Nombre:

Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Jefe de Familia:
Localidad:
Consultorio :
Diagnostico:
Servicio:
Fecha:
Mdico Responsable:

Instituto Mexicano del Seguro Social

Programa Oportunidades
DELEGACION VERACRUZ NORTE
UNIDAD MDICA RURAL XOCOCATL, CHICONTEPEC, VERACRUZ

Cristbal Martn, Nstor

1M 82 SS
32 aos
Masculino
Cristbal Martn Nestor 1M82SS
Sasaltitla, Chicontepec, Ver.

1
Diabetes Mellitus tipo II, Dislipidemia, Obesidad
Medicina Familiar
41852
MPSS Karen Sharim Oliveros Rodrguez

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

MF-2/2000

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

AGREGADO

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLINICA
PATERNO

MATERNO

NOMBRE(S)

CURP
INFORMANTE: Paciente (

Otro

SEXO

Femenino

____________________________
UNIDAD DE ADSCRIPCION

Masculino (

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

TIPO DE FAMILIA:
PARENTESCO

DIABETES MELLITUS

SI (

) NO ( X ) ____________________

NUCLEAR ( X )
E-M (

EXTENSA (
E-C

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

) COMPUESTA (
E-S

ARGUELLO ARGUELLO ARMANDO

) NO ( X ) ____________________

FAMILIA ( I ) ( D )

CARDIOPATIA ISQUEMICA

SI (

) NO ( X ) ____________________

______________________________________________
______________________________________________

SI (

) NO ( X ) ____________________

SI (

DISFUNCIONES FAMILIARES

SI

NO

OTROS
PERSONALES NO PATOLOGICOS:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

TIEMPO EN LA OCUPACION

EDO. CIVIL

ACTIVIDAD EN LA EMPRESA

ESCOLARIDAD

RELIGION

ALIMENTACION

HABITACION

FACTORES DE RIESGO LABORAL

ACTIVIDAD FISICA

HIGIENE PERSONAL

TIPO

SI (

NO ( x )

___________________________________________

PERSONALES PATOLOGICOS:
MEDICOS, QUIRUGICOS, TRANSFUNSIONALES
TABAQUISMO, ALCOHOLISMO, ALERGICOS,
DEPENDECIA A DROGAS, MEDICAMENTOS, OTROS
GINECOBSTETRICOS:

MENARCA

No. De Embarazos

inicio vida sexual activa

Fecha ltimo parto

Fecha ltima mestruacin

No. Parejas

Partos

No. De Hijos

Heterosexuales

Abortos

Macrosmicos Vivos

Homosexuales

Cesreas

Bajo Peso al Nacer

Bisexual

PADECIMIENTO ACTUAL:

I
N
T
E
R
R
O
G
A
T
O
R
I
O

ROL DE LA MADRE:

TURNO:

HIPERTENSION ARTERIAL
CANCER

A
N
T
E
C
E
D
E
N
T
E
S

_______________________________________

No. CONSULTORIO

APARATOS Y SISTEMAS:

AUXILARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIO:

320 001 6438 01 01 ANV.

DIU
Mtodo de
Planificacin
Familiar y
Tiempo de
Usuaria

Hormonal
Quirrgico
Otro

_____ritmo_______________

ESTATURA

PESO
REAL / IDEAL

I. M. C.

TEMPERATURA

PRESION ARTERAL

FRECUENCIA
CARDIACA

INSPECCIN GENERAL:

CABEZA:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
F
I
S
I
C
A

COMUNA VERTEBRAL:

GENITALES EXTERNOS:

GENITALES INTERNOS

EXTREMIDADES:

DIAGNOSTICO (S):

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL:

PRONOSTICO:

FECHA DE ELABORACIN
DIA
MES
AO

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

MPSS Karen Sharim Oliveros Rodrguez

320 001 6438 01 01 REV.

RESPIRATORIA

NOTA INICIAL Y DE EVOLUCIN

Fecha:

Hora:

Peso:

Talla:

TA:

19 de Agosto de 2014

13:15hrs

80.700kgs

1.59mts

120/80mmHg

Padecimiento Actual:

Don Nestor, paciente masculino de 98, de oficio campesino, acude citado para Control de Diabetes Mellitus II de 12 aos de diagnstico,
metablicamente asintomtico, para mayor informacin sobre antecedentes familiares y personales patolgicos ver historia clnica.

Subjetivo:

El paciente se refiere actualmente asintomtico. No refiere disnea, ni palpitaciones. Niega alteraciones de la marcha. Niega parestesias e
cefaleas intermitentes. Niega alteraciones en sus hbitos de evacuacin. Niega sintomatologa urinaria. Refiere malos hbitos de hidrata
habitual de carbohidratos, alimentos ricos en grasas y azcares; adems de ingerir bebidas carbonatadas. Refiere vida sedentaria y muy

Objetivo:

Se encuentra paciente consciente, orientado, cooperador, en buenas condiciones generales, que deambula sin apoyo.
Cabeza: normocfalo, crneo sin endo ni exostosis con adecuada implantacin del cabello. Ojos simtricos, conjuntivas de buen color, p
normorreflexicas, fondo de ojo con datos de edema de la macula, con presencia de microaneurismas y exudados lipidicos en la regin te
ambos globos oculares, orejas simtricas bien implantadas, conductos auditivos permeables, membrana timpnica transparente sin dat
datos patolgicos. Orofaringe hmeda y amgdalas sin datos patolgicos. Arcadas dentales con adncia parcial y caries varias piezas den
sin masas ni adenomegalias, tiroides no palpable, no ingurgitacin yugular. Trax simtrico de forma y volumen normal, con cintica ven
pulmones bien ventilados con murmullo vesicular audible, sin encontrarse la presencia de estertores. Ruidos cardiacos rtmicos y de bue
encontrarse soplos o fenmenos agregados. Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpac
presente, no visceromegalias. Fosas renales a la puo-percusin con signo de Giordano negativo bilateral. Genitales: diferidos. Extremid
simtricas, con fuerza muscular 5/5, sin datos patolgicos. Extremidades plvicas simtricas, piel mal hidratada con prdida del vello, am
Presenta estudios de laboratorio (Qumica clnica) que reportan:
Glcosa: 173mg/dL Colesterol: 256mg/dL Trigliceridos: 1251mg/dL

Impresin Diagnstica:

Plan y Tratamiento:

DE ACUERDO A LA GUA DE REFERENCIA CLN

1. Diabetes Mellitus II descontrolada.

2. Dislipidemia
3. Retinopata diabtica no proliferativa leve.
4. Obesidad exgena de 2 (IMC: 34)
5. Caries
6. Micosis interdigital en ambos pies.

Anlisis: El paciente requiere mayor apego a las indicaciones mdicas ya que tiene
factores predisponentes para desarrollar pie diabtico como son: neuropata,
infeccin, hiperglucemia y alteraciones de la mecnica del pie.
DETECCIONES EFECTUADAS: Dislipidemia.

1. Dieta hipocalrica de reduccin de 1800 kcal. (an

2. Ejercicios: tipo aerbico, de 3 a 5 veces por sema
previo, sin forzar, clima adecuado y bajo estricta vig
3. Uso de calzado cmodo, blando, ventilado, que e
4. Cita a nutricin
5. Capacitacin: acudir mensualmente al grupo de d
6. Acudir a oftalmologa.
7. Cita mensual a la consulta externa de medicina fa
8. Higiene corporal, bao diario, aseo dental despu
cuidado estricto de los pies.
9. Qumica Sangunea de control para prxima cita

Glibenclamida 5 mg 1x2. No suspender.

Metformina 850mg 1x3. No suspender.

PRONSTICO: Reservado a tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

Atorvastatina 10mg 1x1x30.

Miconazol 2% ungento. Plantar e interdigital 1x3

INCAPACIDAD:
Tipo:

Folio:

Nombre y Firma del Md

Inicio:

Trmino:

Das:

MPSS Karen Sharim Oliveros Ro

UCIN
FC:

FR:

Temp:

73x

17x

36.6C

tes Mellitus II de 12 aos de diagnstico, se refiere

nales patolgicos ver historia clnica.

aciones de la marcha. Niega parestesias en extremidades. Niega

rinaria. Refiere malos hbitos de hidratacin y consumo
onatadas. Refiere vida sedentaria y muy poca actividad fsica.

e deambula sin apoyo.

simtricos, conjuntivas de buen color, pupilas isocoricas
smas y exudados lipidicos en la regin temporal de la fovea de
embrana timpnica transparente sin datos anormales. Nariz sin
adncia parcial y caries varias piezas dentales. Cuello cilndrico,
orma y volumen normal, con cintica ventilatoria adecuada,
tores. Ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad, sin
ando, depresible, no doloroso a la palpacin, peristaltismo
o bilateral. Genitales: diferidos. Extremidades torcicas
el mal hidratada con prdida del vello, ambos pies con dedos en

ratamiento:

RDO A LA GUA DE REFERENCIA CLNICA:

pocalrica de reduccin de 1800 kcal. (anexa).

os: tipo aerbico, de 3 a 5 veces por semana, calentamiento
forzar, clima adecuado y bajo estricta vigilancia mdica.
calzado cmodo, blando, ventilado, que evite lesiones.
utricin
acin: acudir mensualmente al grupo de diabticos
a oftalmologa.
nsual a la consulta externa de medicina familiar
corporal, bao diario, aseo dental despus de cada comida, y
stricto de los pies.
a Sangunea de control para prxima cita

amida 5 mg 1x2. No suspender.

ina 850mg 1x3. No suspender.

atina 10mg 1x1x30.

ol 2% ungento. Plantar e interdigital 1x3x10.

Nombre y Firma del Mdico:

MPSS Karen Sharim Oliveros Rodrguez

NUMERO DE AFILIACION - NOMBRE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

JF Juan Dominguez Andres

REFERENCIA Y CONTRARREREFERENCIA
ORDINARIO

URGENTE

PX de la Cruz Lucas Maribel 3F90SS

XXXXX

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE:

URGENCIAS
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA
HOSPITAL RURAL CHICONTEPEC
UNIDAD QUE ENVIA
UMR SANTA CLARA TANTOYUCA VER

DIAGNOSTICO DE ENVIO
DELEGACION
DELEGACION

EMBARAZO DE 26.6 SDG PREECLAMPSIA

FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA
07/11/14 10:00HRS

ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO, TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.

SE TRATA DE FEMENINO DE 24 AOS DE EDAD QUE CURSA CON SEGUNDA GESTA ALTO RIESGO CON ANTECECDENTE DE CESAREA PREVIA Y
PREECLAMPSIA DE 26.6SDG POR FUM DEL 03/05/14, fpp 10/03/2015 POR EL MOMENTO PACIENTE SE REFIERE ASINTOMATICA, NO REFIERE
DATOS DE VASO ESPASMO NI PERDIDAS TRASVAGUINALES DE NINGUN TIPO, NI DOLOR ABDOMINAL, EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA TA
DE 140/90 LA CUAL NO SEDE A LA ADMINISTARACION DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL, PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA AFEBRIL SOCIAL, EN
POSISION LIBREMENTE ESCOGIDA, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO DE 22.5CM DE FONDO UTERIBNO OCUPADO POR
PRODUCTO UNICO EN PRECENTACION CEFALICA CON 1605LPM POR SONOGRAFIA DOPPLER, SIN ACTIVIDAD UTERINA AL MOMENTO,
TRATAMIENTYO IMPLEMENTADO:
NIFEDIPINO 10MG SUBLINGUAL
SE INICA METILDOPA 250MG 1X2
IDX EMBARAZO DE 26.6 SDG ALTO RIESGO COMPLICADO CON PREECLAMPSIA , SE ENVIA PARA COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA Y
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

MOTIVO DE ENVIO:
1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE

6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

XX

AL TRATAMIENTO
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES

7.- ATENCIN DEL PARTO

XX

DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES

8.- PROTECCIN ANTICONCEPTIVA

MTODO ANTICONCEPTIVO __________________________
(Firma del la paciente)

4.- RIESGO DE SECUELAS

5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA

xx

9.- OTROS
(Especifique)

INCAPACIDAD:
INICIO:
INICIAL

No. DE FOLIO_________________ POR____________DIAS

DIA______MES_________AO_______
TIPO DE RAMA: ENFERMEDAD GENERAL
SUBSECUENTES

No. DE DIA
ACUMULADOS

RIESGO DE TRABAJO
MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE: NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA

MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

JAVIER VAZQUEZ RAYMUNDO A018606

(NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)

ANVERSO 4-30-8/2008

MANEJO ESPECIALIZADO
FECHA EN QUE SE OTORGA LA PRIMERA CONSULTA

DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DIO DE ALTA

INTREPRETACION DE AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

11/04/13
DIA

MES

AO

DIAGNOSTICO INICIAL

CLINICAMENTE

QUISTE MAMARIO DERECHO

MANEJO

EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO.

DIAGNOSTICO FINAL

QUISTE MAMARIO DERECHO SE SOLICTA MASTOGRAFIA

Y CON RESULTADOS REVALORACION

PRONOSTICO

MEDICAMENTOS UTILIZADOS
NINGUNO

RESERVADO

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS

RESUMEN

RESUMEN

SE INICIA PROTOCOLO QUIRURGICO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA Y SE ENVIA AL SERVICIO DE GINECOLOGIA

FECHA DE ALTA DEL SERVICIO

11 04 13
DIA

MES

AO

MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO

DOSIS

TIEMPO DE ADMINISTRACION

RECOMENDACIONES

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS O DE CONTROL

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI

NO

TIEMPO PROBABLE

ATENCION DEL PARTO

EUTOCITO

REQUIERE DE NUEVA VALORACION

SI

NO

VIVO

FECHA _____________

FORCEPS

CESAREA

APGAR 5 __________ MUERTO

CUANDO

PESO _________ TALLA __________ SEMANAS _________

ULTIMA INCAPACIDAD DIA _____MES_____AO_______

PATOLOGA AGREGADA

GESTACION

PROTECCION ANTICONCEPTIVA

NUMERO TOTAL DE DIAS AMPARADOS

ENFERMEDAD GENERAL

ENLACE

RIEGO DE TRABAJO

POSNATAL

METODO

MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA

MATERNIDAD
PROLONGADA

NO AMERITA
INCAPACIDAD

DRA. DIAZ SOLIS R4 DE G. Y O.