Manual Lash

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Manual Group of the

Latin American Society of Hypertension (LASH)
Manual LASH
de
Farmacoterapia Antihipertensiva
Editores:
Ariel J. Reyes1, Rafael Hernndez-Hernndez2
Autores:
Ariel J. Reyes1, Ayrton P. Brando3 (pacientes peditricos), Otavio C.E.

Gebara4 (mujeres postmenopusicas), Beatriz Grunfeld5 (pacientes
peditricos), Rafael Hernndez-Hernandez2 (antagonistas del calcio),
Antonio A. Lopes6 (pacientes negroides), Patricio Lpez-Jaramillo7
(hipertensin durante el embarazo), Emma Schwedt8 (pacientes que
presentan insuficiencia renal), Liliana S. Voto9 (hipertensin durante el
embarazo), Mauricio Wajngarten4 (pacientes ancianos y muy ancianos).
Revisores: Giuseppe Crippa10, Luigi Cubeddu11, Walmor C. De Mello12, Edgardo

Escobar13, Carlos A. Feldstein14, Otavio Gebara4, Zafar Israili15, Antonio
A. Lopes6, Mrio F.C. Maranho16, Guillermo Morales-Stiglich17, Jos Z.
Parra18, Ramiro A. Snchez19, Ivn Soltero11, Mauricio Wajngarten4.
1 Institute
of Cardiovascular Theory, Montevideo, Uruguay; 2 Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado,

Barquisimeto, Venezuela; 3 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; 4 Universidade de So Paulo, SP,
Brasil. 5 Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina; 6 Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA,
Brasil; 7 Corporacin Instituto Colombiano de Investigaciones Biomdicas, Bucaramanga, Colombia; 8 Universidad de
la Repblica, Montevideo, Uruguay; 9 Instituto Universitario de Ciencias de la Salud, Buenos Aires, Argentina; 10
Ospedale Civile, Piacenza, Italia; 11 Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela 12 Universidad de Puerto
Rico, San Juan, Puerto Rico; 13 Universidad de Chile, Santiago, Chile; 14 Hospital de Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires, Argentina; 15 Emory University, Atlanta, GA, USA; 16 Faculdade Evangelica de Medicina, Curitiba, PR,
Brasil; 17 Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Per; 18 Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Mxico;
19 Fundacin Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Este Manual es una obra acadmica independiente, realizada sin patrocinio comercial.
El objetivo general principal del Manual es servir como fuente de informacin actualizada
y gil para los profesionales mdicos que atienden pacientes hipertensos. El Manual no
pretende pautar la conducta mdica y no debe ser considerado una gua teraputica. Se
ha hecho un esfuerzo mximo por presentar datos fiables y certeros sobre los frmacos
considerados, pero la informacin que proporcionan los fabricantes y que cuenta con
aprobacin oficial en cada pas constituye la referencia fundamental sobre cada
sustancia.
Esta obra no tiene derechos de autor reservados (copyright); por consiguiente, el
Manual debe considerarse en el dominio pblico y puede ser libremente reproducido,
archivado, transmitido, y difundido total o parcialmente por cualquier medio adecuado.
2001
Contenido
Frmacos antihipertensivos de uso oral.......................................................................
Diurticos..........................................................................................
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta (betabloqueadores).
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA).............
Antagonistas del calcio......................................................................
Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II
(antagonistas de la angiotensina II)..............................................
Alfa-betabloqueadores.................................................................
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1 (bloqueadores
alfa-1).......................................................................................................
Sustancias con accin principal en el sistema nervioso central..........
Reserpina.................................................................................................
Vasodilatadores directos..........................................................................
Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas....................
Frmacos antihipertensivos de uso parenteral.............................................................
Farmacoterapia antihipertensiva...................................................................................
Principios generales fundamentales del tratamiento
farmacolgico de la hipertensin...............................................
Factores generales que importan para la seleccin del frmaco
antihipertensivo........................................................................
Factores diversos que dependen del paciente y que importan para la
individualizacin del tratamiento de la hipertensin no complicada.....
Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo
cardiovascular.......................................................................
Pacientes negroides........................................................
Pacientes ancianos.........................................................
Pacientes muy ancianos.......................................................
Pacientes peditricos......................................................
Hipertensin durante el embarazo...................................
Mujeres postmenopusicas.............................................
Pacientes que presentan alguna caracterstica cardiovascular
relevante o enfermedad cardiovascular concomitante..........................
Pacientes que presentan insuficiencia renal crnica.....................
Pacientes no tratados con dilisis...............................
Pacientes tratados con dilisis.........................................
Pacientes portadores de trasplante renal.....................
Pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no
cardiovasculares ni renales concomitantes...........................................
Hipertensin difcil de controlar farmacolgicamente...............................
Crisis hipertensivas..................................................................................
Adhesin al tratamiento............................................................................
Investigacin y drogas futuras......................................................................................
Tabla 1.1
Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y
dosis......................................................................................................
Tabla 1.2
Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas
contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales.................
Tabla 1.3
Diurticos para el tratamiento oral de la hipertensin: algunas
interacciones con nutrientes y con otras drogas...................................
Tabla 2.1
Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias, algunas propiedades de importancia en teraputica y
dosis......................................................................................................
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Tabla 2.2
Tabla 2.3
Tabla 3.1
Tabla 3.2
Tabla 3.3
Tabla 4.1
Tabla 4.2
Tabla 4.3
Tabla 5.1
Tabla 5.2
Tabla 5.3
Tabla 6.1
Tabla 6.2
Tabla 7.1
Tabla 7.2
Tabla 7.3
Tabla 8.1
Tabla 8.2
Tabla 8.3
Tabla 9
Tabla 10.1
Tabla 10.2
Tabla 11.1
Tabla 11.2
Tabla 11.3
Tabla 11.4

algunas contraindicaciones y algunos efectos adversos potenciales...
algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas.....................
Inhibidores de la ECA para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias y dosis..................................................................................
algunas interacciones con nutrientes y con otras drogas......................
Antagonistas del calcio para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias, curso temporal del efecto hipotensor y dosis.....................
Antagonistas de la angiotensina II para el
tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.........................
tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y
algunos efectos adversos potenciales...................................................
tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones
establecidas y potenciales con nutrientes y con otras drogas..............
Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias, algunas propiedades de importancia en teraputica y
dosis......................................................................................................
Alfa-betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin:
Bloqueadores alfa-1 para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias y dosis.................................................................................
Drogas con accin principal en el sistema nervioso central para el
tratamiento oral de la hipertensin: sustancias y dosis.........................
tratamiento oral de la hipertensin: algunas contraindicaciones y
algunos efectos adversos potenciales...................................................
tratamiento oral de la hipertensin: algunas interacciones con
nutrientes y con otras drogas................................................................
Reserpina para el tratamiento oral de la hipertensin: dosis, algunas
contraindicaciones, algunos efectos adversos potenciales y
algunas interacciones con otras drogas................................................
Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensin:
sustancias y dosis.................................................................................
Vasodilatadores directos para el tratamiento oral de la hipertensin:
Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: vasodilatadores
directos..................................................................................................
Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: enalaprilat y
nicardipina.............................................................................................
Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: clonidina....................
Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: bloqueadores
adrenrgicos..........................................................................................
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Tabla 11.5 Sustancias antihipertensivas para uso parenteral: diurticos de asa.......
Tabla 12
Principios fundamentales del tratamiento farmacolgico de la
hipertensin...........................................................................................
Tabla 13
Factores que importan para las decisiones sobre farmacoterapia
antihipertensiva..............................................................................
Tabla 14
Sugerencias para el tratamiento farmacolgico de la hipertensin
esencial no complicada en general.......................................................
Tabla 15
Tratamiento farmacolgio de la hipertensin en pacientes que
presentan ciertos factores de riesgo cardiovascular establecidos, o
condiciones consideradas desfavorables para el pronstico
cardiovascular o renal...........................................................................
Tabla 16
Tratamiento oral prolongado de la hipertensin arterial en pacientes
peditricos: sustancias y dosis..............................................................
Tabla 17
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial durante el
embarazo.......................................................................................
Tabla 18
presentan alguna otra enfermedad o condicin cardiovascular
relevante para la teraputica antihipertensiva.......................................
Tabla 19
presentan algunos sndromes o enfermedades no cardiovasculares
ni renales concomitantes.......................................................................
Tabla 20
Causas frecuentes de dificultad real (descartada la
pseudorresistencia) para el control farmacolgico de la
hipertensin...........................................................................................
Tabla 21.1 Componentes de la adhesin del paciente al tratamiento
antihipertensivo.....................................................................................
Tabla 21.2 Algunos factores que pueden mejorar el cumplimiento con el
tratamiento farmacolgico de la hipertensin........................................
Tabla 21.3 Algunos factores que frecuentemente disminuyen la adhesin de los
pacientes ancianos al tratamiento antihipertensivo...............................
Tabla 21.4 Algunos mtodos posibles para la evaluacin de la adhesin del
paciente al tratamiento farmacolgico oral de la hipertensin..............
Referencias...................................................................................................................
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Una vez que el tratamiento no farmacolgico de la hipertensin ha probado no ser suficiente

para descender los valores de presin arterial a los niveles deseados, corresponde instituir tratamiento farmacolgico porque ste reduce la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares cuando
reduce la presin arterial elevada [1, 2].
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin debe ser individualizado, para que no ponga en
riesgo la vida humana ni resulte en detrimento de la salud del paciente en sentido alguno, y para
que satisfaga el objetivo operacional del tratamiento (respuesta de la presin arterial) y su objetivo
de largo plazo (proteccin de la salud cardiovascular) con uso mnimo de medicamentos y costo
mnimo. El carcter biolgico, psicolgico y social singular de cada ser humano, el carcter multifactorial de la gnesis de la hipertensin esencial, y los diversos recursos farmacolgicos disponibles requieren que se ejerza toda la sutileza del arte clnico para individualizar el tratamiento
medicamentoso en cada paciente con hipertensin. Esta actitud clnica debe fundarse en todos los
conocimientos mdicos ortodoxos disponibles, incluyendo los generados en el mbito de la investigacin bsica, los proporcionados por los estudios clnicos planeados, ejecutados y evaluados
conforme a criterios cientficos rigurosos, las observaciones clnicas, la opinin de expertos, la opinin de consultores directos, y la propia experiencia del mdico.
La primera parte de este Manual versa sobre los medicamentos antihipertensivos. A continuacin, se considera la farmacoterapia antihipertensiva en diversas situaciones. La informacin
que se expone ha sido seleccionada y los comentarios que se formula han sido concebidos teniendo presente los principios generales expuestos en el prrafo anterior.
Frmacos antihipertensivos de uso oral

El tratamiento farmacolgico prolongado de la hipertensin se hace por la va oral. Las sustancias usadas (Tablas 1.1-10.2) son los diurticos, los bloqueadores de los receptores adrenrgicos
beta (betabloqueadores), los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (inhibidores
de la ECA), los bloqueadores del canal L de entrada de calcio a travs de la membrana celular
externa (antagonistas del calcio), los bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II
(antagonistas de la angiotensina II), los bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1 y beta
(alfa-betabloqueadores), los bloqueadores del receptor adrenrgico alfa-1 (bloqueadores alfa-1),
los agonistas de los receptores adrenrgicos alfa-2 y del receptor imidazolnico I-1 (sustancias con
accin principal en el sistema nervioso central) , la reserpina y los vasodilatadores directos.
Diurticos
Los diurticos (Tablas 1.1-1.3) son antihipertensivos eficaces cualesquiera sean la edad y la raza, y reducen la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La teraputica antihipertensiva con diurticos requiere slo una toma diaria.
Son diurticos antihipertensivos todos aquellos que han probado reducir la presin arterial
elevada en valores sustantivos cuando han sido usados como monofarmacoterapia en pacientes
afectados de hipertensin esencial. Satisfacen este criterio las tiacidas y todos los otros diurticos
que tienen su sitio principal de accin renal en el tubo distal del nefrn, y el diurtico de asa
torasemida [4].
El mecanismo del efecto antihipertensivo de los diurticos en la hipertensin esencial an no ha
sido dilucidado. La accin natriurtica y diurtica de las dosis elevadas de diurticos da cuenta de
la velocidad con la cual la presin arterial elevada desciende durante las primeras semanas de
monoterapia [5]. Las dosis muy bajas (no incrementan la natriuresis de 24 horas en ciertas
condiciones de definicin [6]) y las dosis bajas (incrementan levemente la natriuresis de 24 horas)
[7] ejercen accin antihipertensiva manifiesta, la que alcanza su magnitud mxima entre 12 y 15
semanas despus del inicio de la monofarmacoterapia con un diurtico [8].
Las dosis muy bajas y bajas no provocan las alteraciones bioqumicas, como los descensos de
la concentracin srica de potasio y del magnesio corporal y los trastornos de los lpidos
plasmticos y del metabolismo hidrocarbonado, que en promedio usualmente acompaan a la
administracin de dosis abiertamente diurticas [9], o las provocan con baja frecuencia y de escasa
magnitud y principalmente cuando concurren otros factores. Sin embargo, todos los diurticos
antihipertensivos enumerados en la Tabla 1.1.1 elevan la concentracin srica de cido rico,
aunque sean empleados en dosis bajas o muy bajas [7]; el incremento de la uricemia provocado
por las dosis menores es habitualmente modesto.
Cuando la hipertensin est acompaada de retencin renal de sodio que da cuenta de ella en
grado importante (p. ej. en cierta etapa de la insuficiencia renal crnica) o que debe ser resuelta (p.
ej. en la insuficiencia cardaca congestiva) o cuando existe hipertensin con expansin de volumen
por accin de medicamentos diversos de los diurticos, suele ser necesario el empleo de dosis de
diurticos de tipo tiacdico mayores que las mximas enumeradas en la Tabla 1.1.1 y/o el uso de
diurticos de asa (Tabla 1.1.2). Cuando la depuracin de creatinina es menor de 50 ml.min-1 debe
usarse diurticos de asa necesariamente.
Los diurticos retenedores de potasio e hidrgeno (Tabla 1.2.3) no deben ser asociados a los
diurticos antihipertensivos en el tratamiento de la hipertensin esencial no complicada. Si la dosis
del diurtico antihipertensivo es muy baja o baja, en general no es necesario reducir la kaliuresis;
adems, la adicin de un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno puede resultar en incremento
marcado de la natriuresis y as elevar el riesgo de hiponatremia [10]. Cuando se requiere usar
dosis diurticas de diurticos, la coadministracin de un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno
ayuda a preservar el nivel de potasio srico y favorece promedialmente el pronstico
cardiovascular de los pacientes hipertensos [11], pero debe tenerse presente que favorece el desarrollo de hiponatremia y que este sndrome es una complicacin posible muy grave del tratamiento
con diurticos a nivel del paciente individual, particularmente en mujeres de edad avanzada. El
agregado de espironolactona en dosis relativamente baja (25 mg.da-1) al rgimen farmacolgico
habitual de pacientes que presentan insuficiencia cardaca congestiva avanzada con disfuncin
sistlica tiene un efecto beneficioso [12]; se desconoce si esto se debe al efecto de la espironolactona sobre las excreciones renales [7], a antagonismo de acciones de la aldosterona a nivel
del corazn y los vasos, o a otros mecanismos.
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta

(betabloqueadores)
Los betabloqueadores (Tablas 2.1-2.3) reducen eficazmente la presin arterial elevada y disminuyen la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares en pacientes hipertensos [3]. La eficacia antihipertensiva de los betabloqueadores es menor en pacientes ancianos que en adultos [13] y en negroides que en caucasoides [14].
Algunos betabloqueadores (sustancias cardioselectivas, Tabla 2.1) pueden bloquear ms los
receptores adrenrgicos beta-1 que los beta-2 cuando se usan en dosis habituales (no muy elevadas). Ciertos betabloqueadores poseen actividad simpaticomimtica intrnseca (Tabla 2.1), esto es
pueden ejercer moderado agonismo sobre algunos receptores adrenrgicos beta. Debe tenerse
presente ambas caractersticas diferenciales de los betabloqueadores en ciertas indicaciones de
estas sustancias [15].
Los betabloqueadores tienen indicacin preferencial en algunos pacientes, incluyendo aquellos
que tambin presentan enfermedad coronaria sintomtica y/o insuficiencia cardaca con disfuncin
sistlica [16, 17], quienes presentan hipertiroidismo, y quienes presentan cierto tipo de glaucoma.
Los betabloqueadores son en general bien tolerados. El efecto indeseado potencial que ms
frecuentemente limita la prescripcin de las sustancias de esta clase farmacolgica es su capacidad para producir broncoconstriccin. Todos los betabloqueadores, an los denominados
cardioselectivos, tambin bloquean los receptores adrenrgicos beta-2 de los bronquios en funcin
creciente de la dosis. El efecto indeseado real que limita el uso de los betabloqueadores ms frecuentemente es su accin reductora de la capacidad fsica. Otros efectos indeseados potenciales
de los betabloqueadores (Tabla 2.2) incluyen reduccin de la capacidad mental e impotencia sexual.
Cuando se decide finalizar el tratamiento con un betabloqueador, debe reducirse la dosis en forma lenta y progresiva, en el curso de varios das. Si la teraputica con betabloqueadores es sus-
pendida en forma abrupta, los receptores adrenrgicos beta del corazn quedan hipersensibles al
simptico, lo que conlleva un riesgo aumentado de arritmias cardacas, de sndromes coronarios
agudos y de infarto de miocardio.
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)

Los inhibidores de la ECA (Tablas 3.1-3.3) son antihipertensivos eficaces [18, 19], pero su
accin antihipertensiva dependiente de la dosis es menos intensa en ancianos que en adultos y en
pacientes negroides que en pacientes caucasoides. Los inhibidores de la ECA parecen satisfacer
el objetivo general esencial del control de la hipertensin, esto es aparentemente reducen el riesgo
cardiovascular [20, 21]; sin embargo, esto slo podr afirmarse de modo concluyente cuando se
disponga de los resultados de varios estudios en curso que tienen la investigacin de este punto
como objetivo especfico [22]. Adems, estas sustancias reduciran el riesgo renal (de necesidad
de dilisis y de trasplante) en pacientes hipertensos.
La absorcin de algunos inhibidores de la ECA es disminuida por los alimentos (Tabla 3.3).
Otras caractersticas y propiedades que diferencian a estas sustancias entre s incluyen su carcter
de prodroga o no, el grupo qumico que se une al cinc de la ECA y la lipofilicidad. En la prctica, la
influencia que estas propiedades podran tener sobre las acciones, las indicaciones y las
contraindicaciones de los inhibidores de la ECA es escasa cuando se siguen las dosificaciones
enumeradas en la Tabla 3.1.
Los inhibidores de la ECA ejercen acciones que los hacen indicacin preferencial en ciertos pacientes. En lo que respecta a los metabolismos hidrocarbonado y lipdico, los inhibidores de la ECA
son sustancias neutras. Los procesos de remodelacin cardaca y vascular que acompaan a la
hipertensin y el pronstico de pacientes que presentan hipertensin e insuficiencia cardaca
responden ventajosamente al tratamiento antihipertensivo con inhibidores de la ECA [22-24],
posiblemente debido a una accin de estos frmacos sobre el sistema renina-angiotensina cardaco [25]. En adicin, estos frmacos parecen ejercer un efecto beneficioso sobre el rin en pacientes diabticos y no diabticos.
El captopril, el enalapril y el ramipril tienen efecto uricosrico, el cual puede ser til en muchos
pacientes que presentan hiperuricemia debido a excrecin renal de cido rico disminuida [26, 27].
Los inhibidores de la ECA producen tos en alrededor de 12-20 por ciento de los pacientes y
pueden provocar angioedema (edema angioneurtico).
Los inhibidores de la ECA pueden disminuir la presin arterial en forma inconveniente (reduccin sintomtica o fisiopatolgicamente significativa) y/o reducir la tasa de filtracin glomerular. Estos efectos son ms probables cuando los inhibidores de la ECA son administrados a pacientes en
quienes la presin arterial y la tasa de filtracin glomerular dependen crticamente de la angiotensina II (p.ej. pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, pacientes que siguen un rgimen
diettico hiposdico intenso, pacientes que reciben diurticos en dosis diurticas [24]).
Adicionalmente, los inhibidores de la ECA pueden producir retencin renal de potasio y elevar la
concentracin srica de este in. Es necesario medir la creatininemia y/o la potasemia con la frecuencia necesaria en pacientes que por su condicin basal y/o por circunstancias intercurrentes
pueden responder con elevaciones marcadas de estas variables a los inhibidores de la ECA.
Por todas las razones expuestas en el prrafo anterior, cuando el tratamiento con un inhibidor
de la ECA se agrega a un tratamiento diurtico en curso debe suprimirse el tratamiento diurtico o
reducirse la intensidad del mismo uno o dos das antes de comenzar el tratamiento con el inhibidor
de la ECA, para evitar que el volumen intravascular est muy reducido. Posteriormente, debe reinstituirse el tratamiento diurtico necesario y/o posible [24]. Por las mismas razones, en pacientes
que sufren hipertensin e insuficiencia cardaca el tratamiento con inhibidores de la ECA debe
iniciarse con una dosis muy baja y debe llegarse a la dosis de mantenimiento a travs de
incrementos progresivos que deben estar separados por unos 7 das en promedio, por cuanto
estas sustancias pueden provocar hipotensin sintomtica o fisiopatolgicamente relevante y/o deterioro significativo de la funcin renal [16, 24].
Antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio (Tablas 4.1-4.3) reducen eficazmente la presin arterial elevada en
pacientes caucasoides y negroides [14] y en adultos y ancianos. Hay estudios prospectivos en marcha para dilucidar si algunas formulaciones orales de estos frmacos reducen la morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes hipertensos en general.
Los antagonistas del calcio son sustancias qumica y farmacodinmicamente heterogneas que
tienen la propiedad comn de bloquear los canales L de entrada de calcio de la membrana celular
externa de, entre otras, las clulas miocrdicas y las clulas musculares de los vasos [14, 28].
Adems de la heterogeneidad qumica y farmacodinmica, existe heterogeneidad farmacocintica
relevante entre los antagonistas del calcio. Esta ltima se origina en las propiedades intrnsecas de
las sustancias y en las caractersticas galnicas de las presentaciones orales.
La heterogeneidad qumica (Tabla 4.1) y farmacodinmica de los antagonistas del calcio se
relaciona con la ubicacin de los canales de calcio que bloquean con mayor intensidad. Algunas
sustancias actan ms sobre los canales de calcio cardacos que sobre los vasculares
(fenilalquilaminas), otros lo hacen ms sobre los canales de las membranas de los miocitos de los
vasos de resistencia (dihidropiridinas), y otros lo hacen proporcionadamente a nivel del corazn y
de las arteriolas (benzotiacepinas). Los derivados de la fenilalquilamina y las benzotiacepinas
deprimen el automatismo, la conductibilidad, la excitabilidad y la contractilidad cardacas. Por este
motivo, estas subclases farmacolgicas son tiles en el tratamiento de ciertas arritmias cardacas
supraventriculares, y tambin por tener estos efectos sobre el corazn no deben ser usadas en
pacientes hipertensos que presentan condiciones como bradicardia o insuficiencia cardaca
manifiesta o de desarrollo posible previsible, p. ej. despus de un infarto de miocardio. El descenso de la presin arterial provocado por las dihidropiridinas, sustancias eminentemente dilatadoras
de los vasos de resistencia, activa reflejamente el sistema simptico. Entre otras consecuencias se
incrementan la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la frecuencia cardaca.
La heterogeneidad farmacocintica entre los antagonistas del calcio y entre diferentes formulaciones galnicas de la misma sustancia en algunos casos (Tabla 4.1) tiene importancia para la
seguridad de estos frmacos. Existe una correlacin directa entre el nivel sanguneo y el efecto
farmacodinmico de los antagonistas del calcio. Cuando un antagonista del calcio de tipo dihidropiridnico se absorbe rpidamente, como ocurre con la nifedipina y la felodipina a partir de sus formulaciones orales clsicas (Tabla 4.1), se generan niveles plasmticos elevados en corto tiempo y
la presin arterial desciende en forma rpida y marcada. Este descenso pone en juego los
mecanismos regulatorios ya considerados, los cuales incluyen activaciones neurohormonales no
deseadas y un incremento de la frecuencia cardaca. Por este motivo son preferibles los agentes
dihidropiridnicos que tienen un comienzo de accin lento (Tabla 4.1), sea intrnsecamente o debido
a su formulacin galnica. Debe evitarse el uso de dihidropiridinas en formulaciones que se absorben rpidamente (Tabla 4.1) en el tratamiento crnico de la hipertensin en general, ya que incrementaran el riesgo de infarto de miocardio [29] y, comparativamente con otras clases frmacolgicas, la mortalidad por cualquier causa [30, 31]. La velocidad del comienzo de la accin es una
variable diferente de la duracin de la accin de los antagonistas del calcio sobre la presin arterial
(Tabla 4.1). Un metaanlisis reciente ha mostrado que el riesgo de infarto de miocardio, de insuficiencia cardaca y de eventos cardiovasculares mayores en pacientes hipertensos tratados con
formulaciones orales de accin intermedia y prolongada de los antagonistas del calcio fue mayor
que en pacientes hipertensos en quienes la presin arterial fue controlada al mismo nivel pero con
diurticos, betabloqueadores, inhibidores de la ECA o clonidina [32].
Los antagonistas del calcio han demostrado ejercer cierta accin antiaterosclertica en situaciones experimentales y clnicas [33]. Las sustancias de tipo dihidropiridnico tienen algunos
efectos farmacolgicos singulares en el hombre. Estos frmacos normalizan la agregacin plaquetaria elevada que existe en los pacientes hipertensos, por lo que podran contribuir a reducir el riesgo aterosclertico y trombognico [34-36]. Adems, reducen modestamente el peso corporal
(aproximadamente en un kilogramo) durante tratamiento prolongado, posiblemente por activacin
simptica refleja sostenida, secundaria a la vasodilatacin que provocan, y estmulo de los receptores adrenrgicos beta-3 [37, 38]. La significacin a largo plazo de estos hallazgos requiere evaluacin en estudios diseados especficamente.
Las formulaciones orales ms seguras son aquellas que descienden la presin arterial lentamente despus de ser ingeridas (Tabla 4.1). En adicin, debe privilegiarse el uso de formulaciones
con efecto de larga duracin (Tabla 4.1) sobre la presin arterial porque stas son de una toma
diaria, y as se facilitara la adhesin al tratamiento necesaria para asegurar la eficacia, y porque en
algn caso estas formulaciones proveen cierta cobertura con respecto al control de la presin arterial cuando se omite una dosis [39].
Los antagonistas del calcio son particularmente tiles en pacientes que presentan angina variante (angina de Prinzmetal) y en pacientes coronarios en quienes los betabloqueadores estn
contraindicados.
Los efectos adversos ms relevantes que limitan el uso de los antagonistas del calcio (Tabla
4.2) son edema gravitario, cefalea y enrojecimiento del cuerpo (dihidropiridinas), estreimiento (verapamil), bradicardia, bloqueo aurculo-ventricular y depresin de la funcin cardaca (fenilalquilaminas y benzotiacepinas).
Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II

(antagonistas de la angiotensina II)
Los antagonistas de la angiotensina II (Tablas 5.1-5.3) reducen efectivamente la presin arterial
elevada por el bloqueo del receptor AT-1 de la angiotensina II que realizan [40]. An no se conoce
si el efecto antihipertensivo de los antagonistas de la angiotensina II se acompaa de reduccin en
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Hay estudios en curso para dilucidar este extremo.
La sustancia losartan ejerce un dbil efecto uricosrico como consecuencia del cual desciende
la concentracin srica de cido rico [41]. Se ha encontrado que el irbesartan atena la elevacin
dosis-dependiente de la uricemia provocada por el diurtico hidroclorotiacida [42].
Los antagonistas de la angiotensina II, a diferencia de los inhibidores de la ECA, producen tos
con muy baja frecuencia. Los antagonistas de la angiotensina II parecen ser ms benignos que
otros medicamentos antihipertensivos en lo que respecta a la actividad sexual masculina.
La absorcin de uno de los antagonistas de la angiotensina II es disminuida por los alimentos, y
dos de estas sustancias (irbesartan y losartan) son metabolizadas por enzimas del citocromo P450,
por lo que presentan interacciones medicamentosas potenciales (Tabla 5.3) cuya importancia real
no est dilucidada [43].
Por el momento, los antagonistas de la angiotensina II tienen su mayor indicacin en aquellos
pacientes en quienes los inhibidores de la ECA estn especialmente indicados pero no son tolerados debido a edema angioedema, tos o exantema. Las precauciones que deben ejercerse en el
manejo de los antagonistas de la angioitensina II son similares a las requeridas para el manejo de
los inhibidores de la ECA.
Alfa-betabloqueadores
Los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol (Tablas 6.1 y 6.2) son sustancias con accin
bloqueadora no selectiva de los receptores adrenrgicos beta, carecen de actividad simpaticomimtica intrnseca, y tambin bloquean los receptores adrenrgicos alfa-1. Estas sustancias
son a veces clasificadas como betabloqueadores con accin sobre los receptores alfa-1, puesto
que su accin beta bloqueadora es ms intensa y duradera que su accin bloqueadora alfa-1, sobre todo en el caso del carvedilol [44]. El bloqueo de los receptores adrenrgicos alfa-1, al producir
vasodilatacin e hipotensin, da lugar a activacin refleja del sistema simptico, con incremento de
la frecuencia cardaca e incremento de la actividad del sistema renina-angiotensina aldosterona
entre otras consecuencias. El bloqueo de los receptores adrenrgicos beta por los alfa-betabloqueadores anula los efectos de esta reaccin indeseada del sistema simptico que se mediatiza a
travs de receptores adrenrgicos beta de tipo 1 y 2. Por otra parte, ciertas consecuencias adversas del bloqueo de los receptores adrenrgicos beta, como alteraciones de los lpidos plasmticos
e hiperuricemia, son atenuadas, evitadas o revertidas direccionalmente por el bloqueo concomitante de los receptores adrenrgicos alfa-1.
10
El carvedilol est indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardaca en ciertos pacientes

que presentan hipertensin y este sndrome [16, 17].
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1

(bloqueadores alfa-1)
Los bloqueadores alfa-1 (Tablas 7.1-7.3) disminuyen la presin arterial a travs de una reduccin de la resistencia vascular perifrica sistmica total (vasodilatacin), y tambin causan dilatacin de los vasos de capacidad [45]. Como consecuencia, existe una activacin refleja de los
sistemas simptico y renina-angiotensina-aldosterona que resulta en retencin hidrosalina y en
tolerancia (resistencia) al efecto hipotensivo de los bloqueadores alfa-1. Esta reaccin puede
contribuir al desarrollo o a la expresin sintomtica de insuficiencia cardaca en pacientes hipertensos [46]. La reduccin de la presin arterial elevada producida por los bloqueadores alfa-1
puede tener magnitud y velocidad relativas elevadas y por ende puede resultar en ms accidentes
isqumicos, que los que ocurren en el curso de otras teraputicas antihipertensivas, particularmente en el territorio cerebrovascular [46]. Estos hechos limitan el uso de los bloqueadores alfa1, a
pesar de que estas sustancias tienen efectos metablicos positivos (incremento del colesterol HDL
y reduccin del colesterol LDL) [47]. Los bloqueadores alfa-1 estn electivamente indicados en
pacientes hipertensos que requieren tratamiento farmacolgico y que presentan sndrome prosttico, pero deben ser usados con cautela particularmente porque estos pacientes, por su edad,
frecuentemente presentan compromiso de su circulacin enceflica y/o un retardo en el ajuste de la
presin arterial al acto de ponerse de pie.
La primera dosis de bloqueador alfa-1 puede producir hipotensin ortosttica, particularmente
en pacientes que siguen una dieta hiposdica estricta y/o que reciben tratamiento con diurticos
y/o betabloqueadores. Por ello su utilizacin de inicio siempre debe hacerse con la dosis ms baja
posible y debe evaluarse la respuesta de la presin arterial a la misma.
Sustancias con accin principal en el sistema nervioso central

La mayora de las drogas con accin principal en el sistema nervioso central (Tablas 8.1-8.3)
estimula receptores adrenrgicos alfa-2 e imidazolnicos I-1 en estructuras enceflicas, y esto resulta en una disminucin del eflujo simptico del sistema nervioso central y en una reduccin de la
presin arterial [48]. Estas sustancias, muchas de las cuales ejercen efectos indeseados sintomticos y fisiopatolgicos marcados (Tabla 8.2), no han sido en general estudiadas con criterios modernos y no se conoce si su efecto antihipertensivo se acompaa de reduccin en la morbilidad y
mortalidad cardiovasculares. Las sustancias de sntesis ms recientes (moxonidina y rilmenidina)
tienen accin predominante sobre los receptores imidazolnicos I-1 [48], y por ende son mejor toleradas que las sustancias clsicas (p. ej., metildopa, clonidina). Es indudable la utilidad de estas
sustancias en casos en los que conviene reducir la actividad simptica total, ms que bloquear receptores adrenrgicos determinados. La metildopa tiene una posicin especial en el tratamiento de
cierta(s) forma(s) de hipertensin del embarazo.
Reserpina
La reserpina (Tabla 9) acta a nivel de las terminaciones nerviosas del sistema simptico y en
el sistema nervioso central. Esta sustancia est cayendo en desuso por su capacidad para producir
efectos indeseados, notablemente depresin y obstruccin nasal.
11
Vasodilatadores directos
Los vasodilatadores directos (Tabla 10.1 y 10.2) incluyen varias sustancias que actan en los
vasos de resistencia provocando vasodilatacin, fundamentalmente por facilitacin de la transferencia de potasio a travs de membranas de las clulas, y por consiguiente descenso de la presin
arterial elevada. A pesar de que estas sustancias no dilatan los vasos de capacidad, la intensa
vasodilatacin arteriolar que provocan resulta en activacin simptica. El uso de los vasodilatadores directos se limita a la teraputica combinada en casos que requieren ms de una clase de sustancia antihipertensiva, una de las cuales debe ser un diurtico en dosis diurtica (dosis mximas
recomendadas en la Tabla 1.1 o superiores) y otra de las cuales conviene que sea un betabloqueador sin actividad simpaticomimtica intrnseca, para compensar respectivamente el efecto retenedor de sodio y agua y la elevacin refleja de la frecuencia cardaca causadas por los vasodilatadores directos.
Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas

Algunas combinaciones de uso oral de dos sustancias antihipertensivas en cantidades fijas
comprenden sustancias que pertenecen a clases farmacolgicas que han probado disminuir la
morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando son usadas como monoterapia. Otras combinaciones incluyen dos sustancias una de las cuales por lo menos no pertenece a una clase frmacolgica que haya probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usa aisladamente.
Las combinaciones de cantidades muy bajas de dos sustancias que han probado reducir la
morbilidad y mortalidad cardiovasculares cuando se usan aisladamente, esto es las combinaciones
de un diurtico y un betabloqueador, pueden ser consideradas una alternativa vlida a la monofarmacoterapia antihipertensiva de inicio. Esto es as porque la cantidades muy bajas de los componentes de estas combinaciones, las cuales tienen eficacia antihipertensiva mnima o son ineficaces
cuando se usan aisladamente, reducen eficazmente la presin arterial cuando se administran juntas y no producen efectos indeseados dependientes de la dosis o los producen con mnima intensidad y con muy baja frecuencia. Por ejemplo, la hidroclorotiacida 6.25 mg una vez por da no es eficaz como farmacoterapia antihipertensiva nica [42, 49], pero s es eficaz su combinacin fija con
el beta bloqueador bisoprolol 2.5 mg [50].
Las combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas en cantidades bajas o muy bajas uno
de cuyos componentes pertenece a una clase farmacolgica que no ha probado reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, pero que puede llegar a probarlo, incluyen un diurtico y un
inhibidor de la ECA, p. ej. la combinacin de hidroclorotiacida 6.25 mg y benacepril 5 mg [51] y la
combinacin de 0.625 mg del diurtico indapamida y 2 mg del inhibidor de la ECA perindopril [52].
Tambin incluye esta categora combinaciones de un diurtico y un antagonista de la angiotensina
II [42].
Las combinaciones de antihipertensivos en cantidades fijas iguales o superiores a las mnimas
de cada droga enumeradas en las Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1, 8.1, 9 y 10.1 no tienen indicacin racional. En teraputica inicial no satisfacen el criterio de minimizacin de la dosis de comienzo. Cuando es necesario recurrir a ms de una sustancia antihipertensiva en las instancias de
segundo orden y superiores del tratamiento farmacolgico, la dosis de cada frmaco debe ser individualizada y corregirse a demanda de circunstancias diversas [53]. Se ha argumentado que el uso
de estas combinaciones puede facilitar la adhesin al tratamiento medicamentoso, pero esta opinin carece de fundamento investigativo por el momento y bien puede no corresponder a los hechos cuando se prescribe las dos sustancias para ser tomadas juntas. Ms aun, no es racional el
uso de combinaciones medicamentosas en cantidades fijas con el objeto de cancelar acciones adversas de sentido opuesto, dado que el ptimo de neutralizacin vara de paciente a paciente y
depende, en muchos casos, de interacciones entre los frmacos y algunos nutrientes, de la edad
del paciente, de la funcin renal y de otros factores que el buen manejo clnico debe considerar.
12
Frmacos antihipertensivos de uso parenteral

Resulta necesario tratar parenteralmente las crisis hipertensivas propiamente dichas o emergencias hipertensivas. En adicin, suele recurrirse a la teraputica antihipertensiva parenteral en
otros casos, p. ej. en pacientes en coma en quienes es necesario descender la presin arterial o en
pacientes en quienes se desea mantener control estricto de la intensidad y duracin de teraputica
hipotensora necesaria transitoriamente.
Los medicamentos para el tratamiento parenteral de la presin arterial elevada incluyen formulaciones de los vasodilatadores directos diazxido, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina e hidratacina (Tabla 11.1), del inhibidor de la ECA enalaprilat (Tabla 11.2), del antagonista del calcio nicardipina (Tabla 11.2), del beta bloqueador esmolol (Tabla 11.3), del alfa-beta bloqueador labetalol
(Tabla 11.3), de la sustancia con accin principal en el sistema nervioso central clonidina (Tabla
11.4), y de los diurticos de asa bumetanida, furosemida y torasemida (Tabla 11.5).
Farmacoterapia antihipertensiva
Principios generales fundamentales del tratamiento
farmacolgico de la hipertensin
Una serie de principios fundamentales, considerados en el exordio de este Manual y enumerados en la Tabla 12, debe guiar las decisiones sobre tratamiento farmacolgico de la hipertensin.
Factores generales que importan para la seleccin del frmaco

antihipertensivo
Conviene comenzar el tratamiento antihipertensivo con una sustancia nica en dosis baja, en
particular en individuos con hipertensin no severa. Esto permite evaluar si existe algn efecto adverso no dependiente de la dosis.
Cuando se selecciona el tratamiento inicial debe tenerse presente los principios generales del
tratamiento farmacolgico de la hipertensin (Tabla 12) y debe considerarse, adems, un conjunto
de factores relativos al paciente, a la medicacin y a las condiciones en las que se presta la asistencia (Tabla 13). Todos estos factores (Tabla 13) son importantes y se deben ser tenidos en
cuenta.
La Tabla 14 incluye una orientacin general sobre el tratamiento de la hipertensin esencial no
complicada. Esta orientacin se aplica tpicamente a pacientes adultos, no negroides, varones o
mujeres que practican anticoncepcin eficaz (preferentemente no hormonal) o que no son capaces
de concebir, y que no presentan otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades que
por s mismos o por su teraputica diettica o farmacolgica presente o potencial ameriten consideraciones especiales con respecto al tratamiento farmacolgico de la hipertensin. Se sugiere
comenzar con un frmaco de una clase medicamentosa que haya demostrado ser eficaz como
reductora de la presin arterial, ser segura, ser eficaz en reducir la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, y cuyo costo directo y el costo agregado que su uso conlleva (costo de los controles
especficos necesarios) sean bajos. Debe esperarse que el primer tratamiento farmacolgico con
las dosis recomendadas (Tablas 1.1, 2.1, 3.1, 4.1, 5.1, 6.1, 7.1 y 8.1) que resulta bien tolerado ejerza su efecto antihipertensivo mximo, el cual demora ms cuanto menor es la dosis. No existe
habitualmente prisa en bajar la presin arterial a las cifras deseadas. Si se aumenta la dosis o se
introduce un segundo frmaco conservando la dosis del primero sin cambio antes de que el tratamiento inicial ejerza su efecto pleno podra elevarse transitoriamente la mortalidad cardiovascular
durante el primer trimestre al considerarse conjuntos de pacientes, aunque esta variable disminuya
por efecto de la teraputica en los plazos mediano y relativamente largo.
13
En el caso de la hipertensin sistlica aislada, se sugiere comenzar el tratamiento con un diurtico. Debe complementarse el tratamiento farmacolgico con medidas no farmacolgicas adecuadas; completada la primera instancia, se procede a las instancias siguientes conforme a los criterios expuestos en la Tabla 14.
Factores diversos que dependen del paciente y que importan para

la individualizacin del tratamiento de la hipertensin no
complicada
Pacientes que presentan otro(s) factor(es) de riesgo cardiovascular
Cuando el paciente presenta otros factores de riesgo cardiovascular susceptibles a la accin de
ciertos medicamentos antihipertensivos (p. ej. diabetes, dislipemia, frecuencia cardaca basal elevada) es necesario que esos factores sean tenidos en cuenta en las decisiones sobre tratamiento
farmacolgico. En la Tabla 15 se enumera los frmacos que se encuentran especialmente indicados y los que estn contraindicados o requieren precaucin en su empleo. Los medicamentos no
mencionados en esta tabla pueden ser usados para comenzar la terapia o como frmacos agregados en funcin de situaciones clnicas diversas.
Pacientes negroides
Los pacientes negroides desarrollan hipertensin de mayor magnitud y tienen un riesgo ms
elevado de desarrollar complicaciones, sobre todo accidentes cerebrovasculares enceflicos e insuficiencia renal, que los pacientes caucasoides [54-56]. El agregado de diabetes es particularmente nocivo en estos pacientes [57]. Por consiguiente, los pacientes negroides requieren un con-trol
ms intenso de su hipertensin.
En la monofarmacoterapia de la hipertensin en pacientes negroides, los diurticos y los antagonistas del calcio son, en general, ms eficaces que los inhibidores de la ECA [58] y que los antagonistas de la angiotensina II. Los betabloqueadores son menos eficaces en pacientes negroides
que en caucasoides [59]. Sin embargo, la respuesta a los frmacos antihipertensivos tiene variabilidad interindividual elevada. As, algunos pacientes negroides pueden tener un buen control de
su hipertensin con un betabloqueador o con un inhibidor de la ECA. Los efectos antihipertensivos
de las combinaciones de un diurtico y un betabloqueador [59] o de un diurtico y un inhibidor de la
ECA [60] tienen magnitud similar en negroides y en caucasoides.
Pacientes ancianos
El control de la hipertensin en pacientes ancianos resulta en beneficio sobre el pronstico cardiovascular. El objetivo operacional inmediato del tratamiento antihipertensivo, en trminos de los
valores de presin arterial a ser alcanzados, no difiere del establecido para los adultos [13, 61, 62].
En pacientes ancianos existe una reduccin de la distensibilidad de la pared arterial, lo que favorece el incremento de la presin arterial sistlica y podra vincularse a la elevada prevalencia de la
hipertensin sistlica aislada en este grupo etario. En lo que se refiere a la hipertensin sistlica
aislada, el objetivo operacional de la teraputica en ancianos consiste en la reduccin de la presin
arterial sistlica a menos de 160 mmHg [63].
Los pacientes ancianos tienen algunas caractersticas biolgicas que importan para la seleccin
de frmacos antihipertensivos y para las decisiones sobre dosificacin [64].
Los diurticos en dosis bajas (Tabla 1.1) constituyen un tratamiento farmacolgico eficaz y
seguro en ancianos [8, 65]. La hipertensin sistlica aislada en ancianos tambin puede ser tratada con diurticos [64]. Adems del positivo efecto de los diurticos sobre la sobrevida y el pro-
14
nstico cardiovascular en los ancianos [8], la teraputica antihipertensiva eficaz con estas sustancias tambin reduce la hipertrofia ventricular izquierda [66, 67], cofactor cardiovascular de riesgo
que se agrega ms frecuentemente y cuya magnitud progresa en el curso de la hipertensin a medida que aumenta la edad. En los ancianos hay una disminucin de la actividad y concentracin de
renina en el plasma, lo que podra explicar en parte la alta sensibilidad promedio de la presin arterial elevada de los ancianos a los diurticos y su baja sensibilidad promedio a los betabloqueadores
y a los inhibidores de la ECA.
En el corazn, la cantidad de receptores adrenrgicos beta disminuye con la edad; como consecuencia, los pacientes ancianos dependen ms de cambios en la precarga y menos de cambios
en la frecuencia cardaca para enfrentar necesidades de variacin del gasto cardaco. Esto hace
que la diuresis copiosa secundaria a dosis innecesariamente elevadas de diurticos pueda resultar
en una reduccin inconveniente del gasto cardaco o en el desenmascaramiento o desencadenamiento de insuficiencia ventricular izquierda por reduccin inadecuada de la precarga del ventrculo
izquierdo [64].
A nivel renal, la edad conlleva reducciones progresivas del flujo sanguneo, de la tasa de filtracin glomerular y de la funcin microtubular [64]. Estas disminuciones de reserva funcional hacen a
los pacientes hipertensos ancianos, particularmente a las mujeres, proclives al desarrollo de hiponatremia inducida por diurticos, sobre todo cuando reciben dosis incorrectamente elevadas de
estas sustancias y/o cuando coexiste algn otro factor predisponente al descenso de la concentracin srica de sodio [9, 10]. Anloga consideracin cabe para el desarrollo de azotemia por
accin de dosis elevadas de diurticos [64].
En aquellos ancianos en quienes coexisten la hipertensin y la insuficiencia cardaca congestiva, al igual que en adultos en condiciones similares, es obligatorio el uso de diurticos como drogas antihipertensivas de inicio [68]. En esas circunstancias, debe individualizarse estrictamente el
uso de diurticos, y debe evitarse el uso de combinaciones de cantidades fijas de un diurtico comn y un diurtico retenedor de potasio e hidrgeno (p. ej. hidroclorotiacida 50 mg y amilorida 5
mg), debido al riesgo de hiponatremia que conlleva el uso de estas combinaciones [68]. La diuresis
forzada puede resultar molesta en pacientes ancianos con sndrome prosttico; es necesario evitar
que el efecto diurtico mximo coincida con las horas del sueo y adoptar otras medidas tendientes a atenuar el impacto del incremento de orina sobre la miccin.
Los betabloqueadores tienen baja eficacia antihipertensiva en ancianos [8], y los inhibidores de
la ECA tienen eficacia menor que en adultos. Sin embargo, los inhibidores de la ECA son eficaces
como antihipertensivos en ancianos si se usan en las dosis adecuadas y se facilita su accin antihipertensiva mediante la institucin de una dieta con contenido adecuado de sal (unos 80-100 mmol
diarios). Los inhibidores de la ECA tienen eficacia marcada cuando se administran junto con un diurtico, ambas sustancias en dosis muy bajas [52]. Los inhibidores de la ECA podran ser particularmente beneficiosos en ancianos con arteriosclerosis [69].
Procede considerar el posible uso de antagonistas del calcio de tipo dihidropiridnico de accin
prolongada como teraputica antihipertensiva en ancianos. A las reservas que merece el uso de
estas sustancias cualquiera sea la duracin de su accin y la edad de los pacientes [30-32], debe
agregarse consideraciones que se refieren a los ancianos en particular. A diferencia del sistema
simptico beta, el sistema simptico alfa-1 no disminuye su rol con la edad [64]. Por consiguiente,
las vasodilataciones inducidas por los antagonistas del calcio, al igual que por los otros frmacos
reductores de la resistencia perifrica por accin sobre la pared arteriolar (bloqueadores alfa-1,
alfa-betabloqueadores y vasodilatadores directos), dan lugar a estimulacin simptica refleja con
efectos alfa-1 intensos y efectos beta de menor magnitud relativa. En adicin, el decremento de la
distensibilidad de los vasos de conduccin arterial en el anciano [64] hace que la vasodilatacin arteriolar resulte en un descenso marcado, dependiente de la dosis, de la presin diastlica. Estos
procesos pueden constituir noxas importantes con mayor frecuencia en ancianos que en adultos
cuando se usa antagonistas del calcio. La vasodilatacin ejercida por accin farmacolgica sobre
las arteriolas provoca hipotensin postural ms frecuentemente en ancianos que en adultos, presuntamente debido a un peor estado de la circulacin enceflica en el grupo de mayor edad. Todas
estas posibilidades llaman a ejercer prudencia en el uso de los antagonistas del calcio en los ancianos, no obstante lo cual las sustancias de tipo dihidropiridnico de comienzo de accin no rpido y
de efecto prolongado tienen un lugar en el tratamiento de la hipertensin (comn y sistlica aislada)
en el anciano dentro de la individualizacin de la farmacoterapia antihipertensiva (Tablas 15, 18 y
15
19). Es conveniente iniciar la terapia con antagonistas del calcio en ancianos con dosis bajas,
usualmente la mitad de las dosis indicadas para el adulto, y proseguir conforme a lo sugerido en la
Tabla 14.
En muchos ancianos coexisten con la hipertensin condiciones que requieren tratamiento farmacolgico. Esto deber ser tenido presente para evitar respuestas adversas de la presin arterial
a medicaciones utilizadas para tratar otras entidades, para evitar posibles acciones nocivas de la
medicacin antihipertensiva sobre otros sndromes y enfermedades, y para evitar interacciones
desfavorables entre medicamentos o entre medicamentos y nutrientes (Tablas 1.3, 2.3, 3.3, 4.3,
5.3, 7.3, 8.3 y 9) [70].
Pacientes muy ancianos

No se conoce si los pacientes mayores de 80 aos que padecen de hipertensin esencial o de
hipertensin sistlica aislada se benefician del control de su presin arterial por medios frmacolgicos en lo que respecta a su pronstico cardiovascular. Est en curso un estudio dirigido a responder esta interrogante. Entre tanto, parece razonable tratar a la hipertensin en pacientes mayores de 80 aos teniendo presente que las modificaciones biolgicas de la senectud descritas antes,
la prevalencia de otras enfermedades cardiovasculares y no cardiovasculares y los problemas especficos de adhesin al tratamiento son funciones crecientes de la edad.
Pacientes peditricos
La decisin de tratar farmacolgicamente la hipertensin en el nio implica observar las consideraciones aplicables al adulto para asegurarse de que se est frente a hipertensin verdadera y
no controlable slo por medios no farmacolgicos. En adicin, debe tenerse presente durante el
proceso diagnstico que en el nio es frecuente que la presin arterial se eleve como consecuencia de otras enfermedades o sndromes como el dolor, la ansiedad o la cefalea, y que los hijos de
hipertensos pueden responder al estrs con elevaciones importantes de la presin arterial sin por
esto padecer hipertensin.
El objetivo principal del control de la hipertensin en el nio (reduccin del riesgo cardiovascular) no difiere del objetivo principal en el adulto. El objetivo operacional en el nio es la reduccin
de la presin arterial a cifras dentro del intervalo de normalidad para la edad (principalmente) y
constitucin somtica.
En la Tabla 16 se encuentran las drogas y las dosis ms frecuentemente usadas para el tratamiento oral prolongado de la hipertensin en nios. El manejo general del tratamiento y las contraindicaciones y precauciones, los efectos no deseados, las interacciones con alimentos y medicamentos, y las indicaciones preferenciales de estos frmacos en nios no difieren de los enumerados para el adulto (Tablas 1.1-4.3).
Como ocurre en los adultos, es frecuente que en los nios se agreguen a la hipertensin otros
factores de riesgo cardiovascular (sedentarismo, obesidad, alteraciones metablicas, etc.) [71], los
cuales deben ser motivo de intervencin especfica y deben ser considerados al seleccionar la teraputica farmacolgica. La hipertensin secundaria o con enfermedades asociadas requiere seleccin de la teraputica ms adecuada conforme a las mismas.
Las emergencias hipertensivas en nios pueden ser tratadas por la va oral con captopril (0.3
mg.kg-1) o con nifedipina (0.25-0.5 mg.kg-1, puede repetirse hasta dos veces), o por va parenteral
con nitroprusiato de sodio (Tabla 11.1) o con esmolol (Tabla 11.4).
Hipertensin durante el embarazo

El tratamiento farmacolgico de la hipertensin en el embarazo ha disminuido marcadamente la
mortalidad materna y perinatal, no obstante lo cual las sustancias empleadas para lograr este objetivo no estn exentas de efectos indeseados reales o potenciales sobre la madre y/o el feto [72-75].
16
Existen dos tipos fundamentales de hipertensin durante el embarazo. Se considera hipertensin crnica de la gestante a la hipertensin primaria o secundaria definida en trminos convencionales y conocida antes de la gestacin o diagnosticada durante las primeras 20 semanas de la
gestacin. El otro tipo fundamental, la hipertensin especfica del embarazo, se presenta despus
de la vigsima semana de la gestacin y puede desarrollarse sobre el primero.
La hipertensin especfica del embarazo tiene varias formas cuya caracterizacin y diagnstico
importan para el tratamiento farmacolgico:
La hipertensin gestacional no proteinrica es el aumento de la presin sistlica por encima de
140 pero sin alcanzar 170 mmHg y de la presin diastlica por encima de 90 pero sin alcanzar 100
mmHg, sin sintomatologa materna, sin proteinuria mayor de 300 mg.da-1, y sin compromiso de la
salud fetal. Si los valores de presin arterial sistlica y/o diastlica igualan o superan 170/100
mmHg, la condicin es considerada como hipertensin gestacional no proteinrica severa y tratada
como se trata la preeclampsia.
La hipertensin de la preeclampsia es la hipertensin gestacional acompaada de proteinuria
mayor de 300 mg.da-1.
Se constituye hipertensin crnica con preeclampsia superpuesta cuando a la hipertensin
crnica se agrega proteinuria mayor de 300 mg.da-1. Esta entidad debe ser tratada ambulatoriamente [73, 74], salvo que existan condiciones dirimentes para la adhesin al tratamiento u otras
razones que requieran internacin hospitalaria.
Existe emergencia hipertensiva en el embarazo cuando la presin arterial presenta valores superiores a 170/100 mmHg (o presin arterial media > 125 mmHg) y hay manifestaciones clnicas de
sufrimiento de rgano blanco, p. ej. cefalea o fotofobia.
Eclampsia. La convulsin tnico-clnica marca la transicin de la preeclampsia a la eclampsia
durante la gestacin y hasta algunos das despus del parto [75].
El tratamiento farmacolgico tiene por objetivo general minimizar el riesgo cardiovascular que la
hipertensin conlleva para la madre durante la gestacin y por ende maximizar la salud del binomio
madre-feto [72]. La elevacin de la presin arterial especfica del embarazo podra deberse a una
demanda perfusional fetoplacentaria incrementada. Por consiguiente, el tratamiento farmacolgico
de esta condicin podra reducir el flujo sanguneo placentario y resultar en una reduccin del crecimiento fetal, particularmente si la presin arterial cayera por debajo del nivel mnimo compatible
con la autorregulacin de la circulacin en alguna regin cuantitativamente relevante de la
placenta.
En la Tabla 17 se enumera los frmacos total y parcialmente indicados en la hipertensin durante el embarazo y los criterios de tratamiento farmacolgico en los diferentes tipos de hipertensin que se presentan durante el embarazo [73-77].
Mujeres postmenopusicas
En la mujer, la incidencia y la prevalencia de la hipertensin aumentan progresivamente
despus de la menopausia [78]. Esta elevacin puede explicar parcialmente el incremento en la
incidencia de eventos cerebrovasculares y cardacos que ocurre despus de la menopausia.
Estudios de larga duracin han probado que el control de la hipertensin es igualmente eficaz para
reducir el riesgo cardiovascular en mujeres de cualquier edad y en hombres, y que el nivel de
presin arterial considerado objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo debe ser el mismo
en ambos sexos [79].
La hipertensin no constituye una contraindicacin primaria para la terapia de reemplazo hormonal. Se encontr en estudios controlados que la presin arterial no se increment por efecto de
tres aos de terapia de reemplazo hormonal [80], y en algunos estudios se asoci un descenso de
la presin arterial con esta terapia [81]; sin embargo, la presin arterial puede elevarse en algunas
mujeres (menos de 5 por ciento), quizs por efecto de los estrgenos. Este incremento ha sido atribuido a una induccin de la sntesis de angiotensingeno durante el primer pasaje heptico de los
estrgenos luego de su administracin oral o a una reaccin idiosincrsica [82]. Por esta razn,
cuando se decide instituir teraputica hormonal de reemplazo en mujeres postmenopusicas hipertensas est indicado usar la va transdrmica para la administracin de hormonas. Es necesario
17
seguir de cerca la evolucin de la presin arterial en pacientes hipertensas sometidas a terapia

hormonal de reemplazo.
Pacientes que presentan alguna caracterstica cardiovascular

relevante o enfermedad cardiovascular concomitante
En la Tabla 18 se enumera los frmacos de eleccin y/o contraindicados o cuyo manejo se desaconseja (o debe hacerse con precaucin) en pacientes que presentan algunos sndromes o
enfermedades cardiovasculares que por s mismas o por sus tratamientos especficos requieren
consideracin especial en la seleccin del tratamiento farmacolgico de la hipertensin. Los medicamentos no mencionados en la Tabla 18 pueden ser usados como frmacos agregados, o eventualmente para comenzar la terapia, en funcin de situaciones clnicas diversas. Se considera algunas arteriopatas sectoriales, formas de la insuficiencia cardaca, formas de la enfermedad coronaria, el postinfarto de miocardio, la hipertrofia ventricular izquierda, algunas arritmias cardacas, algunos trastornos de la conduccin cardaca y la estenosis artica.
Pacientes que presentan insuficiencia renal crnica

Pacientes no tratados con dilisis
La patogenia de la hipertensin que acompaa a la insuficiencia renal crnica es compleja, y
los mecanismos predominantes pueden variar durante la progresin de la enfermedad. Hay evidencia de que en las fases tempranas el aumento en la resistencia vascular, el cual puede estar
precedido por un incremento del gasto cardaco, es el principal determinante de hipertensin [83];
despus, la expansin de volumen puede volverse el mecanismo predominante.
El control de la hipertensin acompaada de insuficiencia renal crnica tiene dos objetivos principales en los pacientes que presentan enfermedad renal parenquimatosa: la disminucin del riesgo cardiovascular, el cual es mayor cuando existe insuficiencia renal, y el retardo del proceso progresivo de prdida de la funcin renal. El nivel de presin arterial a ser alcanzado debe ser ms
bajo cuando existe insuficiencia renal, particularmente en pacientes negroides, diabticos, o con
proteinuria mayor de 1 g.da-1.
El objetivo operacional del tratamiento antihipertensivo, esto es el nivel de presin arterial deseado, vara en funcin de la magnitud de la proteinuria. En pacientes con proteinuria menor de o
igual a 1 g.da-1, la presin arterial debe ser reducida a 130/85 mmHg o menos. La satisfaccin de
este objetivo con cualquier frmaco no contraindicado redunda en renoproteccin mxima [84]. En
-1
pacientes con proteinuria mayor de 1 g.da , la presin arterial debe ser reducida a 125/75 mmHg
o menos [84].
Debe corregirse farmacolgicamente la expansin de volumen, para lo que se usa diurticos
tiacdicos en dosis diurticas y/o diurticos de asa. La progresin de la insuficiencia renal requiere
dosis cada vez mayores de diurticos. Cuando la creatinina plasmtica es superior a 0.265 mmol.L1
-1
-1
(3 mg.dL ) o la depuracin de la creatinina es menor de 50 ml.min , los diurticos tiacdicos no
son eficaces y es necesario recurrir a los diurticos de asa. Los diurticos de asa son usados en
dosis que son funcin creciente del deterioro de la funcin renal, pero no en dosis superiores a
ciertos niveles que constituyen dosis mximas por encima de las cuales no se obtiene un efecto
teraputico mayor y se eleva el riesgo de efecto txico de estas sustancias sobre el octavo par
craneal. Cuando se produce resistencia a dosis mximas de un diurtico de asa, el agregado de un
diurtico tiacdico puede resultar en la natriuresis buscada, por bloqueo sucesivo de la reabsorcin
del sodio filtrado en segmentos diferentes del nefrn. Adems, los diurticos tiacdicos disminuyen
la calciuresis y por consiguiente su uso concomitante con diurticos de asa permite disminuir o
compensar totalmente, dependiendo de la relacin entre las respuestas tubulares del nefrn a cada
clase, la hipercalciuresis provocada por los diurticos de asa. La hipercalciuresis por diurticos de
asa contribuye notablemente al hiperparatiroidismo que habitualmente se presenta en los pacientes
18
con insuficiencia renal que son tratados con estos frmacos. En general, debe prescindirse de los
diurticos retenedores de potasio e hidrgeno porque el uso de estas sustancias conlleva riesgo de
desarrollo de hiperpotasemia [85].
La reduccin del volumen extracelular causada por la teraputica eficaz con diurticos de cualquier tipo resulta en un descenso de la presin arterial que se suma al debido a otras sustancias
indicadas, como los inhibidores de la ECA. Es necesario cuidar que el volumen circulatorio efectivo
no disminuya exageradamente por accin de los diurticos, para que no se reduzca innecesariamente la tasa de filtracin glomerular. Para esto no debe usarse dosis innecesariamente elevadas
y debe aconsejarse la adopcin de la posicin corporal supina durante el perodo de mxima diuresis forzada por los diurticos. La reduccin del volumen intravascular causada por los diurticos da
lugar a un incremento en la cantidad de urea reabsorbida desde el contenido tubular del rin y
subsecuentemente a un aumento en la concentracin de urea en la sangre [86]. Cuando esta
elevacin es muy marcada, corresponde plantear que se ha reducido exageradamente el volumen
circulatorio efectivo.
En pacientes con insuficiencia renal crnica no tratados con dilisis, aparentemente se obtiene
el mayor nivel de renoproteccin para descensos determinados de la presin arterial mediante el
uso de inhibidores de la ECA. La respuesta renal a corto plazo a los antagonistas de la angiotensina II es similar a la respuesta a los inhibidores de la ECA. Cuando los inhibidores de la ECA estn contraindicados o son mal tolerados o rechazados por el paciente debe recurrirse a los antagonistas de la angiotensina II. Si no puede emplearse esta clase medicamentosa y es necesario agregar un frmaco diverso de los diurticos para controlar la presin arterial, se puede utilizar un betabloqueador, un antagonista del calcio, o una sustancia de otra clase.
Algunos frmacos antihipertensivos son usados en las mismas dosis en pacientes que presentan insuficiencia renal y en pacientes que presentan funcin renal normal. Entre estas sustancias
se encuentran los betabloqueadores metoprolol, propranolol y timolol, el inhibidor de la ECA fosinopril, los antagonistas del calcio verapamil, diltiacem, amlodipina, felodipina, isradipina, lacidipina,
nifedipina, nisoldipina y nitrendipina, los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol, los bloqueadores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin, y las drogas con accin principal en el sistema nervioso central guanabenz y guanfacina. Las dosis de muchas otras sustancias antihipertensivas
debe ser adaptada al nivel de funcin renal estimada por la depuracin de la creatinina. En este
sentido, se sugiere consultar las especificaciones actualizadas por el fabricante correspondiente y
aprobadas por la autoridad sanitaria jurisdiccional.
El componente diettico del tratamiento no farmacolgico es fundamental para la farmacoterapia antihipertensiva. La dieta diaria ideal de estos pacientes contiene entre 85 y 100 mmol de
sodio. Esta cantidad contribuye a reducir el progreso del deterioro renal, en general no transforma
al sistema renina-angiotensina en regulador dominante del tono vascular al extremo de que ocurra
una cada importante de la presin de filtracin glomerular en respuesta a los inhibidores de la
ECA, y maximiza el efecto antihipertensivo de los diurticos. La restriccin proteica puede retardar
la progresin de la insuficiencia renal y contribuye al mejor control de la presin arterial.
La ingesta de potasio con los alimentos debe ser baja, particularmente si la depuracin de la
creatinina es menor de 30 ml.min-1, para evitar el desarrollo de hiperpotasemia, natural o facilitada
por los inhibidores de la ECA o por los antagonistas de la angiotensina II [85]. La hiperpotasemia
puede causar trastornos cardacos severos. Tambin debe ser baja la ingesta de fsforo, como
medida tendiente a prevenir o atenuar el hiperparatiroidismo secundario. La hormona paratiroidea
es un poderoso vasoconstrictor arteriolar.
Si es necesario instituir tratamiento con eritropoyetina, debe corregirse la anemia lentamente
debido al riesgo de elevacin de la presin arterial que conlleva la administracin de esta hormona
[86]. En principio, no es necesario modificar el tratamiento antihipertensivo en el momento de iniciar
el tratamiento con eritropoyetina.
Conviene evaluar la uricemia porque sta puede elevarse marcadamente por efecto del tratamiento con diurticos [87] .
19
Pacientes tratados con dilisis

La retencin de sodio y agua es un determinante fundamental del valor de la presin arterial en
pacientes tratados con dilisis. Por este motivo, el control del incremento de peso en el perodo
interdialtico constituye un objetivo operacional los pacientes tratados con hemodilisis. Como
mximo, ese incremento debe ser menor de 7 por ciento del peso al final de la hemodilisis; si es
menor de 5 por ciento se lograr un mejor control de la presin arterial. Algunas medidas que favorecen este logro son una ingestin diaria de sodio menor de 70 mmol, la optimizacin de la frecuencia y de la duracin de las sesiones de hemodilisis, una dosis adecuada de dilisis, la ultrafiltracin controlada, y el dializado con bicarbonato y filtros biocompatibles. En algunos pacientes,
la concentracin decreciente de sodio en el dializado puede ayudar a extraer volumen.
Si el paciente no tiene los valores de presin arterial deseados durante los perodos que separan sesiones consecutivas de hemodilisis, a pesar de una dilisis ptima y de una buena adhesin al tratamiento no farmacolgico adicional, debe instituirse teraputica farmacolgica. En los
pacientes tratados con dilisis peritoneal continua ambulatoria, se intenta el control de la hipertensin arterial mediante un programa dialtico eficiente desde el punto de vista del control urmico y,
sobre todo, del balance hdrico, llevando al paciente al "peso seco" ideal. Si con lo anterior no se
logra el adecuado control de la presin arterial, se procede a instituir farmacoterapia antihipertensiva.
Los diurticos no tienen lugar en el tratamiento de estos pacientes. Puede usarse betabloqueadores, inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II u
otras clases medicamentosas. Las dosis de los antihipertensivos son similares a las dosis usadas
en pacientes no tratados con dilisis que tienen una depuracin de creatinina menor de 30 ml.min-l.
En adicin a la atencin a prestar a la dosis de mantenimiento, es necesario indicar una cantidad
suplementaria despus de cada sesin de dilisis en el caso de algunos frmacos. Las drogas que
no requieren modificacin de las dosis con respecto a las definidas en las Tablas 2.1, 3.1, 4.1, 5.1,
6.1 y 7.1 y que no requieren dosis postdilisis incluyen al betabloqueador propranolol, al inhibidor
de la ECA fosinopril, a los antagonistas del calcio enumerados en la Tabla 4.1, a los alfa-betabloqueadores carvedilol y labetalol, y a los bloqueadores alfa-1 doxazosin, prazosin y terazosin.
Cuando estos pacientes presentan hipertensin resistente, puede considerarse cambiar la modalidad de tratamiento sustitutivo de la funcin renal y/o el uso de minoxidil. El minoxidil debe usarse en dosis 50 por ciento menor que las indicadas en la Tabla 10.1, y debe administrarse una dosis
suplementaria despus de la dilisis. La nefrectoma debe constituir el ltimo recurso.
Pacientes portadores de trasplante renal

La prevalencia de hipertensin en pacientes con trasplante renal es elevada. En el perodo inmediato despus del trasplante, la presin arterial puede elevarse bruscamente debido a rechazo
agudo, isquemia o toxicidad por ciclosporina. Crnicamente puede desarrollarse estenosis arterial
renal. Entre los mecanismos de la hipertensin crnica en pacientes con trasplante renal se encuentran la sobrecarga de volumen por funcin renal reducida, la vasoconstriccin agravada por la
medicacin inmunosupresora (ciclosporina, tacrlimus, corticosteroides) y la secrecin de renina
por el rin nativo.
Si bien la hipertensin se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes
portadores de trasplante renal, no hay estudios concluyentes que evalen el efecto del control de la
presin arterial sobre la enfermedad cardiovascular. Est demostrado que la hipertensin se asocia
con una progresin ms rpida de la prdida del injerto. Habitualmente se sigue criterios similares
a los usados para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crnica. La reduccin de la
presin arterial debe ser compatible con una perfusin mxima del rin trasplantado. Los inhibidores de la ECA disminuyen la eritropoyesis en pacientes con eritrocitosis, lo que ventajoso, pero
potencian la hiperpotasemia asociada con ciclosporina. El cotratamiento con dihidropiridinas y ciclosporina causa hiperplasia gingival en muchos pacientes. Existen otras interacciones entre los
frmacos antihipertensivos y los inmunosupresores (corticosteriodes, ciclosporina y tacrlimus).
20
Pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no

cardiovasculares ni renales concomitantes
En la Tabla 19 se resume los frmacos de eleccin y/o contraindicados o cuyo manejo se desaconseja (o debe hacerse con precaucin) en pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no cardiovasculares ni renales que por s mismas o por sus tratamientos especficos requieren consideracin especial en la seleccin del tratamiento farmacolgico de la hipertensin.
Los medicamentos no mencionados en la Tabla 19 pueden ser usados para comenzar la terapia y
como frmacos agregados, y eventualmente para comenzar la terapia, en funcin de situaciones
clnicas diversas.
El conjunto de condiciones consideradas incluye la diabetes tipo 1, la gota, la hiperuricemia, la
acidosis, la enfermedad reumtica de tipo crnico degenerativo, la enfermedad broncospstica, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el sndrome prosttico, la migraa, el temblor esencial,
la depresin, el edema heptico, el hipertiroidismo, la hiponatremia, la hiperpotasemia, el volumen
intravascular disminuido, la constipacin crnica, la diarrea crnica y los problemas cognitivos.
En pacientes diabticos conviene descender la presin arterial a cifras menores a 130/85
mmHg.
Hipertensin difcil de controlar farmacolgicamente

Cuando resulta difcil alcanzar el objetivo deseado en trminos de reduccin de la presin arterial, debe considerarse un conjunto de posibles factores causales (Tabla 20).
Crisis hipertensivas
En las emergencias hipertensivas la elevacin de la presin arterial conduce a dao grave de
algn rgano vital. Estas situaciones incluyen los incrementos, habitualmente intensos, de la presin arterial que pueden presentarse en coincidencia con infarto agudo de miocardio, sndrome
coronario agudo, insuficiencia cardaca con edema agudo de pulmn, aneurisma disecante de aorta o de arteria coronaria, trasplante cardaco o renal reciente, hemorragia intracraneal, encefalopata hipertensiva, y eclampsia inminente o desarrollada. Menos frecuentemente, existe premura
por abatir la presin arterial muy elevada debido a ciruga no postergable. Cuando est indicado
descender la presin arterial en el curso de algunas horas en situaciones que no constituyen emergencias hipertensivas, el tratamiento con medicamentos antihipertensivos por va oral es habitualmente suficiente. Sin embargo, por diversas razones a veces es necesario o conviene tratar algunas elevaciones bruscas e intensas de la presin arterial con frmacos antihipertensivos administrados por va parenteral. Estas elevaciones rpidas de la presin arterial incluyen a las que
pueden ocurrir en las crisis de feocromocitoma, por el uso de drogas (cocana, LSD, crack o anfetaminas), antes de o durante la ciruga en general, despus de ciertos accidentes como traumatismo craneoenceflico y quemaduras, y despus de la suspensin brusca de ciertos frmacos
antihipertensivos (especialmente de clonidina).
Las emergencias hipertensivas requieren que la presin arterial sea descendida rpidamente,
en alrededor de 20 por ciento con respecto al valor de partida, en un plazo de pocos hasta 120 minutos. Esta necesidad debe satisfacerse de manera que el efecto hipotensor de los frmacos administrados est bajo control en cuanto a su intensidad y duracin. Por este motivo se usa la va parenteral. Las Tablas 11.1-11.5, en las que siguiendo en lneas generales el formato de una tabla
dedicada a un propsito similar [88] se ha ampliado considerablemente y modificado en parte el
contenido de sta, se resumen las propiedades y usos de los frmacos usados para tratar
21
parenteralmente las emergencias hipertensivas (vase la Tabla 17 para la crisis hipertensiva de la
preeclampsia-eclampsia). Cuando est indicado descender la presin arterial en forma rpida y no
se dispone de facilidades para la administracin parenteral de frmacos, puede recurrirse transitoriamente al dinitrato de isosorbida 5 mg por va sublingual. No debe utilizarse la formulacin oral
clsica de nifedipina en el tratamiento de emergencias hipertensivas, porque puede causarse hipotensin sintomtica o fisiopatolgicamente relevante. Los diurticos de asa pueden ser usados por
va parenteral (Tabla 11.5) o por va oral (Tabla 1.1.2), dependiendo de las circunstancias, cuando
estn indicados en las crisis hipertensivas porque existe retencin importante de sodio o se espera
que sta sea provocada por el antihipertensivo principal usado para yugular la crisis (p.ej. diazxido
o nitroprusiato de sodio). Cuando los diurticos de asa son usados en crisis hipertensivas acompaadas de edema agudo de pulmn deben ser administrados por va parenteral (Tabla 11.5), para
que provoquen dilatacin de los vasos de capacidad en adicin a su efecto natriurtico.
La velocidad a la cual conviene reducir la presin arterial en las emergencias hipertensivas y la
magnitud deseada de la reduccin dependen, entre otros factores, del dao orgnico ya ocurrido o
potencial atribuible a las cifras elevadas de presin arterial, de la velocidad inicial de las respuestas
a las teraputicas posibles, y del estado de los vasos de conduccin en los territorios coronario, cerebrovascular y renal. Debe evitarse la isquemia en estas reas, para lo cual es necesario tener
presente que la reaccin del sistema simptico al descenso de la presin arterial es proporcional a
la magnitud del descenso de la variable y fundamentalmente a su tasa de cambio, y tambin debe
considerarse que los mecanismos de autorregulacin de los flujos locales requieren niveles mnimos de presin de perfusin, por debajo de los cuales puede operar el mecanismo de presin crtica de cierre en ciertos territorios [89].
Se ha propugnado el uso de nitroprusiato de sodio en todas las emergencias hipertensivas en
las cuales no est contraindicado y para las cuales no existe una indicacin electiva diversa [73].
Sin embargo, tambin se ha controvertido el uso de esta sustancia debido a su toxicidad, y consiguientemente se ha aconsejado el empleo de otros frmacos [90].
Adhesin al tratamiento
La adhesin al tratamiento comprende varios aspectos (Tabla 21.1). Existe opinin casi unnime de que el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, el cual es influido por diversos factores
(Tabla 21.2,) [91], se beneficia de una excelente relacin entre el mdico y el paciente como uno
de sus determinantes positivos fundamentales. Algunos de los otros factores enumerados en la
Tabla 21.2 han sido identificados a travs de estudios ms o menos adecuados, y otros son el
producto de opinin. Se acepta en general que la necesidad de tomar medicacin oral una vez por
da favorece el cumplimiento. En pacientes ancianos debe tenerse presente factores que son particularmente importantes en este grupo etario y que han sido considerados en dos excelentes revisiones [92, 93]. En la Tabla 21.3 se enumera un conjunto de factores que pueden disminuir la
adhesin a la farmacoterapia antihipertensiva por parte de los ancianos.
Conviene evaluar la adhesin al tratamiento farmacolgico de la hipertensin en forma sistematica como una forma de incrementar la adhesin al mismo y de decidir e implementar medidas que
lo faciliten frente a situaciones cambiantes. Existen varias tcnicas para la evaluacin de la adhesin al tratamiento farmacolgico de la hipertensin (Tabla 21.4).
Investigacin y drogas futuras

El progreso de la investigacin sobre hipertensin y sobre medicamentos permitir disponer de
nuevas clases de antihipertensivos, entre los que se podran incluir en el futuro prximo inhibidores
de la renina, inhibidores de la vasopeptidasa, ciertos antagonistas de las endotelinas, y ciertos antagonistas de la vasopresina.
La investigacin sobre los determinantes de las respuestas a la farmacoterapia antihipertensiva
debe constituir una prioridad contextualizada dentro del dominio de la farmacogenoprofilaxis cardiovascular [94].
22
Tabla 1.1. DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
1.1.1. Algunos diurticos para el tratamiento oral prolongado de la hipertensin con una toma
diaria
Tipo de diurtico
Sustancia
Dosis
antihipertensiva
diaria
Diurticos de tubo contorneado

distal (tiacidas y sustancias
similares)
Bendrofluacida (bendroflumetiacida)
1.25-2.5 mg
Ciclopentiacida
0.125-0.25 mg
Clortalidona
12.5-25 mg
Hidroclorotiacida*
12.5-25 mg
Indapamida
1.25-1.5 mg
Xipamida
5-10 mg
Torasemida
2.5-5 mg
Diurtico de asa
* Tambin conocida como dihidroclorotiacida.
1.1.2. Diurticos de asa para

tratamiento oral a trmino de incrementos transitorios de la presin arterial debidos
a exceso de sal
tratamiento oral de ciertas crisis hipertensivas
tratamiento oral prolongado en pacientes que presentan hipertensin acompaada
de insuficiencia cardaca congestiva y/o de insuficiencia renal crnica no tratada por
medio de dilisis
Sustancia
Dosis oral diaria
Bumetanida
1-4 mg
Furosemida
40-240 mg
Piretanida
6-24 mg
Torasemida
10-80 mg
23
1.1.3. Diurticos retenedores de potasio e hidrgeno para uso en combinacin con dosis
elevadas de diurticos de tubo distal (tiacidas y similares) o con diurticos de asa en
pacientes que presentan hipertensin e insuficiencia cardaca congestiva
Tipo de diurtico
Sustancia
Dosis oral diaria
Bloqueadores de los canales de sodio
Amilorida
2.5-10 mg
Triamtereno
25-100 mg
Espironolactona
12.5-100 mg
Antagonista de la aldosterona
24
ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
Tipo de
diurtico
Sustancia
Contraindicaciones
Posibles efectos
adversos
Comentarios
Todas las
sustancias de
todas las
clases
enumeradas
en la Tabla
1.1.1
Gota
Hiperuricemia severa
(la hiperuricemia leve
debe ser motivo de
precaucin)
Hiperuricemia
Los diurticos
elevan la
concentracin
srica de cido
rico aun en las
dosis enumeradas
en la Tabla 1.1
Diurticos de
tipo tiacdico
y diurticos
de asa
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
La intensidad y la
frecuencia de los
efectos adversos
son funciones
crecientes de la
dosis
En ausencia de
otros factores
concurrentes, los
efectos adversos
no ocurren o son
poco intensos a
las dosis
sugeridas en la
Tabla 1.1
Diurticos de
tipo
sulfonamdico
(todos los de
tubo distal y
de asa
enumerados
en la Tabla
1.1.1)
Hipersensibilidad a las
sustancias de tipo
sulfonamdico
Diurticos de
tipo tiacdico
Hiponatremia
Hipercalcemia
Hiponatremia
Diurticos de
asa
Hipocalcemia
Hipocalcemia
Ototoxicidad
Diurticos
retenedores
de potasio e
hidrgeno
Hiponatremia
Insuficiencia renal
avanzada
Hiperpotasemia
Hipermagnesemia
Acidosis
Hiponatremia
Insuficiencia renal
avanzada
Hiperpotasemia
Hipermag-nesemia
Acidosis
Espironolactona
Hipopotasemia
Dficit de magnesio
Hipercoles-terolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperglucemia
Disminucin de la
tolerancia a la
glucosa
Ginecomastia
Impotencia
Irregularidades
menstruales
25

ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Tipo de
diurtico
Todos
Sustancia
Incrementan
la eficacia
antihipertensiva
Ingestin
ptima de
sodio
Nutrientes
y otras
sustancias
antihipertensivas
que
reducen los
efectos
indeseables
Nutrientes
y otras
sustancias
antihipertensivas
que
incrementan
los efectos
indeseables
o que los
producen
Efecto de
la clase,
subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas
y sobre
sus efectos
Incremento
de la
concentracin
srica de litio
Ingestin
elevada de
sodio
Antiinflamatorios
no esteroideos
Esteroides
Resinas de
intercambio
catinico
Diurticos
Ingestin
retenedores
ptima de
de potasio e
sodio
hidrgeno
(reduce la
(incremenhiperkatan el riesgo
liuresis)
de hipo Diurticos
natremia)
retenedores
de potasio e
hidrgeno
(previenen
o atenan
la hipopotasemia y la
hipomagnesemia)
Diurticos
de tipo
tiacdico y
de asa
Diurticos
de tipo
tiacdico
Reducen
el efecto
antihipertensivo
Diurticos
retenedores de
potasio e
hidrgeno
Todas las
sustan-cias
antihipertensivas
Diurticos
de asa
(previenen
o atenan
la hipercalcemia)
Reduccin
del efecto de
los
hipoglucemiantes
orales
Contina
26
Tabla 1.3 (continuacin). DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
Tipo de
diurtico
Sustancia
Incrementan
la eficacia
antihipertensiva
Diurticos
de tipo
tiacdico
Diurticos
retenedores
de potasio
e hidrgeno
Espironolactona
Reducen
el efecto
antihipertensivo
Nutrientes
y otras
sustancias
antihipertensivas
que
reducen los
efectos
indeseables
Nutrientes
y otras
sustancias
antihipertensivas
que
incrementan
los efectos
indeseables
o que los
producen
Efecto de
la clase,
subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas
y sobre
sus efectos
Diurticos Supletores Incremento

de la
de la sal de
de tipo
hiponatremesa
tiacdico y
mia
(hiperpode asa
provocada
tasemia)
(reducen la
por los
hiperpo Diurticos
diurticos
tasemia y la de tipo
tiacdicos
acidosis)
tiacdico y
Incremento
de asa
de la
(incremenhiperpotasetan el riesgo
mia
de
provocada
hiponatrepor los
mia)
inhibidores
de la ECA
Incremento
de la
hiperpotasemia
provocada
por los
antagonistas
de los
receptores
de la
angiotensina
II
Potenciacin
del efecto
reductor de
la tasa de
filtracin
glomerular
de los
inhibidores
dela ECA
Incremento
de la accin
de la
digoxina
27
Tabla 2.1. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:

SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPUTICA Y DOSIS
Sustancia
Actividad
simpaticomimtica
intrnseca
Selectividad por
los receptores
adrenrgicos
beta-1
(cardioselectividad)
Dosis diaria total
Nmero
de
tomas
por da
Acebutolol*
200-600 mg
Atenolol
No
25-100 mg*
Betaxolol
No
5-20 mg
Bisoprolol
No
2.5-10 mg
Carteolol
No
2.5-10 mg
Metoprolol
No
50-200 mg
Nadolol
No
No
40-280 mg
Nebivolol
No
5-10 mg
Oxprenolol
No
80-320 mg
Oxprenolol formulacin de
accin prolongada
No
80-160 mg
Penbutolol
No
10-20 mg
Pindolol
No
10-40 mg
Propranolol
No
No
40-160 mg
Propranolol formulacin de
accin prolongada
No
No
60-120 mg
Sotalol
No
No
160-480 mg
1-2
Tertatolol
No
No
5 -10 mg
Timolol
No
No
20-40 mg
*25-150 mg en la hipertensin especfica del embarazo.
28
Contraindicaciones
Posibles efectos adversos
Comentario
La suspensin del
tratamiento debe
hacerse reduciendo
gradualmente la
dosis
Bloqueo aurculoventricular de segundo o

tercer grado
Enfermedad del ndulo
sinusal
Sndrome del seno
carotdeo y sndrome de
hipersensibilidad del seno
carotdeo
Frecuencia cardaca de
reposo en posicin sentada
menor de 50 ciclos por
minuto
Enfermedad
broncospstica
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Adiccin a la cocana
Bradicardia
Retardo o bloqueo de la conduccin
intracardaca
Insuficiencia cardaca*
Reduccin del flujo sanguneo perifrico
Broncospasmo
Enmascaramiento de la hipoglucemia
inducida por la insulina
Incremento de los triglicridos sricos
Incremento del colesterol srico
Insomnio
Sueos vvidos
Pesadillas
Depresin
Fatiga
Reduccin de la tolerancia al esfuerzo
fsico
Impotencia
Hiperuricemia
Disfuncin gastrointestinal
* Los betabloqueadores usados como teraputica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas en este
Manual pueden provocar insuficiencia cardaca o agravar una insuficiencia cardaca preexistente. Algunos
betabloqueadores estn indicados en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardaca, por razn
de este sndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de betabloqueadores y las dosificaciones establecidas
en este Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivos.
29
Subclase
farmacolgica
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Todos los
betabloqueadores
Reducen el
efecto
antihipertensivo
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Efecto de la clase,
subclase o sustancia
antihipertensiva sobre
otras drogas y sobre sus
efectos
Ingestin
elevada de
sodio
Antiinflamatorios no
esteroideos
Retirada de
la clonidina
Antagonistas
del calcio no
dihidropiridnicos (facilitan la
bradicardia y el
bloqueo
aurculoventricular)
Agonistas
adrenrgicos
alfa-2 de tipo
clonidina
(facilitan la
bradicardia)
Reserpina
(facilitan la
bradicardia y el
sncope)
Betabloqueadores
metabolizados en
el hgado (todos
excepto el
atenolol y el
nadolol)
Cimetidina
Quinidina
Rifampicina
Fenobarbital
Fumar
cigarrillos
Facilitacin del efecto

hipertensor de los
vasoconstrictores
nasales (efedrina,
fenilpropanolamina,
pseudoefedrina)
Bloqueadores alfa-1
(previenen o atenan
el incremento de la
frecuencia cardaca)
Vasodilatadores
directos (previenen o
atenan el incremento
de la frecuencia
cardaca)
Enmascaramiento de
la hipoglucemia
inducida por frmacos
Efecto anginoso de la
cocana
30
Tabla 3.1. INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total
Nmero de tomas por da
Benacepril
5-30 mg
Captopril
12.5-100 mg
2-3
Cilazapril
1-5 mg
Delapril
30-90 mg
Enalapril
5-40 mg
1-2
Fosinopril
10-30 mg
Imidapril
5-15 mg
Lisinopril
5-30 mg
Moexipril
5-20 mg
1-2
Perindopril
4-12 mg
1-2
Quinapril
5-50 mg
1-2
Ramipril
2.5-10 mg
Trandolapril
1-4 mg
31
Contraindicaciones
Embarazo, particularmente durante el segundo y el

tercer trimestres
Antecedentes de angioedema
Hiperpotasemia
Estenosis bilateral de las arterias renales
Estenosis de la arteria renal del nico rin funcionante
Disminucin del volumen sanguneo intravascular
Insuficiencia renal muy avanzada en etapa de predilisis
(creatinina srica > 0.3 mmol.L-1)
Hipotensin relevante
Reduccin de la tasa de filtracin
glomerular
Hiperpotasemia
Insuficiencia renal aguda
Tos
Angioedema
32
Sustancia
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Reducen el efecto
antihipertensivo
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Efecto de la clase,
subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras drogas
y sobre sus efectos
Todos los
inhibidores
de la ECA
Ingestin ptima
de sodio
Diurticos de tipo
tiacdico y de asa
Cloroproma-cina
Clozapina
Ingestin elevada
de sodio
Antiinflamatorios
no esteroideos
Supletores de la
sal de mesa
(hiperpotasemia)
Suplementos de
potasio (facilitan
la
hiperpotasemia)
Diurticos
retenedores de
potasio e
hidrgeno
(facilitan la
hiperpotase-mia)
Inhibidores de
los receptores de
la angiotensina II
(facilitan la
hiperpotasemia)
Facilitacin o
elevacin de la
concentracin
srica de litio
Incremento de la
hiperpotasemia
debida a ingestin
de suplementos
de potasio o de
supletores de la
sal de mesa, o a la
coadministracin
de diurticos
retenedores de
potasio e
hidrgeno o de
inhibidores de los
receptores de la
angiotensina II
Disminucin de la
tasa de filtracin
glomerular cuando
existe descenso
del volumen
sanguneo
intravascular
causado por
diurticos
Captopril
Absorcin reducida
por la comida
Incremento de la
hipersensibilidad
(sndrome de
Stevens-Johnson)
cuando se
combina con
alopurinol
Atenuacin del
incremento de la
concentracin
srica de cido
rico provocada
por diurticos
Contina
33
Tabla 3.3 (continuacin). INHIBIDORES DE LA ECA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA
HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Reducen el efecto
antihipertensivo
Efecto de la clase,
subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas y sobre
sus efectos
Atenuacin del
incremento de la
concentracin
srica de cido
rico provocada
por diurticos
Enalapril
Absorcin reducida
por la ingestin de
grasas.
Imidapril
Lisinopril
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Concentracin
sangunea
elevada por la
digoxina
Moexipril
Absorcin reducida
por la comida
Quinapril
Absorcin reducida
por la comida
Ramipril
Absorcin reducida
por la comida
Reduccin de la
absorcin de la
tetraciclina
34
Tabla 4.1. ANTAGONISTAS DEL CALCIO PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS, CURSO TEMPORAL DEL EFECTO HIPOTENSOR Y DOSIS
Subclase
farmacolgica
Sustancia
Formulacin
Efecto hipotensor
postingestin
Dosis diaria
total
Nmero
de
tomas
por da
Comienzo*
Duracin**
Clsica
Rpido
Corta
80-320 mg
2-3
LP
Intermedio
Intermedia
120-240 mg
1-2
LR
Lento
Larga
120-240 mg
Clsica
Rpido
Corta
120-360 mg
2-3
LP
Lento
Larga
120-240 mg
Amlodipina
Clsica
Lento
Larga
2.5-10 mg
Felodipina
LP
Intermedio
Intermedia
2.5-10 mg
Clsica
Rpido
Larga
2.5-10 mg
LP
Intermedio
Larga
5-10 mg
Lacidipina
Clsica
Rpido
Larga
2-8 mg
Manidipina
Clsica
Rpido
Larga
10-20 mg
Clsica
Rpido
Corta
30-40 mg
Intermedio
Intermedia
10-40 mg
Lento
Larga
20-60 mg
Fenilalquilaminas
Verapamil
Benzotiacepinas
Diltiacem
Dihidropiridinas
Isradipina
Nifedipina
LP
GITS
Nisoldipina
LP
Intermedio
Larga
10-40 mg
Nitrendipina
Clsica
Rpido
Intermedia
20-40 mg
* Comienzos: rpido: 1.5 h; intermedio: 1.5-5 h, lento: > 5h.

** Duracin: corta: 8 h; intermedia (i): 8 h < i < 24 h; larga: 24 h.
Liberacin prolongada.
Liberacin retardada.
GITS (sistema teraputico gastrointestinal) o liberacin osmtica.
5-20 mg en la hipertensin especfica del embarazo.
35
Subclase
farmacolgica
Dihidropiridinas
* Precaucin.
Sustancia
Contraindicaciones
Posibles efectos
adversos
Verapamil
Bloqueo aurculo-ventricular
Enfermedad del ndulo sinusal
Sndrome del seno carotdeo y sndrome de
hipersensibilidad del seno carotdeo
Frecuencia cardaca en posicin sentada
menor de 50 ciclos por minuto
Insuficiencia cardaca
Bradicardia
Retardo o bloqueo
de la conduccin
intracardaca
Cefalea
Enrojecimiento
facial
Constipacin
Retencin urinaria
Diltiacem
Bloqueo aurculo-ventricular
Sndrome del seno carotdeo y sndrome de
hipersensibilidad del seno carotdeo
Frecuencia cardaca en posicin sentada
menor de 50 ciclos por minuto
Arritmias supraventriculares recurrentes

sintomticas o fisiopatolgicamente
significativas
Sndromes coronarios agudos
(especialmente agentes de comienzo de
accin rpido)
Bradicardia
Nuseas
Cefalea
Retencin urinaria
Taquicardia
Edema perifrico
Cefalea
Enrojecimiento
facial
Hipertrofia gingival
36
Subclase
farmacolgica
Sustancia
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Reducen el efecto
antihipertensivo
Todos los
antagonistas del
calcio
Rifampicina
Jugo de
pomelo/toronja
Fenobarbital
Eritromicina
Vigilar posible
interaccin con
Vigilar posible
otros inductores
interaccin con
de las enzimas
otros inhibidores
del citocromo
de las enzimas del
P450, incluyendo
citocromo P450,
carbamacepina,
incluyendo
fenitona y
amiodarona,
ritonavir
ciprofloxacina,
claritromicina,
cloranfenicol,
eritromicina,
isoniacida,
itraconazol,
ketoconazol,
metronidazol,
indinavir, ritonavir y
saquinavir
No
dihidropiridnicos
Cimetidina
Ranitidina
Dihidropiridinas
Verapamil
Prazosin
Nicardipina
Nifedipina
Nutrientes y
otras
sustancias
antihipertensivas que
incrementan
los efectos
indeseables o
que los
producen
Efecto de la
clase,
subclase o
sustancia
antihipertensiva sobre
otras drogas
y sobre sus
efectos
Incremento
del nivel
srico de:
ciclosporina,
digoxina,
quinidina
Betabloqueadores (facilitan
o incrementan
la depresin
del
automatismo,
de la
conduccin y
de la
contractilidad
cardacos)
Incremento
del nivel
srico de:
carbamazepina, sulfonilureas,
teofilina
Reduccin
del nivel
srico de litio
Incremento
del nivel
srico de
prazosin
Cimetidina
Ranitidina
Cimetidina
Ranitidina
37
Tabla 5.1. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA
HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total
Candesartan
8-24 mg
Eprosartan
200-400 mg
Irbesartan
75-300 mg
Losartan
25-100 mg
Telmisartan
40-120 mg
Valsartan
80-160 mg

HIPERTENSIN:
Contraindicaciones
Embarazo (particularmente durante el segundo y el

tercer trimestres)
Antecedentes de angioedema
Hiperpotasemia
Estenosis bilateral de las arterias renales
Estenosis de la arteria renal del nico rin
funcionante
Disminucin del volumen sanguneo intravascular
Insuficiencia renal avanzada en etapa predilisis
Hipotensin relevante
Reduccin de la tasa de filtracin
glomerular
Hiperpotasemia
Insuficiencia renal aguda
Tos
Angioedema
38
HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y POTENCIALES CON
NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Todos los
Ingestin ptima
antagonistas
de sodio
de la
Diurticos de tipo
angiotensina
tiacdico y de asa
II
Irbesartan
Efectos de la
clase, subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas y sobre
sus efectos
Reducen el
efecto
antihipertensivo
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Ingestin
elevada de
sodio
Facilitacin o
Supletores de la
elevacin de la
sal de mesa
concentracin
(facilitan la
srica de litio
hiperpotasemia)
Incremento de la
Suplementos de
hiperpotasemia
potasio (facilitan la
debida a
hiperpotasemia)
ingestin de
Diurticos
suplementos de
retenedores de
potasio o de
potasio e
supletores de la
hidrgeno (facilitan
sal de mesa, o a
la hiperpotasemia)
la coadministra Inhibidores de la
cin de
ECA (facilitan la
diurticos
hiperpotasemia)
retenedores de
potasio e
hidrgeno o de
inhibidores de
los receptores
de la
angiotensina II
Vigilar posible
interaccin con los
inhibidores de las
enzimas CYP2C9
y CYP3A4 del
citocromo P450,
incluyendo
amiodarona,
claritromicina,
cloranfenicol,
eritromicina,
indiravir,
ketoconazol,
metronidazol,
ritonavir y
saquinavir
Contina
39
Tabla 5.3 (continuacin). ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO
ORAL DE LA HIPERTENSIN: ALGUNAS INTERACCIONES ESTABLECIDAS Y
POTENCIALES CON NUTRIENTES Y CON OTRAS DROGAS
Sustancia
Incrementan la
eficacia
antihipertensiva
Losartan
Vigilar posible
interaccin con los
inhibidores de las
enzimas CYP2C9
y CYP3A4 del
citocromo P450,
incluyendo
amiodarona,
claritromicina,
cloranfenicol,
eritromicina,
indiravir,
ketoconazol,
metronidazol,
ritonavir y
saquinavir
Reducen el
efecto
antihipertensivo
Efectos de la
clase, subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas y sobre
sus efectos
Moxonidina
(facilita la
hipotensin)
Atenuacin de la
elevacin de la
uricemia
provocada por
los diurticos
Incremento de la
concentracin
plasmtica de
digoxina
Telmisartan
Valsartan
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Absorcin
reducida por
la comida
Indometacina
Reduccin del
efecto de la
warfarina sobre
el tiempo de
protrombina
40
Tabla 6.1. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA
HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS, ALGUNAS PROPIEDADES DE IMPORTANCIA EN TERAPUTICA Y DOSIS
Sustancia
Actividad
simpaticomimtica
intrnseca
Selectividad por
los receptores
adrenrgicos
beta-1
(cardioselectividad)
Dosis diaria
total
Nmero de tomas
por da
Carvedilol
No
No
12.5-50 mg
Labetalol
No
200-800 mg
Tabla 6.2. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA

HIPERTENSIN:
Contraindicaciones
Comentario
Todas las
contraindicaciones
generales de los
betabloqueadores (Tabla
3.2) y de los bloqueadores
alfa-1 (Tabla 7.2)
Retardo o bloqueo de la conduccin

intracardaca
Reduccin del flujo sanguneo
perifrico
Broncospasmo
Insomnio
Fatiga
Reduccin de la tolerancia al
esfuerzo fsico
La suspensin del
tratamiento debe
hacerse reduciendo
gradualmente la dosis
Los alfa-betabloqueadores usados como teraputica antihipertensiva conforme a las sugerencias contenidas
en este Manual podran provocar insuficiencia cardaca o agravar una insuficiencia cardaca preexistente. El
carvedilol est indicado en muchos pacientes hipertensos que presentan insuficiencia cardaca, por razn de
este sndrome. Sin embargo, las condiciones para el uso de carvedilol y las dosificaciones establecidas en este
Manual se refieren al uso de estas sustancias como antihipertensivo.
41
Tabla 7.1. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total
Doxazosin
1-8 mg
Prazosin
1-10 mg
2-3
Terazosin
1-5 mg

Contraindicaciones
Comentario
Embarazo (primeras 20
semanas)
Lactancia
Efecto de primera toma

(descenso exagerado de la
presin arterial)
Hipotensin postural
Sncope
Taquicardia
Cefalea
Retencin hidrosalina
Priapismo
Empeoramiento
fisiopatolgico y sintomtico
de la insuficiencia cardaca
coexistente
Conviene que la primera toma

sea ingerida en posicin de
decbito y que se mida la
presin arterial cada 30 min
durante las primeras 4 h
despus de su administracin
(posibilidad de hipotensin
postural marcada)
42

Sustancia
Incrementan
la eficacia
antihipertensiva
Todos los
bloqueadores
alfa-1
Ingesta con
bajo
contenido de
sodio
Diurticos
en dosis
diurticas
Prazosin
Reducen el
efecto
antihipertensivo
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas
que incrementan
los efectos
indeseables o que
los producen
Ingestin
elevada de
sodio
Antiinflamatorios no
esteroideos
Corticoides
Diltiacem,
verapamil,
agonistas alfa-2
(facilitan o
incrementan la
hipotensin)
Efectos de la
clase, subclase
o sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas y sobre
sus efectos
Reduccin de
la depuracin
de verapamil
43
Tabla 8.1. DROGAS CON ACCIN PRINCIPAL EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PARA EL
TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total
Clonidina
0.1-0.6 mg
Guanabenz
4-12 mg
Guanfacina
0.5-2 mg
Moxonidina
0.2-0.4 mg
Rilmenidina
1-2 mg
Metildopa*
250-2000* mg
* Hasta 3000 mg/da en la hipertensin del embarazo.
Sustancia
Contraindicaciones
Todas las
sustancias
Frecuencia cardaca
en posicin sentada
menor de 50 ciclos
por minuto
Enfermedad del
ndulo sinusal
Depresin
Lactancia
Clonidina
Embarazo (uso oral)
La suspensin del
tratamiento debe hacerse
reduciendo gradualmente la
dosis
Guanabenz
Embarazo
La suspensin del
tratamiento debe hacerse
reduciendo gradualmente la
dosis
Metildopa
Enfermedad heptica
Feocromocitoma
Comentario
Bradicardia
Hipotensin ortosttica
Hipertensin postretirada
Sedacin
Somnolencia
Depresin
Sequedad de boca
Sndrome febril de retirada

Alteraciones hepticas
Prueba de Coombs
positiva
Anemia hemoltica
Sndrome lupoide
44
Sustancia
Incrementan
la eficacia
antihipertensiva
Todos los
agonistas
alfa-2
Ingestin
ptima de
sodio
Reducen el efecto
antihipertensivo
Nutrientes y otras
sustancias
antihipertensivas que
incrementan los efectos
indeseables o que los
producen
Ingestin elevada
de sodio
Antidepresivos
tricclicos
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Alcohol (facilita la
sedacin y la depresin)
Depresores del sistema
nervioso central (facilitan
la sedacin y la
depresin)
Metildopa
Sales de hierro
(reducen la
absorcin)
Haloperidol
Clonidina
Antidepresivos
tricclicos
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Efecto de la
clase, subclase o
sustancia
antihipertensiva
sobre otras
drogas y sobre
sus efectos
Incremento del
nivel srico de
litio
Betabloqueadores
(incrementan la
magnitud del sndrome
de retirada)
Potenciacin de
varios
anestsicos
Tabla 9. RESERPINA PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:

DOSIS, ALGUNAS CONTRAINDICACIONES, ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES Y
ALGUNAS INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS
Dosis
diaria
total
0.050.25
mg
Nmero
de tomas
por da
1
Contraindicaciones
Posibles efectos
adversos
Interacciones
medicamentosas
Depresin
Apnea del sueo
lcera pptica
Esofagitis pptica en
pacientes con hernia
hiatal
Depresin
Sedacin
Obstruccin nasal
Activacin de gastritis
Empeoramiento de la
esofagitis pptica en
pacientes con hernia
hiatal
Betabloqueadores
(facilitan la bradicardia y
el sncope)
Depresores del sistema
nervioso central
(facilitan la sedacin y la
depresin)
45
Tabla 10.1. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA
HIPERTENSIN:
SUSTANCIAS Y DOSIS
Sustancia
Dosis diaria total
Hidralacina
50-200 mg
Minoxidil
2.5-50 mg
2-3
Tabla 10.2. VASODILATADORES DIRECTOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA

HIPERTENSIN: ALGUNAS CONTRAINDICACIONES Y ALGUNOS EFECTOS ADVERSOS
POTENCIALES
Sustancia
Contraindicaciones
Todos los vasodilatadores

directos
Enfermedad coronaria
Infarto de miocardio
Diseccin artica
Taquicardia
Cefalea
Retencin hidrosalina
Hidralacina
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome lupoide
Trombocitopenia fetal
Minoxidil
Feocromocitoma
Hirsutismo
Obstruccin nasal
46
Tabla 11.1. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS

Sustancia
Va de administracin y dosis
Comienzo
de la
accin
Duracin
de la
accin
Indicacin(es)
electiva(s)
Posibles
efectos
adversos
Contraindicaciones
Todas
Comentarios
Conviene coadministrar un
diurtico de asa por va
intravenosa
Nuseas
Taquicardia
Cefalea
Enrojecimiento
facial
Retencin de
fluido
Diazxido
(vasodilatador
principalmente
de los vasos
de resistencia)
Bolo intravenoso: 50100 mg cada

10-15 min hasta un
mximo de 300 mg
o
Infusin intravenosa:
-1
15-30 mg.min
2-4 min
6-10
Puede ser usado

en todas las
situaciones en las
cuales no est
contraindicado
Alternativa al
nitroprusiato de
sodio
Dolor precordial
Isquemia miocrdica
Insuficiencia cardaca con gasto
elevado (p. ej. fstula arteriovenosa,
carencia de vitamina B1)
Debe administrarse con precaucin en
pacientes con insuficiencia
cerebrovascular
Hiperglucemia
Muy buena alternativa al

nitroprusiato de sodio
cuando no se dispone de
ste o de las facilidades
necesarias para
administrarlo
Nitroprusiato
de sodio
(vasodilatador
de los vasos
de resistencia
y de
capacidad)
0.25-4
-1
-1
g.kg .min , durante
un mximo de 10 min
Inmediato
1-2 min
Puede ser usado

en todas las
situaciones en las
cuales no est
contraindicado
Nuseas
Vmitos
Fasciculaciones
Sobredosis:
Hipotensin
Acidosis
metablica
Intoxicacin por
tiocianato (cuadro
clnico similar al
de la intoxicacin
por cianuro
(acfenos, visin
borrosa,
convulsiones
Acidosis metablica
Insuficiencia cardaca con gasto
elevado (p. ej. fstula arteriovenosa,
carencia de vitamina B1)
pacientes con insuficiencia
cerebrovascular
pacientes con acidosis o proclives a
desarrollarla (p. ej. diabticos
dependientes de la insulina)
Embarazo: uso muy

limitado, como ltimo
recurso
Debe usarse solucin con
menos de 4 h de preparada
Debe protegerse el frasco
de la luz
Debe infundirse con bomba
Existe riesgo elevado de
toxicidad cuando la dosis
es mayor de
-1
-1
15 g.kg .min y cuando se
infunde durante ms de
48 h
La insuficiencia renal
incrementa el riesgo de
intoxicacin
Pediatra:
-1
-1
0.5-8 g.kg .min
Sobredosificacin:
Suspender la infusin y
monitorizar la presin arterial,
administrar nitrito de amilo por
va inhalatoria seguido de
tiosulfato de sodio por va
intravenosa
Contina
47
Tabla 11.1 (continuacin). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: VASODILATADORES DIRECTOS
Sustancia
Va de administracin y dosis
Comienzo
de la
accin
Duracin
de la
accin
Indicacin(es)
electiva(s)
Posibles
efectos
adversos
Contraindicaciones
Comentarios
Nitroglicerina
(vasodilatador
principalmente
de los vasos de
capacidad)
-1
5-100 g.min
1-3 min
2-10 min
Isquemia
coronaria
Infarto agudo
de miocardio
Hipertensin endocraneana
Debe infundirse
con bomba
Puede ocurrir tolerancia
Eclampsia
Flebitis local
Hidralacina
(vasodilatador
de los vasos de
resistencia)
Intramuscular:
10-50 mg
10-20 min
3-6 h
Bolo intravenoso
lento:
5-20 mg
15-30 min
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Taquicardia
Meta hemoglobinemia
Cmbiese el sitio de la
infusin cada 12 h
(prevencin de la flebitis)
48
Tabla 11.2. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: ENALAPRILAT Y NICARDIPINA

Sustancia
Va de administracin
y dosis
Comienzo
de la
accin
Duracin
de la
accin
Indicacin(es)
electiva(s)
Algunos
posibles
efectos
adversos
Contraindica-ciones
Comentario
Enalaprilat
(inhibidor de la
ECA)
Bolo
intravenoso
lento (en no
menos de 5
minutos):
0.625-2.5 mg
cada 6 h, hasta
20 mg en 24 h
15-30 min
6-8 h
Pacientes con
antecedente de
accidente
cerebrovascular
isqumico
Hipotensin en
pacientes con
renina elevada
Embarazo
severa
Estenosis artica
severa
Estenosis bilateral de
las arterias renales
Estenosis de arteria
renal nica
Disminucin del
volumen sanguneo
intravascular
Insuficiencia renal
avanzada en etapa de
predilisis
En general, la respuesta es
poco predecible (es ineficaz
o poco eficaz en pacientes
con actividad de renina
plasmtica no elevada)
Nicardipina
(antagonista del
calcio)
Infusin
intravenosa:
5-15 mg.h-1
5-10 min
1-4 h
Infarto agudo de
miocardio
Taquicardia
Cefalea
Enrojecimiento facial
Flebitis local
Angina de pecho
49
Tabla 11.3. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: CLONIDINA

Va de administracin
y dosis
Comienzo de la
accin
Duracin
de la accin
Intramuscular: 0.15-0.3 mg
20-30 min
4-6 h
15-30 g.min-1 infundidos
durante 10 min
5-10 min
Indicacin
electiva
Crisis hipertensiva de la
preeclampsia
Contraindicaciones
Comentario

Bloqueo aurculo-ventricular de
segundo o tercer grado
Conviene
coadministrar un
diurtico de asa por
va intravenosa
50
Tabla 11.4. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENRGICOS

Sustancia
Va de
administracin
y dosis
Comienzo
de la
accin
Duracin
de la
accin
Labetalol
(alfa-betabloqueador)
Bolo intravenoso:
20-80 mg; puede
repetirse cada 10
min
5-15 min
3-6 h
1-2 min
10-20 min
Indicacin(es)
electiva(s)
Algunos
posibles
efectos
adversos
o
0.5-2 mg.min-1
Esmolol
(betabloqueador)
200-500 g.kg-1.min-1
durante
1 min, seguido de
40-80 g.kg-1.min-1
durante
5 min
Pediatra:
-1
-1
500-600 g.kg .min
durante 2 min
(administracin de
carga), seguido de
-1
-1
200 g.kg .min ,
incrementndose
50-100 g.kg-1, hasta
una cantidad
mxima infundida
total de 1 mg.kg-1
Diseccin artica
Perioperatorio
Paroxismos del
feocromocitoma (en
combinacin con un
bloqueador alfa; ajustar
las dosis de ambas
sustancias)
Taquicardia por
vasodilatadores
Hipotensin
Nuseas
Contraindicaciones
Comentarios
Frecuencia cardaca en
posicin supina menor de
50 por minuto
tercer grado
Sndrome del seno
carotdeo o sndrome de
hipersensibildad del seno
carotdeo
Enfermedad
broncospstica
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Eficacia disminuida en
pacientes en tratamiento
con un betabloqueador o
con un bloqueador alfa-1
Frecuencia cardaca en
posicin supina menor de
50 por minuto
tercer grado
Sndrome del seno
carotdeo o sndrome de
hipersensibildad del seno
carotdeo
Enfermedad
broncospstica
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Droga con escaso efecto

hipotensor, pero til para
evitar la taquicardia refleja
causada por
vasodilatadores
Sobredosificacin:
Suspender la administracin
(el efecto pasa en
20-30 min)
Contina
51
Tabla 11.4 (continuacin). SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: BLOQUEADORES ADRENRGICOS
Sustancia
Va de
administracin
y dosis
Comienzo
de la
accin
Duracin
de la
accin
Indicacin(es)
electiva(s)
Algunos
posibles
efectos
adversos
Fentolamina
(bloqueador
alfa)
Bolo intravenoso:
5-10 mg cada 5-10
min
1-2 min
3-10 min
Paroxismos del
feocromocitoma
Sndrome de rebote
postsuspensin brusca
de clonidina
Hipertensin por efecto
tiramnico
Hipotensin
Taquicardia
Cefalea
Angina
de pecho
Urapidil
(bloqueador
alfa-1)
Bolo intravenoso
lento:
25 mg; puede
repetirse a los 5 min,
seguido de infusin
intravenosa a
10-30 mg.h-1
1-3 min
Debe
infundirse
Hipotensin
ortosttica
Taquicardia
Retencin
hidrosalina
Priapismo
Contraindicaciones
Comentarios
52
Tabla 11.5. SUSTANCIAS ANTIHIPERTENSIVAS PARA USO PARENTERAL: DIURTICOS DE ASA

Sustancia
Va de administracin
y dosis
Todos los diurticos de asa
Comienzo
de la
accin
Duracin de
la accin
Indicacin(es)
electiva(s)
Algunos posibles
efectos adversos
Contraindicaciones
20-30 min
4-6 h
Bumetanida
Bolo intravenosos
lento:
1-5 mg
Furosemida
Bolo intravenoso lento:

40-160 mg
Torasemida
Bolo intravenoso lento:

20-80 mg
Insuficiencia renal con
retencin de fluido
Administracin de
nitroprusiato, de
diazxido, de
nitroglicerina o de
hidralacina
Administracin de
clonidina
Sordera
Trastornos del
equilibrio
Reduccin del
llenado ventricular
Reduccin del
volumen sanguneo
intravascular
53
Tabla 12. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA

HIPERTENSIN
1. El tratamiento no farmacolgico debe acompaar al tratamiento farmacolgico y debe ser
ajustado en funcin de ste si procede, particularmente en lo que respecta a la dieta.
2. El tratamiento farmacolgico de la hipertensin no debe poner en peligro la vida. Ciertos
tratamientos de la hipertensin no complicada no resultan admisibles (p. ej. con diurticos
en dosis elevada o con ciertas formulaciones de ciertos antagonistas del calcio).
3. Debe lograrse el objetivo observable del tratamiento farmacolgico, esto es debe lograrse
la reduccin de los valores de presin arterial a las cifras deseadas.
4. El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado. Cada ser humano es una entidad
biolgica, psicolgica y social nica y dinmica, y la hipertensin y las condiciones que con
su tratamiento se trata de prevenir incluyen un conjunto de factores cuya presencia,
magnitud, relevancia y curso temporal son propios de cada individuo.
5. El tratamiento farmacolgico no debe ser perjudicial para la salud, y en lo posible debe
concurrir a la disminucin de factores de riesgo cardiovascular diversos que la hipertensin
y al control de otras enfermedades presentes en el paciente.
54
Tabla 13. FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE

FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Satisfecho el factor relativo al diagnstico, los dems factores que importan para las
decisiones sobre farmacoterapia antihipertensiva deben ser considerados unitariamente y con
relacin a cada uno de los otros.
Factor relativo al diagnstico
Certeza de que el tratamiento no farmacolgico posible o la combinacin de ste y un

tratamiento farmacolgico anterior llevados correctamente y bien tolerados durante un
perodo adecuado ha(n) probado ser insuficiente(s) para alcanzar el nivel deseado de
presin arterial.
Factores relativos al paciente
Edad.
Raza.
Presencia o posibilidad de gravidez.
Valor y estabilidad (variabilidad) del nivel de partida de la presin arterial.
Sensibilidad de la presin arterial a la sal.
Presencia de otros factores de riesgo cardiovascular (Tabla 15).
Presencia de otras enfermedades cardiovasculares (Tabla 18).
Presencia de enfermedad renal.
Presencia de otras enfermedades cuyo tratamiento requiere o puede requerir el uso de
medicaciones que elevan la presin arterial o que interactan con la medicacin
antihipertensiva.
Presencia de estrs prolongado, no solucionable por asistencia psicolgica o social o
cambio de la actividad laboral, que requiere teraputica medicamentosa.
Hbitos (incluyendo horarios) alimentarios del paciente, particularmente los relativos a
aquellos nutrientes con los que pueden interactuar algunas drogas antihipertensivas.
Posibilidad del paciente de adherir al tratamiento (Tablas 21.1-21.3).
Nivel cultural y caractersticas psicolgicas del paciente. Esto importa para valorar la
informacin que el paciente brinda sobre
adhesin al tratamiento precedente o superveniente;
efectos adversos de la medicacin posible;
acceso potencial del paciente a diversas fuentes de informacin (fiables y no fiables)
sobre el tratamiento;
motivos de eventual rechazo de la medicacin por parte del paciente.
Nivel socioeconmico. Esto importa
para el diseo de la dieta ptima para el tratamiento farmacolgico;
cuando el paciente deber pagar personalmente los costos de su asistencia mdica y/o
de la medicacin, en forma total o parcial, y cuando debe adelantar el pago de costos
que le son total o parcialmente reembolsables;
con relacin a costos como el transporte al lugar de asistencia que pueden ser
dirimentes para una adhesin satisfactoria a ciertos planes de tratamiento.
Actividad laboral.
Disponibilidad de tiempo para asistir a la consulta mdica, para la ejecucin de estudios de
laboratorio y para otros actos necesarios para el plan teraputico.
Compromisos con horario fijo, laborales o no, que pueden afectar el tratamiento (p. ej. que
pueden servir para que el paciente recuerde ms fcilmente la toma de la medicacin, o
que puedan facilitar o dificultar la medida frecuente de la presin arterial fuera de la
consulta mdica).
Contina
55
Tabla 13 (continuacin). FACTORES QUE IMPORTAN PARA LAS DECISIONES SOBRE

FARMACOTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Factores relativos al paciente
Entorno humano inmediato del paciente (familiares y otros allegados que puedan
interesarse en la salud del paciente).
Inminencia de ciruga.
Inminencia de viajes (importan el motivo, el medio de transporte, la duracin y el lugar).
Factores relativos a la medicacin
Historia de la eficacia, tolerancia, aceptabilidad por el paciente y adhesin a tratamientos

farmacolgicos anteriores de la hipertensin.
La medicacin debe ser potencialmente eficaz por va oral.
Debe poderse administrar la medicacin en el menor nmero posible de tomas diarias.
La medicacin debe ser aceptada por el paciente despus de una explicacin clara y
suficiente, esto es, que incluya todos los aspectos pertinentes (p. ej. el objetivo teraputico,
el horario de la(s) toma(s), los efectos adversos potenciales, el tipo y frecuencia de los
controles clnicos e instrumentales que sern necesarios).
La medicacin debe ser potencialmente bien tolerada.
La medicacin no debe causar un descenso rpido y marcado de la presin arterial
despus de cada toma (debe evitarse la posible hipoperfusin tisular y la activacin de los
sistemas reactivos a la hipotensin).
En general, la medicacin debe causar un descenso suave de la presin arterial durante
las primeras semanas de tratamiento. Habitualmente no es necesario y puede no ser
conveniente que la respuesta mxima de la presin arterial a un tratamiento determinado
ocurra antes de 6-12 semanas de iniciado el mismo.
Factores relativos a la prestacin de asistencia a la salud
Sistema sanitario en el que se atiende al paciente. Facilidades y limitaciones con respecto

a varios factores relevantes, incluyendo los siguientes:
Frecuencia posible de las consultas clnicas.
Facilidades para la ejecucin de mediciones diarias o muy frecuentes de la presin
arterial.
Laboratorios de bioqumica clnica y de otros estudios instrumentales.
Existencia y accesibilidad a dietistas, asistentes sociales y mdicos especialistas
diversos.
Medicaciones ofrecidas por el sistema.
56
Tabla 14. SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA

HIPERTENSIN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL
Primera instancia
Cuando no se ha llegado a los valores de presin arterial deseados por medios no frmacolgicos debe continuarse el tratamiento no farmacolgico e iniciarse tratamiento farmacolgico.
Medidas complementarias:
continuacin del tratamiento no farmacolgico general;

correccin necesaria de las prescripciones sobre dieta en funcin de la clase de droga
y dosis prescritas;
implementacin de medidas para maximizar la adhesin al tratamiento (Tablas 21.2 y
21.3);
medicin frecuente de la presin arterial, evaluacin clnica frecuente y evaluacin
instrumental de posibles efectos no deseados de la medicacin utilizada;
cambio de la medicacin en caso de efectos no deseados o de rechazo, por parte del
paciente, del tratamiento farmacolgico prescrito.
Si no existe premura impuesta por las circunstancias clnicas, debe esperarse varias semanas
para considerar la respuesta de la presin arterial a la farmacoterapia de inicio bien tolerada
como respuesta mxima estable final. Este lapso no debe ser menor de 12-15 semanas si la
droga utilizada es un diurtico o una combinacin fija de diurtico e inhibidor de la ECA en
dosis muy bajas, y no menor de 6-12 semanas si se utiliza otra droga.
Segunda instancia
Si la presin arterial se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial, se sugiere ajustar
la dosis en funcin de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar el mismo
tratamiento durante un ao, y ensayar la respuesta de la presin arterial a una dosis menor.
Si la presin arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia inicial se sugiere
evaluar posibles causas de la respuesta insuficiente, y si se identifica alguna corregirla y
reintentar el control con el primer tratamiento. Si no se logra reducir la presin arterial al nivel
deseado, se sugiere:
Si la droga inicial produjo un descenso apreciable de la presin arterial aunque no de la

magnitud deseada, hay dos opciones en funcin de algunas de las circunstancias
enumeradas en la Tabla 13:
elevar la dosis de la droga inicial;
mantener la droga inicial en la misma dosis o en dosis menor (p. ej. mantener
hidroclorotiacida 12.5 mg.da-1 o reducir la dosis a 6.25 mg.da-1) y agregar una
segunda droga de otra clase (un diurtico si la droga inicial no lo era).
Si la respuesta a la droga inicial fue muy pobre y la droga inicial no era un diurtico,
conviene cambiar el medicamento inicial por una droga de otra clase.
Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacolgicas especficamente

coadyuvantes de las farmacolgicas) de la primera instancia en lo necesario, en
funcin del nuevo tratamiento farmacolgico.
Si no existe premura impuesta por las circunstancias clnicas, debe esperarse entre 6 y 10
semanas para considerar la respuesta de la presin arterial a la farmacoterapia bien tolerada
de segunda instancia como respuesta mxima estable final.
Contina
57
Tabla 14 (continuacin). SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE

LA HIPERTENSIN ESENCIAL NO COMPLICADA EN GENERAL
Instancias ulteriores (de orden tercero y mayor)
Si la presin arterial se reduce al nivel deseado con farmacoterapia de segunda instancia, se
sugiere ajustar la dosis en funcin de circunstancias cambiantes si fuera necesario, continuar
el mismo tratamiento durante un ao, y ensayar la respuesta de la presin arterial a una dosis
menor de una de las drogas, o a dosis menores de ambas drogas.
Si la presin arterial no se reduce al nivel deseado con la farmacoterapia de segunda instancia, recrrase a alguno de los siguientes procedimientos:
Incremntese la(s) dosis de la(s) droga(s) usadas en la segunda instancia (tiene prioridad el incremento de la dosis del diurtico hasta el mximo recomendado (Tabla 1.1).
Agrguese una droga de otra clase. En esta instancia, debe considerarse las siguientes clases de antihipertensivos: betabloqueadores, alfa-betabloqueadores, inhibidores
de la ECA, antagonistas del calcio, antagonistas de la angiotensina II, agonistas de los
receptores adrenrgicos alfa 2, hidralacina y reserpina.
Debe ajustarse las medidas complementarias (no farmacolgicas especficamente

coadyuvantes de las farmacolgicas) de la segunda instancia en lo necesario, en
funcin del nuevo tratamiento farmacolgico.
58
Tabla 15. TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES QUE

PRESENTAN CIERTOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ESTABLECIDOS, O
CONDICIONES CONSIDERADAS DESFAVORABLES PARA EL PRONSTICO
CARDIOVASCULAR O RENAL
Droga(s) contraindicada(s)
se indica expresamente
o cuyo uso se desaconseja
Factor de riesgo o condicin

desfavorable
Clase de droga(s)
recomendada(s) para el
tratamiento inicial a
menos que exista
contraindicacin
Diabetes tipo 2, tolerancia a la

glucosa disminuida o
resistencia a la insulina
Inhibidor de la ECA
Relacin
colesterol total/HDL > 5 o
relacin
colesterol LDL/HDL > 3
Inhibidor de la ECA
Bloqueador alfa-1
Precaucin:
Diurticos
Hipertrigliceridemia
Inhibidor de la ECA
Precaucin:
Diurticos
Betabloqueadores
Hiperuricemia
Inhibidor de la ECA
Antagonistas de la
angiotensina II con
accin
hipouricemiante:
losartan o irbesartan
Contraindicado/precaucin
(dependiendo de la
uricemia):
Diurticos
Precaucin:
Betabloqueadores
Microalbuminuria
Inhibidor de la ECA
Frecuencia cardaca de reposo

en posicin sentada mayor de
85 por minuto
Betabloqueador
Antagonista del calcio
de tipo
fenialquilamnico
(verapamil)
Precaucin:
Bloqueadores alfa-1
Antagonistas del calcio con
accin predominantemente
vascular (p. ej. nifedipina)
Vasodilatadores con accin
directa sobre los vasos de
resistencia (p. ej.
hidralacina)
Contraindicados:
Reserpina
Drogas con accin en el
sistema nervioso central
Apnea del sueo
59
Tabla 16. TRATAMIENTO ORAL PROLONGADO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN PACIENTES
PEDITRICOS: SUSTANCIAS Y DOSIS
Clase farmacolgica
Sustancia(s)
Dosis diaria
habitual
Dosis diaria
mxima
Diurticos
Espironolactona
0.15 mg.kg-1
3 mg.kg-1
Hidroclorotiacida
1-2 mg.kg-1
3 mg.kg-1
Atenolol
1 mg.kg-1
50 mg
Propranolol
1 mg.kg-1
8 mg.kg-1
2-3
Inhibidor de la ECA*
Enalapril
0.15 mg.kg-1
20 mg
1-2
Antagonista del calcio
Amlodipina
0.1 mg.kg-1
20 mg
1-2
Bloqueador alfa-1
Prazosin
0.25-1 mg.kg-1
2 mg.kg-1
2-3
Betabloqueadores
-1
* Pacientes menores de 1 ao: captopril 0.01-0.1 mg.kg .
Nmero de
tomas por
da
60
Tabla 17. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL

EMBARAZO
Frmacos antihipertensivos contraindicados en el embarazo
Inhibidores de la ECA (Tabla 3.1) y antagonistas de la angiotensina II (Tabla 5.1). Estas sustancias
pueden causar malformaciones o muerte fetal.
Frmacos antihipertensivos parcialmente contraindicados en el embarazo
(su uso debe contextualizarse con relacin a la presencia de otras condiciones tales como
insuficiencia cardaca, etc.):
Beta bloqueadores y alfa-betabloqueadores durante las primeras 20 semanas (pueden alterar el
desarrollo del producto de la concepcin).
Diurticos en dosis diurticas (pueden disminuir el volumen intravascular materno, lo que es relevante despus de la vigsima semana de la gestacin).
Nitroprusiato de sodio (puede causar toxicidad fetal).
Hipertensin crnica en pacientes embarazadas
Pacientes medicadas antes del embarazo que presentan presin arterial inferior a 140/90 mmHg y no
presentan dao orgnico atribuible a la hipertensin:
se suspende la medicacin, y se reinicia tratamiento farmacolgico slo si la presin arterial se eleva
posteriormente por encima de 150/100 mmHg.
Pacientes no medicadas o medicadas y no controladas antes del embarazo que presentan presin
arterial superior a 150/100 mmHg o dao orgnico atribuible a la hipertensin:
se trata farmacolgicamente con metildopa (Tablas 8.2 y 8.3), y alternativamente con atenolol (Tablas 2.1-2.3), labetalol (Tablas 6.1 y 6.2), o amlodipina (Tablas 4.1-4.3). Si no se obtiene la respuesta
mnima buscada de la presin arterial, se trata con combinacin de drogas.
Hipertensin gestacional no proteinrica
Pacientes con presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg:

se trata farmacolgicamente como la hipertensin crnica del embarazo.
Preeclampsia e hipertensin gestacional no proteinrica severa
Presin arterial diastlica mayor de 100 mmHg (105 mmHg en adolescentes):

se trata farmacolgicamente como la hipertensin crnica del embarazo.
Emergencia hipertensiva de la preeclampsia
Se trata parenteralmente con hidralacina por va intramuscular o intravenosa (Tabla 11.1), o con clonidina por va intravenosa (Tabla 11.3), o con labetalol por va intravenosa (Tabla 11.4). Si no se
logra reducir la presin arterial al nivel deseado, puede recurrirse al nitroprusiato de sodio, pero esta
sustancia debe usarse slo como ltimo recurso y en la menor dosis por minuto y durante el menor
tiempo posible (Tabla 11.1).
Eclampsia
La crisis eclmptica convulsiva puede ser controlada con sulfato de magnesio intravenoso. Se inicia
-1
con un bolo de 1-3 g administrado lentamente y se contina con una infusin de 1-3 g.h . El sulfato
de magnesio puede causar hipotensin marcada cuando se administra a pacientes tratadas con
amlodipina con un antagonista del calcio.
61
PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES
CARDIOVASCULARES RELEVANTES PARA LA TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Enfermedad
cardiovascular
concomitante
Clase(s) de droga(s)
tratamiento inicial a menos
que exista contraindicacin
Insuficiencia
cerebrovascular
Diurticos
Enfermedad arterial
obstructiva de miembros
inferiores y/o pelvis
Inhibidores de la ECA
Diurticos
Contraindicado:
Betabloqueadores (disminucin
del flujo sanguneo por los lechos
arteriales afectados)
Estenosis bilateral de las

arterias renales
o
estenosis de la arteria
renal del nico rin
funcionante
Betabloqueadores
Diurticos
Contraindicados:
Inhibidores de la ECA (riesgo de
disminucin marcada de la tasa
de filtracin glomerular)
Antagonistas de la angiotensina II
(riesgo de disminucin marcada
de la tasa de filtracin glomerular)
asintomtica
Betabloqueadores
Antagonistas del calcio de
comienzo de accin lento en
pacientes en quienes estn
contraindicados los
betabloqueadores
Precaucin:
Algunos dilatadores de los vasos
de resistencia por accin sobre su
pared, p. ej. los bloqueadores
alfa-1, los antagonistas del calcio
dihidropiridnicos de comienzo de
accin rpido y la hidralacina
(activacin simptica marcada;
riesgo de mayor hipoperfusin
coronaria)
con sntomas habituales
Betabloqueadores
contraindicados los
betabloqueadores
Precaucin:
riesgo de hipoperfusin coronaria)
con angina de Prinzmetal
(variante)

tipo dihidropiridnico
(formulaciones de comienzo
de accin no rpido y de
efecto prolongado)
Contina
62
Tabla 18 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN
PACIENTES QUE PRESENTAN ALGUNA DE LAS OTRAS ENFERMEDADES O CONDICIONES
Enfermedad
cardiovascular
concomitante
tratamiento inicial a menos que
exista contraindicacin
Hipertrofia ventricular
izquierda
Diurticos
Contraindicados:
Vasodilatadores directos
hidralacina y minoxidil (activacin
simptica muy marcada)
Betabloqueadores con actividad
simpaticomimtica intrnseca
(activacin simptica)
Precaucin:
alfa-1, y los antagonistas del
calcio de comienzo de accin
rpida (activacin simptica
marcada; riesgo de hipoperfusin
coronaria)
Postinfarto de miocardio
Betabloqueadores sin
actividad simpaticomimtica
intrnseca
Precaucin:
riesgo de hipoperfusin coronaria)
Insuficiencia cardaca en
etapa precongestiva, con
disfuncin sistlica
Precaucin:
Antagonistas del calcio (efecto
inotrpico negativo en caso de los
no dihidropiridnicos; activacin
simptica marcada en el caso de
los dihidropiridnicos de comienzo
de accin rpido)
Betabloqueadores en dosis
elevadas (efecto inotrpico
negativo)
Insuficiencia cardaca en
etapa congestiva
Diurticos en dosis diurticas
Precaucin:
Antagonistas del calcio (efecto
inotrpico negativo en caso de los
no dihidropiridnicos; activacin
simptica marcada en el caso de
los dihidropiridnicos de comienzo
de accin rpido)
Betabloqueadores en dosis
elevadas (efecto inotrpico
negativo)
Contina
63
Enfermedad
cardiovascular
concomitante
Frecuencia cardaca de
reposo en posicin
sentada menor de 50 por
minuto
Diurticos
Contraindicados:
Betabloqueadores (efecto
bradicardizante)
Alfa-betabloqueadores (efecto
bradicardizante)
Antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos (efecto
bradicardizante)
Drogas con accin en el sistema
nervioso central (efecto
bradicardizante)
Arritmia cardaca no
bradicrdica crnica
Betabloqueadores cuando
estn indicados por su
efecto antiarrtmico
cardaca (p. ej. verapamil)
cuando estn indicados por
su efecto antiarrtmico
Contraindicados:
dihidropiridnicos en pacientes con
fibrilacin o aleteo auricular y
sndrome de preexcitacin
ventricular
Precaucin:
Diurtico de tipo tiacdico o de asa
en dosis elevada (riesgo de
hipopotasemia y de dficit de
magnesio)
pared, p. ej. los bloqueadores alfa1, los antagonistas del calcio de
tipo dihidropiridnico (nifedipina,
etc.) y la hidralacina (riesgo de
activacin simptica marcada)
Contina
64
Enfermedad
cardiovascular
concomitante
Ciertas arritmias
cardacas no crnicas y
no bradicrdicas,
sintomticas o
fisiopatolgicamente
relevantes
Betabloqueadores cuando
estn indicados por su
efecto antiarrtmico
cardaca (p. ej. verapamil)
cuando estn indicados por
su efecto antiarrtmico
Contraindicados:
dihidropiridnicos en pacientes con
fibrilacin o aleteo auricular y
sndrome de preexcitacin
ventricular
Precaucin:
Diurtico de tipo tiacdico o de asa
en dosis elevada (riesgo de
hipopotasemia y de dficit de
magnesio)
de tipo dihidropiridnico (nifedipina,
etc.) y la hidralacina (riesgo de
activacin simptica marcada)
Diurticos
Contraindicados:
Betabloqueadores
Alfa-betabloqueadores
dihidropiridnicos (p. ej. diltiacem,
verapamil)

de tercer grado sin
marcapaso cardaco
artificial
Enfermedad del ndulo

sinusal
Contraindicados:
bradicardizante)
bradicardizante)
bradicardizante)
Sndrome del seno

carotdeo y sndrome de
hipersensibilidad del
seno carotdeo
Contraindicados:
bradicardizante)
bradicardizante)
bradicardizante)
Estenosis artica
Diurticos
Precaucin:
Inhibidores de la ECA (riesgo de
hipotensin sintomtica o
fisiopatolgicamente significativa)
65
PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI RENALES
CONCOMITANTES
Enfermedad no
cardiovascular
concomitante
antihipertensiva recomendada(s)
para el tratamiento inicial a menos
Droga(s) contraindicada(s) o con

cuyo uso debe tenerse precaucin
Diabetes tipo 1
(insulina
dependiente) sin o
con proteinuria
Contraindicado:
Diurticos retenedores de potasio
e hidrgeno, p. ej. la amilorida, el
triamtereno, y la espironolactona
(riesgo de acidosis).
Precaucin:
Diurticos de tipo tiacdico o de
asa en dosis elevadas (dificultan
el control de la glucemia)
Betabloqueadores (enmascaran la
hipoglucemia)
Acidosis
Diurticos de tipo tiacdico o de

asa
Contraindicado:
Diurticos retenedores de potasio
e hidrgeno (causan retencin
renal de hidrgeno)
Gota
Contraindicado:
Diurticos (todos los diurticos
enumerados en la Tabla 1.1.1
elevan la uricemia aun en dosis
muy bajas)
Precaucin:
Betabloqueadores (pueden elevar
la uricemia)
Hiperuricemia
Precaucin:
Diurticos (todos los diurticos
enumerados en la Tabla 1.1.1
elevan la uricemia aun en dosis
muy bajas)
Betabloqueadores (pueden elevar
la uricemia)
Enfermedad
reumtica de tipo
crnico degenerativo
Betabloqueadores
contraindicados los
betabloqueadores
Precaucin:
Diurticos (su eficacia
antihipertensiva es reducida por
los corticoides y por las drogas
antiinflamatorias no esteroideas)
Inhibidores de la ECA (su eficacia
antihipertensiva es reducida por
los corticoides y por las drogas
antiinflamatorias no esteroideas)
Antagonistas de la angiotensina II
(su eficacia antihipertensiva es
reducida por los corticoides y por
las drogas antiinflamatorias no
esteroideas)
Contina
66
Tabla 19 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES
QUE PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI
RENALES CONCOMITANTES
Enfermedad no
cardiovascular
concomitante

Enfermedad
broncospstica o
enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica
Diurticos
Contraindicados:
Betabloqueadores (causan
broncoconstriccin en forma dosis
dependiente)
Alfa-betabloqueadores (pueden
causar broncoconstriccin)
Precaucin:
Inhibidores de la ECA (pueden
causar tos)
Sndrome prosttico
Bloqueadores alfa-1
Precaucin:
dihidropiridnicos, p.ej. el
verapamil y el diltiacem (pueden
causar retencin urinaria)
Migraa
Betabloqueadores no
cardioselectivos y sin actividad
Clonidina
Precaucin:
Hidralacina
Temblor esencial
Betabloqueadores no
cardioselectivos y sin actividad
Depresin
Diurticos
Antagonistas del calcio
Contraindicado:
Reserpina (puede incrementar la
depresin)
Precaucin:
Betabloqueadores (pueden
incrementar la depresin)
Drogas con accin en el sistema
nervioso central (pueden
incrementar la depresin)
Edema heptico
Espironolactona
Contraindicado:
Metildopa
Precaucin:
Labetalol, metoprolol, propranolol
Hipertiroidismo
Betabloqueadores sin actividad

Hiponatremia
Contraindicado:
Diurticos de tubo contorneado distal
(de tipo tiacdico) y retenedores de
potasio e hidrgeno
Contina
67
Tabla 19 (continuacin). TRATAMIENTO FARMACOLGIO DE LA HIPERTENSIN EN PACIENTES
QUE PRESENTAN ALGUNOS SNDROMES O ENFERMEDADES NO CARDIOVASCULARES NI
RENALES CONCOMITANTES
Enfermedad no
cardiovascular
concomitante

Hiperpotasemia
Diurticos de tipo tiacdico en

dosis elevadas
Contraindicados:
Diurticos retenedores de
potasio e hidrgeno
Antagonistas de la angiotensina
II
Volumen intravascular
disminuido
Betabloqueadores
Contraindicados:
Inhibidores de la ECA (posible
hipotensin relevante y/o
reduccin de la tasa de filtracin
glomerular)
Antagonistas de la angiotensina
II (posible hipotensin relevante
y/o reduccin de la tasa de
filtracin glomerular)
Constipacin crnica
Contraindicados:
dihidropiridnicos, p. ej. verapamil
(relajan el msculo liso intestinal)
Diurticos (disminuyen el
contenido acuoso del colon)
Diarrea crnica
Contraindicado:
Diurticos (riesgo de disminucin
marcada del volumen
intravascular)
Problemas cognitivos
Contraindicados:
Betabloqueadores (pueden
empeorar el dficit cognitivo)
Agonistas alfa 2 (pueden
empeorar el dficit cognitivo)
Reserpina (pueden empeorar el
dficit cognitivo)
68
Tabla 20. CAUSAS FRECUENTES DE DIFICULTAD REAL (DESCARTADA LA
PSEUDORRESISTENCIA*) PARA EL CONTROL FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN
Tratamiento farmacolgico incorrecto (frmacos inadecuados), insuficiente (dosis insuficiente por

indicacin errnea o por eliminacin incrementada de uno o ms frmacos), o incompatible
(interaccin relevante con alimentos u otros medicamentos).
No cumplimiento del tratamiento farmacolgico.
Exceso de sodio.
Ingestin exagerada de sal.
Presin arterial sensible a la sal e ingestin de sal relativa elevada.
Uso de medicamentos retenedores de sodio (p. ej. ciertos antihipertensivos, antiinflamatorios no
esteroideos, esteroides).
Pacientes que estn desarrollando insuficiencia renal progresiva.
Uso de sustancias que pueden elevar la presin arterial (p. ej. anorexgenos, descongestionantes
nasales, cocana, anticonceptivos orales, ciclosporina, tacrlimus, eritropoyetina).
Incremento de peso.
Sndrome de apnea del sueo.
Dolor crnico.
Estrs crnico.
*Causas frecuentes de pseudorresistencia:

Medicin incorrecta de la presin arterial (instrumento inadecuado, posicin corporal inadecuada,
etc.)
Efecto del consultorio mdico (efecto de la vestimenta blanca).
69
Tabla 21.1. COMPONENTES DE LA ADHESIN DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
Cumplimiento con la agenda de asistencia programada.

Consultas clnicas.
Instancias de medicin de la presin arterial.
Anlisis de laboratorio clnico y evaluaciones instrumentales.
Obtencin de medicacin.
Cumplimiento con el tratamiento no farmacolgico.

Cumplimiento con el rgimen diettico prescrito.
Cumplimiento con las indicaciones sobre el estilo de vida.
Cumplimiento con el tratamiento farmacolgico.
Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otros factores de riesgo cardiovascular.
Cumplimiento con las prescripciones sobre el cuidado de otras enfermedades coexistentes.
70
Tabla 21.2. ALGUNOS FACTORES QUE PUEDEN MEJORAR EL CUMPLIMIENTO CON EL

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN
Excelencia de las relaciones:

entre el paciente y el mdico;
entre el paciente y el resto del personal involucrado en su asistencia.
Educacin:
del paciente;
de los familiares del paciente o de otras personas prximas al mismo.
Los contenidos de la educacin deben incluir:
la importancia del control de la hipertensin;
los objetivos operacionales del tratamiento (valores de presin arterial que se desea alcanzar
y mantener);
la(s) caractersticas del (de los) medicamento(s) prescrito(s), incluyendo los efectos
beneficiosos esperados, los no deseados posibles y las interacciones con los alimentos y con
otras drogas;
las razones de las medidas no farmacolgicas especficamente coadyuvantes al tratamiento
farmacolgico y las consecuencias del no cumplimiento de estas medidas.
Medicin frecuente de la presin arterial en el hogar o en un medio diverso que el consultorio del
mdico, por el paciente, por un allegado al paciente o por personal paramdico.
Individualizacin de la teraputica medicamentosa para maximizar su eficacia y minimizar sus

efectos no deseados, satisfacindose tambin, en lo posible, los siguientes extremos:
optimizacin del horario y de la frecuencia de la dosificacin;
uso de envases de medicacin de tipo calendario;
optimizacin de la frecuencia de las consultas clnicas y de los anlisis de laboratorio y
diagnsticos instrumentales necesarios para evaluar la respuesta al tratamiento;
optimizacin de la cantidad de medicacin para ser dispensada que se prescribe.
Facilitacin de las consultas clnicas y de las evaluaciones de laboratorio e instrumentales:

minimizacin de las gestiones administrativas que debe hacer el paciente en relacin con las
consultas y evaluaciones;
minimizacin de los tiempos de espera en el consultorio o la clnica, en los laboratorios y en
las farmacias institucionales;
minimizacin del costo del tratamiento que debe ser pagado por el paciente o satisfecho por
el paciente en primera instancia.
Evaluaciones continuas y/o peridicas destinadas a diagnosticar posibles factores dirimentes

para la adhesin al tratamiento:
evaluacin continua del cumplimiento;
evaluacin de la calidad de vida.
Uso de ciertos recursos profesionales cuando se considere necesario o conveniente:

participacin de nutricionista dietista para el diseo personalizado y actualizacin de la dieta
adecuada para el tratamiento farmacolgico instituido;
consulta con psiclogo mdico o con psiquiatra;
participacin de asistente social.
Afiliacin del paciente a un club de hipertensos.
71
Tabla 21.3. ALGUNOS FACTORES QUE FRECUENTEMENTE DISMINUYEN LA ADHESIN DE

LOS PACIENTES ANCIANOS AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Insuficiencia motora:
de desplazamiento fsico;
de destreza manual.
Capacidad cognoscitiva disminuida:

atencin reducida;
memoria reducida;
comprensin reducida;
audicin reducida;
visin reducida.
Capacidad de ideacin reducida.
Acentuacin de caractersticas de personalidad que conducen al no cumplimiento intencional.
Depresin.
Multiplicidad de factores de riesgo cardiovascular y/o coexistencia de enfermedades diversas que

requieren tratamiento no farmacolgico y/o farmacolgico.
Sensibilidad aumentada a las condiciones climticas.
Aislamiento social.
Cuidado inadecuado por parte de familiares o del personal de hogar para ancianos.
Exceso de tareas:
trabajo (ausencia de voluntad o imposibilidad para el retiro o pensin de retiro insuficiente);
cuidado de nietos (padres de los nietos separados, padres de los nietos muchas horas fuera
del hogar, etc.);
cuidado del cnyuge o de otro familiar enfermo o discapacitado.
72
Tabla 21.4. ALGUNOS MTODOS POSIBLES PARA LA EVALUACIN DE LA ADHESIN DEL
PACIENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ORAL DE LA HIPERTENSIN
Informe verbal o escrito por parte del paciente.
Informe verbal o escrito por parte de familiares del paciente o de otras personas cercanas al
mismo.
Cuestionario para ser respondido por el paciente.
Cuestionario para ser respondido por familiares del paciente o por otras personas cercanas al
mismo.
Conteo de la medicacin no usada entre dispensaciones consecutivas.
Uso de envases calendarizados con memoria.*
Evaluacin de la presencia o de la concentracin de la(s) droga(s) utilizada(s) o de un metabolito

de la(s) misma(s) en plasma o en orina.*
Respuesta de la presin arterial en el contexto (considerando la adhesin a las prescripciones

dietticas).**
Efectos sistmicos de la(s) droga(s) antihipertensiva(s).**
* Evaluacin til pero de alto costo. Se usa sobre todo en investigacin.

** Evaluacin no especfica.
73
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Manual Group of the

Ariel J. Reyes1, Rafael Hernndez-Hernndez2

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Revisores: Giuseppe Crippa10, Luigi Cubeddu11, Walmor C. De Mello12, Edgardo

of Cardiovascular Theory, Montevideo, Uruguay; 2 Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado,

Betabloqueadores para el tratamiento oral de la hipertensin:

Una vez que el tratamiento no farmacolgico de la hipertensin ha probado no ser suficiente

Frmacos antihipertensivos de uso oral

Bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina I (ECA)

Antagonistas del calcio

Bloqueadores del receptor AT-1 de la angiotensina II

El carvedilol est indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardaca en ciertos pacientes

Bloqueadores de los receptores adrenrgicos alfa-1

Sustancias con accin principal en el sistema nervioso central

Combinaciones fijas de sustancias antihipertensivas

Frmacos antihipertensivos de uso parenteral

Factores generales que importan para la seleccin del frmaco

Factores diversos que dependen del paciente y que importan para

Pacientes muy ancianos

Hipertensin durante el embarazo

seguir de cerca la evolucin de la presin arterial en pacientes hipertensas sometidas a terapia

Pacientes que presentan alguna caracterstica cardiovascular

Pacientes que presentan insuficiencia renal crnica

Pacientes tratados con dilisis

Pacientes portadores de trasplante renal

Pacientes que presentan algunos sndromes o enfermedades no

Hipertensin difcil de controlar farmacolgicamente

Investigacin y drogas futuras

Diurticos de tubo contorneado

1.1.2. Diurticos de asa para

Dosis oral diaria

Dosis oral diaria

Bloqueadores de los canales de sodio

Tabla 1.3. DIURTICOS PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:

Diurticos Supletores Incremento

Tabla 2.1. BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:

Dosis diaria total

*25-150 mg en la hipertensin especfica del embarazo.

Posibles efectos adversos

Bloqueo aurculoventricular de segundo o

Facilitacin del efecto

Dosis diaria total

Nmero de tomas por da

Posibles efectos adversos

Embarazo, particularmente durante el segundo y el

* Comienzos: rpido: 1.5 h; intermedio: 1.5-5 h, lento: > 5h.

GITS (sistema teraputico gastrointestinal) o liberacin osmtica.

5-20 mg en la hipertensin especfica del embarazo.

Arritmias supraventriculares recurrentes

Dosis diaria total

Nmero de tomas por da

Tabla 5.2. ANTAGONISTASDE LA ANGIOTENSINA II PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA

Posibles efectos adversos

Embarazo (particularmente durante el segundo y el

Tabla 6.2. ALFA-BETABLOQUEADORES PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA

Posibles efectos adversos

Retardo o bloqueo de la conduccin

Dosis diaria total

Nmero de tomas por da

Tabla 7.2. BLOQUEADORES ALFA-1 PARA EL TRATAMIENTO ORAL DE LA HIPERTENSIN:

Posibles efectos adversos

Efecto de primera toma