Neumona adquirida en la comunidad

Una mujer de 67 aos con ligera enfermedad de Alzheimer que tiene una historia de dos das de
tos productiva, fiebre y confusin aumentada, es transferida desde un asilo de ancianos al
departamento de emergencia. De acuerdo a los registros de transferencia, no haba tenido
hospitalizaciones ni usado de agentes antibiticos, recientemente. Su temperatura es de 38.4C
(101F), la presin sangunea es de 145/85 mm Hg, la frecuencia respiratoria es de 30
respiraciones por minuto, la frecuencia cardaca es de 120 latidos por minuto, y la saturacin de
oxgeno es de 91% mientras respira aire del ambiente. Se escuchan crepitaciones en ambos
lbulos pulmonares inferiores. Se orienta solo a personas. El recuento de leucocitos es de 4000
por milmetro cbico, el nivel de sodio srico es de 130 mmol por litro, y el BUN es de 25 mg por
decilitro (9,0 mmol por litro). Una radiografa de trax muestra infiltrados en ambos lbulos
inferiores. Cmo y dnde debera tratarse esta paciente?
El problema clnico
La neumona a veces se conoce como el asesino olvidado. La Organizacin Mundial de la Salud
estima que la infeccin del tracto respiratorio inferior es la causa infecciosa de muerte ms comn
en el mundo (la tercera causa ms comn en general), con casi 3.5 millones de muerte
anualmente. Juntas, la neumona y la influenza constituyen la novena principal causa de muerte en
Estados Unidos, resultando en 50.000 muertes estimadas en el 2010. Este nmero es
probablemente subestimado, ya que las muertes por sepsis (para la que la neumona es la fuente
ms comn) y las muertes atribuidas a otras condiciones (p. ej. Cncer y enfermedad de
Alzheimer) para las que la neumona es el evento terminal, estn codificadas por separado.
La neumona adquirida en la comunidad que es tan severa para requerir hospitalizacin, es
asociada con mortalidad excesiva en los aos subsiguientes entre los sobrevivientes, incluso entre
gente joven sin enfermedad de base. La admisin en el hospital para la neumona adquirida en la
comunidad tambin es costosa, especialmente si requiere cuidado en una unidad de cuidados
intensivos (UCI).
Debido al costo econmico, la mortalidad asociada, y la heterogeneidad del manejo, la neumona
adquirida en la comunidad ha sido un foco de esfuerzos de mejoramiento de la calidad, reporte
pblico de resultados, y posibles iniciativas de pago por rendimiento de los Centers for Medicare
and Medicaid Services (CMS) y la Joint Commission (TJC). Este artculo se concentra en las
estrategias de manejo para la neumona adquirida en la comunidad, con nfasis particular en
intervenciones para reducir mortalidad y costos.
Estrategias y evidencia
Diagnstico
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad no es difcil en pacientes que no tienen
enfermedad cardiopulmonar de base. Un trada de: evidencia de infeccin (fiebre o escalofros y
leucocitosis), signos o sntomas localizados en el sistema respiratorio (tos, produccin aumentada

de esputo, acortamiento de la respiracin, dolor en el pecho, o examinacin pulmonar anormal), y

un infiltrado nuevo o cambiado observado en un radiografa generalmente identifica un paciente
con neumona adquirida en la comunidad. La Tabla 1 revisa el diagnstico diferencial de neumona
adquirida en la comunidad.
Puntos clnicos clave
Neumona adquirida en la comunidad

La neumona adquirida en la comunidad sigue siendo una causa de muerte en Estados

Unidos y alrededor del mundo.
Aunque el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad es sencillo en la mayora
de los casos, una enfermedad cardiopulmonar de base y presentacin atpica en personas
ancianas pueden retrasar el reconocimiento.
La mayora de pacientes hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad puede
ser tratados con un fluoroquinolona respiratoria o una combinacin de cefalosporina y
macrlido.
El tratamiento antibitico alternativo debera estar basado en la presencia de mltiples
factores de riesgo para neumona asociada al cuidado mdico, riesgos especficos (p. ej.
Enfermedad estructural del pulmn), o nicamente sndromes caractersticos (p. ej. El
mediado por toxinas, adquirido en la comunidad, sndrome de Staphylococcus aureus
meticilin-resistente).
Los criterios actuales para la neumona asociada al cuidado mdico resultan en uso
excesivo de agentes antibiticos de amplio espetro. La presencia de mltiples factores de
riesgo alternativos especficos para neumona pueden permitir tratamiento centrado y
tratamiento.
Los pacientes con tres o ms criterios menores para neumona adquirida en la comunidad
severa (p. ej. BUN elevado, confusin, y una alta frecuencia respiratoria) deberan recibir
intervencin extensiva en el departamento de emergencias y ser considerados para
admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos.

En pacientes con cncer de pulmn, fibrosis pulmonar y otras enfermedades infiltrativas crnicas
del pulmn, el diagnstico de neumona adquirida en la comunidad puede ser muy difcil. Las
presentaciones atpicas tambin pueden complicarlo. La confusin puede ser el nico sntoma
presente en pacientes ancianos, lo que lleva a demora del diagnstico. Los infiltrados en las
radiografas tambin pueden ser sutiles: un radilogo individual puede errar infiltrados en ms del
15% de los casos, y dos radilogos leyendo la misma placa de trax entran en desacuerdo el 10%
de los casos.
Manejo inicial
Eleccin de Terapia Antibitica
Deben tomarse tres decisiones interrelacionadas simultneamente cuando un paciente se
presenta por primera vez la decisin de la terapia antibitica, el alcance de la prueba para

determinar la causa de la neumona, y la locacin apropiada de tratamiento (la casa, el piso de los
pacientes, o la UCI).
Numerosos antibiticos son aprobados para el tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad por la FDA con base en ensayos aleatorizados, controlados comparndolos con otros
antibiticos aprobados previamente con el mismo fin. La clave de la terapia apropiada es la
cobertura adecuada de Streptococcus pneumoniae y las bacterias patgenas atpicas (micoplasma,
clamidfila, y legionela).
Para pacientes ambulatorios, la cobertura de las bacterias patgenas atpicas es ms importante,
especialmente en adultos jvenes, a los que la inmunidad de rebao producto de la extensa
vacunacin de infantes y nios con una vacuna neumoccica conjugada, ha disminuido las tasas de
neumona neumoccica. Los factores primarios en la eleccin del agente para un episodio en
particular entre el gran nmero de antibiticos orales son, el uso reciente de antibiticos (que
puede estar asociado con un riesgo de resistencia) y el costo. Los macrlidos, la doxiciclina, y las
fluoroquinolonas son los agentes ms apropiados para las bacterias patgenas atpicas.
Para los pacientes admitidos en una unidad de hospital regular, las guas de la Sociedad Americana
de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torcica Americana (IDSA ATS) recomiendan como
tratamiento de primera lnea una fluoroquinolona (moxifloxacina a dosis de 400 mg da, o
levofloxacin a dosis de 750 mg por da.) o la combinacin de segunda o tercera generacin
cefalosporina y un macrlido. Estas recomendaciones estn basadas principalmente en grandes
bases de datos administrativas de pacientes internos que muestran una mortalidad reducida con
los antibiticos recomendados comparada con otros antibiticos o sus combinaciones. Los
proyectos de mejoramiento de calidad tambin muestran consistentemente que a medida que
aumenta la adherencia a estos antibiticos recomendados, disminuyen la mortalidad y la estancia
en el hospital.
Aunque S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad
que requiere admisin en UCI, se recomienda la terapia combinada de una cefalosporina con
cualquier fluoroquinolona o un macrlido. La evidencia observacional sugiere que la combinacin
de macrlidos puede asociarse con mejores resultados. Ya que las fluoroquinolonas tienen
esencialmente, el mismo espectro antibacterial de los macrlidos, los mejores resultados con
macrlidos pueden explicarse por los efectos no bactericidas, tales como la inmunomodulacin.
Tiempo de Inicio de la Terapia
Una mtrica de la calidad de la CMS-TJC para la neumona adquirida en la comunidad es la
administracin de la primera dosis de antibitico dentro de las 6 horas posteriores a la
presentacin. Este lmite fue modificado a partir de anlisis retrospectivos de grandes base de
datos de Medicare que mostraban que un intervalo de ms de 4 horas entre la presentacin inicial
y la primera dosis de antibitico estaba asociada con mortalidad intrahospitalaria aumentada. Sin
embargo, los esfuerzos para disminuir el tiempo para la primera administracin de antibiticos
han resultado en un aumento de uso inapropiado de antibiticos en pacientes que no tienen

neumona adquirida en la comunidad, con consecuencias adversas tales como colitis por
Clostridium difficile, y no han resultado en disminuciones equivalentes en mortalidad. Un tiempo
ms corto de administracin de antibiticos puede ser simplemente un marcador de patrones de
cuidado con mltiples beneficios (p. ej. Menos hacinamiento en el departamento de emergencias,
resucitacin con fluidos rpida, y el reconocimiento de falla respiratoria incipiente y su
intervencin temprana) que estn asociados con resultados mejorados de los pacientes.
Las guas actuales de IDSA-ATS no recomiendan un tiempo especfico de administracin de la
primera dosis de antibiticos, en cambio insisten en dar tratamiento en cuanto se realiza el
diagnstico. Se hace una excepcin para pacientes en shock; los antibiticos deberan darse
dentro de la primera hora posterior a la aparicin de hipotensin. Un estudio observacional que
involucraba pacientes con shock sptico mostr una disminucin en las tasas de supervivencia de
8% por cada hora de retraso.
Tabla 1. Diagnstico diferencial de neumona adquirida en la comunidad
Radiografa de trax anormal
Falla cardaca congestiva con sndrome viral asociado para explicar sntomas infecciosos
Neumonitis por aspiracin
Infarto pulmonar
Exacerbacin aguda de fibrosis pulmonar
Exacerbacin aguda de bronquiectasias
Neumona eosinoflica aguda
Neumonitis por hipersensibilidad
Vasculitis pulmonar
Dao pulmonar inducido por cocana (pulmn crack)
Radiografa de trax normal
Exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Influenza
Bronquitis aguda
Tosferina
Asma asociado a sndrome viral para explicar sntomas infecciosos
Duracin del Tratamiento Antibitico
La duracin recomendada actualmente de la terapia con antibiticos para la neumona adquirida
en la comunidad es de 5 a 7 das. No hay evidencia de que tiempos ms prolongados lleven a
mejores resultados, incluso en paciente severamente afectados, a menos que sean
inmunocomprometidos.
Tratamiento de pacientes con riesgo de organismos resistentes
Aunque las recomendaciones anteriores aplican a la mayora de pacientes con neumona adquirida
en la comunidad, el personal necesita identificar pacientes que tienen un riesgo aumentado de
bacterias resistentes para estos regmenes empricos de antibiticos. Los ms comunes entre

stos, son los pacientes con factores de riesgo para neumona asociada al cuidado mdico (Tabla
2). La neumona asociada al cuidado mdico ha sido categorizada como una entidad discreta, con
la meta de identificar pacientes con neumona que se desarrolla fuera del hospital pero que es
causada por patgenos usualmente asociados con neumona adquirida en el hospital o incluso
asociada al ventilador, incluyendo al Staphylococcus aureus meticilin-resistente (MRSA) y
patgenos Gram-negativos multirresistentes (MDR).
Tabla 2. Criterios para neumona asociada al Tabla 3. Caractersticas clnicas sugestivas de
cuidado mdico
neumona adquirida en la comunidad por
MRSA*
Criterios originales*
Infiltrado o necrosis cavitaria
Hospitalizacin por 2 das durante los 90 das Efusin pleural rpidamente aumentada
anteriores
Hemoptisis grave (no solo veteado de sangre)
Residencia en un asilo o centro de atencin Influenza concurrente
prolongada
Neutropenia
Uso a largo plazo de terapia de infusin en Rash eritematoso
casa, incluyendo antibiticos
Pstulas cutneas
Hemodilisis durante los 30 das previos
Paciente joven, previamente sano
Cuidado casero de heridas
Neumona severa durante meses de verano
Miembro de la familia con patgeno
multirresistente
*MRSA
denota
Staphylococcus
aureus
Enfermedad o terapia inmunosupresora**
meticilin-resistente.
Criterios especficos para neumona***
Hospitalizacin por 2 das durante los 90 das
previos
Uso de antibiticos durante los 90 das
anteriores
Estado no ambulatorio
Alimentacin por sondas
Estado inmunocomprometido
Uso de agente supresores del cido gstrico
*Los criterios originales son de la Sociedad
Torcica Americana y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica
**Estos criterios no fueron incluidos en los
originales, pero
frecuentemente estn
incluidos en muchos estudios de neumona
asociada al cuidado mdico.
***Los criterios especficos para neumona son
de Shindo et al.

En reportes de datos de centros de atencin terciaria, los pacientes con cultivos positivos y
neumona asociada al cuidado mdico tenan ms probabilidades de tener estos patgenos
resistentes y recibir inicialmente una terapia antibitica inadecuada, que los pacientes que no

presentaban la definicin de neumona asociada al cuidado mdico, lo que se ha asociado a

mortalidad aumentada en este tipo de pacientes.
La terapia emprica de amplio espectro con cobertura doble para Pseudomonas aeruginosa y
MRSA de rutina, ha sido recomendada, por lo tanto, para pacientes con factores de riesgo para
neumona asociada al cuidado mdico (Tabla 2). Sin embargo, cada vez se reconoce ms, que el
uso de estos factores de riesgo como indicadores para terapia de amplio espectro puede llevar a
sobretratamiento antibitico de muchos pacientes. Los criterios apropiados para terapia inicial de
amplio espectro siguen en controversia (ver la seccin de reas de Incertidumbre). Otro grupo de
pacientes en riesgo de patgenos resistentes a los antibiticos usuales para neumona adquirida
en la comunidad son los que tienen una enfermedad estructural del pulmn (bronquiectasias o
EPOC severa) que han recibido mltiples ciclos de tratamiento ambulatorio; la frecuencia de
infeccin por P. aeruginosa es particularmente incrementada en esta poblacin.
Mientras que MRSA se identifica normalmente en pacientes con factores de riesgo para neumona
asociada al cuidado mdico, se ha reconocido altamente, una cepa de MRSA adquirida en la
comunidad que causa neumona adquirida en la comunidad en pacientes previamente sanos sin
neumona asociada al cuidado mdico u otros factores de riesgo para patgenos MDR. La
produccin de exotoxina por esta cepa (as como la variante sensible a meticilina) resulta en
caractersticas de presentacin representativas (Tabla 3). Debido a que la presentacin clnica de
esta infeccin es mediada por toxinas desproporcionadamente, se recomienda tratamiento con
antibiticos que supriman la produccin de toxinas, tales como linezolid o clindamicina (sumado a
vancomicina); estos regmenes han sido asociados con mortalidad reducida.
Pruebas diagnsticas
El grado de prueba que es garantizado para identificar el microorganismo causante de neumona
adquirida en la comunidad, es controversial. Debido a que los regmenes de antibiticos
recomendados son efectivos para la mayora de pacientes, las pruebas diagnsticas raramente
afectarn la terapia. La Tabla 4 revisa las condiciones en las que pruebas especficas pueden llevar
a tratamientos diferentes. Pruebas diagnsticas extensivas son ms tiles en pacientes con
factores de riesgo para neumona asociada al cuidado mdico o con neumona adquirida en la
comunidad severa que requieran admisin en la UCI, en los que la probabilidad de presencia de
bacterias resistentes a la terapia usual, es la ms alta.
La prueba para influenza en la poca apropiada, es la prueba diagnstica que puede afectar ms el
tratamiento. Dependiendo de las tasas actuales de influenza local, los tratamientos antivirales
pueden iniciarse empricamente y detenidos si la prueba es negativa, o pueden iniciarse solo en
respuesta a una prueba positiva.

Tabla 4. Pruebas diagnsticas y Respuesta*

Condicin y
Hemocultivo
respuestas al
resultado de la
prueba
Neumona adquirida Fuertemente
en la comunidad
recomendado si el
severa**
paciente es
hipotenso o si ha
sido transferido de
un unidad mdica
general a la UCI

Neumona asociada
a cuidado mdico

Recomendado

Otra condicin o
circunstancia

Recomendado si hay
cirrosis o asplenia

Estrategia si el
resultado es positivo

Cambiar a terapia
especfica

Cultivo del tracto

respiratorio

Fuertemente
recomendado si hay
aspirado traqueal o
lavado
broncoalveolar en
un paciente
entubado;
recomendado si hay
tos productiva en un
paciente no
entubado
Fuertemente
recomendado si hay
tos productiva; no se
recomienda si no
hay tos
Recomendado si el
paciente tiene
enfermedad
estructural del
pulmn o EPOC
severa con tos
productiva
Cambiar a terapia
especfica

Prueba de influenza
durante la
temporada de
influenza
Fuertemente
recomendado

Prueba para
antgeno
neumoccico
urinario
Fuertemente
recomendado

Prueba para
antgeno de
Legionella

Cultivo de
lquido pleural

Fuertemente
recomendado

Fuertemente
recomendado

Recomendado

Fuertemente
recomendado

Recomendado si el
paciente reside en
un asilo

Fuertemente
recomendado

Recomendado

No hay
recomendacin
especfica

Recomendado si el
paciente ha viajado
recientemente

Fuertemente
recomendado

Agregar o continuar
oseltamivir

Cambiar a terapia
antibitica reducida

Cambiar a terapia
especfica; reporte
pblico y potencial
punto-fuente de
investigacin

Cambiar a
terapia
especfica;
realizar
procedimiento
de drenaje.

*EPOC denota Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, y UCI Unidad de Cuidados Intensivos
**La neumona adquirida en la comunidad severa se define como neumona adquirida en la comunidad para la que se considera admisin a la unidad de
cuidados intensivos.

Sitio de cuidado
Admisin en el hospital
La decisin del mdico de hospitalizar un paciente con neumona adquirida en la comunidad es el
mayor determinante del costo. Entre el 40% y el 60% de los pacientes que se presentan al
departamento de emergencias con neumona adquirida en la comunidad son admitidos. La
considerable variacin en esta decisin entre pacientes con caractersticas clnicas similares
enfatiza en la oportunidad para estandarizacin.
Los sistemas de puntuacin que predicen mortalidad temprana, tales como el ndice de Severidad
de Neumona (PSI) y los puntajes CURB-65, fueron desarrollados especficamente para hacer las
decisiones de admisin ms objetivas. El uso del PSI resulta en pocas admisiones de pacientes con
enfermedad leve, sin aumentos de resultados adversos. Sin embargo, el clculo del puntaje del PSI
es complejo, requiere puntuacin formal o soporte electrnico para la decisin
(http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp). El puntaje CURB-65 (que asigna 1 punto para
confusin, uremia [BUN 20 mg por decilitro], frecuencia respiratoria 30 respiraciones por
minuto, presin sistlica < 90 mm Hg o presin diastlica 60 mm Hg, y edad 65 aos, un
puntaje 3 indica la necesidad de hospitalizacin) es fcil de recordar y calcular pero no ha sido
bien validada como el PSI. Aunque ambos puntajes son vlidos para el anlisis de grupos de
admisin para mejorar la calidad o investigacin en neumona adquirida en la comunidad, las
decisiones individuales que son inconsistentes con el puntaje frecuentemente se hacen por
razones legtimas, objetivas (p. ej. Saturaciones arteriales bajas) y subjetivas (p. ej. Soporte en casa
poco fiable y preocupacin con respecto a la adherencia a la terapia).
Admisin en la UCI
Las decisiones respecto a la admisin inicial en la UCI de pacientes con neumona adquirida en la
comunidad y estabilidad cardiopulmonar cuestionable, probablemente tienen el efecto potencial
ms grande en mortalidad. Los pacientes transferidos a la UCI dentro de las 48 horas despus de la
admisin inicial a un servicio mdico general tienen ms alta mortalidad que los que tienen una
necesidad obvia de cuidados en UCI (ventilacin mecnica o hipotensin que requiera
vasopresores) a la hora de la admisin. Sin embargo, no se han realizado estudios prospectivos
para establecer si la admisin inicial a la UCI de pacientes sin estos criterios principales de
admisin en UCI prevendra deterioro subsecuente, mejor que la admisin inicial a una unidad
general.
El porcentaje de pacientes hospitalizados con neumona que son admitidos a la UCI tambin vara
ampliamente (con un rango de 5 a 20%) dependiendo de las caractersticas del hospital y del
sistema de salud. Debido a que los puntajes de PSI y CURB-65 tienen capacidad limitada para
identificar paciente cuya condicin es ms probable que se deteriore si son admitidos a una sala
general, las guas de IDSA-ATS sugieren que la presencia de tres o ms de nueve criterios menores
debera garantizar la consideracin de admisin en UCI (Tabla 5). Otros puntajes para predecir
deterioro clnico tambin han sido desarrollados y validados. Para estos puntajes, la probabilidad

de requerir ventilacin invasiva o terapia vasopresora aumenta con nmeros ms altos de criterios
cumplidos o puntos contados. Estos puntajes tienen muchas variables en comn (Tabla 5) y usan
un puntaje umbral similar (aproximadamente 3) para considerar admisin en la UCI. Si se sigue
estrictamente, todo resulta aumentos sustanciales en admisin en UCI de pacientes que nunca
necesitarn intervenciones en UCI.
El uso ms apropiado de estos puntajes puede ser el foco de atencin en pacientes que tienen
altos puntajes mientras estn en el departamento de emergencias. Un estudio de mejora de la
calidad mostr que la atencin aumentada en el departamento de emergencia de pacientes con
tres o ms criterios menores del IDSA-ATS result en una disminucin de la mortalidad (de 23 a
6%) y menos transferencias de piso a UCI (de 32 a 15%) sin incrementos sustanciales directos en
las admisiones a UCI. Las intervenciones potencialmente tiles incluyen resucitacin agresiva con
fluidos, iniciacin temprana de antibiticos apropiados, medicin de gases arteriales en pacientes
con hipoxemia o lactato lmite con hipotensin, y tratamiento de enfermedades coexistentes (p.
ej. Administracin de broncodilatadores para asma y EPOC); la reevaluacin despus de tales
intervenciones puede esclarecer la trayectoria de la enfermedad del paciente.
reas de incertidumbre
Ha surgido la preocupacin de que la definicin original de neumona asociada al cuidado mdico,
con la recomendacin asociada de tratamiento antibitico de amplio espectro, resultan en
sobreuso de antibiticos. El grupo de factores de riesgo incluidos en la definicin original de
neumona asociada al cuidado mdico (Tabla 2) fueron extrapolados a partir de estudios de
bacteriemia asociada al cuidado mdico y por lo tanto pueden no ser completamente apropiados
para neumona. Como se compara con estudios observacionales previos de terapia antibitica de
amplio espectro en personas con estos factores de riesgo, subsecuentes estudios prospectivos de
pacientes con neumona asociada al cuidado mdico han mostrado marcadamente bajas tasas de
patgenos resistentes a antibiticos y tasas altas de cultivos negativos. El uso de factores de riesgo
para neumona asociada al cuidado mdico como la base de decisiones antibiticas resulta en
tratamiento de amplio espectro para casi la mitad de los pacientes con neumona adquirida en la
comunidad en algunos centros.
Son de preocupacin particular los hallazgos que sugieren riesgos aumentados de resultados
adversos entre personas que son tratadas con antibiticos de amplio espectro para neumona
asociada al cuidado mdico, aunque el sesgo de seleccin no puede ser descartado como una
explicacin para estos hallazgos. Un proyecto multicntrico de mejora de la calidad mostr
mortalidad aumentada asociada con terapia de amplio espectro en tales pacientes. De manera
similar, un anlisis que inclua pacientes con factores de riesgo para neumona asociada al cuidado
mdico que fueron tratados en centros mdicos de asuntos de los veteranos, mostraron
mortalidad ms alta entre los que recibieron terapia de amplio espectro que los que recibieron
tratamiento estndar para neumona adquirida en la comunidad.
Los criterios ms apropiados para identificar pacientes que deberan recibir cubrimiento emprico
inicial de amplio espectro no son claros. Un estudio prospectivo multicntrico reciente identific

seis factores de riesgo (Tabla 2) para neumona causada por patgenos resistentes a los regmenes
antibiticos usuales recomendados por las guas de IDSA-ATS para pacientes hospitalizados. Estos
factores de riesgo especficos para neumona son consistentes con los citados en otros reportes
que indican que el uso reciente de antibiticos u hospitalizacin y el estado funcional pobre son
ms importantes predictores de patgenos resistentes que la residencia en asilo por s sola.
Tabla 5. Criterios para la consideracin de admisin en UCI para pacientes sin necesidad obvia*
Criterio
Definicin
Otros
sistemas
de
puntaje o estrategias con
criterios similares
Criterios menores de IDSA-ATS
Confusin
Ninguna especfica
SMART-COP, CURXO y
REA-ICU
BUN elevado
BUN 20 mg/dl
CURXO y REA-ICU
Taquipnea
Frecuencia respiratoria 30 respiraciones SMART-COP, CURXO y
por minuto
REA-ICU
Infiltrados multilobulares Ninguna especfica
SMART-COP, CURXO y
severos en radiografa
REA-ICU
Hipoxemia
Relacin de presin parcial de oxgeno en SMART-COP, CURXO y
sangre arterial respecto a la fraccin REA-ICU
inspirada de oxgeno < 250 mm Hg
Trombocitopenia
<100.000 plaquetas/mm3
Hipotensin
Hipotensin (presin sistlica < 90 mm
SMART-COP y CURXP
Hg) que requiere resucitacin con fluidos
agresiva
Hipotermia
Temperatura central de < 36 C
Leucopenia
Recuento de leucocitos <4000/mm3
REA-ICU
Otros criterios
Acidosis lctica
Nivel de cido lctico 4 mmol/litro
Terapia dirigida a meta
temprana
pH bajo
<7.30-7.35, dependiendo del sistema de
SMART-COP, CURXO, Y
puntaje**
REA-ICU, dependiendo del
pH**
Albmina baja
< 3.5 g/dl
SMART-COP
Hiponatremia
Nivel de sodio < 130 mmol/litro
REA-ICU
Leucocitosis
Recuento de leucocitos >20.000/mm3
REA-ICU
Taquicardia
Frecuencia
cardaca

125
SMART-COP y REA-ICU
latidos/minutos
Edad avanzada
>80 aos
CURXO Y REA-ICU
*Un paciente sin necesidad obvia fue definido como uno que no requera entubacin
endotraqueal ni ventilacin mecnica o uno que no tena hipotensin que requiriera vasopresoras
en el departamento de emergencia. El riesgo aumenta proporcionalmente con la presencia de ms
de tres criterios. IDSA-ATS denota Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica-Sociedad
Torcica Americana, y REA-ICU Riesgo de Admisin Temprana a UCI.
**El criterio de nivel de pH menor de 7.30 es usado en el clculo del puntaje CURXO. Los criterios
de un nivel de pH menor de 7.35 se usa en el clculo de los puntajes de SMART-COp y REA-ICU.

Los datos disponibles sugieren que la incidencia de patgenos MDR generalmente no es

significativamente aumentada a menos que estn presentes tres o ms factores de riesgo. Sin
embargo, el MRSA es una excepcin: la presencia de un factor de riesgo especfico para MRSA
(infeccin o colonizacin por MRSA anteriores, hemodilisis prolongada, o falla cardaca) y otro
factor de riesgo especfico para neumona pueden justificar cobertura para MRSA (pero no
antibiticos antipseudomonas). La importancia de distinguir entre neumona adquirida en la
comunidad y asociada al cuidado mdico depende de la prevalencia local de patgenos resistentes
a antibiticos, lo que vara marcadamente en Estados Unidos, resaltando el valor del conocimiento
de los datos epidemiolgicos locales.
Datos de ensayos aleatorizados carecen de guas de tratamiento en pacientes con neumona
asociada al cuidado mdico y cultivo negativo. Mientras que los estudios indican que la terapia
antibitica emprica inapropiada para neumona asociada al cuidado mdico est asociada con
mortalidad aumentada entre pacientes con cultivos positivos, los datos observacionales sugieren
que un cambio a regmenes antibiticos tradicionales para neumona adquirida en la comunidad
es seguro cuando los cultivos son negativos, y tal tratamiento puede ser asociado con mortalidad
reducida. Las pruebas diagnsticas dirigidas permiten la desescalada de la terapia son negativas (o
positivas para patgenos tpicos en neumona adquirida en la comunidad).
Guas
Las guas de IDSA-ATS para neumona adquirida en la comunidad fueron publicados hace 7 aos,
pero poco ha cambiado respecto al tratamiento de neumona adquirida en la comunidad, y las
recomendaciones en este artculo son consistentes generalmente con estas guas. Los criterios y
recomendaciones de antibiticos para neumona asociada al cuidado mdico de guas ms viejas
para neumona adquirida en el hospital y en el ventilador son anticuados. La discusin de
neumona asociada al cuidado mdico ha sido removida de la actualizacin planeada de las guas
para neumona adquirida en el hospital y en el ventilador y ser incorporada en un gua futura por
estas organizaciones.
Las guas de IDSA-ATS para neumona adquirida en la comunidad difieren solo ligeramente de
guas no estadounidenses. Las guas europeas mantienen la opcin de monoterapia con
betalactmicos y le restan importancia al uso de fluoroquinolonas en pacientes hospitalizados
fuera de la UCI.
Conclusiones y recomendaciones
La mujer descrita en la vieta tiene un puntaje CURB-65 de 4, lo que sugiere que se beneficiara de
terapia para pacientes hospitalizados. Tiene al menos cuatro criterios menores para neumona
adquirida en la comunidad severa (confusin, frecuencia respiratoria 30 respiraciones por
minuto, infiltrados multilobulares, y uremia). Aunque la admisin en UCI puede ser prudente, ella
se beneficiara claramente de evaluacin ms profunda. Mediramos los gases arteriales y los
niveles de lactato, dada la frecuencia respiratoria alta y la saturacin baja, e hidratos
agresivamente.

Como residente de asilo, la paciente cumple los criterios actuales para neumona asociada al
cuidado mdico. Sin embargo, ya que no tiene factores de riesgo especficos para neumona por
MDR pero tiene factores de riesgo para neumona adquirida en la comunidad severa, iniciaramos
tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. La prueba para influenza debera ser solicitada si se ha
presentado durante la poca apropiada, e iniciarse oseltamivir empricamente si la tasa local de
influenza es alta. No obtendramos cultivos sanguneos o trataramos de obtener cultivos de
esputo debido a la baja probabilidad de la presencia de patgenos resistentes a tratamiento usual
para neumona adquirida en la comunidad.