Apunte Casos Integradores: Clase tratamiento quirrgico de la obesidad

Criterio esttico: Antes se pensaba que el obeso era alguien que no quera parar de comer y ya por
eso era obeso, por lo que se les deca a los pacientes deje de comer o no coma tanto.
Criterio medico: Riesgo cardiovascular, IR, calidad de vida. Es por esto que se comienzan a crear
frmacos especficos para tratar la obesidad y cirugas baritricas, en caso de que estos
tratamientos no sean suficientes. Si bien el objetivo sigue siendo bajar de peso, pasamos de un
tratamiento nico en el siglo pasado, a un tratamiento guiado por un equipo multidisciplinario
donde adems de hacer bajar de peso a la persona se busca: un cambio permanente en la
alimentacin (que no es exactamente lo mismo que una dieta), incorporacin del ejercicio fsico e
incorporacin del aspecto psicolgico.
As pasamos a un concepto ms moderno donde no solo son importantes los aspectos estticos
sino tambin metablicos y hormonales, como: controlar la IR, controlar factores inflamatorios
asociados, mantener el peso perdido y principalmente disminuir el riesgo CV.
Actualmente en Chile si bien hay una clara conciencia de lo que es la obesidad y como vinculamos
est el riesgo CV, actualmente los programas que apuntan a bajar de peso tienen una muy mala
adherencia, escaso apoyo familiar, alteracin de la percepcin del fenotipo correcto (tanto para el
sobrepeso y al bajo peso), baja implementacin de salud pblica y el tratamiento de la obesidad
no se comporta como los tratantes y los pacientes quisieran.
Tratamiento para la obesidad tiene 3 ejes: modificacin de la conducta alimentaria, actividad fsica
y uso de frmacos. El problema de este es que requiere un compromiso real y a largo plazo por
parte del paciente, el problema aqu es que por diversas razones los pacientes abandonan el
tratamiento y vuelven a subir de peso por lo que se debe comenzar nuevamente de cero, a esto se
le considera fracaso del tratamiento mdico. Es por eso que se comenzaron a buscar nuevas
intervenciones para tratar la obesidad severa, pero cuyo xito a largo plazo depende fuertemente
de los 3 ejes del tratamiento quirrgico ya sealados. A continuacin hablaremos de algunas
intervenciones.
Baln intragstrico: tratamiento endoscpico, no quirrgico y como su nombre lo dice se
introduce un baln por va endoscpica dentro de la cavidad gstrica y se llena con una solucin
salina teida con azul, por si en caso se rompe el paciente lo verifica por la orina y as puede acudir
para que se le retire el baln roto (lo cual es muy frecuente). Este tratamiento se indica en
pacientes con obesidad moderada y originalmente se utiliz como mtodo step down para
pacientes que requeran bajar de peso antes de la ciruga para disminuir el riesgo.
Ciruga baritrica: esta fue reconocida como el mtodo ms efectivo para bajar de peso en
pacientes con obesidad mrbida, esto se debe a los muchos meses o incluso aos que necesitan
estos pacientes para poder bajar de peso. Clsicamente se indica en pacientes con IMC mayor a 40
o 30 ms alguna co-morbilidad severa asociada a la obesidad, como diabetes mal tratada,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, apnea del sueo, patologa pulmonar severa, en el caso

de utilizar alguna prtesis, o tambin en el caso del fracaso del tratamiento mdico. En cuanto a la
edad generalmente se indica en obesos mayores a 18 aos o en casos de adolescentes con IMC
mayor a 40, en menor medida se realiza en nios y por otro lado cada vez se realizan ms de estas
cirugas en la tercera edad, pero depende fundamentalmente del estado funcional del paciente.
Contraindicaciones: Embarazo, adicciones con inestabilidad en los ltimos 6 meses, patologas
psiquitricas descompensadas y riesgos quirrgicos inaceptables (gran deterioro o gran riesgo de
morir en la ciruga).
Contraindicaciones relativas:
- Incapacidad de comprender y seguir indicaciones: importante porque la persona debe
adherirse al tratamiento para toda la vida.
- Incapacidad de mantener controles clnicos peridicos: las cirugas tienen complicaciones
nutricionales y metablicas que requieren de un seguimiento continuo y a largo plazo.
- Enfermedades psiquitricas como bulimia: las grandes cantidades de comida ingeridas en
cortos periodos de tiempo son perjudiciales para las suturas postquirrgicas.
- Trastorno de la personalidad: lo cual no constituye una patologa pero que va en perjuicio
del seguimiento de indicaciones y realizacin de su propia voluntad lo que generalmente
va en contra de las indicaciones mdicas.
Las cirugas operan mediante dos mecanismos: restrictivo, el cual consiste en disminuir la
capacidad gstrica para recibir alimento produciendo sensacin de saciedad con muy poca
cantidad de alimento, las tcnicas para esto son: la colocacin de una banda gstrica y
gastrectoma tubular vertical o manga gstrica. El otro mecanismo mescla lo restrictivo con una
mal absorcin parcial, de estas las ms reconocidas son: el bypass gstrico, y derivacin biliopancretica.
Derivacin bilio-pancretica: primera ciruga que se realiz en el mundo para bajar de peso, la cual
consiste en achicar un poco el estmago y unirlo al leon, por lo que el proceso de digestin se
saltaba completamente al duodeno y yeyuno. Esta tena grandes complicaciones como
deshidratacin, desnutricin y diarrea que producan la muerte a la persona, lo cual desacredit a
la ciruga baritrica llamndole operacin mutilante.
Con el paso de los aos la tcnica se mejor, acortando el asa de mal absorcin, llegando a lo que
hoy conocemos como bypass gstrico.
Bypass gstrico: consiste en reducir el volumen estomacal, dejando un pouch de
aproximadamente 20 ml, el resto del estmago se puede dejar a un lado bien sacar (en caso de ver
algo que pudiese ser cancergeno ya que esta zona quedar inexplorable por va endoscpica
posteriormente). Posteriormente se sube un asa de yeyuno y se instala en el pequeo pouch
gstrico, permitiendo as que las enzimas digestivas llegan al quimio alimentario de una manera
asincrnica, produciendo de esta forma una mal absorcin relativa.
Estos pacientes si bien tienen sntomas, no tienen diarrea ni mal nutricin, salvo que no sigan las
indicaciones.

Ventajas: es por va laparoscpica (por lo que no es invasiva ni deja cicatrices), reduce la capacidad
gstrica, produce mal absorcin parcial, y algo muy importante es que estimula la produccin de
incretinas.
Banda gstrica: consiste en colocar una especie de neumtico alrededor del estmago el cual esta
comunicado hacia el exterior, donde se puede regular la presin que ejercemos al estmago. Este
mtodo en chile particularmente funcion muy mal porque requiere de que el paciente siga
rdenes estrictas, como consumo de tres comidas diarias de volmenes especficos.
Gastrectoma tubular vertical: consiste en sacar parte del estmago de forma vertical sin realizar
bypass, esta tcnica se comienza a realizar principalmente en pacientes extremadamente obesos
en los cuales se ha visto que el bypass gstrico no funciona adecuadamente (una vez que estos
logran bajar de peso se puede realizar un bypass).
Adems de restringir el volumen estomacal produciendo saciedad a menores volmenes ingeridos
de alimento, esta ciruga aumenta la velocidad de vaciamiento gstrico por lo que aumenta la
produccin de incretinas.
Efectos beneficiosos de las cirugas baritricas:
- Disminucin ms acelerada del exceso de peso logrando eliminar el 50% del exceso de
peso en pacientes con obesidad mrbida en 6 meses.
- Disminucin de las co-morbilidades.
- Disminucin de la mortalidad, debido a una disminucin importante en los IAM entre
pacientes con solo tratamiento mdico vs pacientes con tratamiento mdico y quirrgico.
El problema es que cerca del 80% de los pacientes con tratamiento quirrgico vuelven o
incrementen su peso inicial, por lo que luego de 3 a 10 aos reaparecen las co-morbilidades y
volvemos al inicio nuevamente.