Cirugía Oral Carlos Navarro Vila

Carlos Navarro Vila cirugia oral Coordinadores Fernando Garcia Marin Santiago Ochandiano CaicoyaPralogo En el alto 2004 se publics el Tratado de Cirugia Oral y Maxilofacial dirigido por el Profesor Carlos Nav Este Tratado, por su rigor y amplitud, ha colmado con creces las expectativas con las que fue creado, pudiéndose considerar la obra de referencia en espafiol para esta especialidad médico-quindrgica. Esta obra fue la culminacién de un largo trabajo que tuvo su punto de partida en los Cursos Intemacionales de Actualizacién en Cirugia Oral y Maxilofacial, drigidos por el Prof, Navarro Vila, y que se vienen desarrollando cada dos afios en diversos hospitales y universidades de ambos lados del Atlintico. A los tres afios de su divulgacisn, el Tratado de Cinugia Oral y Masilofacial ha agotado su primera edicién y como referente itil que pretende ser, nos sentimos obligados hoy a elaborar una nueva edicién revisada, ampliada y actualizada. Sin embargo, por la propia singularidad de la Cirugia Oral y su estrecha relacién con la Odontologfa, han sido numerosas las voces que han pedido al Prof. Navarro Vila I edicién de un libro dedicado exclusivamente a esta materia. La Cinugia Oral comprende toda aquella patologia quirdrgica relacionada directamente con las alteraciones de la boca y los dientes. En su mayor parte se realiza con anestesia local, de forma ambulante, aunque no esté exenta de complicaciones que pueden ser, en ocasiones, severas, como infecciones extensas, fracturas faciales o problemas neurol6gicos. Es realizada generalmente por especialistas en Cirugia Oral y Maxilofacial, y también, en buena parte, por odontélogos y estomatdlogos con suficiente formacidn y experiencia. A todos estos profesionales va dirigido este libro. En él encontrarin una recopilacién completa, actualizada y or- denada de la Cirugla Oral, que trata de responder a casi todas las cuestiones que pueden surgir en la elfnica diaria, y aclarar los aspectos mis confusos o controvertidos facilitando las elecciones diagndsticas y terapéuticas mis adecua- das. Bs un texto de consulta, pero también de lectura pausada que facilite nuestra permanente puesta al dia. Manifestamos nuestro reconocimiento y gratitudl a los autores de los capitulo, un amplio grupo de reconocidos cespecialistas que supieron responder con ilusién al reto planteado por el Prof. Navarro Vila en el inicio de este pro- yecto. Debemos la existencia de este libro al impulso y tenacidad del Prof. Navarzo Vila, asi como a la colaboracién y compromiso de todos los autores, de quienes debemos resaltar su conocimiento y experiencia en las materias que tratan, su inquietud cientifica y docente, y su esfuerz0 de sintesis, Femando Garcia Marin Santiago Ochandiano Caicoyaindice de autores Acero Sanz, Julio Profesor Asociado. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. Madrid Arroyo Rodriguez, Susana Médico Adjurto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario. Albacete Baladrén Romero, Jaime Prdctica privada. Cirugéa Maxilofacial. Oviedo Balda Garcia, Ignacio Periodoncista. Servicio de Periodoncia, Clinica Perio. Madrid Barrios Robredo, José Maria Jefe Clinico. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Bell, William H. Cirujano Maxilofacal. Practica privada. Plano, Texas. EE.UU. Bencini, Adriin Carlos Profesor Adjunto. Cétedra de Cirugia B. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Servicio de Cirugia y Traumatologia Bucomaxilofacial. EIA y C San Juan de Dios. La Plata. Buenos Aires. Argentina Bencini, Carlos Alberto Profesor Titular. Catedra de Cirugia B. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Jefe del Servicio de Cinugia y Traumatologia Bucomasilofacial. EIA y C San Juan de Dios. La Plata. Buenos Aires. Argentina Borja Morant, Alfonso: wiano Oral y Masilofacial. Practica Privada, Casa de la Salud. Valencia. Clinica Borja. Gandia. ValenciaBouza Santiago, Emilio Profesor Titular. Departamento de Microbiologia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jefe del Servicio de Microbiologia Clinica y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregori Maraiidn. Madrid Bucci, Tomasso Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Burguefio Garcfa, Miguel Angel Jefe del Servicio de Cirugia Mavilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid Calderdn Polanco, Javier Profesor Asociado de Cirugia Oral y Maxilofacial. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad de Albacete. Jefe del Servicio de Cirugéa Oral, y Masilofacial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Calvo de Mora Alvarez, Jorge Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Casares Garcia, Guillermo Presidente de la Sociedad Espaftola de Disfuncién Craneomandibular y Dolor Orofacial. Servicio de Estomatologta. Hospital General Universitario Gregorio Maraficn. Madrid Castrillo Tambay, Manuel Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Caubet Biayna, Jorge Prdctica privada Cirugia Oral y Maxilofacial. Palma de Mallorca Clavero Garin, Antonio Practica privada. Cirugia Maxilofacial. Valladolid Clavero Zoreda, Blanca Practica privada. Valladolid Coll Anglada, Manuel Servicio de Cirugia Masilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Concejo Citoli, Carlos Profesor Clinico Asociado. Departamento de Cirugia Plastica. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Jefe de Unidad. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona Contasti Bocco, Gisela Profesor Colaborador. Departamento de Ortodoncia. Facultad de Odontologia. Universidad Central de Venesuela. Ortodoncista. Clinica de Ortodoncia. Centro Integral Santa Rosa de Lima. Caracas. Venezuela Cuesta Gil, Matias Jefe del Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real de Paz Hermoso, Victor Manuel Préctica Privada. Cirugia Maxilofacial. Madriddel Amo Fernandez de Velasco, Alvaro Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. Madrid Diaz Gonsélez, Francisco Javier Jefe del Servicio de Cirugta Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Diaz-Maurifio Garrido-Lestache, José Carlos Jefe del Servicio de Cinugia Oral y Maxilofacial. Hospital Central de la Defensa. Madrid Duarte Ruiz, Blanca Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Escrig Teijeiro, Margarita Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de Guadalajara Feyjo6 Casero, José Jefe de Departamento. Servicio de Medicina Interna. Clinica de La Zarquela. Madrid Fernindez Garcia, Antonio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Fernandez-Alba Luengo, Javier Jefe de la Seccién de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de Guadalajara Figueroa de Cohen, Fabrianne ‘Centro de Cirugia Maxilofacial Santa Rosa. Caracas. Venezuela Garcia Cantalejo, Jestis Manuel Miembro del Instituto de Estudios Biofuncionales. Universidad Complutense de Madrid Garcia Marin, Fernando Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Central de la Defensa. Madrid. Profesor Colaborador. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid Garcia Monlesn, Laura Servicio de Cinugfa Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Garefa Recuero, Ignacio Ismael Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Garcia Reija, Maria Fe Métlico Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Nuestra Seftora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Gomez Gomez, Pablo Profesor Asociado. Departamento de Medicina Fisica y Farmacologia. Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabiltaciin. Hospital Universitario Nuestra Sefiora de Candelaria, Santa Crus de TenenifeGonzilez Otero, Sergio Servicio de Cinugia Maxilofacial del Hospital General Universitario Gregorio Maraiiin. Madrid Grande Domingues, Luis Practica privada de Ortodoncia. Gijén. Asturias Guerra Martinez, Ana Belén réctica privada. Hospital Quirén. Madrid Guerrero Barros, César A. Profesor Colaborador. Departamento de Cirugia. Facultad de Odontologia. Universidad Central de Venezuela. Director del Centro de Cirugia Maxilofacial Santa Rosa, Caracas. Veneruela Herencia Nieto, Honorio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Herrera Cobos, Jestis Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marafién. Madrid Herrera Fuster, José Antonio Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Herrera Ureiia, José Ignacio eriodoncista. Servicio de Medicina y Cirugia. Clinica Perio. Madrid Ibaseta Diaz, Guillermo Profesor Titular. Departamento de Estomatologia. Facultad de Odontologia. Universidad del Pais Vasco. Practica Privada Ortodoncia. Gijin. Asturias Junquera Gutiérrez, Luis Manuel Profesor Tiular Vinculado de Cirugéa Oral y Maxilofacial. Facultad de Medicina y Odontologia. Universidad de Oviedo. Médico Adjiowo. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Legido Arce, Berta Periodoncista. Servicio de Periodoncia. Clinica Perio. Madrid Lope: de Atalaya Gutiérre:, Francisco Javier Médico Adjunto, Servicio de Cirugia Marilofaial. Hospital General Universitario Gregorio Maratién. Madrid Lopez Lacomba, José Luis Profesor Titular. Departamento de Fisica Aplicada y Fisico-qutmica Il. Facultad de Farmacia. Miembro del Instituto de Estudios Biofuncionales. Universidad Complutense de Madrid Lopez Redén, Gaspar Practica privada de ortodoncia. Gijén. Asturias Mallagray Martinez, Ramiro CCinugia Oral y Maxilofacial. Hospital Ruber Internacional. MadridMartin Sastre, Roberto Jefe del Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital de Toledo Martinez Gimeno, Carlos Jefe del Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial del Hospital Clinico Universitario de Santa Cruz de Tenerife Martine: Corria, Ramén Director Centro Branemark de Oseointegraciém. Madrid Micinquevich, Susana Beatriz Profesora Adjunta. Departamento de Patologia y Clinica Estomatolégica. Facultad de Odontologia. Universidad Nacional de la Plata. Buenos Aves. Argentina Montesdeoca Garefa, N. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Clinica Universitaria de Navarra. Pamplona Moriyén Uria, José Maria Préctica privada. Ortodoncia. Gijon. Asturias Navarro Cuéllar, Carlos Médico Adjunto del Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital Universitario de Guadalajara Navarro Cuéllar, Ignacio Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital Universitario La Paz. Madrid Navarro Vila, Carlos Catedrético de Cirugia Masilofacial. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicna. Universidad Complutense de Madrid. Profesor-Jefe del Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maratiin. Madrid Ochandiano Caicoya, Santiago Médico Adjunto del Servicio de Cirugia Maxilofacial del Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Pérez Garcia, Verénica Servicio de Cinugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiin. Madrid Planells del Pozo, Paloma Profesora Titular. Departamento de Estomatologia IV (Odontopediatria, Ortodoncia y Profilaxis). Facultad de Odontologia. Universidad Complutense de Madrid. Plasencia Delgado, Jorge ‘Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital Universitario Nuestra Sefiora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife Pujol Romanya, Roser Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital de Toledo Ramirez Varela, Sergio Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraiién. MadridRiba Garcia, Francisco Médico Adjunto. Servicio de Cinugia Maxilofacial. Hospital de Ciudad Real Rodrigue: Villanueva, Aura Marina Projesor Colahorador. Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologéa. Universidad Central de Venezuela. Onodoncista. Clinica de Orwodoncia. Centro Profesional La Cascada. Carvizal. Edo, Miranda. Venezuela Rubio Bueno, Pilar Mético Adjunto. Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de la Princesa, Madrid Ruiz Infante, José Alfonso Profesor clases précticas de Cirugéa Oral y Masilofacial. Departamento de Cirugla, Facultad de Medicina. Universidad Auaénoma de Madrid. Médico Adjunto, Servicio de Cirugia Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz. Madrid Salmerén Escobar, José Ignacio Profesor Asociado. Departamento de Cirugia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugéa Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maraitén. Madrid Sanchez Aniceto, Gre; Médico Admto, Serv ade Cirugia Maxilofacal. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Sénchez Llaca, Luis Prdctica privada de ortodoncia, Oviedo Sanz Casado, José Vicente Profesor Titular. Departamento de Anatomia y Embriologia Humana II. Director del Instituto de Embriologia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid Sanz Garefa, Marta Jefe del Servicio de Medicina Intema. Clinica La Zarzuela. Madrid Soler Presas, Francisco Jefe de la Seccién de Cirugia Maxilofacial del Hospital de Castellin Verdaguer Martin, Juan José Profesor Asociada. Departamento de Cirugta. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Médico Adjunto. Servicio de Cirugia Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid Zamora Rodriguez, Rail Médico Adjunto. Servicio de Rehabilicacisin. Hospital Universitario Nuestra Seftora de Candelaria. Santa Cruz de TenerifeSumario CIRUGIA ORAL Capftulo 1. ‘Tratamiento de las inclusiones dentarias C. Navarro Cuéllar, J. 1. Salmerin Escobar, R. Pujol Romanyd, L. Garcia Monledn «22... 19 Capitulo 2, ‘Tratamiento de las inclusiones dentarias. Otras inclusiones R. Pujol Romanya, J. 1. Salmerin Escobar, C. Navarro Cuéllar, V. Pérez Garcia ....ce065 29 Capitulo 3. Apicectomia F. Riba Garcia, J. 1. Salmerin Escobar, C. Navarro Cuellar, J. Hemera Cobos. .2.cee2000 41 Capitulo 4. Quistes y tumores benignos de los maxilares C. A. Bencini, S. B. Micinguevich, A.C. Bencini .. 41 Capitulo 5. Cirugia periodontal J. 1. Herrera Ureiia, B. Legide Arce, 1. Balda Garcta . 6 Capitulo 6. Infecciones odontogénicas. Celulitis eérvico-facial de origen dentario J. Acero Sanz, C. Navarro Vila, H. Herencia Nieto, J. Plasencia Delgado .......-. | Capitulo 7. Microbiologia y antibioterapia en la patologia de Ia regién méxilo-cérvico-facial M, Sanz Garcia, J. Feyjoé Casero, E. Bouza Santiago .... 107 Capftulo 8. Laser en cirugfa oral S$. Arroyo Rodrigues, J. A. Ruiz Infante, M. A. Burguefio Garcia, H. Herencia Niewo....... 125 IMPLANTOLOGIA Y CIRUGIA PREPROTESICA, fculo9. —_Caraeteristicas y peculiaridades de los diversos tipos y disefio de implantes S. Ochandiano Caicoya, M. Cuesta Gil, T. Bucci, 1. Navarro Cuellar... 135Capitulo 10. Capitulo 11. Capfeulo 12. Capitulo 13. Capitulo 14. Capitulo 15. Capitulo 16 Capitulo 17. Capitulo 18. Capitulo 19. Capitulo 20. Capftulo 21. Capfrulo 22. Implantes inmediatos postextraccién J. Acero Sanz, V. M. de Paz Hermoso, R. Martin Sastre, J. Calvo de Mora Alvarez Carga inmediata C. Concejo Ciitoli, N. Montesdeoca Garcia, F. Soler Presas, A, Borja Morant, R. Martin Sastre. - Cirugia minimamente invasiva J.Caubet Biayna . Bases biolégicas del injerto ése0 S. Ochandiano Caicoya, A. Clavero Garin, R. Martin Sastre, I Navarro Cuéllar 2... ceeeceeeeeeee : Regeneracién ésea J. V. Sanz Casado, R. Martinez Corsia, J. M. Garcia a Cama, JL, Léper Lacomba . . Regeneracién ésea guiada en implantologia J. Plasencia Delgado, M. Cuesta Gil, J. Ferndndez-Alba tseneo, J. Calderén Polanco : - Injertos dseos en cirugia implantolégica J. Baladrén Romero, L. M. Junquera Gutiérrez, J.C. Diaz-Maurifio Garvido-Lestache, B. Duarte Ruiz. . Reconstruccién con mallas de titanio R. Mallagray Martinez, J. M. Barsios Robredo, J. J. Veraguer Matin F. Soler Presas . Elevaci6n del seno maxilar. Técnica quirdrgica, indicaciones y limitaciones R. Mallagray Martinez, J. J. Verdaguer Martin, F. J. Lopez de Atalaya Gutiérrez, A. Borja Morant Manejo de tejidos blandos en cirugia implantol6gica J. Baladrén Romero, A. Clavero Garin, B. Clavero Zoreda Complicaciones en implantologia convencional M. Cuesta Gil, F. Riba Garcia, J. M. Barrios Robredo, A. B. Guerra Martinez Distraccién transversal maxilar J. Baladrén Romero, L. Sénchez Llaca, J. M. Moriyén Uria, G. Ibaseta Diaz, L. Grande Dominguez, G. Lopez Redon o.oo e ee Distraccién mandibular P. Rubio Bueno, F. J. Diaz Gonudlez «60.66. eevee eee 147 155 173 187 197 207 225 245 257 331Capitulo 23. Distraceién osteogénica intraoral C. A, Guerrero Bartos, G. Comtasti Bocco, A.M. Rodriguez Villanueva, F. Figueroa de Cohen, W. H. Bell Capitulo 24. Distraccién alveolar J.1, Salmerén Escobar, J. Calderén Polanco, F. J. Lopez de Atalaya Gutiérrez, J. Calvo de Mora Alvarez ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Capitulo 25. Sindrome de disfuncién temporomandibular C. Martinez Gimeno, M. F. Garcia Reija, F. Garcia Marin, S. Arroyo Rodriguez Capitulo 26. Tratamiento rehabilitador de la articulacién temporomandibular R. Zamora Rodriquez, P. Gémez Gomez, C. Martinez Gimeno Capitulo 27. Artrocentesis y artroscopia de la articulacién temporomandibular G. Casares Garcia, C. Navarro Vila, C. Cancejo Critoli, S. Gonzalez Otero Capitulo 28. Patologia quirtirgica de los trastornos funcionales de la articulacién temporomandibular J.1. Salmerén Escobar, J.J. Verdaguer Marti A. del Amo Ferndndez de Velasco, S. Ramirez Varela TRAUMATOLOGIA, Capftulo 29. Fractura de mandibula A. Femdndez Garcia, I. 1. Garcia Recuero, G. Sanchez Aniceto, F. Garcfa Marin Capftulo 30. Traumatismos dentarios P. Planells del Pozo. Capitulo 31. Complicaciones en cirugia oral F.J. Diaz Gonséles, J. A. Hemera Fuster... 00.02. c ec cee ONCOLOGIA Capitulo 32. Cancer de cavidad oral: generalidades y diagnéstico precoz B. Duarte Ruiz, M. Cuesta Gil, I. Navarro Cuéllar, M. Castillo Tambay Capftulo 33. Tratamiento multidisciplinario del céncer de cabeza y cuello C. Navarro Vila, J. M. Bartios Robredo, F. Garcia Marin, M. Escrig Teijeiro Capftulo 34, Conceptos actuales en reconstruccién del cancer de la cavidad oral: colgajos pediculados C. Navarro Cudllar, C. Navarro Vila, J. Feméndez-Alba Luengo, M. Escrig Teijeiro Capitulo 35. Reconstruccién microquirirgica de los defectos éscos oncolégicos C. Navarro Vila, J. Acero Sanz, A. del Amo Feméndez de Velasco, C. Navarro Cuéllar 343 365 425 447 463 483 509 579) 593Capitulo 36, Capitulo 37. Reconstruccién microquinirgica de los defectos oncolégicos de partes blandas C. Navarro Vila, J. Calderén Polanco, S. Ochandiano Caicoya, J. Lopez Atalaya, C. Navarro Culler, A. del Amo Feméndes de Velasco... « - 607 Implantologia en oncologia maxilofacial M. Cuesta Gil, C. Navarro Vila, S. Ochandiano Caicoya, M. Coll Anglada, M, Castrllo Tambay 0.00. ccc eveveevveceveevecveceeseeseceeseesess OWSCirucia ORALcapitulo | Tratamiento de las inclusiones dentarias . C. Navarro Cuéllar, J. |. Salmerén Escobar, R. Pujol Romany4, L. Garcia Monleén 1, INTRODUCCION El sobrenombre de “muela del juici de la prudencia” o “muela de la di 0 a que la erupcisn del tercer molar coincide con el momento en que uno empieza a ser responsable de sus actos, siendo capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones. El término “muela del juicio” se atribuye histsrica- mente a Hieronimus Cardus: “dens sensus et sapientia et intellectus (dens sensus)”, haciendo referencia al sentido, comin 0 justicia La erupcién del tercer molar suele ocutrir entre los 18 y los 22 afios. En general, os dientes impactados con mayor frecuencia son los terceros molares inferiores, los terceros molares superiores y los eaninos maxilares. Le mandibula- siguen, en menor frecuencia, los premola res, caninos mandibulares, premolares may sivos centrales y laterales maxilares. El diente “no erupcionado” es aquel que perforado la mucosa oral y, por tanto, no ha Hegado a su posicidn normal en la arcada dentaria. Ineluye los dientes impactados y los dientes en proceso de erupeisn. El diente *impactado” es aquel que no ha erupcionado total o parcialmente en la arcada en el tiempo espe- rado bloqueado por un obsticulo mecinico (hueso, dientes, tejidos blandes...). El diente “incluido” es aquel que se encuentra retenido en el maxilar, rodeado de lecho 6seo. Cordal ectopico es aquel que esti ineluido y alejado del segundo molar (rama ascendente, céndilo, suelo de seb20 = GRUGIA ORAL 2. ETIOPATOGENIA 2.1. CAUSAS LOCALES Son la causa mis frecuente e importante en la etiopatogenia de los tereeros molares incluidos. Entre ellas te- remos: 1. Aumento de densidad del hueso circundante, 2. Falta de espacio en la arcada debido a maxilares hipodesarrollados o trastornos en el tamaito y forma de los dientes. 3. Alteraciones en la posicisn y consiguiente presién del diente vecino. 4. Inflamacién crdnica con un incremento en la consistencia de la mucosa oral de revestimiento. 2.2. CAUSAS SISTEMICAS Por lo general es debido a un trastorno subyacente del crecimiento y debemos sospecharlo cuando la falta de erupcién afecta a numerosos dientes. 2.3, CAUSAS PRENATALES A su ver, pueden ser: 1, Congénitas: debidas a patologia durante el emba- razo como pueden ser infecciones, trastornos del metabolismo, traumatismos, etc. 2. Genéticas, como consecuencia de trastornos here- ditarios o familiares: = Trastornos en el desarrollo de los maxilares (mi- Inflamaciones crénicas no infecciosas. 2. Oseas: ~ Osteodistrofias ~ Aumentos de densidad dsea por pérdida pre- tmatura de un diente temporal. 3. Dentarias: ~ Micrognatias con espacio insuficiente para la cerupcion de todas las piezas dentales, ~ La pérdida prematura de una pieza decidual Origina movimientos secundarios del resto y di- ficulta la erupcién de la pieza permanente. ~ Dientes supernumerarios. 4. Tumoral y quistica: — Epulis congénito. = Quiste radicular = Quiste folicular — dlontoma. 5. Infecciosa. 6. Endocrinas: — Hipopituitarismos. ~ Hipotiroidismos. 7. Traumaticas: traumatismo antiguo sobre un germen que da lugar a la formacién de un diente dis- mérfico. 8. Idiopsiicas: las mas frecuentes. La presencia de dientes supernumerarios se ha asocia- doa diferentes entidades nosolégicas. A principios delsiglo xx, la enfermedad con la que més se ha relaciona- do ha sido la sfilis debido al gran néimero de malform: ciones que se asocian a esta enfermedad, aunque exi ten otras malformaciones de diferente etiologia que también los puede originar como el labio leporino y la displasia cleidocraneal. Como en otras malformaci res, el abuso de alcohol parece jugar un papel importante. Las teorias embrionarias parecen explicar de una forma veraz el origen de estas malformaciones, todas ellas con una posible base genética atin dlesconocida. La di- visidn precoz inadecuada del germen dentario, una pro- liferacidn excesiva de la imina dental degenerativa y una proliferacién anémala de la capa epitelial externa del esmalte, son las de mayor acepracién. En acasiones, los dientes incluidas y los mesiodens se localizan a distancia del borde alveolar; a veces, incluso egan a cruzar la linea mediosagital encontréndose en el lado opuesto al de su origen. En estos casos de trans migraci6n, el diente arrastra consigo su pediculo viiscu- lo-nervioso. No se conocen con exactitud las fue que originan estos desplazamientos, Por lo que respecta a la erupeién dentaria, el meca- rnismo sigue siendo confuso. La mayorfa de las teor‘as que se han postulado durante la historia han sido revo- cadas por teorias posteriores ya que siempre habia casos que no se podian explicar con las hipstesis conocidas: 1. Alteracién en los tejidos dentarias: un aumento de la presién que se origina entre los tejidos dentarios en formacién y el ligamento periodontal; el crecimiento del tejido periapical y la compresién de la pulpa y los vasos por la formacién de la de tina, 2. Alteraciones debidas al hueso del maxilar o la mandibula: la remodelaci6n del hueso mandibular durante el erecimiento, cambios en el hueso alveolar y la compresion del diente secundaria al crecimiento 6seo. 3. Teorfa vascular: descrita por Constant en 1896 y hace referencia a la presidn que origina la sangre en los tejidos que rodea al diente como respansa- ble de Ia erupcisn de este 4. Contraccién del ligamento periodontal: el lig mento periodontal juega un papel en la erupeién normal del diente, Traumatismos severos que comprometan la viabilidad del ligamento (avul- sin), originan un tipo especial de anguilosis Ila- mada resoreién de recambio que concluye con la pérdida de la pieza dental. Los elementos con- tractiles del ligamento periodontal son las fibras de colageno y las contracciones debidas a los pro- pios fibroblastos 5. Teorfa de la erupeién por la fuerza originada en, Jos vasos sanguineos: a diferencia de lo que dice la teorfa vascular, en la que la fuerza de erupcisn se origina por la presién que la sangre ejerce sobre Copndo 2. Titariento de los incsons dents, Ors incsiones » 31 los tejidos peridentales, en esta, la fuerza se origina dentro de los vasos sanguineos, dando luga fuerzas en varias direcciones del espacio. Un: hhacia la ctispide del diente y otras, tangenciales, cn la direccidn de las fibras del ligamento periodontal. Actualmente se estan descubriendo moléculas que activarian el sistema monocitico y de los esteoclastos ‘como responsables del proceso de erupcisn dental. 3. CLINICA Las manifestaciones elinicas de las inclusiones dentales pueden ser variadas aunque en el 80% de los casos romiticas. A veces constituyen un hallazgo ¢ una exploracién radioligica rutinaria, omatologia es debida a complicaciones lo- calles de tipo: 1. Mecsinicas: cambios de posicidn de dientes adyacentes (Iabioversidn, linguoversiGn 0 rotacién). Trastornos en la constitucidn del diente (rizolisis, alteraciones en la dentina o necrosis pulpar). 2. Neurolégicos: dolor en el maxilar o referido a regidn ocular, auricular, cervical o en forma de cefa- lea. Suele ser debido a mecanismos de presi6n al intentar erupcionar el diente. Se han descrito casos de trastornos trdficos como alopecia. 3. Infecciosos: originan pericoronaritis al quedar abierto el saco pericoronario a la cavidad oral 0 por vehiculizacién hematégena. Estas pericorona- titis pueden evolucionar a celulitis, abscesos y osteomielitis, pudiendo esta cronificarse y ser de muy dificil tratamiento. 4. Tumorales: quistes dentigenos por hipergénesis del saco folicular; épulis; quistes mandibulares, en especial en inclusiones de los caninos inferiores El tumor que mis frecuentemente se relaciona con las inclusiones dentarias es el odontoma compuesto. Los mesiodens pueden originar un retraso o la no in de los incisivos centrales. Cuando erupeionan pueden dar lugar a un diastema o malposicionamiento con el consiguiente problema estético y, en ocasiones, funcional. 4. DIAGNOSTICO La mayoria de las veces el diagndstico se realiza de manera casual en exploraciones radiolégicas solicitadas por otros motives. Sin embargo, a veces, la sintomatologia que presenta el paciente puede hacemos sospechar la existencia de un diente incluido. En estos casos, la exploracién fisica puede dar datos directos e indirectos de su presencia.32» CRUG ORNL, 4.1, EXPLORACION CLINICA mejor estrategia terapéutica considerando la posibilidad de reubicacién del diente con tratamiento ortodéntico — Inspeccién: en los casos de inclusién de un diente 0 la necesidad de exodoncia q permanente, el dato exploratorio mds importante es la ausencia de una pieza dental o bien, la presencia del diente decidual en la arcada. El desplazamiento de otras piezas dentales puede considerarse ‘como un signo indirecto de un diente incluido. En los casos de dientes supernumerarios el diag- néstico es simple si se produjo la erupcién de este, existiendo un niimero de piezas superior al normal. Si el diente supernumerario atin permanece incluido, a veces existe un abombamiento mucoso, dependiendo de su localizacién y, en la mayoria de ellas, es el estudio radiol6gico el que lo pondré de manifiesto. Otros datos indirectos que nos pueden hacer sospechar una inclusién son los derivados de las complicaciones que pueden dar lugar: fistulas mucosas por infeccién o el cambio de color de piezas proxi- mas debido a una necrosis pulpar. — Palpacién: los abombamientos mucosos, ya sean en el lado vestibular (Figura 1) o en el palatino/lingual, nos pueden hacer sospechar la situacién del diente incluido. También nos obligan a hacer un diagnésti- co diferencial con otros procesos que puedan simular tun diente retenido: quistes, abscesos, tumores Figura 1. Abombamiento de una distopia de canino vestibular. 4.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, En los casos asintomiticos y sin evidencias en la ex- ploracién clinica, el diagndstico de confirmacién se realiza mediante estudios radiolégicos. Estos son necesarios para comprobar la morfologfa del diente no erupcionado y para establecer sus relaciones con dientes y estructuras vecinas (seno maxilar, fosas nasales y nervio dentario). Un preciso diagnéstico permitira establecer la 4.2.1. Radiologia simple 1. Ortopantomografia: es la técnica de eleccisn. Ofrece abundante informacién como puede ser: confirmar la presencia de la inclusién y su relacin con los senos maxilares,fosas nasales y piezas adyacentes y presencia de patologtas asociadas (lesiones quisticas, tumorales 0 infecciosas). Los datos de relacin en el eje anteroposterior no son valuables con esta técnica (Figura 2). Figura 2, Imagen en la ortopantomograffa de un canino maxilar ineluido con un quiste asociado. 2. Técnica de radiografia periapical desde mesial a distal + radiografia oclusal: la periapical simple es de poca utilidad para la ubicacién del diente incluido, pero ofrece una imagen més detallada de su mor- fologta, la existencia o no del ligamento alveolo- dentario y el estado de las piezas adyacentes (fené- menos de rizolisis, infeccién, caries, etc.). La ubicacion del diente en los tres planos espacia- les se consigue mediante la combinacién de distintas proyecciones. La relacién vestibulopalatina permite decidir la via de abordaje aunque, en la mayoria de los casos, sobre todo en los caninos maxilares, la localizacién es palatina. La técnica més precisa para la ubicacién en el plano sagital es el método de las tres radiograffas (anterior, media y posterior) que se basa en la Ley del objeto bucal, inicialmente descrita por Clark en 1910 y modificada por Ennis y Berry en 1959. Esta ley se basa en principios épticos segdn los cudles, al incidir un haz de rayos sobre dos objetos alineados y sobre un mismo plano, la imagen obtenida es la superposi- cidn de las imagenes de los objetos. Al desplazarlateralmente el rayo, sin modifiear los objetos, la imagen del objeto més préximo al rayo tiende a alejarse y Ia del objeto mas alejado, a aproximarse En radiologia bucal, se obtienen tres radiograffas: tuna anterior, con la placa situada en el lado pala ro, coincidiendo la linea media de la placa con el espacio interincisivo; una media, en la que el borde anterior de la placa coincide con el espacio interincisivo; y una posterior, en la que el Borde anterior de la placa se coloca en la cara distal del incisivo lateral. El diente que se desplaza en el sentido del rayo en las tres proyecciones ser4 palatino yl que lo hace en sentido conteario, vestibular Para la delimitacidn en el plano horizontal se obtienen dos radiografias oclusales con rayo vertical y placa horizontal. En la primera, el rayo se localiza en la inea media, debiendo ser al eje mayor de los incisivos cencrales, para ello, el ‘cono se sitiia sobre la glabela y la pelicula se coloca en el plano horizontal entre ambos maxilares en oclusién, En la segunda, el rayo central se localiza en los premolares para evitar la superposicin con las raices de los demas dientes. 3. Telerradiografia lateral: nos permite delimitar el plano vertical. Se realiza mediante la colocacién de una placa extraoral sobre la mejilla puesta al canino tetenido y con rayo perpendicular. Es poco utilizada por su escasa aportacién de datos, ya que pricticamente sélo nos sirve para la ubicacién del diente en sentido anteroposterior y orient el plano vertical. 4.2.2, Tomografia axial computerizada Es una técnica muy precisa tanto para la localiza- ci6n tridimensional como para el estudio morfologico de la corona y rafz. Debido a la alta dosis de irradia- cién a la que se somete el paciente y su clevado cost se reserva para los casos en los que con la combinacién de radiograffas simples no se consigue un diagndstico adecuado. 5. TRATAMIENTO Existen bisicamente tres actitudes ter respecto a las inclusiones dentarias: la abstencién de tratamiento activo con controles perisdicos clinicos y ra- diologicos, la extraccién quinirgica y la recolocacién or- todéntica de la pieza en la arcada dentaria, Cada una tiene unas indicaciones y contraindicaciones espectficas, yy aun asf debe estudiarse e individualizarse cada caso. El autotrasplante es otra opcidn terapéutica, poco utilizada por las resultados aleatorios obtenidos por la mayoria de autores aunque algunos, como Andreasen, Coptdo 2. Ttarienta dels incusons dents. Ores indsones = 33 consiguen resultados dptimos. Los resultados finales mejoran cuando se realizan con piezas cuyas rafces no han completado su desarrollo. La abstencién terapéutica se aplica menos frecuentemente, ya que no esti exenta de futuras complicaciones. Suelen ser casos de pacientes asintomiticos de edad ula, pacientes adultos sin complicaciones locales producidas por el diente incluido, pacientes con enfermedades de base que contraindiquen la cirugia, 0 pax cientes que rechacen el tratamiento. En estos casos, se Ilevaré a cabo un control clinico y radiol6gico periddico yy sise presenta alguna complicacidn se procederé a la extraccidn quirtingica. El tratamiento de eleccidn sera quinixgico-ortodéntico, siempre que sea posible. Para ello, debe realizarse un es: tudio individualizado de cada caso conjuntamente con clortodoncista, Existen varios factores que condicionarin el resultado del tratamiento: = Edad del paciente: en general iria dirigido a pacientes jévenes aunque también puede realizarse en pacientes adultos si las condiciones locales y de la pieza incluida lo permiten. En estos casos hay que tener en cuenta que el tratamiento debe realizarse con mayor lentitud que en pacientes j6- venes. — Integridad morfoldgica de la pieza ~ Espacio disponible en el maxilar para su recolacacién.. ~ Relacién del diente inetuido com el reborde alveola cuanto nis prSximo a este, mejor resultado final. ~ Poscon en las plans saga y werica del diene in cluido. ~ El espacio del ligamenco periodontal: debe ser v cen toda la superficie de la rai Los resultados del tratamiento ortodéntico suelen ser satisfactorios, sin embargo existe un pequeiio porcentaje de complicaciones como son: pérdida de la sensibilidad pulpar, reabsorcién radicular, pérdida de hueso marginal y retraccidn gingival. Las principales indicaciones de extraccién quinirgica $0 — Cambio de posicién de las piezas adyacentes. — Impactacién contra otras piezas. ~ Reabsorcisin de raices de dientes adyacentes. A ve ces, en las radiografias preoperatorias no se visuali- 21 porque la corona del diente ine ce los dpices. Una ver realizada la exodoncia, se repetiri la radiografia para comprobar la existencia de fenémenos de rizolisis. ~ Formacisn de quistes. ~ Anguilosis detectada en las radiografias. ~ Pacientes con paladar fisurado. La no erupcisn se puede deber a la cicatriz o bien a un arco estrecho. — En pacientes edéntulos, para la colocacién de pes- tesis. La presidn de esta, irrita y puede estimular mecanismos eruptivos.34» CRUG ORAL — Cundros infecciosos de repeticién o fistulas supu tivas. ~ Sintomatologia neurolégica. — Otra sintomatologfa que se pudiera relacionar con la inclusién dentaria. 5.1. CANINOS INCLUIDOS 5.11. Extraccién quirargica Preferentemente se realiza bajo anestesia local. En casos de extracciones simultdneas de varias inclusiones, se realiza con anestesia general 5.1.1.1, Canino superior vestibular Representan el 15% de los casos. Con el paciente sentado o semisentado, se separa el labio y se procede a la incisiGn en la encfa adherida. Esta debe ser curva de concavidad superior (incisién de Partsch) a una distancia de unos 0,5 cm del margen gingival o bien hasta el borde libre (incisién de Neumann) con una o dos descargas verticales, se debe ampliar desde el incisivo central hasta el segundo premolar. Se diseca el colgajo mu- coperiéstico con un periostotomo. Se realiza osteotomta con la fresa redonda, y se descubre la corona que se lu- xard con un elevador recto. Si no se luxa, se retira mas hueso exponiendo parte de la rafz y se intenta luxar de ‘nuevo con el elevador o bien con un forceps. Si no se consigue 0 es necesaria mucha osteotomfa, debe realizarse una odontoseccién. Finalmente legraremos la cavidad con una cucharilla y suturaremos la encia con puntos sueltos procurando que la herida repose sobre hueso intacto. 5.1.1.2, Canino superior palatina Representa la inclusién mis frecuente. El paciente se coloca tumbado o semisentado con la cabeza en hipe- rextensién. La incisién que usamos en este caso es una incisién festoneada en la mucosa palatina perfilando los cue- Ios de los dientes; debe ser amplia, desde el segundo premolar hasta el incisivo central, vigilando no lesionar el paquete vascular palatino anterior (Figura 3). Existen otras incisiones por detras de las papilas. En el maxilar edéntulo, la incisién se realiza en la cresta alveolar. Se desprende el colgajo mucoperidstico despa- cio para no desgarrar, ya que In mucosa esta fuerte- mente adherida al hueso, y se mantiene con el periostotomo o bien con un punto anclado al segundo premolar contralateral. Se perfora el hueso con una fresa redonda y se expone la corona con cuidado para Figura 3. Disefio del colgajo palatino en relacién con las estructuras neurovasculares. no lesionar las raices de los dientes adyacentes. Se luxa el diente con el elevador recto, y con el forceps con movimientos de rotacién y traccién se extrae el diente. Si la corona no se puede liberar o la raiz pene tra en el paladar en un plano horizontal, se realiza odontoseccién a nivel del cuello y con el clevador, se separa la corona de la raiz mediante movimientos de rotacién, retirando la corona. Después, se luxa y retira la raiz; si no se puede, se perfora un orificio a nivel distal y se intenta luxar con el elevador de Winter. Si aun asi no se luxa, se retira mas hueso con la fresa y se intenta de nuevo. Se legra el alveolo, se repone el col- ajo realizando presisn digital para evitar un hematoma y se cierra la herida con una sutura interdentaria, También, para evitar hematomas palatinos, se emplean placas palatinas de resina, 5.1.1.3. Caninos superiores bilaterales En retenciones bilaterales debe intentar respetarse el paquete vascular palatino anterior. La incisién se practica desde el segundo premolar hasta el segundo premolar contralateral. El resto es igual que para inclusiones unilaterales. 5.1.1.4. Canino superior en posicién intermedia Suele ser una presentacién rara (5% aproximadamente de los caninos incluidos). Se empieza por una abordaje palatino exponiendo la corona y parte de la rait, Después se procede a Ia odontoseceidn, la luxacién y retirada de la corona y se intenta luxar Ia ra‘e Ampliamos el abordaje mediante una incisién por vestibular, osteoroméa y luxacién y retirada del spice, ya sea por vfa vestibular o via palatina.5.1.1.5, Canino inferior en posicin vestibular Los eaninos inferiores son mucho menos frecuentes que los superiores, representan aproximadamente el 4 % de las inclusiones dentarias. En los caninas inferiores cabe destacar dos tipos de inclusiones: el eanino incluido en el hhueso alveolar en intima relacién con las raices de los dientes adyacentes y el canino incluido en el cuerpo mandibular con riesgo de migracién al suelo de la boca. Los caninos inferiores se suelen abordar por via vestibular con una incisiGn de Neumann o ligeramente curva en encfa adherida con una o dos descargas verticales. Se separa el colgajo mucoperiéstico con el periostotomo, se retira hue- s0 con la fresa y se expone la corona. Se extrac el diente con el férceps realizando movimientos de rotacién y trac- cidn o bien con el elevador recto; si no se puede, se realiza odontoseccién a nivel del cuello, se extrae la corona con el elevador y después la raft luxsindola o creando un orificio con la fresa y retirindoka con el elevador de Winter. Se sutura el colgajo con puntos sueltas. 5.1.1.6. Canino inferior en posicién lingual Es una forma de presentacidn extremadamente rara, El abordaje se realiza por via vestibular o lingual depen diendo de su localizacién. En el abordaje vestibular evitaremos lesionar el nervio mentoniano mientras que en labordaje lingual evitaremos los vasos sublinguales y el nervio lingual. 5.1.2. Tratamiento quirdrgico-ortodéntico. Dada la gran importancia estética y funcional de los caninos, piezas fundamentales en la oclusién, el tratamiento ideal es el combinado quinirgico-ortodéntico. 5.1.2.1, Caninos superiores El momento més adecuado para su tratamiento es durante la adolescencia. Los resultados son peores en pacientes mayores de 20 afios. Generalmente se obtienen buenos resultados en el reposicionamiento de los caninos siempre que exista suficiente espacio en la arcada dental y la posicidn del canino no sea demasiado horizontal u oblicua. Es fundamental la disposicién espacial del diente incluido para obtener buenos resultados. La mayor verti- calidad de la pieza favoreceri su reposicionamiento. Cuando el diente se localiza por encima de las rafces del incisivo lateral o el angulo formado por el eje axial del canino con la linea media es superior a 45° existen mayores dificultades y un peor pronéstico final al igual que ‘cuando la corona de! diente se relaciona con la linea media ysu rats con la surura mediopalatina. Coyinda 2. Tatominto de las incsiones derinrias. Os indusones + 35 La anestesia se realiza con un bloqueo troncular de los nervios palatino anterior, nasopalatino e infraorbita rio y una infiltracién local de la fibromucosa. ~ Localizacién vestibular: la incisidn se en la cresta alveolar o en ef margen cervical del canino deciduo en caso de existir, con dos descargas vert cales laterales respetando las papilas de los dientes permanentes adyacentes. Levantamos el colgajo mucoperistico y exponemos la corona del eanino incluido con una fresa redonda respetando amelocementaria. Dependiendo del caso, optaremos por realizar una técnica de traccion cerrada reponiendo el colgajo una vez cementado el botén o una técnica de repo- sicién apical llevando la encfa adherida a nivel del ccucllo del canino (Figura 4) — Localizacién palatina: existen vatios tipos de incisiones: semilunar, cruciforme y marginal. La semilunar requiere una informacién precisa de la localizacién de la corona y que esta no se encuentre préxima al margen gingival. La incisién cruciforme se reali donde se sospecha que se encuentra el canino permi tiendo su prolongacién en cualquier direccién en caso de necesidad. La marginal permite un mejor abordaje, Se usa en casos de caninos proximos al Figura 4. Colgajo de reposicisn apical para traceidn de eanino vestibular.36 + CRUGIA ORAL ccuello de los incisivos. Esta iltima se realiza desde el segundo premolar del lado de la inclusién hasta el canino del lado contralateral. En caso de retenciones bilaterales se amplia la incisién. Disecamos el colgajo mucoperiéstico intentando preservar el paquete vvasculonervioso nasopalatino. Manteniendo el colgajo con el periostotomo libera- mos la corona del canino con una fresa redonda sin exponer la linea amelocementaria. Abrimos minimamente el foliculo y colocamos el botén con una ligadura de acero. La traccién puede ser submucosa o exteriorizando la ligadura de acero a través de una fenestracién en la filbromucosa (Figura 5). Por ltimo se realiza la repo- sicién final del colgajo mucoperiéstico con suturas interdentales. 5.1.2.2. Caninos inferiores La anestesia se realiza por bloqueo anestésico troncular de los nervios dentario inferior y lingual, e infiltra- cig local de la fibromucosa. El abordaje sera por via vestibular teniendo presente siempre la relacién del canino con el nervio dentario infe- tof. Tallamos el colgajo mucoperidstico a nivel de la eres- ta alveolar con una o dos descargas laterales y respetando siempre las papilas de los dientes adyacentes. Exteriorizamos la corona del diente con la fresa redonda y colocamos un born con una ligadura de acero (Figura 6). En el canino inferior se suele realizar una traccin cerrada por lo que reposicionamos y suturamas el colgajo. 5.2. INCISIVOS 5.2.1, Extraccién quiriingica Los incisives incluidos son més frecuentes en el maxilar superior; su erupcisn suele estar impedida por mesiodens (Figura 7). Normalmente se encuentran en si- tuacién labial y no desplazados por lo que se pueden recolocar mediante exposicién quirtirgica y ortodoncia. Cuando el incisivo incluido no es viable, la extraccién se puede realizar por un abordaje palatino o vestibular siendo este iltimo el preferido por nosotros. Se suele re- alisar una incisién de Neumann con una 0 dos descargas. Para los incisivos inferiores, si se encuentran muy profundos a nivel del mentén, puede realizarse una inci- sin semilunar tipo Partsch. Figura 5. FenestraciGn de un canino palatino con cementado de un borén.Figura 6, Inclusién de un canino mandibula por un diente ss ppemumerari Extraccién del supernumerary traccicn del canino. Figura 7. Inclusién del 11 por la presencia de un diente supernu- (opt 2. Totaiznto de lasindsones dents. Os indusones + 37 5.2.2, Tratamiento quirirgico-ortodéntico Se realiza una anestesia toncular de los nervios palatino anterior, nasopalatino e infraorbitario y una in- fileracién local de la fibromucosa. La incision gingival debe ser marginal con dos descargas oblicuas laterales que respeten la papila de los incisivos laterales, en caso del incisivo central, o del canino en los casos del incisivo lateral. Con una fresa redonda se consigue la exposicién de la corona del diente sin descubrir la linea amelocementaria. Extraccién de incisivos deciduales y tunelizacién del alveolo hacia la corona de los incisivos permanentes. Colocamos un bracket o botén con composite foropolimerizable con tuna ligadura de acero y, finalmente reponemos el colgajo y lo suturamos (Figura 8). Si el incisivo est situado a poca profundidad en lugar de una traccién submucosa podemos realizar un colgajo de reposicién apical de encfa adherida que consiste en tallar un colgajo rectangu- lar en la regidn incisiva con posterior disecci6n subpe- ridstica y exposicién de la corona del diente incluido, Finalmente suturamos el borde de la encfa adherida al cuello del diente. En el tallado del colgajo preservare- ‘mos la papila de los dientes adyacentes. ecién de un incisivo Figura 8. Cementado de un born para lat lateral 5.3. PREMOLARES 5.31. Extraceién quindrgica Los segundos premolares son los diltimos en erupcionar antes que los segundos molares, con lo cual a veces el espacio del que disponen es insuficiente, sobre todo si se ha producido pérdida prematura del segundo molar decidual. Segtin la viabilidad de la pieza y la posicin respecto a la arcada dentaria se intentars reubicar38 CARUGIA ORAL el premolar o bien se procederi a su extraceién. Para ello se realizar el mismo procedimiento que para los molares. En los casos del premolar mandibular la inci- sin se suele realizar por la cortical lingual, para su ex- traccién levantaremos un colgajo lingual procurando no lesionar el nervio lingual. La extraccién suele ser di- ficultosa y necesitar de odontesecciones (Figura 9). Figura 9. Abordaje y extraccién de un premolar incluido en la tabla lingual. 5.3.2. Tratamiento quirdrgico-ortodéntico Se utilizan los mismos principios y técnicas aplicados al tratamiento de los caninos incluidos. En los casos in- dicados, realizaremos una traccién ortodéntica cerrada mediante el cementado de un born y sutura del colgajo (Figura 10). Figura 10, Traccién ortodéncica de un premolar mandibular incluido. 5.4. PRIMERO Y SEGUNDO MOLAR 5.4.1. Extraccién quirdrgica Se realiza ka incisién en la enefa adherida en la parte vestibular. Se separa el colgajo mucoperiéstico; se retira tuna ventana de hueso para exponer la corona y se realiza tuna odontoseccién horizontal a nivel del cuello, retirin- dose posteriormente la corona. Si no se puede, se realiza tuna odontoseccién vertical y se retira. Para retirar las raices, se coloca el elevador en la bifurcacién de estas, si no «posible, se procede a una segunda odontoseccién y retirada de cada fpice por separado. Tanto en los molares como en los premolares superiores debe evitarse la lesién del seno maxilar; y en los inferiores los nervios lingual y mentoniano. 5.4.2, Tratamiento quiriirgico-ortodéntico La falta de erupcién de primeros y segundos molares originan secuelas oclusales y periodontales importantes. Cuando se desarrolla completamente la rafz el tratamiento es diffcil por lo que se precisa un diagndstico precoz. Las inclusiones del segundo molar superior e inferior suelen ser debidas a posiciones anormales del tercer molar, El tratamiento debe individualicarse en cada caso ya que la causa de la no erupeién puede ser diferente, desde una anquilesis hasta un obstculo mecani- co. En los casos de anquilosis se puede luxar parcialmente y colocar un mecanismo de traccién. Si el problema es mecénico, debe intentarse eliminar este y poner un mecanismo de traccién si las rafces estiin formadas. 5.5. MESIODENS Existe controversia en la literatura para establecer la mejor edad para extraer los mesiodens, Se recomienda hacerlo justo después de la erupcisn tedrica de los incisivos aunque hay autores que defienden una exodoncia mas tarda (cuando ya se han cerrado los Spices de los dientes vecinos) por riesgo de alteracién de la forma- cién y crecimiento de estos dientes. Las indicaciones para la extraccién de los mesiodens vvienen condicionadas por la clinica: retencién o malpo- sicidn de los incisivos permanentes, diastema (a veces también se asocia a frenillo labial hipertrsfico), erupeién del mesiodens en la cavidad nasal o quistes foliculares. En estos casos el tratamiento debera ser precor. La técnica quinirgica es similar a la de los caninos, dependiendo el abordaje de la localizacién del mesiodens. En cl maxilar, el abordaje suele ser palatino mientras que en a mandibula, se emplea el vestibular. La extraccién debe- 1 ser cuidadosa identificandose tanto los dientes supermu- merarios como los permanentes, lo cual a veces resulta complicado, debiendo guiarse siempre por un estudio ra- diol6gico completo y sSlo realizar la extraccin cuando estemos seguros de que se trata de un mesiodens. Posteriormente esperaremos la erupcidn espontinea del incisivo. Si esta no se produce en ocasiones es debido a fibrosis de la encfa por la cirugia previa. En estos casos prac ticamos una pequefia incisi6n que exponga el borde den-tario (Figura 11), en caso de que no erupcione el diente, procederemos a realizar una traccién ortodéncica. La técnica quirtirgica es similar a la de los caninos dependiendo del abordaje de la localizacién del mesiadens En el maxilar, el abordaje suele ser palatino, mientras que en la mandfbula, se emplea el vestibular. La extrac- cién debers ser cuidadosa, identificandose tanto los dientes supernumerarios como los permanentes, lo cual a veces resulta complejo, debiendo guiarse siempre por un estudio radiol6gico completo y silo realizar la extrac cin cuando estemos seguros de que se trata de un mesiodens. Posteriormente, esperaremos la erupciGn espontinea del incisivo, si esta no se produce, en ocasiones puede ser debido a fibrosis de la en via y en estos casos practi ue esponga el borde dentario, si no erupciona el diente procederemos a realizar una traccién ortoxntica. 6. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS — Luxaci6n de dientes adyacentes sobre todo durante la exodoncia de caninos superiores en posicisn palatina, Se puede evitar presionando con los dedos a superficie exterior y deteniendo el proceso de extrac- Cin en cuanto se compruebe movilidad de un diente. Se trataré mediante dieta blanda o bien se ferulizara el diente afecto fijandolo a los dientes adyacentes. ~ Perforacién del seno maxilar o la fosa nasal. En estos casos debe realizarse un buen cierre de la mucosa y administrar antibistico profilactico. Coytdo 2, Ttomiento de as incsions dents, Ors indusones + 39 — Hemorragia por lesidn de la arteria alveolar inferior o del paquete vascular incisivo (en caninos incluidos superiores). Se realiza hemostasia tapona do la cavidad con material hemostitico durante 10-15 minutos. — Lesién del nervio alveolar inferior en molares y premolares inferiores. Se vaa manifestar como anestesia © parestesia a nivel de la mitad del labio inferior y mentén. Si se puede, se recolocaré el nervio en el conducto mandibular. Si pasados unos 6 meses el paciente no mejora, es improbable que se recupere. Las tGcnicas de microcirugia del nervio para repararlo son muy dificultosas y con resultados aleatorios. ~ Lesidn del nervio lingual: se suele dar cuando se fractura la tabla mandibular interna o se lesiona eon los elevadores o la fresa quinirgica. — Fractura mandibular. Es rara, Puede darse en pacientes de edad avanzada con importante reabsorcién sea y anquilosis. Se trata como una fractura de wandibula cualquiera, con reduccién y esteosintesis con miniplacas. 7. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS — Hemorragia a través del conducto incisivo, Deberi revisarse la herida y taponar el orficio incisivo con material hemostitico, ~ Hemorragia secundaria. Suele aparecer entre el tercer y quinto dia postoperatorios. En este caso debe sospecharse una infeccién asociada. Figura I, Fenestracién de un incisivo por fibrosis gingival iatrogénica tras extraer un diente supernumerario.40» CIRUGIA ORAL ~ Dehiscencia de sutura. En principio la mucosa oral cicatriza de forma ripida y eficaz por lo que la dehis- ccencia de sutura no significa un problema aunque es incémodo para el paciente. En caso de dehiscencia deben extremarse las medidas de higiene. ~ Infeccién. Tumefaccién que aparece a partir del tercer o quinto dia postoperatorio, Puede ser debido a secuestro de fragmentos dseos libres no retirados o filtracién a través de la herida. Se trata mediante desbridamiento local con drenaje y antibioterapia. ~ Osteitis alveolar. También llamada alveolitis seca. Es relativamente frecuente y muy dolorosa. Se piensa que es debido entre otros factores a la falta de coagu- lo en la cicatrizacién del alveolo. Se trata mediante legrado del lecho operatorio. ~ Granuloma piégeno. Debido a restos de hueso que no han sido retirados se produce un secuestro dseo que se infecta y conduce a la formacisn excesiva de tejido de granulacién. En este caso se debe abrit la herida, legrar lavar con abundante suero fisiolSgico. = Trismo. Puede ser debido a un espasmo muscular por la inflamacidn, a infeccién de los espacios pterigo- ‘mandibular, submaseterino o temporal o bien por le- sin de la articulacién temporomandibul ~ Movilidad anormal de los dientes vecinos. Puede producirse los primeros dias post operatorios por las BIBLIOGRAFIA 1. Adie Brand BS. Orthodontic, genetic, anal periosontal comes tations in the treatment of impacted mary cent inet: A study ef twins Am} Orthod Dentofacial Orthop 17; 1: 6874 2, Baladtén Romero J Atlas de ciruyfa oral, Madrid: Ed. Eins 1997. 3. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous maxi- Harylateral incisors in relation to palatally displaced cuspids. Angle Orthod 1981; 51:24:9. 4, Becker A. 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Multidisciplinary evaluation and clinical manage- rent of mesiodens J Clin Pediate Det. 10, Jacobs SG. Radiographic localization of wneruptet maxillary rior teeth using the vertical tube shift technique: The maniobras de palanca y por la pérdida de hueso por Jo que se recomienda una dieta blanda por lo menos durante la primera semana. 8. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Para el tratamiento postope se seguirdn las mismas pi cirugfa ora ~ Frio local las primeras 4-6 horas para disminuir el edema y la inflamacién, ~ Antibidticos de amplio espectro tipo amoxicilina- clavulanico clindamicina o eritromicina para alér- gicos a la penicilina, especialmente cuando se ha perforado el seno maxilar o la fosa nasal, se sospe- chen complicaciones infecciosas o en pacientes ine munodeprimidos. Su uso esta muy controvertido en forma genérica y sistemstica. ~ Analgesia ~ Antiinflamacorios:inicialmente de tipo no esteroi- deos aunque se puede valorar el uso de glucocorti- coides en casos especiales. ~ Proteccién gastrica con a uomeprazol ~ Lavados orales con sueto fisiolégico a partir de las 12-24 horas postoperatorias. ~ Dieta blanda. rorio de estos pacientes que en cualquier tipo de history and appllikeation of the method with some ease re- ports. Am J Dentofacial Orthop 1999; 116 (4): 415- 11, Joshi MR. Trans ses and a retrospective review of the li 12, Laskin, Ciugia bucaly maxilofacial. Ed. Panareri 13. Lownie JE, Cleaton-Jones PE, Fatti P, Lowne MA. Autotrans- ‘plantation of maxillary canine teeth. Afollow-up of 35 cases upto 4 years. Ine J Oral Maxillofac Sung 1986; 15: 282-7. 14, Moss JP. The indications for the transplantation of maxillary canines in the light of 100 eases. Br] Oral Maxillofac Sung 1975; 12: 268-74 15. Moxham BJ. 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Oral Surg Oral Meal Oral Par 1985; 59: 252-5.capitulo 3 Apicectomia . F. Riba Garcia, J. |. Salmerén Escobar, C. Navarro Cuéllar, El origen de la cirugfa periapical se remonta a hace 1,500 afios, cuando Aecio comenz6 a tratar los abscesos periapicales. Desde entonces, se ha evolu- cionado en técnica e indicaciones desde la amputa- cion radicular propuesta por Black, hasta los estudios de Parstch a principios del siglo xix sentando la etioparogenia de las lesiones periapicales y su tratamiento conservador mediante las conocidas apicec- tomias, Desde entonces y hasta el momento actual, se ha experimentado un gran desarrollo tanto en el concepto como en el perfeccionamiento de técni- cas, intentando ser cada vez mis conservadores, como en los materiales de obturacién utilizados, Estos avances permiten en el momento actual lu- char por dientes que hace tan sslo unas décadas es- taban condenados. J. Herrera Cobos Existe en la literatura acuerdo, con discrepancias, en referencia a las indicaciones princeps de la cinuga periapical, Estas son: Inaccesibilidad del o los conductos, bien sea por espigas, pernos o tomnillos, que impiden obviamente el ac- oso, También es indicacién la inaccesibilidad al con- dducto por causas naturales, esto es, Ia existencia de un pulpolito de forma que el profesional sea técnicamente ineapaz de encontrar la embocadura de los conductos la calcificacién de los conductos con la consiguiente disminuci6n o desaparicién completa de su luz que hace impracticable su limpieza. En algunas ocasiones, el material de relleno canalicular rebosa por el dpice, provocando una sobreobtu- racion del conducto. Con frecuencia estos materiales no provocan ninguna clinica, pero en ocasiones se42» CRUGIA ORAL observa una irritacién periapical crénica que obliga a realizar una apicectomfa, Puesto que el sellado apical es eficaz, el prondstico de estas intervenciones suele ser muy bueno. ‘No sucede asf cuando nos enfrentamos a un fracaso repetido del tratamiento endodéntico. En estos casos lo habitual es la lesién radiolucente periapical acompafia- dda frecuentemente de dolor y episodios repetidos de in- feccién aguda con o sin fistula a la cavidad oral. Nos ‘ocuparemos posteriormente de las causas de fracaso de endodoncias. El diagndstico de grandes lesiones radioliicidas com- patibles con quistes de los maxilares de origen odonto- génico inflamatorio obliga previo al tratamiento quirirgico del quiste a la realizacién de endodoncias y posterior apicectomia (en ef mismo tiempo que la quis- tectomfa) 0 exodoncia de todos los dientes implicados en la lesion. Existen otras indicaciones relativas en las que no hay tanto acuerdo, como son los accidentes durante el tratamiento endodéntico, léase rotura de una lima cuando esta sucede en el tercio apical si puede ser sobrepasada en el trabajo de los conductos y no impide la condensa- cidn lateral del material de obturacién. El problema es diferente si nos impide progresar o realizar una obtura- cin sin condensacién con guta-percha caliente. Tampoco la existencia de fistulas a la cavidad oral en un diente no endodonciado previamente justifica inicialmente la realizacién de una apicectomfa, pues sise realiza un buen trabajo y sellado canalicular es muy probable el control del foco infeccioso y de la le- siGn periapical (Figura 1). De la misma forma, las lesiones periapicales en dientes de pacientes en crecimiento que ain no hayan complerado el desarrollo del épice tampoco indica en principio la realizacién Figura 1. a, Diagnéstico. Fistula y foco periapical; b. Cierre endo doncia; c. Segundo mes; yd. Cuarto mes. de cirugia periapical. En estos casos se recomienda el tratamiento con hidréxido de calcio para intentar conseguir el cierre del pice, proceso llamado apico- formacién. Actualmente, parece que se esta realizando con éxito en un porcentaje razonable de casos, y la experiencia de nuestro grupo asi lo corrobora, el tratamiento de las fisuras verticales de espesor radicular parcial con agregado tridxido mineral; profundizare- ‘mos en ello més adelante (Figura 2). Figura 2. a, Fisura vertical. Foco; b, Obturacién fisura; c. Control seis meses, divisién intraoral; y d. Control seis meses. Procederemos seguidamente a ahondar en la principal raz6n por la que realizamos una cirugia periapical en la clinica diaria: el fracaso repetido de tratamientos endodénticos. {Por qué fracasa una endodoncia? Basicamente, una endodoncia fracasa por dos razones; la primera de ellas: no hemos conseguido una acepta- ble obturacién del conducto radicular, bien sea porque no se ha realizado un buen sellado en el limice cemento-dentinario del diente o porque no se ha levado a cabo un tratamiento exhaustive del conduc- +0, dejando restos de bacterias y tejidos necroticos. La segunda, un conducto accesorio o aberrante se ha quedado sin tratar. La solucién a ambos problemas es el retratamiento, aunque no debemos olvidar que el porcentaje de fracasos de una re-endodoncia se multi- plica si lo comparamos con un tratamiento de novo. Sucede en ocasiones que el re-tratamiento no es posible por la existencia de material protésico en el conducto (espigas, pernos...), porque un accidente durante la endodoncia inicial ha dejado una punta de lima en el Spex... En estos casos, la Gnica alternativa que nos queda es el tratamiento quirirgico.En resumen, y siguiendo a Guttman, considerare indicaciones generales de cirugia periapical la existencia de fracaso previo donde no se pueda predecir un mejor resultado con el re-tratamiento, el convencimiento de un mal resultado por via no quirdrgica y la necesidad de un diagnéstico histol6gico de la lesidn periapical. Como indicaciones especificas, este autor propone la anatomfa radicular que haga inviable la endodoncia, imposibilidad de acceso a la cémara pulpar o los conductos o cuando se impone una cirugia exploratoria. Poco hay que decir en referencia a las contraindica- clones locales de la cirugia periapical. Principalmente, la inviabilidad periodontal o restaurativa del diente lie mita el procedimiento. Contraindicacién relativa es la dificultad de acceso al Spice lesionado en funcidn de su localizacin anatémica. Asf, no se recomienda la apicectomfa de rafces de segundos molates inferiores, supe- riotes o rafces palatinas de primeros molares superiores. Las contraindicaciones generales, tanto absolutas como relativas son las mismas que en cualquier otra interven- cidn de cirugia oral. Son muchos los diserios de colgajos de que dispone- ‘mos para abordar el apex de un diente (exposicién de la técnica en la Figura 3). Un detalle comin a todos ellos ¢s su espesor completo (colgajos muco-peridsticos). La incisién puede ser sulcular o mucogingival (colgajo de Luebke-Ochsenbein), descargando hacia apical en uno (colgajo triangular) o los dos extremos de la incisién (colgajo cuadrangular) que estarén situados uno 0 dos dientes proximales y distales a la lesidn. Es conveniente elevar el colgajo con delicadeza para evitar desgarros, lo que no sélo facilita el cierre, sino que mejora la cicatri- zacién y disminuye el riesgo de dehisencias de sueuras y cicatrizaciones por segunda intencin. Ya expuesto el hueso alveolar donde se encuentra el Spice del diente lesionado, procedemos a realizar la osteotomia que habré de ser la suficiente y necesaria para exponer el o los Spices y la lesidn osteolitica periférica Seguidamente, se debe llevar a cabo un concienzudo raspado de la rafz para eliminar todo el tejido de granu- lacién resultante de la filtracién a través del conducto; es recomendable enviar al laboratorio el material para examen histolégico. Posteriormente, se secciona el épi- ce de la rafz problema. Existe cierta controversia en lo referente a la angulacién que debe llevar la linea de odomtoseceién y la cantidad de tibulos dentinarios que quedan expuestos en funcién del bisel. Por otro lado, es posible que conductos accesorios que se encuentren en palatino no se resequen si la angulacién es muy grande. Particularmente, creemos, y considero que coincidimos en gran medida con la literatura, que una odontosee- cién perpendicular al eje de la rats es lo mas adecuado. Una ver se ha realizado la odontoseccisn, y con ella se ha eliminado el conducto aberrante en su €aso, es im- perativo sellar herméticamente el ipex del conducto. Para ello debemos labrar un lecho que retenga el mate- a. Foco periapical; b. Osteotomfa; c. Exposicién: d. 1 €. Control a los dos meses: y f. Control a los seis Figura Obturaci rial de obturacién. Tradicionalmente, esta maniobra se levaba a cabo con una microftesa acoplada a una cabeza especifica en el contraingulo, actualmente, y desde hace ya tiempo, se utiliza una piesa de mano de uleraso- nidos a la que se acopla una punta angulada diamantada que elimina el material de obturacién hasta una profundidad aproximada de 3 mm. Se discute en la literatura consultada la conveniencia de utilizar puntas diamanta-44 + CRUGIA ORAL das en lugar de otras de acero por la menor tasa de mi- crofracturas que aquellas provocan. Esta cavidad es la que alojara el material de obtura- ccidn que se encarga de sellar el conducto aislar asf el ‘pice del medio interno. Posteriormente se procede a la sutura de Ia herida quirirgica, radiograffa periapical de control y adminis- tracidn de antibioterapia de amplio espectro, analgesia tinflamatorios vfa oral. Se recomiendan controles clinicos y radiogriticos periédicos para comprobar la evolucién de la formacién de nuevo hueso en el foco inflamatorio. Nos detendremos en los materiales utilizados para la obturacién por ser un asunto de relevancia dadas las nuevas aportaciones al mercado que ofrecen los inves- tigadores. Biocompatibilidad, crear un sellado hermético dura- dero, no reabsorbible, radioopaco, facil de manejar en clinica, barato, perdurable en el tiempo sin cambios son algunas de las caracterfsticas que debe cumplir un buen sellador. Aunque la amalgama de plata ha sido el gold standard cen la obturacién a retro durante mucho tiempo, actualmente han aparecidlo fuertes competidores que, o bien cumplen requisitos de los que carece la amalgama, o bien parecen superar a esta. Se le ha criticado a esta la posible toxicidad del mercurio a largo plazo, asunto sumamente discutido, el carecer de capacidad para permitir la cicatrizaciGn de los tejidos periodontales cir- cundantes y la irritacién local de los mismos, la cexpansiGn higroscépica que sufre en medio hiimedo, la corrosién, la necesidad de crear una cavidad retentiva dada su nula adhesin a tejido dentario y la filteacién que se produce a largo plazo o incluso a corto plazo. Por esta razén, se han propuesto otros materiales de obtura- cin con diferentes resultados. Considero, como Harty, que la obturacién a retro es el punto mis importante en el desarrollo de la cirugia periapical, puesto que si no conseguimos un buen sellado el fracaso esta garantizado. Es por ello que me voy a detener a analizar algo més profundamente los diferentes productos que hay en la literatura propuestos con este fin compardndolos entre ellos de acuerdo con lo publicado en los tilkimos afios. En el afio 1993 salié al mercado un nuevo material compuesto bisicamente por silicatos dicileico y tricil- cico, aluminato tricéleico, aluminato férrico tetracil co, que suman aproximadamente el 75% del volurnen, residuos insolubles (0,6%), éxido de bismuto (20%) para hacerlo radiopaco y sulfato de calcio dihidratado (4,49), el agregado triéxido mineral (MTA), que parece ser un importante competidor de los previos. Tiempo de trabajo y endurecimiento, fraguado en medio hiimedo (de gran relevancia en clinica), resistencia compresiva, solubilidad, calidad de sellado y mi- crofiltraciGin de particulas o bacterias, adapracién marginal, radiopacidad, biocompatibilidad, capacidad anti- bacteriana y propiedades regenerativas titulares son puntos importantes a analizar si se comparan los dife~ rentes compuestos utilizados en cirugia periapical. Los materiales mas utilizados tradicionalmente en el sellado apical son la amalgama, el IRM y Super EBA; otros quiz menos usados son el Cavitt, los ionémeros de vi- drio o incluso los composites. Asi, parece ser que el tiempo de fraguado de la amalgama es mais corto que el del MTA (4-5 horas), si bien este permite trabajar en medio himedo e incluso en medio ensangrentado sin modificar sus propiedades, mientras que la amalgama y, por supuesto, el IRM y Super EBA no lo toleran. Es este un detalle importante porque en clinica, lo habitual es que la cavidad ésea que se ha preparado y/o limpiado rezume sangre a pesar de los intentos exhaustivos de hemostasia La amalgama es la que tiene la resistencia mas alta a la compresién, (311 megapascales), mientras IRM, Super EBA y MTA rondan los 70 Mpa. En referencia a Ia solubilidad, parece ser que amalgama, Super Eba y MTA no son solubles, mientras que el IRM sf lo es La evaluacién de fa calidad del sellado y microfil- traciones se realiza en l tes, radioisétapos, bacterias y téen fluidos. Utilizando azul de metileno, Lee y cols., en 1993 coneluyeron en un estudio m vitro que la amalgama y el IRM tienen una considerable filtracién, no estadis- ticamente significativa entre ellos pero si cuando se comparan por separado con el MTA. Igualmente, utilizando rodamina, Torabinejad en 1993, demuestra otra vez que el MTA filtra menos que la amalgama y superEBA en este caso. Al afio siguiente, este mismo autor demostrs que en presencia de sangre, la filtra- cidn en cavidades obturadas con MTA es significativamente menor. Si atendemos a la adaptacién marginal, también Torabinejad en 1995 demostrd que los gaps existentes en las preparaciones obruradas con IRM 0 Super EBA son mayores que los encontrados en aquellas obturadas con amalgma o MTA. Concretamente, utilizando mi- croscopia electronica de barrido, en’ sus resultados punta que los mayores gaps en la interfase diente-ob- turacidn aparecen cuando se utiliza IRM (11,0#/-7,9 um) mientras en el MTA aparecen los mais pequefios (2,684/-1,35 pm). ‘Con independencia de las propiedades fisico-me nicas de los diferentes materiales, el agregado tri6xido mineral parece ademds tener otras bioldgicas que no se demuestran en los otros materiales. Asf, Shabahang en 1999 publicé sus resultados comparando la formacién de tejido duro en premolares con rafces inmaduras en perros utilizando proteina osteogénica-l y MTA previa lesién radicular y limpieza canalicular. Este autor muestra que en el estudio histol6gico, el cierte apical se pro-duefa con mis frecuencia en los dientes tratados con MTA (93 vs. 38,5%) y lo argumenta basindose en las propiedades de biocompatibilidad y mejor sellado del MIA. Holland y cols., apuntan que la accién del MTA en los tejidos comienza en el depésito de granulaciones de caleita cuando entra en contacto con tejido conectivo, BIBLIOGRAFIA 1. Fabra-Campos H. Los ultasonidos como sustitutos de Tos instr ‘mentos rotatorios en cirugia periapical y en la localizaci6n de Jos conductos, Endodioncia 1995; 13: 191-99. Gutmann J, Harrison J. Surgical endodontics. Boston: Blackwell Scientific Publications; 1991 3. Harty], Parking BJ, Wengraf AM. The success rate of apicoec: tomy, retrospective study of 1016 cases. 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Shabahang S, Torabinejad M, Boyne P, Abed Hy McMillan P. ‘A comparative study of root-end induction using osteogenic protein-l, caleium hydroxide and mineral rioxile aggregate in dogs.] Endod 1999; 1:15. 8, Torabinejad M, Hong MU, McDonald F Pitt Ford TR. Physical nd filling material. J and cher Endal 1995, 21: 389-54 9. Torabinejad M, Smith PW, Kectering JD, Piet Ford TR. Comparative investigation of marginal adaptation of cide Agarepite and ocher commonly ws rootend filling materials J Endod 1995; 21: 295-9, 10. Torabinejad M, Watson TE, Pitt Ford TR. Sealing abillity of a mineral trioxide agrégate when used as a root-end filling mate- tal] Envion 1993, 19: 3915, IL. Torabinejad MT, Chivian N. Clinical applications of mineral teoxideagutegate] Endodon 1999; 25: 197-205, 12, Von Ars, Walter II WA, Micronngical instrament for root end cavity preparation following apicocctomy: A literatura re- ‘ew Endod and Dent Traumatol 2000; 1647-62,C. A. Bencini, 1. QUISTES Los quistes en fos huesos maxilares son entidades frecuentes. Un quiste es una cavidad anormal con contenido, rodeada por una pared con epitelio. Este sltimo, derivado del aparato odontogénico o incluido durante el periodo embrionario de desarrollo La regidn del cuerpo mandibular y ka zona incisiva superior son las areas con mayor incidencia de quistes. La asociacién de quistes y tumores con terceros molares rete- nidos es habitual, Son asintométicos en sus etapas inicia- les, Se expanden hasta adquirir un tamafo importante, prodluciendo desplazamientos de piezas dentarias, Sin embargo, no es comin la reabsorcidn de las rafces dentales.. Los quistes radiculares, dentigeros y los queratoquistes, representan el 94,5% en una serie analizada. capitulo 4 Quistes y tumores benignos de los maxilores . S.B. Micinquevich, A. C. Bencini 1.1. CLASIFICACION Se han disefiado diferentes clasificaciones de los quistes maxilares. La elasificacién de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), es la més recomendada (Tabla 1). 2. QUISTES DEL DESARROLLO 2.1. QUISTES ODONTOGENICOS 2.1.1. Quiste gingival del recién nacido Estos quistes son considerados disembrioplisicos. En el recién nacido pueden presentarse quistes maltiples que se rompen, a menudo, espontaneamente.48 = CRUGIA ORAL TABLAT CLASIFICACION DE LOS QUISTES MAXILARES ‘QUISTES DEL DESARROLLO Quistes odontogénicos ‘Quistes gingivales del recién nacido (perlas de Epstein) ‘Queratoquiste odontogénico (quiste primordial) Quiste folicular ‘Quiste de erupeién, ‘Quiste periodontal lateral ‘Quiste gingival del adulto Quiste odontogénico glandular (quiste sialo-odonto- sénico) Quistes no odontogénicos sine oasopalea (Al caskict Iocktvo Fin 2. Foro clinica que muestra aumento de volumen a nivel estan riya) sce) de tabla vestibular mandibular, desde el primer molar derecho al ierdo QuisTes meFLAMATORIOS oF ‘Quiste radicular ‘Quiste apical y radicular lateral ‘Quiste residual radicular ‘Quiste periodontal (de Craig) ‘Quiste yugal mandibular infectado colateral ‘Chasifiacidn OMS. No requieren especial tratamiento, ya que desapare- cen con Ia erupcisn (se fusionan con el epitelio bucal que los cubre y descargan su contenido en la eavidad bucal durante el periodo neonatal). 2.1.2. Queratoquiste edontogénico (quiste primordial) (Ggums 1-7) Figura 3. Vista de la cavidad post-quistectomia. Esta entidad ha sido descripta por Mikulicz en 1876, Las caracteristicas macroscépicas, microsc6picas y la ca- Figura 1. Imagen radiografica en la que se observan queratoguis tes miltiples en una paciente de 17 afios con sindrome de Figura 4. Foto post-operatoria a los 45 dias, que demuestra una Gorlin correcta,Figura 5. Nifto de 8 afios de edad (hermano de la paciente del ‘caso anterior) con sindrome de Gorlin, Se nota marcada tume faceién en zona geniana. Figura 6, Radiografia que evidencia la presencia de un que quiste de gran tamafio en maxilar superior, lado derecho. ‘También ef desplazamiento de un germen dentario (PM) hacia seno manila. pacidad de recidiva, hacen que se considere al querato- uiste como la variedad mas agresiva. Se origina, probablemente, en restos de la limina dental o del epitelio del esmalte. Afecta con mas frecuencia a los hombres. Generalmente son asintomati- cos. A veces, se sospechan por las complicaciones que originan: deformidad dsea, parestesia del nervio denta rio inferior o infeccidn. Puede aparejar desplazamiento y movilidad dental, siendo ocasional la reabsorcién de las raices. La localizaci6n mis frecuente es en mandibula, ex- tendigndose hacia la rama y el srea del tercer molar, Copnio4. ites y unos benignos de os maxes + 49 Figura 7. Disminucién del volumen quistico mediante la utiliza cidn de un dispositivo suturado al tejido gingival de la pe de la brecha ereada y que mantiene permanentemente Ia comu- nicaciéin de la cavidad quistica con el exterioe. El queratoquiste recidiva en un porcentaje com- prendido entre el 10 y el 60%. Desde el punto de vista evolutivo, en nuestra experiencia, no hemos detectado cambios neoplisicos. Radiogesficamente, muestra una imagen osteolitica uni- o multilocular. Por lo general se trata de una lesi6n tinica. Pero, tanto las lesiones Sinicas como las maltiples, superan los 3 em de didme- tro 0 mi Los queratoquistes constituyen un hallazgo constante | desarrollo descrita en 1960 por Gorlin y Goltz, denominada sindrome del nevo basoce- lular. Los pardimetros més importantes de este iltimo son: carcinomas basocelulares, costillas bfidas y queratoquistes multiples. La pared del queratoquiste es sumamente delgada y se adhiere firmemente al hueso. Cuando se desarrolla un proceso inflamatorio, la limitante suffe un engrosamiento importante. Al-corte, la lesiGn muestra una superficie interna lisa, blanquecina o con brotes que prolapsan hacia la cavidad quistica (producto del proceso inflamatorio agre do). El contenido ests representado por un material friable, untuoso blanco-amarillento que hace hernia al corte (queratina), Histol6gicamente, evidencia un epitelio de tipo mal- n una basal hipercro- tica. Estructura paraqueratina del 85 al 90% de los casos u ortoqueratina. En ambas situaciones, el epitelio en su contacto con el tejido conectivo adyacente, no forma papilas. No se observan elementos inflamatorios, salvo aquellos casos en los que las maniobras quinirgicas hayan condicionado una respuesta inflamatoria. En esta Circunstancia se producen brotes de tejido de granula- cién que emergen hacia la luz, por ulce pared quistica. Los microquistes sat go en esta entidad.50 + CRUGIA ORAL El queratoquiste puede mostrar metaplasia focal ear- tilaginosa en el tejido conectivo de la pared. El problema del queratoquiste estriba en el porcen- tual de recurrencia. Varias son las causas que se esgri- men: inadecuada enucleacién; enucleacién insuficiente; formacién de microqueratoquistes; cubierta fina, friable y adherent; brotes epiteliales que perforan el hueso. Por otto lado, el ineremento significativo de factores de crecimiento (PCNA, Ki67 y AGNOR) sugiere una gran actividad proliferativa. En el diagndstico diferencial del queratoquiste debe tenerse en cuenta basicamente, el ameloblastoma, el mixoma odontogénico y el quiste folicular. Se impone un criterio conservador y deben ser tratados en primera instancia mediante enucleacién con raspado 6sco periférico, escisién de la mucosa que lo recubre si existe una insercién, a fin de_eliminar microqueratoquistes y/o restos epiteiales que lleven a la recidiva. En nuestra experiencia personal nos ha dado excelentes resultados luego de la enucleacién y la esci- sién de In mucosa que lo recubre, realizar la cauteri cién quimica, con una gasa embebida en solucién de Camnoy (éeido acético glacial 10%; cloroformo 30%; cohol absoluto 60%). Este medio mas agresivo para el tratamiento de los quistes es debido a la alta tasa de recidiva, mencionada por diversos autores. En casos excepcionales se puede contemplar la necesidad de resecciGn parcial dsea con reconstrucciGn inmediata de injerto dseo. De las Figuras 1 a la 11, se presentan dos casos. 2.1.3. Quiste folicular (dentigero) Este quiste se desarrolla por acumulacién de liquido entre el epitelio reducido del érgano del esmalte y la corona dentaria. Circunscribe a esta ultima, impidiendo su erupcidn. Precisamente, dentigero significa que contiene dientes. Representa el 17% de los quistes odonto- génicos, Habitualmente involucra los terceros molares infe- riotes y caninos superiores. Se detecta entre la segunda, y tercera décadas de la vida. No son comunes en la primera. Es mas frecuente en el sexo masculino. Los quistes dentigeros pueden ser bilaterales, sin aso- ciacién a ningiin sindrome o con asociacién. La erup- ciGn tardia de los dientes indica la posible formacién de un quiste dentigero. Puede adoptar un tamafio importante y producir expansidn dsea. A la presién, generalmente dan sensacién de crujido por adelgazamiento de la cortical ésea. Cuando se localizan en la region canina superior, pueden extenderse al seno maxilar y piso de orbit. Son asintométicos y con notable capacidad de crecimiento, Radiograficamente, se observa una zona osteolitica unilocular con la corona de una pieza dentaria que no ha erupcionado. El borde radiogrifico es bien delimita- do, delgado y radio-opaco. Se distinguen subtipos radio- ferficos: central, lateral y eircunferencial. En los de lar- sa evolucién, puede haber reahsorcisn de las raices de piezas dentarias adyacentes. Microseépicamente, se observa una pared conforma- da por tejido conectivo fibroso y epitelio; generalmente, escamoso estratificado, El espesor es de 2a 4 capas celu- dares. Pueden agregarse células mucosas. Cuando aparece inflamacién cronica 0 infeccién secundaria, se evidencia hiperplasia epiteial. Si bien se relaciona con la corona de un diente permanente, con menor frecuencia, puede hacerlo con temporarios o supernumerarios. El revestimiento epitelial tiene potencial de transfor- macién, posibilitando el desarrollo de tumores odonto- sgénicos y carcinomas. Entre los tumores odontogénicos, el ameloblastoma. Cuando hay eélulas mucosas en la estructura quistica, es posible la derivacidn en un carcinoma mucoepidermoide. Incluso se refiere potencial metastisico, circunstancia no habitual. La transformacién carcinomatosa ocurriria a edades avanzada. El diagndstico diferencial debe hacerse con el ameloblastoma uniquistico y el tumor odontogénico adenomatoide, fundamentalmente. Cuando se ubica en el rea posterior de los maxilares, se incorpora para el diagnéstico diferencia el fibroma ameloblistico. Es importante un diagnéstico precos El tratamiento en la mayor parte de los casos consiste en la extraccién de la pieza dentaria asociada a la lesién y los tejidos blandos que la componen, especialmente en el adulto. En los nifios hay que tratar de conservar el diente, pero se debe separar el revestimiento quistico del cuello dentario. En los nifios es satisfactor puede hacer una apertura amplia y suficiente dentro del quiste. Esta descompresién permite la formacion ripida de nuevo hueso que reduce el tamafio de la lesién. También se puede realizar una técnica descompresiva mediante una pequetia apertura, que también permite la biopsia preoperatoria, colocando un tubo pliistico 0 similar que mantiene en forma permanente la comuni- cacién de la cavidad quistica con el exterior. La pieza dentaria originaria, los dientes vecinos que debido a la presin quistica’ no podian erupcionar, pueden hacerlo y entrar por si mismos o por tratamientos de ortodoncia complementarios en oclusién normal. Una de las ventajas de las técnicas descompresiva (achicamiento de la cavidad), es que se reduce la posibilidad de lesiones a estructuras vecinas y de las fracturas maxilares. De las Figuras 12 a la 18 se muestra un caso de esta entidad,2.1.4. Quiste de erupcién Se localiza sobre la corona de una pieza dentaria en vias de erupcién. Se ubica en tejido blando. Clinicamente tiene aspecto de tumoracién. Se presenta en nios y adolescentes. Es poco frecuente. No se nece- sita tratamiento, porque desaparece después de la erup- ccidn. Si esta tiltima se retrasa demasiado, puede realizarse la apertura para exponer la corona. 2.1.5. Quiste gingival del adulto Se origina en restos epiteliales adontogénicos, lacali- dose en frea canina y premolar con mayor frecuencia. Es de baja incidencia. Presenta un epitelio delgado, aunque se pueden observar células claras que producen engrosamiento en la pared quistica. Dichas eélulas con- tienen glucégeno. Debe hacerse diagnéstico diferencial con el mucocele. 2.1.6. Quiste periodontal lateral Se origina en restos del epitelio odontogénico. Se localiza en sector lateral de la rafz de la pieza dentaria. Es poco frecuente, asintomstico y de descubrimiento ra- diogeifico. En la radiograffa muestea una imagen radio- lucida bien delimitada y con halo opaco. Posee una cue bierta epitelial delgada, no queratinizada. Debe diferenciarse del quiste radicular lateral y del primordial. El tratamiento consiste en su enucleacién, contro- Jando las maniobras quirdrgicas para no dafar las rafces aadyacentes Quiste odontogénico glandular Gialoodontogénico) No fue establecido el origen de esta entidad en las slindulas salivales. Por ende, se le adjudica una estirpe odontogénica, Al examen tadiografico, muestra una imagen radioliicida uni- o multilocular de bordes netos Tiene una patrén localmente invasivo y tendencia a re- currir. En el revestimiento epitelial de esta entidad, se evidencian células mucosecretantes, en la superficie, di- sefiando estructuras de tipo glandular. La epsula se estructura en base a tejido fibroso. Debe diferenciarse de los quistes periapicales, res duales, queratoquistes, de los mixomas, ameloblastomas, ete, Esta lesion se considera de forma local agresiva ya pesar que el tratamiento es conservador se debe tener en cuenta la extensidn clinica y radiogréfica del quiste. Se realiza curetaje periférico 0 escisién mai Copal 4, Quistesy tumors benignos de ks maxes = $1 hay hueso sano que permanece mas allé del margen quistico. Se aconseja seguimiento clinico radiogréfico a largo plazo. 2.2. QUISTES NO ODONTOGENICOS 2.2.1. Quiste nasopalatino (del conducto incisive) Se origina a partir de restos epiteliales del conducto incisivo. Suelen ser asintométicos. El signo clinico es la tumoracidn. Radiogrificamente es radiohicido, con bordes circunscriptos. Puede producir divergencia de las rafces de los incisivos centrales superiores. Adopra form acorazonada cuando se proyecta la espina nasal anterior. Aunque no es lo comtn, fos, Histoldgicamente el epitelio es variable, Puede ser escamoso, cuboidal, columnar o ciliado. La cépsula fibrosa puede contener arteriolas y estructuras nerviosas. Debe realizarse la enucleacidn. Siempre el abordaje es por palatino o sobre el reborde alveolar en el desdentado. La extensidn de la misma depende del tamafio quistico, Debido a su fijacién a la fibromucosa palatina, debe hacerse cuidadosa disecci6n. Después de seccionar el paquete vasculonervioso a ras de la superficie dsea del paladar, se realiza la quistectomia, normalmente la cavidad remanente se deja rellenar con sangre coagulad: pero en ocasiones por sangrado abundante se eoloca un hhemostitico reabsorbible. A veces, colocamos una placa de acrilico realizada en. el preoperatorio, para prevenir la acumulacién de un hematoma o la tumefaceién, reces se detectan en ni- 2.2.2. Quiste nasolabial (Figuras 8-10) Se cree que se origina en restos del cordén que forma la terminacién caudal del conducto nasolagrimal. Provoca una tumefaecién del surco nasolabial. Incluso puede darse obstruccidn nasal leve y distorsién del ala de la nariz. Es asintomatico. Predomina en mujeres, en la tercera y cuarta décadas de la vida Histoldgicamente, el epitelio suele ser seudoestratifi- cado, columnar respiratorio 0 combinarse con ott0s ti nciar de tumores salivales, quistes cuta- neos, anexiales y sebviceos. Debido a que el quiste es extraperidstico se aborda a través de una incisiGn trazada en la mucosa, debajo de la tumefaccién en el surco labial superior, evitando incidir a través de todo el espesor del mucoperiostio de la cresta, para no entrar en un plano erréneo.52 + CRUG ORNL Figura 8. Vista endobucal en un paciente con quiste nasolabial. Figura 9, Quistectomia, Figura 10. Pieza quirdrgica La diseecién tiene que ser delicada y cuidadosa de los tejidos blandos y de la pared quistica, que a menudo se encuentra firmemente adherida a la mucosa nasal y al cartilago del ala nasal Se surura a puntos separados segtin arte y se sugiere ka aplicacién de apésitos compresivos sobre Ia zona operada en las primeras horas del postoperatario.. 3. QUISTES INFLAMATORIOS 3.1. QUISTE RADICULAR Representan los quistes més frecuentes. Se originan cen restos epiteliales de Malassez localizados a nivel del ligamento periodontal. Son consecuencia de una infla- macién, desarrollindose a partir de un granuloma periapical preexistente. Se detectan, sobre todo, entre la tercera y sexta décadas de la vida. Son més comunes en hombres. Se ven mas en maxilar superior. La mayoria son asintométicos y se descubren casualmente. Si adop- tan tamafios importantes pueden provocar complicaciones. La imagen radiografica ovoidal, con borde opac infs piezas dentarias a nivel apic tante el limite periférico opaco. Al examen histolégico, se reconoce un epitelio ese: ‘moso estratificado de grosor variable. También, edema intercelular. Ademés, una reaccidn inflamatoria intensa en la que predominan los granulocites polimorfonuclea- res y un soporte de tejido conectivo bien vascularizado. A veces, pueden observarse células mucosas, células ci las, corpiscules hialinos, depdsitos de colesterol, hemorragia, hemosiderina, y calcificaciones de diferente tipo. Debe diferenciarse del granuloma periapical y de defectos quirdrgicos 0 cicatriz periap Pueden tratarse con la extraccién de los dientes sin vitalidad y curetaje a nivel de la le Otra alternativa es el tratamiento endodéntico acompafiado de apicectomia. Sil quiste es muy grande se realiza exteriorizacién 0 o lateral. No es cons- Ja extirpacién no es adecuada se desarrolla un quiste inflamatorio residual. Si el quiste radicular o residual no recibe el correct tratamiento, se puede producir, debido a su crecimien- to, una destruccién dsea importante, Hegando en ocasiones a la fractura de los maxilares. La Figura 11 muestra un quiste residual 3.2. QUISTE PERIODONTAL (DE CRAIG) Se observa lateral a la raz de un molar inferior, sobre todo hacia vestibular. Presenta un epitelio plano hiper-Figura 11. Radiograffa de un quiste residual en maxilar inferior esdentado, lado derecho. plisico libre de queratinizacién. Es una entidad rara. La solucign es quiningic 3.3. QUISTE YUGAL MANDIBULAR INFECTADO COLATERAL Las caracteristicas clinicas ¢ histopatolégicas son provisionales, 4. SEUDOQUISTES A parte de estos quistes descritos, en los huesos maxilares pueden darse una serie de entidades denominadas seucloquistes. Tales como: 4.1. QUISTE OSEO TRAUMATICO (HEMORRAGICO) Esta entidad carece de epitelio y presenta, radiogrificamente, apariencia quistica, Es mas comin en huesos largos. De los maxilares, el inferior es el més afectado. Se da en j6venes y se suele relacionar con un traumatismo. Se ve una imagen radiogrifica radiolicida bien delimitada, sin corticalizacién, con fenestraciGn interradi- cular. En zona posterior de la mand(bula, drea premolar y molar. La pared esta representada por una membrana fibrosa o de tejido de granulacién, Pueden verse eritrocitos extravasados, hemosiderina y osteoblastos. Contiene sangre o liquido serosanguinolento. Es considerado un falso quiste. El tratamiento correcto es realizar una exploracién quirirgica para confirmar el diagnéstico clinico radio- srifico. opi 4. Quits y amore benignos de hs maxioes + $3 Esta exploracién constituye el tratamiento, ya que al abordar la cavidad quistica, evacuando su contenido y haciendo sangrar, se produce el relleno con tejido dseo rneoformado Ademas de restaurar la arquitectura normal de los rmaxilaes evita el riesgo potencial de una fractura pato- légica. 4.2. QUISTE OSEO ANEURISMATICO No presenta cubierta epitelial y parece un quiste radiograficamente. Se localiza en zona molar maxilar y mandibular. Predomina en mujeres, en la segunda década de vida, Presenta imagen radiogrifica osteolitica uni- o multilocular con bordes irregulares. Microscépicamente, muestra tejido conectivo fibroso, células gigantes multinuclea- das relacionadas con espacios sanguineos sinusoidales, critrocitos extravasados y hemosiderina, Debe efectuarse diagndstico diferencial con ameloblastoma, granuloma giganto-celular central, heman- gioma central. La cirugta es la escisién local 0 curetaje, aunque esto puede verse entorpecido por el sangrado persistence. EI paciente debe ser informado de la necesidad de controle a largo plazo. 5. TUMORES OSTEOGENICOS BENIGNOS Los maxilares pueden compartir expresiones tumorales benignas con otros huesos de la economfa. Estas entidades son de frecuencia relativa en aquellos. Clasificacién (Tabla Il). TABLA I TUMORES OSTEOGENICOS Osteoma Osteoblastoma Osteoma osteoide Fiboma esificante 5.1, OSTEOMA Lesién benigna, més frecuente en la mandibula que en el maxilar superior. En la radiografia se denota una lesién esclerstica bien delimitada. Se distinguen dos variedades: esponjoso y compacto. En el sindrome de Gardner, aparecen osteomas miltiples. Los osteomas periféricos muestran tendencia a tener una localizacién sinusal.54 + ORUGIA ORAL Debe diferenciarse de osteomielitis erdnica esclerosante focal, osteoesclerosis y odontomas, Una vez que se establecis el correcto diagndstico, el tratamiento es por escisién, pero dependiendo de su lo- calizacién y de que sea endésteo o periférico. En el primero de los casos depende del defecto estético y funcional que ocasione; los sintométicos se eliminan. Se puede tener una conducta de control dinicamente, clinico-radiogrifica en los que se hallan en la profundidad y son asintomti En los osteomas periféricos que se ubican en el maxilar superior el abordaje es por via intrabucal; en los ubi- cados en el maxilar inferior puede optarse por la vfa extraoral o intrabucal, prefiriéndose siempre esta tiltima, de ser posible. Algunos de estos tumores son sesiles ¢ implantados por medio de una amplia base. El corte se realiza en el hhueso y no en el osteoma mismo, ya que su superficie es muy dura Los asteomas del maxilar superior se sacan mediante un abordaje de Cadwell-Luc o a través de una gran ventana si es que no se lo secciona con una fresa antes de desprender el tumor. En el paladar se eliminan con osteotomos 0 con fresa quirrgica némero 8. 5.2, OSTEOBLASTOMA ‘Tumor benigno que rara vez afecta a los huesos maxilares. Predomina en hombres. Suele darse antes de los 30 artos. Produce sensibilidad a la palpacién en las corticales dseas y movilidad de piezas dentarias adyacentes. El dolor es intenso, diuno y no se alivia con aspirina, En la imagen radiogrifica se combinan patrones ra- diohicidos y radio-opacos. Se ve una delgnda radioluci- ddez que rodea la masa central, que tiene un grado variable de calcificacién. Son lesiones mayores de 2 em de liémetro (a veces se llama osteoma osteoide gigante). No recidiva. Debe diferenciarse del osteoma osteoide, cementoblastoma, fibroma osificante y de la displasia fibrosa. E| método conservador en base a curetaje o extirpa- cidn local, es curativo. Es raro que recidive. 5.3. OSTEOMA OSTEOIDE Neoplasia benigna que predomina en el maxilar inferior, en hombres y en Ia segunda-tercera etapa de la vida, Ocasiona dolor generalmente nocturno, Inicial- mente es intermitente y se intensifica con el tiempo. Se alivia con aspirina. Se presenta como una zona radiolicida bien circunserita oval o redonda. Se rodea por un firea de hueso esclerdtico reactivo que no forma parte del tumor y menor de 1 em Histoldgicamente, es indiferenciable del osteoblasto- rma. Se extirpa quirtingicamente de manera conservadora mediante curetaje o excisiGn quirirgica. 5.4. FIBROMA OSIFICANTE Tumor benigno casi idéntico al fibroma cementificante. Por lo general es asintomético. Se detecta més en mujeres, en la tercera y cuarta década. Aparece especialmente en zona premolar molar mandibular, Puede ser solitario o mittiple. Ofrece, al inicio, una imagen radiolicida uni- o multilocular. Luego se convier- ten en lesiones mixtas, hasta terminar en lesiones madu- ras més radio-opacas con anillo perfécico radiolicido. Histol6gicamente, presenta un estroma fibroso en el que se observan calcificaciones (trabéculas irregulares de hueso esponjoso inmaduro y hueso laminar). Debe realizarse diagnéstico diferencial con: displasia fibrosa, fibroma cementificante, osteoblastoma, Debe realizarse extirpacisn quinirgica de la lesién por enucleacidn o curetaje, ya que puede separarse con facilidad del hueso sa Después de eliminar Ia cortical y enuclear el tumor, la cavidad resultante se puede dejar abierta y rellenar con gasa yodoformada embebida en vaselina estéril, para que cicatrice por segunda intencién. Todo depende del tamaiio del tumor, ya que si es pequefio (2.6 3 em) se puede realizar un cierte primario, 6. TUMORES ODONTOGENICOS BENIGNOS Los tumores odontogénicos ocupan un capitulo importante dentro de las patologfas que afectan a los r xilares. Debido a que los mismes tienen diferentes comporta- mientos, se hace necesario elaborar un correcto diag nstico para poder establecer el tratamiento adecuado, Se debe estar familiarizado con ellos para no cometer ia- trogenia por excesos o tratamientos demasiado econd- micos que pueden comprometer la vida del paciente Los tumores odontogénicos derivan de elementos epiteliales, mesenquimsticos o de ambos, que participan cen a formacién de las piezas dentarias. De allé su locali- zacidn en maxilar superior y mandfbula, Los tumores odontogénicos acompafian al ser huma- no desde sus alhores prehist6ricos. En el 2.800 aC, un convecino del Faraén Unas de la V Dinastfa Egipcia, sufrié una fractura en la hemimandibula por una lesién osteolitiea de gran tamaiio, compatible con ameloblastoma. Los tumores en cuestién, se han clasificado segin diferentes puntos de vista (embriol6gicos, histopatologi- cos, conductuales, clinicos, terapéuticos)La Organizacién Mundial de la Salud (OMS) a tra- vés del Centro Internacional de Referencia de los ‘Tumores Odontogénicos y con la colaboracién de desta- cados especialistas, labors en 1972 un listado de tumores odontogénicos, Esta clasificacién fue modificada (Tabla 111). Si bien la clasficacidin se basa en la conducta de las entidades con una divisién entre benignas y malignas, se ord la categoria benignas. Cabe acotar, que dicha cate- gorfa incluye entidades que son probable o ciertamente no neoplisieas. Como asf también, otras entidades pueden tener una conducta de bajo grado de malignidad, La comprensién de la conducta biologica de estas pa- tologias es indispensable para encarar la terapéutica pertinente, Debido a la variabilidad conductual de las neoplasias odontogénicas, pueden agruparse segin la agresividad y capacidad para recurrit (Tabla IV). 6.1. ODONTOMAS Los odontomas son considerados tumores mixtos por estar conformados por elementos tanto epiteliales como TABLA III NEOPLASIAS ¥ OTROS TUMORES RELACIONADOS CON EL APARATO ODONTOGENICO Be Epiclio adomtogénico sin ectomesénquima odontogénico Ameloblastoma ‘Tumor odontogénico escamoso ‘Tumor odontogénico epitelial calcificante (tumor de Pindbors) Tumor odontozénico de células claras Epitelio odontogénico con ectomesénguima odontogénico con 0 sin formacin de tejidos duros denarios Fibroma ameloblistico Fibrodentinoma amelobléstico (dentinoma) y flbrodon- toma ameloblistico OMlontoameloblastomma Tumor odontogénico adenomatoide Quiste odontogénico caleificance Glontoma compuesto Odlontoma complejo Ectomesénguima odontogénico con o sin epitelio odontogénico ‘ncluido Fibroma odontogénico Mixoma (mixoma odontogenic: Cementoblastoma mnixofibron OMS 1994, Copitulo 4. Quistes y tumores benignos de los maxiares * $5 TABLA IV Benignos sin eapacidad para reidivar Odontoma compuesto Odontoma complejo Tumor odontogénico adenomatoide Fibroma odontogénico De baja agresividad y poder potencial de recdiva Tumor odontogénico epitelial calificante (tumor de Pind borg) Tumor odontogénico escamoso Cementoblastoma be Quiste odontogénico calcificante De gran agresividad local, recidivantes Ameloblastoma Mixoma Tumor odontogénico escamoso Fibroma ameloblastico Fibroodontoma ameloblistico Fibrodentinoma ameloblastico ‘Odlontoameloblastoma Tumor odontogénico de células claras Bowell, etal, mesenquiméticos. Pueden tener diferente configura- ci6n, lo que determina las variedades de esta lesi6n. En una de ellas se encuentran maltiples denticulos (odontoma compuesto, Figuras 12 y 13) y en otra se confor- man conglomerados amorfos de tejidos dentarios (odontoma complejo Figuras 14 y 15). Pueden asociarse 4 pilezas dentarias no erupcionadas. El odontoma compuesto es en realidad un hamartoma, con estructuras de aspecto dentario. Se da més en. hombres, sobre todo en la parte anterior del maxilar superior. El odontoma complejo afecta més al sector posterior de mandibula, Pueden darse odontomas miiltiples. Figura 12. Imagen radiogrifica de un odontoma compuesto de rmaxilar inferior.56 + ORUGIA ORAL Figura 13. Realizada la osteotomia de tabla dsea vestibular se observan miltiples denticulos. Figura 14. Imagen radiognifica de un odontoma complejo de rmandlfbula, asoeiado a una pieza dentaria etenida Figaa 15, Extiepacidn del odontoma, Radliogréficamente presentan una imagen combinada, veces, pueden expandir las tablas éseas. Requicren un tratamiento quirtrgico conservador mediante enu- cleacién y curetaje. 6.2. TUMOR ODONTOGENICO ADENOMATOIDE Se conoce con las siglas TOA. Fue considerado por mucho tiempo como variedad del ameloblastoma bajo el nombre de adenoameloblastoma. Sus caracteristicas clinicas, microsedpicas y conductuales, difieren del ameloblastoma a tal punto, que incluso al- unos autores tienden a considerarlo como hamartoma. Aparece durante Ia segunda década de la vida, afec- tando a mas mujeres que a hombres. Suele localizarse en el maxilar superior, relaciondindose con la corona de una pieza dentaria retenida. Radiograficamente aparece una imagen radiolicida con la posibilidad de presentar focos opacos. En el diag ndstico diferencial radiogrsfico debe considerarse fundamentalmente el quiste dentfgero. Microsedpicamente, la lesidn esta representada por rosetas o estructuras que simulan conductos, de allel nombre de adenomatoide. Contiene material calcificado (esmalte). Su conducta es poco agresiva y si bien su origen sigue siendo discutido, la mayor parte de los autores aceptan, su estirpe odontogénica; coincidiendo en que slo aparece en sectores maxilares dentados y por lo general en. relacidn a piezas dentarias no erupeionadas. Como este tumor es encapsulado se puede tratar en forma conservadora con un simple curetaje enucl cin sin temor de recidiva. Cuando la lesi6n se asocia con un diente retenido se debe extraer en el mismo acto guinirgico, 6.3. FIBROMA ODONTOGENICO El fibroma odontogénico es poco frecuente. Se mani fiesta radiogrificamente como una lesién radiolici por lo general multilocular. Microscdpicamente, presenta tejido conectivo maduro que contiene pocos restos epiteliales o abundantes (segxin OMS) y depésitas calcificados. El tratamiento quirdrgico es la enucleacidn o escision y la recurrencia es poco frecuente. 6.4. TUMOR EPITELIAL ODONTOGENICO CALCIFICANTE (TEOC) (Figuras 16-18) Es conocido como tumor de Pindborg en homenaje a quien lo describiera por primera ver. Aparece a una edad media que oscila alrededor de los 40 afios y sin preferencia por sexo. Se localiza mas enFigura 16. Vista clinica de mento de volumen por ve lado derecho. 1a paciente con TEOC. Se nota au- ibular y lingual en maxilar inferior, Fa 17; Rada en la ques sey imagen miata (rao .) que se extiende desde mesial de eanino infe- pina se Spin. Figura 18. Pieza quiningica (hernimandhuta) opt 4. Quits y tumors berignos dels manlares = 57 mandibula que en maxilar superior en una relacién de 21 La imagen radiogréfica depende del petiodo evolutivo, siendo radiolticida al inicio y alternante posteriormente. Puede asociarse a una pieza dentaria retenid: Al examen histol6gico, se reconacen células poligona les con niicleos de diferentes formas y tamafios, y canti dades de un producto extracelular que la mayor parte de los autores piensan que es amiloide. Sobre el mismo se deposita material calcificado, que cuando es denso, da radio-opacidades. El tumor de Pindborg puede presentar células epiteliales vacuoladas claras en un estroma con amiloide y calcificacién. En nuestra experiencia personal de 10 TOEC operados sélo tuvimos una recidiva, a los 5 afos, en el tratado. por técnica de curetaje ampliado. Los otros restantes fueron intervenidos con reseccién marginal o segmentaria (margen de seguridad) y recons- truccién inmediata. A los 10 aftos de seguimiento no se observaron recidivas. Se sugiere un tratamiento quiningico con margen de seguridad y reconstruccién inm 65. TUMOR ODONTOGENICO ESCAMOSO Se originarfa a partir de la transformacién neoplsica de los restos epiteliales de Malassez. Compromete el proceso alveolar. Aparece alrededor de los 40 aos, sin diferencia respecto al sexo. Radiogrificamente ofrece una imagen en medialuna. Se elimina por escisién o curetaje y se sugiere su control post-operatorio. El tumor es invasivo y raramente recidiva después del tratamiento conservador. 6.6. CEMENTOBLASTOMA También llamado cementoma verdadero. Deriva del cementoblasto. Predomina en la segunda y tereera dé- cadas de la vida, localixindose con mayor frecuencia en la mandfbula, Se asocia a la rafe de una pieza dentaria que mantiene su vitalidad (premolar o molar), compro- metiendo el sector apical. La lesiGn est representada por un conglomerado de material similar al cemento y tejido blando muy vascu- lara En algunas oasiones simula eid dsc page toide. El aspecto radiografico depende del momento evolutivo, ofreciendo una imagen radiolicida al inicio y combinada posteriormente. Debe distinguirse de una hipercementosis, de una osteomiclitis esclerosante, un odontoma, un osteoblastoma, un proceso periapical, ete.58 > CIRUGIA ORAL Por su estrecha relacién con la raz del diente, se extrae la pieza dentaria y se hace una enucleacién y curetaje del tumor. 6.7. QUISTE ODONTOGENICO CALCIFICANTE presenta por debajo de los 40 aftos de edad y mas en el sexo femenino, La lesién radiografica es multilocular, radiolicida, pudiendo presentar radio-opacidades de intensidad variable, producto de las calcificaciones. Histolégicamente, muestra una pared de tejido conectivo, una capa epitelial irregular similar al epitelio ameloblistico, células fantasmas (resultado de necrosis coagulativa) y caleificacisn distrofica Cuando no tiene relacisn con otra lesidn se trata de modo conservador (enucleacién simple); cuando se relaciona, por ejemplo, con un ameloblastoma, debe tratarse como tal (con margen de seguridad). 6.8. AMELOBL STOMA (Figuras 19-21) tumor mis promocionado de los huesos maxilares, Se conoce desde inicios del siglo xix. Es de crec miento local persistente con posibilidad de producit d formaciones notorias. Se presenta a una edad promedio de 45 afios. No ofrece diferencia en lo que a distribucién por sexo se r fiere. Es poco comtin en nifios. Es mucho més frecu te en la mandfbula que en el maxilar inferior. Son raros los extradseos, que se originan en el epite lio de Ia enefa, presentando en este caso una evolucién Esta entidad puede ser descubierta en exdmenes ra diogréficos de rutina o por expansién de las corticales, movilidad de las piezas dentarias o mala oclusién oblastoma multilocular que ascendence, lado Figura 19. Radiograffa de un am se extiende de tercer mol derecho, inferior 9 oe Figura 20. Pieza quintngica Figura 21. Radiografia del espécimen quinirgico. Radiograficamente muestra una imagen osteolitica uni- o multilocular con bordes bien det cidn del ameloblastoma desmoplisico, bordes radiogrificos estan mal delimitados idos a excep- n donde los¢ reconocen varios patrones histolégicos: folicular- plexiforme- mixto-con células-acantomatosas-con célu- las granulosas-células basales-desmoplisico. El tipo folicular es la variante mis frecuente. En el de células granulosas hay aumento de células apoptéticas. El desmoplisico se caracteriza por colagenizacién marcada del estroma y desmoplasia, Se ha hablado de un toma hemangiomatoso, que difiere del con- onal y del que se conocen pocos casos. Puede presentar células focales mucosas. Hasta ahora no se encontraron conductas distintas de acuerdo al tipo histolégico. Pero, desde el punto de vista del tratamiento interesan dos subtipos: el solido 0 multiquistico y el uniquistico, El primero es més agresivo y su tasa de recidiva, mal tratado, puede llegar hasta e! 90%. Es por ello que debe ser resecado quirdrgicamente con margen de seguridad (1.2 cm) y reconstruccién inmediata Las variedades uniguisticas atrajeron la atencién y es importante identificarlas exactamente, pues el manejo quirirgico y el prondstico son significativamente diferentes de otros ameloblastomas. Presenta crecimiento intraluminal o de las paredes. Puede corresponder a un ameloblastoma unilocular 0 a un quiste odontogénico con transformacién amelo- blistica de la pared. Es poco frecuente y el porcentaje de recidiva no llega al 10%. El tratamiento quitirgico puede ser mis econémico, pero requiere seguimiento de por vida. Cuando hablamos de tratamiento quirdrgico mas econdmico en tumores odontogénicos agresivos, significa un curetaje ampliado, que incluye piezas dentarias involucradas y el paquete vasculonervioso re- jonal. Nosotros sugerimos que sea seguido de una eensa fulguraciGn. Este tratamiento tiene su aplic jin siempre y cuando su ubicacién permita el control de una posible recidiva, Por ello esta téenica se halla reservada en lesiones mandibulares, ya que en el maxilar superior debido a la trama laxa del tejido seo, la resistencia a la infiltracién es menor que la de la mandibula, que es mas densa. La cirugia minima a realizar en el maxilar superior es una maxilectomia regional. Para cualquier tipo de ameloblastomas empleamos la reseccién dsea con margen de seguridad (mas alla de 1 6 2em, de los limites elinicos radiogrificos) y reconstruc cién inmediata realizada a través de varias y posibles técnicas. El control del ameloblastoma como el de todos los tumores odontogénicos agresivos, debe ser de por vida y con intervalos no mayor aos 6 meses. Se han visto recidivas hasta 20 aos de operados. Estamos de acuerdo con Borello en que, cuando un ameloblastoma u otro tumor semimaligno recidiva sobre un injerto dseo utilizado en su reconstruccién, es porque no se lo extirpé en toralidad o se lo sembré. opt 4. Quist y tumors bergnos dels manlres * SP 6.9. MIXOMA ODONTOGENICO (Figuras 22-26) Es de naturaleza y origen mesenquimatico; simula la pulpa dental 0 el tejido conectivo folicular. Aparece con una edad media que oscila alrededor de los 20 afios. Sin diferencias en lo que respecta a su lo- calizacién y distribucisn por sexo. Es menos comin en los nifios. Lesién radiogrifiea osteolitica. El cuadro histopatolégico est dado por un tejido mixomatoso relativamente celular con cantidad variable de coli- geno en una matriz de mucopolisacéridos, con trabé- Culas Gseas residuales y fragmentos de epitelio odon- togénico. La ausencia de estos altimos no excluye el diagndstico. Puede presentar cuerpos esferoidales de tejido osteocementario. También, abundante colégeno resultando el diagnéstico de fibromixoma. Figura 22. Foto elfnica de un mixoma odontogénico de maxilar superior, lado derecho. Se observa aumento de volumen por vestibular y palatino, Figura 23. Aspecto radiogrifico preoperatorio mostrando la ex- tensicin del tumor, desde incisivo central a primer molar superior derecho.60 > CRUGIA ORAL Figura 26. Control a los cinco afies de la cavidad remanente post-maxilectomia. El tejido conectivo folicular que rodea un diente embrionario o maduro retenido puede simular un mixoma cuando es hiperplisico y de caricter mixoide. Los ante- ccedentes clinicos y la radiografia son ttiles para establecer el diagnéstico definitivo del mixoma odontogénico. Recordando que siempre la biopsia preoperatoria es de rigor y es la que ratifica o rectifica el diagnéstico clinico radiogrifico. Es una neoplasia infiltrante, agresiva y puede presentar recidiva. Es capaz de invadir las partes blandas y de comprometer las rafces dentarias (rizolisis). Requiere un tratamiento quirirgico con margen de seguridad. 6.10. FIBROMA AMELOBLASTICO Predomina en nifios y adultos jévenes. La edad media oscila alrededor de los 12 aos. No existen diferencias por sexo y la localizacisn frecuente es en el drea del ma- xxilar superior. Radiogrificamente, aparece una imagen radioliiei- da uni- 0 multilocular. Puede asociarse con dientes re- tenidos. Se piensa que el fibroma ameloblistico seria una ver- dadera mezela en la cual el epitelio y los elementos me- senquimaticos son neoplasicos. Las lesiones conformadas por elementos similares pero, en las cuales los cambios inductivos resultan en la deposicién de dentina sola se denominan: fibrodentinoma ameloblistico (dentinoma). O bien, dentina més esmalte resultando el fibroodontoma ameloblistico. No es claro si el fibroma ameloblistico y el fibroodontoma ameloblistico deben considerarse como entidades separadas o como etapas en la evolucién de un tipo simple de lesisn. Con telacién al fibroodontoma ameloblistico, el cua dro histolégico es igual al del fibroma amelobléstico con Ia diferencia que estriba en la produccién de esmalte y dentina conformando un odontoma compuesto 0 complejo cuya presencia no altera el comportamiento biol6- gico de la entidad. La tinica diferencia radica en la imagen radiogrifica, que al agregarse tejidos duros dentarios pasa a ser combinada o alternada. Si bien las tres entidades son de crecimiento muy lento, pueden recur. Se recomiendda reseceién con margen de seguridad de hhueso sano. 6.11. ODONTOAMELOBLASTOMA Es un tumor raro con una estructura y conducta pare- cida a la del ameloblastoma; pero se piensa que es menos agresivo.6.12, TUMOR ODONTOGENICO DE CELULAS, CLARAS Segiin la OMS, se incluye entre los tumores benignos derivados del epitelio odontogénico. Afecta sobre todo, a mujeres mayores de 60 afios de edad. Es mas comtin en el maxilar superior. Muestra radiolucencia multilocular con margen irregular. Debe diferenciarse del carcinoma de células acinicas, del de células renales y del mucoepicermoide central de avila, Es una neoplasia localmente agresiva. Aunque no hay demasiados casos publicados, es mas agresivo que el ameloblastoma. Presenta un patr6n localmente infiltrante, recidivan- te y potencialmente metastisico. En esta entidad nos parecié interesante comentar nuestra experiencia personal. Operamos el tnico caso en el ato 1970, por entonces ain no estaba definido ni clasifieado como tumor odon- togénico de células claras (Hansen lo identificé en 1985) y debido a ello fue presentado en diversos congre- sos nacionales internacionales, como un tumor mandibular de diagndstico incierto, ya que la biopsia sugeria tun ameloblastoma inusualmente agresivo con compo- nente de células claras. Era un tumor mandibular de la zona anterior que obligé a la reseccién de gonion a go- ion con reconstruccién de costilla enhebrada en un alambre de acero inoxidable, con fijacién a los mufiones mandibulares remanentes. Tres afios después por reab- soreién del injerto costal, fue operado por Yoel, con ca- rasta de titanio ¢ injerto en chips de cresta iliaea, pero se volvié a reabsorber casi por completo y volvié nueva mente a nuestra consulta, 17 afios después de la primera citugia con recidiva en la zona operada. Volvimos a ope- rar esta vez, con reseccién de la recidiva y reconstruc cidn con un colgajo osteomiocutineo trapecial (colgajo de Demergasso) con un resultado muy bueno. Por ello y ante los casos publicados, sugerimos que son tan o mas agresivos que el ameloblastoma. El tratamiento debe ser la reseccién con margen de seguridad de 2 cm y reconstruccién inmediata. Debe instruirse al paciente de la necesidad del control clinico radiogrifico de por vida. 7. CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO La comprensin de la conducta de las diferentes lesiones es indispensable para proponer un tratamiento oportuno.. La clinica guia: de ella se parte y a ella se vuelve. Inspeccidn, palpacién para observar el tamafio, consistencia, deformacién de las tablas dseas y del reborde, estado de la sensibilidad y morilidad, algias localizadas y Cop 4. ites y tne bergns de las mires + 61 difusas, oclusién dentaria, movilidad dentaria, retencidn de las mismas o desplazamientos, el compromiso de la piel facial y cervical, el de las mucosas bucales, el estado ganglionar, el estado de las glandulas salivales, el funcionamiento de la articulacién temporomandibular, etc. Estas son algunas de las consideraciones elfnicas a tener en cuenta. Luego el estudio radiografico es en patologia dsea de rigor. Segiin la importancia de los datos clinicos el estudio por imagenes puede ir desde la simple pero efectiva radiograffa intraoral periapical, hasta los més complejos, como TAC, resonancias magnéticas, ete. La comprensiGn clinica radiografica da un diagndstico presuntivo que Hlevard en la mayoria de los casos a realizar una biopsia preoperatoria, que ratifica o rectifica el diagnéstico primero, convirtiendo a este en un diagnéstico de certeza. Otros exémenes de rutina o de excepcién y de clinica médica complementan los datos imprescindibles para adoptar la decisién terapéutica de excelencia para un caso determinado, Sies quinirgica y esta es aceptada, se podré planear la tdetica y técnica de mejor indicacién para cumplir con su estrategia. Las razones para tratar quirdrgicamente los quistes son que aumenten de tamafio destruyendo el tejido dse0 que lo rodea y que pueden infectarse. Sabemos que muchas lesiones que destruyen hueso de los maxilares, son radiogréficamente muy similares entre sf y semejantes a procesos quisticos, a ameloblastoma, mixoma, a la forma radiolicida de la displasia fibrosa, al granuloma o al tumor giganto celular central, ete. De all se desprende la importancia de la biopsia preoperatoria, que hemos resaltado anteriormente, para obtener el diagnéstico de certera; de lo contrario slo serd de sospecha, Todo paciente portador de un quiste debe ser valora- do en forma individual para programar con precision minuciosidad la técnica a realizar. Es necesario recordar que la decisién quinirgica no es siempre a tal diagnéstico, tal operacién. Las preferencias de los cirujanos bucomaxilofaciales por una determinada técnica pueden ser diferentes. La enucleacién es lo ideal, por la posibilidad de la es- cisi6n completa de la lesi6n, que adquiere gran importancia en los queratoquistes, ameloblastomas formados en la pared de un quiste denttgero o la alteracién neo- plasica del saco epitelial, al que originariamente no se le asign6 tal importancia. Pero existen casos en que por dificultad técnica (peli- gro de lesiones a estructuras vecinas, como piezas denta- ras, paquetes vasculonerviosos, riesgo de fracturas 6 en pacientes muy ancianos, 0 severos inmunodeprimidos, etc., se opte por una marsupializacién. La técnica del tratamiento quinirgico fue concebida por Dupuytren, Heath y Partsh, pero fue este cleimo,62 + ORUGIA ORAL quien cred los métodos Partsh | (1892. Método conservador) y Partsh II (1910. Método radical). El primero consiste esencialmente en transformar el quiste en una cavidad accesoria de la cavidad bucal, conservando parte de la membrana quistica, que por su condicidn epitelial adquiere en poco tiempo todas las caracteristicas del epitelio bucal. Mediante una incisidn (Partsh © Neumann) se reali- tun colgajo mucoperistico que nos permite abordarlo y realizar la ostectonfa, para descubritlo, y a través de esta apertura dsea realizar el vaciamiento del quiste, conservando su hemisferia interno. Por este procedi> miento el quiste se aplana y en un tiempo desaparece. El método Partsh II o radical, consiste en Ia enuclea- cin completa de la lesiin quistica. La cavidad dsea remanente puede ser Hlenada,y de la organizacién del cosgulo depende la osificacién (méto- do de Partsh I con sutura). La cavidad se tapiza lenta- mente de epitelio y por un mecanismo aniilogo por el cual se aplana el quiste en el método Partsh IL ‘Aunque hemos realizado sutura primaria en grandes cavidades quisticas (en algunas con diferentes elementos de relleno, como hemostaticos reabsorbibles, inj to de hueso esponjoso autdgeno, hueso porcino lifili- zado, hueso congelado, cerimica vitrea bioactiva, polimeros del dcido lActico y glicdlico, hidroxiapatita, ete., a veces solos, en ocasiones mezclados con |: are del propio paciente, etc., en la mayoria de los ¢ se obruvieron buenos resultados. No debe descartarse la importancia de tener la seguridad de que el cosgulo no se infecte y supure, con todas las secuelas que una infeccidn de esta clase conlleva, y por ello es aconseja- ble, en grandes cavidades, terminar la operacién con taponamiento de gasa envaselinada, o yodoformada, envaselinada y embebida con rifamicina (de no ser alérgico el paciente a algunos de los elementos emple- ados, la preferimos) o embebida con balsamo de Peri, etc. Vale recordar que el taponamiento previene las hemorragias. sgasa In retiramos después de un tiempo variable que va de las 72 a las 96 horas. Nuestra conducta es cambiarla hasta que la cavidad quecle totalmente epite- lisada. Instruimos al paciente en el cuidado de dicha cavidad, especialmente en el lavaje con digluconato de clorhexidina, y de la importancia de un seguimiento durante 1, 3,6, 12 y 24 meses, una vez cicatrizado completamente, Todlas las lesiones benignas, centrales 0 periféricas, de los maxilares (neoplisicas o no, duras o blandas) son de indicacién quirirgica. Jamas deben irradiarse por no responder a ello y si lo son se corre el riesgo de osteorradionecrosis y la posibilidad de iniciae la malig nitacién de los mismos, excepruando los tumores odontogénicos malignos, porque puede ser parte del protocolo oncolégico. La situacién socioeconémica y labora, instruccisn y su grado de entendimiento del problema, su colaboracién y su edad, son elementos a tener en cuen- taal planear la téctica quinirgica. En definitiva, es pro- sgramar la calidad de vida que tendra después del acto y sus secuelas. Pero las medidas para ejecutar la técnica y practicarla sobre un semejante, silo se concibe en un nivel de excelencia, Genéricamente los tumores henignos y menos agresi- vvos requieren un tratamiento conservador, mientras que cen los mas agresivos, la reseccién debe realizarse con margen de seguridad (1 6 2 cm, mis allé de los limites clinicos radiogrificos). La instruccién del paciente en el seguimiento, tiene una relevancia fundamental, ya que hemos visto recidivas hasta 20 aifos después de operados. Debe valorarse la magnitud de la resecciéin y los mé- todos de reconstruccisn disponibles. Siempre al resecar, se debe reconstruir en forma inmediata, ya sea en forma temporaria o definitiva. Las reconstrucciones mandibulares se pueden realizar de diferentes maneras y con diferentes técnicas: ~~ Colgajos compuestos pediculados, miocuténeos u osteocuténeos, como el colgajo miocuténeo del pectoral mayor u osteomiocutdneo (quinta costilla), colgajo de trapecio, acromion y espina escapu lar y el colgajo osteomiocutineo de dorsal ancho 10 iliaco sajos libres, como el colgajo osteo-fasciocu neo de antebrazo (radio), colgajo libre osteocu neo de perong, colgajo osteofasciocutdneo bran- quial extemno (huimero), colgajo libre osteocutineo escapular y colgajo iliaco profundo. ~ Injertos éseos y materiales aloplisticos, como el injerto autologo de cresta iliaca, injerto aurslogo de costlla, injerto alogénico de banco éseo, mandi bla liofilizada con esponja de hueso iliaco y placa de reconstruccién. Si bien cada técnica tiene sus ventajas e inconve- nientes, el injerto éseo aut6logo a pesar de la desventa de su ausencia de vascularizacién, es posiblemente el ds utilizado para la reconstruccidn dsea facial, de los tumores benignos de los maxilares, en nuestea especialidad, al permitir solucionar el defecto de la reseccién en forma ripida, simple y segura. Para poder fijar los colgajos con tejido éseo 0 los injertos Gseos y materiales alophisticos, se puede utilizar alambres de acero inoxidable maleables de 0,50 em de espesor, placas de fijacién de titanio y las mallas y/o placas de feconstruccién mandibular parcial o total con o sin cabeza condilar, también de titanio Después de la reseccisn parcial o total del maxilar perior se puede emplear en su reconstruccisn, calgajos por deslizamientos, colgajos locorregionales pediculares, colgajos a distancia pediculados, colgajos libres o pritesisde acrlico o cromo cobalta con retencién mucosa y dentaria (muco-dento soportada), o con retencién mucosa (mucosoportada), o con la colocacién de implantes (im- BIBLIOGRAFIA 1. Ackerman EL, Altini M, Shear M. The unicystic ameloblasto- ‘mua clinicopathological study 57 eases. J Oral Pathol 1988; 17: 54 2. Ajike SO, Adekeye EO, Maltiples odontomas in the facial Bo- res. A case report. Int J Oral Maxilofue Surg 2000; 29 (6) 44 3. 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Como muchas otras dreas de las ciencias mé- dicas, no se centra en una tecnologia o método de trata miento concreto sino en un tertitorio del organismo -el periodonto- y, por tanto, abarca todas las modalidades terapéuticas que puedan contribuir a solucionar el problema de salud concreto de que se trate. En el tratamiento periodontal adquieren un papel relevante aspectos como la educacién del paciente en el conocimiento de su enfermedad, el aprendizaje de las técnicas de control de placa, el raspado radicular y el uso de antisépti- cos y antibi6ticos. La cirugéa constituye la tltima etapa del tratamiento de la enfermedad antes de introducie al paciente en un programa de mantenimiento de por vida, que seré el medio mis eficaz para evitar las recidivas. La cirugia periodontal se perfila, por tanto, como un medio terapéutico més, y va enfocado a solucionar problemas que no pueden ser controlados mediante las tée- nicas terapéuticas conservadoras. Las técnicas quinigicas utilizadas en periodoncia son milriples, en funcién del propdsito que persigan. En la mayoria de los casos se emplean para tratar las perio- ddontitis avanzadas y estin dirigidas a proporcionar acce- s0 alas lesiones, permitiendo eliminar placa y célculo, a modelar la encfa para eliminar o reducir las bolsas periodontales y a permitir los procedimientos de recontor- neado és¢0 0 el uso de técnicas favorecedoras de la rege- neracién periodontal. Otras veces pretenden reformar66 = CRUGIA ORAL las estructuras periodontales para prevenir problemas futuros tratar deformidades o alteraciones de distinto origen, como es el caso de las recesiones gingivales. En otras situaciones permiten corregir deformidades como las hiperplasias, a veces originadas por el consumo de determinados medicamentos. En cualquier caso y aun no siendo la cirugfa la Gnica arma terapéutica del periodoncista, sf constituye un aspecto esencial de su trabajo, ya que hasta el momento, es insustituible en el manejo de los casos avanzados y complejos. 2. ENFERMEDADES DEL PERIODONTO. CLASIFICACION ‘A lo largo de la historia de la periodoncia se han em- pleado distintas clasificaciones de Ia patologéa periodontal. Para establecerlas se utilizaron primero criterios, basados en las caracteristicas clinicas de las enfermedades y pasteriormente los eriterios de la patologia clisica. En las tltimas décadas han primado clasificaciones ba- sadas en las caracteristicas de la infeccién y de la respuesta del huésped. La clasificacién empleada actualmente (Tabla I) es el fruto de un foro internacional de discusién celebrado con este propdsito en 1999 y con ella se han logrado re- solver algunas incongruencias existentes en la versién previa. Aunque se pueda considerar que hoy dispone- mos de una elasificacién con fundamento, es evidente que al irse conociendo nuevos aspectos de la implica- iin de los distintos tipos microbianos y de nuevos ge- res, asf como el papel de la respuesta del huésped y de los factores ambientales en las distintas enfermedades, se irin introduciendo modificaciones que nos aboquen una clasifieacién més ajustada a la realidad desde el punto de vista etiopatogénico. Como se especifica més adelante, de las miiltiples enfermedades que pueden afectar al periodonto, tienen, ‘una especial relevancia por sus implicaciones epidemio- logicas, las enfermedades inflamatorias destructivas, es decir las periodontitis, que se caracterizan frente a las, gingivitis, por conllevar a la destruccién del aparato de soporte del diente: hueso, cemento y ligamento periodontal. Las periodontitis crénicas y las agresivas constituyen la mayoria de las formas elinicas que se presentan en la practica diaria, por lo cual en este capitulo nos centraremos fundamentalmente en ellas. 3. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA DE LAS PERIODONTITIS Como se puede apreciar en la clasificacién de as enfermedades que afectan al periodonto, estas son miltiples y con origenes muy diversos. Por su prevalencia ¢ incidencia destacan las periodontitis, enfermedades inflamatorias destructivas que llevan a la pérdida de los dientes, y entre ellas las llamadas periodontitis erdnicas y peridontitis agresivas. La prevalencia, tanto de las gingivitis como de casi todas las formas de periodontitis, esté muy relacionada con el control de placa, los habi> tos de higiene bucal y la atencidn dental recibida. La prevalencia de periodontitis moderada-avanzada oscila entre un 5 y un 15%. En el caso de la periodontitis agresiva, la prevalencia se estima en tomo al 01%. La enfermedad periodontal es la causa principal de pérdida dentaria en la edad adulta, siendo los molares los dientes més susceptibles, seguidos de los premolares maxilares. La progresién o incidencia de la periodontitis es irregular, teniendo periodos de exacerbacién en la que se produce destruccién de los tejidos de soporte dentaries. Las periodontitis estan producidas por microorganis- ‘mos, es decir, son infecciones en las que determinadas bacterias colonizan la regiGn gingival dentaria produ- iendo inflamacidn y la formacién de bolsas periodontales. Elepitelio de unin se transforma en epitelio de la bolsa y se destruye tejido conectivo gingival, hueso alveolar y ligamento periodontal. Estas bacterias, en su mayorfa gram negativas y anaerobias, se organizan en estructuras formadas por comunidades bacterianas denominadas biofilms. Aunque las bacterias son esenciales, su presencia por si sola no es suficiente para producit periodontitis. La placa bacteriana en contacto con los tejidos periodontales siempre va a producir gingivitis, sin embargo no todas las gingivitis terminan ocasionan- do destruccién periodontal. Ademas de una flora paté- gena es necesaria la existencia de unos factores exSge- nos ~medioambientales~ y endégenos que van a influir de forma decisiva en el desarrollo de las periodontitis Estudios tanto transversales como longitudinales pros- pectivos sobre factores exdgenos, han sefialado la importancia en el riesgo a padecer periodontitis del tabaco, el estatus socio-econdmico, la atencion dental recibida, los habitos de higiene bucal, el estrés emocio- nal y el VIH-SIDA, De ellos, el tabaco y los hibitos de higiene bucal parecen ser los factores exdgenos mas importantes. Por otto lado, la pérdida de insercidn est también determinada por factores endégenos o del hhuésped, siendo el mis importante la herencia genética. Se ha observado una mayor tasa de periodontitis agresiva en miembros de una misma familia, mientras que a su vez el polimorfismo de la interleuquina-I es un factor de riesgo de periodontitis. Determinadas enfermedades sistémicas también pueden ser factores modificadores de la periodontitis; destacando entre elllas la diabetes me- Ilitus, aunque también pueden influir otras enfermedades menos frecuentes como el sindrome de Down y el sindrome de Papillon-Lefévre, entre otras. Aunque la edad per se no produce periodontitis, la pérdida de insercidn se correlaciona con la edad debido al efecto acu- mulativo. Los elementos que favorezcan la retencidn deost 5, Grugia ptiodontal » 67 TABLA | CLASIFICACION ABREVIADA DE LAS ENFERMEDADES Y ALTERACIONES PERIODONTALES (Resumida de Armitage GC, 1999) [ENFERMEDADES GINOIVALES Enfermedades gingivales nducidas por placa® 1. Gingivitis asociada solamente con placa dental 2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sis- témicos 3. Enfermedades gingivales modificadas por la medi ion 4, Enfermedades gingivales modificadas por la malnutri-
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