FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

La obstruccin de la va area es la responsable de las principales manifestaciones clnicas del

asma. Dicha obstruccin, que se puede desarrollar de forma brusca o puede empeorar
gradualmente y persistir a pesar del tratamiento hasta producir insuficiencia respiratoria
grave, es determinada por el dimetro de la luz de la va area y est influenciada
fundamentalmente por los siguientes factores: El edema y la inflamacin de la pared
bronquial, la hipersecreccin de moco y la contraccin de la musculatura lisa de la pared
bronquial. La contribucin de cada uno de estos factores es diferente de un enfermo a otro, e
incluso vara en el tiempo en el mismo paciente. Esta variabilidad es importante, pues va a
condicionar tanto la forma de presentacin clnica de la crisis asmtica como su respuesta al
tratamiento.
La inflamacin de la va area juega un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad.
Hoy da sabemos que el asma no es simplemente un problema de broncoconstriccin, sino que
se trata de una enfermedad fundamentalmente inflamatoria, y que es precisamente el
proceso inflamatorio el que inicia la obstruccin de la va area. Las vas areas de los
pacientes con asma estn infiltradas por diferentes clulas inflamatorias, las cuales mediante
complejas interrelaciones causan dao del epitelio bronquial y edema de la mucosa.
Diferentes estmulos pueden causar la liberacin de mediadores inflamatorios desde los
mastocitos, macrfagos y clulas epiteliales. Estos mediadores estimulan la migracin y
activacin de un infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente de eosinfilos y
neutrfilos. Se liberan leucotrienos que aumentan el infiltrado celular. La consecuencia final
de este proceso es la injuria epitelial, las anomalas en el mecanismo neural, el incremento
en la respuesta de la musculatura lisa bronquial y la obstruccin al flujo areo.
La injuria epitelial puede conducir a un incremento de la permeabilidad y sensibilidad a los
alergenos inhalados, irritantes y mediadores inflamatorios, as como a una trasudacin de
fluidos y a la reduccin del aclaramiento de sustancias inflamatorias y de secrecciones
respiratorias.
La broncoconstriccin representa un mecanismo de defensa frente a diferentes agresiones,
como la inhalacin de sustancias txicas, alergenos, infecciones virales o aire fro por
ejemplo. Sin embargo, una respuesta broncoconstrictora exagerada, es caracterstica del
asma. Si la hiperreactividad bronquial est presente en el momento del nacimiento en
individuos genticamente predispuesto, o si es una alteracin adquirida es en la actualidad
objeto de debate. La severidad de la hiperreactividad, que puede ser medida en el
laboratorio de funcin pulmonar, se correlaciona habitualmente con la severidad de la
enfermedad.
Actualmente se piensa que la inflamacin de la va area es el factor clave de la
hiperreactividad bronquial. As tratamientos que reducen la inflamacin bronquial parecen
reducir el grado de hiperreactividad. Otros mecanismos propuestos para explicar la
hiperreactividad bronquial, adems de la inflamacin, son las alteraciones en el control del
tono autonmico neural y cambios intrnsecos de la funcin de la musculatura lisa bronquial.
Finalmente, otra alteracin caracterstica del asma es la hipersecreccin mucosa. No slo la
cantidad de moco en la va area est aumentada, sino que este presenta unas caractersticas
ms viscosas. Debido a esto los enfermos pueden tener dificultad para espectorar
adecuadamente las secrecciones bronquiales, y la formacin de tapones de moco en la va
area es algo habitual.
Las exacerbaciones del asma son episodios agudos o subagudos que empeoran
progresivamente. La contraccin de la musculatura lisa bronquial resulta en la obstruccin de
la va area y en un descenso del flujo espiratorio fundamentalmente. Cuando el paciente
asmtico inhala un antgeno, la respuesta inmediata es la broncoconstriccin. En
aproximadamente la mitad de los pacientes, existe tambin una reaccin retardada 4 a 8
horas ms tarde. Esta respuesta tarda se caracteriza por la persistencia de la obstruccin, la
inflamacin y la hiperreactividad de la va area.

En la respuesta inmediata la degranulacin de los mastocitos y la liberacin de mediadores

broncoconstrictores desempean el papel fundamental. En la respuesta tarda, las clulas
cebadas participan atrayendo otras clulas inflamatorias a la va area (eosinfilos,
neutrfilos, macrfagos, basfilos y linfocitos) que van a contribuir a la inflamacin.
Las consecuencias principales derivadas de la obstruccin de la va area se reflejan
fundamentalmente en las funciones respiratorias y cardiovasculares.
2.1. CONSECUENCIAS RESPIRATORIAS
2.1.1. Mecnica Respiratoria
La mayor alteracin fisiolgica en el asma es la obstruccin al flujo areo. Esta obstruccin
predomina durante la espiracin y se manifiesta por un aumento de la resistencia en la va
area y un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF-1), relacin
VEF-1/capacidad vital forzada, flujo meso-espiratorio y pico de flujo espiratorio (PEF). Estos
cambios se acompaan de una disminucin en la capacidad vital y un aumento del volumen
residual y de la capacidad residual funcional (CRF), constituyendo el atrapamiento areo y la
hiperisuflacin pulmonar las alteraciones ms caractersticas de la crisis asmtica.
La hiperinsuflacin pulmonar produce algunos efectos beneficiosos ya que mantiene "abiertas"
algunas vas areas y disminuye la resistencia al flujo areo, pero impone un precio muy
elevado puesto que: 1) Requiere la generacin de presiones pleurales muy negativas para
movilizar el volumen corriente en cada respiracin, lo que supone un aumento significativo
del trabajo respiratorio; 2) aumenta el espacio muerto fisiolgico al existir grados variables
de obstruccin bronquial que condicionan la coexistencia de zonas de baja ventilacinperfusin con zonas de hiperinsuflacin y sobredistensin alveolar (regiones con alta
ventilacin-perfusin), y 3) puede causar alteraciones hemodinmicas debido a los cambios en
la presin intratorcica que se producen.
Finalmente aunque la compliancia pulmonar es normal o puede estar discretamente
aumentada en estos enfermos, en situaciones extremas, la hiperinsuflacin pulmonar puede
ser tan marcada que la ventilacin tiene lugar en la parte ms alta y menos compliante de la
curva de presin-volumen pulmonar, lo que condiciona un aumento en el trabajo respiratorio.
2.1.2. Intercambio gaseoso
La distribucin de la ventilacin es muy desigual durante un ataque de asma, producindose
un desacoplamiento ventilacin-perfusin con un ensanchamiento del gradiente alveoloarterial de oxgeno e hipoxemia. Adems, este desacoplamiento ventilacin-perfusin
condiciona un aumento del espacio muerto fisiolgico, y si la ventilacin alveolar no aumenta
lo suficiente, facilita la aparicin de hipercapnia.
Puesto que la hipoxemia es debida fundamentalmente a la existencia de zonas con una baja
relacin ventilacin-perfusin, habitualmente puede ser eficazmente tratada con la
administracin de moderados incrementos en la concentracin de oxgeno inspirado. En casos
menos graves el aumento de la ventilacin que acompaa el ataque asmtico suele
condicionar una presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) disminuida; sin embargo,
cuando la intensidad o duracin de la obstruccin al flujo areo son importantes, la aparicin
de fatiga muscular respiratoria puede precipitar el fallo ventilatorio y la hipercapnia.
Resumiendo, la hipoxemia que acompaa el ataque de asma suele ser moderada y responde
favorablemente al aumento de la concentracin de oxgeno inspirado. La evolucin de la
PaCO2 est condicionada fundamentalmente por la severidad de la obstruccin al flujo areo
y la aparicin de fatiga muscular respiratoria, y va a depender tanto de la intensidad como de
la duracin de la obstruccin bronquial. En la crisis asmtica menos grave debemos esperar
una PaCO2 disminuida. Su normalizacin, si no se acompaa de una mejora clnica
significativa, debe considerarse como un signo de gravedad que puede preceder la aparicin
de hipercapnia aguda y fallo ventilatorio.

2.1.3. Trabajo respiratorio y fallo ventilatorio

La crisis asmtica puede desencadenar fatiga muscular respiratoria y fallo ventilatorio. La
obstruccin bronquial condiciona no slo un aumento del trabajo respiratorio tanto
inspiratorio como espiratorio derivado del aumento de la resistencia al flujo areo, sino que
la hiperinsuflacin pulmonar que produce resulta en un aplanamiento del diafragma, que
queda as situado en una posicin mecnicamente desfavorable para desarrollar su funcin,
perdiendo parte de su potencia como bomba ventilatoria. Otra consecuencia derivada de la
hiperinsuflacin pulmonar dinmica es la existencia de una presin positiva en los alveolos al
final de la espiracin (PEEP intrnseca o auto-PEEP), que condiciona un aumento en el
trabajo respiratorio elstico y contribuye a la fatiga muscular respiratoria. Finalmente cuando
la hiperinsuflacin pulmonar es muy marcada, puesto que la ventilacin tiene lugar en la
parte ms alta y menos compliante de la curva de presin-volumen pulmonar, aumenta an
ms el trabajo respiratorio.
Resumiendo, durante la crisis asmtica grave existe un aumento significativo del trabajo
respiratorio secundario tanto al incremento en la carga resistiva como en la carga elstica
pulmonar, as como una menor eficiencia en la contraccin del diafragma debido a la prdida
parcial de su curvatura por la hiperinsuflacin pulmonar. Estas alteraciones, que pueden ser
reconocidas clnicamente por la contraccin activa de la musculatura respiratoria accesoria
inicialmente y por la existencia de respiracin abdominal paradjica y torcico-abdominal
alternante en una fase posterior, unidas al incremento en el volumen minuto respiratorio
debido al aumento del espacio muerto y al aumento en la produccin de CO2 por los msculos
respiratorios, precipitan la aparicin del fallo ventilatorio y determinan generalmente la
necesidad del tratamiento con ventilacin mecnica.