LA DESCENTRALIZACION EN SALUD EN EL PERU

Wilfredo Pino Chvez (*)

Introduccin. La construccin de un sistema de salud universal, equitativo y participativo, ha sido y
ser motivo de preocupacin de todos quienes aspiramos a mejorar nuestro nivel de salud pblica
y en algn momento podamos mejorar nuestra pobre ubicacin en el ranking de pases con los
indicadores sanitarios ms bajos del mundo. Uno de los aspectos fundamentales que construyen
un sistema de salud ms eficiente es la descentralizacin de este sector, estrategia fundamental
para el desarrollo sostenido de los pueblos.
Antecedentes: Al inicio de la repblica, en la Constitucin de 1823 promulgada por Jos Bernardo
Tagle, se otorgan atribuciones sobre salubridad y beneficencia al rgimen municipal, es decir que la
descentralizacin de funciones est dispuesta legalmente desde los inicios de la Repblica. Esta
Constitucin fue transitoria y pasaron ms de cien aos para que nuestra carta magna vuelva a
referirse a la salud. La de 1920 promulgada por Legua, indicaba: El Estado establecer y
fomentar los servicios sanitarios y de asistencia pblica, institutos, hospitales y asilos y cuidar de
la proteccin y auxilio de la infancia y de las clases necesitadas. Es la primera vez que se
declaraba que el Estado debe proteger a poblacin en riesgo: a los nios y a los pobres. En 1935,
en el gobierno de Benavides, por ley 8124 se crea el Ministerio de Salud Pblica, Trabajo y
Previsin Social. El ao siguiente, la ley 8433 establece el seguro social obligatorio, creando la
Caja Nacional del Seguro Social. En 1948, Manuel Odra mediante DL 10902 crea el Seguro Social
del Empleado para la proteccin del empleado pblico y privado, descentralizando la atencin en
las provincias. En 1973, Juan Velazco, mediante DL 20212, unifica los diferentes sistemas de
seguro de salud. En 1974, se crearon las Direcciones Regionales de Salud por DL 20733, sta fue
una importante accin descentralizadora.
En 1978, mediante DL 22365 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud para coordinar los
planes y programas a nivel central, regional y local, con participacin de Ministerio de Salud
(MINSA), el Seguro Social, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior y el
sector no pblico. Aparecen aqu ms claramente algunos conceptos fundamentales de red,
participacin comunitaria y descentralizacin. La Constitucin de 1979 garantiza el derecho de
todos a la seguridad social. El poder ejecutivo es responsable de la organizacin de un sistema
nacional descentralizado y desconcentrado, planifica y coordina la atencin integral de la salud a
travs de organismos pblicos y privados y facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios, con
calidad adecuada y tendencia a la gratuidad. Como se puede apreciar las aspiraciones, como
declaracin son justas, sin embargo en su aplicacin no ha habido la misma justicia.
En 1981, Belande decreta la ley de organizacin del sector salud, donde se especifica que el
Ministerio de Salud es el rgano central y rector del sistema y las Direcciones Regionales de Salud
son sus rganos de lnea. En 1985, Alan Garca, por DL 351, dicta la Ley Orgnica del Sector
Salud, que establece como lineamientos de poltica sanitaria la movilizacin y participacin del
pueblo y la descentralizacin efectiva de los servicios de salud. Se crea el Consejo Nacional de
Salud como rgano asesor de la formulacin de las polticas de salud.
Durante el gobierno de Garca se realiz una tentativa de integracin de los servicios del MINSA
con el Seguro Social, por decreto supremo 022-SA-1986. Fue un intento fallido ya que nunca se
logr una verdadera integracin, por el contrario gener una serie de problemas, y desigualdades,
muchos de esos problemas hasta ahora persisten, tal es el caso de los Hospitales del MINSA que
fueron entregados al Seguro Social, que en varios lugares no se devolvieron, no obstante se
promulgaron normas que determinaban la devolucin, pero en varios hospitales no se hizo nada
por parte del MISA, de esta manera en muchos lugares del pas se dej de contar con atencin
hospitalaria para los pacientes no asegurados (que son la mayora), que lamentablemente por
errores de gestin, se vieron afectados y hasta la fecha tienen que pagar las tarifas del Seguro
Social (que no son sociales), con gran diferencia de las que tienen los hospitales del MINSA, para
acceder a atencin hospitalaria (con mdicos especialistas). El ejemplo caracterstico est en el
Hospital Manuel de Torres Muoz de Mollendo, que fue del MINSA, esta cargo de EsSalud y

cuando los pacientes requieren de atencin especializada de Emergencia acuden al Hospital de

Mollendo y si es necesario son derivados hasta los Hospitales de Arequipa, del MINSA (ahora del
Gobierno Regional), generando una serie de problemas al usuario, que seria largo enumerar.
En 1990, mediante el DL 584, Ley Orgnica del Ministerio de Salud, se le encarga, formular en
coordinacin con los gobiernos regionales la poltica nacional de salud y el plan sectorial de salud.
Se decret la transferencia a los gobiernos regionales del personal, infraestructura, recursos
materiales y financieros, equipo y acervo documental de programas, hospitales y atencin primaria
de salud. Alberto Fujimori nunca cumpli con la transferencia de estas funciones a las regiones, ya
que suprimi los gobiernos regionales y los convirti en Consejos Transitorios de Administracin
Regional (CTAR). La salud sigui siendo administrada desde Lima para todo el pas, los Directores
regionales de salud eran colocados directamente desde Lima, por cercanas polticas, de amistad o
de familiaridad, nunca por meritocracia. Es decir el Ministro de Salud en Lima era el responsable de
la Salud de todo el pas.
La Constitucin de 1993, aunque espuria, recoge lo dispuesto en 1979, el derecho de todos los
ciudadanos a la proteccin de su salud y se reconoce el derecho universal y progresivo de toda
persona a la seguridad social. Asimismo, esa Constitucin declara que el Estado determina la
poltica de salud y es responsable de disearla y conducirla en forma plural y descentralizadora
para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.
Con Fujimori se crean las Comunidades Locales de Administracin en Salud (CLAS), un modelo de
gestin hibrido entre lo publico y privado para el primer nivel de atencin (postas y centros de
salud), que aun sigue siendo motivo de difcil entendimiento, inclusive para muchos
administradores de justicia, que no han llegado a entender este sistema. Con el CLAS se generaba
una administracin compartida entre el MINSA y la comunidad, que de esta manera se involucraba
no slo en el apoyo a su centro de salud, sino que tena la oportunidad de administrarlo (planificar,
organizar, dirigir y controlar) coordinadamente. Desde el ao 1994 se implement en diversas
regiones del pas, con resultados alentadores y con evidente mejora en los servicios, atribuidos
fundamentalmente a la descentralizacin y a la participacin comunitaria; aunque cont con
muchos detractores, el modelo persisti y se sigue manteniendo en diversas regiones del pas, en
algunos casos con gran xito y en otros con serios problemas. Quedando de esta manera de
alguna forma descentralizados los servicios de salud a la propia comunidad. As, existen en el pas
establecimientos de Salud del primer nivel CLAS y No CLAS, generando mayor complejidad en el
sistema.
En el Gobierno de Toledo se afianzaron muchos CLAS y el proceso de descentralizacin continu
con el Consejo Nacional de Descentralizacin (CND) que progresivamente y luego de
acreditaciones progresivas empez a descentralizar funciones de salud a los Gobiernos Regionales
que reiniciaron sus acciones. Al mismo tiempo se cre el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud (SNCDS) por Ley 27813, de agosto del 2002 y su reglamento mediante
el DS 004-2003-SA, con el Consejo Nacional de Salud y sus Consejos Regionales y Provinciales,
sistema vigente a la fecha pero con serias limitaciones en su funcin ya que el nico
descentralizado ha sido el MINSA, los dems prestadores de salud siguen siendo parte de sus
respectivos Ministerios (Trabajo, Defensa y del Interior), manteniendo no un sistema de salud, sino
varios sistemas, aunque se habla de un sistema segmentado, lo cierto es que son varios
sistemas, se supone con una sola rectora, la del MINSA, que si bien en algunos aspectos lleva la
voz cantante, no cumple y pocas veces lo ha hecho, la funcin de rectora del sistema o de los
sistemas existentes, justamente por que cada prestador obedece y ejecuta sus propias acciones de
acuerdo a su organizacin y necesidades. Lo cierto es que el sistema sigue siendo centralizado,
como ocurre con el Seguro Social y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica
Nacional, que dependen exclusivamente de lo que se decida en Lima. Si bien algunas estrategias
se trabajan en conjunto, no siempre la participacin de todos es la misma. Es decir la coordinacin
es limitada, como ocurre por ejemplo cuando algn paciente de un Hospital del MINSA (ahora
Gobierno Regional), requiere de alguna ciruga cardiovascular, que no realiza, no es derivado al
Seguro Social de la Regin que s hace este tipo de operaciones, sino es referido hasta Lima, para
solucionar un problema de salud que localmente puede ser resuelto, cuando hay coordinacin

efectiva; es ms si finalmente el paciente es atendido localmente, debe de pagar la tarifa que tiene
el Seguro Social para pacientes particulares. Es decir que el Sistema Nacional coordinado (?) y
descentralizado (?) de Salud, no es tal.
Situacin Actual: El Gobierno actual de Alan Garca, ha acelerado la entrega de funciones y
competencias a los Gobiernos Regionales, completando el proceso de descentralizacin
rpidamente, sin mayor acreditacin, que la que realizaba el CND, que desapareci de un plumazo
y se encarg a una pequea dependencia de la PCM este trabajo, que aparentemente con escasa
visin tcnica y de desconocimiento de la realidad sanitaria nacional, entreg sin acompaar,
apoyar, ni forjar, todas las competencias, para que sencillamente se las vean en cada regin. Sin
considerar estndares mnimos, tanto de infraestructura, competencias del capital humano,
equipamiento, ni procesos, el Gobierno entreg todas las funciones que debe hacer el sector salud
(mejor dicho, solo del MINSA) a los gobiernos regionales.
Desde el 2008 los diversos sectores y por ende Salud, han pasado a ser enteramente competencia
de los Gobiernos Regionales que son los responsables de las acciones sanitarias en sus regiones,
siempre respetando los lineamientos nacionales. Alan Garca ha mantenido el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado en Salud, pero con serias limitaciones, poco o nada se ha hecho con
el trabajo iniciado durante la gestin anterior con gran entusiasmo en muchas regiones que
inclusive adelantaron a Lima en diversos aspectos sanitarios, ahora los Consejos Regionales
realizan reuniones ocasionales, sin un trabajo sostenido que determine una adecuada coordinacin
y autntica descentralizacin, sino solo un espacio de reunin espordico.
Ahora con un gobierno de salida, se ha empezado a efectuar lo que hace algunos aos se haca
para una descentralizacin eficiente y efectiva, con reuniones de trabajo macro regionales, que se
iniciaron en el sur y se denominaron Comits Integrados de Gestin Macro-regional (CIG macroregional, que abarcaba las Direcciones de Salud de Tacna, Moquegua, Puno, Madre de Dios,
Cuzco, Apurmac y Arequipa) que tuvimos la ocasin de generar y representar, luego se
implementaron en el norte del pas con un trabajo sostenido y apoyado por cooperantes
internacionales y tambin en el centro del Per con menor consistencia, lo cierto es que las
regiones tomamos iniciativas que permitan resolver problemas y con trabajo en equipo eficaz y
eficiente. Luego el MINSA a cargo de Pilar Mazzetti, convocara a reuniones Nacionales de
descentralizacin incluyendo las del Consejo Nacional de Salud, es decir que se avanz en la lnea
correcta en la descentralizacin, hasta que el cambio de gobierno desapareci todo esto y cada
Ministro inici un trabajo poco planificado para implementar el sistema de salud vigente en el pas,
si bien todos con polticas declarativas, poco o nada se ha hecho en continuar el proceso
descentralizador efectivo, que en el papel ya culmin.
Ahora cualquier situacin sanitaria grave que ocurra en alguna regin, es responsabilidad del
Gobierno Regional, ya lo hemos visto en Iquitos recientemente por el dengue, los Hospitales se
hallaban colapsados con desabastecimiento total, con falta de personal mdico, camillas e insumos
para el laboratorio de anlisis y medicinas y con falta de prevencin de los pobladores (La
Repblica, 28/01/2011, Hospitales de Iquitos colapsan ante la epidemia del dengue), inclusive se
reclamaba declarar alerta roja o estado de emergencia en la Regin, para permitir la utilizacin de
mayores recursos, sin embargo nadie dijo o saba lo que haba que hacer, all interviene
tardamente el MINSA; ya se declar la emergencia luego de varios muertos y dificultades para
efectuar un trabajo eficaz, que definitivamente no se venia haciendo adecuadamente, esperamos
que con el apoyo del nivel nacional se haga un trabajo con resultados optimos.
Es evidente que los Gobiernos Regionales no estn aun en condiciones de cumplir a cabalidad sus
funciones en Salud, entonces: De que descentralizacin efectiva estamos hablando?. Tienen
todas las regiones personal calificado para la toma de decisiones correcta?, Tienen todas las
condiciones para efectuar su trabajo?, Tienen materiales, insumos, equipos, personal y
presupuesto para solucionar los problemas sanitarios priorizados en las regiones? Qu labores se
efectan?, se supone que no slo la recuperacin o curacin de pacientes, sino fundamentalmente
la prevencin que incluye la vigilancia sanitaria y la promocin de la salud, que contiene la
educacin sanitaria, situacin que evidentemente no se esta realizando. Pero como ya estn

descentralizados, el MINSA no interviene, sino cuando los medios de comunicacin masiva lo

difunden. Basta con este ejemplo actual, aunque ya cercana la temporada de las heladas (o del mal
llamado friaje) que mata personas, animales y plantas, veremos como enfrentan las regiones
afectadas este problema, Lo harn slo con recoleccin de ropita usada?, Hay algn plan
efectivo que se cumpla?, el problema es mucho mayor y compromete a todos los sectores, que
ahora estn a cargo de los Gobiernos regionales, cuntos aos ms se tendrn estos mismos
problemas?, Estas situaciones criticas de la vida y la salud sern siempre una evidencia de un
sistema poco eficiente y de una descentralizacin equvoca e insuficiente.
El problema sanitario, con cambio climtico incluido, con trabajo en gestin del riesgo, de
priorizacin y atencin de problemas sanitarios, es fundamental. Ahora en el pas hay dengue en
muchas regiones, La enfermedad de Carrin sigue matando a los peruanos y hay hasta peste
bubnica en el pas, todo ello es evidencia de que el sistema sanitario no funciona, es por falta de
dinero, de capacidades o de recursos?
El sistema de Salud de nuestro pas tiene al Consejo Nacional de Salud, los Consejos Regionales y
los Distritales para que tomen las decisiones fundamentales, sin embargo estn estos consejos
operativos y con trabajo efectivo?, o slo se renen ocasionalmente o cuando algn problema
surge, no se ve un trabajo serio y responsable por parte del Consejo Nacional de Salud como
instancia mxima de nuestro sistema sanitario, el Consejo Nacional de Salud, que si bien tiene una
serie de comisiones, stas no han tenido el trabajo positivo que se esperaba, basta con revisar la
web del MINSA y encontrar solo documentos antiguos y desactualizados. Ahora el Ministro Ugarte
ha reiniciado luego de cuatro aos, casi saliendo el Gobierno de Garca, las reuniones nacionales,
en las que se siguen presentando los mismos problemas de hace buen tiempo, como son la falta
de recursos humanos, de infraestructura, de equipamiento, de falta de pago del SIS por las
atenciones efectivas realizadas por los mdicos del MINSA, la inequidad en la atencin de
pacientes, la falta de coordinacin con los hospitales del la Seguridad Social, que parecen ser
cosa aparte, Etc., Etc., Etc. Se esperan resultados de estas reuniones, no importa al final de la
gestin, pero queda en el aire la pregunta: Qu ira a pasar con el nuevo gobierno, continuar con
estas reuniones de trabajo coordinado?
Siguiendo en el tema, otro aspecto que se ha trabajado de manera importante en los inicios de la
Gestin de Garca ha sido la Municipalizacin de los servicios de Salud del primer nivel,
oficialmente con el DS 077-2006-PCM, se dispuso iniciar hace cuatro aos, el proceso de
trasferencia de la Gestin de la Atencin Primara de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales, ya desde su discurso de juramentacin al cargo, Garca mencion su intencin de
municipalizar los servicios de Salud, aunque tambin hizo alusin al xito que haban tenido los
CLAS, que justamente son los que en muchas regiones tienen a su cargo la atencin primaria de la
salud. No queda aun claro, cual es la direccionalidad poltica del Gobierno en este aspecto: Hacer
que todas las postas y centros de salud pasen a los Municipios Distritales?, Qu se les encarga a
los Municipios Provinciales?, Cmo quedan los CLAS?, los discursos y las acciones han ido en
diferentes direcciones sin tener claras las respuestas, ya que tambin Garca ha promulgado la Ley
y el Reglamento de la Cogestin en Salud, que modifica, sin desaparecer, los CLAS, incorporando
a representantes de los Municipios, de los Gobiernos Regionales y de los trabajadores (que son los
que ms se oponen al modelo) en la Junta Directiva de los CLAS, y establecen que en cada distrito
debe haber un CLAS, por tanto aun no queda bien determinado cul debe ser el camino a seguir.
Es decir o se municipalizan o se clasean los establecimiento de Salud; si bien la Ley de
Cogestin y su reglamento fueron aprobados hace ya algunos meses, a la fecha no ha ocurrido
nada y segn se hace alusin en los medios de gobierno, se est recin en la etapa de
informacin, y que progresivamente los CLAS deben adecuarse a la Ley.
Al mismo tiempo tambin el gobierno ha venido trabajando en traspasar los servicios de salud del
primer nivel a los Municipios. Recientemente el Ministro Ugarte, ha indicado que los Municipios se
deben hacer cargo, que hay proyectos piloto importantes y que prximamente se debe generalizar
esta transferencia. En Lima ya se ha anunciado que la Municipalidad de Lima se har cargo de los
establecimientos de Salud del MINSA, no queda bien establecido aun, qu se transfiere, Slo
establecimientos de primer nivel (Postas y centros de Salud)?, del Segundo Nivel (Hospitales

locales y de apoyo)?, y tambin Hospitales del tercer nivel (Hospitales nacionales e institutos)?,
adems de integrar los servicios municipales de Salud (tambin del estado), denominados
Hospitales de la Solidaridad, que fueron manejados casi como privados. Se est aun en proceso,
esperemos que la municipalizacin genere accesibilidad a servicios de Salud de calidad.
Con todo ello quedan aun sin responder varias preguntas, Los Establecimientos de salud del
primer nivel se municipalizan o clasean?, Se transfiere al gobierno local o al regional?, Cmo
se articulan?. Es decir habrn ms sistemas de salud, ms problemas y ms reclamos. El modelo
CLAS inicialmente gener una serie de inconvenientes; en nuestro medio (Arequipa) se estableci
desde el 2001 que todo el primer nivel de atencin pasaba a ser CLAS, con serios problemas
judiciales. Ahora ajustndose a la Ley de Cogestin, deben desaparecer algunos y crearse otros, o
se municipalizarn los nuevos?. No hay respuestas claras y mucho menos estrategias especificas
al respecto; considero que se est generando un tremendo embrollo basado en discursos
descentralistas. Cabe indicar que estamos de acuerdo con la descentralizacin efectiva en salud,
pero la forma en que se han dado las normas, demuestran ambivalencias y marcado
desconocimiento del sector y su organizacin, tanto del legislativo como del ejecutivo, que debieran
hacer propuestas coherentes y realistas.
Los dems sistemas prestacionales (Seguro Social y Sanidades), tambin administrados por el
estado, no han tenido mayor proceso de descentralizacin y no son elementos contribuyentes a
mejorar el sistema de salud, ya que cada uno trabaja por su lado, con serias deficiencias, y
escasas fortalezas, que slo en algunos casos se coordinan merced a convenios, pero no a travs
de un sistema coordinado y menos aun descentralizado como lo establece la Ley del SNCD..
En los actuales momentos se viene trabajando en pilotos para el aseguramiento universal a travs
de un modelo mixto establecido por la Ley N 29344, en el que se sigue manteniendo un sistema
segmentado y desorganizado, con un mercado regulado, con rectora dbil del MINSA, la cual
comparte con una Superintendencia Nacional centralizada. No se tiene mayor informacin de cmo
va este proceso iniciado en algunas provincias del Per (Ayacucho, Apurmac y Huancavelica) y
tambin trasladado a Lima y Callao. Lo cierto es que tambin se ha cuestionado esta estrategia,
que si bien est contemplada en la Constitucin Poltica, necesariamente debe ir de la mano con
una adecuada conformacin del Sistema de Salud, que como vemos no muestra mayor cohesin y
por tanto no hay garanta de xito. Esperemos que las evaluaciones de los pilotos sean
desapasionadas y apolticas para beneficio de la poblacin. Mientras tanto el reclamado Sistema
nico de Salud (SUS), sigue siendo un reclamo de varios sectores de la poblacin y en particular
de quienes nos hallamos ligados al sector, como una estrategia mas efectiva de equidad y justicia
social.
Concluyendo: Las leyes sealadas muestran que la descentralizacin es una forma de organizar
el territorio del Per, para mejorar el cumplimiento de las funciones del Estado. La
descentralizacin y el sistema de salud, los subsistemas de salud o sistema local de salud estn
estrechamente vinculados, de tal forma que, no se puede ejecutar uno sin el otro. Desde hace ms
de 20 aos hemos tenido leyes para ejecutar el sistema, pero a pesar de estas leyes el Sistema
Nacional de salud contina desorganizado y por ende los sistemas regionales y locales de salud.
Esto agrava severamente el atraso en salud y perpeta al pas en los ltimos lugares de la salud en
Amrica. Es fundamental reorganizar el MINSA para garantizar la rectora y articulacin sanitaria
nacional en el contexto de un pas descentralizado y priorizar las competencias, capacidades y
estndares de desempeo bsicos a ser fortalecidos en las regiones, con soporte financiero,
tcnico y normativo.
Aqp, Febrero 2011 (actualizado)
Articulo Publicado en la Revista de Postgrado de la UCSM en el 2010.

(*)Medico Cirujano, del Hospital Regional Honorio Delgado, Docente de la UCSM

wopch00@yahoo.es

BIBLIOGRAFIA.
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CIES, Lima, septiembre 2009.
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4. Laurent Abel. Descentralizacin y Salud. Crnicas Urbanas. Lima
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Boletin, Lima 2009.
6. Oficina General de Comunicaciones del Ministerio de Salud. Nuevo reto de la
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Prensa, Lima, 07 noviembre 2009.