SECCION UNO

TEMA CINCO
NEFROLOGIA

REVISADO POR
DR. GUSTAVO MONTALDO
SR. MAXIMILIANO ROBLES.

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MEDICINA INTERNA - NEFROLOGA

Perfil: Situacin clnica - Insuficiencia renal crnica11.- Hombre de 57 aos, portador de Insuficiencia
Renal Crnica etapa II. Usted constata que sus cifras
de presin arterial han aumentado a pesar de la
restriccin de sodio y el empleo de diurticos. Si se
decide incorporar antihipertensivos cual de los
siguientes tendran adems un efecto beneficioso
frente a su condicin renal?

Perfil: Situacin clnica - Nefropata diabtica-SiCl

A.- Antagonistas de la Aldosterona

B.- Diurtico tiazdicos
C.- Antagonistas angiotensina II
D.- Betabloqueantes
E.- Antagonistas del Calcio

A.- Metildopa
B.- Hidralazina
C.- Amiloride
D.- IECAS
E.- Betabloqueadores

ALTERNATIVA CORRECTA: C
El control estricto de las cifras de presin arterial
cercanas a 130 / 80, influye de manera beneficiosa
sobre el ritmo de progresin de una IRC.
No slo el efecto favorable per se que conlleva un
buen control de presin arterial influye, sino que
tambin la seleccin de los antihipertensivos agrega
ventajas importantes. Se ha demostrado tanto
experimental como clnicamente que los frmacos
que bloquean el sistema renina-angiotensina II (IECA
y ARA II), contrarrestan de manera notable la
progresin del dao renal, tanto en nefropatas
diabticas como no diabticas, demostrando que los
pacientes tratados con IECA presentaban una prdida
de filtrado glomerular significativamente ms lenta
que los tratados con otros hipotensores, sin
diferencias en la presin arterial que explicaran esta
evolucin divergente. A diferencia de lo obtenido con
la restriccin proteica, la influencia favorable del
bloqueo de la angiotensina II s que tiene
trascendencia
clnica,
con
enlentecimientos
llamativos en muchos casos o incluso estabilizaciones
de la funcin renal. La repercusin de los IECA o
ARAII sobre la progresin de la IRC guarda una
relacin ms estrecha con su conocido efecto
antiproteinrico que con el control de la PA.
(alternativa C correcta)

ALTERNATIVA CORRECTA: D
En manejo de la nefropata diabtica consiste en
retardar la progresin de esta a travs del control de
la glicemia, presin arterial sistmica e
intraglomerular.
Los inhibidores de la ECA (IECA) y los ARA II
(antagonistas de receptores de angiotensina II)
constituyen los medicamentos de eleccin para el
control de la HTA sistmica e intraglomerular ya que
inhiben las acciones de la angiotensina II en la
vasculatura sistmica y de la arteriola eferente.
Adems atenan el efecto estimulador
de la
angiotensina II en el crecimiento de la clula
glomerular y la produccin de matriz extracelular
En consideracin a que varios ensayos
controlados y aleatorizados han demostrado que los
IECA retrasan la progresin de la nefropata diabtica
en el 50% de los DM tipo 1 y probablemente lo hacen
tambin con los DM tipo 2 , que se recomienda que
en todo paciente con diabetes mayor de 12 aos en
que se detecte microalbuminuria debe recibir IECAs
incluso en ausencia de HTA sistmica (Respuesta D
correcta).

113.- Mujer de sesenta aos, portadora de Diabetes

tipo 2 desde hace 11 aos, en quien se pesquisa
microalbuminuria persistente. Qu frmaco de los
siguientes elegira para intentar frenar la evolucin de
la incipiente nefropata diabtica?:

BIBLIOGRAFA:
1.- Harrisons Principles of Internal Medicine, 16a ed
Part IX, Cap. 264 pg. 1689

BIBLIOGRAFA:
1.- Harrisons Principles of Internal Medicine 16a ed.
Part XI Disorders of the Kidney and Urinary Tract;
Cap. 261 Chronic Renal Failure , pg. 1658
2.- Avendao, Nefrologa Clnica, 2 Ed. 2003;
Captulo 18.4. Tratamiento conservador de la IRC.
Medidas generales y manejo diettico

Perfil: Situacin clnica - Hiponatremia aguda grave

114.- Hombre con antecedentes de alcoholismo y
dao heptico crnico es hospitalizado por cuadro de
3 das de evolucin caracterizado por aumento de
volumen de ascitis, dificultad respiratoria progresiva

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y edema en extremidades. En el transcurso de la

hospitalizacin aparece cefalea, nuseas, vmitos,
debilidad muscular progresiva y finalmente
convulsiones. Se le toman exmenes donde destaca
natremia 120 meq/l, potasio 3,7 meq / l, cloro normal
y funcin renal lmite. Cul de los siguientes
cuadros clnicos puede corresponder a una
complicacin del tratamiento?

lquidos orgnicos: alteraciones del sodio Tabla 2.2.4

y 2.2.5

Perfil: Situacin clnica - Pielonefritis aguda no

complicada
155.- Mujer de 25 aos presenta desde hace 48 hrs.
un cuadro inicial de disuria, polaquiuria, urgencia
miccional y dolor suprapbico. Refiere que el dolor
luego se ha extendido al flanco y fosa renal izquierda,
acompandose de sintomatologa general y fiebre de
38,5C. Ante este cuadro clnico cul de las
siguientes actitudes considera menos adecuada?:

A.- Mielinolisis pontina.

B.- Rabdomiolisis
C.- Edema cerebral
D.- Hipertensin arterial maligna.
E.- Degeneracin microvacuolar cerebral
ALTERNATIVA CORRECTA: A
Se ha sugerido que la rpida correccin de la
natremia es un factor importante pero otros datos ms
recientes indican que son la correccin en trminos
absolutos y la presencia de otras patologas
concomitantes los principales factores que influyen
en la gnesis del Sndrome de Desmielinizacin
Osmtico (Mielinolisis pontina central), que se
caracteriza por parlisis flccida, disartria y disfagia,
que no tiene tratamiento especfico y se asocia a
significativa morbi - mortalidad, siendo los pacientes
con hiponatremia crnica los ms susceptibles,
explicndose por los fenmenos de adaptacin

A.- Solicitar una orina completa

B.- Solicitar cultivo corriente de orina.
C.- Inicio tratamiento emprico con cefalosporina de
2a generacin por 7 das.
D.- Preguntar a la paciente si est o cree que pudiera
estar embarazada.
E.- Realizar urocultivo de control entre quince y
treinta das despus post - tratamiento.
ALTERNATIVA CORRECTA: C
La presencia de fiebre, sntomas generales, dolor en
flanco y fosa renal y sntomas irritativos sugiere que

cerebral. (alternativa A correcta)

Puesto que el riesgo de muerte o dao neurolgico en
pacientes hiponatrmicos no tratada es mayor que la
posibilidad terica de desmielinizacin tras su
correccin, en la clnica no debera plantear dudas el
uso de suero salino hipertnico en pacientes
sintomticos, considerando los lmites mencionados
durante las primeras 24 a 48 horas.

la vieta clnica se refiere a una pielonefritis aguda

(PNA) no complicada.
Salvo en ITU bajas no complicadas en mujeres, un
urocultivo u orina completa debe ser solicitado para
confirmar la infeccin antes de iniciar tratamiento
emprico (Respuestas A y B correctas), para luego
con los resultados del antibiograma ajustar la terapia
antibitica.
En general las ITU bajas no complicadas responden
a cursos cortos de antibiticos (no menos de 3 das,
puesto que aumentan las recidivas). En cambio para
las ITU altas (PNA) cursos cortos, incluso de 7 das
son insatisfactorios en algunas ocasiones, requiriendo
stas tratamiento ms prolongado.
Por lo tanto en una mujer con una PNA no
complicada (sin evidencia de patologa urolgica

BIBLIOGRAFA:
1.- Harrisons Principles of Internal Medicine, 16a ed
Part II Cardinal Manifestations and Presentation of
Diseases; Cap 41 Fluid and Electrolyte Disturbances;
Pg. 256.
2.- Avendao, Nefrologa Clnica, 2 Ed. 2003;
Captulo 2.2. Trastornos de la osmolaridad de los

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asociada, ni comorbilidad), cuyo agente es

predominantemente E. Coli, la antibioticoterapia
(aunque la ruta ptima y duracin no han sido
claramente establecidos) debe ser de un curso de por
lo menos 7 a 14 das con fluoquinolonas,
aminoglucsidos o cefalosporina de tercera
generacin, los que resultan ser usualmente
adecuados. (Respuesta C incorrecta, puesto no se
contempla en la literatura el empleo de cefalosporinas
de segunda generacin y adems iniciar tratamiento
antibitico sin solicitar urocultivo).
El conocer si la paciente est o no embarazada resulta
relevante por la antibioticoterapia a emplear y por
que aumenta la morbimortalidad de la materno fetal.
(respuesta D correcta). La realizacin de un
urocultivo de control para evaluar la respuesta a
tratamiento es adecuado dentro del manejo general de
la paciente, de modo de confirmar esterilidad de la
va urinaria al final del tratamiento o en su defecto
ajustar la terapia antibitica (respuesta E correcta).
BIBLIOGRAFA:
1. Harrisons Principles of Internal Medicine,
16a ed pag. 1720

C.- Quinolonas.
D.- Diurticos.
E.- AINES
ALTERNATIVA CORRECTA: E
El cuadro clnico que se presenta es compatible con
una nefritis intersticial alrgica asociada a una
glomerulonefritis de cambios mnimos. El cuadro
clnico
podra
ser
confundido
con
una
glomerulonefritis aguda aislada, pero la asociacin de
retencin de desechos nitrogenados, hematuria,
eosinofilia y rash cutneo, obligan a pensar en una
nefritis tubulointersticial (triada de fiebre, rash y
eosinofilia asociada a hiperazoemia es sugerente de
nefritis intersticial alrgica).
El Sedimento de orina de las nefritis intersticiales
alrgicas muestra caractersticamente hematuria, a
menudo piuria asptica y ocasionalmente eosinfilos.
La Proteinuria es usualmente leve a moderada salvo
en los casos inducidos por AINEs, puesto que se
asocia a glomerulonefritis por cambios mnimos.
Una reaccin tubulointersticial aguda y difusa puede
resultar de fenmenos de hipersensibilidad a un
nmero determinado de medicamentos , tales como
las
sulfas,
penicilinas,
cefalosporinas,
fluoroquinolonas,
drogas
antiTBC
(HIN,
rifampicina), diurticos (tiazidas y del asa),
antiulcerosos, allopurinol y AINEs.
En algunos pacientes la nefropata tubulointersticial
que se desarrolla post ingesta de AINEs se asocia a
proteinuria en rango nefrtico e histologa de
cambios mnimos (Respuesta E correcta)

Perfil: Situacin clnica - Nefritis intersticial no

infecciosa (aguda o crnica)-SiCl
158.- Hombre de 44 aos, consulta por presentar
rash cutneo, fiebre y eosinofilia. Los exmenes en
sangre muestran una creatinina de 3 mg/dl. El
sedimento urinario presenta eosinfilos, hematuria y
proteinuria de rango nefrtico. En la biopsia se
observa glomerulonefritis de cambios mnimos. Qu
frmaco de los siguientes es, con mucha
probabilidad, el responsable de este cuadro?:

BIBLIOGRAFA:
1. Harrisons Principles of Internal Medicine
16a ed. pag. 1705

A.- Sulfamidas.
B.- Penicilinas.

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