PLAN INTEGRAL

DE ATENCIN SOCIOSANITARIA
AL DETERIORO COGNITIVO
EN EXTREMADURA

[PIDEX]
FAQs
[preguntas frecuentes]

Qu es el PIDEX

El PIDEX es un plan para atender a las personas que

tienen DETERIORO COGNITIVO.

Es un plan que delimita los modos de funcionamiento en
ATENCIN SANITARIA y en ATENCIN SOCIAL, adems
de la coordinacin entre ambas estructuras.
Se compone de dos partes principales.
La PRIMERA de las partes est encaminada a atender a
los pacientes con cuadros de DEMENCIA
DEGENERATIVA [p. ej., Enfermedad de Alzheimer o la
Demencia Vascular].
La SEGUNDA, a la rehabilitacin de los pacientes que
sufren DAO CEREBRAL ADQUIRIDO y que
potencialmente son recuperables de sus dficit.

Por qu un plan de estas caractersticas

Se calcula que en Extremadura unas 20.000 personas

padeceran algn tipo de demencia degenerativa.

De stos, un 50% estara en una fase de enfermedad
leve o leve-moderada.
Es una enfermedad crnica, con una supervivencia
media tras el diagnstico de 8 a 12 aos.
Es una enfermedad que origina una gran dependencia de
otras personas.
Es una enfermedad que causa estragos a nivel familiar y
social, y que precisa de una atencin continuada y cada
vez ms intensa.
Es una enfermedad en la que los pacientes comienzan
perdiendo las funciones mentales, presentando
alteraciones de conducta y dficit fsicos, es decir, un
cuadro clnico general.
Precisa de atencin multidisciplinar y atencin coordinada.

Cules son los objetivos principales del PIDEX

Deteccin precoz mediante una estructuracin en forma

de rbol de decisin en ATENCIN PRIMARIA.

Diagnstico especializado en las CONSULTAS DE
DETERIORO COGNITIVO.
Evaluacin social de la situacin de demencia [individuo y
famliares].
Coordinacin fluida con los equipos de TRABAJO
SOCIAL.
Tratamiento sanitario y social de calidad y continuo.
ESTIMULACIN COGNITIVA como tratamiento habitual
de los pacientes que lo precisen.
Atencin al cuidador o cuidadores habituales de la
personas con demencia.

Quin hace la DETECCIN del deterioro cognitivo

La deteccin del deterioro cognitivo se hace en

ATENCIN PRIMARIA por parte del Equipo de Atencin

Primaria [mdico y enfermero].
Existen 4 puntos claves para detectar de forma eficiente
un cuadro de deterioro cognitivo:
Realizacin de una ANAMNESIS dirigida a los signos y sntomas principales
que tienen estos pacientes.
Realizacin de una EXPLORACIN COGNITIVA DE CRIBADO, haciendo hincapi
en las funciones cognitivas ms habitualmente deterioradas.
Peticin de un estudio analtico que incluya determinaciones de cido flico,
hormonas tiroideas y vitamina B12, dada su relacin con el deterioro cognitivo
Descartar enfermedades potencialmente tratables que puedan causar un cuadro
de deterioro cognitivo y, principalmente, un EPISODIO DEPRESIVO

Qu signos y sntomas son los ms frecuentes, 1

El PIDEX incorpora los 10 signos que propone la

Asociacin America de Enfermedad de Alzheimer.

Pacientes que presenten uno o varios de los siguientes
sntomas de forma continuada durante al menos tres
meses:
Prdida de memoria para hechos recientes: dificultad para retener hechos
o conversaciones, que habitualmente se traduce en preguntas
reiterativas.
Dificultad en la realizacin de tareas cotidianas: preparar unan comida,
manejar un electrodomstico, realizar sus aficiones habituales...
Problemas con el lenguaje: dificultad para nombrar objetos cotidianos,
prdida de fluidez en la expresin oral, puede utilizar giros para nombrar
las cosas como "eso para comer" en lugar de "tenedor", por ejemplo.
Desorientacin en el tiempo: no saber en qu fecha estamos y olvidar el
ao suele ser uno de los primeros sntomas en la demencia tipo
Alzheimer.
Desorientacin en el espacio: en las fases iniciales este sntoma suele
aparecer en lugares conocidos pero no frecuentados y en los cambios,
temporales o no, de domicilio.

Qu signos y sntomas son los ms frecuentes, 2

Dificultad en el pensamiento abstracto o capacidad de juicio: en la vida

diaria esto suele traducirse en dificultades con el manejo de asuntos
econmicos o en incapacidad para dar una respuesta adecuada ante una
situacin nueva o inesperada.
Prdida de objetos: suele deberse a problemas de atencin ms que de
memoria, este es un sntoma muy comn en la poblacin normal y en la
depresin, por lo que su aparicin debe interpretarse con precaucin;
debe considerarse patolgico cuando los objetos han sido guardados en
lugares extraos o cuando es muy frecuente y tiene repercusin en su
vida diaria [por ejemplo perder la cartera o las llaves reiteradamente].
Cambio de carcter o alteraciones del comportamiento: la irritabilidad y la
obstinacin son los dos rasgos ms tpicos en fases iniciales; a veces se
observan cambios de humor repentinos sin causa aparente.
Cambio de personalidad: el paciente puede volverse excesivamente
suspicaz, confuso, temeroso y dependiente de un familiar [habitualmente
el cnyuge].
Prdida de iniciativa: el paciente pierde inters por sus ocupaciones
habituales y evita el contacto social.

Cul es la exploracin cognitiva en AP

Existen muchos instrumentos de cribado para el deterioro

cognitivo que pueden ser utilizados en AP.

El PIDEX ha incorporado como herramienta obligatoria de
evaluacin [porque lo ser para la derivacin] el Mini
Mental State Examination [MMSE] de Folstein en la versin
de Blesa de 2001.
Otros instrumentos tambin pueden ser utilizados en AP
y el PIDEX los ha incorporado como ayuda a los Equipos
de Atencin Primaria, pero no sern de obligado
cumplimiento. Son:
Memory Impairtment Screening [MIS].
Test del Informador [versin abreviada].

Cmo se pasan estos instrumentos y para qu sirven

En los anexos finales de este documento se incluyen las

plantillas de estos test, lo que evaluan y a qu signos hay

que prestar mayor atencin.
Como resumen, el MMSE evalua varias funciones
cognitivas de forma muy sucinta pero es un instrumento
muy extendido en AP. Tiene, adems, baremos de
normalidad.
El MIS es un test que slo evalua la memoria y que es un
test de eleccin de AP para delimitar si los dficit son de
consolidacin [tpico de la Enf. de Alzheimer] o de
evocacin [tpico de las alteraciones vasculares, el
Deterioro Cognito Ligero o el envejecimiento normal].
El TEST DEL INFORMADOR es un test que rellena el
cuidador principal del enfermo y que nos da una idea del
cambio que ha experimentado dicho sujeto en su funcin
cognitiva y comportamental.

Principales parmetros analticos a solicitar en AP

10

El PIDEX ha incorporado los propuestos por el Grupo de

trabajo de Demencias de la Sociedad Espaola de
Medicina Familiar y Comunitaria:

TSH y T4
Hemograma y funcin heptica
Funcin renal, calcio, sodio, potasio
Glucemia, colesterol, VSG
Orina
Vitamina B12 *
Folatos

*Siendo tan habitual el dficit de B12 en la vejez, nunca ser bice para
enviar el enfermo de manera inmediata para AE si se sospecha un cuadro
demencial no relacionado con este dficit, independientemente de que se
pauten las medidas farmacolgicas adecuadas.

Depresin en la persona mayor

11

Una de las principales causas de deterioro cognitivo en

las personas mayores es la depresin.

En AP se prestar un inters principal a esta posible causa
cuando un paciente se queje de trastornos de memoria.
Aunque la exploracin debe ser clnica, el PIDEX incorpora
el TEST ABREVIADO DE YESAVAGE para ayudar en la
delimitacin de sntomas.
Este test se puede encontrar en los anexos finales de este
documento.

Y ahora qu? La toma de decisiones

12

Una vez que el Equipo de Atencin Primaria ha llevado a

cabo las acciones pertinentes, aconsejables y adecuadas

en la deteccin del deterioro cognitivo, se procede a un
primer diagnstico y a plantear o no la derivacin a la
Atencin Especializada.
El PIDEX incorpora, segn los parmetros vistos, una
ayuda para los EAP en forma de rbol de decisin que se
puede consultar en la siguiente pgina.

rbol de DecisinDeteccin del Deterioro Cognitivo

13

No evidencia de enfermedad o
alteracin potencialmente tratable
MMSE alterado

MMSE normal

Valoracin Clnica

Enfermedad o alteracin
potencialmente tratable
Tratamiento y reevaluacin 1-3 meses

Reevaluacin en 3 meses

Resolucin del DC?

NO

Remitir a Consultas
Especializadas en Deterioro Cognitivo [CEDEC]

SEGUIMIENTO EN AP
[y otros si corresp.]

Cunto dura la consulta de deteccin

14

La realizacin de la deteccin en un paciente con deterioro

cognitivo dura un mnimo de 5 minutos y un mximo de

20.
Por ello, dependiendo del caso clnico, el paciente ser
citado para ser visto en consulta programada o no.
Las labores a realizar en Atencin Primaria sern
repartidas por el mdico y el enfermero tal como en cada
centro de salud se dictamine.
Con un proceso de deteccin tal como se expone se
consigue ser prctico, ir a lo fundamental y tener mayor
eficiciencia en el diagnstico y, por tanto, derivacin para
ser visto por las Consultas de Deterioro Cognitivo.

Cmo indicar la consulta a Atencin Especializada, 1

15

Las Consultas de Deterioro Cognitivo estn ubicadas en

los Servicios de Neurologa.

En Extremadura hay 6 CONSULTAS DE DETERIORO
COGNITIVO.
Los enfermos con enfermedad neurolgica del rea
sanitaria de Coria sern atendidos en el rea de
CCERES.
Los enfermos con enfermedad neurolgica del rea
sanitaria de Navalmoral de la Mata sern atendidos en el
rea de PLASENCIA.

Cmo indicar la consulta a Atencin Especializada, 2

16

La peticin de consulta para un paciente con posible

deterioro cognitivo ser igual que se hace en la

actualidad.
Sin embargo, se incluir a la peticin de consulta los
siguientes documentos de manera obligada:
MMSE [no la puntuacin sino la hoja del test]
Analtica solicitada
Otras pruebas que se hubieran hecho a nivel cognitivo [p. ej., MIS] o
psicopatolgico [p. ej., Test de Yesavage]

ADEMS, se podr indicar -aparte de NEUROLOGA- que

va dirigida a la CONSULTA DE DETERIORO COGNITIVO.

Cmo actuan las Consultas de Deterioro Cognitivo

17

Las consultas de Deterioro Cognitivo de los equipos de

Neurologa estn formadas por uno o ms neurlogos y

por un neuropsiclogo.
Cada rea sanitaria determinar el nmero de neurlogos
dedicados a esta enfermedad.
Todas las reas sanitarias tendrn acceso a estas
consultas.
Las reas sanitarias que no disponen de Neurologa
tambin tendrn acceso:
Los pacientes de Navalmoral de la Mata sern atendidos en
Plasencia.
Los pacientes de Coria sern atendidos en Cceres.

A qu se dedica un neuropsiclogo

18

El neuropsiclogo es un psiclogo con una formacin de

al menos 2 aos en Neuropsicologa.

Los neuropsiclogos tienen por objetivo de estudio las
funciones llamadas cognitivas [memoria, atencin,
lenguaje, etc.] en condiciones de enfermedad.
Por ello, estn implicados en actuaciones muy diferentes:
diagnstico del deterioro cognitivo
rehabilitacin cognitiva de los pacientes que han sufrido un dao
cerebral
diagnstico y tratamiento de nios con sndromes deficitarios
neuropsicolgicos del desarrollo
evaluacin de las secuelas cognitivas de los TCE

El PIDEX ha incorporado 6 neuropsiclogos a la plantilla

del SES.
Los neuropsiclogos estn ubicados en los equipos de
Neurologa.

Quin atiende al enfermo cuando llega a NEUROLOGA

19

Una vez que el enfermo es derivado a las consultas de

Deterioro Cognitivo ser atendido por el Neurlogo.

El neurlogo realizar las siguientes actuaciones:
Revisin de los datos que proceden de la AP y que estarn incluidos en la
peticin de consulta
Realizacin de una ANAMNESIS especializada, tomando como referencia
los datos de anamnesis [signos de alarma] de AP
Exploracin fsica y neurolgica. Si procede, se realizar una exploracin
cognitiva breve, sin repetir lo realizado por AP
Peticin de las pruebas complementarias que se precisen [neuroimagen,
neurofisiologa, pruebas bioqumicas especficas, etc.]
Derivacin a NEUROPSICOLOGA si se precisara

Cundo se deriva a Neuropsicologa

20

La derivacin de un paciente con una sospecha de

deterioro cognitivo a Neuropsicologa no se har en 3
circunstancias:
Deterioro cognitivo moderado-grave o grave.
Evidencias claras de no existencia de deterioro cognitivo.
Evidencias claras de patologa psiquitrica nica.

En el resto de los casos [70-80%] sern derivados para

estudio y diagnstico por parte de los neuropsiclogos.

Qu labor hacen los neuropsiclogos

21

Los neuropsiclogos realizarn principalmente 3 labores:

EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA

EXPLORACIN PSICOPATOLGICA

INFLUENCIA DEL DETERIORO COGNITIVO en las AVD

Qu exploracin neuropsicolgica se har, 1

22

La exploracin cognitiva elegida es la que se realiza con

un test denominado EXPLORACIN

NEUROPSICOLGICA MNIMA EN DEMENCIAS
[ENM.dem], una prueba que forma parte de las
recomendaciones del Consorcio de Neuropsicologa
Clnica.
Esta prueba evalua todas las funciones cognitivas en
mayor o menor medida:

Orientacin
Memoria declarativa episdica
Praxias ideomotoras y constructivas
Percepcin visual
Clculo
Funcin ejecutiva
Lenguaje

Qu exploracin neuropsicolgica se har, 2

23

Muchos pacientes con deterioro cognitivo tienen

alteraciones preferentemente focales, es decir, cuadros

afsicos marcados, trastornos de funcin ejecutiva, etc.,
que predominan sobre otros o que son nicos.
En estos casos, los neuropsiclogos harn pruebas
cognitivas de evaluacin focal. Algunos ejemplos son:
LENGUAJE

Boston Naming Test, Bateras de Afasia, PIEN...

GNOSIAS

VOSP, Test de Orientacin de lneas de Benton...

PRAXIAS

Figura Compleja de Rey, Barbizet...

F. EJECUTIVA

Torre de Londres, LNS-III, Stroop Test...

Y la exploracin psicopatolgica?

24

Muchos enfermos con demencia tienen alteraciones

psicopatolgicas.
Por ello, y teniendo en cuenta que es una de las causas
principales de dependencia, dificultad en las relaciones
interpersonales y malestar en el paciente, el
neuropsiclogo realizar el Neuropsychiatric Inventory
[NPI], un test que mide varios sntomas psicolgicos en
frecuencia y gravedad [se adjunta como anexo al final de
este documento].
Esta prueba ser de utilidad tanto para mdicos y
enfermeros de AP como para los Equipos de Salud Mental,
terapeutas ocupacionales y otros profesionales.

Y la influencia en las AVD?

25

El neuropsiclogo realizar, para ver cmo le afecta el

deterioro cognitivo en su vida diaria, dos pruebas.

En primer lugar, la Escala de Lawton y Brody, una escala
clsica en la medicin de la influencia del deterioro
cognitivo en las actividades llamadas instrumentales.
En segundo lugar, realizar el Baremo de Gravedad
Cognitiva, un baremo que mide si la afectacin cognitiva
es primaria o secundaria y en qu grado est afectada.
Adems, incluir dnde se encuentra el enfermo en la
Escala GDS [se incluye en la siguiente pgina].

Escala GDS

26
Estadio
1
2

Dficit cognitivo
Inexistente
Muy ligero

Ligero

Moderado

Moderadamente
grave

Grave

Muy grave

Caractersticas clnicas
Normal
Alteracin cognitiva leve/alteracin de memoria: olvidos subjetivos, pero
con exploracin normal
Deterioro cognitivo ligero: dificultad en el trabajo, en la comunicacin
verbal o al recorrer lugares poco familiares. Detectable por la familia.
Dficit sutil de memoria en la exploracin
Demencia. Dficit de AAVD: dismiminucin de la capacidad para viajar,
para contar o para recordar acontemientos recientes
Demencia. Dficit de AIVD: necesita ayuda para elegir la ropa, arreglar
la casa, utilizar la medicacin, etc. Desorientacin en tiempo y espacio.
Recuerda peor el nombre de sus nietos
Demencia. Dficit de ABVD: necesita supervisin para comer y asearse,
posible incontinencia, desorientacin en tiempo, espacio y posiblemente
en identidad
Demencia. Dficit de ABVD bsicas y funciones ms fisiolgicas:
prdida de capacidad verbal, incontinencia y rigidez motora

Y despus?

27

El neuropsiclogo realizar un informe, igual para toda

Extremadura, en el que se indicarn:

las puntuaciones de las pruebas cognitivas y psicopatolgicas

la exploracin neuropsicolgica
el diagnstico neuropsicolgico
la recomendacin de estimulacin cognitiva y las pautas para llevarla
a cabo

Este informe ir dirigido al neurlogo, que ver al

enfermo en la visita de revisin.

Revisin neurolgica

28

Por lo general, ser en la segunda visita cuando el

neurlogo delimite qu cuadro de deterioro cognitivo tiene

el paciente, ya que es en ese momento cuando tiene el
informe del neuropsiclogo y las pruebas complementarias
que haya solicitado.
El diagnstico del neurlogo se basar en la clasificacin
diagnstica de la Sociedad Extremea de Neurologa
[SEXNE], y que tendrn a su disposicin todos los equipos
de AP.

Cmo es esa clasificacin diagnstica?

29

Se establecen 6 subgrupos:

Demencia degenerativa (p.ej. Enfermedad de Alzheimer)

Demencia vascular (p.ej. Demencia por infartos mltiples)
Demencia por enfermedades metablicas genticamente determinadas
con inicio tardo (p.ej. Enfermedad de Wilson)
Demencia asociada a otras enfermedades neurolgicas (p.ej. Demencia por
esclerosis mltiple)
Demencia asociada a enfermedades sistmicas (p.ej. Demencia por dficit
de vitamina B12)
Deterioro cognitivo asociado a enfermedad psiquitrica (p.ej. Deterioro
cognitivo por esquizofrenia)

y 3 situaciones especiales:
Deterioro cognitivo ligero
Demencia en estudio o de etiologa indeterminada
No demencia

Se contemplan un total de 127 posibles diagnsticos.

Informe de las Consultas de Deterioro Cognitivo

30

El informe de las C. de Deterioro Cognitivo ser nico y se

remitir a los Equipos de Atencin Primaria [lo llevar el

familiar del enfermo].
El informe constar de los siguientes puntos:
Anamnesis, AP y AF, exploracin neurolgica
Exploracin neuropsicolgica. Puntuaciones de las pruebas
Inventario Neuropsiquitrico [NPI]
Escala de Deterioro Global [GDS]
Baremo de Gravedad cognitiva [BGC]
Exploracin Neuropsicolgica Mnima en Demencias [ENM.dem]
Escala de Lawton y Brody
Otras realizadas

Diagnstico neurolgico
Tratamiento recomendado
Farmacolgico
Estimulacin cognitiva

Tiempos de atencin propuestos en el PIDEX

31

Funcionamiento de las Consultas de Deterioro Cog.

32

Consulta Especializada en DETERIORO COGNITIVO [CEDEC]

NEURLOGO

NEUROPSICLOGO

Revisin de los datos

de deteccin en AP

Anamnnesis
especializada

Exploracin fsica,
neurolgica y cognitiva

Peticin de
prueba complementarias

Exploracin
neuropsicolgica

Exploracin
psicopatolgica

Grado de Deterioro
Influencia en las AVD

DIAGNSTICO FINAL
OPCIN A

OPCIN B

OPCIN C

No existencia de
DETERIORO COGNITIVO
[p. ej., AMAE]

DETERIORO COGNITIVO
sin DEMENCIA
[p. ej., Deterioro Cognitivo Ligero]

DETERIORO COGNITIVO
demencia
[p. ej., Enfermedad de Alzheimer]

INFORME PROTOCOLIZADO PARA AP

Tratamiento del paciente con Deterioro Cognitivo

33

Los pacientes con demencia tienen dos tratamientos

principalmente:

FARMACOLGICO
NO FARMACOLGICO

Entre los primeros, estn los tratamientos dirigidos a la

funcin cognitiva y a la alteracin psicopatolgica.

Entre los segundos, terapia de conducta y estimulacin
cognitiva.
Tanto los mdicos de AP como los neurlogos [y otros
especialistas] tendrn a su disposicin una gua de
tratamiento farmacolgico para los trastornos cognitivos
y de la conducta de los pacientes con deterioro cognitivo.
Por otro lado, adems de los profesionales anteriormente
nombrados, otros como enfermeros, psiclogos o
terapeutas ocupacionales tendrn tambin a su disposin
una gua para el abordaje no farmacolgico de los
trastornos cognitivos y de la conducta.

Cmo se accede a la estimulacin cognitiva?

34

El PIDEX ha incorporado 20 terapeutas ocupacionales

para la realizacin de terapias de estimulacin cognitiva.

Adems, se estn concertando plazas de estimulacin
cognitiva en centros donde haya terapeutas ocupacionales
o psiclogos.
La estimulacin cognitiva vendr indicada por las
consultas de Deterioro Cognitivo y estar pautada por el
neuropsiclogo de dicha consulta.
Es funcin del trabajador social encauzar al paciente con
demencia a dicho servicio, ya que los recursos estn
ubicados en Servicios Sociales.

Cmo se lleva a cabo la coordinacin con S. Sociales, 1

35

Son los Equipos de Atencin Primaria los que se

coordinarn con los Servicios Sociales.

Por ello, las Consultas de Deterioro Cognitivo siempre
remitirn al paciente con un informe a su Equipo de
Atencin Primaria, desde donde -de ser necesario en el
caso del paciente, es decir, siempre que tenga un deterioro
cognitivo- ser remitido al trabajador social.
El flujo de informacin es como se puede ver en la
siguiente pgina.
En cualquir caso, una mnima informacin de Servicios
Sociales es adecuada que est disponible para ser
revisada por las Consultas de Deterioro Cognitivo, adems
del informe de los terapeutas ocupacionales que realizan
estimulacin cognitiva.
La informacin de Servicios Sociales ser recogida en un
informe social que el familiar podr entregar en las
consultas de Deterioro Cognitivo si fuese necesario.

Cmo se lleva a cabo la coordinacin con S. Sociales, 2

36

ATENCIN ESPECIALIZADA

AP
Derivacin tras la deteccin
Consultas telefnicas

AE
Informes protocolizados
Informe Social Breve
Informe de Cumplimiento de
Estimulacin Cognitiva

ATENCIN PRIMARIA

Peticin de consulta
Envo de Informe de AE

Informe Social

SERVICIOS SOCIALES

Qu trabajador social atiende al paciente y su familia

37

El Equipo de Atencin Primaria derivar al paciente al

trabajador social de AP si as lo hubiera.

De no haber trabajador social en el Equipo de AP ser
derivado al trabajador social del Servicio Social de Base
[SSB] correspondiente.
Ser este trabajador social el encargado de realizar el
diagnstico e intervencin sociales, as como de
realizar el pertinente seguimiento social del caso.

Cmo se har el diagnstico social

38

El trabajador social dispondr del informe de AE, ya que es

imprescindible para su evaluacin y posterior

establecimiento de ayudas en forma de recursos y
servicios sociales.
Existen 4 puntos clave en el diagnstico a efectuar por el
Trabajador Social en el Deterioro Cognitivo:
Valoracin social
Evaluacin de la necesidad de ayuda
Valoracin de la red Social de Apoyo
Evaluacin de situaciones potenciales de estrs en el cuidador

Diagnstico, VARIABLES SOCIALES

39

Se efectuar en visita domiciliaria y del modo que hasta ahora

se est llevando a cabo. Se tendrn en cuenta, de forma
obligada, las siguientes variables:

Unidad de convivencia

Situacin de la Unidad familiar

Descripcin del cotidiano habitual del sujeto, qu relaciones mantiene con su entorno
ms cercano no familiar

Grado de atencin recibida por la persona con demencia

opiniones, creencias y valores generales o especficos, que los individuos del entorno
del sujeto realizan sobre una persona u otras cuestiones, y que influyen en el
comportamiento y las acciones individuales de las personas implicadas

Relaciones sociales de la persona con demencia

Descripcin de las relaciones entre el sujeto y su cnyuge, con los hijos, mencionar
posibles problemas implcitos y no manifestados expresamente

Actitudes en la unidad familiar

Si vive slo, con hijos, con otros familiares. Especificacin y descripcin de la unidad
familiar de convivencia [edades, parentescos, profesiones] y otros familiares
significativos.

Dificultad de dar atencin, esfuerzo de los cuidadores (percepcin subjetiva),

problemas laborales, apoyos externos recibidos

Caractersticas de la vivienda
Situacin econmica

Diagnstico, ANLISIS DE LA DEPENDENCIA

40

Dependencia: alude a la situacin de una persona que no

puede valerse por s misma.

A efectos prcticos -nos interesa saber- cunta ayuda se
necesita para mejorar o mantener un rendimiento
funcional determinado en un contexto dado.
El instrumento creado [Baremo de Necesidad de Ayuda]
mide cantidad de ayuda necesaria en cinco reas:
AUTOCUIDADO, MOVILIDAD, COMUNICACIN Y AUTONOMA
PSQUICA, TAREAS DOMSTICAS Y AYUDAS Y APOYOS
ESPECIALES

Esta informacin cuantitativa nos ofrecer informacin muy

til con la que planificar la asignacin de recursos y

servicios sociales.
El BNA se incluye en un anexo de este documento.

Diagnstico, ESTRS DEL CUIDADOR

41

Cierta informacin relacionada con aspectos del cuidador

tambin es muy importante que quede recogida de la

manera adecuada.
Variables como la respuesta de estrs, habilidades de
afrontamiento, carga de trabajo, etc., sern evaluadas con
un instrumento llamado ISPE [Inventario de Situaciones
Potenciales de Estrs].
Este informe nos dar informacin sobre si la respuesta de
estrs del cuidador est relacionada con situaciones
planteadas por el enfermo [ISPE-enfermo] o con
habilidades concretas para afrontarlas [ISPE-cuidador].
As se considera la necesidad de asignar Servicios de
apoyo.

Diagnstico, RED SOCIAL DE APOYO

42

SIN RED SOCIAL DE APOYO

Sujetos que residan solos, sin descendientes o familiares con residencia lejos de su
vivienda, donde no exista otra red informal de apoyo y cuando los servicios de apoyo
que pudiera estar recibiendo no estn siendo suficientes para atender la situacin.

RED SOCIAL DE APOYO FRGIL

Se prev la Desaparicin brusca del cuidador principal. Es decir, cuidador NICO,
cuidador OBLIGADO, cuidador AOSO. Igualmente se plantea considerar cmo
ciertos servicios puedan estar suministrando el apoyo preciso sin riesgo de ruptura.

CON RED SOCIAL DE APOYO

Todas las dems situaciones. Es decir, existencia de familia o red Social informal,
sin riesgo de ruptura y que conviva con o en la localidad del sujeto.

Cmo se estructura la asignacin de S. Sociales?

43

Evaluadas las 4 variables sociales y con el informe de las

Consultas de Deterioro Cognitivo, la estructuracin se har
de la siguiente forma:

DETERIORO

GDS 3
GDS 4
GDS 5
GDS 6-7

VALORACIN SOCIAL
CON RED DE APOYO

VALORACIN SOCIAL
RED DE APOYO FRGIL

VALORACIN SOCIAL
SIN RED DE APOYO

AYUDA DETERMINADA EN FORMA DE

RECURSOS Y SERVICIOS SOCIOSANITARIOS

Y por qu?

44

Todos los pacientes con deterioro cognitivo no precisan la

misma intervencin social.

Por ello, el PIDEX ha incorporado una estructuracin de
los recursos y servicios segn los datos sanitarios y los
datos sociales recogidos [ver ejemplo en la siguiente
diapositiva].
Es decir, ser imprescindible el informe de las Consultas
de Deterioro Cognitivo para que los trabajadores sociales
puedan llevar a cabo su labor de forma correcta.
Las principales variables sanitarias que se utilizan en
Trabajo Social en el PIDEX son:
Puntuacin en la Escala GDS
Puntuacin en el NPI

Ejemplo de estructuracin en GDS 3

45

Qu servicios existen en el PIDEX?

46

En el PIDEX se incorporan servicios sociales ya existentes

y otros que son especficos para demencias.
GENERALES

PARA DEMENCIAS

Teleasistencia
Ayudas econmicas
Ayudas tcnicas
Ayuda a domicilio de cuidados personales
Ayuda a domicilio de atencin domstica
Seguimiento social a domicilio
Comida y lavandera a domicilio
Lavandera y comedor social
Respiro a domicilio
Estancia temporal
Servicios sanitarios a domicilio
Cuidados Paliativos
Residencias para personas dependientes

Residencias para Demencias

2; Montijo y Plasencia; 197 plazas
Centros de Da
17; 484 plazas
Asociaciones para Enfermos con Demencia
10
Servicios de Estimulacin Cognitiva
20
+ recursos a concertar en la actualidad
Servicios de apoyo a familias
informacin y orientacin,
telfono de demencias, formacin
Atencin psicosocial a cuidadores y familiares
Unidades de Atencin Especializada para
Demencias [en residencia]

Cmo sera un ejemplo de asignacin?

47

Los servicios y recursos se asignan, como hemos dicho,

segn variables sanitarias y sociales.

Tomemos como referencia los CENTROS DE DA para
pacientes con demencia.
Criterios de inclusin y exclusin:

Es decir...

48

Los pacientes deben tener:

Una escala GDS [Escala de Deterioro Global] entre 3-5, es decir, un
deterioro cognitivo en grado leve a moderado.
Una puntuacin en la NPI [Inventario Neuropsiquitrico] no superior a
25; es decir, que el paciente no tenga alteracin psicopatolgica
moderada-grave que le impida estar un lugar con otros pacientes o
implicarse en las terapias.
Un BNA [Baremo de Necesidad de Ayuda] menor o igual a 55; es
decir, que no precise mltiples cuidados a nivel de autocuidado,
movilidad, etc., lo que hara imposible que pudiera beneficiarse de
este recurso.
Una RSA [red social de apoyo] estable o frgil; si fuera inexistente
esta red social, a este enfermo le corresponderan otros recursos de
los que s se beneficiara.

Con esta estructuracin asignamos recursos y servicios

sociales basndonos en unos criterios concretos.

Y es as para todos los recursos y servicios sociales?

49

Efectivamente, para todos los recursos y servicios

sociales existen criterios de inclusin y exclusin.

Los trabajadores sociales tendrn que saber manejar las
escalas sanitarias que precisen para su trabajo [deben
conocerlas con exactitud], al igual que conocer los dos
instrumentos sociales nuevos que incorpora el PIDEX:
Baremo de Necesidad de Ayuda [BNA]
Inventario de Situaciones Potenciales de Estrs [ISPE]

Cmo se har el seguimiento en Sanidad, 1

50

Los pacientes con demencia deben ser seguidos por los

equipos sanitarios dado que se trata de una enfermedad

cambiante en la que hay que ir haciendo cosas diferentes
dependiendo del momento y de la situacin clnica.
Atencin Primaria seguir al enfermo tal como lo
demande la familia o el propio paciente si es consciente de
su enfermedad.
No se han estructurado tiempos especficos para revisin
de los pacientes en AP, pero es aconsejable que los
Equipos de AP diseen una estrategia en el seguimiento
de estos enfermos.

Cmo se har el seguimiento en Sanidad, 2

51

Las Consultas de Deterioro Cognitivo seguirn a los

enfermos cada 6 meses mientras el paciente se encuentre

en puntuaciones entre 3 y 6 de la escala GDS.
Esta consulta ser realizada por el neurlogo y, en muchas
ocasiones, por el neuropsiclogo.
Tras las visitas de revisin en las Consultas de Deterioro
Cognitivo se emitir un informe que se dirigir a las
consultas de AP.

Cmo se har el seguimiento en los S. Sociales

52

Los trabajadores sociales seguirn al enfermo al igual que

las Consultas de Deterioro Cognitivo, es decir, cada 6

meses desde que se instauraron los recursos y servicios
sociales.
Esto ser as ya que los recursos y servicios sociales que
el paciente pudiera necesitar pueden cambiar con el
tiempo dado el carcter degenerativo de la demencia.
Los trabajadores sociales revisarn al paciente y a la
familia una vez que sea visto por las Consultas de
Deterioro Cognitivo.
La estructuracin de la visita ser la misma que la que
hicieron en la primera visita.