FUNDAMENTOS DE LA PSICOTERAPIA

Sergio Valdivieso Fernndez

Profesor Auxiliar de Psiquiatra
Departamento de Psiquiatra
Una de las motivaciones centrales del desarrollo de la psiquiatra es el desarrollo de estrategias
terapeticas que permitan aliviar o curar los trastornos mentales y las condiciones de
sufrimiento patolgico que se manifiestan a travs de sntomas de tipo psicolgico, es decir,
como disfunciones del pensar, de las emociones y de las conductas. En las ltimas dcadas
hemos asistido a un aumento considerable de la investigacin en el campo de la psicoterapia, lo
que se traduce en la posibilidad de contar con ms y mejores herramientas terapeticas para
abordar de un modo integral y eficiente los distintos tipos de patologa mental.
En esta revisin nos proponemos describir parte de la investigacin realizada en las ltimas
dcadas en torno a este tema, a fin de dar una idea ms clara del campo actual de aplicacin de
la psicoterapia, as como los resultados de la investigacin en torno a la evaluacin de su
eficacia.

QUE ES PSICOTERAPIA?
Se puede definir la psicoterapia como un tratamiento informado y planificado a travs de
tcnicas derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos. Estas generalmente
utilizan la interaccin verbal y pueden ser empleadas en el tratamiento de los diversos tratornos
mentales, trastornos de la personalidad y cualquiera otra condicin que sea considerada
maladaptativa para el individuo. Este tratamiento debe ser realizado por personas que
comprenden esos principios y que poseen el entrenamiento y la experiencia para la aplicacin
de tales tcnicas.
La definicin enunciada subraya el hecho que la psicoterapia es un tratamiento, lo que supone
que el sujeto presenta un trastorno o condicin maladaptativa definida. En este sentido, la
psicoterapia tiene como marco de referencia el contexto nosolgico psiquitrico. Aun cuando la
psicoterapia contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliacin de la conciencia de
los conflictos, su finalidad es el alivio o la curacin de trastornos mentales. Este solo aspecto de
la definicin de psicoterapia acota enormemente su campo de accin.
Por otra parte, cada tcnica psicoterapetica est estrechamente ligada a una teora psicolgica
particular. Ello otorga a cada forma un sello caracterstico, y al mismo tiempo determina
objetivos especficos. De all que algunos autores clasifiquen las psicoterapias en tres grandes
grupos:
a) Psicoterapia de apoyo (terapia ocupacional, reaseguramiento).
b) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva, conductual).
c) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanaltica).
Sin embargo, todos los autores reconocen que cualquier forma de psicoterapia comparte
elementos de apoyo, de educacin y de elaboracin de conflictos profundos de la personalidad,
si bien alguno de estos elementos puede ser privilegiado.

Campo de accin
Quizs uno de los logros ms notables en la ltima dcada ha sido el desarrollo de nuevas
estrategias psicoteraputicas para los diversos trastornos mentales y la demostracin de su
eficacia a travs de ensayos clnicos. Revisaremos brevemente algunos resultados que ilustran lo
anterior.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin, son probablemente los ms extensamente
estudiados. Est bien demostrado que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la
farmacoterapia y algunos estudios sugieren que podra tener un efecto especfico en relacin a

algunos de sus sntomas. En relacin con los trastornos de ansiedad, se ha visto que el trastorno
de pnico se beneficia con una estrategia combinada que incluye terapia de exposicin
(exposicin sistemtica a los componentes neurovegetativos del ataque de pnico), terapia
cognitiva (evaluacin de las creencias falsas en relacin a los ataques de pnico), junto a
elementos educativos (ensear al paciente los mecanismos fisiolgicos de este trastorno y los
fundamentos de su tratamiento). Estudios preliminares de la eficacia de esta tcnica combinada
han demostrado un 85% de buena respuesta, permaneciendo el 81% de los pacientes sin
sntomas despus de 2 aos. Por otra parte, en agorafobia, diversos estudios han mostrado la
eficacia de las tcnicas de desensibilizacin sistemtica (exposicin planificada a las situaciones
que provocan la angustia).
En el caso de la esquizofrenia, la experiencia acumulada en diversos estudios demuestra que
existen dos reas donde la psicoterapia tiene impacto. Por una parte, se ha demostrado que una
relacin de apoyo y estrategias de rehabilitacin en habilidades sociales reducen el riesgo de
recada y mejoran el funcionamiento social. Por otra parte, se han desarrollado tcnicas de
intervencin familiar con el objeto de disminuir la hostilidad y las crticas dirigidas al paciente
por parte de la familia, lo que ha tenido un impacto significativo en la recada y consecuente
rehospitalizacin de los pacientes.
En relacin al abuso de sustancias, un hecho interesante es que los trastornos psiquitricos o los
trastornos de personalidad antisocial coexistentes tendran claros beneficios con psicoterapia,
tanto cognitivo-conductual como psicodinmica, existiendo en la actualidad una considerable
investigacin de la eficacia de diversas modalidades de terapia de grupo y de terapia cognitiva
dirigida a la prevencin de recadas.
Otro interesante campo de aplicacin de la psicoterapia ha sido el de los trastornos
psicosomticos, tales como cefalea crnica, hipertensin arterial y dolor crnico, en los cuales
existe considerable evidencia de la eficacia de este tipo de tratamiento. Investigaciones ms
recientes han demostrado de manera consistente el beneficio de la psicoterapia en el cncer. De
particular inters es un estudio realizado en 86 pacientes con cncer de mama metastsico, las
cuales fueron divididas en dos grupos: uno que sigui los controles de rutina y otro que recibi
psicotrapia de grupo semanal, focalizada en los temores y dificultades que produca la
enfermedad para s mismas y para la relacin con su familia. Entre los hallazgos iniciales se
encontr que el grupo que recibi psicoterapia present menos alteraciones del nimo, menos
respuestas fbicas y menos dolor. Pero lo ms sorprendente es que la sobrevida de las pacientes
que recibieron psicoterapia result ser el doble, 36,6 versus 18,9 meses, en comparacin al
grupo control. Estos hallazgos han servido de base para el estudio del efecto preventivo de la
psicoterapia, tanto de trastornos psiquitricos adaptativos como de trastornos somticos. Por
ejemplo, existen trabajos que demuestran en forma consistente el beneficio de una preparacin
psicoteraputica antes de la ciruga. Por ltimo, existen estudios que muestran el efecto de la
psicoterapia en pacientes con un alto ndice de consulta mdica, encontrndose una disminucin
en el uso de medicamentos de hasta un 47%.
El conjunto de todas estas investigaciones, sin incluir numerosos estudios en otros trastornos
donde la psicoterapia tiene reconocida eficacia (fobia social, trastornos de la personalidad,
trastornos de la alimentacin, etctera), demuestran que la psicoterapia es una herramienta
terapetica vlida.

PROBLEMAS METODOLOGICOS EN INVESTIGACION DE

PSICOTERPIA
Durante muchos aos ha existido un debate intenso en torno a la validez de la evaluacin de la
psicoterapia. Para algunos autores, sta es un proceso por definicin ambiguo, que incluye tal
fluidez y espontaneidad en el proceso teraputico que hacen que ella sea difcilmente aplicable
con tcnicas sistemticas, lo que hara imposible cualquier evaluacin de eficacia. En segundo
lugar, la investigacin en psicoterapia implicara una ruptura de la necesaria intimidad del
tratamiento, lo cual podra alterar la evolucin del proceso terapetico. En tercer lugar, varios
autores han mostrado que el xito de la psicoterapia incluye mltiples variables del paciente que

van ms all del diagnstico clnico, como por ejemplo la motivacin al tratamiento, la
disposicin a lo psicolgico, los rasgos de la personalidad, las situaciones familiares y
ambientales, la ganancia secundaria a travs de la enfermedad, etctera. Incluir todos estos
factores implica el desarrollo de mltiples criterios operacionales, as como muestras grandes de
pacientes. Por ltimo, y a diferencia de otros tipos de tratamiento, en psicoterapia el instrumento
terapetico es la persona que realiza la terapia, lo cual introduce un importante sesgo para la
comparacin de resultados.
Es posible, tomando en cuenta todas estas objeciones, aplicar el modelo cientfico a la
investigacin en psicoterapia? Afortunadamente, existen progresos en relacin a las dificultades
metodolgicas enunciadas, algunos de los cuales describiremos brevemente.
a) Se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten hacer un diagnstico
estandarizado de la patologa psiquitrica, de las variables de la personalidad, as como de
aspectos de interaccin familiar y social.
b) Respecto del mtodo teraputico, algunos autores como Strupp y Luborsky han desarrollado
manuales que describen en forma clara la terapia, sus estrategias y tcnicas, mostrando ejemplos
en los cuales se especifica su aplicacin.
c) Existen diversas tcnicas para evaluar la competencia del terapeuta, aun cuando
probablemente este sea uno de los aspectos ms difciles de estandarizar. Por ejemplo, se han
incluido el entrenamiento y supervisin sistemtica de los terapeutas que participan de los
estudios, evaluaciones escritas y revisin de sesiones videograbadas para medir el grado de
competencia previo al inicio de la terapia, as como escalas para medir la habilidad en los
distintos aspectos especficos de la terapia.
d) Otro importante aspecto es verificar si los terapeutas aplican la terapia escogida durante todo
el estudio. Este problema se ha resuelto a travs de tcnicas de monitorizacin sistemtica que
permiten medir no slo la adherencia del terapeuta al protocolo, sino adems su competencia.
e) Por ltimo, se han desarrollado numerosos instrumentos que permiten evaluar el impacto de
una psicoterapia en relacin a sntomas, rasgos de la personalidad, ajuste social y calidad de
vida.
Por lo tanto, aun cuando persisten evidentes limitaciones para el estudio de la eficacia de la
psicoterapia, lo cual es importante de tener in mente en el momento de revisar los resultados de
cualquier estudio, se cuenta hoy en da con metodologa suficiente para responder algunas de las
principales preguntas en torno a este tipo de tratamiento.

EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA
La publicacin crtica de Eysenck de hace ms de 40 aos en torno a la falta de eficacia de la
psicoterapia, as como el impacto de la farmacoterapia en el tratamiento de numerosas
enfermedades psiquitricas, han constituido un importante impulso a la evaluacin de la
psicoterapia. Del anlisis de los estudios individuales ha sido posible pasar al anlisis de grupos
de investigaciones con metodologa similar (meta-anlisis), lo que hace posible medir el
impacto de una determinada tcnica en un gran nmero de pacientes, y por consiguiente obtener
una mayor validez de los resultados.
De los mltiples meta-anlisis publicados en la literatura destacan dos. El primero de ellos, que
demostr la eficacia de la psicoterapia en general, independientemente del mtodo
psicoteraputico utilizado, es el clsico estudio de Smith y cols., que resumi la informacin
proveniente de ms de 25.000 pacientes tratados con psicoterapia en estudios controlados. Por
otra parte, los resultados del meta-anlisis de Shapiro, que incluy criterios de seleccin ms
estrictos, fueron aun ms consistentes que los hallazgos de Smith (Tabla 1).

Tabla 1. Meta anlisis de investigacin en psicoterapia

Autor

Nmero total de

Intensidad del

estudios

efecto *

Smith et al., 1980

475

0,85

Shapiro y Shapiro, 1982

143

1,0

*La intensidad del efecto se calcula como (Xtrat-Xcont)/DEcont, en que

Xtrat es el promedio del puntaje de respuesta del grupo tratado, Xcont es el
promedio de puntaje de respuesta del grupo control y DEcont es la
desviacin estndar del grupo control. Un coeficiente de 1,0 indica que el
promedio del grupo tratado coincide con el promedio ms una desviacin
estndar del grupo control. Asumiendo que la respuesta de ambos grupos
tiene una distribucin normal, el coeficiente de 1 indica que el 84% de los
pacientes del grupo control est bajo el promedio del grupo tratado.

El segundo tipo de meta anlisis intenta responder a la pregunta acerca de si existen diferencias
en la eficacia de distintos tipos de psicoterapia, independientemente del diagnstico de los
pacientes. Grawe y cols. realizaron una revisin exhaustiva y completa de todos los estudios de
eficacia publicados en la literatura entre 1936 y 1983. La suma total de estudios publicados fu
de 3.500. De stos se seleccionaron aqullos que cumplieran con criterios suficientes acerca de
los efectos de la psicoterapia en cuestin, tales como caractersticas de la terapia, tipos de
pacientes (que tuvieran problemas clnicamente relevantes), diseos de investigacin e informe
de los resultados que estuvieran acordes con el propsito de evaluar la eficacia de la
psicoterapia. El total de estudios seleccionados fu de 897.
El resultado de esta investigacin mostr que los cuatro tipos de psicoterapia que tenan
fundamento en la literatura respecto a su eficacia fueron las psicoterapias cognitivo-conductual,
psicoanaltica, rogeriana y familiar. Probablemente el mayor valor de este estudio radica en el
hecho de mostrar el perfil de investigacin publicada para cada una de las tcnicas, y de este
modo fundamentar la validez de cada una de ellas. Sin embargo, es preciso considerar que los
diversos tipos de tratamiento psicoterapetico tienen un nivel de complejidad tcnica y de
objetivos a largo plazo distintos. As por ejemplo, en un paciente agorafbico, una psicoterapia
cognitiva podra durar 10 sesiones y estar orientada a la disminucin de la ansiedad
anticipatoria. Una psicoterapia psicoanaltica, en cambio, podra durar 100 sesiones y estar
orientada al tratamiento de un trastorno de la personalidad de tipo evitativo que coexista con la
agorafobia. Ambos tratamientos podran tener buen resultado en relacin a la disminucin de la
ansiedad anticipatoria, pero podran tener distinto resultado en relacin al trastorno de la
personalidad. De all que un paso ms en la investigacin consiste en precisar qu tipo de
psicoterapia sera el ms adecuado para un determinado tipo de trastorno.

Eficacia de la psicoterapia en sndromes especficos

Uno de los campos donde ha existido un desarrollo notable en la ltima dcada ha sido la
comparacin de la eficacia de distintos modos de tratamiento en algunas enfermedades. El
tratamiento de la depresin constituye un paradigma para el desarrollo actual del modelo de
psicoterapia basadas en sndromes. Describiremos a continuacin brevemente algunos estudios
en relacin con depresin mayor.
Los trastornos afectivos, en particular la depresin mayor, han sido objeto de numerosos
estudios de respuesta a la psicoterapia sola o en combinacin con farmacoterapia. Entre las
tcnicas de psicoterapia ms utilizadas se han descrito tres modalidades principales, incluyendo
la psicoterapia interpersonal, las terapias cognitivo conductuales y las psicoterapias
psicoanalticas. En la Tabla 2 se indican las principales caractersticas de cada una de ellas.
Brevemente describiremos los objetivos de cada una de estas modalidades de psicoterapia en la
depresin.

Tabla 2. Modalidades de psicoterapia utilizadas en depresin mayor

Tipo de psicoterapia
Interpersonal

Caractersticas
Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs de
una mejora en las relaciones interpersonales.

Se focaliza en el alivio de los sntomas a travs de

Cognitivo conductual la correccin de pensamientos negativos y/o
actitudes sociales negativas

Psicoanaltica

Promueve una modificacin de la personalidad a

travs del anlisis de los conflictos emocionales
conscientes e inconscientes.

Psicoterapia interpersonal. Es una psicoterapia breve desarrollada por Klerman, Weissman y

cols. que se basa en el anlisis crtico de los factores sociales que influyen en el
desencadenamiento de un episodio depresivo. La estabilidad y calidad de las relaciones
tempranas, la existencia de relaciones confiables durante la vida, la prdida de relaciones
significativas y la presencia de estrs interpersonal estaran estrechamente ligados al comienzo
de la depresin. El objetivo de esta terapia es el alivio sintomtico y la superacin de las
dificultades de la relacin interpersonal.
Psicoterapia cognitivo conductual. Es tambin una psicoterapia breve, desarrollada por Beck,
Kovacs y Rush, siendo el mtodo psicoteraputico ms extensamente evaluado en depresin.
Desde un punto de vista terico, se asume que el problema central de la depresin consiste en
pensamientos negativos que a su vez desencadenan los sntomas emocionales y conductuales de
la depresin. As, la depresin se caracterizara por una visin negativa y pesimista del mundo y
de s mismo. El objetivo de esta terapia es identificar las cogniciones y actitudes negativas
claves a fin de modificarlas.
Psicoterapia psicodinmica. A diferencia de las psicoterapias anteriores, el objetivo de la
psicoterapia psicodinmica es la modificacin de la estructura de la personalidad y no slo
aliviar los sntomas. Desde un punto de vista terico, los sntomas depresivos seran el resultado
de un conflicto inconsciente. La clave para resolver esos conflictos sera el anlisis de la
relacin (transferencial) entre el paciente y el terapeuta, ya que en ella se reproduciran, "en vivo
y en directo" la mayor parte de esas perturbaciones inconscientes. El objetivo de la terapia sera
la elaboracin de esos conflictos, lo que secundariamente traera el alivio de los sntomas.
En relacin con la eficacia de los distintos tratamientos psicoteraputicos, en la depresin
existen diversas modalidades para evaluar su efecto. Dado que la eficacia de frmacos
antidepresivos como la amitriptilina o la imipramina ha sido bien demostrada en numerosos
estudios controlados contra placebo, una estrategia es comparar la psicoterapia con tratamientos
farmacolgicos. Otro mtodo es la comparacin del tratamiento con un grupo control.
En una revisin de 10 estudios en los que se compar psicoterapia versus antidepresivos, se
encontr que en 3 de ellos la psicoterapia, cognitivo conductual, era superior al antidepresivo;
en 6 no se encontr diferencias (4 terapias cognitivas y 2 terapias interpersonales) y slo en un
estudio se encontr que el antidepresivo era superior (terapia de orientacin psicoanaltica).
La comparacin de psicoterapia con un grupo control (pacientes de lista de espera o con
postergacin del tratamiento) mostr en 15 de 18 estudios que la psicoterapia era
significativamente superior.
En resumen, existen evidencias que avalan la eficacia de la terapia cognitivo conductual e
interpersonal en depresin. En relacin con la psicoterapia de orientacin analtica, los
hallazgos son mixtos y deben interpretarse con cautela. En general, existe menos
estandarizacin y mayor heterogeneidad en los procedimientos en este ltimo tipo de
psicoterapia que en las terapias cognitivo conductual e interpersonal.

TRATAMIENTO INTEGRADO: FARMACO Y PSICOTERAPIA

Existiendo suficiente evidencia en relacin a la eficacia de la farmacoterapia y de la psicoterapia
en depresin, se plantea la pregunta respecto a cundo utilizar estos tratamientos en forma

individual o combinada. En otras palabras, uno de los mayores problemas radica en la

formulacin de objetivos especficos para cada uno de estos tratamientos, as como en la
capacidad de disear estrategias terapeticas globales e integradas y no simplemente
tratamientos simultneos.
En el caso de la depresin, algunos estudios sugieren que podran existir ventajas con un
tratamiento combinado. As, por ejemplo, Klerman y cols. encontraron que en el tratamiento de
mantencin de la depresin, cada uno de los agentes terapeticos poda tener efecto en una
dimensin distinta. En este caso, la amitriptilina previno la recada de los sntomas
neurovegetativos, mientras que la psicoterapia interpersonal disminuy la morbilidad derivada
del malfuncionamiento social. Sin embargo, los resultados no son concluyentes. Una revisin
reciente de Shea y cols. que incluye 12 estudios en los cuales se compar la eficacia del
tratamiento nico (tanto de farmacoterapia como de psicoterapia) versus el tratamiento
combinado no mostr un apoyo sustancial a la mayor eficacia de este ltimo, al menos en
relacin a la evolucin de los sntomas depresivos. Estos resultados deben ser interpretados con
cautela, ya que el tamao de las muestras es frecuentemente pequeo.
Otros argumentos en favor de una terapia combinada seran la potenciacin del efecto
terapetico, la disminucin de la dosis de frmacos o psicoterapia, y la facilitacin en relacin a
la adhesin a cada uno de estos tratamientos.
Es evidente que la demostracin de la eficacia de diversos agentes teraputicos abre numerosas
interrogantes en relacin a los posibles mecanismos de accin tanto de la farmacoterapia como
de de la psicoterapia. En efecto, es distinto el efecto terapetico y el proceso de cambio que
ocurre a travs de la farmacoterapia o la psicoterapia sola o combinada? Cul es la biologa del
tratamiento psicoterapetico? Es similar o distinta al efecto del tratamiento farmacolgico?

MECANISMO DE ACCION
La pregunta acerca del mecanismo de accin de la psicoterapia est motivada
por el hallazgo frecuente en la literatura de que diversos tipos de tratamiento
psicoterapetico parecen tener la misma eficacia, lo que apuntara a
mecanismos de accin inespecficos, comunes a las distintas modalidades de
psicoterapia. En el caso de la depresin, sabemos que los distintos agentes
psicoterapeticos son eficaces, sin embargo no sabemos por qu, ni tampoco
cules son sus ingredientes "activos". Frente a estos hechos se han
considerado dos hiptesis principales:
a)Existiran factores comunes e inespecficos responsables del efecto
teraputico.
b) Existen limitaciones metodolgicas que impiden reconocer efectos
diferenciales.
En relacin a los factores inespecficos, J. Frank identific al menos seis
factores inespecficos que determinan la eficacia de cualquier forma de
psicoterapia:
a) Una relacin emocional de confianza;
b) Un aceptacin por parte del paciente de la racionalidad del tratamiento;
c) La entrega de nueva informacin;
d) El refuerzo de las expectativas del paciente en relacin a recibir ayuda;
e) Brindarle experiencias exitosas; y

f) Facilitar la percepcin de su mundo emocional.

En otras palabras, un factor fundamental tendra que ver con la calidad de la
alianza terapetica, la que parece ser de fundamental importancia en la
produccin de cambio a travs de la psicoterapia. Se estima que
aproximadamente que un 40% de la variabilidad en relacin a la eficacia de
todas las formas de psicoterapia podra deberse a la intensidad y calidad de la
alianza terapetica. Este factor tendra mayor peso que la escuela de
psicoterapia o la tcnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una
poderosa alianza terapetica debe ser considerada como el trabajo esencial de
la psicoterapia.
La alianza terapetica depende tanto del paciente como del terapeuta, as
como de la calidad de la relacin entre ambos. De stas, las variables del
paciente parecen ser ms importantes que las del terapeuta. As, son factores
de vital importancia la motivacin al tratamiento, la disposicin a resolver sus
problemas y la capacidad de expresar sus sentimientos. En relacin al
terapeuta, se ha demostrado que el grado de competencia tcnica se relaciona
con la calidad de la alianza terapetica. No es sorprendente, por lo tanto, que
la calidad de la relacin entre paciente y terapeuta sea un importante factor
predictor en relacin a la adhesin y eficacia de la psicoterapia. Por ltimo, se
ha encontrado que si no se establece una relacin positiva en las primeras 6
sesiones, es muy improbable que se desarrolle posteriormente.
CONCLUSIONES
A lo largo de este artculo se han descrito algunas de las principales
investigaciones en torno al problema de la eficacia de la psicoterapia. Quizs
la principal conclusin de esta revisin es que la psicoterapia ha pasado desde
una fase de justificacin a una fase de investigacin clnica ms rica y de
mayor provecho. Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el
inters por conocer el mecanismo de accin especfico de cada una de las
formas de psicoterapia, as como su eficacia en cada uno de los trastornos
mentales y condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas
de clasificacin diagnstica. Para terminar, quisiramos puntualizar algunas
conclusiones:
1. La psicoterapia tiene una clara eficacia en una amplia gama de trastornos
psiquitricos y condiciones maladaptativas.
2. De los distintos tipos de psicoterapia, aquellos ms rigurosamente
evaluados en relacin a eficacia son las terapias cognitivo-conductuales,
psicoanaltica e interpersonal.
3. Se han realizado avances significativos en la metodologa de investigacin

en psicoterapia, los que permitirn determinar de un modo ms preciso la

especificidad de cada tipo.
4. La calidad de la alianza terapetica parece ser un elemento fundamental en
la eficacia de la psicoterapia.
5. Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de
vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que ste
evale su trabajo en forma permanente.
6. El problema central que se plantea actualmente en la investigacin en
psicoterapia tiene relacin con la utilidad comparativa o complementaria de
los diversos tipos de psicoterapia para determinados tipos de trastornos.
7. Junto a lo anterior, sera importante determinar con ms precisin criterios
que permitan decidir cundo elegir psicoterapia, farmacoterapia o ambos.
8. De all que el futuro de la investigacin en psicoterapia depender de la
capacidad de los investigadores de integrar equipos de trabajo que incluyan
diversas perspectivas.
REFERENCIAS ESCOGIDAS
1. Beitman BD, Klerman GL (eds): Integrating Pharmachotherapy and
Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington DC, 1991.
2. Docherty JP, Herz MI, Gunderson J.: Psychosocial treatment research in
psychiatry. A task force report of the American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association, Washington DC, 1993.
3. Shea MT, Elkin I, Hirschfeld RM: Psychotherapeutic treatment of
depression. En Review of Psychiatry, American Psychiatric Association
Annual Review, vol. 7. Editado por Frances AJ, Hales RE. American
Psychiatric Press, Washinton DC, 1988, pp. 235-255.
4. Smith ML, Glass GV, Miller TI: The benefits of psychotherapy. Johns
Hopkins University Press, Baltimore MD, 1980.
AGRADECIMIENTOS:

El autor agradece al Dr Juan Pablo Jimnez su

colaboracin en esta revisin bibliogrfica.

Que es la psicoterapia?

La psicoterapia es el tratamiento que tiene como objetivo el cambio de pensamientos,

sentimientos y conductas.
Se lleva a cabo entre un profesional con la formacin y las habilidades necesarias para facilitar
el cambio psicolgico, y el paciente/cliente que requiere la ayuda para aliviar los sntomas que
le producen un grado de sufrimiento importante.
La persona que llega a terapia, cualquiera que sea la naturaleza de sus sntomas psicolgicos,
se encuentra en un estado de desmoralizacin que puede ser caracterizado por: prdida de la
autoestima, sentimientos de incompetencia, desvalimiento y desesperanza. Esa sensacin de
incompetencia subjetiva deja al individuo incapaz para afrontar las demandas del medio
ambiente y con frecuencia le lleva a confundir el significado de los sntomas, a exagerar su
severidad, a temer volverse loco, etc.
Los sntomas de los que se quejan las personas que solicitan psicoterapia son variados, afectan a
la experiencia personal, la relacin con los dems o dificultan de forma significativa sus
actividades cotidianas. El malestar con frecuencia se manifiesta a travs de ansiedad, depresin,
estrs, conflictos con la pareja, dificultades en las relaciones sexuales, etc. o dan lugar a ciertos
comportamientos que interfieren la vida de una persona en distintas reas, como por ejemplo las
adicciones (alcohol, drogas, etc.) los referidos a la alimentacin (anorexia nerviosa, bulimia,
etc.). Resumiendo, las circunstancias que llevan a una persona a solicitar ayuda profesional son
diversas y complejas.
La psicoterapia propicia cambios congruentes con los objetivos que desea alcanzar el cliente.
Proporciona orden al caos facilitando la comprensin de ideas y acciones que haban sido
confusas. Conduce a cierto alivio al capacitar a la persona para afrontar ansiedades y tensiones
que haban sido evitadas. Conduce a nuevas oportunidades para aprender modos diferentes de
pensar, sentir y actuar. En definitiva, provoca que la sensacin de malestar progresivamente
vaya dejando paso a la de dominio y control personal.
El cmo se consiga depende del problema que plantee el paciente, de las metas que quiera
conseguir y en gran medida del modelo terico seguido por el terapeuta, puesto que cada
perspectiva en psicoterapia se caracteriza por un conjunto de conceptos y principios que
explican cmo ocurre el cambio. La naturaleza, ritmo y objetivos de las intervenciones quedan
en parte definidos por la orientacin terica del terapeuta.
La concepcin filosfica que subyace al psicoanlisis, la modificacin de conducta o la
perspectiva humanista difiere en cuanto a las causas atribuidas a las conductas y a la definicin
de los procesos de cambio, siendo lgico que cada terapeuta se identifique ms con una de ellas.
Pero la flexibilidad al mantener dichas teoras permite que en la prctica se utilicen las
estrategias y los principios clnicos que conducen a una mayor eficacia en la psicoterapia. En
esta direccin, distintos autores han concluido que los efectos de las psicoterapias parecen
deberse ms a los factores comunes que comparten que a las tcnicas o procedimientos
teraputicos especficos de cada una de ellas.
Algunos
de
los
aspectos
comunes
de
los
tratamientos
exitosos
son:
-Los pacientes se encuentran insatisfechos con sus pensamientos, sentimientos y/o conductas
y
buscan
ayuda.
-Los terapeutas procuran crear una atmsfera emocional clida, de apoyo y respeto, no
crtica,
favorecedora
de
la
confianza
y
la
esperanza.
-Se establece una alianza teraputica para fomentar una actitud positiva hacia el tratamiento y
la motivacin para asumir riesgos que permitan al paciente experimentar conductas,
sentimientos
y
procesos
de
pensamiento
nuevos.
-Las intervenciones se disean para aliviar el sufrimiento y favorecer cambios congruentes
con
los
objetivos
del
cliente.
-Buscan la asimilacin e integracin en la vida del cliente de los aprendizajes emocionales,
conductuales
y
cognitivos
significativos.
-Neutralizan
los
miedos
irracionales.
-Conciben estrategias para cambiar los patrones de conducta desajustados, las creencias
irracionales, las emociones disfricas y las formas autoderrotistas de relacionarse con otros.

-Favorecen la transferencia de las nuevas conductas hacia la vida diaria del cliente
propiciando as actitudes saludables.

La terapia electroconvulsiva (TEC), tambin conocida

como electroconvulsoterapia o terapia por electrochoque, es un tratamiento
psiquitrico en el cual se inducen convulsiones utilizando la electricidad. La TEC se utiliza
ms frecuentemente para tratar cuadros de depresin mayor que no han respondido a
otros tratamientos, pero tambin para tratar la mana (estado de nimo muy eufrico,
expansivo y/o irritable que puede ir acompaado de sntomas
psicticos), catatonia, esquizofrenia y otros trastornos mentales.1 Esta terapia comenz a
usarse en los aos treinta; hoy en da se calcula que alrededor de un milln de personas
en el mundo reciben TEC cada ao,2 generalmente de 6 a 12 tratamientos administrados
de 2 a 3 veces por semana. Existen tres variables fundamentales en la aplicacin de la
terapia electroconvulsiva: la colocacin de electrodos, la duracin de la estimulacin y las
propiedades electrofsicas de la estimulacin. Por lo general se utiliza clnicamente cuando
no hay respuesta satisfactoria al tratamiento con psicofrmacos. Sin embargo, para al
menos la mitad de las personas que reciben terapia electroconvulsiva, los beneficios son
solamente temporales. Despus de su aplicacin se puede continuar con la terapia de
medicamentos.
ndice
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1 Indicaciones

2 Procedimiento

3 Riesgos y efectos colaterales

4 Reglamentacin

5 Referencias

Indicaciones[editar]
Esta terapia est reservada por lo general como tratamiento de segunda lnea para
aquellos pacientes que sufren depresin y que no responden a los medicamentos. La TEC
se usa como tratamiento de primera lnea para situaciones donde se requiere la inmediata
intervencin mdica, o cuando no son recomendables otros tratamientos alternativos.
Alrededor del setenta por ciento de los pacientes que reciben TEC son mujeres, 3 debido a
que generalmente stas son ms propensas a recibir tratamiento para la depresin. 3La
TEC es tambin usada algunas veces para el tratamiento de otros desordenes
psiquitricos, como por ejemplo la esquizofrenia, las manas y la catatonia.3

Procedimiento[editar]
La TEC se administra usualmente mientras el paciente permanece ingresado en un
hospital, aunque tambin puede administrarse a pacientes en tratamiento ambulatorio.
Antes de aplicarse se ofrece al paciente un anestsico de efecto rpido, como el
metohexital, propofol, etomidato o tiopentato;3 tambin se ofrece al paciente un relajante
muscular como el suxametonio (succinilcolina), y algunas veces tambin se
administra atropina para inhibir la salivacin. La aplicacin de la TEC puede consistir en
colocar electrodos en cada lado de la cabeza del paciente, TEC bilateral, y menos
frecuente slo a un lado, TEC unilateral. La TEC bifrontal es una variacin del tratamiento,
en la que los electrodos se colocan en una posicin las del mtodo unilateral y el bilateral,
pero este tratamiento no es comn. Se cree que la TEC unilateral causa menos efectos
cognitivos que la TEC bilateral, pero tambin es considerada menos efectiva. 3 En los
Estados Unidos la TEC se administra usualmente tres veces por semana; en el Reino
Unido es usualmente administrada dos veces por semana, 3 pero algunas veces, cuando se
juzga necesario, se administra diariamente. 3 Cada secuencia de la terapia generalmente
consiste de seis a doce tratamientos, pero pueden ser ms o menos. Terminada la
secuencia algunos pacientes pueden necesitar tratamientos continuados de TEC cada
semana o cada mes.3

Riesgos y efectos colaterales[editar]

Los efectos secundarios de esta terapia incluyen amnesia. Los pacientes suele quejarse
de prdida temporal o permanente de la memoria, principalmente antergrada. Otros
efectos que frecuentemente se informan son la confusin y cierta obnubilacin de la
conciencia, los que generalmente desaparecen en las horas siguientes al tratamiento.

Reglamentacin[editar]
El consentimiento del paciente, despus de haber sido informado de los riesgos, es un
requerimiento habitual en la terapia electroconvulsiva moderna; por otra parte, el
tratamiento involuntario ya no es comn y se da tpicamente solo cuando existe riesgo
muerte y otros tratamientos no han tenido los efectos esperados. Existe una gran variedad
en el uso de la TEC en diferentes pases, diferentes hospitales y diferentes psiquiatras. 3 La
prctica de esta terapia vara considerablemente dependiendo del pas en el cual se
administra. En Eslovenia, por ejemplo, la TEC no se usa desde hace 10 aos, mientras
que en otros pases este procedimiento es bastante comn. 4 En pases como
Japn,5 Turqua,6 India7 y Nigeria,8 la TEC todava se usa sin anestesia en algunos
hospitales, mientras que en pases como los Estados Unidos y el Reino Unido existe una
estricta reglamentacin para el uso de la TEC.
En los Estados Unidos, una encuesta hecha entre psiquiatras a finales de los aos
ochenta permiti calcular el nmero de receptores de esta terapia en unas cien mil
personas al ao, con gran variacin estadstica entre reas urbanas. 9 Es difcil encontrar
estadsticas acertadas acerca de la frecuencia, contexto y circunstancias de la TEC en los

Estados Unidos, ya que slo algunos estados tienen leyes que exijan a las clnicas u
hospitales que ofrecen la TEC proveer a las autoridades sanitarias de esta informacin. 10El
nico estado que no suministra esa informacin es Texas, en el cual, a mediados de los
noventas, se usaba la TEC en alrededor de un tercio de las clnicas y hospitales
psiquitricos, y se administraba a alrededor de 1.650 personas anualmente. 11 Desde
entonces el uso de la TEC ha declinado levemente en Texas; desde el ao 2000 hasta el
2001, 1.500 personas de entre 16 y 97 aos de edad recibieron TEC. (En Texas es ilegal
aplicar TEC a personas menores de 16 aos).12 Lo normal es que la TEC se use ms en
clnicas psiquitricas privadas que en hospitales pblicos, razn por la cual no existe
informacin estadstica precisa acerca de la difusin de esta terapia entre pacientes
miembros de minoras raciales y econmicas.3

Referencias[editar]
1.

Volver arriba Massachusetts General Hospital (ed.): Electroconvulsive

Therapy (ECT) (en ingls). Consultado el 4 de febrero de 2014.

2.

Volver arriba Electroconvulsive therapy discussion hosted at the MGH (en

ingls). Consultado el 17/10/2011.
Saltar a:a b c d e f g h i j Rudorfer, MV, Henry, ME, Sackeim, HA

3.

(2003). "Electroconvulsive therapy". In A Tasman, J Kay, JA Lieberman

(eds) Psychiatry, Second Edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1865-1901.
4.

Volver arriba Vase Slovenian government website (en ingls) para ms

informacin sobre la TED en Eslovenia.

5.

Volver arriba Motohashi, N et al. (2004) "A questionnaire survey of ECT

practice in university hospitals and national hospitals in Japan". Journal of ECT 20:2123.

6.

Volver arriba Mental Disability Rights International (2005). Behind Closed

Doors: Human Rights Abuses in the Psychiatric Facilities, Orphanages and
Rehabilitation Centres of Turkey. Washington, 1-10.

7.

Volver arriba Chanpattana, W et al. (2005) "Survey of the practice of

electroconvulsive therapy in teaching hospitals in India". Journal of ECT 21:100-104.

8.

Volver arriba Ikeji, OC (1999). "Naturalistic comparative study of outcome and

cognitive effects of unmodified electro-convulsive therapy in schizophrenia, mania and
severe depression in Nigeria".East African Medical Journal 76:644-650.

9.

Volver arriba Hermann R, Dorwart R, Hoover C, Brody J (1995). Variation in

ECT use in the United States.. Am J Psychiatry 152 (6): pp. 869-75. PMID 7755116.

10.

Volver arriba Cauchon, Dennis (06-12-1995) (en ingls). Patients often aren't
informed of full danger. USA Today.

11.

Volver arriba Reid, WH et al. (1998). "ECT in Texas: 19 months of mandatory

reporting." Journal of Clinical Psychiatry 59: 8-13. PMID 9491059.

12.

Volver arriba Texas Department of State (2002) Electroconvulslive therapy

reports.

Qu es la psicoterapia?
La psicoterapia es el proceso de comunicacin entre un psicoterapeuta y un
paciente. ste se da con el propsito de mejorar la calidad de vida y la salud
mental a travs de un cambio en la conducta, actitudes, pensamientos o afectos.
Sntomas:
Cuando una persona siente insatisfaccin en su vida, que se manifiesta a travs
de malestar, incomodidad o sufrimiento, adems de algunos sntomas como:

Afectaciones en la salud, sueo, apetito, vida sexual, trabajo, estudio o

convivencia con la gente.
Alteraciones del estado de nimo como euforia y agresividad.
Sentimiento de vaco, depresin o ansiedad recurrente.
Sentir el deseo constante de ser diferente.
Mantener relaciones interpersonales conflictivas, en las que existe
excesiva dependencia, violencia o decepcin constante.

PSICOFARMACOLOGA
A. CASTILLO

INTRODUCCIN

Se acepta que en la historia de la psiquiatra moderna se ha registrado tres hitos

importantes. El primero ocurri cuando Pinel liber de sus cadenas a los enfermos
mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e igualdad de la
Revolucin Francesa de 1789. El segundo se inici a principios de este siglo con los
esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que le llevara al desarrollo
del psicoanlisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de nacimiento en la sntesis
de la clorpromazina y su empleo para el tratamiento de los trastornos psicticos en
los primeros aos de la dcada de los 50'.
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos muy
severos. Los esquizofrnicos no esperan ms el fin de sus vidas entre los muros de

un asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria. El pronstico

de los desrdenes del humor ha mejorado notablemente con el empleo de las sales
de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los pacientes. Baste recordar
que en la poca pre-litio, alrededor del 10% de los enfermos manaco-depresivos
pasaban ms de cuatro aos hospitalizados a lo largo de su existencia y la tasa de
mortalidad era tres veces mayor que en la poblacin general. Asimismo, es notorio
que una significativa proporcin de pacientes obtiene un alivio considerable de su
sintomatologa ansiosa gracias a la administracin de benzodiacepinas y otros
ansiolticos.
Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado instrumentos tiles
de tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento
cientfico general. Algunos logros incluyen los avances en la comprensin de la
estructura molecular de los neurotransmisores, los receptores y las sinpsis, las
vas qumicas cerebrales y los procesos involucrados en las enfermedades neuropsiquitricas.
La revolucin psicofarmacolgica estuvo precedida por la sensacin creciente de
que el paradigma psicoanaltico haba cesado de funcionar adecuadamente en la
exploracin o, ms propiamene, en el tratamiento de la enfermedad mental, y fue
impulsada por el reconocimiento de que los frmacos psicotrpicos eran ms
eficaces que la mayora de los tratamientos del pasado. Este nuevo paradigma
psicofarmacolgico se desarroll en la creencia de que el conocimiento del
mecanismo de accin llevara a la identificacin del fundamento biolgico de la
enfermedad mental. Sin embargo, hay que reconocer que el estudio de los
mecanismos de accin de los psicofrmacos no ha facilitado una pista directa para
el entendimiento de los procesos patofisiolgicos que subyacen a la enfermedad
mental.
Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroqumicos pero que no
actan sobre enfermedades mentales especficas; de hecho, la proliferacin de
trastornos psiquitricos se ha convertido en un asunto tan complicado que los
esfuerzos ms vigorosos de la investigacin actual apuntan hacia el descubrimiento
de los vnculos que los unen. Durante dcadas la psiquiatra biolgica se empe en
reforzar el modelo mdico unitario y socavar el concepto del espectro nosolgico.
Algunos estudiosos anticiparon, en aos recientes, que las cosas podran ir en el
sentido opuesto, pero no se imaginaron que el reto provendra de uno de los frutos
ms preciados de la psiquiatra biolgica: la psicofarmacologa.
Los cambios sociales y polticos que se vienen dando en un mundo siempre
cambiante han impulsado el desenvolvimiento de los aspectos antropolgicos
dentro del marco de una legislacin ms progresista en materia de salud mental a
la par que un interesante desarrollo en las tcnicas de psicoterapia y rehabilitacin.
Si bien es cierto que el rpido avance de la psicofrmacologa es de particular
relevancia en la comprensin y tratamiento de los fenmenos psquicos y somticos
asociados, no puede soslayarse la importancia que la buena relacin mdicopaciente ejerce sobre el proceso teraputico.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
En trminos generales, puede considerarse psicofrmaco a toda substancia capaz
de modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el
tabaco, el alcohol, la cocana, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como
tales. En sentido restringido, es toda droga empleada con el propsito de influir

sobre la conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y fsico desde el punto

de vista mdico.
De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los psicofrmacos se clasifican desde la
perspectiva clnica en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, sales de litio,
anticonvulsivantes, nootrpicos e hipnticos.
ANTIPSICTICOS
1. SINONIMIA
Los antipsicticos se conocen tambin con los nombres de neurolpticos,
tranquilizantes mayores o atarxicos.
2. CLASIFICACIN
Una clasificacin aceptada est basada en la estructura qumica de la molcula
(slo se incluye aqu a los que estn disponibles en el pas):
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpirde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)
Otra clasificacin ms reciente los divide en antipsicticos tpicos y antipsicticos
atpicos. Estos ltimos son quellos que conservan las propiedades antipsicticas
pero carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los anteriores
(p.ej. clozapina).
3. INDICACIONES
Los antipsicticos estn indicados principalmente en las siguientes condiciones:
esquizofrenia, mana, depresin psictica, sndrome orgnico-cerebral, enfermedad
de los tics, corea de Huntington, nuseas e hipo.
4. MECANISMO DE ACCIN
El mecanismo de accin ms significativo es el bloqueo de los receptores
dopaminrgicos post-sinpticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro
de la actividad clnica de los antipsicticos atpicos, hay un creciente inters por el
mecanismo de accin de estos frmacos a nivel del sistema serotoninrgico. Las
evidencias sealan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores
dopaminrgicos y serotoninrgicos ofrece claras ventajas teraputicas.
5. EFECTOS COLATERALES
Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo
para el grupo. Los ms frecuentes o de mayor significacin clnica son los
siguientes:

5.1. Anticolinrgicos. Se derivan de las acciones antimuscarnicas, siendo los ms

comunes: sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y retencin urinaria. Son
molestos pero no requieren la interrupcin del tratamiento en la amplia mayora de
los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o
antecedentes de glaucona e hipertrofia prosttica. Est descrita la emergencia de
un sndrome caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusin y
desorientacin en relacin con los efectos atropnicos. El mdico debe estar alerta
para evitar considerarlo un empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar
la dosis del antipsictico.
5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronolgico con incidencia muy variable.
La semiologa permite reconocer los sndromes tpicos como la distona aguda,
disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy
mortificantes para el paciente pero de relativa fcil resolucin reduciendo la dosis o
agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tarda
constituye una complicacin severa por sus caractersticas de resistencia al
tratamiento y mal pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin evitando el
uso incorrecto de los neurolpticos y estando atentos a las primeras
manifestaciones cuando el dao todava puede ser reversible.
5.3. Hipotalmicos. Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del
sistema lmbico en general y del hipotlamo en particular, provocando algunas
reacciones entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia,
trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.
5.4. Varios. Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia incierta.
Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atencin del mdico como
la hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin cardaca, disminucin del
umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina
conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por
ello es mandatorio realizar seguimientos hematolgicos semanales durante los
primeros meses del tratamiento. El sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio,
diaforesis, mutismo, rigidez) es una complicacin sumamente peligrosa como
respuesta al bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por el
aumento rpido de la dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el
neurolptico y adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.
6. USO CLNICO
Todos los antipsicticos conocidos producen el mismo efecto teraputico cuando son
administrados en dosis equivalentes.
La eficacia de estos frmacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento
(p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o mana. En los sndromes
psicticos de etiologa establecida (p.ej. endocrinopatas, tumoraciones) el
tratamiento debe orientarse a corregir la causa subyacente, reservndose el empleo
de los antipsicticos para el control de los sntomas agudos con la finalidad de
facilitar la conduccin clnica del enfermo.
En teora, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los
antipsicticos disponibles si stos estn bien indicados. Por lo general, es un error
escoger el frmaco en funcin de sntomas aislados. Habitualmente los sntomas
caractersticos de una perturbacin conductual (p.ej. agitacin psicomotriz,
insomnio) ceden antes que los sntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas
o perceptivas (p.ej. delusin, alucinacin). La polifarmacia debe evitarse

sistemticamente; no hay evidencias que justifiquen el uso simultneo de dos o

ms antipsicticos.
La experiencia clnica reciente parece desaconsejar la administracin de dosis muy
altas y/o frecuentes en el afn de controlar las manifestaciones de agitacin
psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la sala de
urgencias.
Uno de los avances ms significativos en el tratamiento de los pacientes
esquizofrnicos ha sido el desarrollo de los antipsicticos de depsito (p.ej.
decanoato de flufenazina) que facilitan la intervencin sobre el enfermo que
rechaza la ingestin de los frmacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada
por va intramuscular a intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento
ninguno de los productos disponibles parece mejor que otro.
El reconocimiento de que una alta proporcin de esquizofrnicos permanece
refractaria al tratamiento neurolptico convencional y que los sntomas negativos de
la enfermedad (p.ej. apata, aislamiento) son particularmente persistentes, ha
impulsado al descubrimiento de nuevos antipsicticos. Entre ellos merece una
mencin especial la clozapina, la cual ha demostrado ser especialmente til en tales
casos con la ventaja de tener un perfil favorable de efectos colaterales de tipo
extrapiramidal.
El mdico debe saber con claridad que los frmacos antipsicticos no pueden ser
negados a los pacientes que sufren sndromes psicticos, especialmente
esquizofrenia o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es
importante mantener un control clnico peridico involucrando a los familiares en el
tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
1. SINONIMIA
Para designar a los frmacos antidepresivos tambin se utilizan los trminos
timoanalptico o timertico.
2. CLASIFICACIN
De manera semejante a los antipsicticos, la clasificacin de los antidepresivos es
insastifactoria. La ms til toma como base el mecanismo de accin de estos
frmacos (slo se incluye a los que estn disponibles en el pas).
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).
2.2. Inhibidores no especficos de la recaptacin de aminas (amitriptilina,
clorimipramina, trimipramina, maprotilina).
2.3. Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina,
paroxetina).
2.4. Miscelnea (trazodona, mianserina, viloxazina).
3. INDICACIONES

Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresin unipolar,

fase depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno
obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.
4. MECANISMO DE ACCIN
Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotransmisores en el espacio sinptico al impedir la degradacin enzimtica. Los
inhibidores de la recaptacin de serotonina impiden que esta amina sea
realmacenada en las vesculas sinpticas. Al actuar selectivamente, tienen una
accin farmacolgica ms limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales
favorable. En contraposicin, otros antidepresivos interactan con varias aminas de
manera no especfica.
De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de accin de ciertos
antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clnica ni en una respuesta
ms homognea en un subgrupo de pacientes.
El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestacin
de los efectos farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro (minutos) y el que toma
la manifestacin de los efectos clnicos in vivo (das), ha conducido a los
investigadores a enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre
y post-sinpticos.
5. EFECTOS COLATERALES
Las crisis hipertensivas caractersticas de los antiguos inhibidores de la
monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generacin de inhibidores
reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha
aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietticas,
incluso.
Los antidepresivos que bloquean la recaptacin de los neurotransmisores de
manera no especfica ejercen poderosos efectos anticolinrgicos, por lo que debe
tenerse cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prosttica.
Tambin las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas
en los enfermos con cardiopata.
El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su
administracin a pacientes con potencialidad suicida exige ponderacin. Un paciente
que ha ingerido una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de
urgencias para poco tiempo despus desarrollar un cuadro completo de intoxicacin
(taquicardia, hipotensin, retardo en la conduccin aurculo-ventricular, arritmias
cardacas, mioclona, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodilisis
no sirve, puede ser necesaria la respiracin asistida, desfibrilacin cardaca o
instalacin de un marcapaso.
Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generacin (p.ej. fluoxetina,
paroxetina. mianserina, trazodona), estn libres de efectos anticolinrgicos y
cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de
efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrn ser
evaluados con ms precisin a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores
especficos de la recaptacin de serotonina pueden ocasionar insomnio,
intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales.

En el caso de trazodona, la sedacin y el enlentecimiento cognoscitivo son los

efectos colaterales que ms limitan su empleo. Tambin se ha observado
agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conduccin
cardiaca. Priapismo es la reaccin adversa ms impresionante con este frmaco.
Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata
a tiempo, puede conducir a impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie
de publicaciones sobre la presentacin de discracias sanguneas con mianserina que
merecen un seguimiento en la literatura.
Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de sntomas psicticos o manacos
en pacientes predispuestos, lo cual no hace ms que subrayar el valor que tiene un
diagnstico acertado en la prctica mdica moderna. En tales casos, la medicacin
debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsictico.
6. USO CLNICO
La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el mdico no
especializado en psiquiatra se ver obligado a reconocer un nmero importante de
casos a los que deber tratar con antidepresivos en su prctica cotidiana. La
derivacin al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre,
exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidad severos asociados, o se
evidencien sntomas psicticos.
Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en
estudios comparativos bien realizados, ser ms eficaz que los dems. Sin embargo,
muchos clnicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptacin de
aminas de manera no especfica, llamados tambin en forma general tricclicos, y a
los inhibidores de la recaptacin de serotonina como los frmacos de primera lnea.
De igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto
teraputico en forma ms veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la
sintomatologa y alcanzan la plenitud de su accin a partir de la segunda o tercera
semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se administran a
pacientes con sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio, prdida de apetito y
peso, retardo psicomotor, variacin diurna, sentimientos de culpa o minusvala).
Existen algunos hallazgos clnicos que parecen predecir una mejor respuesta con los
inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas "atpicos" (p.ej.
agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).
Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los
pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado teraputico en trminos de la
absoluta resolucin de los sntomas, la tasa de remisin est en el orden de 30 a
40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden
hacerlo cuando son cambiados a otro.
El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los
pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis
medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparicin de nuevos episodios
depresivos.
El empleo de un slo frmaco es preferible siempre. La prescripcin de ansiolticos
concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministracin de
un antipsictico es mandatoria si el paciente sufre una depresin psictica.
ANSIOLTICOS

1. SINONIMIA
Los ansiolticos reciben tambin los nombres de tranquilizantes menores, sedantes
o hipnosedantes.
2. CLASIFICACIN
Muchos frmacos gozan de propiedades ansiolticas (p.ej. barbitricos,
antihistamnicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus mrgenes
de eficacia y seguridad. En la dcada pasada fue sintetizada la buspirona, una
azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacolgico que la distinguen de
las benzodiacepinas. En el Per existe adems de una larga lista de
benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales.
3. INDICACIONES
Las indicaciones ms importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de
ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico), ansiedad
secundaria a condiciones mdicas e insomnio. Tambin estn indicadas en el
manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algn grado
de miorrelajacin. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada o en situaciones en las que estn contraindicadas o no sea
recomendable el uso de las benzodiacepinas.
4. MECANISMO DE ACCIN
Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en
cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabargico y el receptor
benzo-diacepnico, que resulta en la facilitacin de la accin del gaba y un flujo
incrementado de iones cloro a travs de las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisin serotoninrgica a travs de su unin
con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsinptico; asmismo, interacta con
receptores dopaminrgicos presinpticos.
5. EFECTOS COLATERALES
La reaccin secundaria ms comn de las benzodiacepinas es la sedacin,
particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel
adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son
ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia antergrada.
Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que
abusan de drogas tambin abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia
fsica a niveles de dosis altas y teraputicas. Sin embargo, aunque se desarrolle
dependencia fisiolgica, la gran mayora de pacientes no tiende a elevar la dosis ni
a usar estos frmacos con propsitos hednicos.
Se ha demostrado la aparicin de signos de abstinencia cuando se administran
dosis elevadas durante largos perodos (varios meses).
Incluso si las dosis usadas estn en el rango considerado teraputico, los pacientes
con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso
central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.

El fenmeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las

dosis teraputicas de benzodiacepinas incluye sntomas y signos de ansiedad,
insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.
La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de
efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales ms
frecuentes son cefalea y vrtigo.
6. USO CLNICO
La eficacia teraputica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos
de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se
estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejora marcada de
los sntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las
benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la
actividad ansioltica; sin embargo, ciertos datos frmacocinticos y
farmacodinmicos indican que es conveniente distinguirlas para su mejor utilizacin
clnica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite sealar que alprazolam parece
tener una menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis
equipotentes. Asimismo, hay estudios que han demostrado una actividad
antidepresiva cuando se prescribe en dosis ms altas que las ansiolticas. Las
benzodiazepinas que se absorben rpidamente (p.ej. diazepam, clorazepato)
pueden producir una sensacin subjetiva de euforia o bienestar que el paciente
puede interpretar como favorable. El diazepn tiene una absorcin limitada cuando
se administra por va intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se distribuye
velozmente, siendo su accin teraputica breve. Es por ello que en los casos de
status epilptico debe reforzarse con difenilhidantona o fenobarbital.
Las benzodiacepinas que estn desprovistas de metabolitos activos (p.ej.
lorazepam) o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clnicamente
significativas (p.ej. alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con
patologa heptica.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clnicos se relacionan con la vida
media de eliminacin. Los frmacos que tienen vida media prolongada (p.ej.
diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administracin
repetida. La fraccin residual expresa la relacin que existe entre la concentracin
plasmtica a las 12 horas y la concentracin plasmtica mxima. Las
benzodiacepinas que exhiben una fraccin residual baja (p.ej. midazolam,
triazolam) funcionan mejor como hipnticos.
Uno de los aspectos controversiales en relacin con el tratamiento a base de
benzodiacepinas est vinculado al tiempo que debe durar su administracin. El
nfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de
datos clnicos que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay
indicios de que los hbitos de prescripcin de estos frmacos en los hospitales
podran ser los responsables del inicio de abuso y uso crnico de las
benzodiacepinas. Una proporcin substancial de pacientes hospitalizados reciben
prescripciones injustificadas de ms de una benzodiacepina simultneamente (p.ej.
una durante el da como ansioltico y otra en la noche como hipntico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica comparable a
las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, est desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnticos de aquellas, ofreciendo ventajas a
ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos
ansiolticos (a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento) desaconseja el

empleo en forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por perodos

comprendidos entre 6 y 12 meses, la suspensin abrupta de esta medicina no ha
ocasionado un sndrome de abstinencia. La buspirona podra ser de especial utilidad
en pacientes que necesiten farmacoterapia por tiempo indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a
frmacos no benzodiacepnicos. As, los trastornos fbicos y el trastorno obsesivocompulsivo evolucionan mejor con la administracin de antidepresivos. El trastorno
de pnico puede ser abordado tambin con antidepresivos o con alprazolam. La
ansiedad que acompaa a un sndrome psictico se maneja con antipsicticos, y los
sntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones
cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.
SALES DE LITIO
El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza,
pero en cantidad mnima en los tejidos biolgicos. Desde la dcada de los aos 40
ha ido ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es
comercializado en la forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido
utilizadas ocasionalmente.
1. INDICACIONES
El litio est indicado para el control del episodio manaco y para el tratamiento
profilctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayora de los
estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del
trastorno bipolar durante el primer ao de su administracin, en comparacin con el
placebo.
Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad
fronterizo y la frmacodependencia.
2. MECANISMO DE ACCIN
No existe un mecanismo de accin nico que haya sido aceptado para explicar
todos los efectos teraputicos del litio. Las reas de investigacin se concentran en
la actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los
electrolitos y las enzimas. La evidencia clnica sugiere que los efectos del litio sobre
ambos polos de la enfermedad afectiva (mana y depresin) involucran mecanismos
similares, de all que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador"
del humor. A travs de su accin sobre el sistema fosfoinositide y las protenas-G, el
litio influyendo en este sistema de segundo mensajero podra bloquear las
oscilaciones de los sistemas monoaminrgicos y colinrgicos hacia estados de hiperactividad.
3. EFECTOS COLATERALES
Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben sealarse los siguientes:
temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras
semanas. Luego, leucocitosis, disminucin de la capacidad renal para concentrar la
orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenmenos de tolerancia o dependencia.
El litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se
producen efectos txicos como apata, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia,
vmito y diarrea severa. Si no se descontina la medicacin y se toma las medidas
de sostn respectivas sobrevienen el coma y la muerte.

4. USO CLNICO
Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y
cardiovascular. Durante el mismo, es buena prctica hacer reevaluaciones cada seis
o doce meses o cuando las circunstancias clnicas lo aconsejen.
Para enfrentar el episodio manaco las dosis se sitan alrededor de 1800 mgr/da
con algunas variaciones individuales. La respuesta ptima se presentar, por lo
general, alrededor del sptimo da.
Es de la mayor importancia hacer determinaciones peridicas de la concentracin
srica. El rango teraputico se sita entre 0,4 y 0,8 mmol/L para la fase de
profilaxis y entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayora de los
pacientes.
El litio se elimina casi completamente a travs del rin. Se ha establecido que
disminuye la reabsorcin de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el
paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de
agua diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensin del tratamiento
como, por ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirrgicas mayores,
gestacin y lactancia. Los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos
disminuyen el aclaramiento renal del litio; ste, a su vez, prolonga la accin de los
miorrelajantes.
Tanto en el tratamiento de la fase manaca o depresiva, el litio puede asociarse con
antipsicticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilizacin.
ANTICONVULSIVANTES
El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor
no muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clnicos e investigadores
a buscar otras alternativas. En este sentido, dos frmacos antiepilpticos, la
carbamazepina y el cido valproico, han mostrado actividad teraputica en la etapa
aguda y profilctica de los pacientes bipolares, reduciendo el nmero de episodios
manacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis teraputicas usuales
de carbamazepina vara entre 1200 y 1600 mg/da con el fin de lograr un rango
srico de 8 a 12 mg/L.
Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visin
borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibicin de la mdula sea.
Es necesario mantener un control hematolgico y heptico adecuados durante el
tratamiento.
La carbamazepina tambin se ha ensayado con relativo xito en pacientes
psicticos con sintomatologa agresiva asocindola con el tratamiento antipsictico
convencional.
Otro anticonvulsivo, el clonazepam, est indicado en el manejo del trastorno de
pnico a dosis de 2 a 3 mg/da en la mayor parte de los pacientes.
FRMACOS GERITRICOS
Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de
contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los sntomas relacionados
con trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnsicas y

cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categora se encuentran los "tnicos

cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrpicos o estimulantes
metablicos . La amplia prescripcin de estos frmacos contrasta significativamente
con la ausencia de evidencias cientficas slidas que justifiquen su uso clnico. A la
mayora de ellos se les adscriben mltiples mecanismos de accin por lo que no
debe esperarse que beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable
especificidad. Por otro lado, no estn exentos de efectos colaterales y su costo es
alto. Es evidente que, en la medida que tanto el mdico cuanto el paciente crean en
las bondades de estos frmacos, se distraern los esfuerzos para llegar a un
diagnstico preciso y un tratamiento adecuado.
La experiencia clnica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el rea de
los nootrpicos. En conjunto, parecen producir algn grado de activacin conductual
pero con escasa repercusin en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con
stos frmacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos
pacientes, pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamao. Los
neuropptidos y psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la
memoria y aprendizaje en numerosos experimentos animales, pero han sido
inefectivos en estudios llevados a cabo en pacientes con demencia.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. MELTZER, R. (Ed.). Psychopharmacology. The third generation of progress. New
York, Raven Press, 1987.
2. KAPLAN, H., FREEDMAN, A.,SADOCK, B. (Eds.). Comprehensive textbook of
psychiatry (vol. 3). Baltimore, Willians & Wilkins, 1980.
3. DAVIS, J.M., MAAS, J.W. (Eds.): The affective disorders. Washington, American
Psychiatric Press, 1983.
4. COOK, T., BARTUS, R., FERRIS, S., GERSHON, S. (Eds.): Treatment development
strategies for Alzheimers Disease. Connecticut, Marck Powley Associates, 1986.
5. COSTA, E. (Ed.): The benzodiazepines: From molecular biology to clinical
practice. New York, Raven Press, 1983.
6. NEMEROFF, CH. B., DEVANE, C.L., POLLOCK, B.G. "Newer antide-pressants and
the C y Tocrome P450 S y Sterm". In: Am. J. Psychiatry, No. 153(3), 1996: 311320.
7. OLFON, M., PINCUS, H.A., SABSHIN, M. "Pharmacotherapy in Outpatient
Psychiatric Service". In: Am. J. Psychiatry, No. 151(4), 1994: 580-585.

La celulitis es una infeccin de la piel ms a menudo causada por un trauma o o picaduras

de insectos. Una vez que una herida se crea, las bacterias invaden el tejido profundo y
crece una infeccin. Los antibiticos son necesarios para resolver la infeccin.
Por lo general, comienza como una pequea rea de enrojecimiento, que luego se
extiende y se vuelve ms inflamado, duro y doloroso. Los traumatismos de la piel y
picaduras de insectos pueden predisponer a la zona a la infeccin bacteriana y la
celulitis, especialmente en los nios.
El tratamiento adecuado es importante para prevenir la propagacin de las bacterias a
otros tejidos, como huesos y articulaciones, y para prevenir la formacin de un absceso, lo
que podra necesitar drenaje quirrgico.
La causa ms comn de la celulitis es la alteracin de la superficie de piel sana por
rasguos, mordeduras, pinchazos o enfermedades como la varicela. Una vez que la piel se
rompe, las infecciones, tales como el estreptococo y el estafilococo se introducen en la piel
y causan inflamacin y erosin.
La celulitis aparece como una herida caliente, hinchada en el cuerpo o la cara. Es posible
que aparezcan rayas y ampollas, la inflamacin, el dolor, fiebre, escalofros y debilidad;.
Los casos de emergencia son las heridas cerca de los ojos del nio o de los odos, cuando
est entumecimiento o si la herida se vuelve negra.
Tratamiento para la celulitis en nios:
El pediatra del nio puede llevar a cabo un cultivo de piel para determinar el tipo de
bacteria, esto es til en la determinacin de la forma ms eficaz de tratamiento. En casa,
se debe poner la zona inflamada elevada, compresas tibias y hmedas y el resto va a
acelerar el proceso de curacin.
Mantenga las manos del nio limpia, especialmente debajo de las uas. Ensearle al nio
para no rascar las heridas para disminuir las posibilidades de infeccin. Mantener la piel al
aire libre como sea posible y utilizar repelente de insectos, especialmente por la noche.
Si no se trata, la celulitis puede causar meningitis, una inflamacin grave del cerebro y la
mdula espinal, la sepsis y la inflamacin de los riones.

Piel en los nios: Celulitis infecciosa

Publicado el 20 febrero, 2012 por pbarreda

Qu es la celulitis infecciosa?
Fuente imagen ADAM

Corresponde a una inflamacin aguda y diseminada del tejido celular subcutneo que
resulta de una infeccin por estafilococo, estreptococo u otras infecciones bacterianas

Porque se produce?
La piel tiene normalmente muchos tipos de bacterias; sin embargo, la piel intacta es una
barrera efectiva que evita la entrada y crecimiento de bacterias en el cuerpo. Cuando
existe una lesin en la piel, las bacterias pueden entrar al organismo y crecer all,
causando infeccin y reaccin del tejido a la lesin (inflamacin). Los tejidos de la piel en
el rea infectada se tornan rojizos, calientes, irritados y dolorosos.
La celulitis es ms comn en el rostro y en la parte baja de las piernas aunque la piel de
otras reas del cuerpo puede resultar comprometida algunas veces.
Frecuentemente existen antecedentes de lesiones cutneas que en 24 a 48 horas se
complican con dolor y enrojecimiento seguida de compromiso del estado general.
Fuente imagen ADAM

Los factores de riesgo para la celulitis son, entre otros:

Picaduras de insectos, mordeduras de animales o personas
Lesin o trauma con excoriacin de la piel (heridas cutneas)

Sntomas
Inflamacin o enrojecimiento de la piel localizado que se incrementa en tamao cuando la
infeccin se propaga
*Apariencia de la piel tensa, brillante, estirada
*Dolor o sensibilidad en el rea
*Lesin de piel/erupcin (mcula):
*de inicio repentino
*usualmente con bordes pronunciados
*de crecimiento rpido en las primeras 24 horas
*Calor en el rea de enrojecimiento
*Fiebre

Otros signos de infeccin:

*escalofro, estremecimiento
*piel caliente, sudoracin
*fatiga
*dolores musculares (mialgias)
*malestar general (sensacin general de malestar)

Sntomas adicionales que pueden estar asociados con esta

enfermedad:
Nuseas y vmitos
Rigidez articular causada por inflamacin del tejido sobre la articulacin
Prdida de cabello en el sitio de la infeccin
Signos y exmenes Durante un examen fsico, el mdico puede encontrar hinchazn y,
ocasionalmente, se pueden detectar glndulas inflamadas (ganglios linfticos) cerca de la
celulitis.

Tratamiento

El tratamiento de la celulitis puede requerir hospitalizacin, si es lo suficientemente severa

para justificar la aplicacin de antibiticos intravenosos y realizar una observacin
minuciosa. En otras ocasiones, es suficiente administrar antibiticos orales y realizar un
seguimiento detallado ambulatorio. El tratamiento se centra en controlar la infeccin y
prevenir las complicaciones.
Para controlar la infeccin se suministran antibiticos y es posible que se requieran
analgsicos para controlar el dolor.
Se debe elevar el rea infectada a una altura por encima del trax para minimizar la
inflamacin, y aplicar compresas hmedas y calientes en el sitio para ayudar al cuerpo a
luchar contra la infeccin, incrementando el suministro sanguneo a los tejidos. Se debe
guardar reposo hasta que los sntomas mejoren.

pronstico
La curacin es posible despus de 7 a 10 das de tratamiento. La celulitis puede ser ms
severa en personas con enfermedad crnica o susceptibles a

Complicaciones
Muerte del tejido (gangrena)
Sepsis, infeccin generalizada y Shock
Meningitis (si la celulitis se presenta en el rostro)
Linfangitis (inflamacin de los vasos linfticos)
Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe buscar asistencia mdica si los
sntomas indican que puede existir celulitis o si el paciente se est tratando por celulitis y
se desarrollan nuevos sntomas tales como fiebre persistente, somnolencia, letargo,
ampollas sobre la celulitis o extensin de las estras rojas.

Prevencin Se debe evitar el dao de la piel usando proteccin adecuada en el trabajo

o en cualquier actividad deportiva. Adems, se debe limpiar cuidadosamente toda lesin
cutnea y estar atento al enrojecimiento, dolor, secrecin u otros signos de infeccin.

Qu es la celulitis?
La celulitis es una infeccin comn de la piel causada por bacterias (grmenes). La infeccin
hace que la piel tenga un aspecto hinchado y enrojecido, y est dolorida y caliente al tacto.
La celulitis se puede presentar en cualquier parte del cuerpo. Puede comenzar con una zona
pequea que luego se hace ms grande.
Si la infeccin no se tata, se puede propagar hacia los msculos y las articulaciones, y
volverse grave. La celulitis puede afectar el sistema linftico (linfangitis) o el torrente
sanguneo (bacteriemia) de su nio.

Signos y sntomas

Su nio puede tener celulitis si un rea afectada de la piel est:

hinchada;
dolorida;
enrojecida;
escamosa;
caliente y sensible;
aumentando de tamao.

Otros sntomas pueden incluir:

cefalea (dolor de cabeza) acompaada de fiebre que dura ms de 2 horas;
aspecto de enfermo;
muy somnoliento;

vmitos;
cambios en la personalidad, el habla o las actividades del nio;
prdida de peso;
dificultad para caminar;
debilidad en los brazos o las piernas;
convulsiones (sacudidas del cuerpo que no se pueden detener);
rigidez en el cuello;
cefaleas relacionadas con el sueo;
dificultad para ver.

Causas de la celulitis
La celulitis se produce a causa de bacterias (grmenes) como los estreptococos y los
estafilococos. Las bacterias entran en el cuerpo de su nio a travs de un rasguo, un corte o
una rotura de la piel. Es posible que no se vea el lugar por donde entran las bacterias.

Su nio tiene ms probabilidades de contraer esta infeccin si tiene:

piel seca o descamada;
quemaduras, araazos, astillas, cortes o raspaduras;
otros tipos de infecciones que afecten a la piel;
picaduras de araas o insectos;
una ciruga reciente.
Una vez dentro de la piel del nio, la infeccin se puede propagar a otras partes del cuerpo.
Las piernas y los pies son zonas comunes por donde las bacterias entran al cuerpo. Su nio
puede tener problemas para usar los brazos o las piernas si estn infectados.

Qu puede hacer su mdico respecto de la celulitis

Examen fsico
El mdico de su nio le har un examen fsico para saber si tiene celulitis. Es posible que su
nio necesite un anlisis de sangre.
Es posible que el mdico o la enfermera marquen con tinta el rea afectada, para ver ms
adelante si la infeccin se est extendiendo.
Antibiticos
El pediatra le prescribir un antibitico para tratar la infeccin. Por lo general, su nio podr
tomar el antibitico por la boca (por va oral). Si su nio tiene una infeccin muy leve, el
pediatra puede sugerirle una crema antibitica.
Si la infeccin de su nio es ms grave o empeora, es posible que necesite un antibitico por
va intravenosa. Un mdico o una enfermera se lo administrarn directamente en una vena.
La infeccin debera mejorar luego de algunos das de tratamiento.

El cuidado de su nio en casa

Complete el tratamiento antibitico
Incluso si su nio comienza a sentirse mejor, contine dndole las dosis prescritas de
antibitico. La infeccin puede volver, sobre todo si no se completa el tratamiento como
corresponde.
Tratamiento de la fiebre y el dolor
Para tratar la fiebre o el dolor, use acetaminofeno (Tylenol o Tempra) o ibuprofeno (Motrin o
Advil). NO administre AAS (cido acetilsaliclico o aspirina) a su nio.
Aplique compresas fras en el rea afectada para ayudar a disminuir el dolor y la fiebre.
Tratamiento de la herida
Durante el bao, lave suavemente la zona afectada con jabn antibacteriano y agua.

La piel de su nio estar muy sensible y dolorida. Aplquele suavemente una crema
antibitica como Bacitracin o Polysporin para ayudar a aliviar la molestia en la piel.
Durante la hora del bao, puede usar un jabn antibacteriano para lavar al nio.
Cubra la herida con un vendaje
Use un vendaje seco y limpio para cubrir la lesin. Esto la mantendr limpia.
Mantenga a su nio hidratado
Ofrezca a su nio agua y otros lquidos con frecuencia. Evite las bebidas que contienen
cafena como el caf, el t y los refrescos de cola.
Vapor fro
Coloque al nio cerca de un vaporizador de vapor fro para evitar que se le reseque y se le
agriete la piel.
Virulencia
El contacto directo con una persona infectada no debera causar el contagio de la infeccin.
Sin embargo, si una abertura en la piel de su nio, como por ejemplo un corte o una herida,
entra en contacto con la lesin abierta de una persona infectada, las bacterias pueden entrar
en la piel del nio. Su nio puede contraer celulitis.

Cundo solicitar asistencia mdica

Pngase en contacto con el pediatra, o visite la clnica o el servicio de urgencias ms cercano
si:

su nio muestra sntomas de celulitis.

Vuelva a visitar a su mdico si el nio:
no puede tomar el antibitico prescrito porque vomita con mucha frecuencia;
tiene aspecto de enfermo o est muy somnoliento;
tiene fiebre durante ms de 72 horas despus de la primera dosis de antibitico;
tiene mayor hinchazn, enrojecimiento o dolor despus de 24 a 48 horas de
tratamiento con el antibitico;

desarrolla estras rojas en la piel, que se esparcen desde el punto inicial de la

infeccin;

tiene celulitis alrededor de los ojos, sin mejora despus de 24 a 48 horas de

tratamiento con el antibitico;

tiene menos de 3 meses de edad y su temperatura rectal es de 38 C (100,4 F).

Puntos clave

La celulitis es una infeccin de la piel que se puede propagar hacia dentro del cuerpo.
Pngase en contacto con el mdico o visite el servicio de urgencias ms cercano si su
nio muestra sntomas de celulitis.
Respete el tratamiento prescrito de antibiticos, incluso cuando su nio se sienta
mejor.
Cubra las heridas del nio para prevenir una mayor irritacin, o para prevenir el
contagio si la herida est abierta.