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Fistules coronaires
Plan
Introduction
Fistules coronaires
Anatomie
Physiopathologie
Indications
Traitement chirurgical
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Introduction
Parmi les multiples anomalies congnitales qui peuvent
intresser les artres coronaires [1-4], seules seront envisages
dans ce chapitre celles qui relvent dun traitement chirurgical.
Ces anomalies peuvent tre classes en trois groupes :
les fistules coronaires ;
les anomalies de naissance partir de lartre pulmonaire ;
les anomalies de naissance et de trajet partir de laorte.
Anatomie
Les fistules coronaires intressent dans 50 55 % des cas
lartre coronaire droite ou lune de ses branches (en particulier,
lartre du nud sinusal ou lartre du conus). Lartre coronaire
gauche est atteinte dans environ 35 % des cas tandis que les
fistules intressant en mme temps les deux artres coronaires
reprsentent les cas restants (environ 5 %). La fistule peut tre
terminale (entre une branche terminale de la coronaire et la
cavit rceptrice) ou latrale (lartre coronaire poursuivant son
trajet normal en aval de la naissance de la fistule). Entre sa
naissance de laorte et le sige de la fistule, lartre coronaire est
dilate, tortueuse, parfois anvrismale. Si la coronaire se
poursuit en aval de la fistule (fistule latrale), elle reprend un
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Physiopathologie
Une fistule coronaire se drainant dans le cur droit entrane
un shunt gauche-droite tandis quune fistule se drainant dans le
cur gauche entrane un shunt gauche-gauche. Dans les deux
cas, la lsion expose au risque dischmie myocardique par un
phnomne de vol coronaire travers la fistule et impose une
surcharge volumtrique du ventricule gauche.
Chez lenfant jeune, la majorit des fistules coronaires sont
asymptomatiques et sont dcouvertes fortuitement devant
lexistence dun souffle continu anormal. Chez les patients plus
gs, le volume du shunt travers la fistule augmentant
progressivement, les symptmes apparaissent (douleur angineuse, dfaillance cardiaque).
Indications
Une fistule coronaire diagnostique doit tre ferme, mme
en labsence de symptmes. Dune part, laisser en place un
shunt gauche-droite ou gauche-gauche peut avoir des consquences nfastes long terme sur le myocarde ; dautre part il
existe un risque dendocardite bactrienne.
Une grande partie des fistules coronaires peuvent aujourdhui
tre occluses par des techniques dembolisation percutane [4].
Cest le cas de la majorit des fistules terminales mais aussi de
certaines fistules latrales lorsquil existe, entre lartre coronaire
et la cavit rceptrice, une petite cavit dans laquelle il est
possible de larguer un dispositif occlusif. Les indications
actuelles de la chirurgie sont donc reprsentes par les contreindications et les checs des techniques percutanes. Cependant,
de trs petites fistules peuvent se fermer spontanment et
doivent donc tre respectes.
Traitement chirurgical
Techniques chirurgicales
Seules relvent du traitement chirurgical les fistules coronaires
les plus complexes, en pratique les fistules latrales larges. Cest
dire que les techniques de fermeture aveugle, sans circulation
extracorporelle (ligature simple ou artriorraphie tangentielle),
longtemps prconises, ne peuvent pas tre utilises.
Une exploration angiographique propratoire parfaite doit
dfinir le site exact de la fistule au niveau de lartre coronaire
et au niveau de la cavit rceptrice, lexistence ventuelle de
branches coronaires vicariantes en aval de la fistule qui devront
tre respectes, lexistence ventuelle dun anvrisme de lartre
coronaire, le caractre unique ou multiple de la communication
anormale.
Lorsque la cavit rceptrice est dun accs facile (oreillette
droite ou gauche, artre pulmonaire, veine cave suprieure), la
voie intracardiaque est prfre ; au contraire, lorsque la cavit
rceptrice est dun abord plus difficile (ventricule droit ou
gauche, sinus coronaire), il est prfrable dutiliser la voie
transcoronaire.
Fermeture intracardiaque (Fig. 1)
Aprs sternotomie mdiane et ouverture du pricarde, le cur
est examin. Le site de la fistule coronaire, sige dun frmissement, est gnralement facile identifier. La compression
digitale de la fistule doit faire disparatre le frmissement. Les
donnes de cet examen doivent corroborer les donnes de
lexploration propratoire.
Laorte est clampe et la solution cardioplgique est administre par voie rtrograde dans le sinus coronaire de faon viter
la fuite de liquide cardioplgique qui se produirait travers la
fistule si la cardioplgie tait administre de faon antrograde
dans la racine aortique. La cavit cardiaque rceptrice est
ouverte et la fistule est repre. De faon en prciser les
contours, de la solution cardioplgique est administre dans la
racine aortique. Un orifice unique, de petite taille, peut tre
ferm par quelques points spars appuys sur pledgets. Un
orifice unique de grande taille ou, a fortiori, une fistule
prsentant plusieurs orifices de communication, doivent tre
oblitrs par un patch de pricarde autologue fix par un surjet
continu. De la solution cardioplgique est nouveau administre dans la racine aortique ; labsence de fuite du liquide
cardioplgique vient confirmer la fermeture complte de la
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Rsultats
Le risque opratoire est extrmement faible, pratiquement
ngligeable. Une technique correcte vite les deux risques
potentiels de persistance de la fistule et dischmie coronaire par
occlusion dune branche vicariante. Le pronostic long terme
est excellent. Lorsque lintervention est ralise dans lenfance,
il est habituel de voir le segment initial dilat de lartre
coronaire reprendre un calibre normal ; ce nest pas le cas
lorsque lintervention est ralise lge adulte [5, 6].
Points forts
Fistules coronaires
La plupart des fistules coronaires peuvent tre occluses
par des techniques dembolisation percutane.
Les fistules qui relvent du traitement chirurgical
doivent tre fermes sous circulation extracorporelle par
voie intracardiaque ou transcoronaire, de faon viter les
deux cueils potentiels (fermeture incomplte, occlusion
dune branche coronaire vicariante).
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Anatomie [7]
Lartre coronaire gauche anormale nat dans la plupart des
cas du sinus pulmonaire postrogauche. Lostium peut tre au
centre du sinus ; mais assez souvent, il est excentr, proche
dune commissure valvulaire ; il peut, aussi, tre un peu
au-dessus du sinus, plus ou moins en rapport avec le sommet
dune des commissures adjacentes. Plus rarement, lostium
anormal sige au niveau du sinus pulmonaire postrodroit.
Encore plus rarement, lartre anormale nat, soit du sinus
pulmonaire antrieur, soit de la face postrieure du tronc
pulmonaire, voire de la face postrieure dune des branches
pulmonaires, en particulier la droite. Aprs un trajet initial de
longueur variable, le tronc coronaire se divise normalement en
interventriculaire antrieure et circonflexe. Lartre coronaire
droite est gnralement dilate, tandis que lartre coronaire
gauche est de calibre normal ou rduit.
Physiopathologie [8]
Lanomalie est sans consquence durant la vie ftale ; en
effet, les pressions et les saturations en oxygne qui rgnent
dans laorte et dans lartre pulmonaire sont identiques ; la
perfusion sanguine de lartre coronaire gauche est donc
normale. la naissance, la pression pulmonaire, et donc la
pression coronaire gauche, restent leves ; le territoire myocardique correspondant reste normalement perfus, mme sil
reoit du sang dsatur provenant de lartre pulmonaire. Dans
les semaines qui suivent la naissance, le canal artriel se ferme
et les rsistances artrielles pulmonaires baissent progressivement ; il en rsulte une baisse de la pression de perfusion de
lartre coronaire anormale et une hypoperfusion chronique du
territoire myocardique correspondant. La svrit des consquences myocardiques dpend de la relative dominance des
artres coronaires droite et gauche et de limportance des
collatrales qui stablissent entre les deux rseaux coronariens.
Si lartre coronaire gauche est dominante et surtout si le
rseau collatral intercoronarien est peu dvelopp, lhypoperfusion du myocarde ventriculaire gauche est majeure et entrane
une dilatation et une hypokinsie du ventricule gauche, souvent
associes une insuffisance mitrale par ischmie des piliers de
la valve mitrale. Le tableau clinique est celui dune cardiomyopathie dilate svre. Le pronostic vital est trs mauvais en
labsence dune correction chirurgicale rapide.
Si, au contraire, lartre coronaire droite est dominante et
surtout, si un riche rseau collatral intercoronarien se dveloppe, le rseau coronaire gauche est perfus, pratiquement
normalement, partir de lartre coronaire droite. Le flux
sinverse dans lartre coronaire gauche pour entraner un shunt
gauche-droite, dimportance variable, entre laorte et lartre
pulmonaire. Les consquences sur la perfusion du myocarde
ventriculaire gauche peuvent tre minimes et la fonction
ventriculaire gauche peut rester normale. Ces formes peuvent
passer inaperues dans la petite enfance et ne se rvler qu
ladolescence, voire lge adulte, par des signes dischmie
myocardique deffort.
Traitement chirurgical
Technique chirurgicale
La simple ligature de lartre coronaire anormale son origine
de lartre pulmonaire, longtemps prconise, doit tre abandonne. Le risque opratoire immdiat est lev ; les rsultats
terme sont mauvais car la perfusion myocardique dpend de la
seule artre coronaire droite. La correction chirurgicale doit
reconstruire un rseau coronarien normal deux artres
coronaires.
Lintervention de Takeuchi a longtemps t prconise [9]. Elle
consiste crer une fistule entre laorte ascendante et le tronc
pulmonaire puis un tunnel intrapulmonaire qui conduit le sang
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Figure 3. Correction anatomique dune anomalie de naissance de lartre coronaire gauche partir
de lartre pulmonaire. Situation habituelle avec ostium coronaire gauche naissant du sinus pulmonaire
postrogauche, proximit de laorte ascendante.
A. Le tronc pulmonaire est ouvert transversalement. Lostium coronaire gauche anormal est excis,
entour dune large collerette de paroi pulmonaire. Laorte ascendante est ouverte longitudinalement.
B. La transsection du tronc pulmonaire est poursuivie. La voie pulmonaire distale est mobilise aprs
section du ligament artriel. Le tronc coronaire gauche est mobilis jusqu sa bifurcation. Les veines qui
entourent le tronc coronaire sont mticuleusement lectrocoagules. Le site idal de rimplantation est
repr la face postrogauche de laorte ascendante, en respectant les sigmodes aortiques. Un orifice
est cr lemporte-pice.
C. Lostium coronaire, entour de sa collerette, est amen dans la lumire aortique et la collerette est
anastomose la paroi de laorte.
D. Le tronc pulmonaire est reconstruit en comblant, laide dun patch pricardique, le defect cr dans
la paroi pulmonaire par lexcision de lostium coronaire gauche.
Variantes techniques
La technique qui vient dtre dcrite est applicable dans
lextrme majorit des cas, que lostium anormal naisse du sinus
postrogauche, du sinus postrodroit ou de la face postrieure
du tronc pulmonaire.
De faon exceptionnelle, lostium coronaire gauche nat du
sinus pulmonaire antrieur [15] . Il convient alors dexciser
lostium anormal en continuit avec une partie du tronc artriel
pulmonaire. Cette excision peut ncessiter le dcrochage dune
commissure valvulaire. Cette portion de tronc pulmonaire est
utilise pour crer un notronc coronaire gauche qui prolonge
la coronaire gauche elle-mme. Lostium de ce noconduit peut
alors tre rimplant dans laorte ascendante (Fig. 4).
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Indications
La dcouverte chez un nourrisson dune anomalie de naissance de lartre coronaire gauche reprsente une indication
opratoire urgente formelle, mme si le risque opratoire
apparat lev du fait de la svrit de la dysfonction ventriculaire gauche ou de ltat clinique (ncessitant ventuellement
intubation, ventilation et support inotrope). Attendre une
hypothtique amlioration spontane par dveloppement de la
circulation collatrale intercoronarienne ne peut tre conseill.
Il est maintenant clairement tabli que lamlioration postopratoire de la fonction ventriculaire gauche est dautant plus
rapide et plus complte que la revascularisation myocardique est
ralise tt dans la vie [17-19] . Comme nous lavons dit, la
correction anatomique avec rimplantation aortique de lartre
anormale nous parat toujours possible. Sil existe une insuffisance mitrale, elle doit tre respecte ; en effet, la svrit de
linsuffisance mitrale diminue pratiquement toujours aprs
revascularisation de lartre coronaire gauche.
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Points forts
Anomalies de naissance
et de trajet partir de laorte
De nombreuses anomalies de naissance des artres coronaires
partir de laorte ont t dcrites [1]. Seules nous intressent ici
celles dans lesquelles un tronc coronaire majeur (tronc commun
de lartre coronaire gauche ou artre coronaire droite) passe
entre laorte et lartre pulmonaire, lanatomie intracardiaque
tant par ailleurs normale. Ces anomalies coronaires sont rares,
mais particulirement importantes dtecter et traiter
puisquelles exposent un risque de mort subite, en particulier
leffort.
Anatomie
Naissance de lartre coronaire gauche partir
du sinus aortique antrodroit
Lostium coronaire droit sige normalement au centre du
sinus aortique antrodroit. Lostium coronaire gauche se trouve
dans le mme sinus, un niveau variable, soit prs de lostium
droit, soit, plus souvent, vers la gauche prs de la commissure
valvulaire. Lostium gauche peut tre dform, rtrci, en fente.
Lartre coronaire gauche se dirige vers larrire entre laorte et
lartre pulmonaire, contourne par en arrire le tronc pulmonaire avant de se diviser en circonflexe et interventriculaire
antrieure. De faon habituelle, le segment initial de lartre
coronaire gauche est intramural, incorpor dans la paroi
aortique ; ce segment intramural est gnralement en relation
troite avec la commissure valvulaire et peut tre le sige dune
authentique stnose. Vue de lextrieur de laorte, lartre
coronaire gauche semble quitter laorte ascendante en regard du
sinus antrogauche alors quen ralit, son ostium sige dans le
sinus controlatral antrodroit.
B
Figure 6. Reprsentation schmatique dune anomalie de naissance de
lartre coronaire gauche partir du sinus aortique antrodroit.
A. Lostium coronaire droit nat normalement du centre du sinus aortique
antrodroit. Lostium coronaire gauche nat du mme sinus ; lartre
coronaire gauche prsente un trajet initial entre laorte et lartre pulmonaire avant de rejoindre son trajet normal. De faon habituelle, le trajet
initial de lartre coronaire gauche est intramural, dans la paroi aortique,
en troite relation avec la commissure valvulaire sparant les sigmodes
aortiques antrodroite et antrogauche. Au repos, la perfusion coronaire
gauche est normale.
B. leffort, laorte ascendante et lartre pulmonaire se distendent du fait
de laugmentation du dbit cardiaque. Lartre coronaire gauche anormale est comprime entre les deux gros vaisseaux, provoquant une
ischmie aigu dans le territoire de lartre coronaire gauche. Le risque de
compression peut tre aggrav par une dformation en fente de lostium
coronaire gauche ou une stnose intrinsque du segment intramural.
en place normale ; lostium droit nat du mme sinus antrogauche, sur la droite de lostium gauche. Lartre coronaire
droite se dirige vers lavant entre aorte et artre pulmonaire. Son
segment initial, en gnral intramural, est en relation troite
avec la commissure valvulaire et peut tre stnos.
Physiopathologie [21-23]
Elle reste mal lucide. Au repos, la perfusion coronaire est
normale. leffort, laorte et lartre pulmonaire augmentent de
calibre par augmentation du dbit cardiaque. Lartre coronaire
anormale qui chemine entre les deux gros vaisseaux peut ainsi
tre comprime entranant une ischmie myocardique deffort.
Cette compression dynamique est vraisemblablement aggrave
par des facteurs anatomiques : dformation en fente de lostium
coronaire anormal qui peut se fermer compltement leffort,
stnose autonome associe du trajet initial intramural, angulation anormale entre la lumire aortique et le trajet initial de
lartre coronaire (Fig. 6).
Indications
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Traitement chirurgical
Techniques chirurgicales
Le but du traitement chirurgical est double :
supprimer le trajet de lartre coronaire anormale entre laorte
et lartre pulmonaire ;
Figure 7. Correction dune anomalie de naissance de lartre coronaire
gauche partir du sinus antrodroit.
A. Lartre coronaire droite nat normalement au centre du sinus antrodroit. Lostium coronaire gauche (souvent dform en fente) sige dans le
mme sinus. Le trajet initial de lartre coronaire est dans la paroi aortique
en rapport troit avec la commissure valvulaire. Lartre coronaire gauche
quitte laorte, en apparence, en regard du sinus antrogauche.
B. Un testeur mtallique est introduit dans lostium gauche, ce qui permet
de reprer le trajet intramural et dinciser la paroi commune entre laorte
et lartre coronaire, au niveau du sinus antrogauche. Cette paroi commune est excise entre la commissure valvulaire et lorigine apparente de
lartre coronaire gauche.
C. Un no-ostium coronaire gauche est cr en suturant lintima aortique
lintima de lartre coronaire par une srie de points spars. Il importe
de sassurer de labsence de stnose rsiduelle au niveau du segment
transparital qui permet lartre coronaire de quitter effectivement la
paroi aortique (flche).
supprimer des anomalies associes (stnose du trajet intramural, stnose de lostium coronaire).
Remodelage de lostium coronaire [25-27]
Cest la technique qui sest progressivement impose comme
la technique de choix.
Aprs mise en route dune circulation extracorporelle et
ladministration de solution cardioplgique, laorte ascendante
est ouverte et lanatomie coronaire est inspecte. Le trajet
intramural de lartre anormale est repr en introduisant un
testeur mtallique dans lostium anormal. Le trajet intramural
passe en gnral en arrire de la commissure valvulaire puis
rejoint le sinus oppos. La paroi commune laorte et la
coronaire intramurale est incise laide dun bistouri fin en
regard du site de sortie apparente de lartre anormale.
Lexcision de la paroi commune est poursuivie au ciseau fin
de faon crer une communication large entre laorte, dune
part, et lartre coronaire intramurale, dautre part. Un noostium coronaire est cr en suturant lintima de lartre
coronaire et lintima aortique par une srie de points spars
rsorbables. Il importe alors de vrifier quil nexiste aucune
stnose rsiduelle transparitale entre laorte et lartre
coronaire une fois quelle a quitt la paroi aortique. Larrt de
la circulation extracorporelle se fait sous contrle chocardiographique transsophagien de faon sassurer de la permabilit du no-ostium coronaire et de la normalit de la
fonction ventriculaire (Fig. 7).
Variantes techniques
Lorsquil existe une stnose transparitale au moment o
lartre coronaire anormale quitte laorte, deux techniques
peuvent tre utilises :
lier lartre coronaire anormale sa sortie apparente de laorte
et la revasculariser distalement par un pontage mammaire
interne ;
sectionner lartre coronaire sa sortie apparente de laorte,
la mobiliser sur son trajet initial et la rimplanter directement
dans laorte un endroit idal sous contrle transaortique.
Cette technique sduisante peut tre de ralisation dlicate
lorsque lartre est de petit calibre [28].
Points forts
Rfrences
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P. Vouh (pascal.vouhe@nck.aphp.fr).
Service de chirurgie cardiaque pdiatrique, groupe hospitalier Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75015 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raisky O., Vouh P. Chirurgie des anomalies congnitales des artres coronaires. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Thorax, 42-710, 2007.
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