo, e deve-se manter pelo menos 1/3 do olecrano)
* A placa 1/3 de cana no pode ser usada quando h cominuio anterior, nesse caso, deve-se
usar a placa DCP, pois esta resiste s foras de flexo
* J existem placas de ngulo fixo para o olecrano
* Cuidado com o nervo ulnar no acesso - no obrigatrio dissec-lo
* Na banda de tenso no ir at a cortical e depois retrair 1cm, porque quando for fazer a
dobra para impactar o fio ele vai ser impactado novamente
* Tensionar a banda de tenso em EXTENSO para maior compresso
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LUXAO DO COTOVELO
I - EPIDEMIOLOGIA
- 11 a 28% de todas as leses do cotovelo, e cerca de 20% de todas as luxaes, atrs apenas
da GU e dos dedos
- A luxao posterior a mais comum
- Luxaes simples so as sem FX associada e complexas so as associadas FX (menos de 50%
das luxaes do cotovelo)
> FX da cabea do rdio - 5 a 10%
> FX da coronide - 10 a 15%
> FX do olecrano
> Avulso dos epicndilos em indivduos mais jovens (o medial se funde aos 25 anos)
- Maior incidncia entre os 10 e 20 anos de idade
- Associada a leses no esporte
- Luxaes recorrentes so incomuns
- Podem ocorrer leses de partes moles, embora raramente, na forma de leses arteriais
(braquial), ou dos nervos mediano ou ulnar (principalmente nas luxaes laterais)
- As leses de partes moles mais comuns so as leses ligamentares
II - ANATOMIA
- O cotovelo uma articulao em dobradia, com grande estabilidade intrnseca, pela
congruncia ssea, tenso do trceps e flexores e pelos ligamentos
- As trs articulaes que compem o cotovelo so
> Unlo-umeral (dobradia)
> Radio-umeral (rotao)
> Radioulnar proximal (rotaco)
- Arco de movimento normal: 0 a 150 de flexo, 85 de supinao e 80 de pronao
- Arco funcional: 30 a 130 de flexo, 50 de pronao e 50 de supinao
- Estabilidade
> AP: trclea-fossa do olecrano (extenso); fossa coronide, articulao rdiocapitelar, bceps e trceps (flexo)
> Valgo: complexo ligamentar medial - a banda anterior o estabilizador primrio em
flexo e extenso, a cpsula anterior e a articulao radio-capitelar na extenso
-> LCM (anterior) - 56%
-> Congruncia ssea (cabea do rdio) - 34%
-> Cpsula - 10%
> Varo: o ligamento colateral ulnar o estabilizador esttico e o ancneo o dinmico
-> Congruncia ssea - 76%
-> Cpsula - 14%
-> LCLU (instabilidade rotatria) - 10%
* O cotovelo possui definidos complexos ligamentares: medial e lateral.
* Complexo ligamentar media: constitudo pelo ligamento colateral ulnar, que apresenta trs
pores:
poro anterior.
poro posterior oblquo.
poro transversa.
- A poro anterior origina-se da superfcie inferior do epicndilo medial num ponto levemente
posterior ao eixo de rotao e tem a insero na face medial do processo coronide.
- Funcionalmente, a poro anterior divide-se em duas bandas:
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> Divergente
- Exame neurovascular cuidadoso deve ser feito antes e aps as manobras de reduo
V - TRATAMENTO AGUDO
- A luxao deve ser reduzida o mais rapidamente possvel
- As manobras de reduo devem ser precedidas por avaliao neurovascular, e podem ser
feitas sem anestesia, mas o ideal que sejam feitas sob anestesia, para no acrescentar danos
s partes moles
- Manobras de reduo:
> Parvin: DV, brao pendente, o examinador faz trao pelo punho, e ao sentir a
reduo realiza-se a flexo do cotovelo
> Meyn e Quigley: DV, antebrao pendente, realiza-se trao e ao se conseguir a
reduo faz-se a flexo
- Aps a reduo o cotovelo deve ser radiografado para documentao da reduo
- Aps a reduo, realiza-se esforo em varo e valgo, tanto em extenso como em flexo, e
deve-se testar tambm toda a mobilidade de flexo-extenso
- Se houver luxao ao chegarmos extenso de 60, h importante leso ligamentar tratamento cirrgico, para recosntruo lateral e medial
- Se houver estabilidade a 30, o tratamento conservador
- Entre 30 e 60 ainda existe dvida
VI - TRATAMENTO PS-REDUO
- Aps a reduo, o cotovelo deve ser posicionado em calha com 90 de flexo.
> Se no houver instabilidade, permanecer por 7 a 10 dias, e se houver, manter a
imobilizao por 2 a 3 semanas
* Reduo aberta das luxaes de cotovelo raramente est indicada, sendo necessria apenas
quando houver alterao neurovascular
* 50% da estabilidade do cotovelo dada pela congruncia ssea
-> FX da cabea do rdio
- Luxaes associadas a FX da cabea do rdio apresentam pior prognstico
- Caso haja FX com desvio a cabea deve ser mantida e fixada para aumentar a congruncia
ssea e permitir a mobilidade precoce
- Caso contrrio, deve-se optar pela colocao de prtese e reconstruo dos ligamentos
colaterais mediais
-> FX do olecrano
- Deve-se tentar a fixao para permitir a mobilidade precoce. Caso contrrio, deve-se fazer o
reparo ligamentar
-> FX da coronide
- Podem ser de 3 tipos (Regan e Morrey)
> Tipo I: avulso da extremidade (normalmente pela cpsula)
> Tipo II: FX de 50% ou menos
> Tipo III: FX de mais de 50%
- Nas FX maiores do processo coronide existe maior incidncia de instabilidade do cotovelo,
entretanto, raramente necessria a RAFI, que deve ser reservada para os casos em que
houver bloqueio da movimentao do cotovelo
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VI - RADIOLOGIA
- RX em AP e perfil do cotovelo
- Incidncia de Greenspan e Norman: antebrao em rotao neutra (como no perfil), ampola a
45 em direo ao ombro. Com isso tira-se a sobreposio da ulna. Deve ser solicitada caso
haja o sinal do Coxim sem observao de FX
- TC pode ser solicitada para estudo adicional
- Se houver dor em um dos punhos, ambos devem ser radiografados e comparados
VII - ANATOMIA CIRRGICA
- A margem externa da cabea do rdio articular em cerca de 230 e articula-se com a
cavidade sigmidea da ulna (70 da cavidade + 160 do movimento de prono-supinao)
- Outros 130 no se articulam em nenhum momento
- A margem no articular localizada colocando o antebrao em supinao total, e fica na
metade lateral e posterior da via de acesso
- Trs vias de acesso principais
> Kaplan - ntero-lateral, entre o extensor comum dos dedos e o extensor radial curto
do carpo
> Boyd - lateral, levanta subperiostealmente o msculo ancneo
> Kocher - lateral, entre o ancneo e o extensor ulnar do carpo
VIII - TRATAMENTO
- Objetivos: correo de qualquer bloqueio prono-supinao, recuperao precoce do arco
de movimento do cotovelo e antebrao, estabilidade do cotovelo, reduo do potencial para
artrose ulno-umeral e radio-capitelar
-> Tipo I - FX sem desvio
- So de tratamento conservador, com imobilizao em tala axilopalmar por 3 semanas e
depois reabilitao, ou tipia e mobilizao ativa conforme tolerado
- Alguns autores recomendam a aspirao da hemartrose
-> Tipo II - FX marginais com desvio
- Tratamento cirrgico se o fragmento tiver 1/3 ou mais da superfcie articular, com desvio
maior que 2mm ou 20 entre os fragmentos
- Fixar o fragmento (em geral anterior e lateral) com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou
parafusos de Herbert
- Se o fragmento for menor que 25% da superfcie articular, h indicao de exciso
- Se houver mobilizao normal, pode-se optar por imobilizao e caso haja seqela, tentar
corrigir posteriormente
-> Tipo III - FX cominutiva
- Montar a superfcie articular com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou fios K de 1,0mm (sntese
perdida) e depois fixar a cabea ao colo com parafusos de Herbert, que devem transfixar a
cortical oposta
- Placa de 1,5 ou 2,0mm na margem no articular da borda da cabea (pode haver aderncia
entre a placa e o ligamento anular, com diminuio da prono-supinao - retirar a placa)
- Exciso da cabea na impossibilidade de fixao estvel (s se no houver leso de EssexLopresti ou luxao do cotovelo)
- Artroplastia de substituio com prtese metlica quando a fixao no possvel e h
instabilidade do complexo medial - melhora a instabilidade em valgo e evita a translao
proximal do rdio
- Fixador externo dinmico com centro de rotao coincidente com o do cotovelo, que
neutralize foras em varo e valgo
62
OBS:
* O grau mximo de estabilidade rdio-ulnar e na supinao mxima
* O grau mximo de estabilidade da radio-umeral na flexo de 135
* Essex-Lopresti - Dissociao da rdio-ulnar distal. A fixao controversa
* Aparecimento dos ncleos de ossificao do cotovelo - CRETOEL
C - capitelo (2 anos); R - cabea do rdio (4 anos); E - epicndilo medial (6 anos); T - trclea (8
anos); O - olecrano (10 anos); EL - epicndilo lateral (12 anos)
* Caso se retire a cabea do rdio, deve-se suturar o colateral medial
* O varo e o valgo devem ser testados a 30 de flexo do cotovelo
- Arco de movimento do cotovelo:
> supinao - 90
> pronao - 85 a 90
> funcional - 50 e 50 de pronao e supinao
> flexo - 150 a 160
> extenso - 0
> funcional de flexo-extenso de 30 a 130
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V Tratamento
1. Indicaes para tratamento conservador
- Principal: FX do cassetete (difise da ulna com menos de 25 a 50% de desvio
- FX isoladas do rdio a reduo deve ser precisa
- 60% de contato cortical
* Os parmetros do rdio que so usados para confirmar a reduo so a estilide radial e a
tuberosidade bicipital (est oposta estilide radial)
* Gesso axilo palmar por 8 a 10 semanas
* Devem ser aceitos desvios de at 10
* Quanto mais proximal a FX do 1/3 mdio, maior a perda da prono-supinao
VII COMPLICAES
- Retarde de consolidao e pseudoartrose associada a erro de tcnica e infeco
- Infeco menos de 3%
- Leso neurovascular incomum, associada leso iatrognica ou PAF
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b) Melone
- Se baseia no desvio dos 4 fragmentos, para FX intra-articulares
1: difise radial
2: estilide radial
3: face dorsal
4: face volar
- Tipo I = FX sem desvio e estvel
- Tipo II = FX com desvio e afundamento articular (Dye-Punch) e encurtamento do
rdio > que 5 a 10mm (pode ser dorsal ou volar)
IIA - radutvel - os fragmentos no esto cominuidos (pode ser dorsal ou volar
de acordo com a angulao vista no perfil
IIB - irredutvel - um dos fragmentos est cominuido (pode ser dorsal quando a
cominuio no fragmento 3, e volar quando a cominuiao no fragmento 4)
- Tipo III = FX desviada e instvel, com a presena do Spyke-fragment (fragmento volar
no compartimento flexor)
- Tipo IV = FX cominutiva e com rotao dos fragmentos (capotamento)
- Tipo V = FX por exploso (com extenso diafisria)
c) Frykman
- Tipo I = extra-articular
- Tipo III = articulao radiocarpal
- Tipo V = articulao radioulnar
- Tipo VII = articulaes radioulnar e radiocarpal
- Os tipos pares acometem a estilide ulnar
d) Universal
- Tipo I = extra-articular sem desvio
- Tipo II = extra-articular com desvio
IIA - redutvel estvel
IIB - redutvel instvel
IIC - irredutvel
- Tipo III = articular sem desvio
- Tipo IV = articular com desvio
IVA - redutvel estvel
IVB - redutvel instvel
IVC - irredutvel
IVD - complexa
* CRITRIOS DE INSTABILIDADE
- Perda do comprimento radial maior que 9mm (ps reduo > 5mm)
- ngulo de inclinao dorsal maior que 20 (ps reduo > 10)
- Cominuio dorsal
- FX intra-articular radiocarpal e radioulnar distal
- FX da estilide ulnar (instabilidade da ARUD)
- Afastamento dos fragmentos intra-articulares > 2mm
- Idade maior que 60 anos
- Barton
* CRITRIOS DE IRREDUTIBILIDADE
- Desvio dos fragmentos intra-articulares com afastamento maior que 2mm aps a reduo
- FX com fragmento volar no compartimento flexor (Spyke- fragment) - tipo III de Melone
- FX articular com desvio rotacional do fragmento sseo (tipo IV de Melone)
69
- Tipo IVD = articular com desvio, complexa: reduo cruenta + fixador externo + reparo das
leses + enxerto sseo, placa, parafusos).
* Na colocao do fixador externo deve-se tomar cuidado com os seguintes passos
- Dissecar o nervo sensitivo radial
- Cuidar para no fraturar o 2 meta
- Associar fio pela estilide (desvio angular)
VI - Leses associadas
- FX da estilide ulnar em 50 a 70% das FX do rdio distal
- A falta de unio das FX da estilide ulnar no altera significativamente o prognstico, mas se
houver instabilidade, ela deve ser fixada
- Leses do carpo (70%) - observar sempre o escafide
VII - COMPLICAES
- consolidao viciosa (principal), disfuno do nervo mediano, artrose radiocrpica, rigidez
articular dos dedos, ruptura tendinosa, DSR
71
FRATURAS DO ESCAFIDE
I - ANATOMIA
- As FX do escafide so comuns, cerca de 50 a 80% das leses do carpo, o osso mais
comumente fraturado nesta regio
- O escafide participa das duas fileiras do carpo
- Mantm relao com outros 5 ossos: rdio, trapzio, trapezide, semilunar e capitato
- importante tanto na mobilidade do carpo quanto na estabilidade entre os ossos do carpo
- dividido em plos distal e proximal, uma tuberosidade, e o colo
- 80% do escafide so cobertos por cartilagem articular
- Apresenta insero de ligamentos importantes:
> Radio-escafo-capitato (Weitbrech)- o eixo de rotao do escafide. Se insere na
poro ulnar do colo. Na prono-supinao ele tende a fazer o desvio da FX, por isso deve-se
imobilizar o cotovelo
> Radio-semilunar curto e longo
> Radio-escafo-semilunar (Testit)
> Radiocrpicos dorsais - fonte primria de vascularizao para o escafide
- O msculo abdutor curto do polegar se origina na tuberosidade do escafide (imobilizar o
polegar na FX)
II - VASCULARIZAO
- feita por fluxo retrgrado, atravs de ramos para o escafide da art radial
- Ventral: 30% da vascularizao. Penetra pela tuberosidade e irriga a regio distal
- Dorsal: 70 a 80% da vascularizao. At 100% do plo proximal
- FX no colo ou no tero proximal dependem da unio da FX para a revascularizao
III - Mecanismo de trauma
- O mais comum por queda com a mo hiperextendida, gerando compresso na face dorsal e
distrao na face palmar (aps 95 a 100)
- O desvio ulnar causa leso mais proximal (avulso), por ao do radio-escafocapitato. Ocorre
trao transverso na cintura do escafide
- O desvio radial causa leso mais distal (cisalhamento), por impacto da estilide radial com
trao mais vertical. uma FX instvel
- A FX da tuberosidade estvel e ocorre por trauma direto
IV - DIAGNSTICO
- Sempre suspeitar em caso de trauma em hiperextenso do punho
- Dor na tabaqueira anatmica e compresso axial do polegar
- Pode no haver incapacidade funcional
- Solicitar RX em AP, perfil e oblquo
- AP com o punho cerrado (para instabilidade carpal) e o AP com desvio ulnar (incidncia para
o escafide) para observar o escafide em extenso
- No perfil importante observar o ngulo entre a regio proximal e distal do escafide
(normal de 305), e o ngulo escafo-semilunar (n=30 a 60), e o ngulo interescafide (N=32,
aumenta com a FX)
- TC, cintilografia e RNM podem ser teis em casos de dvida
- A RNM o padro ouro para FX ocultas do escafide
- Sempre que houver FX do escafide, deve-se imobilizar e reavaliar aps duas semanas
- Em caso de dvida, fazer a imobilizao com gesso curto e mandar o paciente voltar em 1
semana, pois h reabsoro do foco de FX (alistereseis), com aparecimento do trao
- Teste de inclinao do escafide: dor mobilizao ventral e dorsal do escafide
72
- Teste de Watson: sai de ulnar e vai para radial, fazendo compresso sobre o escafide. O
osso parte de uma posio estendida para uma flexionada. Tenta-se segurar o osso na posio,
evitando a flexo. Se os ligamentos estiverem ntegros, o osso vai fletir de qualquer forma. Se
houver dissociao, sente-se um estalo ou ressalto, pois o osso no entre na congruncia.
um sinal de dissociao escafo-semilunar
V - CLASSIFICAO
1) Localizao
- Proximal (20%) - necrose em 80 a 100%
- Tero mdio (70%)
- Distal (10%)
2) Direo do trao (Russe)
- Transverso (60%) - avulso
- Oblqua vertical (5%) - instvel - cisalhamento
- Oblqua horizontal (35%) - cisalhamento
3) Desvio
- Com desvio: 1mm de desvio entre os fragmentos, ngulo escafo-semilunar com mais de 60
de desvio ou ngulo radio-semilunar com mais de 15 de desvio
- Sem desvio: menos de 1mm de desvio e menos de 15 de variao nos ngulos (estveis)
VI - TRATAMENTO
- Existe controvrsia entre os autores, alguns tratam cirurgicamente, principalmente em jovens
- FX sem desvio: gesso incluindo o polegar (abdutor curto - se origina tuberosidade do
escafide e do trapzio, e flexor curto, que se origina na tuberosidade do trapzio, mas
tambm age deformando o escafide), em posio de segurar copo (abduo e em posio
neutra na flexo)por 6 semanas. Troca por gesso curto at a consolidao (1/3 distal 6 a 8
semanas; 1/3 mdio 8 a 12 semanas e 1/3 proximal 12 a 24 semanas)
- Na suspeita de FX, tratar como se fosse por 1 a 2 semanas, e reavaliar o paciente
* FX do tero distal e da tuberosidade
- Imobilizao com gesso curto englobando o polegar por 4 a 6 semanas
- Punho em extenso de 20
- Incluir o polegar por causa do abdutor curto
- Na pseudartrose da tuberosidade, excisar o fragmento
* FX do tero mdio
- Quando estveis e sem desvio, gesso axilo palmar englobando o polegar, por 6 semanas
(impede desvio na prono-supinao por ao do radio-escafo-capitato)
- Nas FX instveis ou desviadas, a indicao de estabilizao cirrgica percutnea ou aberta,
com fios K ou parafuso de Herbert
* FX do tero proximal
- O tto idntico s do tero mdio, mas a justificativa para o tto cirrgico cresce bastante
(maior risco de necrose)
- A via de acesso mais utilizada a volar, radialmente ao flexor radial do carpo
- A via de acesso dorsal pode ser usada em FX proximais, mas a visualizao ruim
VII - COMPLICAES
- Pseudartrose
- Necrose avascular
73
- Consolidao viciosa
- Artrose ps-traumtica
* Para a pseudartrose existem 2 tratamentos consagrados
- Matti-Russe: enxerto cortio-esponjoso em uma canaleta escavada no osso. No corrige
angulao
- Fisk Fernandez - interposio com enxerto (pseudartrose com desvio angular e
encurtamento)
* Enxerto sseo vascularizado do rdio distal ou dos MTC tambm podem ser utilizados
* Carpectomias e artrodeses so procedimentos de salvamento
* A colocao de prtese de silicone tem grande incidncia de sinovite
74
INSTABILIDADE CARPAL
I - ANATOMIA FUNCIONAL
- O punho um sistema mecnico cuja funo fornecer movimento e transmitir fora entre a
mo distalmente e o antebrao proximalmente
- constitudo por um conjunto de 7 ossos (escafide, semilunar, piramidal, trapzio,
trapezide, capitato e hamato). O psiforme um osso sesamide do flexor ulnar do carpo
- Os ossos esto ligados entre si por um conjunto de ligamentos
- Existem duas teorias sobre a funo do punho
1) Teoria das fileiras:
> Fileira proximal = escafide, semilunar e piramidal
> Fileira distal = trapzio, trapezide, capitato e hamato
- Essas duas fileiras criam as articulaes radiocrpica e mdiocrpica
- A maior parte da fora transmitida pelo 2 e 3 MTC ao trapezide e capitato, a seguir ao
escafide e semilunar, e da para o rdio
* Na varincia ulnar negativa: 100% da fora passa para o rdio, depois se transmite para a
ulna pelo ligamento intersseo
* Na varincia ulnar positiva : 70% da fora passa para o rdio
* O normal 80% no rdio
2) Teoria das colunas
> Coluna central: semilunar + fileira distal (flexo-extenso)
> Coluna radial: escafide
> Coluna ulnar: piramidal (rotao)
II - ANATOMIA LIGAMENTAR
- Extrnsecos (entre as fileiras) e intrnsecos (entre os ossos)
- H 3 conjuntos de ligamentos
> Capsulares dorsais:
- intercrpico dorsal (escafide-piramidal)
- radiocrpico dorsal (rdio-piramidal)
- Atuam prevenindo a translao ulnar
> Capsulares volares
- So mais fortes
- Radio-escafo-capitato (Weibretch) - o eixo de rotao do escafide (desvia o
escafide na FX)
- Radio-semilunar longo
- Radio-semilunar curto
- Radio-escafo-semilunar (Testit)
- Ulno-semilunar
Insero da FCT
- Ulno-piramidal
- Ulno-capitato
> Intrnsecos
- Escafo-capitato
- Semiluno-piramidal
- O espao de Poirrier entre o capitato e o semilunar (rea fraca entre o radio-escafocapitato e o semiluno-piramidal. Fica volar)
> Intersseos (intrnsecos) proximais e distais
* O Escafide exerce fora de flexo sobre o semilunar - leso do escafo-semilunar = DISI
* O Piramidal exerce fora de extenso sobre o semilunar - leso do semilunopiramidal = VISI
75
* Adaptativa - seqelas de destruio ligamentar ou colapsos sseos que mudam a direo dos
ossos do carpo
* Esttica: aparece no RX simples - ruptira ligamentar completa, leva a deformidade fixa do
carpo, independente do movimento
* Dinmica: aparece com esforo
V - DIAGNSTICO
- Existem instabilidades graves que so bvias ao RX
- Questionar sobre trauma e sensao de estalos e o tipo de atividade que piora a dor
- Teste de desvio dorsal e volar (a subluxao volar normal)
- Teste de subluxao da articulao ulnocarpica
- Teste de Watson - pressionar o tubrculo do escafide dorsalmente com desvio de ulnar
radial. Em caso de leso ocorre um ressalto doloroso, porque o escafide flete, e com a leso
do ligamento escafo-semilunar a congruncia ssea se perde no desvio radial.
- Teste de Kleiman: translao entre o semilunar e piramidal. Faz crepitao no movimento de
gaveta
* Exames de imagem
- RX em AP e perfil e oblqua (45)
- No AP:
= 3 linhas paralelas das articulaes
= semilunar com aspecto quadriltero normal, o triangular visto no desvio radial do
carpo
= imagem em anel do escafide (tuberosidade vista axialmente) vista na flexo do
escafide. No AP em neutro, sinal de dissociao do semilunar
= Sinal deTerry-Thomas: espao escafossemilunar maior que 3mm
= Avaliar ngulos (escafo-semilunar, de 30 a 60 - aumenta na DISI e aumenta na VISI,
capitato-semilunar - entre 0 e 15, rdio-semilunar - normal em torno de 15)
= V de Talesnick - Aparncia em V entre a curvatura do rdio distal e o escafide, que
normalmente em forma de C
= Encurtamento do carpo
* ndice da altura carpal = distncia entre a base do 3 MTC e a superfcie do rdio, dividido
pelo compimento do 3 MTC. Normal entre 0,540,03 cm (ndice de Youm e McMurty)
* ndice de Pires - diviso da altura do carpo pelo comprimento do capitato (entre 1,46 e
1,67cm)
* Mtodo de Chamay (para translocao ulnar) distncia do centro do capitato at a estilide
radial dividida pelo comprimento do 3 MTC. Normal entre 0,280,03 cm
= ndice crpico: distncia do rdio ao 3 MTC, sobre o tamanho do 3j MTC
= Arcos de Gilula (borda proximal e distal da primeira fileira e borda proximal da fileira
distal dos ossos do carpo
-RX com esforo
- Artrografia
- TC
- RNM
- Artroscopia - diagnstico e tratamento
VI - LUXAES ESPECFICAS
a) Luxao perissemilunar dorsal / semilunar volar
- a luxao crpica mais comum, e consiste no ltimo estgio de Mayfield (4)
- Faz compresso do mediano
- Todas as estruturas de tecidos moles que conectam o semilunar e o resto do carpo esto
lesadas
77
78
- FX expostas
- FX irredutveis
- FX intra-articulares desviadas
- Usar s parafuso quando a extenso do trao de FX for at 3 vezes o dimetro do osso
- A placa colocada na face dorsal
82
FRATURAS DO POLEGAR
- Classificao de Green
Tipo I: Bennet
Tipo II: Rolando
Tipo III: extra-articular
Tipo IV: descolamento fisrio
1) FX extra-articulares:
- So normalmente transversas ou oblquas
- A maioria pode ser tratada com reduo fechada e imobilizao gessada, mas algumas FX
instveis requerem reduo fechada e pinagem percutnea
- As FX da difise aceitam desvios de at 20 sem prejuzo da funo
2) FX intra-articulares
a) FX de Bennett (tipo I)
- FX intra-articular com luxao de parte da articulao
- O ligamento volar oblquo muito forte e mantm o fragmento triangular no seu lugar,
evitando a luxao completa
- Qualquer trauma causando abduo e hiperextenso do polegar, ou trauma axial direto
- A maioria das leses ocorre em homens (70 a 90%), com pico de incidncia entre os 35 e 45
anos
- Exame neurovascular necessrio (art radial, nervo sensitivo radial)
- RX do polegar em AP e perfil
- A linha de FX separa a maior parte do metacarpo do fragmento volar, produzindo desvio
- A FX desviada pelo abdutor longo do polegar (insero na base - trao proximal) e pelo
adutor do polegar (supina, aduz e flexiona), resultando em flexo, supinao e migrao
proximal
- Classificao
Tipo I: desvio do fragmento distal, com preservao da continuidade da superfcie
articular proximal
Tipo II: o oposto do tipo I, com desvio do fragmento proximal, desvio da superfcie
articular e preservao do crtex distal
Tipo III: mais comum (67%), com separao total do fragmento
- A reduo feita com um dos dedos fazendo fulcro no foco e outros dedos nos metacarpais,
fazendo pronao
83
84
> Zona II ou Zona de Ningum (No mans land), corresponde zona do tnel
osteofibroso dos tendes. Nesta zona encontramos os mais difceis problemas e as solues
mais controvertidas devido s condies anatmicas: irrigao sangunea pobre, presena do
tnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatmicas fixas. O resultado da sutura
melhor em pacientes mais jovens
> Zona III regio da palma da mo compreendida entre o limite distal do ligamento
transverso do carpo e a prega de flexo palmar distal. Nesta regio originam-se os msculos
lumbricais, o suprimento sanguneo abundante e o prognostico da leso normalmente
bom.
> Zona IV a zona do tnel do carpo. Nesta regio o suprimento sanguneo dos
tendes esta diminudo, sendo a nutrio sinovial novamente importante. O prognstico no
bom como na zona III, mas no to ruim como na II.
> Zona V a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendes so bem
vascularizados e o prognstico bom.
- O polegar tem 3 zonas
III - TRATAMENTO
- Aps a leso o reparo considerado primrio quando feito nas primeiras 24 horas, primrio
retardado at a primeira semana e secundrio precoce entre a segunda e a quinta semanas
- Aps esse perodo deve ser feito o enxerto tendinoso devido retrao dos cotos
- Avaliar as condies gerais do paciente
- Profilaxia ATB e contra o ttano
- Reparo em CC sob condies adequadas de assepsia e antissepsia
- Inciso em zigue-zague na face volar dos dedos (no cruzar as dobras perpendicularmente)
- Se os tendes estiverem fletidos na hora do trauma ser necessria uma inciso na palma da
mo para identificao do coto proximal e sua passagem at o nvel da leso, utilizando uma
sonda como guia
- Se houver leso de ambos os tendes ambos devem ser suturados
- A no reparao do superficial pode causar hiperextenso da IFP, com maior incidncia de
ruptura do profundo
- A reparao do profundo deve ser feita por Pull-out
- Recuperar a relao anatmica entre os tendes
-> Sutura de Kessler modificada: nylon 3.0 ou 4.0 com agulha cilndrica, e sutura circunferencial
atravs do epitendo com nylon 6.0 na borda dos tendes, e depois fechar a bainha tendinosa
com nylon 6.0
- Outras suturas: Indiana, Becker potencializada, Tagima, Savage
- As polias devem se reconstrudas (pode-se usar enxerto do palmar longo ou banda do flexor
superficial)
- Aps o curativo colocar uma tala gessada na face dorsal com o punho em flexo de 30 e as
MCF entre 70 e 90
- Iniciar movimentao passiva no limite da tala a partir do D5 PO
- Aps a retirada dos pontos a tala retirada durante a FST e recolocada depois
- Aps a retirada da tala (3 ou 4 semana) inicia-se movimentao ativa sem resistncia e a
partir da 6 semana movimentos contra resistncia
- Em leses crnicas deve-se usar enxertos tendinosos (em 2 tempos), sendo o segundo aps 4
a 6 meses
- A tenlise deve fazer parte da rotina da cirurgia tendinosa e dever ser retardada at 4 meses
aps um reparo primrio e at 6 meses aps enxerto tendinoso.
- Para fazer a tenlise necessrio que o arco de movimento ativo seja maior que o passivo,
para confirmar a aderncia. feita pela abertura da bainha do tendo
- A melhora da mobilidade aps a tenlise melhora entre 40 a 70%, de acordo com a gravidade
da leso inicial
86
IV - AVALIAO FINAL
- No mnimo 6 meses de seguimento PO
- Medir com gonimetro o ngulo formado pelas articulaes digitais em flexo e extenso
ativas mximas
- Contraturas, flexo ou deformidades em hiperextenso devem ser subtradas do valor obtido
da soma da flexo ativa
- Comparar as MCF, IFP e IFD nos dedos lesados com a movimentao ativa normal (260)
> Excelente - 260 (normal)
> Bom - 195 a 259 (>70)
> Regular - 130 a 194 (>50)
> Mau - 0 a 129 (<50)
87
ZONA V
- Leso do aparelho extensor ao nvel da articulao MCF
- Deformidade em flexo da falange proximal
- Extensores prprios do indicador e do mnimo podem estar includos na leso
- Reparo do aparelho extensor e das aletas laterais por sutura primria ou primria retardada
(quase no ocorre retrao dos cotos nesta localizao), por pontos em U com nylon 4-0
ZONA VI
- rea sobre o dorso da mo
- Quadro clnico semelhante ao da zona V, com flexo da falange proximal, mas o quadro
clnico pode ser mascarado pela presena das lminas intertendinosas (entre o extensor
comum dos dedos indicador e mdio; entre o extensor comum dos dedos mdio e anular;
entre o extensor comum dos dedos anular e mnimo)
- Nos casos agudos o tto feito com sutura dos cotos tendinosos + imobilizao ps operatria
com o punho em extenso, MCFs em discreta flexo e IFs em extenso por quatro semanas
- Nos casos crnicos podem ser feitas as transferncias tendinosas (extensor prprio do
indicador para substituir o extensor do dedo mdio, e o do mnimo para o anular)
- Em casos especiais, pode-se usar hastes de silicone sob o retalho cutneo para posterior
enxerto com o palmar longo ou plantar delgado
ZONA VII
- rea sobre a articulao do punho
- Por causa dos tneis osteofibrosos e as bainhas sinoviais a reparao tendinosa nessa rea
pode provocar a limitao da extenso dos dedos (aderncias)
- Os tendes extensores do punho e o sensitivo radial ou ulnar podem estar lesados
- LMC + sutura de pele no primeiro tempo e reparo primrio retardado em segundo tempo
- Imobilizao em extenso do punho e discreta flexo das MCF, por 30 dias
ZONA VIII
- rea sobre o tero distal do antebrao
- Os extensores dos dedos e do punho so afetados
- Leso na juno miotendnea, o que favorece as reparaes
- Imobilizao como na zona VII
LESES DO POLEGAR
ZONA I
- Geralmente leses abertas, sendo raras as tipo dedo em martelo
- Reparao como nos outros dedos com nylon 5-0 + fixao da IFD por 4 semanas
ZONA II
- Reparao tecnicamente fcil
- Imobilizao ps-operatria com tala metlica e fixao da IF por 4 semanas
ZONA III
- Em geral so leses abertas sobre a MCF do polegar
- So leses parciais que podem acometer o extensor longo, o curto ou ambos
- Quando o extensor longo acometido isoladamente h deformidade em flexo da FD
- A seco isolada do extensor curto pode passar despercebida
- A leso de ambos leva a perda da extenso da MF e da IF
90
- A sutura no difcil porque a migrao do coto proximal nesse nvel quase no ocorre
- Imobilizao por 4 semanas com o punho e o polegar em extenso
ZONA IV
- rea sobre o primeiro metacarpal
- A migrao do extensor longo para o antebrao, em direo sua origem no lado ulnar
frequente
- Podem ser necessrias incises auxiliares para localizar o coto retrado, que deve ser
recolocado no seu leito original
- Nos casos tardios deve-se fazer a transferncia do extensor prprio do indicador para o
extensor longo do polegar
ZONA VII
- Fazer a resseco do retinculo dos extensores para evitar bloqueios ao nvel da sutura
- Pode haver ruptura espontnea do extensor longo do polegar, pelo atrito com o tubrculo de
Lister, nos pacientes com patologia reumtica ou ps-FX da extremidade distal do rdio
- Transferncia do extensor prprio do indicador
ZONA VIII
- A sutura frequentemente feita na juno miotendnea, com resultados geralmente bons
91
- As foras que causam leses sseas podem ser no eixo horizontal, no eixo vertical, ou
aplicadas diretamente atravs da difise femoral (acetbulo)
III - AVALIAO DO PACIENTE
- Normalmente um politraumatizado, fazer o ABCDE da vida
- A leso de alta energia provoca (1) hemorragia em 75% dos pacientes - o sangramento do
plexo venoso o mais importante, (2) leses urogenitais em 10%, e (3) leses do plexo
lombossacro em 8% dos pacientes
- A origem do sangramento arterial (5 a 10% dos pacientes) da gltea superior, e deve ser
tratado com embolizao
- 60 a 80% dos pacientes com FX da pelve tem outras leses musculoesquelticas associadas
- Os pacientes devem ser inicialmente avaliados quanto instabilidade da pelve, por
compresso da asa do ilaco e trao longitudinal do membro
- Caso seja detectada instabilidade da pelve, com instabilidade hemodinmica, deve-se
estabilizar a pelve
- Avaliao Radiolgica
RX AP panormico da bacia
RX da pelve inlet - 60 de inclinao caudal (visualiza o anel e desvios no plano horizontal)
RX da pelve outlet - 45 de inclinao ceflica (visualiza desvios verticais)
A TC importante, pois flagra as FX sem desvio
IV - CLASSIFICAES
A) Letounel (anatmica)
A - asa do ilaco
B - lio com extenso a sacro-ilaca
C - Trans-sacra
D - Sacras unilaterais
E - FX luxao da sacro-ilaca
F - Acetbulo
G - Ramos pbicos
H - squio
I - Separao da snfise pbica
B) Young e Burgess (mecanismo de leso)
- Tipo 1 - Compresso lateral
I - Fora posterior com impactao sacra (estvel)
II - Leso de ligamentos posteriores (FX em crescente)
III - Leso da hemipelve contralateral (ala de balde)
- Tipo 2 - Compresso AP
I - Menos de 2,5 cm de distase da snfise (no h leso posterior)
II - Mais de 2,5 cm de distase (instabilidade - open book)
III - Ruptura completa das estruturas ligamentares (mais de 5cm tem instabilidade
vertical)
- Cisalhamento vertical
- Traumas combinados
C) Tyle (combina mecanismo de leso e estabilidade. Pelve = 61)
- A: Leses que no afetam o anel
A1 - Avulses
A2 - FX da asa do ilaco
A3 - FX do sacro e cccix
93
94
FRATURAS DO ACETBULO
- O acetbulo uma estrutura ssea ovalada, hemisfrica, localizada no centro de um tringulo
suportado pelo lio, pbis e squio
- A fuso da cartilagem trirradiada ocorre aos 6 anos
- Pode ser dividido em 2 colunas
Coluna anterior (iliopbica): vai da crista ilaca at a snfise pbica e inclui a parede anterior do
acetbulo (rotao externa e extenso)
Coluna posterior (ilioisquitica): vai da posio central do forame obturatrio at a incisura
isquitica (rotao interna e flexo)
- O teto acetabular a regio mais importante para a carga
- O ligamento de Bigelow (iliofemoral) restringe a extenso
- No colocar parafusos na lmina quadriltera (regio da gota de lgrima)
- O acetbulo tem anteverso de 10 a 15
- Mecanismo de trauma
> Trauma de alta energia (acidentes automobilsticos, queda de altura)
> O padro de FX depende da posio da cabea femoral na hora do trauma, da
intensidade da fora e da idade do paciente
> Impacto direto no grande trocnter com o quadril em neutro, causa uma FX
transversa do acetbulo
> Trauma com o quadril abduo, causa uma FX transversa baixa e em aduo, FX
transversa alta
> Trauma com o quadril em rotao e abduo causa FX da coluna anterior, e com
rotao interna, FX da coluna posterior
> Em traumas indiretos (trauma do painel no joelho), medida que aumenta a flexo
do quadril, a parede posterior fratura em uma posio mais inferior. medida que a
flexo dimimui, a poro superior da parede posterior mais envolvida
- Avaliao clnica: ABCDE da vida, avaliao neurovascular (leso do citico em 40% das FX da
coluna posterior, avaliao de leses associadas
I - AVALIAO RADIOLGICA
A) RX
- Panormica de bacia em AP
- Alar: parede anterior e coluna posterior
- Obturatriz: parede posterior e coluna anterior
B) TC
- Muitas vezes a complexidade da FX de acetbulo torna difcil a definio de detalhes por
meio de RX simples
- Solicitar cortes de 1mm
- Vantagens da TC:
Avaliar fragmentos intra-articulares
Impactao marginal
Definir o envolvimento do teto acetabular
Definir o grau de desvio
Avaliar a congruncia acetbulo-femoral
Analisar a reconstruo ps-operatria
Determinar o melhor acesso
Analisar a presena de parafusos intra-articulares
- A reconstruo tridimensional pela TC melhora muito a reprodutibilidade de classificao
95
C) RNM
- til para definir o diagnstico de osteonecrose da cabea femoral aps luxao e FX do
acetbulo
-Algoritmo
D) Potenciais evocados
- So usados para monitorizar a funo neural, principalmente do citico, que pode ser
iatrogenicamente lesado durante as FX abertas do acetbulo
II - CLASSIFICAO
A) Letournel ( 2 tipos e 10 subtipos)
- FX elementares (trao simples)
- Parede posterior
- Parede anterior
- Coluna anterior
- Coluna posterior
- Transversa
- FX associadas (pelo menos 2 traos)
- FX em T
- FX das duas colunas
- Coluna posterior e parede posterior
- Coluna anterior e parede anterior
- Transversa + parede posterior
- Coluna anterior + hemitransversa posterior
B) AO (62)
- Tipo A: Articular parcial, uma coluna fraturada e outra intacta (vertical)
A1 - parede posterior
A2 - coluna posterior
A3 - anterior
- Tipo B: Articular parcial, transversas (horizontal)
B1 - Transversa
B2 - em T
B3 - coluna anterior com hemitransversa posterior
96
- Tipo C: Articular total, FX das duas colunas (separao do acetbulo do esqueleto axial)
C1 - alta, trao para a asa
C2 - baixa, trao abaixo da sacroilaca
C3 - envolvendo a sacroilaca
* Ainda existem as classficaes de Tile e Senegas
* FX de dupla coluna quando o acetbulo est dissociado do esqueleto axial, e apresenta o
sinal do esporo na obturatriz
III - TRATAMENTO
- Em geral as FX articulares exigem reduo anatmica e estabilidade absoluta
- Politrauma - comear com o ABCDE
- Reduzir o quadril e colocar em trao, se instvel
* Trao Alips-combi: Um pino no colo e outro na regio supracondiliana. A resultante tira a
cabea do fmur do acetbulo
A)Indicaes para o tto conservador
> Desvio menor que 3mm na abbada
> FX baixas da coluna anterior (se tiver teto adequado, no cirrgico)
> FX transversas baixas
> FX das duas colunas com congruncia secundria
> At 30% de FX da parede posterior = pode ser conservador
> Entre 30 e 40% de FX da parede posterior, testar estabilidade
- Para se definir a congruncia e aconselhar o tto conservador, pode-se usar o ngulo de
Matta, que consiste em medir o tamanho do arco do teto acetabular. Essa medida deve ser
feita no AP, alar, obturatriz, e se possvel na TC. importante para definir se h fratura na rea
de carga do acetbulo. Medido pelo centro de rotao da cabea, uma reta passa pelo
extremo da FX e outra horizontal. O ngulo deve ser maior de 45 nas 3 incidncias
97
TC, coxometria e
medidas do ngulo
do teto
98
B) Tratamento cirrgico
- H indicao para tto cirrgico nas seguintes situaes:
> Desvio maior que 2mm e degrau maior que 3mm
> Reduo no concntrica aps luxao do quadril
> Fragmento intra-artiular
> Fratura instvel da parede posterior (mais de 50% fraturada, deve-se testar a
estabilidade em flexo de 90)
- O tto cirrgico o mais comumente usado nas FX acetabulares com desvio, pois permite a
mbilizao precoce e diminui a possibilidade de artrite ps traumtica
- Algoritmo para tratamento cirrgico das FX do
acetbulo
100
LUXAO DO QUADRIL
- Podem ter prognstico bastante ruim em virtude da grande possibilidade de associao com
FX da cabea femoral, FX de colo do fmur ou acetbulo, alm de possvel leso vascular,
causando NAV
- Tambm chamada de luxao pelo painel de instrumentos, em virtude da grande associao
desta leso com acidentes automobilsticos (70 a 100%)
I - ANATOMIA
- uma articulao tipo bola e soquete, extremamente estvel
- A superfcie articular do acetbulo tem forma de ferradura, com cartilagem articular cobrindo
as pores posterior, superior e anterior
- O labrum se fixa ao acetbulo na regio coberta por cartilagem articular
- Na poro inferior do acetbulo est a incisura acetabular, onde se origina o ligamento
redondo
- O labrum aumenta a estabilidade, assegurando que pelo menos 50% da cabea femoral
estejam coberta em qualquer posio do quadril
* Arcos de movimento do quadril
- Extenso: 20 a 30
- Flexo: 120 a 135
- Abduo: 45 a 50
- Aduo: 20 a 30
- Rotao interna e externa: 45
- A articulao do quadril rodeada por uma cpsula articular que se estende posteriormente
do rebordo acetabular at o colo femoral.
- Anteriormente, a cpsula vai do rebordo acetabular at a crista intertrocantrica
- As fibras capsulares correm longitudinalmente e so suplementadas por condensaes
ligamentares mais fortes
> Lig. Iliofemoral: do ilaco (EIAI) at os trocnteres maior e menor.
> Lig. Pubofemoral: do ramo pbico at a linha intertrocanteriana.
> Lig. isquiofemoral: do bordo acetabular at a base do colo posterior.
- O suprimento arterial da cabea do fmur feito pelas artrias circunflexa lateral e medial,
artria obturatria e artrias gltea inferior e superior
- O nervo citico formado a partir das razes nervosas de L4 a S2.
- Sai da pelve na incisura citica e passa por baixo do piriforme
II - MECANISMO DE LESO
- Quase sempre decorrncia de trauma de grande energia
-As foras so transferidas ao quadril de 3 formas mais comuns:
> joelho batendo contra objeto
> trauma na planta do p com o joelho estendido
> trauma no trocnter maior
- O tipo de leso associada depende da posio em que o quadril se encontra no momento do
trauma
> abduo: luxao + FX do acetbulo + FX da cabea
> aduo: luxao posterior (a grande maioria dos casos)
> abduo + rotao externa: luxao anterior (10 a 15%)
III - CONSEQUNCIAS DA LESO
- Artrite ps traumtica: a mais comum
101
> Allis: paciente em DD, no cho. Fazer trao com flexo do quadril e joelho de 90
> Stimson: paciente em DV, com a coxa pendente da maca. Fazer trao com auxlio da
gravidade
- Se a reduo fechada no for possvel deve-se passar a reduo aberta
- Aps a reduo, colocar em trao (no se usa trao se for estvel)
B) Tto ps reduo
- Sempre deve ser precedido por avaliao completa por exames de imagem
- Avaliar a estabilidade do quadril
- Aps as reduo, se o quadril for estvel, no precisa fazer trao
- Caso haja leses associadas, essas devem ser bem definidas para serem abordadas de
maneira definitiva
- Acessos
> Posterior de Kocher-Langenbeck
> Anterior de Smith Petersen
> Anterior de Watson Jones
VIII - COMPLICAES
- NAV
- Artrite ps traumtica
- Luxao recorrente
103
105
106
- Vascularizao
II - INCIDNCIA
- 80% ocorrem em mulheres, e a incidncia dobra a cada 5 a 6 anos em mulheres com mais de
30 anos
- A incidncia em pacientes jovens muito baixa, e associada a trauma de alta energia
- Fatores de risco: sexo feminino, idade, fumo, lcool, fratura prvia, baixo nvel de estrognio
III - MECANISMO DE LESO
- O mecanismo menos comum o trauma de alta energia (paciente jovem)
- O mais comum (90%) no paciente idoso, por queda de prpria altura. Trauma de baixa
energia em quadril osteoportico (a osteoporose tem maior relao com a FX
transtrocanteriana)
IV - MORTALIDADE
- Aumenta em pacientes com co-morbidades e do sexo masculino
- A taxa de mortalidade no 1 ms aps a cirurgia em torno de 8% e aumenta
significativamente se a cirurgia retardada por mais de 72hs
- Profilaxia para TVP, nutrio suplementar e mobilizao precoce diminuem a mortalidade
V - LESES ASSOCIADAS
- Alta energia (50 a 60%): FX de tbia, fmur, patela, acetbulo, pelve, luxao de quadril,
leses ligamentares de joelho
- Baixa energia (1 a 2%): leso ipsilateral do membro superior
107
VI - CLASSIFICAO
A) Powels
I - at 30 (horizontalizada)
II - entre 30 e 50 (intermediria)
III - em torno de 70 (verticalizada) - maior possibilidade de cisalhamento
B) Garden
I - incompleta ou completa impactada em valgo
II - completa e sem desvio
III - desviada e com desalinhamento das trabculas
IV - desviada e com trabculas alinhadas (leso completa da cpsula)
* As do tipo III e IV so instveis - h cominuio pstero-medial
VII - DIAGNSTICO
- Histria
- Exame fsico: membro inferior encurtado e rodado externamente. Na FX sem desvio pode
haver apenas dor. FX incompleta ou impactada em valgo pode permitir a deambulao
- Ex de imagem
A) RX: panormica de bacia em AP (com rotao interna), e perfil de Lowenstein
* A reduo se verifica pelo ndice de Garden(trabeculado do calcar x trabeculado da cabea =
AP entre 160 e 180, e perfil 180
B) TC: para FX sem desvio
C) Cintilografia: deteco de NAV precoce
D) RNM: padro ouro, mas no necessrio
VIII - DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Alta energia: Fx plvica, acetabular, de fmur proximal, luxao de quadril
- Baixa energia: contuso de quadril, bursite traumtica, fraturas de fmur proximal, pelve ou
acetbulo
IX - Tratamento
- Inicial: manter o membro fraturado em leve flexo e rotao externa, o que diminui a presso
intracapsular e melhora a perfuso da cabea
- FX sem desvio:
> Tipos I e II de Garden, estveis
> Fixao interna para permitir mobilizao precoce
> A fixao deve ser feita com 3 parafusos
- FX com desvio
> Tipos III e IV, instveis
> Maior chance de NAV
A) Pacientes jovens com leso de alta energia: Reduo fechada ou aberta e fixao interna
com parafusos e capsulotomia
B) Pacientes at 65-70 anos, com alta demanda: Reduo fechada ou aberta e fixao interna
com parafusos + capsulotomia
C) Pacientes aps 65-70 anos, com menor demanda: ATQ
D) Pacientes idosos com baixa demanda: Hemiartroplastia
E) Pacientes no deambuladores: tentativa de no operatrio, hemiartroplastia ou artroplastia
excisional
* Tcnica para fixao
- Em geral evita-se o DHS pela grande destruio do colo para a passagem do parafuso
deslizante. Indicado para FX basocervicais associado a parafuso anti-rotatrio
108
109
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS
I - EPIDEMIOLOGIA
- Ocorrem em pacientes mais idosos que as FX de colo
- 9 em cada 10 FX do quadril
- 3 em cada 4 em mulheres
- Essas FX sempre consolidam (extracapsulares, em rea bem vascularizada) e so bastante
associadas osteoporose
- 35 % de bitos com tto conservador, contra 17% com tto cirrgico
II - ANATOMIA SSEA
- Articulao de bola e soquete
- ngulo cervicodiafisrio de 120 a 135, que diminui com a idade
- Anteverso femoral de 10 a 15
- ndice de Singh = 1 a 6 (normal). Menor que 3 osteoporose
* Tronzo
-Tipo I: sem desvio ou incompleta
- Tipo II: FX simples, desviada, podendo afetar o grande trocnter
- Tipo III: FX com esporo do calcar na difise (acomete trocnter maior e menor)
- Tipo IV: FX com lateralizao da difise (acomete trocnter maior e menor
- Tipo V: trao invertido ( o mais instvel, nunca usar DHS)
* AO
-31A
- A1: trao simples, FX em 2 partes
- A2: multifragmentar
- A3: trao invertido
VI - TRATAMENTO
- Visa sempre mobilizao precoce para evitar complicaes clnicas
- O tto cirrgico reduz em at 50% a mortalidade em 1 ano
A) Tratamento no operatrio
- Trao transesqueltica por 6 a 8 semanas
- Indicado em pacientes terminais, no deambuladores, demenciados, choque sptico
B) Tratamento operatrio
- Objetivo: melhor reduo possvel, com colocao de implante resistente o suficiente para
permitir atividade precoce
- O ideal que a cirurgia seja feita nas primeiras 72hs
- Fatores que afetam o resultado da sntese - critrios de Kauffer: intrnsecos (osteoporose,
tipo de FX) e extrnsecos (reduo, escolha do implante, tcnica)
- Para a reduo deve-se fazer trao, rotao interna e leve abduo
- Reduo no anatmica com valgizao est indicada em idosos com atividade pouca
atividade e fraturas instveis
- Podem ser feitas osteotomias do tipo Dimon-Hughston (osteotomia reta com colocao da
ponta do colo no interior da difise) ou de Sarmiento (osteotomia oblqua)
- Idealmente as FX so tratadas com DHS (placa de ngulo fixo de 135 e parafuso de
compresso)
- Posicionar o guia no nvel do pequeno trocnter
- O pino deve ser colocado no centro da cabea, passando pelo centro do colo e devese deixar 10mm de espao at o osso subcondral em osso bom, e 5mm em osso
portico
- O desvio aceitvel na colocao do parafuso para inferior e posterior, para evitar o
Cut out
- ndice de Baumgartner: distncia da ponta do parafuso at a ponta da cabea nas
duas incidncias. Somadas deve ser inferior a 25mm
- Podem ser usadas hastes intramedulares com parafuso deslizante ou hastes flexveis (FX sub,
periprotticas ou com obliqidade invertida)
- FX com trao invertido devem ser tratadas com DCS, placa angulada de 95 com parafuso
deslizante
- Pode ser feita a substituio por prtese em FX altamente cominutivas ou osso portico
111
112
* Russel-Taylor
- Tipo I: No afeta a fossa piriforme
IA: No fratura o pequeno trocnter
IB: fratura o pequeno trocnter
- Tipo II: Afeta a fossa piriforme
IIA: no afeta o pequeno trocnter
IIB: afeta o pequeno trocnter
- A classificao de Fielding s avalia FX transversas
- A de Sunsheimer leva em considerao a regio pstero-medial
- A de Russel-Taylor a melhor para definir o tto com hastes
V - TRATAMENTO
A) No operatrio: reservado para pacientes com contra-indicaes ao tto cirrgico
B) Cirrgico
- Placa de ngulo fixo com parafuso deslizante (DCS)
- Hastes cfalo medulares
- Em geral para as FX que no afetam a fossa piriforme (Russel Taylor I), se prefere os
dispositivos cfalo medulares
- As hastes longas so preferidas pois no aumentam o risco de FX diafisria na regio do
bloqueio
- As hastes preservam a biologia do foco de fratura
- No caso de FX que acometem a fossa piriforme (Russel Taylor II), a preferncia pelo DCS (as
hastes podem ser usadas, mas tecnicamente mais difcil)
- Indicaes de enxerto: todas as FX de tto aberto que tenham o calcar afetado
VI - Complicaes
- Falha do implante (normalmente pseudartrose)
- Pseudartrose (no raro)
- Consolidao viciosa
- Infeco
- Perda funcional
* Hastes de 1 gerao: antergrada, com bloqueio no pequeno trocnter
* Hastes de 2 gerao: retrgradas
* Hastes de 3 gerao: antergrada, com bloqueio na cabea
* Nas hastes de 1 gerao o parafuso de bloqueio vai para o pequeno trocnter. Est contraindicada nas FX que afetam essa regio
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114
- A fixao com haste intramedular sempre que disponvel constitui o melhor tratamento para
virtualmente todas as FX diafisrias do fmur. Pode ser usada em fraturas do pequeno
trocanter, at 6 a 8 cm do osso subcondral
- A epfise femoral j est bem desenvolvida aos 12 anos, permitindo assim o uso de haste
aps essa idade
- As FX mais instveis do fmur devem ser fixadas com haste bloqueada (bloqueio esttico proximal e distal; bloqueio dinmico - proximal ou distal)
> Mtodos de estabilizao
1. Trao esqueltica
- Qualquer FX pode ser tratada at a consolidao com trao, entretanto, esse mtodo mais
usado como tratamento temporrio
2. Fixao externa
- melhor utilizada para FX abertas como mtodo de tto temporrio
3. Fixao com placa e parafusos
- DCP de grandes fragmentos, com pelo menos 10 corticais de cada lado da fratura
- Exige desvitalizao dos fragmentos sseos, predispondo ao risco de retarde de consolidao
- Utiliza-se predominantemente o acesso subvasto
-Placa em ponte para FX nultifragmentares
4. Haste intramedular
A) Fresada
- Vantagens: haste de maior calibre, maior contato com a cortical, gera enxerto e
sangramento
- Desvantagens: no fazer com distrbio pulmonar
B) No fresada
- Vantagens: mais rpido, pode fazer em distrbios pulmonares
- Desvantagens: mais estreita, mais pseudartrose e consolidao viciosa
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119
FRATURAS DA PATELA
I - EPIDEMIOLOGIA
- 1% de todas as FX
- Duas vezes mais comum no sexo masculino
- Mais comum entre os 20 e 50 anos
- Leses bilaterais so incomuns
II - ANATOMIA
Anatomia ssea
- o maior sesamide do corpo
- pice para baixo e base superior
- Sua superfcie articular se divide em 7 facetas, sendo a lateral a maior (50% da superfcie
articular)
- A cartilagem articular pode ter 1cm de espessura
- O tendo quadricipital se insere no plo superior e o ligamento patelar se origina no plo
inferior
- As patelas so classificadas por Wrisberg de acordo com o tamanho da faceta medial (I, II e
III)
* Quando se faz a patelectomia, perde-se 30% da fora de extenso do quadrceps
Anatomia muscular
- Os msculos do quadrceps se inserem na patela em uma estrutura triangular
- O reto femoral forma a primeira lmina, inserindo-se apenas na patela num ngulo de 7 a 10
(mais medial)
- O vasto medial faz parte da lmina mdia, suas fibras longas se inserem a um ngulo de 15 a
18, e as fibras curtas (VMO) a 50 a 55
- O vasto lateral se insere a um ngulo de 30 na patela e suas fibras laterais ajudam a formar o
retinculo
- O vasto intermdio forma a lmina profunda e se insere na patela
- O msculo articular do joelho se origina na regio supracondiliana e se insere na patela
(cpsula)
- A fscia lata se une ao vasto lateral e medial para formar o retinculo
- O tendo patelar formado por fibras principalmente originadas do reto femoral
- Disposio das lamelas sseas da patela: superficial = longitudinal; profunda = radial; no meio
so oblquas
Vascularizao
- A irrigao da patela se d por ramos das artrias geniculadas
- Os vasos podem ser mdio-patelares e polares
III - BIOMECNICA DO APARELHO EXTENSOR
- O aparelho extensor tem como principal funo manter a posio ereta
- A patela participa do mecanismo extensor, aumentando o brao de alavanca e com isso
aumentando a fora de extenso
- necessrio 2x mais torque para extenso nos ltimos 15
- Com o joelho em flexo, o tendo encosta no fmur, e o tendo patelar no tem tanta funo
- A partir de 45 de flexo at a extenso, a patela a nica estrutura do mecanismo extensor
que encosta no fmur
- A 45 onde h maior congruncia articular
- A 30 a patela entra na trclea
120
- Entre 135 at 45 apenas a faceta mpar est em contato com o fmur, quanto maior a
flexo, maior o contato com a faceta mpar
IV - DIAGNSTICO
a) Histria e exame fsico
- Histria de queda (associada s FX cominutivas) ou contrao excntrica (FX transversa)
- A presena de hemartrose muitas vezes indica integridade do retinculo, bem como a
capacidade de realizar a extenso
* A capacidade de estender o joelho no exclui o diagnstico de FX da patela
* A incapacidade de estender o joelho indica que alm da FX, h leso do retinculo
b) Avaliao radiolgica
- AP do joelho
> A patela deve estar na linha do sulco femoral e seu pice em uma regio poo
superior a uma linha que tangencia os cndilos
* Cuidado com a patela bipartida, que bilateral, e o fragmento superolateral
- Perfil
> Com o joelho fletido a 90, a patela deve permanecer anterior ao fmur
> Em caso de FX ou ruptura do tendo patelar, sua extremidade superior vai para
anterior ao fmur distal
> Para avaliar a altura patelar o mtodo mais utilizado o de Insall
> O tamanho da patela deve ser igual ao do tendo patelar (com diferena de 20%)
* A linha de Blumensaat se projeta prxima ao plo distal da patela
* ndice de Catton: superfcie articular da tbia e patela (0,8 a 1,2)
- Axial de patela (tangencial)
> Utilizar a incidncia de Merchant para avaliar a superfcie articular da patela (posio
supina, perna fletida a 45 e raio a 30 caudal
- TC raramente utilizada (FX ocultas)
- RNM importante para avaliar leses tendinosas e musculares
- Cintilografia: til nas FX por esforo
V - CLASSIFICAO
- A: FX sem desvio (retinculo intacto. Tto conservador)
>1. Estreladas
>2. Transversas
>3. Verticais (hiperflexo)
- B: FX com desvio (retinculo rompido. Separao > 3mm entre os fragmentos e >2mm entre
as superfcies articulares. Tto cirrgico)
> 1. No cominutivas
- Transversais
- Polares (apicais ou basais)
> 2. Cominutivas
- Estreladas
- transversas
- Polares
- Altamente cominudas e desviadas
* Em geral as FX multifragmentares so por trauma direto com o joelho em flexo
* As FX transversais so por contrao excntrica
VI - TRATAMENTO
- A opo de tratamento vai depender da morfologia da FX
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122
LUXAO DO JOELHO
- considerada uma emergncia ortopdica devido ao grande risco de leso da artria popltea
(5 a 30% dos casos) e do nervo fibular comum (15 a 30%)
- Entre 20 e 50% tem reduo espontnea, por isso, muitos casos passam despercebidos
- Pode ocorrer em trauma de grande energia, como acidentes automobilsticos,
atropelamentos, ou em traumas de baixa energia, como no esporte
- Fraturas associadas como acetbulo, fmur, plat tibial, fbula proximal, e avulses da
cpsula podem desviar a ateno do emergencista
- A estabilidade dinmica do joelho dada basicamente pelos tecidos moles (ligamentos,
msculos, tendes e menisco), e pela congruncia ssea
- Leso significativa das partes moles necessria para a luxao do joelho, incluindo ruptura
de pelo menos 3 dos 4 grandes ligamentos do joelho
* LCA: feixes antero-medial e postero-lateral
* LCP: feixes antero-lateral (mais forte) e postero-medial
* Os feixes anteriores do LCA e do LCP esto tensos em flexo, e os feixes posteriores esto
tensos em extenso
* Estabilizadores estticos da translao anterior: LCA e cpsula posterior
* Estabilizadores dinmicos: quadrceps
* Estabilizadores estticos da translao posterior: LCP, cpsula, canto e congruncia ssea
* Estabilizadores dinmicos: isquiotibiais
* Estabilizador da translao anterior em flexo: LCA
* Estabilizador da translao posterior em flexo: LCP (maior com aumento do grau de flexo)
I - CLASSIFICAO
- As luxaes de joelho so classificadas de acordo cm a posio da tbia em relao ao fmur
> Luxao anterior:
- Fora na face anterior da coxa com o p fixo (hiperextenso)
- Lesa progressivamente o LCA, cpsula posterior (30), LCP e a artria popltea (50)
- 50% dos casos
> Luxao posterior:
- Fora atua na parte anterior da tbia com o joelho flexionado
- Normalmente acontece em traumas pelo painel do carro
- Lesa o LCP, cpsula e por ltimo o LCA
- 45% dos casos
* As luxaes no sentido ntero-posterior so as mais comuns, somadas podem chegar a 75%
dos casos
> Luxao lateral
- Trauma em varo com a tbia fixa e a coxa aduzida
> Luxao medial
- Trauma em valgo com fora rotacional (leso do fibular comum)
> Leses combinadas (rotacionais)
- Antero-medial
- Antero-lateral
- Postero-medial
- Postero-lateral (pode ser irredutvel por invaginao da cpsula medial e ligamento
colateral - o cndilo medial fica preso entre o LCM e o mecanismo extensor (leso em casa de
boto e sinal do sulco na pele) comumente lesa o fibular comum)
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125
b) Tratamento cirrgico
- FX abertas ou com comprometimento vascular devem ser abordadas imediatamente
- Em outros casos, deve-se investigar a FX, avaliar as condies de pele e do paciente
- No ps-operatrio deve-se estimular a mobilizao
- Carga parcial aps 8 semanas, e total aps 12 semanas
* Schatzker 3 - artroscopia
* Scahtzker 5 - fazer RX com trao, se reduzir pode fixar com parafusos
* O plat medial no aceita desvio
* No plat lateral - desvios de at 3mm
* Instabilidade de 1 associada a 1mm de depresso articular na ausncia de leso
ligamentar
c) Opes de tratamento
> Schatzker I
- Fixao com 2 ou 3 parafusos canulados e arruelas (pode ser percutneo)
- Utilizar o 3 parafuso (inferior) com a arruela funcionando como placa de escora
> Schatzker II
- Fixao com placa de suporte aps levantar a superfcie articular por livro aberto ou janela
- Se fizer a janela, pode-se optar por parafuso canulado e arruelas
> Schatzker III
- Pode fazer por artroscopia
- Abertura de janela para levantar a superfcie articular e fixao com parafuso
- Se fizer por livro aberto, colocar placa de suporte
> Schatzker IV
- Abrir o livro e fixar com placa anti-cisalhamento e parafuso
> Schatzker V
- Associar fixao lateral e medial
- Se for cisalhamento simples bilateral, fazer com parafuso
- Comear pelo mais grave, fazendo a sustentao com placa
> Schatzker VI
- Fixao articular e manuteno do eixo do membro inferior
- Abrir o livro e fixar com placa e parafuso ou optar pelo fixador externo hbrido ou Ilizarov
- Pode fazer com 2 placas (medial e lateral) ou com uma placa bloqueada
* Critrios de Honkonen para o tratamento cirrgico
-> FX cndilo lateral
- inclinao > 5
- degrau > 3mm
- afundamento epifisrio > 5mm
- 10 de instabilidade varo ou valgo
-> FX cndilo medial
- Todas, exceto as incompletas
-> Bicondilar com inclinao lateral
- cndilo medial sem desvio, seguir o critrio do contralateral
- cndilo medial desviado - sempre
-> Bicondilar com inclinao medial - Todas
-> Bicondilar axial - Todas, exceto as sem desvio
* Acesso pstero-medial: entre a pata e o semimembranoso
* Acesso antero-lateral: entre e a patela e a fbula, sobre o tubrculo de Gerdy
* Pode-se usar placa DCP de 3,5mm e de baixo perfil
128
IV - TRATAMENTO
A) No operatrio
- Indicado nas FX causadas por trauma de baixa energia e que tenham pouco desvio
- A tcnica descrita por Sarmiento aplica aparelho gessado curto, com apoio patelar e bem
moldado, permitindo carga precoce
- A imobilizao pode afetar negativamente a mobilidade do tornozelo
B) Fixao com placa e parafusos
- Apresentam a vantagem de possibilitar mobilidade articular precoce
- Tem a grande desvantagem de acrescentar danos s partes moles
- Atualmente est indicada em FX mais metafisrias ou que afetem a articulao
- Pode ser usada a placa em ponte percutnea. O tamanho da placa de cada lado deve ser igual
ao tamanho da fratura. Usar metade dos parafusos disponveis na placa em cada lado da
fratura
- A placa em ponte deve ser usada em fraturas multifragmentadas como estabilidade relativa.
No deve ser usada em traos transversos e oblquos curtos, onde deve ser feita compresso
interfragmentar
- Em alguns casos de fraturas espirais longas pode-se fixar a fratura com parafusos de trao
C) Fixao intramedular
- o melhor mtodo de tratamento das fraturas fechadas e das abertas at IIIA
- Preserva o invlucro de partes moles e no abre o foco de fratura
- O uso do bloqueio til para evitar maiores desvios
- O tratamento padro com haste fresada e bloqueada
* Vantagens da haste no fresada
- Menor tempo de cirurgia
- Menor perda sangunea
- Menor leso da vascularizao endosteal
* Vantagens da haste fresada
- Hastes mais largas
- Promove o enxerto autlogo
- O Poller colocado sempre na concavidade, aonde h menos espao entre a haste e a
cortical e utilizado para reduzir o canal medular e centralizar a haste
- Dor anterior no joelho a complicao mais comum do uso das hastes. Ocorre em at 56%.
mais freqente na via transpatelar, embora estudos mostrem que no h relao entre as vias
e a dor anterior no joelho
D) Fixao externa
- Usada em FX expostas, em suas diversas montagens
130
- B: articular parcial
- B1: cisalhamento
- B2: cisalhamento + depresso
- B3: depresso multifragmentada
- C: articular total
- C1: FX em Y com afundamento
- C2: cominuio metafisria
- C3: cominuio articular
V - TRATAMENTO
-> Tratamento conservador:
- S em FX sem desvio e com pouca cominuio
- Pacientes com impossibilidade de cirurgia
- Tala, gesso, trao pelo calcneo
-> Tratamento cirrgico
- Em FX expostas, LMC + desbridamento + fixador externo
- Seguir a classificao AO para o tratamento
- Tipo B: FX articulares parciais - placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 sem extenso diafisria: reduo indireta e fixao com placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 com extenso diafisria: fixador externo hbrido. Os fragmentos articulares
podem ser fixados com parafusos canulados
- Tipo C3: RAFI e fixador externo. As FX com grande cominuio necessitam de fixador
transarticular
* Tcnica para RAFI
1. Restaurao do comprimento pela reduo e fixao da FX da fbula ou pelo distrator AO
2. Restaurao da casca metafisria: fixar os 3 fragmentos com parafusos, iniciando pelo pilar
lateral da tbia (antero-lateral - fbula, malolo medial e lbio posterior)
3. Enxerto sseo esponjoso
4. Refixao da metfise difise atravs de placa ou fixador externo
* A cirurgia s deve ser realizada quando no houver edema ou presena de flictenas
* So utilizadas 2 vias de acesso: pstero-lateral para a fbula (entre o flexor do hlux e o dos
dedos), e a antero-medial para a tbia (entre o tibial anterior e o extensor longo do hlux
* Caso no se possa fechar a ferida sem tenso, deixa-la aberta para fechamento secundrio
ou cobertura com retalho muscular
* Reduo anatmica - FX articular
* Na emergncia pode-se fazer a fixao da fbula, restituindo seu comprimento, e colocar um
fixador externo na tbia at que se tenha condies de partes moles para a cirurgia definitiva (7
a 14 dias)
* A consolidao das FX de pilo leva em torno de 10 a 16 semanas. Nesse perodo deve-se
estimular a mobilizao, sem carga
VI - COMPLICAES
- deiscncia de sutura, infeco profunda, artrose degenerativa, pseudartrose, reduo do arco
de movimento
132
FRATURAS DO TORNOZELO
- So as leses mais comuns em grandes articulaes, principalmente, se levarmos em conta
apenas os MMII
- a fratura articular mais comum
- No necessariamente so produzidas por trauma de grande energia, normalmente surgem
por trauma torcional (pisada em terreno irregular)
- No tratamento importante a manuteno da congruncia articular entre os 3 ossos
envolvidos, bem como a estabilidade das articulaes
- A articulao do tornozelo formada pela tbia, fbula e o tlus
- O malolo fibular mais baixo que o tibial
- O corpo do tlus mais largo anteriormente, tende a abrir a pina
- Complexo ligamentar medial: Ligamento deltide, que divide-se em
> Profundo - tibiotalar anterior e tibiotalar posterior (colculo posterior)
> Superficial - tibionavicular e tibiocalcneo (colculo anterior)
> O folheto profundo o principal estabilizador contra o estresse em valgo
- Complexo ligamentar lateral
> Lig. Talofibular anterior (estabilizador primrio da translao anterior do p.
Estabilizador ao estresse em varo na flexo plantar)
> Lig Calcneofibular (estabilizador primrio ao estresse em varo)
> Lig Talofibular posterior (mais forte do complexo lateral, estabilizador rotao
lateral do tlus)
- Complexo sindesmoidal
> sindesmose anterior: lig tibiofibular anterior e lig intersseo (estabilizador s foras
de rotao lateral do tlus)
> sindesmose posterior: lig tibiofibular posterior (mais forte, 40% da resistncia) e lig
transverso
I - BIOMECNICA
- Arco de movimento de 20 de flexo dorsal e de 45 de flexo plantar
- Arco funcional da marcha: 10 de flexo dorsal e 20 de flexo plantar
- A flexo dorsal combinada rotao lateral do tlus e translao pstero-lateral da fbula
- A flexo plantar acompanhada de rotao medial do tlus
- O malolo lateral transmite apenas 1/6 do peso do corpo ao p
II - DIAGNSTICO
- Na histria importante determinar o mecanismo da leso, isso vai definir a classificao e o
tratamento
- Fazer o teste da gaveta e dos movimentos do p
- Dor localizada na borda dos malolos se associa mais a leso ligamentar
III - ESTUDO POR IMAGEM
- RX do tornozelo em AP, perfil, AP com rotao interna de 20 (incidncia para sindesmose), e
AP com rotao externa de 50 (incidncia para o malolo posterior)
- Observar o clear space (at 5 mm), o tilt talar (<2mm), o ngulo talocrural (834 - o
encurtamento da fbula pela FX aumenta esse ngulo) e o overlap tibiofibular (maior que
10mm), e as incidncias em estresse em varo e valgo
- TC para traos de FX mal definidos e RNM para leses ligamentares
IV - CLASSIFICAO
a) DANIS e WEBER
- Tipo A: FX da fbula infra-sindesmal (sindesmose intacta)
133
135
FRATURAS DO TLUS
- Dentre as FX dos ossos do tarso, as FX do tlus ocupam o segundo lugar em freqncia
- Fatores importantes
> suprimento sanguneo precrio (retrgrado)
> 60% da superfcie coberta por cartilagem articular
> sem inseres mio-tendinosas
- Articula-se superiormente com a tbia e a fbula, inferiormente com o calcneo e
anteriormente com o navicular
- Essas articulaes so responsveis por 80% dos movimentos do p e tornozelo
- O tlus se divide em corpo (superiormente), colo e cabea (anteriormente)
- A superfcie articular do tlus (corpo) mais longa que a posterior
- O colo do tlus uma regio rugosa, onde esto as inseres ligamentares e os vasos
sanguneos, inclina-se medialmente e plantarmente em 15 a 20
- A cabea do tlus tem relaes com o navicular (anterior), ligamento em mola (inferior),
sustentculo (pstero-inferior) e ligamento deltide (medial)
- O corpo do tlus apresenta o processo lateral e o processo posterior (tubrculo medial e
lateral)
* Vascularizao
- retrgrada e penetra no tlus por uma superfcie limitada no colo. As fontes so:
> artria do seio do tarso - dorsal do p
> artria do canal do tarso - tibial posterior (50%). a maior responsvel pela
vascularizao do corpo do tlus
> ramos deltides: artria do canal do tarso (tibial posterior)
> vasos capilares e ligamentares
- Um vaso incapaz de suprir a falta de outro
I - MECANISMO DE LESO
- Acidentes automobilsticos ou quedas de alturas
- Hiperflexo dorsal com o tlus indo em direo regio anterior da tbia
- A incidncia de osteonecrose est diretamente relacionada quantidade de desvio da FX
- A leso associada mais comum a do malolo medial
- A exposio mais comum lateral
II - SINAIS E SINTOMAS
- Normalmente um trauma de grande energia
- Jovens do sexo masculino
- Dor e edema no tornozelo
- Pode ocorrer exposio, com prognstico ruim pela alta incidncia de infeco. Alm disso,
nas luxaes h leso de partes moles
- Sempre avaliar leso neurovascular, apesar de raro acometimento
- Associaes: 10% com FX de calcneo e 20 a 30% co FX dos malolos, principalmente o
medial
III - CLASSIFICAO
A) Anatmica
- Corpo
- Colo
- Cabea
- Luxao subtalar
- Luxao completa
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138
FRATURAS DO CALCNEO
- Aproximadamente 2% de todas as FX
- o osso do tarso mais fraturado
- 60 a 75% das FX so intra-articularias com desvio
- Homens entre 21 e 45 anos
- 7 a 15% so FX expostas
- 20% associadas a outras FX (colo, calcneo, plat)
- 10% associadas com FX da coluna lombar
- Deformidades que ocorrem nas FX: encurtamento, desvio em varo, aplainamento do arco
longitudinal (diminuio do pitch do calcneo), diminuio do movimento entre o calcneo,
tlus e o malolo lateral
I - ANATOMIA RELEVANTE
- O calcneo a maior estrutura do p
- Tem funo de dar suporte e transmitir o peso do corpo para o cho
- Seu eixo direcionado para anterior, para cima e lateralmente
- A maior parte da carga passa pelo sustentculo, que a rea de maior densidade
- Tem a forma irregular de um retngulo e dividido em seis superfcies: anterior, posterior,
lateral, medial, superior e inferior
- A superfcie superior se divide em trs:
> tero posterior: no articular
> tero mdio: faceta posterior articular
> tero anterior: seio do tarso e facetas anterior e mdia
- A superfcie inferior composta pela tuberosidade medial e lateral, de onde se origina a
musculatura intrnseca do p
- A superfcie lateral contm o sulco dos fibulares
- A superfcie medial determinada pelo sustentculo do talo e apresenta um sulco para o
flexor longo do hlux e insero do ligamento deltide
- A superfcie anterior composta pela articulao calcneo-cubide
- A superfcie posterior onde se insere o tendo de Aquiles
- O calcneo articula com o tlus por 3 facetas: anterior, mdia e posterior
II - Mecanismo de trauma
- As FX extra-articulares so causadas na grande maioria, por mecanismos torcionais, que
resultam em avulses sseas (tuberosidade do calcneo)
- As FX intra-articulares so causadas por queda de altura e acidentes automobilsticos
- Aps o trauma, o processo lateral do tlus dirige-se para baixo, criando a linha de FX
primria, que separa o osso em 2 fragmentos: o sustentculo do tlus e a tuberosidade
- O trao vai de ntero-lateral para pstero-medial
- Surge um trao secundrio que forma um fragmento na faceta posterior da subtalar, que
pode ser do tipo depresso central (superior - vai para a superfcie articular) ou em lngua
(posterior - vai para a tuberosidade do calcneo)
- Trao secundrio vai definir o tipo de FX
- Com a progresso, surge cominuio, varo do calcneo, compresso dos fibulares e degrau
articular
- Pela ao do Aquiles, ocorre aumento do varo e reduo do pitch do calcneo
III - QUADRO CLNICO
- Edema, hematoma, flictenas, dor, deformidade
- Avaliar FX associadas
139
IV - AVALIAO RADIOLGICA
- AP, perfil, oblqua e axial - No perfil deve-se avaliar a perda da altura do calcneo, a
diminuio do ngulo de Bohler (25 a 40 - tuberosidade ao topo da faceta posterior e ponta
anterior ao topo da faceta posterior), e aumento do ngulo de Gissane (120 a 145 - linha da
faceta posterior e linha da faceta anterior e mdia)
140
* FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
A) Processo anterior do calcneo
- Embora afete a calcneo-cubide tratada como extra-articular
- Frequncia de 3 a 23%
- Trauma indireto
- Tratamento:
> sem desvio: imobilizao gessada por 4 semanas
> com desvio: fixao interna e imobilizao gessada
B) FX da tuberosidade
- Raras
- Podem ser do tipo bico (trauma direto) ou do tipo avulso
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada em eqino
> com desvio: reduo cruenta e fixao percutnea ou reduo incruenta e fixao
interna + bota gessada
C) FX do sustentculo
- rara e considerada extra-articular
- Causada por inverso do p
- A maioria sem desvio (ligamento intersseo)
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada por 6 semanas
> com desvio: reduo incruenta e gesso
D) FX do corpo
- 20% das FX
- Queda de altura
141
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada
> com desvio: manipulao fechada + bota gessada (pode ser feita a fixao
percutnea)
* FRATURAS INTRA-ARTICULARES
- No h consenso quanto ao tto dessas FX, existem 4 modalidades bsicas
- Conservador, com ou sem gesso;
- Reduo por manipulao e fixao percutnea;
- Reduo aberta e fixao interna;
- Artrodese subtalar ou trplice
1) Tratamento conservador
- FX sem desvio ou desvio menor que 2mm
- O tto preconizado a imobilizao no rgida, crioterapia e elevao do membro
2) Reduo incruenta
- Indicaes: reduzir a FX do calcneo; desvio proximal da tuberosidade ou da faceta posterior,
sem cominuio
- Fixar com fios
3) Tratamento cirrgico
- Nas FX intra-articulares deve ser considerada a reduo aberta com fixao interna em
desvios maiores que 2 mm
- A via de acesso utilizada a lateral, iniciando 3cm acima do malolo lateral e fazendo um L na
lateral do calcneo, em direo base do 5 meta. Junto com pele e TCSC deve-se afastar o
nervo sural e os tendes fibulares. Abre-se uma janela no osso, por onde se eleva a superfcie
articular. Fixa-se com placa e parafusos. Imobiliza-se com gesso
- Tcnica de Essex-Lopresti para as FX em lngua: reduz com fios (joystick) e progride o fio
4) Artrodese primria
- Indicada em FX articulares altamente cominutivas
VI - COMPLICAES
- Precoces: deiscncia de sutura, necrose de pele, infeco
- Tardias: dor na borda lateral, medial ou na regio plantar do calcneo, artrose
142
- Achados RX normais
> Cortical medial do 1 MTT alinhada com a cortical do 1 cuneiforme (AP)
> 2 MTT alinhado com o 2 cuneiforme (AP)
> Cortical medial do 4 MTT alinhada com a cortical medial do cubide (oblqua)
V - CLASSIFICAO
a) A mais utilizada a de HARDCASTLE
> Tipo A: Incongruncia total. O desvio pode ser em qualquer plano
> Tipo B: Incongruncia parcial
> B1: interna. Afeta o 1 MTT ou combinado
> B2: externa. No acomete o 1 MTT
> Tipo C: Divergente. O 1 MTT desvia medialmente e os outros lateralmente
> C1: parcial
> C2: total
- O tipo C o mais grave, com grande associao com sndrome compartimental. raro
b) Queno - Kuss
- Baseada nos tipos comuns de FX
> homolateral: todos os 5 MTT desviados na mesma direo
> isolada: um ou 2 MTT desviados dos outros
> divergente: desvio dos MTT nos planos sagital e coronal
c) Myerson
- Tipo A: Incongruncia total: lateral e dorsoplantar
- Tipo B: Incongruncia parcial: medial e lateral
- Tipo C: Divergente: parcial e total
VI - TRATAMENTO
- O objetivo a obteno de um p plantgrado, indolor e estvel
- A reduo (trao longitudinal e flexo plantar, manter com a flexo dorsal) fcil de
conseguir, mas instvel. Deve ser precoce e anatmica
- Deve-se tentar trao por trao com o calcneo fixo
- Se a reduo no for estvel, fixar com 2 fios de Steinmann, um fixando o 1 MTT na 1 cunha
e o outro fixando o 1 MTT no cubide (s se usa fio na coluna lateral)
- Com a reduo, aplicar bota gessada por 4 a 6 semanas
- Existe descrio de interposio de partes moles (tibial anterior e fibular longo), neste caso, a
reduo cirrgica e fixao com fio de Kirschner seguida de imobilizao gessada
- Aps a imobilizao, usar suporte do arco medial com palmilhas
- A chave da estabilidade o 2 raio, pode-se fixar at com placa
- Os procedimentos de artrodese so usados apenas em ltimo caso (ou FX negligenciadas e
em obesos)
- A artrose ps traumtica e anquilose tarsometatarsiana so complicaes comuns, mas no
graves
- Vias de acesso:
> Entre o 1 e o 2 raios
> Sobre o 4 raio
* O p tem 9 compartimentos, e a mo tem 11
144
- Dois msculos se inserem nele, o tibial anterior no tubrculo - base nfero-medial (eleva o 1
MTT e supina o antep), e o fibular longo (flexiona plantarmente o 1 MTT e prona o p)
- As leses so normalmente por trauma direto (frequentemente abertas ou cominutivas)
- Reduo anatmica e fixao estvel so importantes
- O melhor meio de determinar o tratamento atravs de RX com stress.
- Para FX instveis, o tratamento cirrgico, com placa e parafusos de 3,5mm ou fios K por
acesso dorsal longitudinal
- FX isoladas do 1 MTT estveis podem ser tratadas com gesso curto ou imobilizao
removvel, com suporte de carga conforme tolerado por 4 a 6 semanas
- Complicaes: pseudartrose, retarde de consolidao, artrose tarso-MTT ou MTF,
metatarsalgia de transferncia pelo encurtamento
2. FRATURAS DO 2, 3 e 4 MTT
- Os 4 MTT menores tem um ponto de contato cada na superfcie plantar de carga
- Estruturas ligamentares significativas ligam cada um dos ossos aos adjacentes
- Trauma direto ou foras torcionais
- So mais comuns que as do 1 MTT
- Envolvimento da base do 2 MTT na FX de Lisfranc
- A maioria das FX isoladas podem ser tratadas com sapatos de solado rgido ou imobilizaes
fechadas, e suporte de carga progressivo, conforme tolerado
- Critrio para tratamento cirrgico: 10 de desvio dorsal ou 3 a 4 mm de translao em
qualquer plano
- FX isoladas podem ser tratadas com fios K intramedular
- FX de 2 ou mais ossos tem indicao de placa e parafusos
3. FRATURAS DO 5 MTT
- A FX mais comum a avulso da apfise proximal por inverso com flexo plantar
- Outro tipo de FX comum a da difise proximal por trauma direto (Jones)
- Diagnstico diferencial com as FX do tornozelo
- Podem ser divididas em 2 grupos: FX da base (zonas 1, 2 e 3) e FX diafisrias em espiral (FX da
bailarina)
- As FX proximais so divididas pela localizao da FX e presena de sintomas prodrmicos
-> Zona 1: Tuberosidade - FX por avulso (93%)
> Insero do fibular curto e da fscia plantar
> FX por avulso pela banda lateral da fscia plantar principalmente
> Ocorrem por inverso do antep
> Em geral so pouco desviadas
> Tratamento com imobilizao fechada por 6 a 8 semanas
-> Zona 2: FX da juno metfise-difise (distal a tuberosisidade - 4%)
> So as FX de Jones propriamente ditas
> Ocorrem por trauma direto, com o antep em aduo ou inverso
> Extenso para a difise por 1,5cm
> A FX se propaga em direo superfcie articular
> Ocorre por fora de tenso da borda lateral do MTT
> Tratamento com gesso circular por 8 a 10 semanas
> No caso de FX articular com desvio h indicao de RAFI com parafuso esponjoso
maleolar de 4,5mm ( auto-fresante) ou fio K
-> Zona 3: FX da difise proximal por stress (distal aos ligamentos proximais - 3%)
> Relativamente raras e mais vistas em atletas (corrida ou saltos)
146
147
149
Sinais especficos!
150
b) Classificao
- No existe uma classificao especfica para esse tipo de FX
- Utiliza-se a de Gartland por analogia
c) Tratamento
1. Das FX tipo I
- Calha gessada xilo-palmar e aps uma semana, passar para gesso circular at fazer 1 ms
2. Das FX tipo II
- Reduo fechada com imobilizao em extenso e mais comumente fixao percutnea
3. Das FX tipo III
- Reduo aberta com acesso anterior e fixao percutnea com fios
- No ps operatrio, calha em flexo de 90 de depois trocar por gesso por 3 semanas
VI - COMPLICAES DAS FX SUPRACONDILIANAS
a) Agudas
- Leses neurolgicas
> 3 a 22% dos casos
> Geralmente por praxia
> Mediano, ulnar, radial e intersseo anterior
* Nas FX em extenso o intersseo anterior o mais comumente lesado
* Nas FX em flexo, o ulnar o mais lesado
* O radial lesado nas FX com desvio pstero-medial (mais comum), e o mediano nas com
desvio pstero-lateral
* Deve-se aguardar o retorno da funo do nervo at 6 a 8 semanas aps a reduo. Caso no
ocorra, tratar cirurgicamente
- Leses vasculares
- Ocorre alterao da artria braquial em at 10% das FX
- Muitas vezes volta ao normal aps a reduo
- Se 5 minutos aps a reduo no voltar ao normal, solicitar o cirurgio vascular
b) Tardias
- O cbito varo a complicao angular mais observada, o cbito valgo mais raro
- Pode-se corrigir com osteotomia, mas normalmente no necessrio, pela boa funo
152
- FX incompletas: reduo fechada + imobilizao (as dos tipos I e III so mais estveis com
imobilizao a 100 ou 110 de flexo do cotovelo e supinao)
- FX completas: fios K ou fixao intramedular se a reduo da cabea do rdio ou da ulna no
for obtida
- aceita angulao de 30 (at 6 anos) em crianas menores de 10 anos se a reduo da
cabea do rdio for adequada
* Irredutibilidade: interposio do ligamento anular - reduo aberta
VI - COMPLICAES
- Leso nervosa: 10 a 20% de leso do nervo radial (mais nos tipos I e III)
- Miosite ossificante em 7% dos casos
154
- Desvios e angulao
b) AO (22)
>A = FX simples
-A1 = Ulna
-A2 = Rdio
-A3 = 2 ossos
>B = FX em cunha
-B1 = Ulna
-B2 = Rdio
-B3 = 2 ossos (1 cunha)
>C = FX complexa
-C1 = Ulna
-C2 = Rdio
-C3 = 2 ossos
VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- O nvel da FX determina a rotao da imobilizao
> Tero proximal: supinao
> Tero mdio neutro
> Tero distal: pronao
- Gesso longo por 4 a 6 semanas. A converso para gesso curto pode ser feita 3 a 4 semanas
aps a FX
- Desvios aceitveis
1. Deformidades angulares
Correo de 1 por ms ou 10 por ano, pelo crescimento
At 9 anos - 15, e aps essa idade 10
2. Desvios rotacionais
No so aceitos
At 9 anos, 45, e aps essa idade 30 (??????????????????)
* H controvrsias quanto necessidade de completar a FX em galho verde, mas quando se
completa, a FX reduz e melhoram os desvios rotacionais
- Nas FX em galho verde com desvio volar, supinar e nas com desvio dorsal, pronar
- Nas FX em trus pode-se imobilizar com luva gessada por 2 a 3 semanas
b) Cirrgico
- Necessria em 1,5 a 31% dos casos
- Indicaes: FX instvel ou reduo inaceitvel, FX aberta, sndrome compartimental, cotovelo
flutuante, refratura com desvio, FX segmentar, idade (meninas > 14 e meninos >15 anos)
- Fixao intramedular com fios K - a preferencial
- Fixao com placa - usada em FX muito cominuidas ou em perdas sseas segmentares
(necessidade de estabilidade rotacional)
- FX supracondlia ipsilateral (cotovelo flutuante) - pinagem percutnea da supracondlia +
imobilizao da FX do antebrao (se desvio aceitvel)
VII - Complicaes
- Refratura (5%)
- Pseudartrose
- Sinostose (rara em crianas)
- Sndrome compartimental
- Leso nervosa: mediano, ulnar e intersseo posterior. (8,5% de leses iatrognicas)
156
IV - CLASSIFICAO
-> Delbet e Colona
- Tipo I: Transepifisria
> 8%
> ON em quase 100%
- Tipo II: Transcervical
> 45%
> 80% so desviadas
> ON em mais de 50%
- Tipo III: Cervicotrocantrica
> 30%
> ON em 20 a 30%
- Tipo IV: Intertrocantrica
> 10 a 15%
> ON em 10 a 15% (melhor suprimento vascular)
* Todos os tipos so divididos em sem desvio (A) e com desvio (B)
V - TRATAMENTO
- As FX sem desvio so de fcil tratamento no operatrio (aparelho gessado em abduo e
rotao externa por 8 a 12 semanas)
- Tipo I: FX transepifisria ou deslocamento fisrio - fixar com 2 fios lisos (fixao in situ). Em FX
muito instveis e com grande desvio, pode-se fixar com parafusos, que devem ser retirados
aps a consolidao (se atravessar a fise)
- Tipo II: Transcervical- RFFI com fios lisos ou 2 parafusos percutneos sem chegar fise. Se a
reduo fechada no for possvel, RAFI. Nas sem desvio, spica versus fixao in situ
- Tipo III: Cervicotrocantrica: Nas sem desvio, trao cutnea (4Kg), transesqueltica
(supracondlia), ou gesso. Nas desviadas RFFI com fio ou parafuso, sem cruzar a fise
- Tipo IV: transtrocantricas: trao transesqueltica (2 ou 3 semanas) + gesso em abduo (6 a
12 semanas). Se perder a reduo, ou FX instveis - RAFI
* As FX transtrocanterianas e as cervicotrocantricas so as que apresentam maior chance de
deslocamento
* Se possvel, evitar transfixar a fise
VI - COMPLICAES
- NAV : a complicao mais grave. Incidncia em torno de 40% nas FX do quadril de crianas
> Tipo I: 100%
> Tipo II: 52%
> Tipo III: 27%
> Tipo IV: 14%
* Padres de necrose (Ratliff)
> Tipo I: toda a cabea acometida e colapso (epifisria lateral acometida) - 60% Epifisria lateral, vasos retinaculares e metafisrios (circunflexa)
> Tipo II: Envolvimento localizado da cabea, colapso mnimo - 22% - leso da epifisria
lateral
> Tipo III: Envolvimento apenas do colo( entre a FX e a fise), poupa a cabea - 18% leso dos vasos metafisrios
- A ON tem melhor prognstico nas crianas mais novas, devido melhor vascularizao
- controverso drenar ou no o hematoma, e a reduo precoce fundamental para tentar
reestabelecer a vascularizao
159
- Coxa vara: 20% dos casos, ocorre principalmente pelo mau tratamento ou por fechamento
fisrio do colo com crescimento do grande trocnter
- Pseudartrose: 5 a 8% - ligada reduo ou FI inadequadas. Osteotomia valgizante + enxertia.
Ocorre principalmente nas transcervicais
- Fechamento epifisrio precoce: cerca de 60%, aumento da incidncia na transfixao da fise,
pode levar encurtamento, coxa vara e colo curto, causando distrbios de crescimento
160
> B - cunha
B1 cunha em espiral
B2 cunha em flexo
B3 cunha fragmentada
> Complexas
C1 cominutiva espiral
C2 espiral
C3 cominutiva complexa
Diagnstico
- A criana no deambula, tem edema e crepitao na coxa, com dor forte.
- Exame fsico completo importante: maus tratos, trauma de grande energia outras leses
associadas?
- RX das articulaes adjacentes ao fmur pela associao com fx metafisrias ou articulares e
luxaes.
Tratamento
- Vrios mtodos disponveis, dependendo da idade da criana, preferncia do mdico e da
fratura
- Tempo de consolidao varia com a idade da criana:
> At 1 ano: 2 a 3 semanas
> 1 ano at pr escolar: 4 a 6 semanas
> 6 anos pr adolescncia: 6 a 8 semanas
> Adolescentes: cerca de 3 meses
- FX oblquas consolidam mais rpido que as transversas, pois tem maior rea de contato
- Acompanhamento de pelo menos 1 ano, avaliando o comprimento do membro, mobilidade
articular e a fora do quadrceps.
161
Varo/Valgo
30
15
10
5
Ant/Post
30
20
15
10
Encurtamento
15 mm
20 mm
15 mm
10 mm
Trao e gesso
- Fraturas instveis isoladas, principalmente com encurtamento maior de 2 cm
- Faixa etria: dos 2 aos 10 anos
- Em geral trao cutnea, com o quadril em extenso ou 30 de flexo
- Um controle radiogrfico por semana
- Alinhamento satisfatrio deve ser obtido nos primeiros 15 dias
- Peso de at 4 Kg
- Trao transesqueltica: em crianas obesas ou pr-adolescentes
> Supracondlia (mais efetiva)
> Na metfise proximal da tbia
> Posio da trao: longitudinal, em flexo de 30 do quadril ou 90 de flexo do
quadril e do joelho (esta para FX do 1/3 proximal)
- Para correo de varo pode-se aumentar o peso, e para correo do valgo excessivo pode ser
feita trao contralateral
- O gesso colocado quando se atinge estabilidade clnica indolor, e no RX calo sseo
adequado (em torno de 3 semanas), e mantido por 4 semanas
- Vantagens do mtodo: permitir controle efetivo dos fragmentos e possibilitar ajustes, evita o
procedimento cirrgico e seus riscos
- Desvantagens: internao prolongada, dificuldades para a famlia, leses de pele na trao
cutnea, infeco no trajeto do fio na transesqueltica
Fixao externa
- Permite movimentao precoce do paciente, curto perodo de internao, e fixao
adequada da fratura sem expor o foco
- Alguns centros usam como escolha em crianas acima de 5 anos, com FX isolada da difise do
fmur
- Indicaes:
> FX expostas com leso grave de partes moles,
> FX cominutivas, politraumatizados
- Nesses casos pode ser usado em crianas de qualquer idade
- Fixadores unipolares permitem alguma correo dos desvios angulares e rotacionais no
segmento, so mais fceis de manejar, tem menor custo e permitem mobilizao do paciente
- Dois pinos acima e dois abaixo do foco, evitando o calcar e a fise distal
- RX com 4 e 8 semanas
- Complicaes:
>Infeco no trajeto dos fios (geralmente responde bem ao tratamento com ATB oral)
> Refratura (2 a 21%)
> Para evitar a refratura - gesso pelvimaleolar na retirada do fixador, permitindo a
deambulao, caso o calo formado seja tnue.
> Retardo de consolidao
> Para evitar retardo de consolidao - deixar um cavalgamento de 1 cm, e
dinamizao do fixador assim que haja calo sseo
> Refratura ou retardo de consolidao so causados por distrao excessiva no foco
ou fixao rgida prolongada
- Cuidado com o grau de rotao entre os fragmentos, pois os desvios torcionais no so
corrigidos com o crescimento.
Fixao intramedular
- Boa alternativa de tratamento para adolescentes, onde complicaes como encurtamento,
deformidades angulares e rigidez articular no so raras
- Na criana pequena indicada em FX estveis da difise femoral de politraumatizados e em
FX expostas
163
- Atualmente o mtodo mais utilizado para FX transversas em crianas com mais de 10 anos
- Hastes rgidas bloqueadas controlam rotao e encurtamento, podendo ser utilizadas
inclusive em FX instveis
- Vias de fixao intramedular
> Retrgrada entrada pela metfise distal do fmur
> Antergrada entrada pelo fmur proximal
- Risco de alterao do crescimento do trocanter maior e do colo, e ainda osteonecrose por
leso da circunflexa medial (evitar a fossa piriforme na entrada da haste)
- Em crianas menores, as hastes de Rush ou similares (flexveis) introduzidas pela metfise
proximal, um pouco abaixo do trocanter maior evitam as complicaes
- Desvantagens: desvios rotacionais so difceis de controlar com esse mtodo, e necessidade
de nova cirurgia para retirada da haste.
Fixao com placa e parafusos
- Principal indicao em politraumatizados onde a fixao externa ou intramedular no foi
possvel
- Vantagens: reduo anatmica e estabilizao rgida e imediata da fratura
- Desvantagens: exposio do foco, ampla disseco, sangramento, necessidade de outra
cirurgia para remoo do material, risco de quebra da placa
- Maior sobrecrescimento causado pela extensa desperiostizao atribudo a esse mtodo
- Cuidado aps a retirada da placa: apoio parcial com muletas por 4 semanas para evitar
refratura
- Atualmente muito pouco usada devido preferncia pela fixao intramedular
Complicaes
a) Consolidao viciosa
- Consolidao com deformidades angulares discretas tendem a correo parcial ou total,
principalmente em crianas pequenas
- Deformidades angulares discretas a moderadas e dismetria podem ser observadas, mas
quando h tambm deformidade rotacional e encurtamento acentuado, est indicada a
correo cirrgica.
- No existem critrios definidos sobre os graus de deformidade aceitos
- Opes: calo ou osteoclasia com fixao interna ou intramedular, epifisiodese contralateral
nas discrepncias entre 2 e 4 cm.
b) Sobrecrescimento e leso fisria
- O sobrecrescimento de 5 a 10 mm, com faixa etria entre 4 e 8 anos
- Um dos fatores associados a desperiostizao, seja no trauma, pela sobreposio dos
fragmentos ou na osteossntese com placa e parafusos
- A hipervascularizao reacional no local causa o sobrecrescimento
- O sobrecrescimento maior na placa do que na haste
- Deixar sempre uma sobreposio de 1 cm (nunca maior que 2cm!)
- A fise do fmur distal responsvel por 70% do crescimento do fmur e 35% do membro
inferior, com crescimento de 9mm ao ano
* Linha de Harris - linha radiopaca, normalmente metafisria e que depois vai migrando,
indicando que houve trauma em determinado momento, levando parada de crescimento,
dficit de vascularizao e deposio de material mineral (que cria a linha). A linha migra cerca
de 1cm por ano
164
> Tipo III: FX intra-articular saindo pela epfise (tipicamente cndilo medial por fora
em valgo
> Tipo IV: FX intra-articular saindo pela metfise. Leso rara, com grande incidncia de
inibio do crescimento e formao de barras sseas
> Tipo V: Leso fisria com compresso. Diagnstico difcil, feito retrospectivamente
por atraso do crescimento. Possvel estreitamento da fise
> Tipo VI: Leso por abraso da periferia da fise
VII - DESVIOS
- Anterior: leso por hiperextenso. Alta incidncia de leso neurovascular
- Posterior: Leso rara causada por hiperflexo
- Medial: Fora em valgo, geralmente SH II
- Lateral: Fora em varo
IX - TRATAMENTO
a) Conservador
- FX sem desvio (SH I e II)
- Aspirao do edema para alvio da dor
- Reduo fechada sob anestesia para FX estveis
- A posio da imobilizao depende do desvio
> Medial / lateral: 15 a 20 de flexo do joelho, imobilizao em valgo para fragmentos
metafisrios mediais e em varo para os fragmentos laterais
> Anterior: 90 de flexo inicialmente e diminuir a flexo com o tempo
> Posterior: imobilizar em extenso
- Um varo ou valgo residual aps a imobilizao tende a no remodelar
- Deambulao com muletas e apoio com os dedos em 3 a 6 semanas aps a leso
- O gesso pode ser retirado aps 4 a 8 semanas, dependendo da idade e da consolidao
b) Cirrgico
- Indicaes para RAFI
> Leses SH II irredutveis com interposio de tecidos moles - Parafusos canulados de
4.0 ou 6,5mm para prender o fragmento metafisrio
> Reduo instvel
> SH III ou IV - a congruncia articular deve ser recuperada
- Para minimizar o risco de deformidade residual e problemas do crescimento:
> Evitar cruzar a fise
> Se for necessrio cruzar a fise, fazer com fios lisos e perpendiculares fise
> Remover a fixao o mais breve possvel
- No PO o paciente mantido em gesso longo com 10 de flexo do joelho, que pode ser
retirado aps 4 semanas se houver sinais radiolgicos de consolidao e trocado por uma tala
posterior para proteo
- O retorno a vida normal geralmente ocorre em 4 a 6 meses
X - COMPLICAES
a) Precoces
- Leso da Popltea (2%) - associada com hiperextenso ou desvio anterior da epfise
- Paralisia do nervo fibular (3%) - leso por trao durante a reduo ou secundria ao desvio
anterior e medial da epfise
- Recorrncia do desvio - FX instveis tratadas conservadoramente
b) Tardias
- Instabilidade do joelho (37%) - leso ligamentar concomitante
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2) Dias e Tachdjian
- Segue os princpios de LH, incorporando a classificao de SH
- Direo de deslocamento fisrio, tipo de SH e localizao do fragmento metafisrio
- Ajuda na determinao da manobra de reduo
a) Supinao-inverso (SI)
- o mecanismo mais comum de FX e tem a maior incidncia de complicaes
- Estgio I
> FX tipo SH I ou II na fbula distal
> Avulso da epfise da fbula
> a FX de tornozelo mais comum na infncia
- Estgio II
> FX tipo SH III ou IV na tbia distal medial
> Raramente SH I ou II
> Trauma do tlus contra a superfcie tibial medial
> Apresentam a maior taxa de distrbios de crescimento
b) Pronao-everso-rotao externa (PERE)
- 15 a 20%
- Deformidade em valgo
- FX simultnea da tbia e fbula
- FX transversal oblqua curta da fbula
- A FX da fbula ocorre 4 a 7cm proximal ponta do malolo
- FX tipo SH I ou II da tbia distal
- Tipo II mais comum
- Fragmento metafisrio lateral
c) Supinao-flexo plantar (SFP)
- FX tipo SH I ou II na regio posterior da fise da tbia
- SH I mais raro
- Melhor vista no perfil
- FX da fbula rara
174
Compresso axial
f) FX de Tillaux Juvenil
- FX tipo SH III na regio ntero-lateral da tbia distal
- 2.9% das FX do tornozelo
- Rotao externa causa a avulso do fragmento pelo ligamento tibiofibular anterior
- Ocorre entre os 13 e 16 anos, quando as pores central e medial da fise da tbia distal j
esto fechadas, e a fise lateral permanece aberta
- Pacientes mais velhos que na FX triplanar
- TC para distinguir das FX triplanares
g) FX triplanares
- Planos transverso, coronal e sagital
- No RX: SH III no AP e SH II no perfil
- 13 a 15 anos em meninos e 12 a 14 nas meninas
- Explicada pela fuso da fise da tbia distal de central para ntero-medial e depois lateral
- Mecanismo de rotao externa do p e tornozelo
- A FX da fbula possvel, normalmente oblqua, de ntero-inferior para pstero-superior, 4 a
6 cm proximal ponta do malolo
- Foram descritas FX em 2 e 3 partes
> As FX em 2 partes so mediais (com o fragmento coronal pstero-medial), ou laterais
(com o fragmento coronal pstero-lateral)
> As FX em 3 partes consistem em:
Fragmento ntero-lateral SH tipo III
Remanscente da fise com fragmento pstero-lateral da metfise tibial
Metfise tibial distal
Triplanar em 2 partes
Triplanar em 3 partes
VI - TRATAMENTO
- O tipo de tratamento depende da localizao da FX, grau de deslocamento, idade da criana,
tipo anatmico da leso e mecanismo
175
a) FX tipos SH I e II
- So FX que no afetam a articulao
- As FX sem desvio so tratadas com tala gessada por 1 semana e gesso circular por 3 a 4
semanas
- Se houver FX da tbia, o gesso cruropodlico
- Desvios aceitos: (no acomete as camadas germinativa e proliferativa)
> Menos de 2 anos de crescimento: 5
> Mais de 2 anos de crescimento: 15
> No se aceita desvios em varo
- As FX desviadas devem ser reduzidas e imobilizadas com gesso por 6 a 8 semanas
- RAFI pode ser necessria se houver interposio do peristeo, com colocao de parafusos
esponjosos de compresso transmetafisrios ou fios K paralelos superior ou inferior fise
b) FX tipos SH III e IV
- So FX que afetam a articulao do tornozelo e por isso requerem reduo anatmica
- Quando no desviadas, deve-se usar gesso cruropodlico com joelho em flexo de 20 a 30 e
p em flexo neutra
- So aceitos desvios de at 2mm
- As FX desviadas devem ser reduzidas e fixadas com fios lisos ou parafusos esponjosos
superior ou inferiormente fise (evitar cruzar a fise)
- Imobilizao ps-operatria com gesso curto por 6 semanas e acompanhamento com RX
semanal pelas primeiras semanas
c) FX tipo SH V
- So diagnosticadas normalmente quando h seqelas
d) FX de Tillaux
- Normalmente tratada cirurgicamente, evitando-se cruzar a fise
- Fixao com fios lisos ou parafusos esponjosos
- Desvios maiores de 2mm so inaceitveis - RAFI
- Em casos de desvios pequenos (<2mm), pode ser tentado o tratamento com reduo + gesso
cruropodlico com joelho em flexo de 20 a 30, sem carga por 3 semanas e gesso curto, com
carga, por mais 3 semanas
- Manobra de reduo: distrao e rotao interna do p e presso direta sobre a regio
ntero-lateral da tbia
e) FX triplanares
- FX no desviadas: gesso longo com joelho a 30 de flexo por 3 a 4 semanas, mais 3 semanas
de gesso curto, com carga
- FX desviadas (>2mm): RFFI percutnea com fios ou RAFI com parafusos esponjosos e fios K
- Imobilizao ps operatria com gesso curto ou longo (depende da estabilidade) por 3 a 4
semanas, seguido por mais 3 semanas de gesso curto, com carga
* Nas FX triplanares e nas de Tillaux, a principal complicao a artrose, pois o crescimento
no mais um fator importante, e sim o degrau articular
*As leses fisrias tem maior remodelamento quando o desvio no sentido do movimento
* A reduo comea pela tbia, depois passa-se para a fbula
* A fise distal da perna responsvel por apenas 10% do crescimento de todo o MI
* No total a fise pode ser atravessada em at 20% de sua rea transversal, mas cada implante
no deve ser maior que 7%
* No plano do movimento, corrige 1 de desvio angular por ms (considerar + a difise)
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VII - Complicaes
- Deformidade angular - secundria a fechamento prematuro da fise (SH III e IV). As linhas de
Harris podem ser vistas 6 a 12 semanas aps a leso
- Deformidade em varo - leses em SI, com fechamento prematuro da fise medial
- Deformidade em valgo - fechamento precoce da fise da fbula
- Deformidade rotacional - reduo inadequada de FX triplanares
- Discrepncia de comprimento dos MMII - 10 a 30% dos casos
- Artrite ps traumtica - reduo inadequada de leses SH III ou IV
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